ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΘΕΜΑΤΑ Χειρισμός ουρολοίμωξης - κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης Ι. Θ. Καβαλιώτης Management of urinary tract infection and vesico - ureteral reflux Kavaliotis J. Ποιος χειρίζεται ένα παιδί με ουρολοίμωξη και κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ); Φυσικά ο γενικός παιδίατρος. Πότε παραπέμπεται παιδί με ΚΟΠ σε νεφρολόγο ή ουρολόγο; Όταν: η ΚΟΠ είναι IV (ΙΙΙ;) - V βαθμού υπάρχει αποφρακτική ουροπάθεια υπάρχουν νεφρικές βλάβες υπάρχει υπέρταση οι διαταραχές εντέρου-κύστεως (BBD) είναι ανθεκτικές σε τρέχουσα αντιμετώπιση Τι είναι η κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση; H κυστεουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΠ) είναι οικογενής, πολυγονιδιακή κατάσταση, όπου τα ούρα παλινδρομούν από την ουροδόχο κύστη στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα. Αποτελεί τη συχνότερη ουρολογική διαταραχή στα παιδιά και διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Η πρωτοπαθής οφείλεται σε ατελή σύγκλειση της κυστεοουρητηρικής βαλβίδας. Η δευτεροπαθής οφείλεται σε ασυνήθιστα υψηλή πίεση στην ουροδόχο κύστη που οδηγεί σε ανεπαρκή σύγκλειση της βαλβίδας κατά τη συστολή της κύστης. Η δευτεροπαθής ΚΟΠ σχετίζεται με ανατομική (πχ βαλβίδες οπισθίας ουρήθρας) ή λειτουργική (πχ νευρογενής κύστη) απόφραξη της ουροδόχου κύστεως. Πως εκφράζεται κλινικά η ΚΟΠ; Συνήθως έχει δυο κλινικές εκφράσεις: Υδρονέφρωση - προγεννητική κατάσταση Ουρολοίμωξη Πως ανευρίσκεται η ΚΟΠ; Η ΚΟΠ αναζητείται και ανευρίσκεται συνήθως μέσω μιας ουρολοίμωξης Άρα απαιτείται αρχικά η διάγνωση της ουρολοίμωξης Ι. Θ. Καβαλιώτης Παιδίατρος - Λοιμωξιολόγος Kavaliotis J. Pediatrician - Infectious diseases specialist Ποια τα κριτήρια διάγνωσης της ουρολοίμωξης (παιδιά πάνω από 2 μηνών); Πέρα από την κλινική συμπτωματολογία που ποικίλει και που μπορεί (αναλόγως της ηλικίας) να εκφράζεται με πυρετό, ανορεξία, μη καλή σίτιση, καταβολή, δυσουρία, συχνουρία, κλπ, κλπ, η διάγνωση απαιτεί παθολογική γενική ούρων (πυουρία, βακτηριουρία) + θετική ουροκαλλιέργεια Θετική καλλιέργεια σημαίνει τουλάχιστον 50,000 colony-forming units/ml κάποιου 368
PRACTICAL ISSUES παθογόνου σε δείγμα ούρων κατάλληλα συλλεγμένου. Πως αντιμετωπίζεται η ουρολοίμωξη; Εφόσον διαγνωσθεί η ουρολοίμωξη, ο ασθενής τίθεται σε θεραπεία, εμπειρική αρχικά, με στόχο την αντιμετώπιση της οξείας λοίμωξης και την πρόληψη υποτροπών και επιπλοκών. Η θεραπεία πρέπει να είναι άμεση γιατί έτσι μειώνεται η πιθανότητα νεφρικής βλάβης. Η αμεσότητα είναι ακόμη πιο αναγκαία σε παιδιά με υπερπυρεξία, κακή-τοξική εμφάνιση, με τυχόν ανοσοανεπάρκεια, και με γνωστή