σπάνια αλλά και υποεκτιμημένη κλινική οντότητα.

Β. Χαραλαμπάκης E. de Bree Ι. Μελισσάς* Μια υποεκτιμημένη κλινική οντότητα ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η αιμορραγία των επινεφριδίων αποτελεί μια σπάνια αλλά και υποεκτιμημένη κλινική οντότητα. Η ανατομική θέση των επινεφριδίων καθώς και το μοναδικό πρότυπο αγγείωσης που παρουσιάζουν, προδιαθέτουν σε αιμορραγία. Η κλινική εκδήλωση της αιμορραγίας των επινεφριδίων κυμαίνεται από την πλήρη απουσία συμπτωμάτων, μέχρι την καταπληξία και το θάνατο. Τα απεικονιστικά μέσα που προσφέρουν στη διάγνωση είναι κυρίως η υπολογιστική τομογραφία, η υπερηχοτομογραφία και δευτερευόντως η μαγνητική τομογραφία. Η αιτιολογία της αιμορραγίας διακρίνεται σε τραυματική και μη-τραυματική ή αυτόματη. Επιπλέον, η αυτόματη, διακρίνεται περαιτέρω ανάλογα με την ύπαρξη ή όχι υποκείμενης χωροκατακτητικής εξεργασίας του επινεφριδίου, πρωτοπαθούς ή μεταστατικής. Η διαφορική διάγνωση γίνεται από την αιμορραγία άλλων γειτονικών δομών. Η αντιμετώπιση εξαρτάται από την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Οι επιλογές είναι η συντηρητική αντιμετώπιση, ο αγγειογραφικός εμβολισμός και η χειρουργική παρέμβαση. Κεφαλαιώδους σημασίας για την έκβαση πιθανής χειρουργικής επέμβασης είναι η αναγνώριση υποκείμενου ορμονοπαραγωγού νεοπλάσματος. ΓΕΝΙΚΑ ΓΙΑ ΤΑ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΑ Τα επινεφρίδια ανακαλύφθηκαν το 1552 από το Βαρθολομαίο Ευστάχιο. Πρόκειται για ένα ζεύγος κιτρινόχροων αδένων σε στενή γειτονία με την άνω και έσω επιφάνεια των νεφρών, οπισθοπεριτοναϊκά και εντός της περιτονίας του Gerota. Το βάρος τους κυμαίνεται από 4-8 γραμμ. και οι διαστάσεις τους είναι περίπου 4x3x1εκ. Στις γυναίκες μπορεί να έχουν ελαφρώς μεγαλύτερες διαστάσεις και βάρος. Το δεξιό επινεφρίδιο είναι πιο πυραμοειδές ενώ το αριστερό πιο αποπλατυσμένο. Η αιμάτωση των επινεφριδίων είναι σχετικά σταθερή και γίνεται από την άνω, μέση και κάτω επινεφριδιακή αρτηρία που αποτελούν κλάδους της κάτω φρενικής, αορτής και νεφρικής αρτηρίας αντίστοιχα. Η άνω επινεφριδιακή αρτηρία διαχωρίζεται σε 6-8 κλάδους πριν την είσοδό της στον αδένα. Η φλεβική απορροή γίνεται από τη μονήρη για κάθε πλευρά, επινεφριδιακή φλέβα. Η μεν δεξιά εκβάλει στην κάτω κοίλη φλέβα, η δε αριστερή στην αριστερή νεφρική φλέβα. [1] Οι ανατομικές σχέσεις των επινεφριδίων είναι ιδιαίτερα πολύπλοκες. Το δεξιό επινεφρίδιο, προσθίως έρχεται σε επαφή με τη «γυμνή» επιφάνεια του ήπατος, την κάτω κοίλη φλέβα, το περιτόναιο και την 1η μοίρα του δωδεκαδακτύλου. Οπισθίως, βρίσκεται το διάφραγμα και η έσω και πρόσθια επιφάνεια του δεξιού νεφρού. 28

