PATOLOGIA CHIRURGICALǍ A INTESTINULUI Ca şi în patologia gastro-duodenală şi în cea intestinală examenul clinic atent al bolnavului poate orienta diagnosticul care va fi confirmat prin examene paraclinice: radiologic, endoscopic, biopsic. Când vom suspecta o suferintă intestinală? Principiu: durerea abdominală localizată in etajul mijlociu sau inferior, insoţită de tulburări ale tranzitului este cu mare probabilitate de origine intestinală. Dacă durerea are caracter colicativ sau crampă repetitivă originea intestinală este sigură. Rezultă că un bolnav cu dureri abdominale colicative localizate in etajul mijlociu sau inferior, insoţite de diaree, constipaţie, oprirea tranzitului, vărsături, hemoragii (melen ă, hematokezis, rectoragii, hemoragii oculte) trebuie suspectat de o afecţiune intestinală: 1. Ocluzia intestinală acută 2. Cancerul intestinului 3. Afecţiuni inflamatorii ale intestinului: - Apendicita - Boala Chron - Rectocolita Ulcero-Hemoragică - Entero-Colite nespecifice Ocluzia intestinală acută (O.I.A.) Definitie: oprirea patologică persistentă, indiferent din ce cauză şi în ce mod, a tranzitului intestinal. = Prezintă o simtomatologie capabilă să conducă singură la un diagnostic corect si la o motivaţie operatorie in majoritatea cazurilor. Reprezintă o urgenţă chirurgicală maximă: Mondor: dacă soarele a apus nu trebuie să răsară peste O.I.A., iar dacă a răsărit nu trebuie să mai apună. CLASIFICARE - A. Ocluzii neischemiante - B. Ocluzii ischemiante
- A. Ocluzii neischemiante -cu lumen liber (=FUNCTIONALE): intestin inert - metabolice(acidoza) - reflexe (postoperatorii) - septice(secundare peritonitei acute) -cu lumen obturat (= MECANICE): intestin obturat - obstr. intraluminală (corpi straini, calculi=ileus biliar) - obstr parietală (tumori, stricturi/stenoze) - obstr.extraparietală (tumori, bride) - B. Ocluzii ischemiante: -cu lumen obturat (MECANICE): intestin:obturat+ ischemiat - strangularea = (Hernii) - volvulus = (mai frecvent survine volvulusul de sigmoid) - invaginaţia: entero-enterală/entero-colică (mai frecv. la nou născut şi copil mic) -cu lumen liber (O. VASCULARE): intestin necrozat -infarctul entero-mezenteric (I.E.M.) -hipovolemii mezent. acute (şocul hipovolemic) Deci există: Ocluzii: = nechirurgicale: O funcţionale = chirurgicale: O -mecanice: O - obturate: (fără ischemie intest) O - strangulate (cu ischemia intest) O -vasculare: - infarctul entero-mezenteric (IEM) Fiziopatologia ocluziei intestinale Distesia hidrogazoasă (aparitia sect.iii = parazitar) din lumenul intestinului secundară ocluziei, are consecinţe locale şi generale, atât in sectorul intracelular cât şi în cel extracelular. A. Cosecinţe locale: I.- tulburări trofice parietale. Distensia ansei, ca urmare a obstructiei, produce initial afectarea circulatiei parietale ischemia parietală. II.- tulburări ale peristalticei I = accentuarea peristalticei = abdomen de luptă, zgomotos II =epuizarea peristalticei =Linişte abdominală=prevesteşte moartea
III.- tulburări ale absorbţiei si ale secreţiei intestinale: scăderea absorbţiei intest: tulb h-e, proteice, nutritive; creşterea secreţiei care alimentează sect III = parazitar; IV- alterarea permeabilităţii peretelui intestinal - pentru toxine (endotoxine) soc endotoxinic - pentru microbi Peritonita soc septic ŞOC TOXICOSEPTIC B. Cosecinte generale: 1. Tulburari hidroelectrolitice ( h-e) + acido-bazice (a-b) + nutritive (hipoproteinemie) secundară sechestrării unei cantitati importante de lichide in sect. parazit. disfuncţii enzimatice multiple disfuncţie hepatică: METABOLISM VICIAT 2. Hipovolemie acută: - disfuncţii cardio-circulatorii - insuficienţă renală acută 3. Disfuncţie ventilatorie restrictivă (limitarea mişcărilor diafragmului) insuficienţă respiratorie acută; 4. Stare toxico-septică Disfuncţii multiviscerale progresive cu evoluţie ireversibilă spre exitus dacă nu se intervine cu tratam. energic medico-chirurgical. DIAGNOSTIC Diagnosticul clinic se bazează pe următoarele semne (dubla triadă simtomatică): a.- Subiectiv: 1. - Durere abdominală 2. - Oprirea completă a tranzitului (pentru gaze si M.F.) 3. Vărsături: I- alimentare, apoi stază II- (INTOLERANŢA DIGESTIVǍ ABSOLUTǍ) Obs. Prezenţa tranzitului pentru gaze alături de celelalte semne clinice (durere abdominală, oprirea tranzitului pentru materii fecale, vărsături...)
