Systém hemostázy. História Poruchy zrážania krvi - I Opakovanie a doplnenie fyziológie. Prednášky z patologickej fyziológie

Σχετικά έγγραφα
Fyziológia krvi V. Hemostáza a hemokoagulácia

Krvácanie a hemostáza

Krvácanie a hemostáza

Krvácanie a hemostáza

Trendy súčasnej liečby onkologických ohorení. Jozef Mardiak

PATOFYZIOLÓGIA AKI. T. Baltesová. Transplantačné centrum, I.chirurgická klinika UNLP. Nefrologické sympózium, Martin

HEMATOLÓGIA A TRANSFUZIOLÓGIA Učebnica Zostavovateľ:

D-dimér a jeho úloha v diagnostike

Prechod z 2D do 3D. Martin Florek 3. marca 2009

30. kapitola PATOFYZIOLÓGIA KRVI. Ján Hanáček


Obvod a obsah štvoruholníka

1. ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΠΑ ΡΑ ΤΗ ΡΗ ΣΕΙ Σ. Συνολικό Κόστος (χωρίς ΦΠΑ) Συνολικό Κόστος (με ΦΠΑ) KΟΣΤΟΣ / ΤΕΣΤ (χωρίς Φ.Π.Α.

Στοιχεία και έγγραφα που απαιτούνται για την εγγραφή στο ΓΕΜΗ

Προγραμματική Περίοδος

ΙΑΓΡΑΜΜΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ

PRADAXA PRÍRUČKA PRE PREDPISUJÚCEHO LEKÁRA. (dabigatranetexilát)

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΝΟΜΙΚΩΝ, ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ ΚΑΙ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΤΜΗΜΑ ΝΟΜΙΚΗΣ

Klinický obraz a diagnostika vlasatobunkovej leukémie

Ιστορικό και εργαστηριακή διερεύνηση ασθενούς με αιμορραγική διάθεση

Start. Vstup r. O = 2*π*r S = π*r*r. Vystup O, S. Stop. Start. Vstup P, C V = P*C*1,19. Vystup V. Stop

Paradigmy a paradoxy heparínom indukovanej trombocytopénie. Monika Drakulová

5. PATOGENÉZA CHORÔB Z HĽADISKA GENETIKY A GENOMIKY

πρακτικού συνεδριάσεως ιοικητικού ΗΜΟΣ ΠΑΤΜΟΥ

Matematika Funkcia viac premenných, Parciálne derivácie

Ako pristupovať k primárnej kardiovaskulárnej prevencii?

15PROC

Príloha III. Navrhovaný text pre súhrn charakteristických vlastností a písomnú informáciu pre používateľov

Deti školského veku roky. Deti - vek batolivý/ predškol. roky chlapci dievčatá študujúci zvýš.fyz. aktivita 1,6 1,7 1,5 1,3 1,0

- International Scientific Electronic Journal, Issue 1, 2004 Department of Cultural Technology and Communication University of the Aegean

Ekvačná a kvantifikačná logika

HASLIM112V, HASLIM123V, HASLIM136V HASLIM112Z, HASLIM123Z, HASLIM136Z HASLIM112S, HASLIM123S, HASLIM136S

ISBN , 2009

πρακτικού συνεδριάσεως ιοικητικού ΗΜΟΣ ΠΑΤΜΟΥ

SLOVENSKO maloobchodný cenník (bez DPH)

ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ (EE) 2019/1238 ΤΟΥ ΕΥΡΩΠΑΪΚΟΥ ΚΟΙΝΟΒΟΥΛΙΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟΥ

ΠΡΟΣΚΛΗΣΗ ΕΚΔΗΛΩΣΗΣ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΝΤΟΣ

Referenčné intervaly vybraných látok

C. Kontaktný fasádny zatepľovací systém

Význam včasného záchytu a diagnostiky karcinómu prostaty. Ján Kliment Urologická klinika JLFUK Martin

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑ ΗΠΕΙΡΟΥ ΔΗΜΟΣ ΙΩΑΝΝΙΤΩΝ Δ/ΝΣΗ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ. Προμήθεια συστήματος υπόγειας αποθήκευσης απορριμμάτων

Význam železa pre ľudský organizmus. Jana Strigáčová

Περιεχόµενα. Ξεκίνηµα µε τα Windows XP 1. Αποδοτική εργασία µε τα Windows ΧΡ 19

Voľné radikály a poškodenie pečene. Reaktívne radikály a pečeň. Voľné radikály. Zdroje reaktívnych radikálov v pečeni

Εθνικό Μετσόβιο Πολυτεχνείο Σχολή Ηλεκτρολόγων Μηχανικών και Μηχανικών Υπολογιςτών Εργαςτήριο Βιοϊατρικήσ Οπτικήσ και Εφαρμοςμένησ Βιοφυςικήσ

OSTEOARTRITÍDA. - vek - pohlavie. Chronická degeneratívna artropatia Najčastejší typ artritídy Hlavné rizikové faktory. - obezita Prevalencia %

Kontrolné otázky na kvíz z jednotiek fyzikálnych veličín. Upozornenie: Umiestnenie správnej a nesprávnych odpovedí sa môže v teste meniť.

