Dzimumorgānu diferences traucējumi, klīnika,taktika Dr. I. Auziņa 2012
Dzimuma formēšanās ir multifaktorāls, etapveidīgs un ārkārtīgi sarežģīts process kuru determinē antenatāli un postnatāli faktori, kura rezultātā veidojas noteiktas dzimuma identitātes indivīds
Dzimuma formēšanos ietekmē ģenētiskie faktori hormonālie fermentatīvie grūtniecības norise ārējās vides faktori
Dzimuma veidi Ģenētiskais-genotips X vai Y Gonādu dzimums testes vai ovarii Morfoloģiskais fenotips. Psiholoģiskais identitāte
Ģenētiskā dzimuma determinācija (koncepcija) X+Y 46,XY X+X 46,XX
Gonādas (Indiferentie gonādu pauguri,6.-8. ned.) Y hromosoma gonociti(germinociti) migrē uz gonādu pauguru centru: testes( 7. ned.) X hromosoma paugura perifēriju gonociti migrē uz gonādu ovary (8.ned.)
Gonādas (Indiferenti gonādu pauguri 3.- 4.ned.) Celomiskais epitēlijs Mezenhīma šūnas
Gonādu normālu attīstība nenotiek: Traucēta germinatīvo šūnu(gonocitu) migrācija Embrijs satur izmainītu hromosomu skaitu Traucējumi šūnu meijozē Dzimumdziedzeru(gonādu)vietā veidojas saistaudi vai disģenētiski gonādu audi.
Iekšējie dzimumorgāni 7.- 8. ned. (zēns vai meitene?) Y hromosoma(īsais plecs, SRY gēns) nosaka 1.Testes determinējošā faktora TDF sekrēciju, sēklinieku epididydimis sēklas pūslīšu attīstību 2.Antimillera faktora AMFsintēzi(19.hromos.) Sertolī šūnās, Millera vadu atrofija
Vīrišķie dzimumorgāni 46,XY Sēklinieki Sertolī šūnas Leidiga šūnas Testosterons Virīlie dz.org.
Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX Sievišķo dzimumorgānu veidošanās ir pasīvs process un tas ir saistīts ar: Y hromosomas un SRY gēna trūkumu Testosterona sintēzes traucējumiem testis Antimillera faktora AMF trūkumu
Sievišķie iekšējie dzimumorgāni 46,XX X hromosomas klātbūtne nosaka,ka: * no indiferentajiem gonādu pauguriem izveidojas olnīcas * no Millera vadiem: augšējā trešdaļa transformējas olvados, kaudālā daļa dzemdē, vagīnas augšējā trešdaļā
Ārējie dzimumorgāni (12. - 20. nedēļa) Formēšanās abiem dzimumiem sākās no: dzimuma paugura labioskrotālajām krokām urogenitālā sinusa
Virīlie ārējie dzimumorgāni Attīstību nosaka: embrionālo testes hormonālā aktivitāte 5 reduktāzes spēja pārvērst T aktīvajā DHT androgēnu ietekme uz mērķa orgāniem (ārējās ģenitālijas) citi fermentatīvie procesi
Sievišķie ārējie dzimumorgāni Attīstību nosaka: Y hromosomas trūkums vai tās defekti traucēti androgēnu fermentatīvie procesi ( 5 reduktāze) mērķa orgānu receptoru nejūtība pret androgēniem
Ārējie dzimumorgāni embrioģenēze Uroģenitālais sinuss Uretrālās krokas Labioskrotālās krokas Ģenitālais paugurs vagīnas apakšējā labia pudenda labia pudenda 3/daļa, vulva minora maiora clitor
Nota bene! Embrionālajām struktūrām Y hromosomas trūkuma gadījumos ir autonoma tendence attīstīties pēc sievišķā tipa. Fetālo olnīcu hormonālai aktivitātei sievišķo ārējo dzimumorgānu attīstībā nav nekādas nozīmes
Dzimumorgānu diferences traucējumi Hromosomu aberācijas un defekti Gonādu organoģenēzes traucējumi Millera vadu anomālijas Uroģenitālā sīnusa attīstības traucējumi Mērķa orgānu nejūtība Fermentatīvi-enzimātisko procesu traucējumi
Hromosomu aberācijas 45 X0, 45X0 /46XX, 45X0/47XXY (Ternera sindroms) 47 XXX (supersieviete) 47 XXY (Klainfeltera sindroms) 47XYY 45X0/46XY (jauktā gonādu disģenēze)
