Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ 2008-2009 Μάθημα 1 ο 21 Οκτωβρίου 2008 ΕΙΣΗΓΗΤΕΣ: Ελένη Γιαμαρέλλου Καθηγήτρια Παθολογίας Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, Διευθύντρια Δ Παθολογικής Κλινικής, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ. Γεώργιος Λ. Δαΐκος Αναπληρωτής Καθηγητής Παθολογίας, Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Α Προπαιδευτική Κλινική, Γ.Ν.Α. Λαϊκό. Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας Διοργάνωση: Focus on Health

Αρχές Αντιμικροβιακής Χημειοθεραπείας Ελένη Γιαμαρέλλου 21-10-2008 Ορθολογισμός στην Αντιμικροβιακή Θεραπεία των Λοιμώξεων Σημαίνει: Το καλύτερο διαθέσιμο για την κάθε περίπτωση αντιβιοτικό, στη σωστή δόση και διάρκεια θεραπείας,με μειωμένη επίπτωση ανεπιθύμητων ενεργειών και τοξικότητας. Η αποφυγή της επικράτησης ανθεκτικών στελεχών μικροβίων Η μείωση της επικρατούσης αντοχής Η «ιδανική» προσφορά υπηρεσιών υγείας με λογικό κόστος. Ο Ελληνικός Ορθολογισμός Ότι Νεότερο είναι και το Καλύτερο! Ότι Νεότερο δεν είναι Πάντοτε το Καλύτερο Το Νεότερο μπορεί να είναι το Χειρότερο ή το Παλαιότερο να είναι το καλύτερο 1

Η Παλαιές Αντισταφυλοκοκκικές Πενικιλλίνες (Κλοξακιλλίνη-Οξακιλλίνη- Δικλοξακιλλίνη) πρέπει να είναι τα αντιβιοτικά επιλογής για τις λοιμώξεις από MSSA* *(Methicillin Sensitive Staph aureus) Τα Νέα Αντισταφυλοκοκκικά ΗΔαπτομυσίνη*, το μόνο ταχέως βακτηριοκτόνο αντισταφυλοκοκκικό αντιβιοτικό δεν πρέπει να χορηγείται σε υποψία σταφυλοκοκκικής πνευμονίας διότι εξουδετερώνεται από τα surfactants των κυψελίδων. *Cubicin Τι Πρέπει να Γνωρίζει ο Κλινικός Ιατρός για Κάθε Αντιβιοτικό ώστε να Εφαρμόζει Ορθολογική Επιλογή Αντιμικροβιακό φάσμα Φαρμακοκινητικές ιδιότητες Φαρμακοδυναμική Τοξικότητα και ανεπιθύμητες ενέργειες Αλληλοεπιδράσεις Δοσολογικά σχήματα Διάρκεια χορηγήσεως Την δυνατότητα μείωσης της αντοχής ή πρόληψης της ανάπτυξης αντοχής Ενδείξεις χορηγήσεως 2

Η Γνώση του Αντιμικροβιακού Φάσματος: Το Εξ Ορισμού Απαγορευτικό Αντιμικροβιακό Φάσμα Αμινογλυκοσίδες και Σιπροφλοξασίνη Μακρολίδες Τιγεκυκλίνη Κολιστίνη Όλες οι β-λακτάμες: Καρμπαπενέμες Κεφαλοσπορίνες Αναστολείς για Στρεπτοκόκκους Πνευμονιοκόκκους και Αναερόβια για Σταφυλοκόκκους Pseudomonas aeruginosa και Πρωτείς Για Gram(+) κόκκους Πρωτείς Αναερόβια Σερράτειες MRSA Ο Ορθολογισμός στην Κοινότητα Ιστορικό Ασθενής 16 ετών. Στις 20.3.2004 εμφανίζει πυρετό 38,5 C και δυσκαταποσία. Στη φυσική εξέταση ανευρίσκονται 4 πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες δεξιά και 2 αριστερά, μεγέθους αμυγδάλου, ευκίνητοι, υπόσκληροι, ευαίσθητοι στην ψηλάφηση. Ο θυρεοειδής δεν ψηλαφάται. Στην επισκόπηση των αμυγδαλών διαπιστώνεται ερυθρός και εξοιδημένος φάρυγγας, διόγκωση των αμυγδαλών και της σταφυλής και άφθονο λευκωπό εξίδρωμα. 3

ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ Ή ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ Σε ποσοστό 15% η κυνάγχη οφείλεται σε β-αιμολυτικό στρεπτόκοκκο. Σε ποσοστό 80% είναι ιογενής και δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά. Τι θα κάνετε ; Εφαρμογή Κριτηρίων Centor ή/και Αναζήτηση στρεπτοκοκκικού αντιγόνου με Strept test. ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ Ή ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ Κριτήρια Centοr: I. Παρουσία λευκωπού εξιδρώματος II. III. IV. Υψηλός πυρετός>38.5, Διογκωμένοι και επώδυνοι πρόσθιοι τραχηλικοί λεμφαδένες Απουσία βήχα 4

Αρχές για την Ορθή Χρήση των Αντιβιοτικών στη Θεραπεία της Οξείας Φαρυγγίτιδος Κλινικά Κριτήρια Φαρυγγίτιδος που Καθοδηγούν για την Παρουσία β-αιμολυτικού Στρεπτοκόκκου ομάδος Α (Α) Σε ασθενείς με ένα ή κανένα από τα κριτήρια Centor δεν πρέπει να γίνεται ταχεία δοκιμασία ανιχνεύσεως αντιγόνου και δεν πρέπει να δίδονται αντιβιοτικά ΟΞΕΙΑ ΦΑΡΥΓΓΙΤΙΔΑ Ή ΑΜΥΓΔΑΛΙΤΙΔΑ Παρουσία και των 4 κριτηρίων του Centοr: Ισχυρή υπόνοια λοίμωξης από β αιμολυτικό στρεπτόκοκκο ομάδος Α (>90%). Πενικιλλίνη V1.5 εκ, iu X 10 ημέρες po (τουλάχιστον μια ώρα προ του φαγητού) ή μία νεώτερη μακρολίδη Μελέτη Διάγνωσης Στρεπτοκοκκικής Φαρυγγίτιδας στα Παιδιά: Παιδίατροι ΝΔ Αττικής σε συνεργασία με το ΑΤΤΙΚΟΝ και το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ Προοπτικήμητυχαιοποιημένημελέτηδιάρκειας2 ετών όπου συμμετείχαν 602 παιδιά (2006-07). Διαχωρίστηκαν σε 3 ομάδες όπου: Ομάδα Α: Ιδιώτες παιδίατροι με απλή καταγραφή της συνήθους κλινικής πρακτικής που ασκούσαν και της χορήγησης αντιβιοτικών. Ομάδα Β: Ιδιώτες παιδίατροι και Ομάδα Γ: Νοσοκομειακοί παιδίατροι Giamarellou H, Antoniadou A, et al. JAC 2008 Και οι 2 ομάδες ελάμβαναν κ/α φαρυγγικού επιχρίσματος και strept test από τα παιδιά (Becton Dickinson Link 2 Strept A Rapid test RADT). Η χορήγηση αγωγής κατευθύνονταν με βάση τα αποτελέσματα 5

Αποτελέσματα μελέτης Οι παιδίατροι της ομάδος Α συνταγογραφούσαν πιο συχνά αντιβιοτικά σε σχέση με την ομάδα Β+Γ 82,3% έναντι 32,6% p < 0.001!! Το Strept test είναι θετικό Τι αντιβιοτικό θα χορηγήσετε; 1. Mια νεώτερη μακρολίδη Χ 10ήμερο ήμερο. 2. Μια νεώτερη κεφαλοσπορίνη Χ 5θήμερο. 3. Πενικιλλίνη V (1,5 εκ. x 3) per os x 10ήμερο 4. Αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ(1 (1g) χ 10ήμερο Να επιλέγεται το Στενότερου Φάσματος Αντιβιοτικό! * π.χ για την στρεπτοκοκκική κυνάγχη! Πενικιλλίνη! *Αντοχή β-αιμολυτικών στρεπτοκόκκων στις μακρολίδες:35% 6

