Νεφροί Στόµαχος Σπλην 12δάκτυλο Κεφαλή Σώµα Ουρά Πάγκρεας
ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΕΣ Φλεγµονή του παγκρέατος Οξεία παγκρεατίτιδα - αναστρέψιµη Οιδηµατώδης Νεκρωτική Χρόνια παγκρεατίτιδα -µη αναστρέψιµη Λιθιασική Αποφρακτική
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΑΙΤΙΑ Χολολιθίαση (συχνότερο αίτιο - Ελλάδα: 70%) Οξεία ή χρόνια κατάχρηση αλκοόλ Εγχείρηση-Τραύµα ERCP-Μανοµετρία σφιγκτήρα Oddi Υπερασβεστιαιµία Σύνδροµο χυλοµικρών (τριγλυκερίδια ορού>1000 mg/dl) Iοί (παρωτίτιδας, ηπατίτιδας, CMV, Coxsackie, Echo κλπ) Φάρµακα (αζαθειοπρίνη, διουρητικά, στεροειδή, ασπαραγινάση κλπ) Ισχαιµία, αγγειίτιδες Απόφραξη παγκρεατικού πόρου (Ca παγκρ., δισχιδές πάγκρεας) ιατιτραίνον πεπτικό έλκος Οικογενής Ιδιοπαθής (ίσως µικροχολολιθίαση)
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Άλγος επιγαστρίου (έντονο, συνεχές µε αντανάκλαση σε οσφύ και υποχόνδρια -µη ανακούφιση µε κατάκλιση) Ναυτία - επίµονοι, µη ανακουφιστικοί έµετοι Ίσως πυρετός (38-39 0 C) Αµβληχρά αντικειµενικά ευρήµατα Eυαισθησία και ήπια σύσπαση στο επιγάστριο Σε ορισµένες περιπτώσεις Μικρού βαθµού ίκτερος Πλευρίτιδα-ατελεκτασία αριστερά Παραλυτικός ειλεός Υπόταση -Καταπληξία Σηµεία Cullen ή Gray-Turner, υποδόρια νέκρωση λίπους
Τοπικές (φλέγµων, απόστηµα, ψευδοκύστη, ασκίτης, ενδοπεριτοναϊκή αιµορραγία, θρόµβωση πυλαίας-σπληνικής φλ, έµφρακτο εντέρου, ίκτερος) Πνεύµονες (πλευρίτιδα, ατελεκτασία, ARDS) Κυκλοφορικό (καταπληξία-shock: απώλεια υγρών-αγγειοδιαστολή) Καρδιά (µη ειδικές διαταραχές επαναπόλωσης, περικαρδίτιδα) ιάχυτη ενδαγγειακή πήξη ( ΕΠ) Νεφρά (Οξεία νεφρική ανεπ.: προνεφρική/οξεία σωληναριακή νέκρωση) Μεταβολικές ( ασβεστίου, λευκωµατίνης, τριγλυκεριδίων) Λοιµώξεις ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ ΚΝΣ (ψύχωση, εµβολές λίπους, τύφλωση) Νέκρωση λίπους (οζία, οστά) Γαστρεντερικό (έλκος, γαστρίτιδα)
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αύξηση αµυλάσης (διαστάσης) ορού & ούρων Αύξηση αµυλάσης: όχι 100% ειδικότητα ή ευαισθησία Αµυλάση φυσιολ. σε παγκρεατίτιδα από υπερτριγλυκεριδ. Αµυλάση ορού: ίσως φυσιολογ. εντός 48ώρου Αυξηµένη αµυλάση ορού για >2 εβδοµ. = επιπλοκή Αµυλάση ούρων: αυξηµένη για 5-7 ηµέρες Επίπεδα αµυλάσης: µη συσχέτιση µε βαρύτητα νόσου Αύξηση λιπάσης ορού & ούρων Αύξηση θρυψινογόνου ορού Λιπάση, θρυψινογόνο: καλλίτερη ειδικότητα από αµυλάση εν εκτελούνται στα περισσότερα εργαστήρια
ΑΙΤΙΑ ΑΥΞΗΣΗΣ ΑΜΥΛΑΣΗΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΑ Οξεία & χρόνια παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστη, Ca, τραύµα ΚΟΙΛΙΑΚΑ Χολοκυστίτιδα, χοληδοχολιθίαση, διάτρηση κοίλου σπλάγχνου, ειλεός, περιτονίτιδα, ρήξη εξωµητρίου κύησης, απόφραξη µεσεντερίων αγγείων ΕΞΩΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΑ-ΕΞΩΚΟΙΛΙΑΚΑ Νεφρική ανεπάρκεια, Νεφρική µεταµόσχευση Παθήσεις παρωτίδας Παρανεοπλασµατικά (Ca πνεύµονος, οισοφάγου, µαστού, ωοθηκών) Μακροαµυλασαιµία Εγκαύµατα ιαβητική κετοξέωση Εγκυµοσύνη Φάρµακα (µορφίνη)
