ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ

ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ: ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΤΟΥ ΜΙΛΑΝΟΥ BICOCCA ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΤΣΙΛΙΓΓΙΡΗΣ Δ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΑΘΗΝΑ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2015 1

ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΔΙΑΚΡΑΤΙΚΟ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «Ενδαγγειακές Τεχνικές» ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Του Μεταπτυχιακού Φοιτητή Τσιλιγγίρη Βασίλειου Εξεταστική Επιτροπή Καθηγητής Χρήστος Λιάπης Επιβλέπων Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης H Tριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε απο την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της 13 ης Ιανουαρίου 2010 για την αξιολόγηση και εξέταση του υποψηφίου κ Τσιλιγγίρη Βασίλειου συνεδρίασε σήμερα 16/01/2015 H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία του Τσιλιγγίρη Βασίλειου με τίτλο Ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Καθηγητής Χρήστος Λιάπης Επιβλέπων (Υπογραφή) Αν. Καθηγητής Ιωάννης Κακίσης Αν. Καθηγητής Χρήστος Κλωνάρης (Υπογραφή) (Υπογραφή) 2

Στον Δημήτρη, τον Γιάννη και τον Μάριο 3

ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Θα ήθελα να εκφράσω τις θερμές μου ευχαριστίες στον καθηγητή κ. Χρήστο Λιάπη και σε όλους τους εκπαιδευτές του μεταπτυχιακού προγράμματος σπουδών. Με την επιστημονική τους καθοδήγηση και το αμείωτο ενδιαφέρον τους, προσπάθησαν επί ένα έτος να μας μυήσουν στα μυστικά της ενδαγγειακής χειρουργικής. Το επίπεδο του συνολικού προγράμματος ήταν εξαιρετικό και αποτελεί απαραίτητο εφόδιο για όλους τους υπηρέτες του Ιπποκράτη που ασχολούνται με τις παθήσεις των αγγείων. 4

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ... 6 2. ΓΕΝΙΚΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ... 8 3. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ (EPAR)... 9 4. ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ... 11 5. ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (EPAR)... 14 6. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ... 17 7. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ... 19 8. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ... 23 9. ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ. ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ... 27 10. ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ... 29 11. ΠΕΡΙΛΗΨΗ -ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ... 30 12. SUMMARY... 32 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ... 34 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... 37 5

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η ισχαιμία των κάτω άκρων, οξεία και χρόνια, αποτελεί συχνή αγγειακή συνδρομή που οφείλεται σε διάφορα αίτια, ένα εκ των οποίων είναι το ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας. Η μεγάλη συχνότητα επιπλοκών που οδηγούν σε ισχαιμικές καταστάσεις του άκρου, με γάγγραινα και ακρωτηριασμό σε ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό των ασθενών, επιβάλλει την έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία ακόμη και των μικρών και ασυμπτωματικών ανευρυσμάτων. Από το 1785 που ο John Ηunter περιέγραψε την απολίνωση της επιπολής μηριαίας αρτηρίας, σε ανεύρυσμα της ιγνυακής, πολλά έχουν αλλάξει έως σήμερα στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων αυτών. Σκοπός της χειρουργικής θεραπείας είναι η εξάλειψη των κλινικών συμπτωμάτων και η αποκατάσταση της αρτηριακής κυκλοφορίας του άκρου, με ή χωρίς αφαίρεση του ανευρύσματος. Η ολική αφαίρεση του ανευρύσματος συνιστάται σπάνια σε μεγάλα ανευρύσματα που προκαλούν συμπτώματα από πίεση των παρακείμενων δομών. Συχνότερα εφαρμόζεται μερική αφαίρεση του τοιχώματος του ανευρύσματος και απολίνωση των κλάδων της ιγνυακής αρτηρίας. Στα μικρά και θρομβωμένα ανευρύσματα προτιμάται η απολίνωση της αρτηρίας κεντρικά και περιφερικά του ανευρύσματος. Σε όλες τις περιπτώσεις η αρτηριακή ροή αποκαθίσταται με χρήση φλεβικού ή συνθετικού μοσχεύματος. Το 1994 δημοσιεύτηκε από τον Μarin και συν. η πρώτη ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας. Με την πάροδο του χρόνου και 6

την βελτίωση των υλικών η μέθοδος αυτή αποτέλεσε την εναλλακτική επιλογή στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής. Στην παρούσα μελέτη γίνεται προσπάθεια να τεθούν οι ενδειξεις και αντενδείξεις για την εφαρμογή της ενδαγγειακής μεθόδου, περιγράφεται η τεχνική και οι επιπλοκές της καθώς και τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της ενδαγγειακής αποκατάστασης, με βάση τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα. Το βέβαιο είναι ότι απαιτείται χρόνος, βελτίωση των χρησιμοποιούμενων υλικών και περισσότερες μελέτες για να απαντηθεί το ερώτημα ποιά από τις δύο μεθόδους, κλασσική ή ενδαγγειακή χειρουργική, είναι προτιμώτερη στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας. 7

2. ΓΕΝΙΚΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Τα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας αποτελούν τα πιο συχνά περιφερικά ανευρύσματα αποτελώντας περίπου το 70% όλων των ανευρυσμάτων των άκρων.[1] Η συχνότητα των ανευρυσμάτων αυτών κυμαίνεται από 0.1-2.8% [2] και η επίπτωση είναι υψηλότερη σε ηλικιωμένους άνδρες. [3] Περίπου το 50% των ανευρυσμάτων είναι αμφοτερόπλευρα, το 37% αυτών συνυπάρχουν με ανευρύσματα κοιλιακής αορτής και το 20% σχετίζεται με ανευρύσματα άλλων περιφερικών αρτηριών. [4,5] Τα περισσότερα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας είναι εκφυλιστικής αιτιολογίας. Σπανιότερα εμφανίζονται περιπτώσεις μυκωτικών, συγγενών και τραυματικών ανευρυσμάτων [6]. Μηχανικά αίτια όπως μεταστενωτική διάταση μετά τον πόρο του Hunter ή ως συνέπεια συνδρόμου παγίδευσης καθώς και αιμοδυναμικά αίτια λόγω στροβιλώδους ροής προ του ιγνυακού τριχασμού έχουν ενοχοποιηθεί. Η κλινική εικόνα των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας ποικίλλει. Περίπου το 30% αυτών είναι ασυμπτωματικά [3,5]. Ένα ποσοστό 17-46% των ασθενών παρουσιάζονται με συμπτώματα οξείας ισχαιμίας [7] και το 18-35% με συμπτώματα πίεσης παρακείμενων δομών.[8,9] Αντίθετα με τα ανευρύσματα της θωρακικής και κοιλιακής αορτής, αυτά της ιγνυακής αρτηρίας σπάνια εκδηλώνονται με συμπτώματα ρήξης.[1] 8

3. ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ (EPAR) O πρωταρχικός σκοπός της αντιμετώπισης του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας είναι η πρόληψη των θρομβοεμβολικών επιπλοκών και της απώλειας του σκέλους. Το πλεονέκτημα της ενδαγγειακής θεραπείας είναι η δυνατότητα αντιμετώπισης του ανευρύσματος χωρίς να απαιτείται παρατεταμένη νοσηλεία, καθώς και η αποφυγή των πιθανών επιπλοκών, που μπορεί να προκύψουν από το χειρουργικό bypass.[10] Η ενδαγγειακή αποκατάσταση έχει αποδειχθεί ότι σχετίζεται με λιγότερη διεγχειρητική απώλεια αίματος, μικρότερη διάρκεια νοσηλείας και ταχύτερη ανάρρωση.[11] Η ένδειξη για ενδαγγειακή αποκατάσταση τίθεται επί παρουσίας ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας διαμέτρου άνω των 2 εκατοστών, όταν υπάρχει σχετική ή απόλυτη αντένδειξη για ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση ή ο ασθενής είναι υψηλού κινδύνου για γενική ή περιοχική αναισθησία. Η ανατομία της ιγνυακής αρτηρίας αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα για την επιλογή της ενδαγγειακής τεχνικής. Η ενδαγγειακή επέμβαση ενδείκνυται σε εντοπισμένα και μικρής έκτασης ανευρύσματα. Ο εγγύς και περιφερικός αυχένας του ανευρύσματος θα πρέπει να διαθέτουν ικανό μήκος άνω των 2 εκατοστών για να προσφέρουν επαρκή ζώνη σφράγισης. Τα αγγεία πρόσβασης, δηλαδή η ομόπλευρη ή η ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία θα πρέπει να έχουν επαρκή διάμετρο για την εισαγωγή και προώθηση του συστήματος απελευθέρωσης, του οποίου η διάμετρος κυμαίνεται από 7-12 Fr. Στις αντενδείξεις της ενδαγγειακής αποκατάστασης, εκτός από τις ανατομικές προυποθέσεις, περιλαμβάνονται η κλινική εικόνα καθώς η συμμόρφωση του 9