Život vedca krajší od vysnívaného... s prírodou na hladine α R-P-R

Νέος Αναπτυξιακός Νόµος - Επενδυτικός Νόµος 3299/2004

ΛΕΥΚΑΦΑΙΡΕΣΗ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΗΣΗ ΑΔΡΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΚΛΑΣΜΑΤΟΠΟΙΗΣΗ

PRIEMER DROTU d = 0,4-6,3 mm

... a ďalšie Nové biomarkery sepsy

Artériová hypertenzia, obličky a sympatikus. Adrián Okša LF SZU Bratislava

Alzheimerova choroba pohľad z labóratoria

12. PORUCHY METABOLIZMU LIPIDOV, ATEROSKLERÓZA A ISCHEMICKÁ CHOROBA SRDCA

Από του στόματος χορηγούμενα αντιπηκτικά. Μηχανισμοί δράσης-κλινική αποτελεσματικότητα

Μεταϖτυχιακή Εργασία. Εκτίµηση εϖικινδυνότητας της ϖοιότητας του νερού του δικτύου ύδρευσης του ήµου Ηρακλείου του Νοµού Ηρακλείου Κρήτης

III IV V VI VII VIII IX IX X XI XII XIII XIV XVI XIX XIX XX XXII XXIII

LABORATÓRNA DIAGNOSTIKA SEPSY Z POHĽADU BIOCHEMIKA A HEMATOLÓGA

ΕΛΤΙΟ ΤΥΠΟΥ. ΕΙΚΤΗΣ ΤΙΜΩΝ ΥΛΙΚΩΝ ΚΑΤΑΣΚΕΥΗΣ ΝΕΩΝ ΚΤΙΡΙΩΝ ΚΑΤΟΙΚΙΩΝ: εκέµβριος 2015 (2010=100,0)

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΤΡΑΠΕΖΑ ΘΕΜΑΤΩΝ ΧΗΜΕΙΑ 1 Ο ΚΕΦ Β ΛΥΚΕΙΟΥ

TBC pľúc najrozšírenejšie infekčné ochorenie u nás a vo svete. Prof. MUDr. Eva Rozborilová, CSc.

HONDA. Έτος κατασκευής

sticky platelet syndrome - syndróm lepivých doštičiek

IMUNITA a CHRONICKÉ OCHORENIA

Účinky sympatikoadrenálneho systému

difúzne otvorené drevovláknité izolačné dosky - ochrana nie len pred chladom...

KATALÓG KRUHOVÉ POTRUBIE

KATEDRA DOPRAVNEJ A MANIPULAČNEJ TECHNIKY Strojnícka fakulta, Žilinská Univerzita

Doc. MUDr. Roman Beňačka, CSc., mim. prof. Ústav patologickej fyziológie Medical Lekárska Fakulta, Univerzita P.J.

2 Komplexná ošetrovateľská starostlivosť o pacientov s ochoreniami kardiovaskulárneho systému Z. Novotná, Ľ. Majerníková

Modelovanie dynamickej podmienenej korelácie kurzov V4

Pomocné látky: Každá 20 mg filmom obalená tableta obsahuje 22,9 mg monohydrátu laktózy, pozri časť 4.4.

Trapézové profily Lindab Coverline

Matematika prednáška 4 Postupnosti a rady 4.5 Funkcionálne rady - mocninové rady - Taylorov rad, MacLaurinov rad

Primárna imunitná trombocytopénia

ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: «ΓΥΝΑΙΚΕΙΑ ΕΠΙΧΕΙΡΗΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ: ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ, ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ, ΑΔΥΝΑΜΙΕΣ» ΤΗΣ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑΣ ΙΒΑΝΟΥΔΗ ΠΕΤΡΟΥΛΑΣ

Ochorenia prostaty a inkontinencia moču

HEMOCHROMATÓZA ŽELEZO JE DOBRÝ SLUHA, ALE ZLÝ PÁN KELTSKÉ PREKLIATIE MONIKA DRAKULOVÁ

Úvod do problematiky chronických vírusových hepatitíd. Peter Jarčuška 1. interná klinika UPJŠ LF a UNLP, Košice

PECOS4SMEs Δξσηεκαηνιόγην Καηαλαισηώλ

17. ZÁPAL, HORÚČKA, STRES

ΧΗΜΕΙΑ Α ΛΥΚΕΙΟΥ. Αριθμός νετρονίων (n) Ca CL H Cu Ar Μαζικός αριθμός (Α) Αριθμός πρωτονίων (p + )

Príčiny SIRS Za najčastejšie uvádzané príčiny SIRS v spojení s infekciou sa považujú nasledovné patologické procesy Tab. 2.

