Σταύρος Χρυσοστομάκης

Transcript

1 Αρρυθμίες - Σύγχρονοι προβληματισμοί Θεραπεία επανασυγχρονισμού. Πότε και σε ποιούς Σταύρος Χρυσοστομάκης Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηράκλειο Κρήτης

2 Δήλωση αντικρουόμενων συμφερόντων Δεν έχω οικονομικές σχέσεις με κάποια Φαρμακευτική Εταιρεία

3 Επιδημιολογία Σύμφωνα με τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες 5 10% των ασθενών με ΚΑ έχουν ένδειξη για CRT Περίπου 400 ασθενείς ανά εκατομμύριο πληθυσμού ανά έτος μπορεί να είναι κατάλληλοι για CRT Έως 400,000 ασθενείς ανά έτος στις χώρες

4 CRT συσκευές παγκοσμίως

5 Βελτιωμένη πρόγνωση για ασθενείς με ΣΚΑ Η πρόγνωση της ΚΑ είναι γενικά πτωχή. Μεταξύ των νοσηλευόμενων ασθενών με ΚΑ, η ετήσια θνητότητα φτάνει περίπου το 20%, παρά τη σύγχρονη φαρμακευτική αγωγή. Η θεραπεία φαίνεται να έχει βελτιώσει σημαντικά την πρόγνωση των ασθενών με ΚΑ, τα τελευταία 20 χρόνια. Μέσο προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών Στην μελέτη V-HeFT-I ( ) ήταν μόλις 3,5 years Στην μελέτη CARE-HF ( ) για ένα ηλικιακά ισοδύναμο πληθυσμό με μέτρια προς σοβαρή ΚΑ που έλαβε φαρμακευτική θεραπεία και CRT ήταν περισσότερο από 8 χρόνια ESC Guidelines 2013 Από την European Cardiac Resynchronization Therapy Survey προέκυψε ότι οι ασθενείς που έλαβαν συσκευή CRT είχαν ετήσια θνητότητα <10% Bogale N et al. Euro J Heart Fail 2011

6 Ο καρδιακός αποσυγχρονισμός είναι σύνθετος και πολυδιάστατος Η παράταση του AV διαστήματος καθυστερεί τη συστολική σύσπαση, η οποία μπορεί να επηρρεάζει στην πρώιμη διαστολική πλήρωση. Αν η σύσπαση των κοιλιών καθυστερήσει, τότε η διαστολική πίεση της ΑΚ θα υπερβεί την πίεση του κόλπου προκαλώντας διαστολική ανεπάρκεια της μιτροειδούς Η απώλεια προφορτίου των κοιλιών, οδηγεί σε μείωση της συσπαστικότητας της ΑΚ, λόγω της απώλειας του μηχανισμού Starling

7 Ο καρδιακός αποσυγχρονισμός είναι σύνθετος και πολυδιάστατος Η καθυστέρηση τόσο της ενδο- όσο και της διακοιλιακής αγωγής οδηγούν σε ασύγχρονη σύσπαση των τοιχωματικών τμημάτων της ΑΚ (κοιλιακός αποσυγχρονισμός), επηρεάζοντας την καρδιακή αποδοτικότητα και μειώνοντας των όγκο παλμού και τη συστολική αρτηριακή πίεση. Η πλημμελώς συντονισμένη λειτουργία των θηλοειδών μυών μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει μια λειτουργική συστολική ανεπάρκεια μιτροειδούς Η επηρεασμένη απόδοση προκαλεί ανάστροφη

8 Θεραπεία επανασυγχρονισμού

9 Θεραπεία επανασυγχρονισμού Αποκαθιστά AV και VV συγχρονισμό Βελτιώνει τη συστολική λειτουργικότητα ΑΚ και τη διαστολική πλήρωση Μείωση της ανεπάρκειας MV Αναστροφή αναδιαμόρφωσης ΑΚ

10 Θεραπεία επανασυγχρονισμού Αποκαθιστά AV και VV συγχρονισμό Βελτιώνει τη συστολική λειτουργικότητα ΑΚ και τη διαστολική πλήρωση Μείωση της ανεπάρκειας MV Βελτίωση συμπτωμάτων Βελτίωση λειτουργικής ικανότητας Επιβράδυνση της νόσου Βελτίωση QoL Μείωση θνητότητας Μείωση θνησιμότητας Αναστροφή αναδιαμόρφωσης ΑΚ

