Χειρουργική ανατομία

Καλοήθεις παθήσεις στομάχου Γ. Σκρουμπής Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής Πανεπιστημίου Πατρών

Κεφαλική φάση Γαστρικές εκκρίσεις Εγκέφαλος - πνευμονογαστρικά νεύρα - παραγωγή ακετυλοχολίνης - έκκριση πεψίνης + οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα Γαστρική φάση Χειρουργική φυσιολογία Τροφή - ερεθισμός τοιχωματικών κυττάρων Εντερική φάση Παρουσία τροφής στο 12/δάκτυλο - έκκριση ορμονών, όπως 12/δακτυλικής γαστρίνης - αύξηση γαστρικής έκκρισης

Έλκος στομάχου 12δακτύλου Διαταραχή ισορροπίας μεταξύ του συστήματος πεψίνης - οξέος και αντίστασης του βλεννογόνου Παθογένεια (πιο συχνά στους άνδρες) Γαστρικά έλκη Έλασσον τόξο στομάχου (άπω ήμισυ) Χρόνια έλκη Καλοήθη ή κακοήθη 12/δακτυλικά έλκη (4 φορές συχνότερα από γαστρικά) 1η μοίρα 12/δακτύλου (50% πρόσθιο τοίχωμα) Οξέα ή χρόνια Σπανίως κακοήθη Σε 10% συνυπάρχουν

Έλκος στομάχου 12δακτύλου Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού Αιτιολογία (95% σε έλκος 12δακτύλου 75% σε έλκος στομάχου) Γαστρίτιδα - παραγωγή γαστρίνης γαστρική μεταπλασία βλεννογόνου 12/δακτύλου-έλκος Γαστρικό έλκος: κυρίαρχος ρόλος μειωμένης άμυνας βλεννογόνου Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα Αναστολή έκκρισης προσταγλανδινών που είναι υπεύθυνες για την παραγωγή Κάπνισμα βλέννης και διττανθρακικών (μείωση άμυνας βλεννογόνου) (πιο σημαντικός παράγοντας στο γαστρικό έλκος) Γενετικοί παράγοντες (συγγενείς α βαθμού) Σύνδρομο Zollinger-Ellison Γαστρίνωμα: υπερέκκριση γαστρίνης (πάγκρεας, 12/δάκτυλο, στόμαχος) συνήθως κακόηθες, 30% ΜΕΝ Ι

Έλκος στομάχου 12δακτύλου Συμπτωματολογία Σαφώς εντοπιζόμενη διαλείπουσα επιγαστραλγία Γαστρικό έλκος: άλγος κατά τη σίτιση, υφίεται με τον έμετο 12/δακτυλικό έλκος: άλγος πείνας, υφίεται με λήψη τροφής, αντιόξινα, γάλα, έμετο Οπισθοστερνική καυσαλγία, ανορεξία, σιελόρροια, δυσανεξία σε ορισμένες τροφές Διαφορική διάγνωση Διάγνωση Εξετάσεις αίματος Ενδοσκόπηση (+CLO test) Ακτινολογικός έλεγχος με σκιαγραφικό Υπερηχογράφημα

Αντιμετώπιση μη-επιπλεγμένου πεπτικού έλκους Συντηρητική αντιμετώπιση Αποφυγή ΜΣΑΦ, αλκοόλ, καπνίσματος Αντιεκκριτικοί παράγοντες Η 2 -αναστολείς (π.χ. ρανιτιδίνη) Αναστολείς αντλίας πρωτονίων (π.χ. ομεπραζόλη) Προστατευτικά γαστρικού βλεννογόνου (π.χ. σουκραλφάτη Εκρίζωση H. Pylori (αναστολέας αντλίας πρωτονίων + δύο αντιβιοτικά) 12δακτυλικό έλκος (90% επιτυχία) Γαστρικό έλκος (βιοψία για αποκλεισμό κακοήθειας)

Αντιμετώπιση μη-επιπλεγμένου πεπτικού έλκους Χειρουργική αντιμετώπιση (σπάνια) 12/δακτυλικό έλκος Στόχος: μείωση έκκρισης οξέος και πεψίνης Στελεχιαία βαγοτομή + πυλωροπλαστική ή γαστρονηστιδική αναστόμωση Υπερεκλεκτική βαγοτομή (διατομή ινών πνευμονογαστρικού που νευρώνουν το σώμα) Αντρεκτομή και αποκατάσταση κατά Billroth I ή II Γαστρικό έλκος Αποτυχία συντηρητικής αντιμετώπισης ή υποψία κακοήθειας Ανάλογα με θέση έλκους Γαστρεκτομή + αποκατάσταση κατά Billroth I ή II