(πρώην ΡΑΔΙΟ Α. ΚΟΡΑΣΙΔΗΣ TELECOM Α.Ε.) ΕΝΗΜΕΡΩΤΙΚΟ ΔΕΛΤΙΟ

Lucia Andrezálová Ústav lekárskej chémie, biochémie a klinickej biochémie

ΥΠΟΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΟΥ ΓΡΑΦΕΙΟ ΠΡΟΜΗΘΕΙΩΝ ΑΡ. ΠΡΩΤ: ΠΛΗΡ: Α. Ντάσιου ΗΜΕΡΟΜ: 27/10/2016 ΤΗΛ: FAX:

Ο ΣΕΝΕΚΑΣ ΣΧΟΛΙΑΖΕΙ ΤΟΝ ΕΠΙΚΟΥΡΟ (επιστολές προς Λουκίλιο)

ΧΟΝΟΣ ΔΙΕΝΕΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΔΙΑΓΩΝΙΣΜΟΥ : ΘΞΕΤΡΞΘΟΙΑ ΑΟΑΤΦΘΥΘΥ ΦΘΥ ΣΤΡΜΘΤΧΠΘΥ ΥΦΘ ΔΙΑΔΙΜΦΧΑΜΘ ΣΧΝΘ του Ε.Σ.Θ.ΔΘ.Σ. : 06/04/2015.

Υπουργού Οικονομικών» ΑΠΟΦΑΣΗ Ο ΥΠΟΥΡΓΟΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ

Kostný metabolizmus β-crosslaps (β-ctx) BRATISLAVA Mgr. Anita Ráczová

Goniometrické rovnice a nerovnice. Základné goniometrické rovnice

ΙΟΙΚΗΣΗ Αθήνα 20 / 5 / 2008 ΓΕΝΙΚΗ /ΝΣΗ ΑΣΦ. ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΑΡΟΧΩΝ Αριθ. Πρωτ. Π06/47

Pevné ložiská. Voľné ložiská

"#$%$$ &* '#( "#$%$$,$*- ') % %$$. '#-) -& $$ #)**-% -"*! :6 -#0! :888 -! #;/$-

Návrh vzduchotesnosti pre detaily napojení

ΗΛΙΑΣΚΟΣ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΑ. Γενικής Παιδείας Βιολογία Γ Λυκείου ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΥΨΗΛΟΥ ΕΠΙΠΕΔΟΥ. Επιμέλεια: ΚΩΣΤΑΣ ΓΚΑΤΖΕΛΑΚΗΣ

Chí kvadrát test dobrej zhody. Metódy riešenia úloh z pravdepodobnosti a štatistiky

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...5

Pyrrolo[2,3-d:5,4-d']bisthiazoles: Alternate Synthetic Routes and a Comparative Study to Analogous Fused-ring Bithiophenes

Transcript:

Poruchy zrážania krvi - I Opakovanie a doplnenie fyziológie Prednášky z patologickej fyziológie Oliver Rácz, 2006 2017 5.3.2017 koag17s 1 Systém hemostázy Udržuje krv v tekutom stave Zabezpečuje lokálnu tvorbu zrazeniny pri porušení cievnej steny Zabezpečuje integritu cievnej steny Spolupráca buniek cievnej steny, trombocytov, iných krvných buniek, koagulačných/antikoagulačných faktorov a fibrinolytického systému Nehemostatické funkcie systému Zápal, imunita, metabolizmus glukózy a lipidov, angiogenéza, atď 5.3.2017 koag17s 2 História Krvácanie po cirkumcízii Talmud (hemofília) Schmidt 1861 - Morawetz 1905 I. Tromboplastín II. Trombín III. Fibrinogén IV. Vápnik 1937 Quick, laboratórne metódy 1950 1959 DIC, Hardaway, McKay 1964 MacFarlane, Davie, Ratnoff - klasická kaskáda 1974 Úloha vitamínu K XXI. storočie nová koncepcia, molekulová podstata ochorení 5.3.2017 koag17s 3 1