Gonādu disģenēzes Svaira sindroms 46,XY ;46 XX (tīrā gonādu disģenēze) jauktā gonādu disģenēze (45,X0/46,XY) gonādu aģenēze (traucēta gonocitu migrācija uz gonādu pauguru) Ternera sindroms 45,X0
Svaira (Swyer) sindroms. 46XY Tīrā gonādu disģenēze SRY gēna punktveida mutācijas Y hromosomā DAX 1 gēna mutācijas X hromosomas īsajā plecā Šķir: pilnā forma nepilnā forma
Pilnā forma Svaira sindroms (46 XY) Primāra amenoreja Ārējie dzimumorgāni sievišķi,infantīli Krūts dziedzeri neattīstīti Vagīna šaura, dzemde hipoplastiska Olvadi tievi,izlocīti Augums N vai garāks Gonādas-disģenētiski sēklinieki
Nepilnā forma Svaira sindroms (46 XY) Biseksuāli ārējie dzimumorgāni Disģenētiski sēklinieki Neattīstīti krūts dziedzeri Mazajā iegurnī Volfa un Millera vadu struktūras
Svaira sindroms (46 XY) Terāpija: Disģenētisko gonādu ekstirpācija(75-80% mali gnitāte HAT pēc sievišķā tipa Neauglība, libido? IVF?
Jauktā gonādu disģenēze Testes disģenēze (45,X0/46,XY) Y hromosomas gēnu defekti disģenētiski sēklinieki, saistaudi, disgerminoma AMF trūkums
Jauktā gonādu disģenēze Testes disģenēze (45,X0/46,XY) Ārējās ģenitālijas : sievišķā tipa (parasti) retāk biseksuālas (clitor hipertofija, urogenitālais sinuss) virīlas
Jauktā gonādu disģenēze primāra amenoreja dzemde hipoplastiska,vismaz viens olvads vagīna attīstīta krūts dziedzeri neattīstīti vīrišķīga figūra (plati pleci, šauri gurni) fiziski labi attīstītas (sportistes)
Jauktā gonādu disģenēze Testes disģenēze (45,X0/46,XY) Terāpija: Disģenētisko gonādu ekstirpācija HAT Neauglība, IVF? libido?
Gonādu disģenēzes diagnozes principi Kariotips!!! sērumā: FSH (augsts), LH (augsts)e2 (zems) androgēni (DHEAS, androstendions) STH, prolaktīns mazā iegurņa US osteodensitometrija, KMB,"kaulu" vecums laparoskopija, gonādu biopsija endokrinologs, ģenētiķis,neirologs, psihoterapeits
Hermafrodītisms Hermafrodītismu jeb interseksualitāti nosaka: morfoloģiskā gonādu uzbūve (olnīcas, testes, ovotestes) ārējo dzimumorgānu uzbūve (biseksuāli)
Hermafrodītisma varianti sievišķais pseidohermafrodītisms vīrišķais pseidohermafrodītisms īstais hermafrodītisms
Sievišķais pseidohermafrodītisms kariotips 46,XX abpusēji olnīcas dzemde,olvadi, vagīna ārējie dzimumorgāni interseksuāli vai pilnīgi virili
Sievišķais pseidohermofrodītisms Cēloņi: iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija (21-hidroksilāzes,11-βhidroksliāzes, 3-β hidroksilāzes defekti) placentārie aromatizācijas defekti virilizējoši medikamenti grūtniecības laikā mātes androgēnu ietekme uz augli (olnīcu, virsnieru Tu) spontāna virilizācija
Sievišķais pseidohermofrodītisms Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija Ģenētiski patoloģija (6.hromosoma) Klasiskā forma 1:15 000 dzīvi dzimušajiem Neklasiskā forma 1:100 dzīvi dzimušajiem Biežākie enzīmu defekti: 21-hidroksilāze(95%) 3-β-dehidrogenāze,11-hidroksilāze 17-α-hidroksilāze
Iedzimta virsnieru garozas hiperplāzija Enzīma 21 OH deficīta (95%) dēļ sakrājās tās vielas,kuras sintezējas pirms 21- OH darbības un rezultātā androgēni summējas: 17oksiprogesterons Dehidroepiandrosterons Androstendions,17-ketosteroīdi Ārējie dzimumorgāni virilizējas!!!