Στελεχιαία βαγοτομή - πυλωροπλαστική

Στελεχιαία βαγοτομή γαστρονηστιδική αναστόμωση

Υπερεκλεκτική βαγοτομή

Billroth I

Billroth II

Πρώιμες Αιμορραγία Στένωση οίδημα αναστόμωσης-πυλωροπλαστικής Αναστομωτική διαφυγή Ενδιάμεσες Μετεγχειρητικές επιπλοκές Έμετοι Ταχεία γαστρική κένωση (dumping) αγγειοκινητικές διαταραχές Έμετοι (καθυστερημένη γαστρική κένωση, αλκαλική γαστρίτιδα, απόφραξη) Πρώιμο dumping (15-30 min μετά το γεύμα) Ταχεία κένωση υπερωσμωτικού γαστρικού περιεχομένου στο λεπτό έντερο Όψιμο dumping (1-3 ώρες μετά από γεύμα) Ταχεία απορρόφηση γλυκόζης από λεπτό έντερο-αυξημένη έκκριση ινσουλίνης-αντιδραστική υπογλυκαιμία Διάρροιες Απώλεια βάρους Αναιμία Απώτερες Οστεοπόρωση Καρκίνος Χολολιθίαση Φυματίωση

Αντιμετώπιση επιπλοκών πεπτικού έλκους Διάτρηση 12/δακτυλικά έλκη (2-4%) Γαστρικά έλκη (λιγότερο συχνά) Σχετίζεται με λήψη ΜΣΑΦ Συμπτωματολογία Αιφνίδιο διαξιφιστικό άλγος επιγαστρίου Οξεία κοιλία Σημείο Kehr Διάγνωση 60% αέρας υποδιαφραγματικά

Συρραφή διατρηθέντος έλκους 12/δακτύλου

Αντιμετώπιση επιπλοκών πεπτικού έλκους Αιμορραγία Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού 50% πεπτικό έλκος Διάγνωση Ιστορικό (παρελθόν, φαρμακευτικό, κοινωνικό) Κλινική εικόνα (μέλαινες κενώσεις, αιματέμεση, κυκλοφορική καταπληξία Εργαστηριακές εξετάσεις Γαστροσκόπηση

Αντιμετώπιση επιπλοκών πεπτικού έλκους Αιμορραγία Συντηρητική αντιμετώπιση Αιμοδυναμική σταθεροποίηση Ρινογαστρικός καθετήρας Ουροκαθετήρας Ενδοφλέβια ενυδάτωση (κρυσταλλοειδή + κολλοειδή) Μετάγγιση συμπυκνωμένων ερυθρών Γαστροσκόπηση Διάγνωση (ταξινόμηση κατά Forest) Θεραπεία

Γαστρο-δωδεκαδακτυλικό έλκος Ενδείξεις χειρουργείου: Αποτυχία ενδοσκοπικής αιμόστασης (Forrest Ia, Forrest IIa, έλκος > 3 εκ) Αιμοδυναμική αστάθεια παρά τη μαζική αιμοδυναμική υποστήριξη (μετάγγιση > 4-6 μονάδες) Υποτροπή της αιμορραγίας (μετά από 2 επιτυχείς προσπάθειες ενδοσκοπικής αιμόστασης) Ολιγαιμικό shock επί υποτροπής Συνεχιζόμενη μικρής έκτασης αιμορραγία (> 4-6 μονάδες μετάγγιση καθημερινά) Σχετικές ενδείξεις: Σπάνια ομάδα αίματος Χρονιότητα έλκους Ηλικιωμένοι με σοβαρές συνοδές παθήσεις

Επεμβάσεις για αιμορραγία Δωδεκαδακτυλικό έλκος Αιμόσταση + βαγοτομή/πυλωροπλαστική Απολίνωση γαστρο12δακτυλικής αρτηρίας Στελεχιαία βαγοτομή Πυλωροπλαστική Heineke Mikulicz Βαγοτομή + αντρεκτομή Επί χρόνιας υποτροπιάζουσας αιμορραγίας

