Boletín de Información

Boletín de Información FARMACOTERAPÉUTICA VOL. 3 - Nº4 OUTUBRO - DECEMBRO / 02 UTILIZACIÓN DOS AINE Autores: Martín Bernal JA 1, Gil Valiño A 2. Introducción Os medicamentos que posúen actividade analxésica, antitérmica e antiinflamatoria denomínanse AINE. Estes medicamentos son un grupo quimicamente heteroxéneo que se caracterizan fundamentalmente por inhibir a ciclooxigenasa (COX) derivando disto os seus principais efectos terapéuticos e reaccións adversas. En xeral, os AINE son equivalentes en eficacia para as súas indicacións, aínda que a resposta pode variar segundo o paciente. A súa selección debe realizarse en función da indicación (táboa 2), da variabilidade interindividual, seguridade e custo (táboa 1). Táboa 1: Comparación custo/día dos AINE*. Dose (mg/día) Custo/día* (euros) Aceclofenaco 100 mg comp. 200 0,67 Celecoxib 200 mg cáps. 200 1,35 Dexibuprofeno 300 mg comp. 900 0,75 Dexibuprofeno 400 mg comp. 1200 0,95 Dexketoprofeno 25 mg comp. 75 1,09 Diclofenaco 50 mg comp. 150 0,27 Ibuprofeno 600 mg comp. 1800 0,38 Indometazina 25 mg cáps. 75 0,14 Ketoprofeno 50 mg cáps. 150 0,24 Ketorolaco 10 mg comp. 40 1,68 Meloxicam 7,5 mg comp. 7,5 0,41 Meloxicam 15 mg comp. 15 0,64 Metamizol 575 mg cáps. 1725 0,38 Nabumetona 1000 mg comp. dispersables 1000 0,59 Naproxeno 500 mg comp. 1000 0,34 Piroxicam 20 mg cáps. 20 0,24 Rofecoxib 12,5 mg comp. 12,5 1,59 Rofecoxib 25 mg comp. 25 1,59 Sulindaco 200 mg comp. 400 0,41 *Baseado nos prezos de referencia (PR) e nas formulacións máis económicas se non hai EFG. Dispón de EFG. PR Diclofenaco: 2,06 euros envase de 6 ampolas de 75 mg;5,24 euros envase 20 comprimidos 100 mg; 2,85 euros envase de 2 supositorios 100 mg. PR Piroxicam: 5,35 euros envase de 20 comprimidos dispersables de 20 mg. Clasificación Os AINE clasifícanse habitualmente segundo a estructura química (táboa 3) aínda que tamén se poden clasificar tomando como base: - Vida media: curta (diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno, ácido mefenámico); intermedia (aceclofenaco, diflunisal, naproxeno, sulindaco) e longa (nabumetona, piroxicam, meloxicam, rofecoxib, celecoxib). - Acción clínica predominante: son predominantemente analxésicos o paracetamol (non é un AINE), o metamizol e o ketorolaco; e con elevada actividade antiinflamatoria os indolacéticos, os salicilatos a altas doses, etc. - Actividade sobre a COX-1 e a COX-2: Inhibidores non selectivos: ibuprofeno, diclofenaco, etc. Inhibidores selectivos da COX-2: meloxicam e nabumetona. Inhibidores altamente selectivos (Coxibs): celecoxib e rofecoxib. 1 Médico, 2 Farmacéutica. Servicio de Chantada (Lugo). XUNTA DE GALICIA

Accións farmacolóxicas-terapéuticas En función do mecanismo de acción presentan acción analxésica (de intensidade moderada e gardan relación coa dose), acción antiinflamatoria e acción antitérmica. Outras accións non comúns a tódolos AINE son: - actividade antiagregante plaquetaria: consecuencia da inhibición da COX-1. Indicación aprobada para o ácido acetil salicílico (AAS). - actividade uricosúrica: fenilbutazona (último recurso polos seus efectos secundarios) e doses altas de salicilatos. Os salicilatos a baixas doses teñen o efecto contrario, en consecuencia non se deben usar no mal da gota. Os AINE que se usan nos ataques agudos de gota é polas súas propiedades analxésicas e antiinflamatorias (táboa 2). Táboa 2: Indicacións dos AINE. AAS *, Diflunisal Metamizol* Aclofenaco Diclofenaco Flurbiprofeno Indometazina *, Ketorolaco Sulindaco Dor leve-moderado Si Si Si Si Si Si Si Dor dental Si Si Si Si Si Si Dor postoperatoria Si Si Si Si Si Si Si Dor postraumática Si Si Si Si Si Si Dor cólica Si Si Si Si Migraña Si Dismenorrea Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si & Menorraxia idiopática Si Si Gota Si