Μη Μικροκυτταρικός Καρκίνος Πνεύμονα - Στάδια Ι-ΙΙ Αντιμετώπιση με βάση τις Διεθνείς Κατευθυντήριες Οδηγίες
ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ 8 η ΕΚΔΟΣΗ Occult carcinoma TX NO MO Stage O Tis NO MO T1a (mi) NO MO Stage IA1 T1a NO MO Stage IA2 T1b NO MO Stage IA3 T1c NO MO Stage IB T2a NO MO Stage IIA T2b NO MO Stage IIB T1a-c N1 MO T2a N1 MO T2b N1 MO T3 N0 MO T1a-c N2 MO T2a-b N2 MO Stage IIIA T3 N1 M0 Stage IIIB Stage IIIC T4 N0 M0 T4 N1 M0 T1a-c N3 MO T2a-b N3 MO T3 N2 M0 T4 N2 M0 T3 N3 MO T4 N3 MO Any T Any N M1a Stage IVA Any T Any N M1b Stage IVB Any T Any N M1c
ΟΔΗΓΙΕΣ ACCP 3 rd Ed. 2013
ΟΔΗΓΙΕΣ NCCN Version 4.2016
ΟΔΗΓΙΕΣ ESMO 2 nd Ed. 2014
ΟΔΗΓΙΕΣ NICE 2011
ΟΔΗΓΙΕΣ ASCO 2007
ΟΔΗΓΙΕΣ ERS/ESTS 2009
ΒΑΣΙΚΗ ΟΔΗΓΙΑ Σε ασθενείς με NSCLC σταδίου Ι και ΙΙ συστήνεται χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις Ακόμα και ασθενείς οι οποίοι είναι υποψήφιοι για μη χειρουργική αντιμετώπιση (πχ SBRT ή RFA) θα πρέπει να εκτιμώνται από θωρακοχειρουργό ή ογκολογικό συμβούλιο
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ Στάδιο I : για ανατομική πνευμονική εκτομή προτιμάται η VATS έναντι της θωρακοτομής (ESMO : οποιαδήποτε, αναλόγως της εμπειρίας του ΘΧ) Στάδια I & II : προτιμάται ο συστηματικός λεμφαδενικός καθαρισμός (sampling ή dissection) έναντι του εκλεκτικού (ισχυρή σύσταση) Στάδιο II : προτιμάται η λεμφαδενική εξαίρεση (dissection) έναντι της δειγματοληψίας (sampling)
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ Σε κεντρικό όγκο προτιμάται sleeve εκτομή ή βρογχοπλαστική (εφόσον μπορεί να εξαιρεθεί πλήρως) έναντι πνευμονεκτομής Προτείνεται η διενέργεια λοβεκτομής έναντι πιο περιορισμένης εκτομής (σε ασθενείς με λειτουργική επάρκεια) σύσταση 1Β Στάδιο I : σε ασθενείς με μειωμένη αναπνευστική λειτουργία ή συννοσηρότητα προτιμάται η περιορισμένη εκτομή (εάν είναι δυνατόν ανατομική τμηματεκτομή) έναντι της μη χειρουργικής θεραπείας σύσταση 1Β
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ Επί τμηματεκτομής επιδιώκεται όριο εκτομής μεγαλύτερο από τη μέγιστη διάμετρο του όγκου σε βλάβες <2cm ή τουλάχιστον 2cm σε βλάβες >2cm Σε ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο περιεγχειρητικής θνητότητας προτιμάται η τμηματεκτομή έναντι της λοβεκτομής Στάδιο I : σε βλάβη κατά κύριο λόγο (ESMO:πλήρως) GGO < 2cm προτείνεται τμηματεκτομή έναντι λοβεκτομής σύσταση 2C
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΑ ΖΗΤΗΜΑΤΑ Σε πολυεστιακούς όγκους, συστήνεται πλήρης εξαίρεση εφόσον είναι εφικτή. Εάν όχι: επιπρόσθετες τοπικές εναλλακτικές προσεγγίσεις (π.χ. SBRΤ) και/ή συστηματική θεραπεία (ογκολογικό συμβούλιο)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Προ της χειρουργικής αντιμετώπισης, απαιτείται ακριβής εκτίμηση καρδιακής και αναπνευστικής λειτουργίας Ο κίνδυνος μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας μπορεί να εκτιμηθεί μέσω προκαθορισμένων μοντέλων (όπως Thoracoscore, Recalibrated Thoracic Revised Cardiac Risc Index)
THORACOSCORE
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Εκτίμηση καρδιολογικού κινδύνου: προτείνεται (ESMO) η χρήση του δείκτη RCRI
Recalibrated Thoracic Revised Cardiac Risk Index(RCRI)
Recalibrated Thoracic Revised Cardiac Risk Index(RCRI)
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Εκτίμηση της αναπνευστικής λειτουργίας: Απαιτείται η μέτρηση FEV1 και DLCO Εφόσον μία από αυτές τις τιμές είναι <80%, συστήνεται η διενέργεια καρδιοαναπνευστικής δοκιμασίας κοπώσεως και μελετών split lung function Σε αυτούς τους ασθενείς η VO2max μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την πρόβλεψη μετεγχειρητικών επιπλοκών
