ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΘΑ ΥΠΟΒΛΗΘΟΥΝ ΣΕ ΔΙΑΚΑΘΕΤΗΡΙΑΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ. ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΚΑΙ ΠΕΡΙΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ: Η ΕΜΠΕΙΡΙΑ ΕΝΟΣ ΚΕΝΤΡΟΥ ΣΕ 27 ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ Η. Ι. Καπιτσίνης, Α. Θ. Παπαδόπουλος, Γ. Χ. Μπομπότης, Η.Θ. Ζάρβαλης, Β.Μ. Σαχπεκίδης, Λ. Κ. Μόσιαλος, Π. Γ. Δοκόπουλος, Ι. Γ. Στυλιάδης Β Καρδιολογική Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης «ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ»
ΕΠΙΠΤΩΣΗ,ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ,ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ,ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ Η συχνότερη βαλβιδοπάθεια της τρίτης ηλικίας είναι η ασβεστοποιός εκφυλιστική στένωση της αορτικής βαλβίδας Σε ηλικία >70 ετών 4% - 60000 χ/γ ετησίως 15 50% μέση 5ετής επιβίωση Εκφυλιστικής αιτολογίας, συγγενή αίτια, ρευματικός πυρετός Στηθάγχη, συγκοπή, δύσπνοια καρδιακή ανεπάρκεια, θάνατος Διαγιγνώσκεται κλινικώς, υπερηχοκαρδιογραφικώς και με αιμοδυναμικές μετρήσεις Θεραπεία : Η φαρμακευτική δεν έχει θέση χειρουργείο ή TAVI
ΕΠΙΠΤΩΣΗ,ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ,ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ,ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ cont Φυσική ιστορία της στένωσης αορτής χωρίς χειρουργική θεραπεία. Η έναρξη των συμπτωμάτων προσδιορίζει τους ασθενείς υψηλού κινδύνου για θάνατο στη διάρκεια των επομένων 2 έως 3 ετών (Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation. 38 [Suppl V]: 61, 1968).
TAVI: ΟΡΙΣΜΟΣ ΙΣΤΟΡΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η διαδερμική διακαθετηριακή εμφύτευση αορτικής βαλβίδας (transcatheter aortic valve implantation) 2002 πρώτη εφαρμογή από Cribier et al σε ανεγχείρητο ασθενή Έκτοτε εφαρμογή σε 120 χώρες με > 60000 βαλβίδες να έχουν τοποθετηθεί η έναρξη στην Ελλάδα τοποθετείται περί το 2008 Κυρίως δυο συστήματα : Medronic Core Valve & Edwards Sapien XT & Sapien 3 και τελευταία η Evolut R της Medronic Διαρκώς αυξανόμενη εφαρμογή της μεθόδου και των αναγνωρισμενων κέντρων Οδοί προσπέλασης: Διαμηριαία (αλλά και δια της υποκλειδίου) ή διακορυφαία
TAVI: Η ελληνική πραγματικότητα Την τελευταία 5ετία διαρκώς αυξανόμενη εφαρμογή τόσο από τον ιδιωτικό τομέα όσο και από νοσοκομεία του ΕΣΥ Σημαντικό ρόλο έπαιξε η συγκυρία των μνημονίων και της οικονομικής κρίσης Καταρχήν απαιτείται εντατική εκπαίδευση έμπειρου επεμβατικού καρδιολόγου σε κέντρο με σταθερή σχέση με τη διαδικασία Πρωταρχική προϋπόθεση: η αξιολόγηση του υποψήφιου κέντρου εμφύτευσης από το ΚΕΣΥ και το Υπουργείο Υγείας με υποβολή φακέλου και η έκδοση σχετικής απόφασης Κάθε περίπτωση ασθενούς υποψηφίου αξιολογείται με φάκελο προς τον ΕΟΠΥΥ - Υπουργείο Υγείας
TAVI: Αντενδείξεις
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΠΟΣΟΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗΣ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΡΟΣ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ
ΤΙ ΜΕΣΟΛΑΒΕΙ ΑΠΟ ΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΩΣ ΤΗΝ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΤΟΥ ΦΑΚΕΛΟΥ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΠΡΟΣ ΕΓΚΡΙΣΗ Διάγνωση της βαλβιδοπάθειας κλινικά, υπερηχογραφικά Στεφανιογραφικός έλεγχος: για τον καθορισμό της ανατομίας και την τυχόν συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο, τις αιμοδυναμικές μετρήσεις της βλάβης και την αδρή ανατομία των περιφερικών αγγείων Λήψη αναλυτικού ιστορικού και καταγραφή του για τον καθορισμό των συνοσηροτήτων Βασική καρδιοχειρουργική εκτίμηση γνωμάτευση για το επίπεδο του εγχειρητικού κινδύνου Έναρξη σταδιοποίησης του ασθενούς με τα γνωστά scores το STS score και το euroscore II
ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΤΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ Διενέργεια αξονικής αγγειογραφίας θωρακικής κοιλιακής αορτής και λαγονίων συμπεριλαμβανομένου και αξονικής στεφανιογραφίας Πνευμονολογική εκτίμηση σπιρομέτρηση Αγγειοχειρουργική εκτίμηση σε κάποιους ασθενείς Νεφρολογική εκτίμηση εφόσον υφίσταται ΧΝΑ Σε ολιγάριθμες περιπτώσεις αιματολογική εκτίμηση κτλ.