ασθενούς. Ασθενείς με θρόμβωση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας ή με απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας αποκλείονται από την εκτέλεση του EPAR. [6,12] Eπίσης, σε ασθενείς με ανευρυσματική διάταση της επιπολής μηριαίας αρτηρίας ή σε επέκταση του ανευρύσματος στην περιοχή έκφυσης της πρόσθιας κνημιαίας αρτηρίας αντενδείκνυται η ενδαγγειακή παρέμβαση, λόγω ανεπαρκούς ζώνης σύγκλεισης. Προηγηθέν συμπτωματικό θρομβοεμβολικό επεισόδιο μπορεί να είναι σχετική αντένδειξη, λόγω του κινδύνου διεγχειρητικού εμβολικού επεισοδίου. Ασθενείς με συμπτώματα από συμπίεση παρακειμένων δομών όπως η ιγνυακή φλέβα και το κνημιαίο νεύρο δεν είναι υποψήφιοι για ενδαγγειακή παρέμβαση, αφού σε αυτούς τους ασθενείς απαιτείται ανευρυσματεκτομή ακολουθούμενη από παράθεση μοσχεύματος. [13] Ασθενείς οι οποίοι συχνά κάμπτουν το γόνατό τους πάνω από τις 90 μοίρες, πρέπει επίσης να αποκλείονται από την ενδαγγειακή αποκατάσταση. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδαγγειακή αποκατάσταση, θα πρέπει να τίθενται σε μακροχρόνια παρακολούθηση, με σκοπό τον έλεγχο της θέσης του ενδομοσχεύματος και της συμπεριφοράς του ανευρυσματικού σάκου. Η παρακολούθηση αυτή μπορεί να γίνει υπερηχογραφικά, με αξονική αγγειογραφία και με ακτινογραφία γόνατος σε έκταση και κάμψη 90 μοιρών. Η μακροχρόνια θεραπεία με κλοπιδογρέλη και πιθανόν ασπιρίνη είναι επιβεβλημένη, με στόχο την διατήρηση της βατότητας του μοσχεύματος.[14] Επομένως, σε όσους ασθενείς υπάρχει αντένδειξη χορήγησης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής ή έχουν φτωχή 10

συμμόρφωση ως προς το πρόγραμμα παρακολούθησης δεν θα πρέπει να προτείνεται ενδαγγειακή αποκατάσταση. 4. ΑΝΑΤΟΜΙΚΕΣ ΠΡΟΥΠΟΘΕΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΤΟΥ ΕΝΔΟΜΟΣΧΕΥΜΑΤΟΣ Για την επιτυχή ενδαγγειακή αποκατάσταση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας, είναι απαραίτητη η λεπτομερής απεικόνιση. Για το σκοπό αυτό, προτείνεται η έγχρωμη υπερηχοτομογραφία, η μαγνητική αγγειογραφία και η αξονική αγγειογραφία για τον σχεδιασμό της επέμβασης. Εικόνα 1. Υπερηχογραφική εικόνα που απεικονίζει ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας διαμέτρου 1,8 εκατοστών με τοιχωματικό θρόμβο [15] Η σπειροειδής αξονική αγγειογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής για τον προεγχειρητικό σχεδιασμό. Το μέγεθος του ανευρύσματος, οι εκφύσεις των κλάδων της ιγνυακής αρτηρίας, η ποσότητα και η εντόπιση του τοιχωματικού θρόμβου, η ύπαρξη ασβέστωσης, το μέγεθος και η ποιότητα των Εικόνα 2. Διεγχειρητική υπερηχογραφική εικόνα που απεικονίζει το ενδομόσχευμα και πλήρη αποκλεισμό του ανευρύσματος [15] αγγείων πρόσβασης μπορούν εύκολα να διερευνηθούν με την αξονική αγγειογραφία. [18,19] 11

H χρήση λογισμικών για τρισδιάστατη απεικόνιση μπορεί να αναδείξει με εξαιρετική ακρίβεια την διάμετρο του αυλού της αρτηρίας και το μήκος της. Οι μετρήσεις αυτές μας δίνουν στοιχεία με μεγάλη ακρίβεια για την επιλογή του ιδανικού ενδομοσχεύματος για το συγκεκριμένο ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας. Τα εντοπισμένα και μικρής έκτασης ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας είναι τα πιο επιθυμητά για ενδαγγειακή προσέγγιση, λόγω του γεγονότος οτι θα πρέπει να υπάρχει φυσιολογική αρτηρία αμέσως κεντρικά και περιφερικά του ανευρύσματος, που θα επιτρέψει την ασφαλή στήριξη του ενδομοσχεύματος. Οι εγγύς και περιφερικές ζώνες σφραγίσματος θα πρέπει να έχουν ικανό μήκος τουλάχιστον 2 εκατοστών για να θεωρείται επαρκής η σφράγιση (fixation). Εκσεσημασμένη ασβέστωση, ελίκωση ή μεγάλη ποσότητα θρόμβου εντός του ανευρύσματος είναι δυνατό να κάνουν την ενδαγγειακή αποκατάσταση δύσκολη. Θα πρέπει να αποφεύγεται η κάλυψη κνημιαίου αγγείου. Τα αγγεία πρόσβασης θα πρέπει να έχουν επαρκές μέγεθος και ποιότητα για να επιτρέψουν την εισαγωγή των συστημάτων απελευθέρωσης του ενδομοσχεύματος. Η καλύτερη επιλογή είναι η ομόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία. Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία, αλλά είναι δυνατόν να υπάρξουν δυσκολίες από την ύπαρξη ελικομένων λαγονίων αρτηριών. [20] Υπάρχουν προβληματισμοί σχετικά με την έκπτυξη του ενδομοσχεύματος κατά μήκος της άρθρωσης του γόνατος. Τα προτεινόμενα σημεία στερέωσης του μοσχεύματος είναι κεντρικά στην έκφυση της κατωτάτης του γόνατος αρτηρίας και περιφερικά στην έκφυση της προσθίας κνημιαίας αρτηρίας.[21,22] 12

Εικόνες 3 και 4. Απεικόνιση της ιγνυακής αρτηρίας σε όρθια θέση και σε θέση κάμψης [22] Μεταξύ των δύο αυτών σημείων στερέωσης υπάρχει οπίσθια μετακίνηση της ιγνυακής αρτηρίας κατά την κάμψη του γόνατος. Η εγγύς ιγνυακή αρτηρία πάνω από την αρθρική επιφάνεια φαίνεται ότι είναι πιο ευκίνητη από την περιφερική αρτηρία [21]. Επίσης, οι δυναμικές αλλαγές στην ελίκωση της ιγνυακής αρτηρίας κατά την κάμψη και έκταση του γονάτου σχετίζονται με την πάροδο της ηλικίας [21]. Τα σημερινά μοσχεύματα διαθέτουν επαρκή ευκαμψία γι αυτήν την τόσο ξεχωριστή αρτηρία. Τέλος, η επέκταση της ζώνης προσγείωσης στο μέσο ή περιφερικό τμήμα της ιγνυακής αρτηρίας μπορεί να γίνει, με σκοπό την αποφυγή της πιο ευλύγιστης περιοχής της εγγύς ιγνυακής αρτηρίας ως ζώνης προσγείωσης, ελαττώνοντας τον κίνδυνο ενδοδιαφυγής τύπου Ι, κατάγματος του ενδονάρθηκα και θρόμβωσης. [23] 13

5. ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ (EPAR) Η ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας πραγματοποιείται σε χειρουργική αίθουσα ή σουίτα ενδαγγειακών επεμβάσεων κάτω από ακτινολογική κάλυψη. Οι ασθενείς συνήθως τίθενται σε αγωγή με κλοπιδογρέλη, η οποία συνεχίζεται για διάστημα τουλάχιστον 3 μηνών μετεγχειρητικά.[23] Η αρτηριακή πρόσβαση επιτυγχάνεται μέσω χειρουργικής τομής στην μηροβουβωνική χώρα και παρασκευής της κοινής μηριαίας αρτηρίας. Τελευταία, η χρήση συσκευών χαμηλού προφίλ έδωσε την δυνατότητα της εκτέλεσης της τεχνικής διαδερμικά. Τα διαθέσιμα αυτοεκπτυσσόμενα ενδομοσχεύματα απαιτούν θηκάρι 7-12 Fr για την εισαγωγή και προώθηση τους. Για το λόγο αυτό, η διαδερμική πρόσβαση συνήθως θα απαιτήσει και συστήματα αρτηριακής σύγκλεισης. Για μεγαλύτερες συσκευές, μπορεί να χρησιμοποιηθεί και η τεχνική preclose όπως με την τεχνική ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (EVAR).[24] Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο ενδομόσχευμα για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας είναι το Haemobahn/Viabhahn (W.L. Gore & Associates Inc., Flagstaff, AZ, USA) το οποίο είναι εύκαμπτο, επικαλυμμένο με PTFE ενδομόσχευμα με αντίσταση στην ελίκωση. Γενικώς, προτείνεται η τοπική αναισθησία με ελαφρά μέθη για την διαδερμική και για την ενδαγγειακή αποκατάσταση με παρασκευή της μηριαίας αρτηρίας. Μερικοί συγγραφείς συστήνουν την γενική ή την περιοχική αναισθησία. [15] 14

Μία επιλογή είναι η παλίνδρομη (retrograde) προσέγγιση από την ετερόπλευρη κοινή μηριαία αρτηρία εκτός εάν υπάρχει ελίκωση στις λαγόνιες αρτηρίες ή πρόκειται να χρησιμοποιηθούν μεγάλες συσκευές. Άλλη επιλογή είναι η ορθόδρομη προσέγγιση από την ομόπλευρη μηριαία αρτηρία αν και σε αυτή τη περίπτωση η διαδερμική πρόσβαση μπορεί να είναι τεχνικά δύσκολη σε παχύσαρκους ασθενείς. Αφού εξασφαλιστεί η πρόσβαση, τοποθετείται κατάλληλο θηκάρι στην εγγύς επιπολής μηριαία αρτηρία και εκτελείται αγγειογραφικός έλεγχος. Χορηγείται ηπαρίνη με σκοπό ο ενεργοποιημένος χρόνος πήξης (ACT) να είναι άνω των 250 sec. Aκολούθως, το ανεύρυσμα της ιγνυακής αρτηρίας διελαύνεται με οδηγό σύρμα 0.0014, 0,0018 ή 0.0035 ιντσών το οποίο προωθείται σε κνημιαία αρτηρία. Στην συνέχεια αναγνωρίζονται οι ζώνες στήριξης χρησιμοποιώντας την προεγχειρητική απεικόνιση, την διεγχειρητική αγγειογραφία ή τον ενδαγγειακό υπέρηχο (IVUS) και λαμβάνεται εικόνα οδηγός-χάρτης (road map). Επιλέγεται κατάλληλο μήκος και διάμετρος για το ενδομόσχευμα. Ο σκοπός είναι να χρησιμοποιηθεί ενδομόσχευμα το οποίο θα αποκλείσει το ανεύρυσμα και θα υπάρχουν τουλάχιστον 2 εκατοστά ζώνης στήριξης κεντρικά και περιφερικά του ανευρύσματος. Προτείνεται το ενδομόσχευμα να έχει μέγεθος κατά 10-15% μεγαλύτερο της διαμέτρου της αρτηρίας (oversizing). Χρησιμοποιώντας ακτινοσκόπηση, εκπτύσσεται το μόσχευμα στο κατάλληλο σημείο. Για μεγαλύτερα ανευρύσματα ή αν υπάρχει δυσαναλογία μεταξύ εγγύς και περιφρικής ζώνης, μπορεί να χρησιμοποιηθούν περισσότερα τους ενός ενδομοσχεύματα. Σε αυτή τη περίπτωση, θα πρέπει να γίνει αλληλοεπικάλυψη 2 έως 3 εκατοστά (cm) για να ελαττωθεί ο κίνδυνος ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙΙ. [26] Όταν απαιτείται η χρήση δύο ενδομοσχευμάτων, η διαφορά διαμέτρου τους δεν πρέπει να 15

υπερβαίνει το ένα χιλιοστό (1 mm). Προηγείται η τοποθέτηση του περιφερικού και ακολούθως του κεντρικού ενδονάρθηκα. Εάν υπάρχουν σημαντικοί αρτηριακοί κλάδοι, που τροφοδοτούνται από το ανεύρυσμα, θα πρέπει να διενεργηθεί εμβολισμός με coils πριν την έκπτυξη για να μειωθεί η πιθανότητα ενδοδιαφυγής τύπου ΙΙ. [27] Στο τέλος γίνεται μορφοποίηση με μπαλόνι χαμηλού προφίλ. Η τελική αγγειογραφία θα αναδείξει τον αποκλεισμό του ανευρύσματος, την επάρκεια του αρτηριακού δικτύου απορροής καθώς και την ύπαρξη ή μη ενδοδιαφυγής. Τελευταία, αναφέρονται περιπτώσεις ανευρυσμάτων ιγνυακής αρτηρίας που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά με χρήση υπερηχογραφήματος διεγχειρητικά (Duplex guidance) αποφεύγοντας την ανάγκη ιωδιούχου σκιαγραφικού και ακτινοβολίας.[15] 16

6. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Η ενδαγγειακή αποκατάσταση δεν είναι άμοιρη μετεγχειρητικών επιπλοκών. Οι κυριότερες από αυτές είναι οι ενδοδιαφυγές, το κάταγμα του stent και η απόφραξη. Όσον αφορά τις ενδοδιαφυγές, οι τύπου ΙΙ συνήθως υποχωρούν αυτόματα, ενώ για τις τύπου Ι και ΙΙΙ συνήθως απαιτείται προσθήκη κάποιας επέκτασης. Εάν επιμένει μια ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ, μπορεί να αντιμετωπιστεί με ένεση θρομβίνης ή ανοικτή απολίνωση του τροφοφόρου αγγείου. Η ενδοτάση ή διαστολή του σάκου εάν και έχει περιγραφεί εκτενώς στα ανευρύσματα της κοιλιακής αορτής, εντούτοις στα ανευρύσματα της ιγνυακής αρτηρίας δεν έχει περιγραφεί ακόμα με λεπτομέρεια. [28] Άλλη επιπλοκή που μπορεί να παρουσιαστεί είναι το κάταγμα του stent το οποίο πιθανόν οφειλεται στην αυξημένη κινητικότητα της αρτηρίας και είναι δυνατό να οδηγήσει σε απόφραξη του μοσχεύματος. Μια αναδρομική μελέτη των Tielliu και συν. ανέλυσε την συχνότητα των καταγμάτων του stent σε μια σειρά 64 ασθενών με 78 ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά. Το 16.7% των ενδομοσχευμάτων στην παρακολούθηση εμφάνισε κάταγμα του stent και η εμφάνιση αυτών σχετίστηκε με την ύπαρξη περισσοτέρων του ενός ενδομοσχευμάτων και με την νεαρή ηλικία του ασθενούς. Η εντόπιση των καταγμάτων του stent ήταν κυρίως στην ζώνη αλληλεπικάλυψης. Παρ όλα αυτά, η παρουσία του κατάγματος του stent, όπως αναφέρεται στην δημοσίευση, δεν επηρρέασε σημαντικά και την βατότητα του ενδομοσχεύματος. Όσο για την απόφραξη του μοσχεύματος, ήταν σημαντικό το γεγονός ότι η μη χορήγηση 17

κλοπιδογρέλης οδήγησε σε αυξημένη πιθανότητα απόφραξης του ενδονάρθηκα μετεγχειρητικά. [29] 18

7. ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Στο 28ο Charing Cross Vascular Symposium που έγινε στο Λονδίνο το 2006, προκλήθηκε μια έντονη αντιπαράθεση σχετικά με την δυνατότητα χρησιμοποίησης της ενδαγγειακής τεχνικής στην αντιμετώπιση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας. Το 79% των επιστημόνων δήλωσε ότι η ενδαγγειακή τεχνική δεν αποτελεί, στην παρούσα φάση, ισότιμη εναλλακτική πρόταση έναντι της ανοικτής αποκατάστασης. Και αυτό γιατί η ανοικτή αποκατάσταση αποτελεί μια τεχνική δοκιμασμένη στο χρόνο με πολύ καλά αποτελέσματα. Η μεγαλύτερη αναδρομική μελέτη που έχει δημοσιευθεί στις ΗΠΑ συμπεριέλαβε 537 ασθενείς με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας που χειρουργήθηκαν ανοικτά [30]. Αν και οι ασθενείς είχαν βεβαρυμένο ιστορικό (κλάση ASA 3 ή 4), η θνητότητα στις 30 ημέρες ήταν μόλις 1,4%. Η διάσωση σκέλους στο 1 έτος ήταν 97,6% και 96,2% στα 2 έτη (Πίνακας 1). Σε μια μελέτη με μακροχρόνια παρακολούθηση ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με ανοικτή αποκατάσταση, η 5ετής πρωτογενής βατότητα ήταν 75%, η δευτερογενής βατότητα ήταν 95% και στην δεκαετία το 66% των μοσχευμάτων ήταν βατά.[31] Μια από τις πρώτες μελέτες που αφορούσαν στην ενδαγγειακή αποκατάσταση και δημοσιεύθηκε το 2003, ανέδειξε ποσοστά βατότητας 56% στους 14 μήνες. [32] Μια άλλη μελέτη με 23 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά με επενδεδυμένο μόσχευμα (Hemobahn), ανέδειξε υψηλά ποσοστά πρώιμης απόφραξης (22%) με βατότητα στο 1ο έτος 74%. [33] Φαίνεται ότι οι πρώτες μελέτες που δημοσιεύθηκαν περίπου δέκα έτη πριν δεν ανέδειξαν ποσοστά βατότητας εφάμιλα της ανοικτής 19

μεθόδου και πιθανόν ο λόγος είναι η μηχανική καταπόνηση των πρώτων ενδομοσχευμάτων σε μια αρτηρία ιδιαιτέρως εύκαμπτη. [34] Σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2005 (Eric Verhoeven), 57 ασθενείς με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας αντιμετωπίστηκαν με ενδομόσχευμα Hemobahn. Στην μελέτη αυτή αντιμετώπιστηκαν 5 ασθενείς με οξεία απόφραξη και ισχαιμία [29]. Σε μια διάρκεια παρακολούθησης 24 μηνών, το 21% των ενδομοσχευμάτων αυτών αποφράχθηκαν. Η πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα έφθασε το 80% και 90% στο 1 έτος και 77% και 87% στα 2 έτη αντίστοιχα. (Πίνακας 2) Το 2007 ο συγγραφέας ανέφερε στο συνέδριο Charing Cross πρωτογενή βατότητα 70% και δευτερογενή βατότητα 79% στην 5ετία. Τα αποτελέσματα βελτιώθηκαν με την καθιέρωση της χορήγησης της κλοπιδογρέλης μετά την ενδαγγειακή αποκατάσταση, αλλά ακόμα τα ποσοστά βατότητας ήταν χαμηλότερα από εκείνα της ανοικτής μεθόδου. Σε μια άλλη μελέτη, αναλύθηκαν τα αποτελέσματα 56 ασθενών που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά με μέση διάρκεια παρακολούθησης τους 16,5 μήνες σε σύγκριση με ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν ανοικτά.[35] Παρ όλο που οι συγγραφείς συμπέραναν ότι η αναδρομική μελέτη έδειξε παρόμοια αποτελέσματα όσον αφορά την πρωτογενή, δευτερογενή βατότητα καθώς και την επιβίωση μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών, οι ομάδες των ασθενών είχαν ουσιώδεις διαφορές. Η πλειονότητα των ασθενών στην ομάδα της ανοικτής αποκατάστασης ήταν συμπτωματικοί (54% έναντι 13%, P <.05) ή παρουσίαζαν οξεία ισχαιμία (12% έναντι 20

0%, P >.05). Επιπρόσθετα, το 25% των ασθενών αντιμετωπίστηκαν με συνθετικά μοσχεύματα. Το άλλο σημαντικό εύρημα από την μελέτη αυτή ήταν το γεγονός ότι το 20% των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά παρουσίασαν ενδοδιαφυγές. Η μοναδική τυχαιοποιημένη μελέτη που συνέκρινε την ανοικτή και την ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρυσμάτων ιγνυακής αρτηρίας δημοσιεύθηκε το 2005 και ανέφερε παρόμοια αποτελέσματα σε μια διάρκεια παρακολούθησης κατά μέσο όρο 46 μηνών με χαμηλότερους εγχειρητικούς χρόνους και διάρκεια νοσηλείας στην ομάδα της ενδαγγειακής αποκατάστασης.[23] Όμως, η συγκεκριμένη μελέτη στερείτο ισχύος (lack of power). Συμπεριέλαβε μόνο 15 ασθενείς σε κάθε ομάδα ασθενών, ενώ χρησιμοποιήθηκαν συνθετικά μοσχεύματα στο 27.6% των ασθενών στην ομάδα της ανοικτής αποκατάστασης. Παρόλα αυτά, παρατηρήθηκε πρωτογενής βατότητα 100% στην ομάδα της ανοικτής αποκατάστασης έναντι 87.6% στην ενδαγγειακή ομάδα στους 12 μήνες [Πίνακας 3]. Επίσης, 18 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν ανοικτά και τυχαιοποιήθηκαν στην μελέτη είχαν συμπτώματα οξείας ισχαιμίας ή διέθεταν φτωχό δίκτυο απορροής. Σε μια μετα-ανάλυση που δημοσιεύθηκε το 2008 η οποία συνέκρινε μελέτες που αφορούσαν την ενδαγγειακή και την ανοικτή αποκατάσταση δεν υπήρχαν στατιστικώς σημαντικές διαφορές στην μακροχρόνια βατότητα μεταξύ των 2 μεθόδων αποκατάστασης, αλλά παρατηρήθηκε μια αύξηση κατά 18 φορές στον κίνδυνο επανεπέμβασης στην ενδαγγειακή τεχνική (odds ratio [OR], 18.80; P =.03), καθώς και 5πλάσιος κίνδυνος θρόμβωσης του ενδομοσχεύματος στις 30 πρώτες ημέρες μετεγχειρητικά (OR, 5.05; P =.06). Οι συγγραφείς συμπέραναν ότι με την 21

υπάρχουσα τεχνολογία είναι δύσκολη η καθιέρωση της ενδαγγειακής αντιμετώπισης των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας.[36] Γενικά, η αξιολόγηση της ενδαγγειακής τεχνικής στην αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας είναι δύσκολη, αφού οι περισσότερες σειρές περιελάμβαναν ασυμπτωματικούς ασθενείς, με καλή ανατομία και καλό δίκτυο απορροής. Επίσης, χρησιμοποιήθηκαν διαφορετικού τύπου ενδομοσχεύματα και τα κριτήρια επιλογής του τύπου του ενδομοσχεύματος καθώς και του μήκους και της διαμέτρου αυτών ήταν διαφορετικά. 22

8. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Είναι σημαντικό να γνωρίζουμε ότι ο μέσος ασυμπτωματικός ασθενής με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας στον οποίο τίθεται η ένδειξη της ανοικτής αποκατάστασης είναι ένας ηλικιωμένος άνδρας στο 96% των περιπτώσεων με πολλές συνυπάρχουσες παθήσεις. Aυτό σημαίνει ότι ίσως θα πρέπει να τροποποιηθούν οι διαθέσιμες επιλογές αντιμετώπισης λόγω του εγχειρητικού κινδύνου και του χαμηλού προσδόκιμου επιβίωσης. Το 50% των ασθενών θα έχει αμφοτερόπλευρα ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας και ένα σημαντικό ποσοστό πιθανόν να έχει σύγχρονα ανευρύσματα με την πιθανότητα πολλαπλών επεμβάσεων. Επομένως, η υιοθέτηση ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών στους ασθενείς αυτούς θα ήταν ελκυστική. Η υιοθέτηση νέας τεχνολογίας συχνά απαιτεί την αξιολόγηση έναντι των καθιερωμένων τεχνικών αντιμετώπισης. Θα πρέπει να τονιστεί ότι ειδικά για την ανοικτή αποκατάσταση, δεν υπάρχει συγκεκριμένη τεχνική αντιμετώπισης για σύγκριση με την ενδαγγειακή μέθοδο. Δεν έχει οριστεί η καλύτερη ανοικτή χειρουργική προσέγγιση για την αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας. Οι επιλογές περιλαμβάνουν την ανευρυσματεκτομή και την αποκατάσταση της συνέχειας με φλεβικό ή συνθετικό μόσχευμα και την παράκαμψη με πλάγια προσπέλαση και απολίνωση του ανευρύσματος. Επίσης, υπάρχουν διαφορετικές απόψεις σχετικά με το όφελος της απολίνωσης των κλάδων που εκπορεύονται από το ανεύρυσμα.[37] Δυστυχώς, δεν έχει υπάρξει ποτέ τυχαιοποιημένη μελέτη όσον αφορά το όφελος από την μια ή την άλλη τεχνική προσέγγισης στην ανοικτή 23