Si Si Si Si Si Si Si Oncoloxía Si Si Artrite reumatoide Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Osteoartrite Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Espondilite anquilosante Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Outras enfermidades reumáticas Si Si Si Si Si Si Artrite psoriasica Si Si Inflamación non reumática Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Dor relacionada con procesos inflamatorios Si Si Si Si Si Si Si Si Si Febre Si Si Si Si Si Si Fonte: Catálogo de Especialidades Farmacéuticas 2002. * Nos nenos están indicados: A.A.S, ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno, metamizol. Tamén o niflúmico (vía rectal) e tolmetin. O efecto máximo observase ás dúas semanas de iniciada a terapia. O paracetamol é a primeira elección. AAS contraindícase na gota. A presentación en ampolas ten aprobada a indicación do peche do ductus arteriosus en neonatos. & Indicación aprobada unicamente para a especialidade farmacéutica publicitaria Ceoxx. Lornoxicam Meloxicam Piroxicam Dexketoprofeno Ibuprofeno * Ketoprofeno * Naproxeno * Nabumetona Mefenámico Ác. Meclofenámico Ác. Celecoxib Rofecoxib Indicacións A táboa 2 recolle as indicacións aprobadas a cada AINE e na táboa 3 as vías de administración e posoloxía. Dor A maioría dos AINE están indicados no tratamento da dor: dor leve-moderada, dental, dismenorrea, postoperatoria, postraumática, cólica, ataques agudos de gota ou oncolóxica (táboa 2). De primeira elección, cando se necesita un efecto analxésico, está o paracetamol, pola súa seguridade (non presenta actividade antiinflamatoria, en consecuencia non é un AINE). Unha alternativa cando se precisa un efecto antiinflamatorio é o ibuprofeno, xa que presenta baixa incidencia de efectos adversos, aínda que isto parece relacionarse coas baixas doses que se utilizan na práctica clínica. Con respecto á dor oncolóxica constitúen o primeiro banzo da escaleira terapéutica da OMS; están indicados o AAS e o metamizol. O AAS caracterizase por ser efectivo na dor ósea mentres o metamizol ten unha discreta acción espasmolítica sobre a fibra muscular lisa. Por esta propiedade tamén ten utilidade na dor tipo cólico, para o cal está indicado xunto ó diclofenaco, ó aceclofenaco e ó ketorolaco. O ketorolaco debe considerarse como un medicamento de uso limitado (polos datos dispoñibles sobre a súa seguridade). Dismenorrea A dismenorrea é un problema asociado a unha excesiva producción de prostaglandinas a nivel endometrial. Os AINE débense administrar ó comezo da 2 2

menstruación. Aínda que hai distintos medicamentos indicados, prefírense os que teñen menor vida media (ibuprofeno). Febre En xeral, o paracetamol é o tratamento de elección na febre. Aínda que tamén están indicados: o ibuprofeno, o naproxeno, o AAS, o ácido mefenámico, o fosfosal, o ketoprofeno e o metamizol (debe reservarse para os casos refractarios). Osteoartrose O paracetamol é o tratamento de primeira liña na osteoartrose, xa que é igual de eficaz e menos tóxico cos AINE. A súa dose máxima é 4 g/día. Os AINE indicados en osteoartrose son moitos, polo que na súa selección débense considerar entre outros factores o perfil de seguridade, as patoloxías concomitantes e o custo. Non hai que esquecer as medidas non farmacolóxicas como a terapia física e a perda de peso. Artrite reumatoide Os AINE son a primeira liña no tratamento da artrite reumatoide, aínda que non modifican o curso natural nin preveñen o dano estructural articular da enfermidade. O efecto máximo acádase ás 2-4 semanas de iniciar a terapia, aínda que o efecto antiinflamatorio pode producirse nuns días. Táboa 3: Vías de administración e posoloxía dos AINE. Estructura Química/ Vía de Dose máxima Número Axuste de doses * Medicamento administración (mg/día) doses / día