Τα αντιβιοτικά δεν μπορούν να διακρίνουν μεταξύ των παθογόνων βακτηρίων και του μεγάλου φορτίου των μικροβίων των φυσιολογικών χλωρίδων στις οποίες ασκούν «ΠΙΕΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ». 7

Η Νεότερη Γνώση Τα Αντιβιοτικά δεν Επιλέγουν μόνον Ανθεκτικά Στελέχη αλλά Προάγουν και τις Μεταλλάξεις ώστε να Επικρατήσουν Ανθεκτικά Στελέχη Μικροβίων ΟΟρθολογισμός στην Επιλογή Αντιμικροβιακής Θεραπείας Οι 12 Κανόνες Ο Ορθολογισμός στην Επιλογή Αντιμικροβιακής Θεραπείας 1. Ποια είναι η επιδημιολογία της αντοχής; (Ι) στην Κοινότητα (ΙΙ) στο Νοσοκομείο 8

ΟΣτρεπτόκοκκοςοΠυογόνος, το Κύριο Αίτιο της Μικροβιακής Αμυγδαλίτιδας Φαρυγγίτιδας, έχει Αντοχή στις Μακρολίδες ~ 30% Ο Πνευμονιόκοκκος είναι το Κυριότερο Μικρόβιο που Προκαλεί: Την μέση πυώδη ωτίτιδα στα παιδιά Την οξεία Ιγμορίτιδα στα παιδιά και στους ενήλικες Την Πνευμονία της Κοινότητας στα παιδιά και τους ενήλικες. Ο Πνευμονιόκοκκος: 2005 ΕΛΛΑΔΑ : Έχει Αντοχή Στην Πενικιλλίνη G < 1%* - 41% **! *Με τα νέα κριτήρια για την θεραπεία των λοιμώξεων του αναπνευστικού από πνευμονιοκόκκους. E:MIC 4μg/ml [CCLSI, M 100-S18 28 (1), 2008]. **Με τα κριτήρια για την θεραπεία των λοιμώξεων του ΚΝΣ. E:MIC 0.06μg/ml 9

Το Αντιβιοτικό Επιλογής Δοσολογία Αμοξυκιλλίνης στους Ενήλικες για Λοιμώξεις του Αναπνευστικού στην Κοινότητα: Ηαμoξυκιλλίνη σε δόση 1gx4po καλύπτει όλους τους Ελληνικούς πνευμονιοκόκκους που προκαλούν λοιμώξεις του αναπνευστικού. Δοσολογία Αμοξυκιλλίνης στα Παιδιά για Λοιμώξεις του Αναπνευστικού: 30 mg/kg/8ωρο po Προσοχή Οι Κεφαλοσπορίνες από το στόμα όπως και οι παρεντερικές κεφαλοσπορίνες της β γενεάς (π.χ κεφουροξίμη) όταν δίδονται εμπειρικά, είναι άγνωστο εάν θα είναι δραστικές Εξαίρεση: Ceftitoren (Spectracef) (per os κεφαλοσπορίνη γ γενεάς) 10

Ελλάδα 2007 Αντοχή του Πνευμονιοκόκκου στις Μακρολίδες: ~ 70%! S.O.S Η Επιλογή του Αντιβιοτικού Η Ελληνική Αντοχή του Πνευμονιοκόκκου στις Μακρολίδες Καθιστά την Εμπειρική Χορήγησή τους στην Πνευμονία της Κοινότητας Απαγορευτική! Τι αντιβιοτικό θα επιλέξετε σε ασθενή με πνευμονία της κοινότητας που πρέπει να νοσηλευτεί στο νοσοκομείο; Μακρολίδη (κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη) Νεώτερη αναπνευστική κινολόνη (μοξιφλοξασίνη, λεβοφλοξασίνη) Κεφτριαξόνη ή κεφοταξίμη Κεφτριαξόνη (ή κεφοταξίμη) + μακρολίδη Αμοξυκιλλίνη +μακρολίδη Κρυσταλλική Πενικιλλίνη G(5εκ iv x 6/24ωρο + μακρολίδη) Ο ασθενής ανακαλεί στη μνήμη του λήψη σιπροφλοξασίνης για λοίμωξη ουροποιητικού προ 45ημερών Επηρεάζει τις επιλογές μας? 11