poate defini o subocluzie intestinală. În ocluzia intestinală tranzitul pentru gaze este totdeauna absent. b.- Obiectiv: 1. - Distensie abdominală (Meteorism); lipseşte în ocluzia intestinală înaltă. 2. Tulburări ale peristalticei: - I: abdomen zgomotos (perist accentuată, de luptă ) - II: abdomen tăcut (intestin epuizat, absenţa perist.) 3. - Semne de iritaţie peritoneală (s.de peritonită)= prognost.sumbru La care se adaugă: 4. - T.R. (obligatoriu)= ampula rectală ~ goală=s. Gold (dar ampula rectală plină nu exclude ocluzia); c.- Starea generală alterată: Facies =toxic, deshidratare (pliu cutanat lenes); Disfuncţie Cardio-Respiratorie, Hepato-Renală; Stare toxicoseptică finală (febră). Obs. 1. În ocluziile functionale macroscopic ansele sunt destinse, pline de lichide si gaze, cu perete subtire, edem in mezou, si lichid in peritoneu. 2. Ocluzia intestinală înaltă se caracterizeaza prin prezenţa obstacolului (leziunii ocluzive) până la unghiul Treitz (duoden) sau la nivelul primelor anse jejunale, unde vărsăturile sunt precoce, nu sunt abundente iar distensia abdominală este absentă. 3. Ocluzia intestinală joasă la care obstacolul (leziunea ocluziv ă) se află la nivelul colonului sigmoid sau rect; se caracterizeaza prin vărsături tardive. Ex. Rx- abdomen pe gol nivele hidro-aerice multiple Ex. Laborator: - tulburări h-e + acido-bazice si nutritive; (anemie, leucocitoză, uree=, LDH şi Amilaze=, RA=, ionograma modificată) Examenul clinic amănunţit (permite precizarea tipului de ocluzie): Debutul simptomatic este: - progresiv = ocluzie neischemiantă - brusc = ocluzie ischemianta a) - Durerea: = Ocluzie functionala - distensie dureroasă ~ medie
(jena dureroasă difuză = funcţională) = Ocluzie obturată - colici repetitive, de luptă, alternând cu perioade de acalmie; (durere colicativă: obturată) = Ocluzie strangulată durere intensă, severă, continuă (localizată) = Ocluzie vasculară - durere vie (ischemică) (suspectată când există in antecedente valvulopatii, ATS, aritmii, IM) I: localizată la locul ischemiei. II: apoi difuză = in tot abdomenul b) - Oprirea tranzitului pentru gaze si M.F. - nu se poate stabili cu precizie = Ocluzie Funcţională - intermitentă, alternantă = Ocluzie obturată - completă = Ocluzie strangulată - relativ completă (exista emisii mici de MF sanghinolente): Ocluzie vasculara Invaginaţie enterocolică (-Triada OMBREDANE: Durere + Vărsături + Melenă) c) Vărsătura: - Ocluzie funcţională facilă, prin prea plin (ca o regurgitaţie) - Ocluzie obturată - I reflexă = productivă (alimentară): II stază Fecaloidă = S.prevest. moarte - Ocluzie strangulată - reflexă - neproductivă - Ocluzie vasculară cel mai adesea nu există varsatură Obs. În ocluzia înaltă vărsătura este precoce şi nu este abundentă În ocluzia joasă vărsătura este tardivă şi abundentă d) Distensia abdominală (meteorismul): lipseşte în ocluzia înaltă.