αποκατάσταση του ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας με σκοπό να αναδείξει μια συγκεκριμένη τεχνική ως μέθοδο εκλογής (gold standard). Κατά την αντιμετώπιση ενός ασθενούς με ασυμπτωματικό ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας, θα πρέπει να συνυπολογιστούν η ηλικία του ασθενούς, οι συνυπάρχουσες παθήσεις, το προσδόκιμο επιβίωσης, η παρουσία συγχρόνων ανευρυσμάτων και η πιθανότητα πολλαπλών επεμβάσεων. Καθώς η χειρουργική επέμβαση γίνεται προληπτικά στις περισσότερες περιπτώσεις, το χειρουργικό ρίσκο θα πρέπει να είναι το χαμηλότερο. Η ανοικτή αποκατάσταση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας απαιτεί πολλές τομές, διατάραξη της ανατομίας του ιγνυακού βόθρου, χειρουργική τομή στο μηρό και ενδεχομένως κίνδυνο για επιπλοκές είτε συστηματικές είτε τοπικές. Σε μια μεγάλη μελέτη, αναδείχθηκε ένα ποσοστό 2% απώλειας σκέλους ανά έτος μετά την ανοικτή αποκατάσταση.[37] Υπήρχαν δε σημαντικά ποσοστά από περιεγχειρητικές επιπλοκές όπως νευρολογικές, φλεγμονή, αιμάτωμα ή ύγρωμα. [37] Η ανοικτή αποκατάσταση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας σχετίζεται με τουλάχιστον 1,6% ποσοστό εγχειρητικής θνητότητας.[31] Παρά την ανοικτή αποκατάσταση, υπάρχει σε ένα ποσοστό 30% κίνδυνος διάτασης του ανευρυσματικού σάκου με τον χρόνο ακόμα και αν δεν υπάρχει εμφανής ροή από τις αρτηρίες του γόνατος. Υπάρχει επίσης και η πιθανότητα ρήξης του ανευρύσματος ακόμα και εάν έχει παρακαμφθεί.[38] Έχει αναφερθεί σύνδρομο διαμερίσματος ως μακροχρόνια επιπλοκή της παράκαμψης ανευρύσματος ιγνυακής 24

αρτηρίας. [39] Το μετεγχειρητικό οίδημα του σκέλους αναφέρεται στο 50% των ασθενών μετά από χειρουργική επέμβαση παράκαμψης. [40] Ακόμα, σε ένα ποσοστό της τάξης των 10-20% έχει αναφερθεί φλεγμονή στο χειρουργικό τραύμα. [41] Η ενδαγγειακή τεχνική αποκατάστασης των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας φαίνεται ελκυστική μέθοδος λόγω της δυνατότητας ελαχιστοποίησης της θνητότητας, της διάρκειας νοσηλείας και του χρόνου αποκατάστασης. Αυτά είναι πολύ σημαντικά πλεονεκτήματα ειδικά σε ένα πληθυσμό ατόμων με πιθανότητα πολλών επεμβάσεων στο μέλλον. Παρά τα πλεονεκτήματα της ενδαγγειακής μεθόδου, θα πρέπει η βατότητα που προσφέρει το ενδομόσχευμα να μην είναι κατώτερη αυτής που επιτυγχάνεται με την ανοικτή αποκατάσταση. Η αποτελεσματικότητα της ενδαγγειακής τεχνικής στην αντιμετώπιση ασθενών με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας έχει αποδειχθεί σε μελέτες με περιπτώσεις ασθενών (case reports) και μικρές σειρές ασθενών από εικοσαετίας. [42-51] Αν και χρησιμοποιήθηκαν διάφορα ενδομοσχεύματα, οι περισσότερες μελέτες έδειξαν τεχνική επιτυχία σε υψηλά επίπεδα χωρίς σημαντική νοσηρότητα, καθόλου θνητότητα και μικρή διάρκεια νοσηλείας. Όμως, υπήρξαν προβληματισμοί σχετικά με τα μακροχρόνια αποτελέσματα της μεθόδου. Σε μελέτες ασθενών με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά, επισημάνθηκε ότι αυτή η ελάχιστα επεμβατική τεχνική πιθανόν να μην έχει κατώτερα ποσοστά βατότητας έναντι της ανοικτής αποκατάστασης. Σε μια μελέτη 23 ασθενών με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά, η πρωτογενής βατότητα ήταν 93% στο 1 έτος και η δευτερογενής 25

βατότητα 100% στο 1 έτος.[52] Σε άλλη μελέτη 35 αντιμετωπισθέντων ενδαγγειακά ανευρυσμάτων ιγνυακής αρτηρίας με μακροχρόνια παρακολούθηση, η 3ετής πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα ήταν 75% και 83.2% αντίστοιχα.[53] Σε μια μεγαλύτερη μελέτη 73 ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με ενδαγγειακή τεχνική, οι Tielliu και συν. έδειξαν ποσοστά 5ετούς πρωτογενούς και δευτερογενούς βατότητας 70% και 76% αντίστοιχα.[54] Τα ποσοστά 5ετούς βατότητας αυξήθηκαν στο επίπεδο του 80% με την κλινική εμπειρία και την χορήγηση της κλοπιδογρέλης μετεγχειρητικά. Μια αναδρομική μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2007 και αφορούσε στην σύγκριση μεταξύ ανοικτής και ενδαγγειακής μεθόδου ανέδειξε παρόμοια ποσοστά βατότητας στο 1 ο και 2 ο έτος. [27] Τα παραπάνω δεδομένα δείχνουν τουλάχιστον ότι η ενδαγγειακή τεχνική δεν είναι κατώτερη σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο στα ποσοστά βατότητας. Μια προοπτική συγκριτική μελέτη ανέδειξε παρόμοια ποσοστά πρωτογενούς και δευτερογενούς βατότητας μεταξύ ανοικτής και ενδαγγειακής αποκατάστασης στους 72 μήνες που παραμένει το μεγαλύτερο χρονικό διάστημα παρακολούθησης μέχρι τώρα στην βιβλιογραφία. [53] Η ίδια μελέτη περιείχε δεδομένα της μοναδικής τυχαιοποιημένης μελέτης που δεν ανέδειξε διαφορά στα ποσοστά βατότητας στα 3 έτη.[23] Σε μια μετα- ανάλυση που δημοσιεύθηκε το 2008, ο Lovegrove ανέδειξε παρόμοια ποσοστά βατότητας μεταξύ των δύο τεχνικών, αν και τα ποσοστά επανεπέμβασης ήταν υψηλότερα στην ενδαγγειακή τεχνική. [36] 26

9. ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ. ΤΕΛΕΥΤΑΙΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ Τα τελευταία δεδομένα όσον αφορά στα αποτελέσματα της ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος της ιγνυακής αρτηρίας προέρχονται από μελέτες που δημοσιεύθηκαν το 2013 και 2014. Η πρώτη αφορά μια πολυκεντρική αναδρομική μελέτη που συνέκρινε 312 ασθενείς που υποβλήθηκαν είτε σε ανοικτή είτε σε ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρυσμάτων ιγνυακής αρτηρίας από κλινικές της Ιταλίας.[55] Στην μελέτη αυτή, αναλύθηκαν η πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα και η αποφυγή ακρωτηριασμού ή επανεπέμβασης στην μετεγχειρητική παρακολούθηση. Τα ποσοστά πρωτογενούς, δευτερογενούς βατότητας ήταν ελαφρώς καλύτερα στην ενδαγγειακή ομάδα η οποία όμως είχε αυξημένο ποσοστό επανεπεμβάσεων σε σχέση με την ομάδα της ανοικτής αποκατάστασης. Στην μελέτη αυτή, επισημάνθηκε ότι οι ενδείξεις για την χειρουργική επέμβαση ήταν διαφορετικές μεταξύ των 2 ομάδων δεδομένου ότι οι ασθενείς της ανοικτής αποκατάστασης ήταν περισσότερο συμπτωματικοί σε σχέση με τους ασθενείς της ενδαγγειακής αποκατάστασης. Επίσης, η ενδαγγειακή ομάδα είχε μεγαλύτερα ποσοστά διάσωσης σκέλους σε σχέση με την ανοικτή αποκατάσταση σε χρονικό διάστημα 4 ετών. Σε άλλη μελέτη που δημοσιεύθηκε το 2014, έγινε αναδρομική ανάλυση όλων των ασθενών με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά από το 2005 έως το 2012 σε συγκεκριμένο κέντρο (26 ασθενείς, 34 ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας). Κατά την διάρκεια της παρακολούθησης, τα ποσοστά βατότητα ήταν πολύ υψηλά. [56] Συγκεκριμένα, η πρωτογενής βατότητα στο 1 ο, 3 ο και 5 ο έτος ήταν 88%, 82% και 82% αντίστοιχα, ενώ η δευτερογενής βατότητα στο 1 ο, 3 ο 27

και 5 ο έτος ήταν 90%, 86% και 86%. Η μελέτη αυτή ήταν η μεγαλύτερη στο Ηνωμένο Βασίλειο με μακροπρόθεσμα αποτελέσματα 5ετίας. Τα εξαγόμενα συμπεράσματα από την μελέτη ήταν οτι τα ποσοστά βατότητας και διάσωσης σκέλους ήταν εφάμιλα της ανοικτής μεθόδου. Σε πρόσφατη δημοσίευση, μελετήθηκαν 120 ασθενείς/ 149 ανευρύσματα που αντιμετωπίστηκαν επειγόντως ή εκλεκτικά. Τα μείζονα συμβάματα (θνητότητα, ακρωτηριασμός, επανεπέμβαση) ήταν περισσότερα σε ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν επειγόντως ή όταν το δίκτυο απορροής ήταν πτωχό. Οι ερευνητές κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι η ενδαγγειακή μέθοδος ενδείκνυται σε ηλικιωμένους ασθενείς ή σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. [57] Σε παρόμοια αποτελέσματα ως προς την ενδαγγειακή αποκατάσταση κατέληξε και άλλη πρόσφατη μελέτη.[58] Σύμφωνα με τους συγγραφείς της, η ενδεδειγμένη αντιμετώπιση ενός ασυμπτωματικού ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας άνω των 2 εκατοστών σε 65χρονο ασθενή είναι η ανοικτή αποκατάσταση με χρήση φλεβικού μοσχεύματος (μείζων σαφηνής φλέβα). Ασθενείς υψηλού κινδύνου για ανοικτή αποκατάσταση ή χωρίς διαθέσιμο φλεβικό μόσχευμα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για ενδαγγειακή αποκατάσταση. Πολύ ηλικιωμένοι ή ασθενείς με χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης είναι προτιμώτερο να αντιμετωπίζονται συντηρητικά. 28

10. ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΕΝΔΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΟΣ ΙΓΝΥΑΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Τα βιβλιογραφικά δεδομένα που αναφέρονται στην δυνατότητα ενδαγγειακής αποκατάστασης σε ασθενείς που προσέρχονται με συμπτώματα οξείας ισχαιμίας ή ρήξης είναι σχετικά πτωχά και η παρακολούθηση των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν με αυτό το τρόπο δεν ξεπερνά το ένα έτος. [59] Ο πίνακας 4 δείχνει την διαθέσιμη βιβλιογραφία που υπάρχει σχετικά με την επείγουσα αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας (σε οξεία ισχαιμία ή ρήξη).[14,29,32,48,60-68] Τα 26 περιστατικά προέρχονται από σειρές περιστατικών που περιλαμβάνουν δεδομένα σχετικά με την ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρυσμάτων ιγνυακής αλλά δυστυχώς σε κάποιες μελέτες δεν υπήρξε διαχωρισμός μεταξύ επειγουσών και εκλεκτικών επεμβάσεων. Χρησιμοποιήθηκαν διάφορα ενδομοσχεύματα. Τα πρώτα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά αλλά δεν υπάρχουν ακόμα προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες που θα αποδείξουν πραγματικά την θέση της ενδαγγειακής αποκατάστασης στην επείγουσα αντιμετώπιση των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας. 29

11. ΠΕΡΙΛΗΨΗ -ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η πρώτη επιλογή της τεχνικής αποκατάστασης των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας ως gold standard αποτελεί ακόμα και σήμερα ζητούμενο και όχι δεδομένο. Τα δεδομένα που υπάρχουν μέχρι σήμερα δείχνουν σημαντική βελτίωση όσον αφορά στα ποσοστά βατότητας της ενδαγγειακής τεχνικής. Επίσης, η ενδαγγεική μέθοδος αποκατάστασης των ανευρυσμάτων της ιγνυακής αρτηρίας σχετίζεται με πολύ λιγότερα ποσοστά τοπικών και συστηματικών επιπλοκών σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο. Φαίνεται ότι η μέθοδος αυτή είναι ιδανική σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, με εντοπισμένο ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας που ικανοποεί τις ανατομικές προυποθέσεις ενδαγγειακής αποκτάστασης με απώτερο στόχο να ελαχιστοποιηθεί η θνητότητα που παρατηρείται στην ανοικτή μέθοδο και να αποδώσει υψηλά ποσοστά βατότητας μακροχρόνια. Η υπάρχουσα βιβλιογραφία διαθέτει μόνο μικρές σειρές ασθενών που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά από μεμονωμένα κέντρα, ενώ δυστυχώς δεν υπάρχουν μεγάλες σειρές ασθενών ή μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών αυτών. Οι περισσότερες μελέτες ήταν αναδρομικές ενώ υπάρχει μόνο μια μικρή προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη μέχρι σήμερα. Από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, φαίνεται ότι η ενδαγγειακή τεχνική έχει τα ίδια ποσοστά βατότητας με την ανοικτή μέθοδο σε βραχυπρόθεσμο και μεσοπρόθεσμο επίπεδο αλλά η βατότητα σε μακροπρόθεσμο επίπεδο δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως. Επίσης, στις ενδαγγειακές σειρές, η πιθανότητα επανεπεμβάσεων ήταν μεγαλύτερη της ανοικτής μεθόδου και δεν έχει αναλυθεί 30

επαρκώς η συχνότητα επιπλοκών από την ενδαγγειακή αποκατάσταση, όπως η διάταση του ανευρυσματικού σάκου και η παρουσία ενδοδιαφυγών. Η ανοικτή μέθοδος έχει αποδείξει την αξία της σε πολλές μελέτες που έχουν δημοσιευθεί κατά καιρούς, αλλά η βελτίωση της τεχνολογίας όσον αφορά στα συνθετικά μοσχεύματα συμπεριλαμβανομένων και των PTFE συνθετικών μοσχευμάτων επικαλυμένων με ηπαρίνη ίσως στο μέλλον οδηγήσει σε καλύτερα ποσοστά βατότητας σε σχέση με τα σημερινά συνθετικά μοσχεύματα. Όμως, η κυρίαρχη τάση που επικρατεί σήμερα είναι η εφαρμογή λιγότερο επεμβατικών τεχνικών αντιμετώπισης. Η ενδαγγειακή τεχνική ως ελάχιστα επεμβατική μέθοδος συμβάλλει σε μικρότερους εγχειρητικούς χρόνους, μικρότερο τραύμα ιστών, μικρή διάρκεια νοσηλείας, μικρότερο χρόνο ανάρρωσης, ελάχιστα ποσοστά θνητότητας και ίσως θα ήταν ιδανική σε ασθενείς υψηλού ρίσκου για ανοικτή αποκατάσταση ή σε αυτούς που δεν διαθέτουν φλεβικό μόσχευμα. Το ερώτημα σχετικά με την υιοθέτηση της μιας ή της άλλης τεχνικής ως gold standard ίσως να απαντηθεί με μια μεγάλη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη που ως τώρα δεν υπάρχει. Στις ΗΠΑ, η προοπτική πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη με το όνομα Open Versus Endovascular Repair of Popliteal Artery Aneurysm Trial (OVERPAR) άρχισε να στρατολογεί ασθενείς με ασυμπτωματικά ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας από το 2013 και θα τελειώσει το 2016 οπότε θα προκύψουν και τα πρώτα αποτελέσματα. 31