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αύξηση λευκών αιµοσφαιρίων* (πολυµορφοπύρηνων) Αύξηση ΤΚΕ Αύξηση επιπέδων γλυκόζης* ορού Υπερχολερυθριναιµία Αύξηση χολοστατικών ενζύµων (αλκαλ. φωσφατάση, γgt) Αύξηση τρανσαµινασών (ALT/AST*) Αύξηση LDH* Υπολευκωµατιναιµία Υπασβεστιαιµία* *συσχέτιση µεβαρύτητα Υποξυγοναιµία* Υπερτριγλυκεριδαιµία Ίσως αρχικά Ht (αιµοσυµπύκνωση) - στη συνέχεια*
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Απλή α/α κοιλίας Σηµεία «συνοδού έλικας» & «διακοπής κόλου» Αποκλεισµός διάτρησης κοίλου σπλάγχνου U/S: Όχι σηµαντική βοήθεια, λόγω αεροπλήθειας (πάρεση εντέρου) Ανάδειξη πιθανής χολολιθίασης CT - Ελικοειδής µε IV έγχυση σκιαγραφικού Εξέταση εκλογής για εκτίµηση βαρύτητας (διάγνωση νεκρωτικής παγκρεατίτιδας) Εξέταση εκλογής για διάγνωση τυχόν επιπλοκών
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΙΑΓΝΩΣΗ Συµβατή κλινική εικόνα Αύξηση αµυλάσης Απεικονιστικά: οίδηµα παγκρέατος Παρουσία εκλυτικού παράγοντα (Συνήθως χολολιθίαση)
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΙΑΦΟΡΙΚΗ ΙΑΓΝΩΣΗ ιάτρηση κοίλου σπλάγχνου Κωλικός χοληφόρων Οξεία χολοκυστίτιδα Έµφρακτο µεσεντερίου Αποφρακτικός ειλεός Έµφραγµα µυοκαρδίου (ΗΚΓ: διαταραχές επαναπόλωσης) ιαχωριστικό ανεύρυσµα αορτής(ή ρήξη) Πνευµονία Κωλικός νεφρού
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΠΡΟΓΝΩΣΗ Νόσος αυτοπεριοριζόµενη σε 90% εντός 3-7 ηµ. Οιδηµατώδης - θνητότητα: 1% Νεκρωτική - θνητότητα 10-30% υσµενέστερη πρόγνωση σε ανάπτυξη λοίµωξης (η συχνότερη αιτία θανάτου) παχύσαρκους ασθενείς παρουσία αιµορραγικού ασκίτη
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α -ΠΡΟΓΝΩΣΗ-Κριτήρια Ranson Kατά την εισαγωγή Ηλικία>55 έτη Λευκά>16000/mm 3 Γλυκόζη>200 mg/dl LDH>350 U/L AST>250 IU/L Εντός των πρώτων 48 ωρών Μείωση Ht >10% Aύξηση αζώτου ουρίας (=ουρία/2.14) >5 mg/dl Ασβέστιο <8 mg/dl Υπολογιζόµενο έλλειµµα υγρών>6 L PO 2 <60 mmhg Έλλειµµα βάσεως>4 meq/l Κριτήρια <3: Καλή πρόγνωση Κριτήρια 3: CT για εκτίµηση βαθµού νέκρωσης
ΟΞΕΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία κυρίως υποστηρικτική Υγρά, ηλεκτρολύτες, αναλγητικά Τίποτε από το στόµα, ρινιγαστρικός καθετήρας; Aντιβιοτικά (ιµιπενέµη) σε λοίµωξη, νεκρωτική ΟΠ ERCP-σφιγκτηροτοµή/αφαίρεση χοληδοχόλιθων εντός 48-72 h σε βαριά χολιλιθιασική ΟΠ Παρεντερική διατροφή και ίσως χειρουργική αφαίρεση νεκρωµένων ιστών σε µη ανταποκριν. νεκρωτική ΟΠ
Α. Χρόνια λιθιασική (98%) Χρόνια κατάχρηση αλκοόλ Τροπική (συχνότερη αιτία παγκοσµίως) Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός Συγγενής Κυστική ίνωση Σύνδροµο χυλοµικρών Αιµοχρωµάτωση Έλλειψη α1-αντιθρυψίνης Ιδιοπαθής ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α - ΑΙΤΙΑ Β. Χρόνια αποφρακτική (2%) Απόφραξη παγκρεατικού πόρου (Ca παγκρ., δισχιδές πάγκρεας, τραύµα-στένωση φύµατος Vater, κύστεις, εκκόλπωµα 12δακτύλου)