Ιστορικό Γυναίκα 22 ετών προσέρχεται λόγω έντονης δυσουρίας από 24ωρου, συχνουρίας και αισθήματος καύσου στην ούρηση. Δεν αναφέρει κολπική υπερέκκριση. Το τελευταίο 2ωρο βλέπει και κόκκινα ούρα και η δυσουρία έχει χειροτερέψει. Αναφέρει τρία παρόμοια επεισόδια το τελευταίο 3μηνογιαταοποίαέλαβεεπιτυχώς κοτριμοξαζόλη (Bactrimel) και σιπροφλοξασίνη. Τι θα χορηγήσετε εμπειρικά; 1. Κοτριμοξαζόλη x3ημέρες 2. Νορφλοξασίνη x3 ημέρες 3. Μοξιφλοξασίνη x 3 ημέρες 4. Νιτροφουραντοϊνη x7 ημέρες 5. Αμοξυκιλλίνη x7 ημέρες Η Ανάγκη των Γνώσεων τηςεπιδημιολογίαςτης Αντοχής στην Κοινότητα Δεν πρέπει να δίδεται εμπειρικά κοτριμοξαζόλη* στιςουρολοιμώξειςεάνηαντοχήτων Κολοβακτηριδίων στην κοινότητα υπερβαίνει το 15% 12

ΠΑΝΕΛΛΗΝΙΑ ΜΕΛΕΤΗ ΑΝΤΟΧΗΣ ΤΩΝ ΟΥΡΟΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ: 2005-2006 Ομάδα Μελέτης της Αντοχής των Ουροπαθογόνων της Κοινότητας. Πολυκεντρική Μελέτη με συντονιστή τη Δ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΤΤΙΚΟΝ ΑΝΤΟΧΗ E coli σε οξεία ανεπίπλεκτη κυστίτιδα Αμπικιλλίνη Κοτριμοξαζόλη Νιτροφουραντοϊνη Αμοξυκιλλίνη-κλαβουλανικό Κεφαλοθίνη Κεφουροξίμη αξετίλ (από του στόματος) Κεφουροξίμη νατριούχος (παρεντερική) Ναλιδιξικό οξύ Σιπροφλοξασίνη Φωσφομυκίνη (%) 25,8 19,2 10,7 5,2 14,9 6,9 1,7 6,0 2,2 1,6 Ο Ορθολογισμός στην Επιλογή Αντιβιοτικού : 2. Κριτήρια Επιλογής Χρειάζεται ή δεν χρειάζεται αντιβιοτικό ο ασθενής!. 13

Η Πλέον Πρωτόγονη και Ορθολογική Αρχή: Κάθε ασθενής που έχει πυρετό δεν χρειάζεται αντιβιοτικό! Πότε δεν Χρειάζονται Αντιβιοτικά? Αν ο ασθενής σας έχει: Το Κοινό Κρυολόγημα (common cold) 100% Ιογενής Λοιμώξη >200 είδη Ιών Κανένα αντιβιοτικό!!! 14

ΠΑΡΑΡΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΣ Η οξεία ηθμοειδίτις που συνοδεύει το κοινό κρυολόγημα είναι βραχυχρόνια(<7 ημέρες) και δεν απαιτεί αντιβιοτικά. Σε ποσοστό >80% οι Έλληνες παίρνουν άχρηστα αντιβιοτικά! Η Υπερκατανάλωση των Αντιβιοτικών: Ένας Ελληνικός Όλεθρος Γιατί??? Δημοσίευση: Lancet 12 December 2004 15