* Κλινική Χειρουργικής Ογκολογίας, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου, Ηράκλειο Το αριστερό επινεφρίδιο αντίστοιχα, προσθίως καλύπτεται από περιτόναιο και γειτνιάζει με το στόμαχο και το σώμα του παγκρέατος. Οπισθίως, βρίσκεται το αριστερό σκέλος του διαφράγματος και η έσω επιφάνεια του αριστερού νεφρού. [1] Τα επινεφρίδια αδρά διαχωρίζονται σε φλοιό και μυελό που αποτελούν το 80% και 20% της μάζας τους αντίστοιχα. Εμβρυολογικά ο φλοιός προέρχεται από το μεσόδερμα. Διαχωρίζεται περαιτέρω σε 3 στιβάδες, τη σπειροειδή, τη στηλιδωτή και τη δικτυωτή που παράγουν αλατοκορτικοειδή (αλδοστερόνη), γλύκοκορτικοειδή (κορτιζόλη) και ανδρογόνα. Αντίθετα, ο μυελός εμβρυολογικά προέρχεται από τη νευρική ακρολοφία και παράγει κατεχολαμίνες (επινεφρίνη, νορεπινεφρίνη και ντοπαμίνη) (ΕΙΚ 1). [1] ΕΙΚΟΝΑ 1 Δομή επινεφριδίου Τα επινεφρίδια αποτελούν τον καλύτερα αιματούμενο ιστό του ανθρωπίνου σώματος ανά γραμμάριο ιστού (αρτηριακή ροή ~6,5ml/gr ιστού/λεπτό). Διαθέτουν ένα μοναδικό πρότυπο αγγείωσης που χαρακτηρίζεται από την απότομη μετάπτωση μεγαλύτερων αρτηριδίων σε τριχοειδή στο ύψος της δικτυωτής στιβάδος που μέσω των φλεβικών κόλπων του μυελού αποχετεύουν σε μία μόνο επινεφριδιακή φλέβα. Η ακολουθία αυτή, σε συνδυασμό με την τυρβώδη ροή και την αυξημένη συγκέντρωση επινεφρίνης που παρατηρούνται στην επινεφριδιακή φλέβα, δημιουργεί έναν «αγγειακό φραγμό» που προδιαθέτει σε «ενδοπαρεγχυματική υπέρταση» και κατά συνέπεια αιμορραγία (ΕΙΚ 2). Το φαινόμενο είναι ακόμη πιο έντονο στα νεογνά και τις εγκύους λόγω των σχετικά αυξημένων διαστάσεων του αδένα. [1-3] 29

ΕΙΚΟΝΑ 2 Σχηματική αναπαράσταση αγγείωσης του επινεφριδίου. Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ ΤΟΥ ΕΠΙΝΕΦΡΙΔΙΟΥ Η διευκρίνιση της αιτίας της αιμορραγίας έχει μεγάλη σημασία για την περαιτέρω διαχείριση του ασθενούς. Μπορούμε να διακρίνουμε τις αιμορραγίες των επινεφριδίων σε 2 μεγάλες κατηγορίες: τραυματική [4-5] μη-τραυματική [2-3] Η τραυματική αιμορραγία του επινεφριδίου είναι μάλλον αρκετά συχνότερη, αν και πολλές φορές διαδράμει υποκλινικά και παραμένει αδιάγνωστη. Με την εισαγωγή της υπολογιστικής τομογραφίας στην αντιμετώπιση του πολυτραυματία και την ολοένα αυξανόμενη χρήση της, αυξήθηκε κατακόρυφα η συχνότητα εντοπισμού κακώσεων των επινεφριδίων. Σε μεγάλες μελέτες σε πολυτραυματίες αναφέρεται συχνότητα ύπαρξης αιμορραγίας επινεφριδίου της τάξης του 2% σε αμβλείες κακώσεις του κορμού. Η συχνότητα αυτή εκτοξεύεται στο 27% σε θύματα θανατηφόρων τροχαίων με δίκυκλο. Κατά κανόνα πρόκειται για ετερόπλευρη κάκωση γιαυτό και σπανιότατα ενοχοποιείται για επινεφριδιακή ανεπάρκεια που προϋποθέτει αμφοτερόπλευρη καταστροφή του 90% του επινεφριδιακού ιστού. Η αιμορραγία συνήθως αυτοπεριορίζεται. Συχνά συνυπάρχουν και άλλες σοβαρές κακώσεις, όπως πολλαπλά κατάγματα πλευρών, κατάγματα σπονδυλικής στήλης, αιμο/πνευμοθώρακας, κάκωση ήπατος, σπληνός, διαφράγματος. 30