11 Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που αξιολογούν τη CRT σε ασθενείς με ΚΑ και SR

12 Τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που αξιολογούν τη CRT σε ασθενείς με ΚΑ και SR

13 Σωστή απόφαση για CRT Κατάλληλη επιλογή ασθενούς Ασθενείς με HF με EF<35% σε SR Ασθενείς με HF με AF Ασθενείς με HF με βραδυκαρδική ένδειξη Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτροδίων Προγραμματισμός συσκευής - βελτιστοποίηση

14 Σωστή απόφαση για CRT Κατάλληλη επιλογή ασθενούς Ασθενείς με HF με EF<35% σε SR Ασθενείς με HF με AF Ασθενείς με HF με βραδυκαρδική ένδειξη Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτροδίων Προγραμματισμός συσκευής - βελτιστοποίηση

15 Επιλογή ασθενούς Aσθενείς με ΚΑ σε φλεβοκομβικό ρυθμό Υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι η CRT ελαττώνει τη θνητότητα και τις νοσηλείες, βελτιώνει την καρδιακή λειτουργία και δομή, σε συμπτωματικούς χρόνιους ασθενείς με ΚΑ σε βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, σοβαρά επηρεασμένο LVEF (i.e. 35%) και LBBB Σε αυτούς τους ασθενείς, η CRT ήταν ανώτερη της βέλτιστης φαρμακευτικής αγωγής ή του ICD μόνο. Σε αυτούς τους ασθενείς, η περαιτέρω έρευνα

16 Επιλογή ασθενούς Aσθενείς με ΚΑ σε φλεβοκομβικό ρυθμό Αντιθέτως, σε ασθενείς Σε NYHA class I and IV Με μορφολογία όχι-lbbb Με διάρκεια QRS <150ms η ένδειξη αποτελεσματικότητας είναι ασθενής και η περαιτέρω έρευνα είναι πιθανό να έχει σημαντική επίδραση στην εμπιστοσύνη μας στην εκτίμηση του αποτελέσματος Τέλος, δεν υπάρχει ένδειξη οφέλους σε

17 Κλινικοί παράγοντες που επηρεάζουν την πιθανότητα απάντησης σε CRT ΕSC guidelines 2013

18 Ενδείξεις για CRT σε ασθενείς σε φλεβοκομβικό ρυθμό

19 Ηλεκτρικός ή μηχανικός αποσυγχρονισμός; Υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια; 10 χρόνια έρευνας στο πεδίο του επανασυγχρονισμού στην υπερηχοκαρδιογραφία, είχαν ως αποτέλεσμα δύο αρνητικές μελέτες, οι οποίες έχουν, σε κάποιο βαθμό, απαξιώσει τη μέθοδο: PROSPECT RETHINQ

20 Η EchoCRT συμπεριελαβε 809 ασθενείς με NYHA class III ή IV HF, LVEF 35% και QRS<130msec και υπερηχογραφικά κριτήρια ασυγχρονίας της ΑΚ Μετά από μια μέση παρακολούθηση 19.4 μηνών, θάνατος οποιασδήποτε αιτιολογίας ή πρώτη νοσηλεία για επιδείνωση ΚΑ συνέβησαν στο 28.7% των ασθενών στην ομάδα με CRT έναντι 25.2% στην ομάδα ελέγχου (p=0.15) Επιπλέον, 11.1% των ασθενών πέθανε στην ομάδα με CRT έναντι 6.4% στην ομάδα ελέγχου, με καρδιαγγειακή θνητότητα στο 9.2% των CRT ασθενών και 4.2% στην ομάδα ελέγχου. N England J Med 2013

21 Απεικόνιση μηχανικού αποσυγχρονισμού Η χρήση της υπερηχοκαρδιογραφίας στη διερεύνηση και ποσοτικοποίηση του μηχανικού αποσυγχρονισμού με την προοπτική της CRT δεν συνιστάται επί του παρόντος. Παρ όλα αυτά, κάποιες μελέτες παρατήρησης δείχνουν ότι ο αρχικός μηχανικός αποσυγχρονισμός της ΑΚ και το άμεσο αποτέλεσμα επανασυγχρονισμού μετά τη CRT είναι ανεξάρτητοι παράγοντες που καθορίζουν την απάντηση στη CRT και το μακροχρόνιο αποτέλεσμα. Άλλες απεικονιστικές τεχνικές, έχουν αξιολογηθεί (MRI, speckle tracking echocardiography, strain imaging, nuclear imaging) και η πραγματική τους αξία μένει να καθοριστεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες.