Ex. Radiologic.: A. Rx. abdomen pe gol = nivele hidro-aerice multiple : In ocluzia intestin subţire: nivelele hidro-aerice sunt multiple, largi, cu marele ax orizontal; sunt dispuse central in cuib de randunică, tablă de şah, tuburi de orgă ; in decubit lateral nivelele hidroaerice sunt dispuse în trepte de scară, etc In ocluzia colonului: nivelele hidro-aerice sunt mai puţine, rare, dispuse periferic, inalte, cu marele ax vertical. S. Friemann: trei linii opace ce converg către pelvis = Volvulus de sigma. B. Irigografia: oferă imagine de stop baritat : ( balon rasucit sau pantaloon de golf sau trident, etc.). C. T.C.: tomografia computerizată este indicată în suspiciunea diagnostică de patologie tumorală complicată cu ocluzie intestinală. Ex de laborator: - tulburări h-e + acido-bazice (acidoza) si nutritive: - Hemoleucograma: - anemie - leucocitoză: - moderată in O.I.A. strangulată - pseudoleucemică in O.I.A. vasculară - Uree crescută - Ionograma sg. modificată - RA este scazută stare de acidoză - amilaze, LDH: crescute (O. strangulate) - stare septică finală (survine în evoluţiile grave, fără tratament) Alte examene utile: - ecografia, endoscopia, C.T., R.M.N. oferă date despre obstacol (tumoră, bridă, etc), invazia locală şi a organelor vecine a unui cancer, metastaze,etc.; - angiografia mezenterică (vizualizează vascularizaţia mesenterică). Diagnostic diferential: Pancreatita acută: (durere abdominală in bară, amilaze crescute ) Peritonita acută: (contractură abdominală generalizată, febră ) Colica renală: (durere lombo-abdominală cu irad tipică spre org. genitale)
Colecistita acută: durere abdominală în hipocondrul drept, febră, sdr.dispeptic biliar) Apendicita acută: (durere abdominală în fosa iliacă dreaptă, febră) Dilataţia acută gastrică: durere abdominală moderată, meteorism asimetric (epigastruşi hipocondrul stâng),vărsături abundente fetide (dar nu fecaloide) SEU: (semne de hemoragie internă la o femeie gravidă) RATAMENT Tratamentul este medico-chirurgical: A.MEDICAL - Monitorizarea respiratiei, pulsului, tensiunii arteriale şi diurezei. (sondă urinară a demeure ); curba febrilă. - Decompresiunea abdominală: (Aspiraţie naso-gastrică - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, şi metabolică (Aspiraţie n-g, perfuzie: sol hidroelectrolitice, aminoacizi, lipide, glucide); - Antibioterapie în asociaţie: antibiotice cu spectru larg pentru aerobi si Metronidazol pentru anaerobi; - Tratament antişoc: cortizon, O 2, analeptice cardio-respiratorii B.CHIRURGICAL: - Rezolvarea cauzei ocluziei prin îndepărtarea obstacolului: (rezecţia intestinului lezat = tumoral sau infarctat, etc) + restabilirea tranzitului intestinal (Entero-EnteroAnastomoză, Entero-Colo- Anastomoză), Anus iliac stâng, etc.) şi profilaxia recidivelor. Evoluţia clinică fără tratament conduce spre exitus
Cancerul intestinului Cancerul intestinului il intâlnim la ambele sexe, cu frecvenţă ridicată odată cu inaintarea in vârstă (la tineri este rar întâlnit dar prognosticul este mai rău). Ca localizare pe primul loc se află rectul apoi colonul ( sigmoidul este cel mai frecvent afectat), intestinul subţire fiind pe ultimul loc. Factori predispozanţi: - ereditatea - stări precanceroase: 1- POLIPOZA 2 - TUMORI VILOASE 3 - RUH (rectocolita ulcero-hemoragică) - alimentaţia: - alcalină - fără reziduuri ( vegetale, săracă în fibre celulozice) - bogată în grăsimi: - sterolilor biliari - flora anaerobă La care se adaugă: - iradierea pelvină - ureterosigmoidostomia (predispune la cancerul rectosigmoidian) Anatomie patologică a) Macroscopic - cancer ulcerovegetant tot intestinul F.de localizare: - cancer coloid, mucipar frecvent la nivelul colonului drept (cec şi colon ascendent) - cancer schiros in virolă, stenozantă, frecv. la nivelul colonului stâng (descendent şi sigmoid) b) Microscopic: Cel mai frecvent: adenocarcinoame Rar = sarcoame ( =frecvente in C. intestine.subţire)