Ο μηχανισμός που ενοχοποιείται είναι: 1. άμεση συμπίεση επί της σπονδυλικής στήλης 2. ρήξη μικρών αγγείων από δυνάμεις επιβράδυνσης 3. συμπίεση της κάτω κοίλης φλέβας και συνοδός αύξηση της φλεβικής πίεσης Η μη-τραυματική αιμορραγία του επινεφριδίου μπορεί να είναι αυτόματη, χωρίς ή με υποκείμενη χωροκατακτητική εξεργασία, πρωτοπαθή ή μεταστατική. Η συχνότερα ενοχοποιούμενη αιτία αυτόματης αιμορραγίας (~48%) είναι οι καταστάσεις στρες (σήψη, χειρουργική επέμβαση, εγκυμοσύνη, έγκαυμα). Σε αυτές τις περιπτώσεις >70% πρόκειται για αμφοτερόπλευρη αιμορραγία. Ο μηχανισμός που έχει προταθεί είναι η αύξηση της ACTH που οδηγεί σε αύξηση της αιμάτωση των επινεφριδίων. Τούτο σε συνδυασμό με τις αυξημένες τιμές κατεχολαμινών και τη συνοδό αυξημένη πιθανότητα θρόμβωσης της επινεφριδιακής φλέβας, δημιουργούν συνθήκες αγγειακής συμφόρησης στον επινεφριδιακό ιστό. Αν προστεθούν και διαταραχές πηκτικότητας που συχνά συνυπάρχουν σε ασθενείς αυτής της κατηγορίας, δημιουργείται ένα περιβάλλον πρόσφορο για αιμορραγία του αδένα. Η έγκαιρη διάγνωση είναι ιδιαίτερα δύσκολη και συχνά πρόκειται για νεκροτομικό εύρημα. Η αιμορραγία του επινεφριδίου μπορεί να ανακαλυφθεί σε ποσοστό ~20% σαν ένα τυχαίωμα. Σε αυτές τις περιπτώσεις σχεδόν πάντα είναι ετερόπλευρη και συνυπάρχουν αποτιτανώσεις. Καθώς πρόκειται μάλλον για παλαιά αιμορραγία η πρόγνωση είναι ευνοϊκή. Απαραίτητη κρίνεται η διερεύνηση της λειτουργικότητας ως επί τυχαιώματος. Η επινεφριδιακή αιμορραγία έχει συσχετισθεί σε ένα ποσοστό ~14% με αιμορραγική διάθεση και θρομβοπάθειες. Η αιμορραγίας μπορεί να είναι το αποτέλεσμα θρόμβωσης της επινεφριδιακής/νεφρικής φλέβας ή συνέπεια λήψης αντιπηκτικών. Αναφέρεται συσχέτιση με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και τη συνοδό θρομβοφιλία. Σε αυτό το πλαίσιο, η αιμορραγία είναι κατά κανόνα αμφοτερόπλευρη, σοβαρή και συνοδεύεται από επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Σε ~10% των αυτόματων αιμορραγιών των επινεφριδίων το αίτιο δεν είναι δυνατόν να προσδιοριστεί. Σε αυτές τις περιπτώσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται ιδιοπαθείς, η αιμορραγία, αν και ετερόπλευρη είναι συνήθως σοβαρή. Τέλος, ιδιαίτερα σπάνια (2%) ενοχοποιείται για την αυτόματη επινεφριδιακή αιμορραγία η λήψη αντιπηκτικής θεραπείας (κουμαρινικά ή ηπαρίνη). Σε αυτές τις όχι συχνές περιπτώσεις, η αιμορραγία που προκύπτει είναι αμφοτερόπλευρη και πάντα εντός 1 μήνα από την έναρξη της θεραπείας. Μία μόνο περίπτωση συσχέτισης έχει αναφερθεί στη βιβλιογραφία, με λήψη κλοπιδιγρέλης. Η δεύτερη ομάδα παθήσεων που υπάγονται στις μη-τραυματικές αιμορραγίες των επινεφριδίων είναι οι χωροκατακτητικές εξεργασίες, είτε πρόκειται για πρωτοπαθείς όγκους, είτε για μεταστατικές στα επινεφρίδια εστίες. Για αυτό το λόγο, κάθε αδιευκρίνιστη αιμορραγία επινεφριδίου πρέπει να διερευνάται σε 2ο χρόνο, μετά την απορρόφηση του αιματώματος, για το ενδεχόμενο υποκείμενου νεοπλάσματος. Ο πρωτοπαθής όγκος που έχει συσχετισθεί συχνότερα με αυτόματη αιμορραγία είναι το φαιοχρωμοκύττωμα. Πρόκειται για σπάνιο ορμονοπαραγωγό όγκο εκ της νευρικής ακρολοφίας. Χαρακτηρίζεται ως ο «όγκος 10%» δηλαδή 10% είναι άμφω, κακοήθης, έκτοπος και κληρονομικός. Στο πλαίσιο του συνδρόμου MEN2a είναι αμφοτερόπλευρος στο 70%. Αναφέρονται στην βιβλιογραφία περίπου 65 περιπτώσεις αυτόματης οπισθοπεριτοναϊκής αιμορραγίας από φαιοχρωμοκύττωμα. Αποτελεί το 4ο σε συχνότητα αίτιο μετά το καρκίνωμα και το αγγειομυολίπωμα του νεφρού και το ανεύρυσμα της νεφρικής αρτηρίας. Άλλος πρωτοπαθής όγκος του επινεφριδίου που δύναται να αιμορραγήσει είναι το καρκίνωμα του φλοιού. Πρόκειται για επιθετικό όγκο που λαμβάνει μεγάλες διαστάσεις, διηθεί τοπικά και δίδει μεταστάσεις. Η αιμορραγία του όμως είναι συνήθως κεντρική (αιμορραγική νέκρωση) και αυτοπεριορίζεται. 32