PORUŠENÁ INTEGRITA CIEVNEJ STENY VAZOKONSTRIKCIA sekundy PRIMÁRNA HEMOSTÁZA 3 7 min. KOAGULÁCIA 5 10 min. FIBRINOLÝZA 2 3 dni OBNOVENÁ INTEGRITA CIEVNEJ STENY 5.3.2017 koag17s 4 Opakovanie a doplnenie fyziológie Klasická fyziológia hemostázy (faktory, trombocyty), nová koncepcia koagulácie Podstata funkcie koagulačných faktorov a úloha vitamínu K pri zrážaní krvi Premena fibrinogénu na fibrín a fibrinolýza 5.3.2017 koag17s 5 I Fibrinogén fibrín II Protrombín trombín vit K III Tkanivový faktor (tromboplastín) IV Ca 2+ V Proakcelerín akcelerín VII Prokonvertín konvertín vit K VIII Antihemofilný globulín IX Christmasov faktor vit K X Stuartov faktor vit K XI Plasma thromboplastin antecedent (PTA) XII Hagemanov faktor (???) XIII Fibrin stabilizujúci faktor (FSF) Prekalikrein kalikrein von Willebrandov faktor High & low molecular weight kininogen (HMK, LMK) 5.3.2017 koag17s 6 2

Základný princíp - proteolytická kaskáda 7 faktorov patrí ku skupine serínových proteáz (ale aj niektoré antikoagulačné faktory) Kaskádová aktivácia - amplifikácia a možnosť regulácie Príklad: premena protrombínu na trombín aktivovaným X. faktorom 5.3.2017 koag17s 7 Základný pricníp - proteolytická kaskáda Príklad: premena protrombínu na trombín aktivovaným X. faktorom Xa S S 5.3.2017 koag17s 8 Základný princíp - proteolytická kaskáda Príklad: premena protrombínu na trombín aktivovaným X. faktorom Xa S S 5.3.2017 koag17s 9 3

Čo robí vitamín K? Experiment potkany bez vitamínu K PIVKA = protein induced in vitamin K absence Afunkčný protrombín Vitamín K je koenzýmom glutamátkarboxylázy Katalyzuje premenu kys. glutámovej na γ- karboxyglutamát Dve COO - viažu Ca 2+ V protrombíne je ich 10 Dikumarol a warfarin sú inhibítory enzýmu 5.3.2017 koag17s 10 O -NH-CH-C- CH 2 CH 2 COO - O -NH-CH-C- CH 2 CH COO - COO - 5.3.2017 koag17s 11 Postsynthetic modification of coagulation factors Glutamic acids PIVKA S-S Enzyme with vit K S-S γ-carboxyglutamic acids 5.3.2017 koag17s 12 4

Nová koncepcia Iniciácia minimálna premena protrombínu na trombín (bez zrazeniny) Amplifikácia Terminácia Pochybnosti o in vivo úlohe kontaktného systému (XII) 5.3.2017 koag17s 13 Iniciácia zrážania krvi TF VII X II Monocyt TF = FIII, (tromboplastín) CD142 5.3.2017 koag17s 14 Tkanivový faktor TF = III, tromboplastín, CD142. 47 kd transmembránový proteín, z rodiny cytokínových receptorov. Exprimovaný predovšetkým na monocytoch, na hladkej svalovine a fibroblastoch v subendotelovej oblasti ciev, perivaskulárne, ale málo na endotelových bunkách. Aj v mozgu na astrocytoch, pľúcach, adipocytoch, placente a inde. Široká škála aktivátorov a inhibítorov expresie. 5.3.2017 koag17s 15 5

Amplifikácia zrážania krvi I Aktivácia trombocytov II VIII vwf V X XI IX flip-flop 5.3.2017 Trombocyt fosfolipidov koag17s 16 Amplifikácia zrážania krvi II Vnútorná amplifikačná slučka II VIII vwf XI V X IX 5.3.2017 koag17s 17 Amplifikácia zrážania krvi III Aktivácia IX/VIII, tvorba tenázy II vwf XI IX/VIII V X 5.3.2017 koag17s 18 6

Amplifikácia zrážania krvi IV tvorba protrombinázy vwf II XI IX/VIII X/V 5.3.2017 koag17s 19 Amplifikácia a terminácia Aktivácia trombocytov cez receptor PAR-1 presun fosfolipidov na vonkajší povrch membrány Aktivácia XI vnútorná amplifikačná slučka Aktivácia IX a VIII tvorba komplexu, TENÁZA Tenáza aktivuje X a V PROTROMBINÁZA Tvorba veľkého množstva trombínu Premena fibrinogénu na fibrín Tvorba krížových väzieb vo fibríne (XIII) 5.3.2017 koag17s 20 Amplifikácia a terminácia Aktivácia trombocytov cez receptor PAR-1 presun fosfolipidov na vonkajší povrch membrány Aktivácia XI vnútorná amplifikačná slučka Aktivácia IX a VIII tvorba komplexu, TENÁZA Tenáza aktivuje X a V PROTROMBINÁZA Tvorba veľkého množstva trombínu Premena fibrinogénu na fibrín Tvorba krížových väzieb vo fibríne (XIII) 5.3.2017 koag17s 21 7

