Diabetul zaharat Conf. Dr. Iulian Velea, Şef Lucr. Dr. Corina Paul (Timişoara) DEFINIŢIE Diabetul zaharat (DZ) cuprinde un grup de boli endocrinometabolice caracterizate prin hiperglicemie cronică ce apare în urma unui deficit de secreţie a insulinei, defect de acţiune a insulinei sau uneori secundar ambelor mecanisme. CLASIFICARE Tabelul 1. Clasificarea etiologică a tulburărilor glicemice (Clinical Practice Consensus Guidelines ISPAD) I. Diabet zaharat tip 1 (distrugerea celulelor beta, urmată de deficit absolut de insulină) A. mediat imun B. idiopatic II. Diabet zaharat tip 2 (cu predominanţa insulinorezistenţei asociată cu deficit relativ de insulină sau cu predominanţa deficitului secretor asociat cu insulinorezistenţă) II. Alte tipuri specifice de diabet zaharat: 1. Defecte genetice ale funcţiei celulelor beta Cromozom 12, HNF-1α (MODY 3) Cromozom 7, glucokinaza (MODY 2) Cromozom 20, HNF-4 α (MODY 1) Cromozom 13, insulin promoter factor (IPF-1, MODY4) Cromozom 17, HNF-1 beta (MODY 5) Cromozom 2, NeuroD1 (MODY6) Mutaţii ale ADN mitocondrial Cromozom 7 KCNJ 11 (Kir 6.2), altele 2. Defecte genetice în acţiunea insulinei: insulinorezistenţă tip A, Leprechaunism, Sindrom Rabson-Mendenhall, diabet lipoatrofic, altele 3. Afecţiuni ale pancreasului endocrin: pancreatite, traumatisme, pancreatectomii, fibroză chistică, hemocromatoză, fibrocalculoză pancreatică, neoplazii, altele 4. Endocrinopatii: acromegalie, sindrom Cushing, glucagonom, feocromocitom, hipertiroidism, somatostatinom, aldosteronom, altele 5. Indus de droguri sau substanţe chimice: vacor, pentamidină, acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agonişti betaadrenergici, tiazidice, dilantin, interferon alfa, altele 6. Infecţii: rubeolă congenitală, citomegalovirus, altele 212 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
7. Forme neobişnuite de diabet mediat imun: sindromul bărbatului rigid ( stiff man ), anticorpi antireceptori insulinici, sindrom poliendocrin autoimun tip I şi II, altele 8. Alte sindroame genetice asociate uneori cu diabet: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, sindrom Wolfram (DIDMOAD), ataxie Friedreich, coree Huntington, sindrom Laurence-Moon-Biedl, distrofie miotonică, porfirie, sindrom Prader-Willi, altele IV. Diabetul gestaţional (DZ cu debut sau diagnosticat în cursul sarcinii) În cadrul perturbarilor metabolismului glucidic mai sunt incluse încă două situaţii: scăderea toleranţei la glucoză (STG) caracterizată prin: glicemie à jeun < 126 mg% + glicemia la 2h (TTGO) cu valori cuprinse între 140-200 mg%. alterarea glicemiei à jeun (AGJ): glicemia à jeun între 110-125 mg%. Ambele (STG şi AGJ) sunt considerate stadii intermediare în evoluţia naturală a perturbărilor metabolismului glucidic şi sunt încadrate în termenul de prediabet folosit pentru a atrage atenţia asupra riscului persoanei respective de a dezvolta diabet zaharat. O altă situaţie care trebuie luată în calcul este hiperglicemia de stres semnalată la > 5% dintre copiii care se prezintă în serviciul de urgenţă. Boli acute, traumatisme, boli infecţioase, hipertemii (T0 > 39 0 C) se pot asocia cu hiperglicemie. În absenţa simptomelor, hiperglicemia detectată accidental/ ocazional (mai ales în condiţii de stres infecţios, traumatic etc.), poate fi tranzitorie şi nu se constituie ca şi criteriu unic de diagnostic al diabetului. Incidenţa raportată a cazurilor de hiperglicemie de stres care au evoluat spre diabet este foarte diferită, de la 0% la 32%. În aceste hiperglicemii de stres, valoare predictivă pentru evoluţia spre DZ tip 1 au anticorpii (ICA, anti GAD şi IAA). TABLOUL CLINIC Debutul propriu-zis al DZ este foarte greu de precizat şi cu atât mai puţin factorii care declanşează această perturbare. Momentul declanşării alterărilor metabolice nu se însoţeşte de nici un semn clinic care să atragă atenţia, ci evoluează silenţios (luni sau ani de zile) fără să atragă atenţia pacientului sau familiei acestuia că se întâmplă ceva cu el. ENDOCRINOLOGIE 213