22 Σωστή απόφαση για CRT Κατάλληλη επιλογή ασθενούς Ασθενείς με HF με EF<35% σε SR Ασθενείς με HF με AF Ασθενείς με HF με βραδυκαρδική ένδειξη Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτροδίων Προγραμματισμός συσκευής - βελτιστοποίηση

23 Επιλογή ασθενούς ΚΑ σε ασθενείς με AF Θα σκεφτούμε μόνο ασθενείς με μόνιμη ή μακροχρόνια εμμένουσα AF Δυο διαφορετικές κατηγορίες ασθενών με μόνιμη ή μακροχρόνια εμμένουσα AF για ενδείξεις CRT: Ασθενείς με συμπτωματική ΚΑ, ευρύ QRS και μειωμένο LVEF Ασθενείς με αυξημένη κοιλιακή συχνότητα με ΚΑ και/ή δυσλειτουργία AK που δικαιολογούν μια ισχυρή στρατηγική ελέγχου συχνότητας με κατάλυση του ΚΚΚ μετά από αποτυχία της

24 Ασθενείς με ανεξέλεγκτη καρδιακή συχνότητα, υποψήφιοι για κατάλυση του ΚΚΚ Η κατάλυση του ΚΚΚ και η μόνιμη RVA βηματοδότηση είναι αποτελεσματικές στον έλεγχο της συχνότητας και την ομαλοποίηση της κοιλιακής ανταπόκρισης σε επιλεγμένους ασθενείς Η β η μ α τ ο δ ό τ η σ η τ η ς Δ Κ μ π ο ρ ε ί ν α προκαλέσει αποσυγχρονισμό της ΑΚ ο οποίος μπορεί να ευθύνεται για την επιδείνωση των συμπτωμάτων ΚΑ Η CRT σε αυτούς τους βηματοδοτο-

25 Ενδείξεις για κατάλυση AVJ (±CRT) σε μόνιμη AF ΕSC guidelines 2013

26 Ενδείξεις για CRT σε ασθενείς με μόνιμη AF

27 Σωστή απόφαση για CRT Κατάλληλη επιλογή ασθενούς Ασθενείς με HF με EF<35% σε SR Ασθενείς με HF με AF Ασθενείς με HF με βραδυκαρδική ένδειξη Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτροδίων Προγραμματισμός συσκευής - βελτιστοποίηση

28 Επιλογή ασθενών Ασθενείς με ΚΑ με βραδυκαρδική ένδειξη Υψηλό ποσοστό RV βηματοδότησης σχετίζεται με Περισσότερες νοσηλείες κι επιδείνωση της λειτουργικότητας της ΑΚ σε ασθενείς βηματοδοτούμενους για βραδυαρρυθμία χωρίς προυπάρχουσα ΚΑ ή επηρεασμένο LVEF Αυξημένο κίνδυνο θανάτου και πρωτοεμφανιζόμενη ή επιδεινούμενη ΚΑ σε ασθενείς με ICD

29 RCTs : εκ νέου CRT ασθενείς συγκρινόμενοι με RVA βηματοδοτούμενους ασθενείς με ένδειξη για αντιβραδυκαρδικη βηματοδότηση ΕSC guidelines 2013

30 Κλινικές προοπτικές Εκ νέου CRT εμφύτευση Υπάρχουν ενδείξεις ότι η εξ αρχής εμφύτευση συσκευής CRT μπορεί να ελαττώσει τις νοσηλείες για ΚΑ, να βελτιώσει την ποιότητα ζωής και να μειώσει τα συμπτώματα σε ασθενείς με ιστορικό ΚΑ, επηρεασμένης καρδιακής λειτουργικότητας και με βραδυκαρδική ένδειξη βηματοδότησης Το όφελος πρέπει να υπολογιστεί έναντι του επιπρόσθετου ποσοστού επιπλοκών, του κόστους των CRT συσκευών και της βραχύτερης διάρκειας ζωής τους Η ποιότητα των ενδείξεων είναι χαμηλή και η περαιτέρω έρευνα είναι πιθανό να έχει σημαντική επίδραση στην αξιοπιστία μας στην εκτίμηση του αποτελέσματος και