Insuficiencia renal Insuficiencia hepática Salicilatos AAS po,vr,im &,iv & 4000 2-4 Diflunisal po 1500 2-3 ± Ácido antranílico Ácido Mefenámico po,vr 2000 3 Evitar Ácido Meclofenámico po 400 3-4 Derivados arilpropionicos Dexibuprofeno po 1200 2-3 Precaución Precaución Flurbiprofeno po,vr 300 2-3 Non Ibuprofeno po,vr 2400 3-6 ± Ketoprofeno po, vr, im 200 2-4 Si Non Naproxeno po,vr,im 1500 2-4 ± ± Pirazolonas Metamizol po,vr,im,iv 6000 2-4 Precaución Axustar dose Derivados do ácido acético Indometazina (indolacético) po,vr 200 2-4 Sulindaco po 600 1-2 ± ± Diclofenaco (fenilacético) po,vr,im 200 2-3 Non Non Ketorolaco (pirrolacético) po,im,iv 90 (60 nos anciáns) 4-6 Si Non Oxicams Lornoxicam po 16 2-3 Meloxicam po,vr 15 1 Piroxicam po,vr,im 40 1-2 ± Outros Rofecoxib (metilsulfonilfuranona) po 50 1 Dose máx.: 12,5 mg IH leve. Celecoxib (arilsulfonamida) po 400 1-2 Non Probable po: vía oral; vr: vía rectal; im: intramuscular; iv: intravenosa; * Os espacios en branco indican que non hai datos ou que estes son mínimos. ±: necesidade potencial de axuste de dose ou precaución. Na Osteoartrose 1200 mg/día; en dismenorrea 900 mg/día e na dor 600 mg/día. Tempo de uso restrinxido: ketoprofeno im máximo 15 días; naproxeno e diclofenaco im máximo 2 días; indometacina máximo 7 días en anciáns; ketorolaco máximo 7 días po e 2 días im; metamizol máximo 7 días 1-2 g/6-8 h (dor oncolóxica); fenprazona máximo 7 días vía rectal. & Sal de lisina. Emprego en situacións clínicas especiais Uso durante o embarazo Débense evitar durante o embarazo. Segundo a FDA teñen, en xeral, categoría (B/D) ou (C/D) en función dos riscos potenciais de teratoxénese. No último trimestre pasan a categoría D pois diminúen as contraccións uterinas podendo: retardar o parto, prolongalo ou aumentar a predisposición á hemorraxia; e tamén aumentar o risco de peche do ductos arteriosus do neonato. Desde o punto de vista da seguridade, a vía tópica tampouco está recomendada. Polo tanto, é de elección o paracetamol ( categoría B), aínda que se pode usar no primeiro trimestre o ibuprofeno ou o diclofenaco. Uso na lactación O paracetamol é o analxésico e o antitérmico máis seguro durante a lactación. Se se precisa unha acción antiinflamatoria pode usarse o ibuprofeno. 3

Uso en pediatría O paracetamol é o máis adecuado en pediatría, utilizándose o ibuprofeno como alternativa cando se precisa unha acción antiinflamatoria. Outros AINE indicados en nenos son: naproxeno, metamizol e AAS. De tódolos xeitos o AAS non se recomenda nos nenos con febre ou infección vírica xa que se relacionou coa síndrome de Reye. Uso en idades avanzadas Neste grupo de idade, as reaccións adversas son máis frecuentes e potencialmente máis graves. Entre outros cambios, os anciáns teñen reducida a súa función renal, en consecuencia, hai unha diminución do aclaramento dos medicamentos e maior risco de acumulación. Neste caso, prefírense os AINE de vida media curta. Tamén son máis adecuados os que presentan menor toxicidade renal e gastrointestinal. Precisan axuste de dose o ketoprofeno, o naproxeno, o ketorolaco (dose máxima 60 mg/día) e a indometazina (reducir a dose nun 50%). Interaccións Na táboa 4 descríbense as interaccións máis habituais dos AINE e actitude a seguir. Táboa 4: Interaccións dos AINE. Anticoagulantes orais Acetazolamina IECA, hidralazina, β e α bloqueantes Ciclosporina Colestiramina Corticoides Diuréticos Digoxina Diltiazem Haloperidol Hipoglicemiantes ISRS Litio Medicamentos metabolizados por CYP1A2 (teofilina, amitriptilina,...) Medicamentos metabolizados por CYP2D6 (antidepresivos, antipsicóticos,...) Medicamentos metabolizados por CYP2C9 (fluconazol, zafirlukast, fluvastatina) Metotrexato (MTX) COMENTARIOS Aumentan o tempo de protombina. Os medicamentos relativamente seguros son: paracetamol, metamizol, nabumetona e diclofenaco. Aumenta a concentración e os efectos tóxicos sobre o SNC co AAS. Evitar se IR. Diminúen o efecto antihipertensivo. Cos IECA aumenta o risco de hiperpotasemia e IR aguda ó diminuír a función renal. Poténciase a nefrotoxicidade o aumenta-la concentración de ciclosporina. Separar as tomas de ámbolos dous medicamentos. Monitorizar a función renal. Diminúe a absorción do diclofenaco, piroxicam, ketoprofeno. Da-lo AINE 2 horas antes ou 6 horas despois. Poden precisar aumento da dose os salicilatos ó diminuí-la salicilemia. Os AINE diminúen o efecto diurético e antihipertensivo. Ademais de aumenta-lo risco de IR como consecuencia da reducción do fluxo sanguíneo renal. Asegurar unha hidratación adecuada. Cos aforradores de potasio hai risco de hiperpotasemia. Aumentan a toxicidade da digoxina por diminución da eliminación renal. Potencia a acción antiagregante cos salicilatos. Monitorizar o tempo de sangrado. Potencia os efectos sobre o SNC coa indometazina. Aumento do efecto hipoglicemiante (en concreto cos salicilatos e a fenilbutazona). Potenciación do risco de hemorraxia gastrointestinal (pola suma dos seus efectos independentes). Aumentan a toxicidade do litio. Evitar os AINE ou empregar sulindaco ou AAS. Reducir a dose de litio. Monitorizar os niveis plasmáticos do litio. Rofecoxib inhibe o CYP1A2. En consecuencia ter precaución co uso destes medicamentos. Celecoxib inhibe o CYP2D6, podendo incrementar a concentración destes medicamentos. Inhiben o metabolismo do celecoxib aumentando a súa concentración. Co fluconazol pódese requirir diminuír a dose. Aumentan a toxicidade do MTX por diminución da eliminación renal (se doses altas de MTX). Pódese reducir o risco administrando o AINE 12 horas despois do MTX. Rofecoxib pode diminuír nun 23% a excreción do MTX ás doses usadas na artrite reumatoide (7,5-15 mg/semana). Midazolam e outros Rofecoxib induce o CYP3A4 intestinal, podendo precisar incremento das doses destes medicamentos. medicamentos metabolizados Precaución. pola CYP3A4 intestinal Rifampicina Diminúe a concentración de Rofecoxib aproximadamente nun 50%. Triamtereno Coa indometazina e outros AINE poténciase a nefrotoxicidade. Monitorizar. Valproato Posible toxicidade do ácido valproico cos salicilatos por desprazamento dos sitios de fixación e diminución do metabolismo. Verapamilo Diminución da concentración co diclofenaco. Cos salicilatos pódese incrementar a acción antiagregante. Monitorizar o tempo de sangrado. 4 4

Efectos secundarios Todos os AINE poden producir efectos secundarios (táboa 5) e estes poden diferir entre os distintos medicamentos. Gastrointestinais Os efectos menores (dispepsia, gastrite, dor gástrico, diarrea ou retraemento) son frecuentes, prodúcense no 15-20% dos pacientes que toman AINE de modo crónico. Hai que considerar que a dispepsia apenas se correlaciona cos problemas de úlcera ou sangrado. A diarrea asóciase ó ácido mefenámico, ó ácido meclofenámico e ó ácido niflúmico. Menos frecuentes son as úlceras que poden ocasionar complicacións como hemorraxia e perforación. Son máis frecuentes as úlceras gástricas cás duodenais. En consecuencia, débense identificar os individuos de alto risco. Nestes pacientes débese utilizar o paracetamol en dores leves ou moderadas e, se é necesario un AINE, usar a menor dose efectiva xunto a un protector gástrico (consultar o Boletín de Información Farmacoterapéutica da Comisión de Farmacia e Terapéutica de Atención Primaria de Lugo 2001; volume 2. nº 1 sobre a profilaxe da gastropatía por AINE). Aínda que todos os AINE producen lesións gástricas, hai estudios que indican diferencias entre eles. Os menos gastrolesivos serían o ibuprofeno, a nabumetona e os inhibidores específicos da COX-2; os máis gastrolesivos serían o