Ārējo dzimumorgānu virilizācija ( V. Prader) 1.pak. Klitora mērena hipertrofija, normāla maksts ieeja 2. pak. Klitors izteikti hipertrofēts, slikti attīstītas labii pudenda, sašaurināta maksts ieeja 3.pak.Penis līdzīgs klitors, uroģenitālais sinuss, kaunuma lūpu šuve pa viduslīniju 4.pak. Penis līdzīgs klitors, urteras ārējā atvere tā pamatnē (hipospādijas variants) 5.pak. Penis, sēklinieku maisiņš, kriptorhisms
Dzimumorgānu virilizācija Interseksuālas ģenitālijas 3.pak. Interseksuālas ģenitālijas 5..pak.
Problēmas (pseidohermafrodītisms) Dzimumorgānu virilizācija Reproduktīvās funkcijas traucējumi Psihoseksuālā uzvedība Kosmētiskas problēmas Zema dzīves kvalitāte
Diagnostika Savlaicīga, lai mainītu pases dzimumu ārējo dzimumorgānu plastiku samazinātu virilizāciju seksuālās orientācijas problēmas mazinātu psiholoģisko diskomfortu veicinātu integrāciju vienaudžu sabiedrībā
Diagnostika Postnatālā: kariotips (46,XX) asinīs 17-OH progesterons, DHEAS, T,( ) asinis kortizols,aldosterons( ) elektrolītu disbalanss (Na, Cl, K,) cistoskopija, vaginoskopija, mazā iegurņa US(dzemde, olnīcas) dzimumorgānu virilizācijas pakāpe(v. Prader)
Terapija virsnieru funkcijas stabilizēšana (glikokortikoīdi,mineralokortikoīdi u.c.) virilizācijas inhibēšana ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija (3. pakāpe, vecāku izvēle) estrogēni, ovulācijas stimulācija psichoseksuālā adaptācija (androgēnu ietekme uz domāšanu, uzvedību u.c.)
Ārējo dzimumorgānu ķirurģiska korekcija (feminizējoša genitoplastika) klitora plastika 3-5 gadu vecumā (labāks kosmētiskais efekts) vulvas un vagīnas plastika pirms menarche 12-13 g.v. (mazāks vagīnas stenozēšanās risks) pacientes motivācija (coitus)16-18 g.v.
Vīrišķais pseidohermafrodītisms kariotips 46XY abpusēji testes ārējie dzimumorgāni interseksuāli vai sievišķi
Vīrišķais pseidohermafrodītisms Testikulārā feminizācija androgēnu receptoru nejūtība mērķa orgānos 5-α reduktāzes un17-β hidroksisteroīda deficits (pārvērš T DHT) testosterona biosintēzes defekti gēna P450scc deficīts AMF defekti
Diagnoze Kariotips (46, XY) US "tukšais" iegurnis disģenētiski testes pie iegurņa sienas vai ingvinālajā kanālā aklā vagīna T ( ), FSH (N), LH (N vai ), E2 (N vai ) gonādu biopsija (testes)
Testikulārā feminizācija 46XY primāra amenoreja ārējās genitālijas sievišķas (pilnā forma) vagīna akla, (1,5-2,0 cm) labi attīstīti krūts dziedzeri iegurnis sievišķs, adekvāts augums nav apmatojuma uz mons pubis ("kailās "sievietes)
Terapija pilnās formas TF gonādu ekstirpācija vagīnas plastika 16-17 g.v. (coitus?) seksuālā orientācija?
Millera (Müller) vadu anomālijas starpsienas uzsūkšanās traucējumi (dubulta dzemde un vagīna) uroģenitālā sinusa saplūšanas traucējumi (daļēja vagīnas aplāzija) augšanas traucējumi (dzemdes un vagīnas aplāzija)
Millera vadu attīstības anomālijas augšējā trakta (dzemdes) anomālijas apakšējā trakta (vagīnas) anomālijas
Dzemdes attīstības anomālijas viens funkcionējošs rudimentārs dzemdes rags pilnīgs dzemdes trūkums divragu dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu dzemde ar pilnu vai nepilnu starpsienu dubulta dzemde u.c
Vagīnas attīstības anomālijas vagīnas aplāzija ar funkcionējošu dzemdi vagīnas aplāzija ar nefunkcionējošu dzemdi vagīnas šķērssienas ar pilnīgu vai daļēju obstrukciju daļēja vagīnas aplāzija
Paldies par uzmanību!