De cele mai multe ori, DZ debutează la copil cu simptome specifice (poliurie, polidipsie, scădere ponderală, scăderea acuităţii vizuale), asociat cu glicozurie şi cetonurie. În cazurile mai grave, cu cetoacidoză, apare letargia, coma şi chiar decesul (în absenţa tratamentului specific). CRITERII DE DIAGNOSTIC Conform ghidului ISPAD, criteriile de diagnostic ale DZ la copil şi adolescent se bazează pe valorile glucozei plasmatice. În majoritatea cazurilor, diagnosticul clinic este confirmat de prezenţa unei hiperglicemii marcate asociată cu glicozurie. Prezenţa corpilor cetonici (în sânge/urină), impune tratament de urgenţă. În absenţa simptomelor clinice clasice ale DZ, diagnosticul trebuie confirmat prin repetarea determinării glucozei plas matice, în altă zi. Pentru diagnosticul DZ sunt utilizate următoarele criterii: simptome de DZ asociate cu valori glicemice > 200 mg% în orice moment al zilei; valori glicemice à jeun > 126 mg% (după un post nocturn de cel puţin 8 ore); valori glicemice > 200 mg% la 2 ore după încărcarea cu glucoză (TTGO). (TTGO constă din administrarea pe cale orală, în decurs de 5 minute, a 1,75 g glucoză pulvis/kg corp până la maxim 75 g glucoză pulvis, dizolvată în 250 ml apă). TTGO nu va fi utilizat ca şi criteriu diagnostic de rutină al DZ, ci doar în cazurile în care glicemia à jeun şi cea deteminată ocazional nu tranşează diagnosticul. Tabelul 2. Interpretarea TTGO Tipul probei Normal Glicemia (mg%) 0 minute 60 minute 120 minute < 110 mg% (< 6,1 mmol) < 200 mg% (< 11,1 mmol) < 140 mg% (< 7,8 mmol ) Toleranţă scăzută la glucoză < 140 mg% (<7,8 mmol) > 200 mg% (> 11,1 mmol) 140-199 mg% (7,8-11,1 mmol) Diabet > 126 mg% (> 7,8 mmol) > 200 mg% ( > 11,1 mmol ) 200 mg% (> 11,1 mmol) 214 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
Hemoglobina glicată (HbA1c) cu valoarea 6,5%, constituie, din anul 2010, un test performant pentru diagnosticul DZ. Subiecţii cu HbA1c cuprinsă între 5,7-6,4% au risc crescut pentru DZ şi boli cardiovasculare (fiind încadraţi în categoria prediabet). Stabilirea diagnosticului de DZ prin dozarea HbA1c prezintă câteva avantaje: valorile HbA1c au o variabilitate zilnică mai mică (2%) comparativ cu variabilitatea valorilor glicemice (12-15%); proba de sânge pentru determinarea HbA1c poate fi recoltată în orice moment al zilei, fără o pregătire prealabilă a pacientului; este un index biologic mai obiectiv decât glicemia à jeun, reflectând gradul expunerii la hiperglicemie cronică. DIFICULTĂŢI DE ÎNCADRARE DIAGNOSTICĂ Clinicianul este obligat să cântărească cu mare atenţie dovezile ce vin în sprijinul diagnosticului şi să încadreze corect, încă de la debut, tipul de diabet. Acest lucru este tot mai dificil de realizat din mai multe considerente: odată cu creşterea incidenţei obezităţii la copil, 10-15% dintre cazurile nou diagnosticate cu DZ tip 1 sau diabet zaharat monogenic (MODY) prezintă exces ponderal; un număr semnificativ de copii cu DZ tip 2 pot prezenta cetonurie şi cetoacidoză diabetică; la debut (fie că vorbim de DZ tip1, DZ tip 2 sau MODY), nivelul seric al peptidului C este similar. În plus, la pacienţii obezi cu DZ tip 1, gradul de insulinorezistenţă (IR) creşte nivelul peptidului C rezidual. Deci, determinarea peptidului C în primul an de la debutul diabetului pare să nu aibă valoare diagnostică certă. MODALITĂŢI DE DEBUT La copil se recunosc trei tipuri de debut: brusc, intermediar, şi lent. Debutul este cu atât mai brusc şi mai zgomotos, cu cât vârsta copilului este mai mică, astfel încât în 1-2 zile tabloul comei diabetice inaugurale este complet. Debutul intermediar (aproximativ 14 zile) este mai frecvent la copiii de vârstă şcolară. ENDOCRINOLOGIE 215