Επεμβάσεις για αιμορραγία Γαστρικό έλκος Γαστρεκτομή με αποκατάσταση Billroth I ή II + Βαγοτομή - παροχετευτική επέμβαση σε έλκη τύπου ΙΙ + ΙΙΙ Τροποποιημένη ταξινόμηση Johnson Ι. Έλασσον τόξο. 60% των ελκών (πιο συχνό, συνήθως στη γωνιαία εντομή) ΙΙ. Δύο έλκη, ένα στο σώμα του στομάχου και ένα στο δωδεκαδάκτυλο (ενεργό ή ιαθέν) ΙΙΙ. 20% των ελκών. Προπυλωρικό έλκος (2-3 εκ προ του πυλωρού) IV. Έλκος ψηλά στο έλασσον τόξο, πλησίον της καρδιοοισοφαγικής συμβολής V. Έλκος οπουδήποτε, προκαλούμενο από φάρμακα Μόνο οι τύποι ΙΙ και ΙΙΙ υπερεκκρίνουν οξύ και χρήζουν επέμβασης μείωσης της γαστρικής οξύτητας Συρραφή αιμορραγούντος έλκους Ασθενείς υψηλού κινδύνου Γαστροτομή βιοψία συρραφή έλκους

Αίτια Αντιμετώπιση επιπλοκών πεπτικού έλκους Πεπτικό έλκος Κακοήθεια Συμπτώματα και σημεία Πληρότητα επιγαστρίου Παφλασμός Ρουκετοειδείς έμετοι Αφυδάτωση Πυλωρική στένωση Υποχλωραιμική μεταβολική αλκάλωση

Αντιμετώπιση επιπλοκών πεπτικού έλκους Αντιμετώπιση Ρινογαστρικός σωλήνας Ενυδάτωση Πυλωρική στένωση Διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών Εκτίμηση και πιθανή υποστήριξη θρέψης Χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων Εάν χρειασθεί επέμβαση: βαγοτομή + αντρεκτομή + Billroth I ή II

Καλοήθη γαστρικά νεοπλάσματα Τυχαίο γαστροσκοπικό εύρημα Αιμορραγία ανωτέρου πεπτικού Αδενωματώδεις πολύποδες Μονήρεις ή πολλαπλοί Στρωματικοί όγκοι (GIST) Ο βαθμός κακοήθειας εξαρτάται από μέγεθος και αριθμό μιτώσεων Εξαίρεση επί υγιών ορίων Όχι λεμφαδενικός καθαρισμός Επί υποτροπής ή μεταστατικής νόσου χορήγηση Imatinib (Glivec )

Νόσος Menetrier Υπερτροφία βλεννογονικών πτυχών στομάχου στο θόλο και στο σώμα, όχι στο άντρο Υπέρμετρη έκκριση βλέννης ή οξέος Υποπρωτεϊναιμία Υψηλή επίπτωση κακοήθειας χρήζει ολικής γαστρεκτομής

Ειδικές μορφές έλκους Stress έλκη Διαβρώσεις ή εξελκώσεις του στομάχου ή του 12/δακτύλου σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς Αίτια: αυξημένη παραγωγή οξέος και ισχαιμία βλεννογόνου Έλκη Cushing (μετά από κρανιοεγκεφαλική κάκωση) Έλκη Curling (μετά από εγκαύματα)

Διαβρωτική γαστρίτιδα Stress έλκη Παθογενετικός μηχανισμός: βλεννογονική ισχαιμία λόγω stress Προδιαθεσικοί παράγοντες: Πολυτραυματίες SIRS, σήψη, ARDS, MODS Εγκαύματα (>35% εγκαυματική επιφάνεια) έλκη Curling ΚΕΚ έλκη Cushing Ηλικία >55 ετών Λήψη στεροειδών

Σύνδρομο Mallory-Weiss Αρτηριακή αιμορραγία από μία ή περισσότερες γραμμοειδείς ρήξεις (μήκους 1-5 εκ) του βλεννογόνου στο επίπεδο της καρδιοοισοφαγικής συμβολής Συνήθη αίτια: υπερέμεση, λόξυγγας επί αλκοολισμού Θεραπεία: υποστηρικτική ή/και ενδοσκοπική (~90% επιτυχία) Επέμβαση: επί αποτυχίας ενδοσκόπησης Συρραφή +/- απολίνωση ανιόντος κλάδου αρ. γαστρικής αρτηρίας Νόσος Dieulafoy Ανώμαλη κιρσώδης αρτηρία στην καρδιοοισοφαγική συμβολή χωρίς στοιχεία εξέλκωσης Αντιμετώπιση: Γαστροτομή + απλή απολίνωση