ανωμαλία του ουροποιητικού. Η χορήγηση αντιβίωσης καθορίζεται ανάλογα με τα επιδημιολογικά δεδομένα της περιοχής, τη συχνότητα μικροβιακής αντοχής, τη συχνότητα των παθογόνων και την κατάσταση του ασθενούς. Βασικά πρέπει να καλύπτονται τα κύρια παθογόνα (Escherichia coli, Enterococcus, Proteus, Klebsiella). Προτιμάται η θεραπεία από το στόμα. Η διάρκεια θεραπείας ανέρχεται σε 7-10 ημέρες. Ποιοι ασθενείς με ουρολοίμωξη χρειάζονται εισαγωγή σε νοσοκομείο; Προτιμάται η θεραπεία στο σπίτι. Εισαγωγή σε νοσοκομείο γίνεται στις εξής καταστάσεις: ασθενείς με τοξική-σηπτική εμφάνιση ασθενείς με υποκείμενα νοσήματα ή σημεία απόφραξης του ουροποιητικού ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν υγρά ή φάρμακα από το στόμα βρέφη κάτω των 2 μηνών με εμπύρετη ουρολοίμωξη όλα τα κάτω του μηνός νεογνά με υπόνοια ουρολοίμωξης (ακόμη και απύρετα) Ποιες είναι οι ενέργειες μετά τη λήξη της θεραπείας; Πρέπει να λυθεί το θέμα της προφύλαξης για τυχόν επόμενες ουρολοιμώξεις και της διάγνωσης πιθανής ΚΟΠ. Συνεπώς απαιτείται ανίχνευση τυχόν ανωμαλιών του ουροποιητικού συστήματος που θα απαιτήσουν περαιτέρω χειρισμό. Ποιός χρειάζεται έλεγχο για ΚOΠ; Δεν χρειάζονται όλοι οι ασθενείς τέτοιον έλεγχο. Κυρίως ο έλεγχος γίνεται όταν υπάρχουν οι εξής παράγοντες κινδύνου: σοβαρή νόσηση ή/και σήψη ολιγουρία κοιλιακή μάζα αυξημένη κρεατινίνη μη ανταπόκριση στη θεραπεία παθογόνο άλλο από Escherichia coli προκαλτσιτονίνη 0 5 ng/ml υποτροπιάζουσες λοιμώξεις Αλληλογραφία Ι. Θ. Καβαλιώτης Κύμης 4, 54655 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 6972302205 e-mail: avagrc@gmail.com Correspondence Kavaliotis J. Kimis 4, 54655 Thessaloniki Τel.: +306972302205 e-mail: avagrc@gmail.com Πως τίθεται η διάγνωση της ΚΟΠ; Η διάγνωση της ΚΟΠ βασίζεται σε προσδιορισμό της παλινδρόμησης με μελέτες ακτινολογικές, υπερήχων, ραδιοϊσοτοπικές. Δηλ. με Υπέρηχο νεφρών - κύστης (RBUS), Κυστεογραφία απλή (VCUG) ή ραδιοϊσοτοπική (RNC) και Σπινθηρογράφημα νεφρών (DMSA). Πότε έχει ένδειξη το υπερηχογράφημα νεφρών-ουρητήρα - κύστης; Το υπερηχοτομογράφημα έχει ένδειξη σε Παιδιά <2χρ με πρώτη εμπύρετη ουρολοίμωξη Παιδιά οποιασδήποτε ηλικίας με υποτροπιάζουσες εμπύρετες ουρολοιμώξεις Παιδιά οποιασδήποτε ηλικίας με ουρολοίμωξη και κακή ανάπτυξη, υπέρταση ή οικογενειακό ιστορικό νεφροπάθειας 369