Evoluează extinzându-se: A.Local, din aproape în aproape - Longitudinal în cancerul colonului drept. - Circular/stenozant în cancerul colonului stâng (descendent şi sigmoid), motiv pentru care se complică frecvent cu ocluzia intestinală B. Pe cale vasculară: - Cancerul colorectal metastazează cel mai frecvent în ficat (sistemul venos port), apoi pulmon şi prin circulaţia generală în celelalte organe (creier, os...) - În cancerul colonului diseminarea limfatică poate ocoli ganglionii epi si paracolici. - În cancerul rectului tumora invadeaza reteaua limfatica submucoasa si ulterior pe cea perirectală, apoi ganglionii mezorectului şi ganglionii mezenterici inferiori. Stabilizare TNM: T 0 (Tis in situu ) N 0 = fără mts ggl T 1 : T=mucoasă±submucoasă N 1 =epi-paracolici, mezorect, Evidenţiaţi anatomopatologic T 2 : T = musculară + seroasă N 2 ;N 3 =mezentericocolici (nu se aplică in C.Rect) T 3 : T = invad ţes. adiacente, vecine Evidenţiaţi anatomopatologic pericolice (grăsime), N 4 =juxta-aortico-cavi la distanţă nefistulizată Evidenţiaţi anatomopatologic Metastaze T 4 : T = extinsă local = la distanţă (la niv organ vecine), fistulizată. Stadiile de evoluţie ale cancerului de intestin M 0 (abs); M 1 (prez) M x (necunoscute) Stadiu I: -a = T 0 T 1 N 0 M 0 I: -b = T 2 N 0 M 0 Stadiu II = T 3 N 0 M 0
Stadiu III = T oricare N 1 M 0 Stadiu IV = T oricare N 4 (oricare) M 1 CLINICA Deceniul de vârstă cel mai afectat de cancerul colorectal este 60 69 de ani; la persoanele sub 40 de ani frecvenţa cancerului intestinului gros este foarte rară. Pacient trecut de 40 ani cu semne generale de impregnaţie neoplazică: care prezintă: 1 inapetentă 2 - scadere ponderală marcantă 3 - sindrom anemic; anemia domină tabloul clinic al cancerului de colon drept. 4 - astenie fizică şi intelectuală 1.- Tulburări de tranzit (domină tabloul clinic al cancerului de colon stâng) a) tranzit alternant: (caracteristic cancerului de colon stâng) - constipaţie care devine rebelă la tratam. (frecv în cancer c. stâng) in cancerul rectal scaunele sunt creionate - diaree - debacluri ce uşurează bolnavul (frecv = cancer drept): aspect dizenteriform = Cancer Recto - Sigmoid Obs. Complicaţia cea mai frecventă a cancerului colonic stang este ocluzia intestunală b) - sângerarea (H.D.I.): 1. (H. Oculte) Cancer: intestin subţire, colon, rect; 2. Hematokezis (scaun amestecat cu sânge) C. colon 3. Rectoragii - cu sânge proaspăt Cancer Sigmoidian
- cu sânge proaspăt care se aşează pe suprafaţa bolului fecal) C. Rectal 4. Melenă (uneori in Cancerul Intestinului Subţire): (Semnul Juvara = melenă precedată de colici) 2. - Durerea: - cu debut insiduos (apar tardiv in evoluţia bolii) cu intensit.crescândă; - caracter colicativ Sindrom Köenig: Crize dureroase (± inso ţite de zgomote hidroaerice, borborisme + balonare) provocate de intensificarea peristalticii deasupra obstacolului ( colică de luptă ) - care cedează imediat ce peristaltica reuşeşte să evacueze conţinutul intestinal dincolo de obstacol. In localizările joase ( rectosigmoid), durerile si distensia abdomenului cedează imediat după ce bolnavul are scaun sau elimină gaze; Sediul durerii = fix = la nivelul obstacolului intest. Durerea are caractere clinice in funcţie de topografia tumorii: - Intest subţire, colon transvers, colon sigmoid, rect)= Sindrom Köenig - Cancer colon drept: Durei cu caracter permanent; surde - Cancer rectal: Greutate dureroasă + Tenesme Rectale + + Sindrom urogenital - Polakiurie - Disurie - Dismenoree 3. Febră± Examenul obiectiv: - Palparea Tumorii = - dură ± dureroasă - Cancer rectal = tumoră rect ~ fixă poate fi percepută la tuşeul rectal (dacă e localizată până la 10 cm de orificiu anal). - Sindrom Bouveret : distensia cecului în cancerul colon stâng. - [ ± Semne: Ascită, Hepatomegalie, Metastaze peritoneale] - Tuşeul rectal T.R. - (alături de tuşeul vaginal T.V. - la femeie): poate evidenţia o tumorặ jos situatặ ( se poate palpa dacă este localizată pânặ la 10 cm de orif. anal); se va face în poz genupectorală dar şi în picioare (determin ặ coborârea tumorii, care astfel va deveni accesibilặ (palpabilặ) la T.R.