Revízia kontaktného systému John Hageman (deficit XII) zomrel v roku 1968 na trombembóliu po úraze panvy Asi nečítal učebnice fyziológie A s ním celá koncepcia kontaktného systému Dnešný názor na kinínový a kalikreínový systém Modulácia zápalovej reakcie Regulácia mikrocirkulácie a permeability kapilár Fibrinolytický účinok Antiagregačný účinok Metabolický účinok - glukóza a lipidy 5.3.2017 koag17s 22 Štruktúra fibrinogénu Dvakrát tri reťazce - α, β a γ Proteolytické odstránenie fibrinopeptidov A a B Polymerizácia 5.3.2017 koag17s 23 Vznik fibrínu - polymerizácia 5.3.2017 koag17s 24 8

Stabilizácia fibrínu a fibrinolýza 5.3.2017 koag17s 25 Antikoagulačný systém Serpíny inhibítory proteáz Inhibítor systému iniciácie TFPI Antitrombín (III) Proteín C spolu s proteínom S a trombomodulínom inhibujú amplifikáciu proteolytická degradácia V a VIII Blokáda fosfolipidov na povrchu buniek anexín V 5.3.2017 koag17s 26 Fibrinolytický plazminogénový systém - 1 Plazminogén 92 kda glykoproteín 5 domén špecifické na väzbu na fibrín a povrch buniek katalytická doména, dvojstupňová aktivácia autokatalytickou proteolýzou a aktivátormi na aktívny plazmín Plazmín degraduje fibrínové koagulum a... moduluje funkciu doštičiek (inhibuje) moduluje funkciu monocytov, reguluje zápal moduluje funkciu endotelu a reguluje angiogenézu zasahuje do reparačných pochodov a do hojenia rán zasahuje do metabolizmu tukového tkaniva vplyv na fertilitu a na metastázovanie nádorov 5.3.2017 koag17s 27 9

Fibrinolytický plazminogénový systém - 2 Tkanivový aktivátor plazminogénu tpa proteáza, mení PLG na plazmín tvorí sa predovšetkým v endotelových bunkách (tkanivová/orgánová špecificita) má krátky polčas, inaktivácia tvorbou komplexu s PAI-1 Stres, telesná aktivita, adrenalín, vazopresín zvyšujú tpa. Diurnálny rytmus max. večer (PAI opačne) Gén na ch. 8, polymorfný s dopadom na aktivitu 5.3.2017 koag17s 28 Fibrinolytický plazminogénový systém - 3 Urokinázový aktivátor upa podobná bielkovina ako tpa vzniká v tubuloch obličiek, zodpovedá za priechodnosť močových ciest aj v cirkulácii funkcie ako tpa Inhibítor tpa PAI-1 veľmi vysoká individuálna variabilita daná polymorfizmami a metabolickými faktormi (obezita) 5.3.2017 koag17s 29 FIBRIN CLOT FDP PLASMIN D-DIMERS PAI-1 - tpa + PLASMINOGEN 5.3.2017 koag17s 30 10

Poruchy zrážania krvi II Základné princípy diagnostiky Prednášky z patologickej fyziológie Oliver Rácz, 2006 2017 5.3.2017 koag17s 31 Základné princípy diagnostiky I Rumpel-Leede, test fragility kapilár Čas krvácania (štandardizované metódy!) norma: 4-6 min.; patol.: > 10 min. Zrážací čas celej krvi (Lee-White) norma: 4-8 min. Počet doštičiek (automatické analyzátory) norma: 140-440*10 9 /l 100*10 9 /l - trombocytopénia 50*10 9 /l - riziko dlhšieho krvácania po úrazoch 40*10 9 /l - spontánne krvácanie (alebo ani nie) 10*10 9 /l - nebezpečie fatálneho krvácania (GIT, NS) 5.3.2017 koag17s 32 Základné princípy diagnostiky II testy koagulácie - princíp 1. krok: Antikoagulovaná krv (väzba Ca 2+ citrátom); 2. krok: Odstránenie buniek a doštičiek (centrifugácia) 3. krok: Pridanie nadbytku Ca 2+ a aktivátorov k plazme 4. krok: Meranie času do vytvorenia fibrínových vlákien Vyjadrenie výsledkov A. v sekundách B. v relatívnych jednotkách oproti norme (čas pacienta/čas kontroly) C. INR = International Normalized Ratio 5.3.2017 koag17s 33 11

Základné princípy diagnostiky III testy koagulácie - príklady Protrombínový čas Kontrola orálnej antikoagulačnej liečby (OAC - Quick) Plazma + Ca 2+ + tkanivový tromboplastin Norma: 11-15 sec Faktory potrebné: VII a X,V,II APTT = activated partial tromboplastin time Test vnútornej cesty koagulácie plazma + Ca 2+ + kaolin (negat. náboj) + fosfolipid (aktivátor) Norma: 35-45 sec. Faktory potrebné:,xi,ix a VII, X,V,II 5.3.2017 koag17s 34 Prothrombin and APTT assay APTT Prothrombin (Quick) 5.3.2017 koag17s 35 Základné princípy diagnostiky IV testy koagulácie - iné vyšetrenia Koncentrácia fibrinogénu (2-4 g/l) Fibrín a fibrinogén degradačné produkty D-dimér, degradačný produkt fibrínovej siete plazmínom pri diagnostike DIC pri vylúčení diagnózy hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embolizácie (hranica 500 µg/l) Špeciálne vyšetrenia - agregometria, adhezivita trombocytov Priame meranie faktorov Stanovenie polymorfizmov, mutácií 5.3.2017 koag17s 36 12