12. SUMMARY Popliteal artery aneurysms are the most common peripheral aneurysms. The elective repair of asymptomatic PAAs is generally undertaken to prevent the clinical sequelae of arterial embolization, thrombosis, or, less commonly, rupture with subsequent risk to limb and life. Traditional open surgical repair often requires multiple and/or long leg incisions with the subsequent risk of wound complications, leg edema, prolonged hospital stay, slow return to normal function, and associated risk of systemic complications. These factors would tend to favor the development of a minimally invasive technique for repair of a PAA. Endovascular repair may seem to be an ideal approach for patients with PAA in order to minimize the impact of open surgical morbidity. Advantages include the less-invasive nature of percutaneous access, the low morbidity and the short hospital stay (day-stay management sometimes employed). The advent of flexible and new stent grafts marks a major advance in the management of popliteal aneurysms and published results for endovascular popliteal aneurysm repair are comparable to conventional surgery in the short and intermediate term, but surveillance is essential in order to establish and confirm durability of the stent grafts. Antiplatelet therapy in the form of clopidogrel as monotherapy or combination therapy is crucial. Popliteal arterial anatomy is the major limitation for endovascular approach. There is increasing support in the literature favoring endovascular repair of PAAs. However, the abundance of small endovascular series from single centers, and the lack of large and/or long-term series to support this notion show that it is not so clear to answer 32

the question about the gold standard in the treatment of popliteal artery aneurysm. Long-term follow-up is needed for patients treated endovascularly to see the incidence of stent graft thrombosis, fracture, migration, and limb salvage. Further randomized studies are needed to identify patient characteristics and the clinical situations to better direct management of PAAs with open repair or an endovascular approach. 33

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Πίνακας 1: Μετεγχειρητικές επιπλοκές από την μεγαλύτερη αναδρομική μελέτη που έχει δημοσιευθεί στις ΗΠΑ η οποία συμπεριέλαβε 537 ασθενείς με ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας που χειρουργήθηκαν ανοικτά [30] Πίνακας 2: Πρωτογενής και δευτερογενής βατότητα της προοπτικής μελέτης των Tielliu και Verhoeven που ανέλυσαν προοπτικά 57 ανευρύσματα ιγνυακής αρτηρίας που αντιμετωπίστηκαν ενδαγγειακά [29] 34

Πίνακας 3:Aνάλυση Kaplan-Meier που δείχνει την πρωτογενή βατότητα μεταξύ της ομάδας της ανοικτής αποκατάστασης και της ομάδας της ενδαγγειακής αποκατάστασης. [23] Πίνακας 4: Διαθέσιμες μελέτες επείγουσας ενδαγγειακής αποκατάστασης ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας [59] 35

Διάγραμμα 1: Προτεινόμενος αλγόριθμος για την επιλογή της ενδαγγειακής τεχνικής που αφορά την αντιμετώπιση ανευρύσματος ιγνυακής αρτηρίας (Πηγή:Εndovascular Treatment of Popliteal Artery Aneurysms with the Gore Viabhan Endoprothesis- Physician Guide). Ανεύρυσμα ιγνυακής αρτηρίας. Υποψήφιος για ενδαγγειακή αποκατάσταση? Κεντρική και περιφερική ζώνη προσγείωσης > 2 εκατοστά ΟΧΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Ανοχή σε αντιαιμοπεταλιακή ή αντιπηκτική αγωγή ΝΑΙ ΟΧΙ Υποψήφιος για ανοικτή αποκατάσταση Μεγάλη διαφορά διαμέτρου μεταξύ των ζωνών προσγείωσης κεντρικά και περιφερικά του ανευρύσματος ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΟΧΙ Νεός, ενεργητικός ασθενής ΟΧΙ ΝΑΙ Ενδαγγειακή αποκατάσταση Χειρουργική αποκατάσταση Συντηρητική αγωγή 36

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ [1] Carpenter J, Baker C et al. Peripheral arterial aneurysms; current management and outcome. J Vasc. Surg 1994;19:65-72. [2] Duffy ST, Colgan MP et al. Popliteal aneurysms: a 10 year experience. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:218-22. [3] Ravn H, Bergqvist D, Bjork M, on behalf of the Swedish Vascular Registry.Nationwide study of the outcome of popliteal artery aneurysms treated surgically. Br J Surg 2007;94:970. [4] Varga Z, Locke-Edmunds J, Baird r. A multicenter study of popliteal aneurysms. J Vasc Surg 1994;22:171. [5] Dawson I, Sie RB, van Bockel JH. Atherosclerotic popliteal aneurysm.br J Surg 1997:84:293. [6] Robinson WP, Belkin M. Acute limb ischemia due to popliteal artery aneurysm: a continuing surgical challenge. Semin Vasc Surg 2009;22:17. [7] Marty B, Wicky S et al.success of thrombolysis as a predictor of outcome in acute thrombosis of popliteal aneurysms. J Vasc Surg 2002;35:487. [8] Varmilion BD, Kimmins SA, et al. A review of 147 popliteal arterial aneurysms with long term follow up. Surgery 1981;90:1009. [9] Howel M, Krajer Z, et al.wallgraft endoprothesis for the percutaneous treatment of femoral and popliteal artery aneurysms. J Endovasc Therapy 2002;9:76. 37

[10] Ravn H, Wanhainen A, Bjork M; Swedish Vascular Registry (Swedvac).surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurysm repair: results from 717 legs. J Vasc Surg 2007;46:236. [11] Shortell CK, DeWeese JA, et al. Popliteal artery aneurysms:a 25-year surgical experience. J Vasc Surg 1991;14:771;discussion 776. [12] Geraghty PJ. Endovascular treatment of lower extremity aneurysms. Semin Vasc Surg 2008;48:845. [13] Huang Y, Gloviczki P, et al. Early complications and lon-term outcomes after open surgical treatment of popliteal artery aneurysms: Is exclusion with saphenous vein bypass still the gold standard? J Vasc Surg 2007;45:706. [14] Tieliu I, Verhoeven E, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms: Is the technique a valid alternative to open surgery? J Cardiovasc Surg (Torino) 2007;48:275. [15] Ascher E, Gopal K, et al. Duplex Guided endovascular repair of popliteal artery aneurysms(paas):a new approach to avert the use of contrast material and radiation exposure. Eur J Endovasc Surg 2010;39:769. [16] Beseth BD, Moore WS. The posterior approach for repair of popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2006;43:940. [17] Bjederer J, Link J, et al. Contrast-media enhanced 3D MR angiography before endovascular treatment of aneurysm in the abdominal aorta, iliac artery and peripheral vessels. Rofo 2010:172:985. 38

[18] Foley WD, Stonely T. CT angiography of the lower extremities. Radiol Clin North Am 2010;48:367. [19] Zimmerman A, Schoenberg T, et al. Eligibility for Endovascular technique and results of the surgical approach to popliteal artery aneurysms at a single center. Ann Vasc Surg 2010;24:342. [20] Geraghty Pj. Endovascular treatment of lower extremity aneurysms. Semin Vasc Surg 2008;21:195. [21] Wensing Pj, Scholten FG, et al. Arterial tortuosity in the femoropopliteal region during knee flexion a magnetic resonance angiography study.j anat 1995;197:133. [22] Klein AJ, Chen SJ, et al. Quantitative assesement of the conformational change in the femoral artery with leg movement. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:787. [23] Antonello M, Friggati P, et al. Open repair versus Endovascular treatment for asymptomatic popliteal artery aneurysm: results of a prospective randomized study.j Vasc Surg 2005;42:185. [24] Lee WA, Brown MP, et al. Total percutaneous access for endovascular aortic aneurysm repair.( Preclose technique).j vasc Surg 2007;45:454. [25] Μidy D, Berard X, et al.a retrospective multicenter study of endovascular treatment of popliteal aneurysm. J Vasc Surg 2010;21:195. [26] Geraghty PJ. Endovascular treatment of lower extremity aneurysms. Semin Vasc Surg 2008;48:845. [27] Curi MA, Geraghty Pj, etal. Mid-term outcomes of endovascular popliteal artery aneurysm repair. J Vasc Surg 2007;45:505. 39