piroxicam, seguido do ketoprofeno, a indometazina Nun estudio indicouse que o máis gastrolesivo é o ketorolaco (non se debe usar máis de 7 días seguidos pola vía oral e só en pacientes con baixo risco gastrointestinal e 2 días pola vía intramuscular). Renais A nivel renal, débese distinguir a toxicidade aguda da crónica. A toxicidade aguda, asociada a situacións nas que está comprometida a perfusión renal (anciáns, insuficiencia cardíaca conxestiva, cirrose,...). Nestes casos os AINE reducen a velocidade de filtrado glomerular e o fluxo renal podendo provocar nefropatías agudas. Considerarase a monitorización da función renal (elevación da urea, creatinina e o potasio así como a diminución da diurese). A toxicidade crónica, asociada ó uso crónico e abusivo, podendo producir insuficiencia renal crónica. Só a suspensión do AINE mellora a nefropatía. Reaccións de hipersensibilidade As reaccións alérxicas son pouco frecuentes e prodúcense por grupos específicos (pirazolonas: metamizol e propifenazona) e non son cruzadas con outros AINE. As reaccións pseudoalérxicas son máis frecuentes e poden ser producidas por calquera dos AINE e son cruzadas entre eles. Son indiferenciables clinicamente das anteriores. A sensibilidade é máis frecuente en: sexo feminino, asma, rinite, atopia, pólipos nasais e nas alerxias alimentarias ou os colorantes como a tartrazina. En pacientes con antecedentes de hipersensibilidade, recoméndase non usar un AINE. Se se precisa unha acción analxésica usar terapias non farmacolóxicas ou ben tratar con analxésicos opiáceos, paracetamol ou salicilatos non acetilados (diflunisal). Considerar que os salicilatos non acetilados non están exentos de riscos. Se se precisa unha acción antiinflamatoria poden ser tratados con glicocorticoides. Manifestacións dérmicas Os máis fototóxicos son o grupo dos oxicams (piroxicam) e os aril-propiónicos (ketoprofeno). Reaccións hepáticas Son reaccións de tipo idiosincrásico raras e xeralmente leves. O AAS, posiblemente outros salicilatos, o diclofenaco e o sulindaco parecen se-los que máis problemas causan. A nimesulida está en suspensión temporal (maio de 2002) por alto risco de lesións hepáticas. Reaccións cardiovasculares O uso dos AINE de modo crónico pode aumentar a tensión arterial (TA). Os AINE con máis capacidade de incrementala son indometazina, naproxeno e piroxicam, sendo sulindaco e o AAS os que teñen menor efecto hipertensivo. En pacientes con insuficiencia cardíaca conxestiva previa empeórana. Nestes casos recoméndase usar un AINE de vida media curta. Reaccións hematolóxicas As máis frecuentes son as hemorraxias ou o alongamento do tempo de hemorraxia polo exceso de actividade antiagregante plaquetaria. Son moi pouco frecuentes: a agranulocitose (fenilbutazona e metamizol), a anemia aplásica (pirazolonas, indometazina) e a anemia hemolítica en pacientes con 5

No Class comparáronse o celecoxib (400 mg/12 horas), o diclofenaco (75 mg/12 horas) e o ibuprofedéficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (AAS). Reaccións neurolóxicas A indometazina presenta alta incidencia de cefaleas e mareos que se mitiga administrando o medicamento por vía rectal ó deitarse. Tamén se asocia ó ketorolaco, e en menor frecuencia ó aceclofenaco, diclofenaco, nabumetona e sulindaco. Os acúfenos son máis frecuentes co emprego dos salicilatos. Táboa 5: Efectos secundarios dos AINE. Gastrointestinais: dispepsia, esofaxite, úlcera péptica, diarrea Renais: insuficiencia renal aguda, insuficiencia renal crónica, hiperpotasemia, retención de sodio, edemas Cutáneos e reaccións de hipersensibilidade: broncoespasmo, urticaria, erupcións, síndrome de Stevens-Johnson, fotodermatite, síndrome de Lyell Hepáticos: aumento das transaminasas, insuficiencia hepática, hepatite Cardiovasculares: palpitacións, hipertensión arterial*, insuficiencia cardíaca, dor anxinoso, infarto agudo de miocardio. Neurolóxicos: cefaleas, mareos, confusión mental, somnolencia, acúfenos,meninxite séptica Hematolóxicos: trombocitopenia, hemorraxias, agranulocitose, anemia aplásica, anemia hemolítica, anemia ferropénica (sangrado), diátese hemorráxica. AINE de recente comercialización: dexketoprofeno, dexibuprofeno e COXIBs * Na HTA non se recomenda a administración de medicamentos en presentacións efervescentes. Dexketoprofeno e Dexibuprofeno Actualmente hai comercializados dous medicamentos baixo a forma do enantiómero dextro fronte ó racémico, o dexketoprofeno e o dexibuprofeno. Comercializáronse baixo a hipótese de que é máis beneficioso xa que a actividade farmacolóxica reside na forma dextro e non na levo. Polo de agora, segundo os ensaios clínicos non parecen achegar vantaxes relevantes sobre os AINE comercializados. O dexketoprofeno presenta unha biodispoñibilidade similar ó ketoprofeno, medida en base á área baixo a curva, e produce un nivel de analxesia similar. O dexketoprofeno formulado como sal de trometamol caracterízase por presentar un inicio de acción menor. A incidencia de efectos adversos é similar, non existindo diferencias estatisticamente significativas entre ámbolos dous. O dexibuprofeno indícase na osteoartrose, dismenorrea e dor leve-moderada. Os ensaios clínicos amosaron que o dexibuprofeno, as doses entre 600-1200 mg/día, presenta unha eficacia comparativa ó ibuprofeno (ás doses 1200-2400 mg/día) en distintas patoloxías. Respecto á toxicidade, presenta un perfil similar ó ibuprofeno, agás nos efectos sobre o SNC que presenta unha incidencia menor (2,5% fronte 4,6%). Non parece achegar vantaxes relevantes sobre o ibuprofeno. COXIBs O celecoxib e o rofecoxib son inhibidores selectivos da COX-2, indicados para o alivio sintomático da osteoartrose e da artrite reumatoide no adulto. Son medicamentos que requiren visado de inspección desde xullo de 2002. Recentemente, o Rofecoxib (25 e 50 mg) unicamente para a especialidade farmacéutica Ceoxx foi autorizado, sen financiación pola Seguridade Social, para o alivio da dor aguda e dor por dismenorrea primaria. Os Coxib comercializáronse sobre a hipótese de presentar unha maior seguridade gastrointestinal, derivada do seu mecanismo de acción. Os ensaios clínicos CLASS e VIGOR deseñáronse con este obxectivo. No ensaio clínico VIGOR, que compara a toxicidade gastrointestinal de rofecoxib (50 mg/día) fronte ó naproxeno (500 mg/12 horas), foi realizado en 8076 pacientes con artrite reumatoide. Non se incluíron pacientes a tratamento con antiagregantes plaquetarios ou anticoagulantes orais (ACO). Observouse: 1. A incidencia de episodios gastrointestinais superiores redúcense co rofecoxib fronte ó naproxeno (2,1 vs 4,5 episodios por 100 pacientes/ano; risco relativo (RR): 0,5; intervalo de confianza (IC) 95%: 0,3-0,6; p<0,01). 2. Os eventos gastrointestinais complicados redúcense co rofecoxib respecto ó naproxeno (0,6 vs 1,4 episodios por 100 pacientes/ano; RR: 0,4; IC 95%: 0,2-0,8; p=0,005). 3. Un aumento do risco cardiovascular nos pacientes tratados con rofecoxib fronte ós tratados con naproxeno (2,5% vs 1,1%; p<0,05), sendo a maior diferencia para o infarto agudo de miocardio (0,5% no grupo do rofecoxib fronte ó 0,1% do naproxeno; p<0,05). 6 6