Tabelul 3. Diagnosticul diferenţial al tipurilor de DZ Caracteristici DZ tip 1 DZ tip II Diabet monogenic (MODY) Genetica Poligenic Poligenic Monogenic Vârsta la debut 6 luni adult Frecvent peripubertar Debut Acut/rapid Variabil (lent-rapid) Autoimunitate DA NU NU Cetoza Comună/ Neobișnuită obișnuită Obezitate În anumite grupuri populaţionale Frecventă Achantosis NU DA NU nigricans Frecvenţa 90% < 10% 1-3%? Parinţi cu DZ 2-4% 80% 90% De cele mai multe ori post pubertar (cu excepţia formelor de DZ neonatal) Variabil Comună în diabetul neonatal/rară în celelate forme În anumite grupuri populaţionale Debutul lent (25-45 zile) se întâlneşte foarte rar la copilul mic şi şcolar (6,3% dintre cazuri), putându-se întâlni la adolescenţi. Intervalul scurs între declanşarea bolii şi diagnosticarea ei este greu de precizat, de aceea, la copil, orice viroză, boală infecţioasă trenantă, însoţită de astenie fizică şi psihică marcată, de sete şi poliurie, impune investigaţii ce pot diagnostica DZ în perioada de debut precoce. TRATAMENT Tratamentul va fi instituit şi urmărit de către pediatrul diabetolog şi trebuie să permită copilului cu DZ o viaţă zilnică normală, să evite apariţia simptomelor, tulburările de creştere, dificultăţile psihosociale şi apariţia complicaţiilor cronice. Din aceste considerente tratamentul diabetului se instituie imediat şi trebuie să ducă la un echilibru perfect şi de durată. În baza achiziţiilor teoretice, experimentale şi clinice, tratamentul DZ însumează 4 elemente obligatorii: a. substituţie insulinică (insulinoterapie), prin injecţii multiple sau infuzie subcutanată de insulină (pompă de insulină) cu adaptarea la domiciliu a dozelor de insulină în funcţie de rezultatele autocontrolului glicemic; 216 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE
b. alimentaţie specifică, echilibrată (fără zahăr), adaptată vârstei, fracţionată în 5-6 mese/zi, al căror orar şi cantitate de glucide la aceeaşi masă trebuie respectat cu stricteţe de la o zi la alta; c. exerciţii fizice efectuate regulat, minimum 3 reprize a 30 min/săptămână (ideal, 30 de minute zilnic); d. educaţie medicală specifică, accesibilă şi susţinută pentru înţelegerea de către copil şi familie a caracterului cronic al bolii în vederea acceptării obiectivelor terapeutice care implică restricţii şi adaptări zilnice. Mijloace de apreciere a gradului de control al bolii Există criterii diferite de apreciere a gradului controlului glicemic atât pe termen scurt (o zi), cât şi pe termen lung (4-8 săptămâni). Pe termen scurt este necesar profilul glicemic al unei zile realizat prin determinări repetate ale glicemiei (la interval de 3 ore). Profilul glicemic efectuat săptămânal va fi asociat cu determinarea glicozuriei pe 24 de ore şi/sau glicozuria fracţionată. Dozarea unei glicemii à jeun/prepra n- dial/după masă, la interval de zile, săptămâni sau luni, nu spune nimic în general (ci doar în momentul respec tiv). Pe termen lung aprecierea echilibrului metabolic este ofe rită de dozarea HbA1c, parametru retrospectiv ce arată media glicemiilor din ultimele 6-8 săptămâni. Cea mai bună apreciere o dă combinaţia dintre profilul glicemic şi HbA1c. Prognosticul imediat al DZ este bun, însă cel tardiv este încă umbrit de riscul instalării complicaţiilor cronice. Peste 70% dintre diabeticii cu o durată de evoluţie a DZ de peste 30 de ani au microangiopatie. La copiii la care debutul DZ s-a produs înaintea vârstei de 12 ani, riscul handicapului vizual înainte de vârsta de 40 de ani şi cel al afectării renale înainte de 50 de ani este crescut. Prevenirea complicaţiilor cronice constituie astăzi scopul prin cipal al diabetologiei pediatrice. Conform studiului nordame rican DCCT tratamentul intensiv reduce incidenţa retinopatiei cu 50%, microalbuminuria cu 43%, iar neuropatia cu 60%. Aşadar, singura metodă actuală de prevenire a complicaţiilor ENDOCRINOLOGIE 217
cronice este obţinerea şi menţinerea unui echilibru glicemic şi metabolic cât mai bun. DZ nu influenţează capacitatea intelectuală. Şcolarizarea trebuie să fie normală, cu condiţia unei bune compensări a bolii. Pentru aceasta, copilul diabetic trebuie să-şi cunoască boala şi modul de control al acesteia, iar personalul didactic din şcoli trebuie informat şi educat în privinţa diabetului zaharat, precum şi a măsurilor pe care trebuie să le adopte în caz de accidente hipoglicemice sau hiperglicemice. Martie 2012 218 Protocoale de diagnostic şi tratament în PEDIATRIE