31 Σωστή απόφαση για CRT Κατάλληλη επιλογή ασθενούς Ασθενείς με HF με EF<35% σε SR Ασθενείς με HF με AF Ασθενείς με HF με βραδυκαρδική ένδειξη Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτροδίων Προγραμματισμός συσκευής - βελτιστοποίηση

32 Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτρόδιου ΑΚ Μέχρι σήμερα, ο προσδιορισμός της βέλτιστης θέσης του ηλεκτρόδιου της ΑΚ έχει αποτελέσει το αντικείμενο πολυάριθμων δημοσιεύσεων Έχει προταθεί ότι η εμφύτευση του ηλεκτρόδιου της ΑΚ στην περιοχή με τη μεγαλύτερη καθυστέρηση ηλεκτρομηχανικής ενεργοποίησης (η οποία έχει καθοριστεί προ εμφύτευσης) μπορεί να σχετίζεται με βελτίωση στην απάντηση στη CRT και μείωση του ποσοστού των μη ανταποκρινόμενων ασθενών Αυτή η περιοχή με τη μέγιστη μηχανική καθυστέρηση ποικίλλει σημαντικά μεταξύ των ασθενών και μπορεί να περιλαμβάνει πολλές θέσεις. Ansalone G et al, JACC 2002

33 Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτρόδιου Δεν υπάρχει γενικώς αποδεκτή "σωστή" προσέγγιση στην τοποθέτηση του ηλεκτροδίου της ΑΚ ή ΔΚ Στην καθημερινή κλινική πράξη, η πρόσθια, πλάγια ή οπίσθια θέση του ηλεκτροδίου της ΑΚ είναι απολύτως αποδεκτές Η τοποθέτηση του ηλεκτροδίου της ΑΚ σε κορυφαία θέση σχετίζεται με πολύ υψηλότερο ποσοστό θνητότητας κ α ι π ρ έ π ε ι ν α

34 Σωστή απόφαση για CRT Κατάλληλη επιλογή ασθενούς Ασθενείς με HF με EF<35% σε SR Ασθενείς με HF με AF Ασθενείς με HF με βραδυκαρδική ένδειξη Βέλτιστη τοποθέτηση ηλεκτροδίων Προγραμματισμός συσκευής - βελτιστοποίηση

35 Προγραμματισμός συσκευής CRT Η τυπική CRT βηματοδότηση συνίσταται από την ταυτόχρονη αμφικοιλιακή βηματοδότηση (RV και LV) με σταθερό AV delay ms, με το ηλεκτρόδιο της ΑΚ τοποθετημένο σε οπισθιοπλάγια φλέβα, ει δυνατόν. Αυτή η πρακτική είναι κατά κύριο λόγο εμπειρική. Οι τρέχουσες ενδείξεις δεν υποστηρίζουν ισχυρά την συστηματική βελτιστοποίηση AV και VV σε όλους τους CRT ασθενείς

36 Βελτιστοποίηση CRT θεραπείας στους μη ανταποκρινόμενους ασθενείς Προσπάθεια για επίτευξη 100% βηματοδότησης, ει δυνατόν Προγραμματισμός του AV διάστημα με τέτοιο τρόπο ώστε να επιτευχθεί η μέγιστη συμβολή της κολπικής συστολής στην πλήρωση της ΑΚ (AV resynchronization) Περιορισμός του υπολειπόμενο αποσυγχρονισμού μετά από ταυτόχρονη αμφικοιλιακή βηματοδότηση, επιλέγοντας τον χρονισμό της βηματοδότησης της ΔΚ και της ΑΚ με βελτιστοποίηση της κοιλιο-κοιλιακής καθυστέρησης (σε ακραίες περιπτώσεις θα

37 Μηνύματα για το σπίτι Η επιλογή των ασθενών που βασίζεται στην τρέχουσα γνώση για τον CRT, διασφαλίζει καλύτερο κλινικό αποτέλεσμα Σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, οι ενδείξεις αποτελεσματικότητας είναι ισχυρές ενώ σε άλλες είναι ασθενείς Σε αυτούς, η περαιτέρω έρευνα είναι πιθανό να έχει σημαντική επίδραση στην αξιοπιστία μας στην εκτίμηση του αποτελέσματος Στους μη ανταποκρινόμενους ασθενείς, επιβάλλεται προσεκτική παρακολούθηση και βελτιστοποίηση των παραμέτρων της συσκευής, προκειμένου να βελτιωθεί το κλινικό αποτέλεσμα

38