Χ ε ι ρ ι σ μ ό ς ο υ ρ ο λ ο ί μ ω ξ η ς - κ υ σ τ ε ο ο υ ρ η τ η ρ ι κ ή ς π α Παιδιά με μη ανταπόκριση στη θεραπεία Το υπερηχοτομογράφημα εκτελείται άμεσα όταν η νόσηση είναι σοβαρή, ενώ σε ήπια νόσηση και καλή ανταπόκριση σε θεραπεία, γίνεται μετά την οξεία φάση. Παρά την αμφισβήτηση της αξίας του υπερηχογραφήματος ως μόνης εξέτασης, συνεχίζει να αποτελεί ένδειξη στις κατευθυντήριες οδηγίες. Η χρήση εξελιγμένων μηχανημάτων εξασθενίζει το πιθανό μειονέκτημα του. Πότε ενδείκνυται η κυστεογραφία; Η κυστεογραφία (απλή ή ραδιοϊσοτοπική) ενδείκνυται σε Οποιαδήποτε ηλικία αν υπάρχουν 2 ή πλέον επεισόδια ουρολοίμωξης Οποιαδήποτε ηλικία αν το επεισόδιο είναι πρώτο επεισόδιο αλλά το RBUS είναι παθoλογικό και επιπλέον υπάρχει ιστορικό νεφροπάθειας, υπέρτασης, κακής ανάπτυξης (να σημειωθεί ότι πιο συχνές είναι οι ανωμαλίες αν το αίτιο είναι άλλο πλην κολοβακτηριδίου) Η κυστεογραφία εκτελείται περί το τέλος της αντιβίωσης ή αμέσως μετά. Πότε χρειάζεται σπινθηρογράφημα; Το σπινθηρογράφημα δεν γίνεται ως ρουτίνα στην 1η ουρολοίμωξη αλλά συνήθως 6 μήνες αργότερα για έλεγχο τυχόν ουλών. Πως ταξινομείται με βάση τα απεικονιστικά ευρήματα η ΚΟΠ; Ταξινομείται ως εξής ανάλογα με το ύψος της παλινδρόμησης: Βαθμού Ι: ουρητήρας Βαθμού ΙΙ: ουρητήρας και νεφρική πύελος, απουσία διάτασης Βαθμού ΙΙΙ: ήπια διάταση ουρητήρα και πυέλου / καμία άμβλυνση του θόλου των καλύκων Βαθμού ΙV: μέτρια διάταση ουρητήρα, νεφρικής πυέλου, καλύκων. Πλήρης εξάλειψη της οξείας γωνίας των θηλών, αλλά διατήρηση των θηλωδών εντυπωμάτων στους περισσότερους κάλυκες Βαθμού V: μεγάλη διάταση ουρητήρα, πυέλου, καλύκων, ελικοειδής διαμόρφωση του ουρητήρα. Στους περισσότερους κάλυκες δεν διακρίνονται πλέον θηλώδη εντυπώματα. Οι βαθμοί Ι, ΙΙ θεωρούνται ήπια παλινδρόμηση, ο βαθμός ΙΙΙ μέτρια και οι βαθμοί ΙV, V σοβαρή. Υποχωρεί μόνη της η ΚΟΠ; Η ΚΟΠ μπορεί να υποχωρήσει μόνη της σε ποσοστά ανάλογα του βαθμού της: Βαθμοί Ι-II 80% έως 5 χρ, Βαθμός III 70% σε ηλικίες εμφάνισης 1-2 χρ, <20% σε ηλικίες 5-10 χρ, Βαθμός IV 60% σε ετερόπλευρη, 10% σε άμφω. Στον Βαθμό V σπάνια παρατηρείται αυτόματη ύφεση. Ποιες οι συνέπειες μιας ΚΟΠ; Οι κλινικές επιπτώσεις της ΚΟΠ παραμένουν αβέβαιες και αμφιλεγόμενες και αφορούν νεφρική δυσπλασία (κυρίως αγόρια, πιθανόν συγγενής), μεταλοιμώδεις ουλές (κυρίως κορίτσια, επίκτητες), νεφρική ανεπάρκεια, υπέρταση, καθώς και επιπλοκές της κύησης. Μερικοί θεωρούν ότι η ΚΟΠ είναι δείκτης παθολογικής ανάπτυξης του νεφρού που οδηγεί σε μειωμένο σχηματισμό νεφρικού παρεγχύματος κάτι που αναφέρεται σαν πρωτοπαθείς νεφρικές ουλές. Ποιοί κινδυνεύουν για νεφρικές βλάβες; Όσοι έχουν: 370
λ ι ν δ ρ ό μ η σ η ς οικογενειακό ιστορικό ουρολοιμώξεων υψηλό βαθμό ΚΟΠ παθολογικό DMSA μικρή ηλικία, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις φορία παθολογικών χρωμοσωμάτων (ACE DD genotype, KLK1, TNF polymorphism) Τι περαιτέρω έλεγχος απαιτείται σε παιδί με ΚΟΠ; πλήρης κλινική εκτίμηση (+ ΜΣ, ΒΣ, ΑΠ) εργαστηριακή εκτίμηση - κρεατινίνη (σπειραματική διήθηση) - γεν. ούρων για πρωτεϊνουρία (νεφροπάθεια) - πυουρία (λοίμωξη) έλεγχος για τυχόν δυσλειτουργία κύστης - εντέρου (ΒΒD) - η συνύπαρξη BBD και ΚΟΠ οδηγεί σε μεγαλύτερο κίνδυνο νεφρικής βλάβης Ποιες είναι οι κύριες εκδηλώσεις της BBD; διαταραχές ούρησης ακράτεια δυσουρία συχνουρία ή ολιγουρία διακοπτόμενη ούρηση δυσκοιλιότητα εγκόπριση άλγη στο περίνεο Που στοχεύουμε με την αντιμετώπισης της ΚΟΠ; Βελτίωση της κένωσης της κύστης Αποφυγή στάσης των ούρων Αποφυγή υψηλής ενδοκυστικής πίεσης Πρόληψη ανιούσας λοίμωξης Πρόληψη νεφρικών ουλών Πρόληψη νεφρικής ανεπάρκειας Ελαχιστοποίηση των βλαπτικών συνεπειών της θεραπείας και της μακρόχρονης παρακολούθησης Αντιμετώπιση τυχόν BBD Ποια η τρέχουσα αντιμετώπιση της ΚΟΠ; συντηρητική (πρόληψη ουρολοιμώξεων με ή χωρίς χημειοπροφύλαξη) χειρουργική (ανοικτή ή ενδοσκοπική) Πότε χορηγούμε χημειοπροφύλαξη σε παιδιά με ουρολοίμωξη; Δεν χορηγείται χημειοπροφύλαξη σε παιδιά με 1η ουρολοίμωξη χωρίς άλλα ευρήματα. Πότε χορηγούμε χημειοπροφύλαξη σε παιδιά με ΚΟΠ; Χορηγείται χημειοπροφύλαξη αναλόγως των ευρημάτων της απεικόνισης - ΚΟΠ βαθμού Ι - ΙΙ: ΔΕΝ χορηγείται προφύλαξη - ΚΟΠ βαθμού ΙΙΙ - IV: χορηγείται χημειοπροφύλαξη Για τον βαθμό ΙΙΙ υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις και πολλοί δεν χορηγούν αντιβίωση ως προφύλαξη. Προσωπικά συντάσσομαι με αυτή την τακτική. Προτιμητέα φάρμακα για την προφύλαξη είναι η κοτριμοξαζόλη ή η νιτροφουραντοΐνη. Η αγωγή ρυθμίζεται με βάση τα ευρήματα της παρακολούθησης του ασθενούς. 371
Χ ε ι ρ ι σ μ ό ς ο υ ρ ο λ ο ί μ ω ξ η ς - κ υ σ τ ε ο ο υ ρ η τ η ρ ι κ ή ς π α Πως παρακολουθείται ο ασθενής με ΚΟΠ; Ουροκαλλιέργειες σε υπόνοια λοίμωξης RNC για έλεγχο της ΚΟΠ RBUS ετησίως DMSA, αν παθολογικό για ουλές US Πότε διακόπτεται η χημειοπροφύλαξη; Η αγωγή διακόπτεται αν η ΚΟΠ υποχωρήσει στον βαθμό Ι, και συγχρόνως δεν υπάρχει BBD, ούτε λοίμωξη για 6-9 μήνες. Πότε απαιτείται χειρουργική παρέμβαση σε ΚΟΠ; βαθμός V με ύπαρξη ουλών βαθμός V σε παιδιά άνω των 6χρ. βαθμοί II-IV όταν υπάρχουν ενδιάμεσες ουρολοιμώξεις, προϊούσες βλάβες με US ή DMSA και μη ύφεση για πάνω από 3χρ. Σε παιδί με ΚΟΠ χρειάζεται έλεγχος της οικογένειας; Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα γι αυτό. Ο έλεγχος είναι συζητήσιμος και από πολλούς αμφισβητήσιμος. Αποδεκτό είναι να γίνεται επιλεκτικά έλεγχος των μικρότερων αδελφών με υπέρηχο και αν αυτό είναι παθολογικό να προχωρά ο γιατρός σε κυστεογραφία. Β Ι Β Λ Ι Ο Γ Ρ Α Φ Ι Α 1. Cochrane Database Syst Rev 2011, CD001534 2. Downs S. UTI and Watchful Waiting: The Courage to Do Nothing Pediatrics 2014; 133:3 535-536 3. Feigin /Cherry s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 2014 4. Finnell S, Carroll A, Downs S, and the Subcommittee on Urinary Tract Infection Technical Report: Diagnosis and Management of an Initial UTI in Febrile Infants and Young Children Pediatrics 2011; 128:3 e749-e770 5. Fisher D. Pediatric Urinary Tract Infection Medication. e-medicine, August 2014 6. Kenneth R. Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children 7. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):940-946. 8. Nelson C, Johnson E, Logvinenko T, Chow J. Ultrasound as a Screening Test for Genitourinary Anomalies in Children With UTI. Pediatrics 2014; 133:3 e394-e403 9. NICE 2007 / 2013 10. Oh M, Kim J, Park M, etal. The impact of therapeutic delay time on acute scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with first febrile UTI. Eur J Pediatr 2012, 171:565-570. 11. Peters C, Skoog S, Arant B, etal. Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol 2010, 184:1134-1144 12. Red Book 2012 13. Scola C, De Mutiis, Hewitt I, et al. Different Guidelines for Imaging After First UTI in Febrile Infants: Yield, Cost, and Radiation. Pediatrics 2014; 133:3 e665-e671 14. Tekgu S, Riedmiller H, Hoebeke P, etal. EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children. Eur Urol 2012, 62: 534-542 372
λ ι ν δ ρ ό μ η σ η ς 15. UpToDate 2014 16. Zhang X, Xu X, Zhou L, Accuracy of Early DMSA Scan for VUR in Young Children With Febrile UTI Pediatrics 2014; 133:1 e30-e38 373
ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Ευχαριστίες προς τους κριτές της Παιδιατρικής Η Συντακτική Επιτροπή ευχαριστεί θερμά τους κριτές του περιοδικού Παιδιατρική, που πρόσφεραν την πείρα τους και διέθεσαν το χρόνο τους για την εξασφάλιση τεκμηριωμένης και αντικειμενικής αξιολόγησης των επιστημονικών εργασιών, που έχουν δημοσιευτεί στον παρόντα 77ο τόμο (έτος 2014). Ευχαριστούμε επίσης τη Γραμματεία της Ελληνικής Παιδιατρικής Εταιρείας, κα. Μαριτίνα Χρυσικού και κα. Τατιάνα Πάικου, για την πολύτιμη προσφορά τους στη συνολική διαδικασία της ολοκλήρωσης των τευχών του περιοδικού. Κριτές των εργασιών που δημοσιεύθηκαν στον τόμο 77 του έτους 2014 Αθανασιάδου-Πιπεροπούλου Φανή Ανδρονίκου Στυλιανή Βαρλάμης Γεώργιος Γαλανάκης Μανώλης Γκόλτσιου Κωνσταντίνα Ευαγγελίου Αθανάσιος Θωμαϊδου Δάφνη-Λωρέττα Καναβάκης Μανώλης Κανάριου Μαρία Καπόγιαννης Αναστάσιος Κίτσιου-Τζέλη Σοφία Κουλούρη Μαρία Κωνσταντόπουλος Ανδρέας Μανταδάκης Ελπιδοφόρος Νύκταρη Γεωργία Παναγιωτοπούλου-Γαρταγάνη Πολυτίμη Παπαβασιλείου-Συρίγου Αντιγόνη Παπαδοπούλου Αλεξάνδρα Παπαευαγγέλου Βασιλική Παπαθανασίου-Καϊμαρά Αστερούλα Σιαμοπούλου-Μαυρίδου Αντιγόνη Τσιβιτανίδου-Κάκουρου Τάλια Για τη Συντακτική Επιτροπή Ο Διευθυντής Σύνταξης Γιώργος Βαρλάμης 374
ACKNOWLEDGEMENT 375