Total Outpatient Antibiotic Use (ATC J01) in 28 European Countries, 2005 DDD per 1000 inabitants and per day 35 30 25 20 15 10 5 Others (J01B, J01G, J01R, J01X) Sulfonamides and trimethoprim (J01E) Tetracyclines (J01A) Quinolones (J01M) Macrolides, lincosamides and streptogramins (J01F) Cephalosporins and other beta-lactams (J01D) Penicillins (J01C) 0 Greece France Italy* Luxembourg Slovakia Portugal Belgium Croatia Iceland* Israel Ireland Poland Hungary Spain** Finland Czech Rep. Norway Slovenia Bulgaria* UK Sweden Denmark Germany Austria Latvia Estonia Netherlands Russia *Total use for Iceland and Bulgaria, 2003 data for Italy, 2004 data for Bulgaria. **Reimbursement data, which do not include over-the-counter sales without a prescription. Source: ESAC, 2007. Κεφαλοσπορίνες ΕΛΛΑΣ: 256 μεγαλύτερη κατανάλωση από τη Δανία. Μακρολίδες ΕΛΛΑΣ: 26 φορές μεγαλύτερη κατανάλωση από την Λετονία, 8 από την Σουηδία. 16

Ο Ελληνικός Ορθολογισμός και η Συνταγογραφία των Αντιβιοτικών Antibiotic Consumption and Public Attitude: Questions and Answers A. Kapaskelis, A.Antoniadou, B. San Jose, M.Nikolaides,G.Koratzanis,H. Giamarellou 4th Dept of Internal Medicine of Athens Medical School, Sismanoglio General Hospital, Athens, Greece 2001 Σκοπός της μελέτης ήταν να διερευνηθεί η τοποθέτηση και οι γνώσεις του ελληνικού κοινού έναντι των αντιβιοτικών με τη χρήση ειδικού ερωτηματολογίου που εστάλη ταχυδρομικά. 17

Δημογραφικά Αποτελέσματα: Χαρακτηριστικά Πληθυσμού Κατανομή ανά περιοχή Κατανομή ανά ηλικία < 24 y 542 18% 5% 3% 16% 25-44 y 1869 62,10% Αττική 45-65 y 480 16% 76% > 65 y 117 3,90% Κατανομή ερωτηθέντων σύμφωνα με την απασχόλησή τους Μαθητές Ιδιωτικοί Υπάλληλοι Δημόσιοι υπάλληλοι Άνεργοι, Συνταξιούχοι, Νοικοκυρές 348 1768 585 336 11.5% 58.2% 19.3% 11.1% 70% των ερωτηθέντων έλαβε αντιβιοτικά κατά την διάρκεια των τελευταίων 6 μηνών Αποτελέσματα Προσοχή : Το 81.1% αφορούσε άτομα με ηλικία μικρότερη των 44 ετών: Αδικαιολόγητη, άρα ψευδής νοσηρότητα! ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Θεραπεύουν τα αντιβιοτικά το κρυολόγημα και την γρίππη; Καταπολεμούν τα αντιβιοτικά τον πυρετό; Σκοτώνουν τα αντιβιοτικά τους ιούς; ΝΑΙ ΌΧΙ 38% 62% 35% 63% 64% 34% Είναι φανερό ότι οι Έλληνες στην Κοινότητα ευρίσκονται σε σύγχυση αναφορικά με την χρησιμότητα και την χρήση των αντιβιοτικών 18

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ποσοστό Ελλήνων που επισκέπτονται ή καλούνστοσπίτιιατρόόταντοπαιδί τους έχει κρυολόγημα Ποσοστό που την τελευταία φορά που πήρε αντιβιοτικά είχε ιατρική συνταγή 86% 75% Συμπέρασμα Οι ιατροί της πρωτοβάθμιας περίθαλψης συνταγογραφούν συχνά «άσκοπα αντιβιοτικά» Οι συχνότερες αιτίες συνταγογραφίας των αντιβιοτικών αφορούσαν: Συμπτώματα κρυολογήματος: πονόλεμος, συνάχι, βήχας, πυρετός Άρα ιώσεις στις οποίες δεν είναι δραστικά τα αντιβιοτικά! Αποτελέσματα Μελέτης Βασιζόμενης σε Ερωτηματολόγιο σε Δείγμα Ελληνικού Αστικού Πληθυσμού Όταν χρησιμοποιείτε αντιβιοτικά χωρίς συνταγή ιατρού από πού τα προμηθεύεστε; Υπόλειμμα από προηγούμενη χρήση 30% Φίλοι Φαρμακοποιός Άλλη πηγή Ονομάστε ένα αντιβιοτικό : Αμοξυκιλλίνη Αμοξυκιλλίνη + κλαβουλανικό οξύ 22% 40% 7% 37% 12% Κεφακλόρη 13% Mitsi G et al IJAA 2005;25:439 19