- T.R (şi T.V la femeie) poate decela infiltraţia carcinomatoasă a fundului de sac vezicorectal/douglas în cancerele colonului. Ex. Radiologic: - Irigografia ± dublu contrast evidentiază Tumora. - Rx. Toraco-pulmonară = Prez/abs Metastaze pulmon. - Urografia relaţia tumorii cu ureterul Cistoscopia = relaţia Tumorii rectale cu vezica urinară) Ecografia, CT, RMN: - abdominală = oferă relaţii despre extensia tumorii, relaţia acesteia cu organele vecine, prez/abs metastazelor ggl, viscerale. Colonoscopia reprezintă metoda radiologică cea mai eficientă pentru diagnosticul cancerului de colon şi rect: evidenţiază tumora, permite prelevarea biopsiei, singura care confirmă diagnosticul. Laborator: - Anemie (evidenţierea H. OCULTE). Anemia domină tabloul clinic al cancerului de colon drept. - VSH - Hipoproteinemie - Tulburări h-e, a-b, nutritive Markeri Carcinogenetici.: - VSH= = - Dozare ACE (creşte in: Cancer: gastric, colic, pancreatic - Dozare Fosfataza. alc. = = - Dozare Calciu = metastaze osoase Diagnostic diferential: - Apendicita ac in faza de plastron apendicular - TBC ileo-cecală - Tumori Retroperitoneale - Colite banale - Boala Crohn forma pseudotumorală - Tumori benigne intestinale: cancer polipi intestinali - Cu alte afectiuni: - T. epiploon, RCH, Boala Crohn - Fisură anală, Boli venerice
EVOLUŢIE FǍRǍ TRATAMENT Intoxicare neoplazică Insuficienţă multiviscerală progresivă EXITUS Complicaţii: Accident acut (care aduce pacientul cu cancer al colonului în urgenţă la spit. Perforaţie:- directă Peritonită ac. generalizată (secundară) -diastatică Peritonită ac generalizată secundară Hemoragie digestivă Fistule colonice interne sau externe Ocluzie intestinală; ocluzia este complicaţia cea mai frecventă a cancerului colonic stâng. Tromboze în teritoriul venos port. La care se adaugă: Supuraţie peritumorală Compresiune de vecinatate Toate fără tratament conduc către... EXITUS TRATAMENT Tratamentul este medicochirurgical asociat cu tratam oncologic (radiochimioterapie = 5-fluorouracil 5.FU s-a dovedit cel mai eficient în tratamentul cancerului de rect) pre / post operator. A. Trat. MEDICAL - Monitorizarea respiraţiei, pulsului, tensiunii arteriale şi diurezei (sond ă urinară); curba febrilă. - Reechilibrare hemo-hidro-electrolitică, acidobazică si nutritivă; - Aspiraţie n-gastrică; - Antibioterapie în asociaţie; - Tratam tarelor organice asociate B. T.CHIRURGICAL: (reprezintă tratamentul de elecţie al cancerului de colon şi de rect) - Hemicolectomia dreaptă in Cancer colon drep - Hemicolectomia stg in Cancer colon stang - Colectomia segmentară (Op.Reybard) in Cancer colon sigmoid - Rezecţie.RectoSigmoid (Op. Dixon) in C.rect.sup si mijl
- Amputatia de rect (Op. Miles) in Cancerul rectal inferior -Op. Hartmann in C.rect.inf. la limita operabilit.(ablaţia tum+aisd) - AISD (anus iliac stg definitiv) in C.rectal inoperabil. Obs. Rezecţia diferitelor segmente ale colonului presupune ligatura iniţială a vaselor: - colonul drept trunchiul vascular ieobicecoapendiculocolic şi vasele colice drepte; - colonul transvers: vasele colice medii (Frantz) - colonul stâng: vasele colice stângi Tumori benigne ale intestinului Polipi intestinului sunt cel mai des intalniti (sindrom Peutz Yagers). Diverticuloza intestinului, ocupa locul doi avand ca si polipii o evolutie clinica asimtomatica ( sunt descoperiti intamplator = Rx., Endoscopic), pana la aparitia complicatiilor: polipii multiplicitate antrenarea unei ocluzii prin invaginatie hemoragie (prin ulcerare) malignizarea diverticulii Hemoragia Perforatia Fistula Ocluzia periviscerala (loc sigur) suprainfectia Forme particulare: Ө Diverticulita Meckel - Clinic prezinta semnele apendicitei acute, doar ca topografia durerii are o localizare mediala de Δ Iacobovici i-op obliga chirurgul la explorarea ultimilor 90 cm de ileonul terminal unde se poate afla diverticolul Meckel (rest embrionar) complicat.