Τα αδενώματα αποτελούν το συχνότερο καλοήθη όγκο των επινεφριδίων, αλλά λόγω της μικρής αγγείωσής τους σπανιότατα αιμορραγόυν και για αυτό αναφέρονται μόνο 4 περιστατικά στη βιβλιογραφία. Όσον αφορά στους όγκους που μεθίστανται στα επινεφρίδια, αυτοί είναι κατά σειρά συχνότητας το αδενοκαρκίνωμα του πνεύμονα, του μαστού, το μελάνωμα και το καρκίνωμα του νεφρού. Ειδικά στο βρογχογενές καρκίνωμα του πνεύμονα, μέχρι και το 40% των ασθενών θα αναπτύξουν κάποια στιγμή δευτεροπαθή εστία στο επινεφρίδιο. Οι επινεφριδιακές μεταστάσεις λαμβάνουν ιδιαίτερα μεγάλες διαστάσεις (έως 20 εκ) όμως μόνο το 4% θα δώσουν συμπτώματα και σπανιότατα θα προκαλέσουν αιμορραγία. Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Η κλινική εικόνα της αιμορραγίας του επινεφριδίου μπορεί να κυμαίνεται από την πλήρη απουσία σημείων και συμπτωμάτων (11%) μέχρι την εκδήλωση επινεφριδιακής ανεπάρκειας (κρίση Addison). Η τελευταία ευτυχώς είναι ιδιαίτερα σπάνια, καθώς προϋποθέτει αμφοτερόπλευρη καταστροφή του 90% τουλάχιστον του επινεφριδιακού ιστού. Συχνότερα η αιμορραγία συνοδεύεται από μη ειδικά σημεία και συμπτώματα όπως [2-5]: Υπόταση καταπληξία (74%) Βύθιο κοιλιακό άλγος (56%) Ναυτία έμετος (46%) Εμπύρετο (42%) Ταχυκαρδία (28%) Άλγος στην οσφύ (21%) Θωρακικό άλγος (13%) Η ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΤΗΣ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑΣ Η ακτινολογική εικόνα της αιμορραγίας του επινεφριδίου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την ηλικία του ασθενούς και του αιματώματος. Οι μέθοδοι που βοηθούν στη διάγνωση είναι κυρίως: [6] η υπολογιστική τομογραφία η υπερηχοτομογραφία η μαγνητική τομογραφία Η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί την εξέταση εκλογής για την ανάδειξη αιμορραγίας επινεφριδίου στους ενήλικες. Αυτή φαίνεται ως μια σφαιρική ή ωοειδής βλάβη με επέκταση περινεφρικά και γραμμοειδείς αλλοιώσεις του περιβάλλοντος λίπους. Το αιμάτωμα χαρακτηρίζεται από υψηλή πρόσληψη ενδοφλέβιου σκιαγραφικού (50-90HU) κατά την οξεία φάση, που ελαττώνεται με την πάροδο του χρόνου. Το χρόνιο αιμάτωμα διαθέτει αποτιτανωμένο περίγραμμα και υπόπυκνο κέντρο (επινεφριδιακή ψευδοκύστη) (ΕΙΚ 3). [6] 33