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Ο υπολογισμός της ppofev1 μπορεί να γίνει με ακρίβεια μέσω της μέτρησης πνευμονικών τμημάτων, κυρίως επί λοβεκτομής (ERS/ESTS) ppofev1 = preop FEV1 (1 αριθμός τμημάτων που θα εξαιρεθούν/19) Σημ : μη αποφραγμένων τμημάτων
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Το σπινθηρογράφημα αερισμού ή αιμάτωσης παραμένει η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος πρόβλεψης ppofev1, προ διενέργειας πνευμονεκτομής Ωστόσο προτείνεται η διενέργειά του μόνο σε ασθενείς με οριακή αναπνευστική λειτουργία ERS/ESTS
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Σε ασθενείς με εμφύσημα και περιορισμένη αναπνευστική λειτουργία, μπορεί μέσω της εξαίρεσης του όγκου και εμφυσηματικών τμημάτων να παρατηρηθεί ένα αποτέλεσμα του τύπου lung volume reduction
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Η συννοσηρότητα πρέπει να εκτιμάται και να αντιμετωπίζεται προ της χειρουργικής αντιμετώπισης
ΜΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ (Ή ΕΛΑΧΙΣΤΑ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ) ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Στάδιο I : επί μη ανοχής λοβεκτομής ή τμηματεκτομής προτείνεται SBRT ή σφηνοειδής εκτομή Σημ. 1 : Η χειρουργική εκτομή μπορεί να προσφέρει τον καθορισμό του ιστολογικού τύπου και πληροφορίες σχετικά με την λεμφαδενική συμμετοχή. Η SBRT προτιμάται όταν οι πληροφορίες αυτές δεν αναμένεται να μεταβάλουν την διαχείριση ή όταν είναι δυσχερής η επίτευξη επαρκών ορίων Σημ. 2 : Η RFA μπορεί επίσης να εφαρμοστεί σε περιφερικούς όγκους μεγέθους <3cm
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Δεν έχουν καθοριστεί τα κατώτερα όρια ασφαλείας αναπνευστικής λειτουργίας (FEV1 ή DLCO) για την ριζική ακτινοθεραπεία (ERS/ESTS) Η SBRT προκαλεί ελάχιστη βλάβη στο πέριξ παρέγχυμα (ACCP)
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Για την εκτίμηση του κινδύνου πνευμονικής τοξικότητας πρέπει να υπολογίζονται ιστογράμματα δόσης-όγκου πνεύμονα (ERS/ESTS)
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η μη χειρουργική θεραπεία εκλογής σε Στάδιο I είναι η SBRT. Η δόση πρέπει να είναι βιολογικά ισοδύναμη με δόση όγκου 100Gy Η SBRT για περιφερικούς όγκους σχετίζεται με χαμηλή τοξικότητα σε ασθενείς με ΧΑΠ και ηλικιωμένους ESMO
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Για όγκους >5cm ή/και κεντρικής εντόπισης, προτείνεται ριζική ακτινοθεραπεία με πιο συμβατικές μεθόδους ή με επιταχυνόμενα σχήματα
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Δεν συστήνεται η διενέργεια PORT σε πλήρη εξαίρεση όγκου Σε R1 εξαίρεση (θετικά όρια, θωρακικό τοίχωμα) προτείνεται PORT. Σε αυτούς τους ασθενείς προτείνεται επικουρική ΧΜΘ ανεξαρτήτως του Ν status. H RT πρέπει να χορηγείται μετά από την ΧΜΘ. ESMO
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Στάδιο IA (T1abN0) και R1,R2: re-resection ή RT T2ab,N0 και R1,R2: re-resection με (ή χωρίς) ΧΜΘ, ή RT με (ή χωρίς) ΧΜΘ (ΧΜΘ συστήνεται σε στάδιο IIA) Στάδιο II (T1ab-2aN1, T2bN1, T3N0) και R1: reresection και ΧΜΘ, ή ΧΜΘ-RT (seq. ή conc.). Σε R2 concurrent ΧΜΘ-RT (σε επιβαρυμένους ασθενείς sequential) NCCN
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Στάδια I & II και R1 προτείνεται PORT ACCP
ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Χειρουργική θεραπεία διάσωσης, εφόσον είναι εφικτή, μπορεί να διενεργείται σε: ασθενείς με επιπλοκές μετά τη SBRT σε πρόοδο νόσου μετά από SBRT, αν και μπορεί να είναι πιο δυσχερής και με μεγαλύτερο εγχειρητικό κίνδυνο ESMO
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Ο συνδυασμός cisplatin-vinorelbine είναι ο πιο αποτελεσματικός σε σύγκριση με άλλες διπλέτες ACCP