Apendicitele Procesul inflamator apendicular, rezultat al infecţiei microbiene (cel mai frecvent incriminat germene este Escherichia coli); poate surveni la orice varstă, frecvenţa maximă fiind însa între 10-40 ani dar gravitatea maximă se inregistrează la extremele de vârstă (b ătrânul prezintă forme grave paucisimtomatice). Apendicita acută Se poate prezenta sub 3 forme anatomo-patologice: 1. - apendicita catarală = congestia apendiculara (apendicele şi mezoul sunt congestionate şi edemaţiate iar seroasa este hipervascularizată); se poate insoţi de o reacţie peritoneală seroasă: lichid serocitrin in cantitate variabilă (mică), în cavitatea peritoneală. 2. - apendicita flegmonoasă = apendice inegal ingroşat moniliform care prezintă micro-abcese parietale, inconjurat de obicei de false membrane; se insoţeşte de reacţie peritoneală cu lichid tulbure ( luş ). 3. - apendicita gangrenoasă rezultat al infecţiei cu germeni anaerobi, pe fondul unor leziuni ischemice apendiculare; apendicele are aspect de frunză veştedă, este flasc, cu edem al mezoului; este insoţit de lichid intraperitoneal hiperseptic, fetid. Clinica: Prezintă tablou clinic variabil: (nu există boală ci bolnav). Simptome majore: 1. Durere abdominală în fosa iliacă dreaptă (reprezintă simtomul major, semnul funcţional cardinal în apendicita acută) 2. Sindrom dispeptic 3. Febră 4. Tulburări ale tranzitului: cel mai frecvent = constipaţia Care se insoţesc paraclinic de leucocitoză (~ 10.000/mmc)
1. Durerea: in fosa iliacă dreaptă. Durerea este localizată iniţial în epigastru ca apoi să se localizeze in fosa iliacă dreaptă. Poate prezenta si altă topografie faţa de sediul apendicelui: in flancul drept, deasupra crestei iliace drepte, lombar, pelvin. Iradiază la baza membrului inferior drept, (sau lombar, pelvin, mezogastru ) Durerea are caracter continuu ± paroxisme. Durerea poate îmbrăca forma de colică apendiculară atunci când are loc obliterarea lumenului apendicelui de către un corp străin, migrat în apendice (sâmburi, paraziţi, etc.) EX. OBIECTIV Inspecţie: abdomen normal configurat, participa la misc respiratorii. Palpare: dureri la palpare in fosa iliacă dreaptă in aria Δ Iacobovici: ± hiperestezie cutanată \ = S.de iritaţie peritoneala locală: ± aparare musculară localizată / forma flegmonoasă (S. Mayer) forma gangrenoasă Apendicita acută = permite palpare profundă =dar este foarte dureroasă; Percuţie = este dureroasă local = S. Clopoţelului ( Manevra Mandel): percuţia superficială a peretelui abdominal la nivelul fosei iliace drepte induce apariţia de dureri cu intensitate maximă Ascultaţie = relaţii normale Evoluţie fără tratament: 1. Plastronul apendicular = bloc visceral de protecţie in jurul focarului septic (apendicular) OBIECTIV: împăstare dureroasă relativ delimitată, fixă, în fosa iliacă dreaptă, +/- caracter pseudotumoral, insoţită de febră + leucocitoză marcată. - Poate evolua către rezoluţie in 3 săptămâni motiv pentru care este acceptată expectativa sub tratament medical, urmată de operaţie la2-3 luni. Plastronul apendicular poate însă, fără tratament, evolua către: 2. Abces apendicular (ramolire centrală = puroi)