ΕΙΚΟΝΑ 3 Στεφανιαία ανασύνθεση υπολογιστικής τομογραφίας. Ευμέγεθες αιμάτωμα αριστερού επινεφριδίου. ΕΙΚΟΝΑ 4 Στεφανιαία ανασύνθεση μαγνητικής τομογραφία. Αιμάτωμα αριστερού επινεφριδίου σε φάση απορρόφησης. Η υπερηχοτομογραφία είναι η εξέταση εκλογής στα νεογνά λόγω του μικρού μεγέθους του ασθενούς, του αναλογικά μεγάλου μεγέθους του αδένα και της μηδενικής ακτινοβολίας. Το αιμάτωμα υπερηχογραφικά αναδεικνύεται ως μια ανομοιογενής, συμπαγής βλάβη, που με την πάροδο του χρόνου αποκτά υποηχογενές κέντρο και καταλήγει να έχει κυστικούς χαρακτήρες. [6] Η μαγνητική τομογραφία βοηθά ιδιαίτερα στον προσδιορισμό της ηλικίας του αιματώματος. Στην οξεία φάση (<7 ημέρες) αυτό απεικονίζεται ως μια βλάβη ισόπυκνη κατά την Τ1 και ιδιαίτερα υπόπυκνη κατά την Τ2 ακολουθία. Στην υποξεία φάση (7 ημέρες εώς 7 εβδομάδες) η βλάβη προσλαμβάνει υπέρπυκνους χαρακτήρες τόσο στην Τ1 όσο και στην Τ2 ακολουθία. Τέλος στη χρόνια (>7 εβδομάδες), αναδεικνύεται μια υπόπυκνη άλως. Η μαγνητική τομογραφία έχει ιδιαίτερο ρόλο στην διερεύνηση και ανάδειξη υποκείμενης παθολογίας του επινεφριδίου, ιδίως μετά την απορρόφηση του αιματώματος (ΕΙΚ 4). [6] 34

ΕΙΚΟΝΑ 5 Συνοπτικός αλγόριθμος αντιμετώπισης ασθενούς με αιμορραγία επινεφριδίου. Άλλες μέθοδοι που βοηθούν δίνοντας έμμεσα και μη-ειδικά στοιχεία είναι: η απλή ακτινογραφία, που μπορεί να αναδείξει πιθανή ύπαρξη αποτιτανώσεων και συνοδές πλευριτικές συλλογές ή βασικές ατελεκτασίες η ενδοφλέβια πυελογραφία, που μπορεί να δείξει την ουραία παρεκτόπιση του σύστοιχου νεφρού καθώς και πιθανά μια σκιερή υπερνεφρική περιοχή η αγγειογραφία, απεικονίζοντας την αγγείωση/νεοαγγείωση μιας επινεφριδιακής μάζας ή το περίγραμμα μιάς κύστης ή ενός αιματώματος το σπινθηρογράφημα με Tc-99m, με την ανάδειξη φωτοπενικής υπερνεφρικής περιοχής και συνοδού ουραίας παρεκτόπισης του νεφρού ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση τίθεται με βάση της κλινικής εικόνας και τον απεικονιστικό έλεγχο. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την αιμορραγία που προέρχεται από άλλες γειτονικές δομές όπως: Νεοπλάσματα του νεφρού (καρκίνωμα, αγγειομυολίπωμα, όγκος Wilms, λέμφωμα, σάρκωμα, μετάσταση) Οπισθοπεριτοναϊκά νεοπλάσματα (νευρογενείς όγκοι, σάρκωμα, μεταστάσεις) Σπλήνας, ήπαρ, αορτή, οπισθοπεριτοναϊκός χώρος 35

Η ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Η αντιμετώπιση της αιμορραγίας επινεφριδίου μπορεί να γίνει: Συντηρητικά, με παρακολούθηση, υποστήριξη και εάν χρειαστεί μετάγγιση Με αγγειογραφικό εμβολισμό Χειρουργικά Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται πρωτίστως από την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς (ΕΙΚ 5). Στον αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή, καθώς και στον ασθενή που σταθεροποιείται γρήγορα με μετάγγιση αίματος προτείνεται η συντηρητική αντιμετώπιση, ώστε να δοθεί χρόνος για να ολοκληρωθεί η διερεύνηση πιθανού υποκείμενου ορμονοπαραγωγού όγκου. Η ύπαρξη ενός τέτοιου όγκου και ειδικά του φαιοχρωμοκυττώματος, καθιστά την χειρουργική επέμβαση ιδιαίτερα επικίνδυνη για τον ασθενή, καθώς η θνητότητα χωρίς κατάλληλη προετοιμασία, φτάνει στο 45%. Για αυτόν ακριβώς το λόγο, στο πλαίσιο της επείγουσας αντιμετώπισης αιμορραγίας επινεφριδίου, στον ασθενή που δε σταθεροποιείται αιμοδυναμικά παρά τη μετάγγιση, ο αγγειογραφικός εμβολισμός καθιερώνεται