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Προτιμάται συνδυασμός δύο φαρμάκων με Cisplatin (συνολική δόση-στόχος 300mg/m 2 σε 3-4 cy) Συχνότερα μελετημένο σχήμα : cisplatin-vinorelbine Η επικουρική ΧΜΘ δεν πρέπει να καθοδηγείται από μοριακές αναλύσεις Οι στοχευμένοι παράγοντες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται Ανοσοθεραπεία? ESMO
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Cisplatin 50 mg/m 2 D1,8 Vinorelbine 25 mg/m 2 D 1,8,15,22 q28 4cy Cisplatin 100 mg/m 2 D1 Vinorelbine 30 mg/m 2 D 1,8,15,22 q28 4cy Cisplatin 75-80 mg/m 2 D1 Vinorelbine 25-30 mg/m 2 D1,8 q21 4cy Cisplatin 100 mg/m 2 D1 Etoposide 100 mg/m 2 D1-3 q28 4cy Cisplatin 75 mg/m 2 D1 Gemcitabine 1250 mg/m 2 D1,8 q21 4cy Cisplatin 75 mg/m 2 D1 Docetaxel 75 mg/m 2 D1 q21 4cy Cisplatin 75 mg/m 2 D1 Pemetrexed 500 mg/m 2 D1 q21 4cy (σε μηπλακώδες) Paclitaxel 200 mg/m 2 D1 Carboplatin AUC6 D1 q21 (επί συννοσηρότητας ή δυσανεξίας στην Cisplatin) NCCN
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Επικουρική ΧΜΘ πρέπει να χορηγείται σε Στάδιο II και Στάδιο III και ίσως σε Στάδιο IB και πρωτοπαθή όγκο >4cm ( Stage II) Παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπ όψιν : συννοσηρότητα, PS, χρόνος από την επέμβαση ESMO
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Σε pστάδιο IA και IB συστήνεται να μην χορηγείται επικουρική ΧΜΘ (εκτός κλινικής μελέτης) Σε pστάδιο II (N1) και καλό PS, προτείνεται επικουρική ΧΜΘ με βάση την πλατίνα Σημείωση: δεν μπορεί να γίνει κάποια σύσταση για μεγαλύτερους όγκους και απουσία λεμφαδενικής συμμετοχής (Τ2bN0/Τ3Ν0??) ACCP
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ T1abN0 : παρακολούθηση Τ2aN0 (Stg IB) και T2bN0 (Stg IIA) : συνήθως παρακολούθηση. Επικουρική ΧΜΘ σε παρουσία RFs : πτωχή διαφοροποίηση όγκου, διήθηση αγγείου, σφηνοειδής εκτομή, όγκος >4cm, διήθηση σπλαγχνικού υπεζωκότα και ατελής λεμφαδενικός καθαρισμός Ν1 και T3N0 : επικουρική ΧΜΘ ΝCCN
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Επικουρική ΧΜΘ συστήνεται σε στάδια ΙΙΑ, ΙΙΒ και ΙΙΙΑ. Δεν συστήνεται ως συνήθης πρακτική σε στάδιο ΙΒ. ASCO (2007)
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Ανάλυση βάσης δεδομένων Cochrane (2015-33 κλινικές μελέτες - 11.107 ασθενείς): βελτίωση επιβίωσης 4% στην 5ετία Ανεπαρκή δεδομένα για συστάσεις σε στάδιο ΙΑ Ωστόσο για στάδιο ΙΒ καταγράφηκε όφελος παρόμοιο με αυτό στα στάδια ΙΙ και ΙΙΙ
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι μεταβολές που θα επέλθουν στην 8 η έκδοση της σταδιοποίησης ΤΝΜ αναμένεται να διαφοροποιήσουν στην πράξη την χορήγηση επικουρικής ΧΜΘ σε ορισμένες ομάδες ασθενών
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ CALGB 30506 Πρωταρχικός Στόχος : η ανάδειξη ενός γονιδιακού μοντέλου πρόβλεψης (Lung Metagene Score) για την επιλογή ασθενών σταδίου Ι που θα ωφεληθούν από την επικουρική ΧΜΘ
ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Προτιμάται συνδυασμός δύο φαρμάκων με Cisplatin (συνολική δόση-στόχος 300mg/m 2 σε 3-4 cy) Συχνότερα μελετημένο σχήμα : cisplatin-vinorelbine Η επικουρική ΧΜΘ δεν πρέπει να καθοδηγείται από μοριακές αναλύσεις Οι στοχευμένοι παράγοντες δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται ESMO
Tissue is the issue
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Όγκος Pancoast
ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ Διήθηση θωρακικού τοιχώματος
ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ Οι ασθενείς πρέπει να παραπέμπονται σε ιατρεία διακοπής καπνίσματος, καθώς αυτό βελτιώνει τα θεραπευτικά αποτελέσματα. Η προτιμώμενη προσέγγιση περιλαμβάνει συνδυασμό συμπεριφορικών τεχνικών και φαρμακοθεραπείας [I, A] ESMO
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!