Poruchy zrážania krvi III Najdôležitejšie poruchy zrážania Prednášky z patologickej fyziológie Oliver Rácz, 2006 2017 5.3.2017 koag17s 37 Osnova 1. Základná klasifikácia porúch koagulácie a hemostázy 2. Symptomatológia 3. Poruchy primárnej hemostázy - trombocytopénie a trombocytopátie 4. Poruchy koagulácie 5. Vaskulárne purpury 6. Diseminovaná intravaskulárna koagulácia - DIC 5.3.2017 koag17s 38 Klasifikácia A. HEMORAGICKÉ DIATÉZY A1. PORUCHY DOŠTIČIEK A2. KOAGULOPÁTIE A3. PORUCHY CIEVNEJ STENY (V každej skupine dedičné a získané formy) B. TROMBOEMBOLICKÉ CHOROBY Kongenitálna trombofília Získaná trombofília Vzťah koagulácie a aterosklerózy C. DISEMINOVANÁ INTRAVASKULÁRNA KOAGULÁCIA 5.3.2017 koag17s 39 13

Trombocytopénia Tri mechanizmy: A. Nedostatočná produkcia megakaryocytov B. Zvýšená deštrukcia trombocytov C. Abnormálna distribúcia trombocytov v cirkulácii 5.3.2017 koag17s 40 Trombocytopénia A. Nedostatočná produkcia megakaryocytov Poškodenie kostnej drene: lieky, chemikálie, radiácia, infekcia, nádory, leukémia, fibróza Vrodená - dedičná nedostatočnosť drene Deficit kobalamínu a kys. listovej 5.3.2017 koag17s 41 Trombocytopénia B. Zvýšená deštrukcia trombocytov Autoimunita - Idiopatická trombocytopenická purpura (ITP) pri fetálnej/maternálnej inkompatibilite DIC Umelé srdcové chlopne Distribúcia Pri splenomegálii a hypersplenizme 5.3.2017 koag17s 42 14

Trombocytopátie A. Kongenitálne Trombasténia - m. Glanzman AR dedičnosť, nedostatočná agregácia doštičiek B. Získané Dlhodobá aplikácia kys. acetylsalicylovej, fenylbutazónu Urémia 5.3.2017 koag17s 43 Vrodené koagulopátie Hemofília A (1/10 000) Nepredvídateľné fluktuácie klinického priebehu Pomalé, dlhotrvajúce a opakované krvácania Krvácanie do vnútorných orgánov Intrakraniálne krvácanie (môže byť fatálne) Chronická anémia, ikterus Ťažké poškodenie kĺbov Hemofília B (IX- XR) C (XI - AR), miernejšie 5.3.2017 koag17s 44 Koncentrácia f. VIII a príznaky OPAKOVAŤ GENETIKU 5.3.2017 koag17s 45 15

von Willebrand V minulosti považovaná za miernu formu hemofílie vwf = veľká bielkovina, podjednotky Tvorí sa v bunkách endotelu a v megakaryocytoch Funkcie spojenie poškodeného endotelu s trombocytmi, vzájomná adhézia trombocytov stabilizuje faktor VIII. Koncentrácia je najvyššia u AB, najnižšia u 0. 5.3.2017 koag17s 46 von Willebrand Deficit až u 1-3 % populácie, väčšinou asymptomaticky Pri kumulácii rôznych faktorov (napr. podávanie kys. acetylsalicylovej) sa môže prejaviť krvácaním zo slizníc, po extrakcii zubov, menorágiou. Viac typov I, IIa, IIb, III. Lieči sa podávaním analógov vazopresínu 5.3.2017 koag17s 47 Získané koagulopatie Vitamin K deficit Výskyt: novorodenci, malabsorbcia, obštrukčný ikterus, etc. Antikoagulačné lieky Dikumarolové deriváty (antivitamín K); Heparín (aktivátor antitrombínu, inaktivácia, X,IX & XI) Streptokináza Choroby pečene Najčastejšia príčina zvýšenej krvácavosti v praxi! Nízka hladina fibrinogénu a iných faktorov 5.3.2017 koag17s 48 16