πλέον στον αλγόριθμο αντιμετώπισης και μπορεί να είναι σωτήριος. Έτσι, εξασφαλίζεται ο απαραίτητος χρόνος διερεύνησης ύπαρξης υποκείμενου ορμονοπαραγωγού όγκου. Σε περίπτωση που αναδειχθεί τέτοιος, σε δεύτερο χρόνο και μετά από κατάλληλη προετοιμασία ο ασθενής υποβάλλεται σε χειρουργική αφαίρεσή του, με σαφώς μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα. Εάν αναδειχθεί μη εκκριτικός όγκος, ο ασθενής τίθεται σε απεικονιστική παρακολούθηση ή χειρουργείται αναλόγως της φύσεως της βλάβης και του κινδύνου υποκείμενης κακοήθειας. Στην περίπτωση βέβαια που δεν υπάρχει η δυνατότητα αγγειογραφίας και χρόνος για τη μεταφορά σε κατάλληλο κέντρο, καθώς και σε περίπτωση αποτυχίας του εμβολισμού και σταθεροποίησης του ασθενούς, μόνη λύση είναι η επείγουσα λαπαροτομία. Οφείλουμε όμως να είμαστε προετοιμασμένοι για το ενδεχόμενο ύπαρξης φαιοχρωμοκυττώματος, καθώς τότε η θνητότητα όπως προαναφέρθηκε είναι ιδιαίτερα υψηλή. [2-5] Û BIBΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA, Badalament RA, Parrot TS, Mirilas P, Scaljon WM, Skandalakis LJ. Adrenal Glands. In: Surgical Anatomy. The Embryologic and Anatomic Basis of Modern Surgery. Athens-Greece. Paschalidis Medical Publications 2004: 1539-66. 2. Vella A, Nippoldt TB, Morris JC III. Adrenal Hemorrhage: A 25-Year Experience at the Mayo Clinic. Mayo Clin Proc. 2001;76:161-8. 3. Marti JL, Millet J, Sosa JA et al. Spontaneous Adrenal Hemorrhage with Associated Masses: Etiology and Management in 6 Cases and Review of 133 Reported Cases. World J Surg. 2012;36(1):75-82. 4. Francque SM, Schwagten VM, Ysebaert DK et al. Bilateral Adrenal Haemorrhage and Acute Adrenal Insufficiency in a Blunt Abdominal Trauma: a Case Report and Literature Review. Eur J Emerg Med. 2004;11(3):164-7. 5. Hanna JS, Spencer PJ, Savopoulou C et al. Spontaneous Adrenal Pheochromocytoma Rupture Complicated by Intraperitoneal Hemorrhage and Shock. World J Emerg Surg. 2011 15;6(1):27. 6. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD et al. Imaging of Nontraumatic Hemorrhage of the Adrenal Gland. Radiographics. 1999;19(4):949-63. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η αιμορραγία του επινεφριδίου είναι μια υποεκτιμημένη κλινική οντότητα που απαιτεί μεθοδική και προσεκτική προσέγγιση ώστε να αντιμετωπιστεί με επιτυχία. [3] Η εκδήλωσή της σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς μπορεί να μείνει αδιάγνωστη, ενώ η επιθετική χειρουργική προσέγγιση είναι μάλλον παρακινδυνευμένη λόγω του κινδύνου υποκείμενου ορμονοπαραγωγού όγκου. Η ανάδειξη ή ο αποκλεισμός του είναι κεφαλαιώδους σημασίας για την ασφαλή επιλογή της ενδεδειγμένης περαιτέρω αντιμετώπισης. Ο αγγειογραφικός εμβολισμός μπορεί να αποδειχθεί σωτήριος στη διαχείριση τέτοιων ασθενών. Απεικονιστικός επανέλεγχος πρέπει να γίνεται μετά την απορρόφηση του αιματώματος, ώστε να αποκλείεται η πιθανότητα ύπαρξης υποκείμενης εξεργασίας που διέλαθε κατά την απείκονιση στην οξεία φάση. 36