Clinic: febră septică alterarea stării generale. Obiectiv: Fluctuenţă locală = corespunzator plastronului anterior). Laborator: hiperleucocitoză = 20 000/mmc. Abcesul apendicular fără tratament chirurgical -, fistulizează cel mai frecvent în peritoneu, fiind cauza peritonitei generalizate în doi sau trei timpi 3. Peritonita generalizată - in 2 timpi: timpul I.- Apendicită acută interval liber: apendicele inflamat perforează direct în peritoneu prin detaşarea unei zone necrozate din peretele său antimezenteric, determinând: timpul II.- Peritonită acută sec.(după perforaţia apendicelui) sau - in 3 timpi: I.- Apendicita acută netratată care evoluează către plastron; II.- Plastron care abcedează şi perforează, evacuându-se în cavit. Periton. III.- Peritonita secundară (abcesul periapendicular se evac. în peritoneu) Clinic: semnele peritonitei acute: Triada Dieulafoy (sau Dupley): - Durere abdominală (fosa iliacă dr. generalizată) - Hiperestezie cutanată difuză abdominală - Contractura abdominală generalizată (abdomen de lemn ) Forme Clinice topografice: -Apendicita retrocecală: simptomatologie dureroasă in flancul drept, deasupra cr. iliace drepte. (Bolnav trebuie examinat în decubit lateral stang). Apendicita acută retrocecală trebuie diferenţiată de afecţiunile urologice (manifestate prin durere ~ colicativă de tip renal (iradiază spre organele genitale şi nu spre coapsă) -Apendicita pelvină: apendice care incrucisează vasele iliace coborând pelvis evidenţiat clinic prin S. OBTURATORULUI. (Se apasa
în fosa obturat.si se imprimă rotaţie internă a coapsei); manevra provoacă Durere. -Apendicita mezoceliacă - cu evoluţie pseudoocluzivă dg. diferential cu Ocluzie intestinala -Apendicita subhepatică localizare inaltă a Durerii = hipocondrul drept + sindrom dispeptic biliar +/- icter sau subicter conjunctival ( dg. Diferenţial cu afecţiuni biliare: colecistita acută, angiocolita, litiaza biliară, icter mecanic ) Forme Clinice evolutive: 1- Apendicita acută care debutează cu peritonită primitivă (aparent) - Durere vie - lovit.de pumnal = fosa iliacă dreaptă = perforaţia apendicelui (primul timp scurt), durere care devine generalizată prin evoluţia peritonitei in al doilea timp), fază in care se prezintă bolnavul la medic. 2- Gangrena apendiculară - forma hiperseptică (g erm. anaerobi) = cu alterare rapidă si gravă a stării generale cu semne locale abdominale = minime 3- Apendicita toxică reprezintă forma clinică mai frecventă la copil cu germeni foarte virulenţi evoluţie cu stare toxică gravă ce evoluează spre Insuficienţa hepatorenală gravă - semne locale minime 4- Apendicita la bătrâni - este paucisimptomatică - stare generală gravă cu semne locale minime; frecvent perforează şi evoluează spre spre peritonită (semne puţine la inceput) care îmbracă forma unei ocluzii = (meteorism, febr ă, dureri abdominale difuze). Examen Paraclinic - Ex. Laborator: leucocitoză - Ecografia: utilă în diagnosticul diferenţial al formelor paucisimptomatice - Rx: abdominal pe gol = distensie aerică a cecului Diagnostic diferential: Colica renală dreaptă, Ulcer duodenal in criză sau perforat, Colica menstruală, Apendice epiploic torsionat,
Anexita dreaptă, Diverticulita Meckel. Tratament Tratamentul este chirurgical (inclusiv la gravide); Apendicectomie cu ligatură şi infundarea bontului. Drenaj peritoneal (in forma flegmonoasă sau gangrenoasă). Face excepţie doar plastronul apendicular care beneficiază iniţial de expectativă (absten ţie chirurgicală) sub tratament medical (antibioterapie în asociaţie, refrigeraţie locală şi regim alimentar adecvat), în scopul remisiunii inflamaţiei periapendiculare (plastronului) în ~ trei săptămâni, urmată de tratament chirurgical (apendicectomie) după aproximativ două - trei luni. Beneficiază de