Vaskulárne purpury Pomerne časté - nie všetky radíme k hemoragickým diatézam, napr.: vyrážky pri detských infekčných ochoreniach senilná purpura skorbut - deficit vitamínu C Chybná tvorba kolagénu (porucha syntézy hydroxyprolínu) a abnormálna funkcia doštičiek. Krvácanie do kože (perifolikulárne), svalov, GIT, hematúria. Opuch a krvácanie z ďasien. Hyperkeratóza kože. 5.3.2017 koag17s 49 Vrodené vazopatie Hereditárna hemoragická teleangiektázia (m. Osler-Weber-Rendu), AD, k. sk. 0 Epistaxis, teleangiektázie Anémia, DIC, cirhóza pečene Chýbanie elastických vlákien v cievnej stene Iné poruchy spojiva Marfan - Lincoln, Ehlers-Danlos - Paganini 5.3.2017 koag17s 50 Diseminovaná intravaskulárna koagulácia, DIC Konzumpčná koagulopatia Život ohrozujúca sekundárna porucha hemostázy (Death Is Coming!) Disseminated Intellectual Confusion Generalizovaná aktivácia hemostázy Trombóza a krvácanie naraz, ťažká hypoxia orgánov 5.3.2017 koag17s 51 17

DIC - príčiny Ťažké komplikácie gravidity: Embolizácia plodovou vodou, abruptio placentae, preeklampsia, eklampsia Sepsa a septický šok a závažné infekcie: väčšinou G- infekcie (endotoxín), meningococci, pneumococci, plasmodium malariae Sy Waterhouse-Friederichsen pri meningitíde Neoplastická choroba: Ca pľúc, žalúdka, prsníka, prostaty, štítnej žľazy, leukémia 5.3.2017 koag17s 52 DIC - príčiny Zlyhanie pečene Akútna hemolýza z rôznych príčin (inkompatibilná transfúzia) Trauma (hemoragický šok, operácie, úpal) Rejekcia transplantovaných orgánov Uštipnutie jedovatými hadmi (v tropoch) Penka a spol.: viac ako 50 5.3.2017 koag17s 53 Patogenéza DIC A. Generalizovaná aktivácia koagulácie B. Tvorba trombov (vznik trombínu, aktivácia doštičiek) Mikrotromby v cirkulácii Ukladanie mikrotrombov v orgánoch, porucha ich funkcie C. Znížená hemostáza Aktivácia fibrinolytického systému Pokles počtu trombocytov a hladiny koagulačných faktorov D. Krvácanie do orgánov. E. Porucha nehemostatických funkcií systému zrážania krvi 5.3.2017 koag17s 54 18

GENERALIZOVANÁ AKTIVÁCA ZRÁŽANIA MIKROTROMBY EMBOLIZÁCIA POKLES TROMBOCYTOV A FAKTOROV AKTIVÁCIA FIBRINOLÝZY KRVÁCANIE 5.3.2017 koag17s 55 GENERALIZOVANÁ AKTIVÁCA ZRÁŽANIA MIKROTROMBY EMBOLIZÁCIA POKLES TROMBOCYTOV A FAKTOROV AKTIVÁCIA FIBRINOLÝZY KRVÁCANIE 5.3.2017 koag17s 56 Riziko vzniku a rozhodujúce faktory Ťažká trauma 50 70 % Pôrodnícke komplikácie 50 % G negatívna sepsa 30 50 % Nádory 15 20 % Veľký hemangióm 25 % 1/3000 novorodencov 1/900 dospelých hospitalizovaných chorých 65 % mortalita!!! Intenzita a trvanie vyvolávajúcej príčiny Stav pečeňového parenchýmu Stav endotelu Stav kostnej drene 5.3.2017 koag17s 57 19

Príznaky a formy ischémia, gangréna prstov; krvácanie (napr. po injekciách); kortikálna & tubulárna nekróza obličiek, anúria; hemoragický infarkt nadobličiek - sy Waterhouse- Friderichsen; hemolytická anémia, hemoglobinúria; paralýza nervov; atď. Nie je to len porucha hemostázy Akútny (fulminantný) alebo subakútny začiatok Kompenzované, dekompenzované a manifestné štádium (high-grade, low-grade) 5.3.2017 koag17s 58 Kazuistika 5.3.2017 koag17s 59 Poruchy zrážania krvi IV Trombofília, venózny trombembolizmus a pľúcna embólia Oliver Rácz, 2006 2017 5.3.2017 koag17s 60 20