[28] Tielliu IF1, Zeebregts CJ, Vourliotakis G et al. Stent fractures in the Hemobahn/Viabahn stent graft after endovascular popliteal aneurysm repair. J Vasc Surg. 2010;51(6):1413-8 [29] Tielliu I, Verhoeven ELG, Zeebregts CJ, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms: results of a prospective cohort study. J Vasc Surg. 2005;41:561-567. [30] O.N. Johnson, M.B. Slidell, R.A. Macsata, B.J. Faler, R.L. Amdur, A.N. Sidawy. Outcomes of surgical MANAGEMENT for popliteal artery aneurysms: An analysis of 583 cases. J Vasc Surg 2008;48: 845 851. [31] R.S. Davies, M. Wall, S. Rai, M.H. Simms, R.K. Vohra, A.W. Bradbury, D.J. Ada. Long-term results of surgical repair of popliteal artery aneurysm.eur J Vasc Endovasc Surg 2007;34: 714 718. [32] T. Gerasimidis, G. Sfyroeras, K. Papazoglou, G. Trellopoulos, A. Ntinas, D. Karamanos. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003;26:506 511. [33] I.F. Tielliu, E.L. Verhoeven, T.R. Prins, W.J. Post, R.G. Hulsebos, J.J. van den Dungen.Treatment of popliteal artery aneurysms with the Hemobahn stent-graft. J Endovasc Ther 2003;10:111 116. [34] M. Ranson, M.A. Adelman, N.S. Cayne, T.S. Maldonado, B. Muhs.Total Viabahn endoprosthesis collapse.j Vasc Surg, 2008;47:. 454 456 40

[35] M.A. Curi, P.J. Geraghty, O.A. Merino, R.K. Verraswamy, B.G. Rubin, L.A. Sanchez, et al. Mid-term outcomes of endovascular popliteal artery aneurysm repair. J Vasc Surg, 2007;45:505 510. [36] R.E. Lovegrove, M. Javid, T.R. Magee, R.B. Galland. Endovascular and open approaches to non-thrombosed popliteal aneurysm repair: a meta analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:96 100. [37] H. Ravn, A. Wanhainen, M. Bjorck, Swedish Vascular Registry. Surgical technique and long-term results after popliteal artery aneurysm repair: results from 717 legs.j Vasc Surg 2007;46:236 243. [38] J.L. Ebaugh, M.D. Morasch, J.S. Matsumura, M.K. Eskandari, W.S. Meadows, W.H. Pearce. Fate of excluded popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg 2003;37:954 959. [39] M. Batt, M. Sosa, P.J. Bouillannne, B. Thevenin, P. Haudebourg, R. Hassen- Khodja. Acute compartment syndrome: an unusual complication of a previously bypassed popliteal aneurysm-case report and literature review. J Vasc Surg 2006;43: 1049 1052. [40] C.V. Soong, A.A. Barros B'Sa. Lower limb oedema following distal arterial bypass grafting. Eur J Vasc Endovasc Surg 1998;16:465 471. [41] D.F. Bandyk. Vascular surgical site infection: risk factors and preventive measures. Semin Vasc Surg, 21 (2008), pp. 119 123 41

[42] M.L. Marin, F.J. Veith, T.F. Panetta, J. Cynamon, C.W. Bakal, W.D. Suggs, et al. Transfemoral endoluminal stented graft repair of a popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg 1994;19:754 757. [43] W.P. Joyce, F. McGrath, A.L. Leahy, D. Bouchier-Hayes. A safe combined surgical/radiological approach to endoluminal graft stenting of a popliteal artery aneurysm.eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:489 491. [44] M. Henry, M. Amor, A. Craff, P.M. Porte, I. Henry, C. Amicabile, O. Tricoche.Occlusive and aneurismal peripheral arterial disease: assessment of a stent-graft system.radiology 1996;201:717 724. [45] J.P. Marcade. Stent graft for popliteal aneurysms: Six cases with Cragg Endo- Pro System 1 Mintec. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:41 44. [46] H. Rousseau, L. Gieskes, F. Joffre, M. Dube, D. Roux, P. Soula, et al..percutaneous treatment of peripheral aneurysms with the Craff EndoPro System.J Vasc Interv Radiol 1996;7:35 39. [47] Z. Krajcer, E.B. Diethrich. Successful endoluminal repair of arterial aneurysms by Wallstent prosthesis and PTFE graft: preliminary results with a new technique.j Endovasc Surg 1997;4: 80 87 [48] T. Burger, F. Meyer, J. Tautenhahn, Z. Halloul, J. Fahlke.Initial experiences with percutaneous endovascular repair of popliteal artery lesions using a new PTFE stent-graft.j Endovasc Surg 1998;5:365 372. 42

[49] P.E. Kudelko, C. Alfaro-Franco, E.B. Diethrich, Z. Krajcer.Successful endoluminal repair of a popliteal artery aneurysm using the Wallgraft endoprosthesis.j Endovasc Surg 1998;5:373 377. [50] P. Puech-Leao, P. Kauffman, N. Wolosker, A.M. Anacleto. Endovascular grafting of a popliteal aneurysm using the saphenous vein.j Endovasc Surg 1998;5:64 70. [51] D. Rosenthal, C.P. Atkins, F.W. Schuler, H.S. Jerius, M.D. Clark, J.H. Matsuura.Popliteal artery aneurysm treated with a minimally invasive endovascular approach: an initial report.j Endovasc Surg 1998;5: 60 63. [52] H.A. Rajasinghe, A. Tzilinis, T. Keller, J. Schafer, S. Urrea. Endovascular exclusion of popliteal artery aneurysm with expanded polytetrafluoroethylene stentgrafts: early results. Vasc Endovascular Surg 2006;40: 460 466. [53] M. Antonello, P. Frigatti, P. Battocchio, S. Lepidi, A. Dall'Antonia, G.P. Deriu, F. Grego. Endovascular treatment of asymptomatic popliteal aneurysms: 8-year concurrent comparison with open repair. J Cardiovasc Surg (Torino) 2007;48: 267 274. [54] I.F. Tielliu, E.L. Verhoeven, C.J. Zeebregts, T.R. Prins, W.T. Bos, J.J. Van den Dungen.Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms: is the technique a valid alternative to open surgery?j Cardiovasc Surg (Torino) 2007;48: 275 279. [55] Pulli R, Dorigo W, Castelli P et al. A multicentric experience with open surgical repair and endovascular exclusion of popliteal artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2013 ;45(4):357-63 43

[56] Saunders JH1, Abisi S, Altaf N, et al. Long-term outcome of endovascular repair of popliteal artery aneurysm presents a credible alternative to open surgery. Cardiovasc Intervent Radiol 2014;37:914 919 [57] Huang Y, Gloviczki P, Oderich GS et al. Outcomes of endovascular and contemporary open surgical repairs of popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg. 2014 Sep;60(3):631-8 [58] Hogendoorn W, Schlösser FJ, Moll FL et al. Decision analysis model of open repair versus endovascular treatment in patients with asymptomatic popliteal artery aneurysms. J Vasc Surg. 2014 Mar;59(3):651-62 [59] Saratzis A, Melas N, Dixon H, Saratzis N. Emergency endovascular treatment of popliteal aneurysms. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2010 Dec;22(4):245-9 [60]Ihlberg LH, Roth WD, Alback NA, Kantonen IK, Lepantalo M. Successful percutaneous endovascular treatment of a ruptured popliteal artery aneurysm. J Vasc Surg. 2000;31:794-797. [61] Rits Y, Erben Y, Ricotta JJ 2nd. Endovascular repair of a ruptured giant popliteal artery aneurysm. Perspect Vasc Surg Endovasc Ther. 2009;21:190-194. [62]Schimmer W, Somjen GM. Endovascular repair of a ruptured, mycotic popliteal aneurysm. ANZ J Surg. 2009;79: 560-561. [63] Etezadi V, Fuller J, Wong S, et al. Endovascular treatment of popliteal artery aneurysms: a single-center experience. J Vasc Interv Radiol. 2010;21:817-823. 44