ΧΡΟΝΙΑ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ Α ΣΤΙΣ ΥΤΙΚΕΣ ΧΩΡΕΣ Χρόνια κατάχρηση αλκοόλ: 70-90% Αλκοόλ: διαταραχή σύστασης παγκρεατικών εκκρίσεων - λιθίαση παγκρεατικών πόρων 5% των χρόνιων αλκοολικών χρόνια παγκρεατίτιδα Συνήθως κατανάλωση >100g αλκοόλ/ηµέρα για >6-12 χρόνια Χρόνια αλκοολική παγκρεατίτιδα: 15% και κίρρωση ήπατος Ιδιοπαθής: 10-25%
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ Ασυµπτωµατική ή διαλείποντα επεισόδια Κοιλιακός πόνος (85%) (αρχικά ως επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας-αργότερα µόνιµος, επιδείνωση µε τροφή) Ανεπάρκεια ενδοκρινούς µοίρας παγκρέατος (διαβήτης: συχνές υπογλυκαιµίες -µη έκκρισης γλυκαγόνης) Ανεπάρκεια εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος (στεατόρροια: καταστροφή >90% του παγκρέατος) υσαπορρόφηση, διάρροια, απώλεια βάρους
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΧΡ. ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ Μη ειδικά Αµυλάση/Λιπάση ορού: φυσιολογ. ή διαλειπόντως Υπεργλυκαιµία Αυξηµένο λίπος κοπράνων Χαµηλή χοληστερίνη ορού
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΧΡ. ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ Απλή α/α κοιλίας: ασβεστώσεις παγκρέατος (όχι παθογνωµονικές) U/S άνω κοιλίας: ευαισθησία 60-70%, ειδικότ.: 80-90% CT άνω κοιλίας: ευαισθησία 75-90%, ειδικότ.: 80-90% ERCP: ηπιοευαίσθητηµέθοδος
Ήπια χρόνια παγκρεατίτιδα Σοβαρή χρόνια παγκρεατίτιδα
ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΕΣ ΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ Έλεγχος λειτουργίας εξωκρινούς µοίρας Μέτρηση παγκρεατικών ορµονών σε ορό/κόπρανα (θρυψινογόνο) ιέγερση εξωκρινούς µοίρας παγκρέατος µε ορµόνες α) οκιµασία σεκρετίνης (ευαισθησία/ειδικότητα:>90%) (Levin- µέτρηση NaHCO 3 & V παγκρεατικού έκκρισης) β) Γεύµα (Lundh test) γ) οκιµασία Schilling, PABA, pancreolauryl (ουσίες που διασπώνται από παγκρεατικά ένζυµα)
ΙΑΓΝΩΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ Κλινική εικόνα + Απεικονιστικά ευρήµατα (U/S-CT) Σε αµφίβολες περιπτώσεις: ERCP+ οκιµασία σεκρετίνης από Ca παγκρέατος: ίσως δυσχερής Ca 19-9 ( σε Ca παγκρέατος) Βιοψία παγκρέατος (ακόµη και µετά εγχείρηση)
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ Ψευδοκύστεις (25%) Φλέγµονας (20-30%) Απόστηµα Συρίγγια Αποφρακτικός ίκτερος (10%) (ίνωση κατώτ. χοληδ. πόρου) Απόφραξη σπληνικής φλέβας Αιµορραγία πεπτικού Ασκίτης Πλευρίτιδα Στενώσειςπαχέοςεντέρου Υποδόρια οζία και στεατονεκρώσεις
ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙ ΑΣ Άρση αιτίου (διακοπή αλκοόλ):µη υποχρεωτ. βελτίωση συµπτ. Ανακούφιση πόνου παρακεταµόλη-nsaids-οπιούχα ναρκωτ-διηθήσεις νευρ. πλεγµάτων παγκρεατικά ένζυµα/αντιεκκριτικά στοµάχου ενδοσκοπικές παρεµβάσεις (διαστολές πόρων, αφαιρέσεις λίθων κλπ.) Αντιµετώπιση στεατόρροιας (παγκρεατικά ένζυµα, δίαιτα) Αντιµετώπιση σακχαρ. διαβήτη (δίαιτα, ινσουλίνη) Θρέψη (µικρά συχνά γεύµατα περιεκτικότητας σε λίπος) Χειρουργική επέµβαση (50%) (για αντιµετώπιση πόνου, επιπλοκών, δδ από Ca παγκρέατος)