Trombóza, trombembólia, trombofília Jeden z veľkých problémov medicíny (Szollár, Patofyziológia, 1993) Faktory endotel (ateroskleróza, zápal) trombocyty koagulácia pro a kontra, fibrinolýza cirkulácia (stáza) Formy venózna trombóza artériová (IM) intrakardiálna (mitrálna stenóza) difúzna (DIC) Okluzívne nonokluzívne tromby Embólie pľúca, mozog, paradoxná embólia, mikroembolizácia... 5.3.2017 koag17s 61 Incidencia VTE celkovo a podľa veku V EU zomrie ročne 53,599 ľudí pri dopravných nehodách 63,636 mužov na rakovinu prostaty 86,831 žien na rakovinu prsníka 543,454 ľudí v dôsledku VTE VÝSKYT V CHIRURGII Všeobecná chirurgia, gynekológia a urológia: 15-40 % Náhrada bedrového klbu 40-60 % Väčší úraz 40-80 % RIZIKO PODĽA VEKU Do 20 rokov 1/100 000 20 40 1/10 000 Nad 70 1/100!!?? Prečo otázniky? Genetické pozadie! 1/10 000 je 1/10 a 1/1 000 000 5.3.2017 koag17s 62 Trombofília komplexná choroba Imobilizácia Stáza krvi (srdce) Varixy Obezita Zápaly Gravidita, hormonálna antikoncepcia Trauma, popáleniny Maligné nádory Lieky Vek DEFICIT ANTIKOAGULAČNÝC H FAKTOROV ZVÝŠENÁ AKTIVITA PROKOAGULAČNÝCH FAKTOROV ZNÍŽENÁ AKTIVITA FIBRINOLÝZY 5.3.2017 koag17s 63 21

Trombofília komplexná choroba - gény 1965 Egerberg, deficit antitrombínu III 1980 Deficit proteinu C 1994 Faktor V Leiden 2000 Polymorfizmus génu pre protrombín (G20210A) Vysoká aktivita faktora VIII u 11 % ľudí europoidnej etnicity závislosť od krvných skupín 5.3.2017 koag17s 64 Trombofília komplexná choroba výskyt mutácií a polymorfizmov Deficit antitrombínu III 0,2 Deficit proteinu C 0,8 Deficit proteinu S 1,3 Faktor V Leiden 3!!! Protrombín (G20210A) 2,3!!! A ešte aj kombinácia je možná! 5.3.2017 koag17s 65 Rezistencia na APC Geneticky podmienená Faktor V Leiden (R506Q), 2 10 % europoidnej populácie, geografický gradient. Je aj F V Cambridge a Hongkong Polymorfizmus génu pre proteín C a génov väčšiny faktorov hemostázy Funkčná APC rezistencia Vzostup f VIII a pokles PS počas gravidity, pri hormonálnej antikoncepcii, zápaly, obezite, nádoroch 5.3.2017 koag17s 66 22

APC X/V Leiden 5.3.2017 koag17s 67 Naša kazuistika Naša vydavateľka časopisu..., vek 50 Už tretí týždeň kašle, lieky nezaberajú Ale mám aj opuchnuté nohy... Nič vážne? 5.3.2017 koag17s 68 Naša kazuistika Naša vydavateľka časopisu..., vek 50 Už tretí týždeň kašle, lieky nezaberajú Ale mám aj opuchnuté nohy... Nič vážne? OKAMŽITE DO NEMOCNICE D-DIMÉRY EXTRÉMNE MNOHOTNÉ PĽÚCNE EMBOLY 5.3.2017 koag17s 69 23

Krvácanie vs zrážanie! Hemofíia: 1/10 000 (Sk 400) Ostatné (nízke Th) nie sú také zriedkavé, ale nemusia sa manifestovať (vwd) Trombofília až 1/10 u starších, obéznych chorých ľudí EU viac ako 540 000 úmrtí, nedg, neskoro dg, chybne dg!!! 5.3.2017 koag17s 70 Odbočka do kardiológie cielená antikoagulácia Klasicky heparín (1922 Howell) a antagonisti vitamínu K (dikumarol z baktérií, príčina úhynu zvierat zo skazeného sena) Nové Nízkomolekové heparíny 1980 Inhibícia trombínu (IIa) Inhibícia Xa, IXa, VIIa, Via (fondaparinux, rivaroxaban, dabigatran, argatroban, lepirudin...) Drahé a nie vždy je k dispozícii antidotum 5.3.2017 koag17s 71 5.3.2017 koag17s 72 24

Použitá literatúra Galajda P, Mokáň M: Poruchy hemostázy pri diabetes mellitus. Martin 2001 Penka M a spol.: Diseminovaná intravaskulární koagulace (DIC). Grada Avicenum Praha, 2003 Kozák T: Hematologie. In Anděl M a spol. (Eds.) Vnitřní lékařství IIIb. Karolinum a Galén Praha, 2001 McKenzie S B (Ed.) Textbook of hematology. Williams & Wilkins Baltimore, 2nd edition, 1996 5.3.2017 koag17s 73 Odporúčaná literatúra Nečas a spol. Patologická fyziologie orgánových systémů I, 92-116 vaskulopatie trombocytopénia (a trombopoetín), kazuistika trombocytopátia (v. Willebrand) koagulopátie vrátane DIC hyperkoagulačné stavy 5.3.2017 koag17s 74 25