WHAT DO THE GUIDELINES TELL US?
WHAT DO THE GUIDELINES TELL US? CONT
WHAT DO THE GUIDELINES TELL US? CONT
WHAT DO THE GUIDELINES TELL US? CONT
ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΡΙΣΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Εισαγωγή του ασθενούς αρχικός εργαστηριακός επανέλεγχος 24 48 ώρες πριν ή και περισσότερο αν απαιτείται π. χ. στεφανιαία αγγειοπλαστική Διόρθωση κατά το δυνατό εργαστηριακών παραμέτρων που δύνανται να διορθωθούν Ενημέρωση αιμοδοσίας διασταύρωση αίματος Ρύθμιση αντιθρομβωτικής αγωγής Ρύθμιση αντιβιοτικής αγωγής Επίλυση οποιασδήποτε λοιπής εκκρεμότητας
ΑΜΕΣΗ ΠΡΟΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Ευπρεπισμός ασθενούς Εισαγωγή μεταφορά στη στεφανιαία μονάδα 3 4 ώρες προ της εμφύτευσης Έναρξη αντιβιοτικής αγωγής - ήπιων αγχολυτικών Τοποθέτηση κεντρικών γραμμών (κερκιδική αρτηριακή και συνήθως έσω σφαγίτιδα φλέβα) Τοποθέτηση stand by προσωρινού διαφλέβιου βηματοδότη
ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Το αιμοδυναμικό εργαστήριο μετατρέπεται σε υβριδικό χειρουργείο: Μηχανή εξωσωματικής κυκλοφορίας και αντίστοιχο προσωπικό Πλήρης αναισθησιολογική κάλυψη και εξοπλισμός Δυο τουλάχιστον επεμβατικοί καρδιολόγοι ο ένας εκπαιδευθείς ο δεύτερος βοηθός συν o proctor για τα πρώτα περιστατικά Ηλεκτροφυσιολογική αρρυθμιολογική κάλυψη προσωρινή διαφλέβια βηματοδότηση Υπερηχοκαρδιογραφική κάλυψη Stand by καρδιοχειρουργός και αγγειοχειρουργός Προσωπικό της αντίστοιχης εταιρείας της οποίας η βαλβίδα θα εμφυτευθεί Νοσηλευτικό προσωπικό Χειριστές αιμοδυναμικού Γραμματειακή υποστήριξη
ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΠΕΜΒΑΣΗ Παρακολούθηση ζωτικών λειτουργιών, διούρησης κτλ Εργαστηριακή παρακολούθηση Ισοζύγιο υγρών - ηλεκτρολυτών Αν επιβληθεί μετάγγιση αίματος Τακτική εκτίμηση μηροβουβωνικών πτυχών και περιοχών που παρακεντήθηκαν Υποστήριξη συνοσσηροτήτων π. χ. αιμοκάθαρση Το 2 ο 24ωρο κινητοποίηση, μεταφορά σε απλό θάλαμο Το 3 ο - 5 ο 24ωρο εξιτήριο
TAVI: Επιπλοκές Αγγειακές επιπλοκές Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ΑΕΕ Διάτρηση αριστεράς κοιλίας επιπωματισμός Διαταραχές αγωγής Αιμορραγίες θρομβώσεις Σοβαρή παραβαλβιδική ανεπάρκεια Ανάγκη για άμεση ΚΡΧ επέμβαση
Η ΕΙΚΟΝΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ.Γ.Ν. ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ Νοέμβριος 2015 σήμερα 27 βαλβίδες έχουν τοποθετηθεί 0% θνητότητα επί του αιμοδυναμικού εργαστηρίου Η αυξανόμενη εμπειρία σε συνδυασμό με την άριστη συνεργασία του heart team είχαν ένα αποτέλεσμα ρεκόρ για δημόσιο κέντρο: Την ανεπίπλεκτη εμφύτευση 4 βαλβίδων εντός 8ωρών!
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (Ι) Η TAVI είναι μια αξιόλογη μέθοδος θεραπείας για τη σοβαρή εκφυλιστική στένωση της αορτικής βαλβίδας Αφορά ασθενείς με πολλές συνοσσηρότητες και υψηλό απαγορευτικό χειρουργικό κίνδυνο Προσφέρει σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής για την ηλικία και τις συνοσσηρότητες των ασθενών Αρχίζει να υπάρχει ενδιαφέρον και αναφορικά με το σχετικό κόστος Απαιτεί υψηλή εξειδίκευση ήδη έμπειρου προσωπικού
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ (ΙΙ) Πέραν της εκπαίδευσης - εξειδίκευσης, η επιτυχία της είναι συνάρτηση: Της αρμονικής συνεργασίας του heart team ενός κέντρου Της αρμονικής συνεργασίας ιατρικού προσωπικού και παραϊατρικών ειδικοτήτων Της εμπειρίας και επικαιροποίησης της εκπαίδευσης Της σωστής επιλογής των ασθενών Της σωστής προετοιμασίας, ελέγχου και υποστήριξης του ασθενούς σε όλα τα στάδια της διαδικασίας από όλους τους εμπλεκόμενους Της οργανωμένης, σωστής και άμεσης διαχείρισης των επιπλοκών
ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