tratament chirurgical în urgenţă doar plastronul apendicular abcedat. Apendicectomia profilactică intră în discuţie, fiind indicată la persoanele supuse izolării timp îndelungat. Apendicita cronică Inflamaţia cronică a apendicelui care poate urma dupa o apendicită acută (cu evoluţie spontan favorabilă) sau poate fi cronică de la inceput. Clinic: 1. Durere cu aceeasi topografie dar de intensitate medie sau mică, uneori fiind cautată prin puncte dureroase şi manevre care evidenţiază durerea dacă bolnavul are apendicită cronică: Manevre în apendicita cronică: - M. Rowsing - impingere retrogradă a conţinut.colic către cec Durere - M. Blumberg - decomprimarea bruscă este dureroasă in fosa iliacă dreaptă -M. Jaworschi-Lapinski (manevra psoasului) compresiune apendicelui pe un plan dur (realizat prin contracţia muşch. psoas=prin ridicarea piciorului drept de către bolnav); este characteristică în apendicita cu localizare retrocecală. Punctele dureroase in apendicita cronică: (Mondor nu recomandặ palparea abdomenului cu un singur deget)
- punctul Lantz: la unirea 1/3 externe cu 1/3 medie a liniei biospinoase; - punctul Morris: pe linia care uneste SIAS ( spina iliaca anterosuperioara) dreapta cu ombilicul, la 3-4 cm de ombilic. - punctul Mc Burney: la intersecţia liniei spinoombilicale cu marginea muschiului drept abdominal din dreapta (la ~ 4-5 cm de SIAS) - punctul Sonnenburg: la intersecţia liniei bispinoase (linia dintre cele doua spine iliace anterosuperioare) cu marginea externă a muşchiului drept abdominal din dreapta 2. Sindrom dispeptic moderat: greţuri, vărsături-alimentare, rar constipaţie 3. Stare subfebrilă 4. Leucocitoză ~ (inconstant prezentă) Tratament Tratamentul este chirurgical: Apendicectomie cu ligatură şi infundarea bontului.
Alte afectiuni inflamatorii intestinale 1. Ileita terminala = BOALA CROHN = Numita si enterita regionala este localizata preferential pe ileonul terminal. Se prezinta ca o inflamatie foliculara cu tendinta la ulcerare si stenozare a segmentului intestinal afectat. Clinic: = tabloul unei apendicite acute care evolueaza cu DIAREE alterarea starii generale deshidratare hipoproitemie astenie, slabire anemie Forme clinice: -Forma colitica: crize dureroase la 6 ore postprand + diaree sanghinolenta Colonoscopia + biopsia poate confirma diagnosticul Irigografia releva diagnosticul (stenoza filiforma-ileon) -Forma ocluziva: prez.o evolut. lunga cu sindr.könig (Subocluzie persistenta) -Forma pseudotumorala: evolueaza spre Plastron - Abcedare - Fistulizare piostercorala catre org.vecine sau la peretele abdomenului. Evolutie: cronicizare complicatii, ocluzie, fistule Tratament Tratamentul este medico-chirurgical (chir. ptr formele complicate)
2. Rectocolita ulcerohemoragica Evolueaza clinic cu - diaree mucohemoragică (+ puroi) - febra - alterarea starii generale, slabire - ± tenesme, (frecvent = fara dureri abdominale) (Evoluează sub forma rar acuta, frecvent = cronica in puseuri evolutive). Tratamentul este medicochirurgical (chirurg. ptr formele complicate) 3. Enterocolitele acute, cronice = evolueaza clinic cu dureri abdominale colicative (periombilical sau pe cadrul colic) + Diaree = scaune numeroase (variabile f. de etiologia bacter), Febra, Abdomen - meteorizat - zgomotos Tratamentul este medicochirurgical (chirurg. ptr formele complicate) / de fermentatie /- acide 4. Dispepsiile intestinale: = DIAREE= nu exista Durere \ - de putrefactie \ alcalina Tratamentul este medical