no (800 mg/8 horas), e incluíronse pacientes con antiagregantes plaquetarios e con ACO. A variable principal deste estudio foi a avaliación das complicacións ulcerosas (hemorraxias, perforación e obstrucción), sendo a variable secundaria a asociación de complicacións ulcerosas máis as úlceras sintomáticas. No ensaio observouse: 1. Non se atoparon diferencias estatisticamente significativas entre o celecoxib e o grupo dos AINE clásicos para a variable principal (0,76% co celecoxib vs 1,45%, p=0,09). 2. No subgrupo de pacientes que non tomaban AAS os valores atopados foron estatisticamente significativos (0,44% vs 1,27%; p=0,04). En consecuencia, a administración de baixas doses de AAS parece eliminar as vantaxes do celecoxib fronte os AINE clásicos. 3. En relación á taxa de incidencia de úlceras sintomáticas máis complicacións gastrointestinais, o celecoxib presenta menor risco que a combinación de AINE (incidencia do 2,08% vs 3,54%; RR 0,59; IC 95%: 0,38-0,94). Nembargantes, os resultados individuais do celecoxib vs ibuprofeno e vs diclofenaco (non presentados no estudio, pero si ó USFDA no 2001) indican diferencias do celecoxib co ibuprofeno pero non co diclofenaco. 4. Non se presentan diferencias entre os medicamentos comparados a nivel de eventos serios (dor abdominal, anxina inestable, hemorraxia gastrointestinal, infarto de miocardio...). Cuestións a recordar sobre os Coxibs: - Non exceder as doses máximas diarias. - Non actúan sobre a agregación plaquetaria, pois non inhiben a COX-1 as doses farmacolóxicas recomendadas, en consecuencia non protexen fronte a posibles eventos tromboembólicos. - Interaccionan cos anticoagulantes orais (modifican o tempo de protombina). - O celecoxib metabolízase polo citocromo P450-2C9 e 3A4 (interacción posible con inhibidores encimáticos). Rofecoxib induce lixeramente o citocromo 3A4 (táboa 4). - Poden producir, entre outros efectos secundarios, HTA, retención de líquidos e edemas, palpitacións, insuficiencia ventricular esquerda. - Contraindícanse en: ICC grave, IH grave, IR (aclaramento da creatinina menor de 30 ml/min), enfermidade inflamatoria intestinal, úlcera péptica, signos de asma, rinite aguda, despois da administración de AAS ou outros AINE, reaccións de hipersensibilidade -celecoxib en hipersensibilidade a sulfonamidas-, embarazo e lactación. - Finalmente, considerar que rofecoxib e celecoxib en monoterapia supoñen unha alternativa á asociación de AINE máis gastroprotector en pacientes de risco de desenvolver toxicidade gastrointestinal. Estratexia do tratamento 1. Considerar a indicación terapéutica, a medicación asociada, as patoloxías coexistentes, as contraindicacións e as accións farmacolóxicas beneficiosas e prexudiciais do AINE elexido. 2. Considerar se un analxésico puro (paracetamol ou metamizol) é máis axeitado, especialmente en afeccións non inflamatorias do procesos musculoesqueléticos agudos, dor de costas, patoloxías dexenerativas, osteoartrose, etc. En osteoartrose o paracetamol a doses altas é a primeira elección. 3. Utilizar os AINE máis experimentados que teñan unha eficacia e seguridade ben establecida. Os AINE de recente comercialización deben considerarse sempre unha alternativa. Ibuprofeno, Diclofenaco e Naproxeno son os máis experimentados e os que máis demostraron seguridade e eficacia. 4. Prescribir a menor dose efectiva de medicamento, aumentando a dose soamente se a situación clínica o demanda (ó aumentar a dose auméntase a toxicidade). 5. Recomendar a inxesta con abundantes líquidos sen tombarse durante polo menos 10 ou 15 minutos. En tratamentos crónicos aconséllase tomalos con alimentos para paliar a posible irritación gástrica. 6. En pacientes con factores de risco de toxicidade gastrointestinal (idade avanzada, antecedentes de úlcera péptica, consumo de corticoides ou anticoagulantes orais, enfermidades graves concomitantes, altas doses de AINE) aconséllase AINE máis un gastroprotector. 7. Nos asmáticos recoméndase non administrar AINE. De ser precisos, os máis seguros son o paracetamol e os salicilatos non acetilados. 8. Non prescribir dous AINE a un mesmo paciente a non ser que un deles sexa un antiagregante plaquetario. 9. En pacientes sometidos a unha intervención cirúrxica o tratamento con AAS suspenderase unha semana antes e de 24-48 horas para o resto dos AINE. 7

10.A vía tópica non ofrece beneficios claros, a súa eficacia clínica é soamente lixeiramente superior ó placebo ou ó repouso; en consecuencia, se se precisa un efecto analxésico non substitúen nin suplen os AINE orais. Ademais non están exentos de efectos secundarios. En consecuencia, non se recomenda o seu uso. BIBLIOGRAFIA 1. Flórez J. Fármacos analgésicos-antitérmicos y antiinflamatorios no esteroideos. Antiartríticos. En: Flórez J, Armijo J, Mediavilla A. Farmacología humana. 2ª ed. Barcelona: Masson, 1992 ; p 315-341. 2. Boyce E, Takiya L. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: Review of factors guiding formulary selection. Formulary 2000; 35:142-168. 3. Cabezas JA, Urbino S, López JA, Ibáñez A. Antiinflamatorios no Esteroideos (I). Clasificación. Mecanismo de Acción. Indicaciones. Efectos Secundarios. Interacciones. Empleo en Situaciones Clínicas Especiales. Medicine 2000;8 (28): 1440-1448. 4. González MY, Muñiz A. Antiinflamatorios no esteroideos (y II ). El farmacéutico hospitales 2000; 115:24-33. 5. Prieto C, Vargas E. Problemas de uso de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en pacientes con patología crónica asociada. Inf Ter Sist Nac Salud 2000; 24 (4): 85-91. 6. Marestegui F. Uso racional de antiinflamatorios no esteroideos. De la teoría a la práctica. BIT 1998; 6 (1):1-13. 7. Valleno A, Pedrós C. Asma inducido por Ácido Acetilsalicílico 2001; [Marzo 2002][en linea]. Disponible en: http://www.icf.uab.es/consulta/preguntas%20respuestas/preres10.pdf. 8. Catálogo de especialidades farmacéuticas. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos 2002. 9. Bandolera AINEs y efectos adversos. [Noviembre 2001] [en linea]. Disponible en: http://www.infodoctor.org/bandolera/baul/nsae.html. 10. Bandolera. Más sobre efectos adversos de los AINEs. [Noviembre 2001] [en linea].disponible en: http: //www.infodoctor.org/bandolera/b79s.6.html. 11. Antidepresivos. PAM 2001; 25 (247): 890. 12. Hansten P, Horn J. Drug Interactions. Analysis and Management. Facts and Comparisons, October 2000. 13. Unidad de Farmacología Clínica. Hospital General Universitario de Alicante. Dirección General para la Prestación Farmacéutica. Medicamentos. Información y Evaluación de Novedades Terapéuticas. Dexibuprofeno; diciembre 2001 [Junio 2002] [en linea]. Disponible en: http://www.san.gva.es/dgpf/pdf/f13.pdf. 14. Celecoxib. PAM 2000; 24 (236):687-690. 15. Celecoxib y Rofecoxib: Riesgos cardiovasculares?.pam 2001; 25 (246):773-776. 16. Moores KG. COX-2-Selective NSAIDs: mission not yet accomplished. World of Drug Information 2001;12 (2):1-7. 17. Ficha técnica del Rofecoxib, Vioxx, MSD. 18. López A. Antiinflamatorios no esteroideos y efectos adversos. Un problema sin resolver 1999; [Enero 2002 ][en linea]. Disponible en: http//www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/textos 8/revis2a.html. 19. Puerro M, Jover JA, Vargas E. Antiinflamatorios no esteroideos tópicos. Inf Ter Sist Nac Salud 1997; 21:145-152 20. Duerden M, Barton S, Johnstone E, Maclean K, Underhill J, Walley T. Letters Topical NSAIDs are better than placebo [Febrero 2002] [en linea]. Disponible en: http:/www.bjm.com/cgi/content/full/317/7153/280/a. EDITA: Comisión de Farmacia e Terapéutica da Area de Lugo. Xerencia de Atención Primaria de Lugo PRESIDENTE: Jesús García González SECRETARIA: Sara González Piñeiro VOCAIS: Ana García Cedrón, Carmen Rodríguez Domínguez, Javier Revuelta Méndez, José A. Martín Bernal, Fátima Sendón Rico, Francisco Terrón Pérez, Mª Dolores Calvo Beato, Mª José Cereijo Quinteiro, Luis Docasar Bertolo. Teléfono de Contacto: 982 29 60 79-982 20 39 99 Diseño e Impresión: Imprenta Breogán D.L.: LU-279-2000 ISSN: 1576-8996 8 8