Δ Παθολογική Κλινική του Πανεπιστημίου Αθηνών ΑΤΤΙΚΟ Νοσοκομείο: 2004-2005 Επί 3000 Ερωτηθέντων Γονέων: o ~60% των παιδιών τους με ηλικία 1-6 ετών, πήραν αντιβιοτικά το τελευταίο 3μηνο o o Το 50% για βέβαιες ιογενείς λοιμώξεις Στο 50% που υπήρχε ένδειξη χορηγήσεως αντιβιοτικού: 1) Λάθος επιλογή αντιβιοτικού (50%) ή 2) Λάθος δοσολογία (50%) o Πρώτη επιλογή: Augmentin! Συνέπειες από την Υπερκατανάλωση των Αντιβιοτικών στην Κοινότητα Μεταφορά ανθεκτικών μικροβίων από αποικισμένα άτομα ή νοσούντες (από άσκοπη υπερκατανάλωση αντιβιοτικών) σε άλλα υγιή άτομα π.χ Πνευμονιόκοκκος. Μεταφορά ανθεκτικών μικροβίων από τα νηπιαγωγεία και βρεφονηπιακούς σταθμούς, στους ενήλικες και τα παιδιά. 18 Νοεμβρίου 2008 Για όλη την Ευρώπη: ΗΕυρωπαϊκήΗμέραγιατα Αντιβιοτικά European Antibiotic Awareness Day 20

Ενώ Ετοιμαζόμαστε για την Ευρωπαϊκή Ημέρα των Αντιβιοτικών: Η 18η Νοεμβρίου 2008 για όλα τα Κράτη της Ευρώπης. Ερωτηματολόγια 1018 από το καταναλωτικό κοινό (όχι Ιατρούς!) 776 από Παθολόγους 232 από Γενικούς ιατρούς 230 από Παιδιάτρους 178 από Πνευμονολόγους Σύνολο 2434 Ερωτηματολόγια Survey on the Antibiotic Use in the Community METRONANALYSIS January 2008 Multi-stage, stratified sampling on the population of the whole country 1018 personal interviews Adult persons Use of antibiotic in the last six months (%) Reason of antibiotic administration (%) fever sore throat cough 29,9 28,5 33,6 No 75,0 tooth-ache rhinorrhea yes urinary tract infection 25,0 skin infection otitis after surgery after trauma diarrhea 17,1 12,1 10,2 3,3 2,1 2,0 1,9 1,8 1 στους 4 έλαβε αντιβιοτικά τους τελευταίους 6 μήνες viral infection sinusitis bronchitis other 1,6 1,3 1,0 9,0 Κύρια αιτία χορήγησης αντιβιοτικού : πυρετός (34%), πονόλαιμος (30%) και βήχας (29%) 21

Do you keep antibiotics at home in case of an emergency?? (%) Source of antibiotics (%) On medical prescription 85,8 Self-medication 5,4 No 70,5 Yes 29,5 After telephone consultation As advised by pharmacist 4,1 4,1 As advised by friend or relative 1,4 3 στους 10 φυλάσσουν αντιβιοτικά στο σπίτι τους More than 8 in 10 persons received antibiotic on medical prescription Knowledge of antibiotic side-effects effects [%] Allergic reaction 49,6 Rash Diarrhea Antibiotic resistance Abdominal complaints Vaginitis Do not know 33,8 19,5 18,0 17,1 9,8 27,0 Only 1 in 5 know of induced antibiotic resistance and 1 in 4 do not know any side effect of antibiotics Ερωτηματολόγια Γενικών Ιατρών Απρίλιος 2008 Εστάλησαν ταχυδρομικά από το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ Ερωτήσεις για τις συνταγογραφικές συνήθειες 22

Ερωτηματολόγια Γενικών Ιατρών Απρίλιος 2008 Δημογραφικά Στοιχεία 75% απασχολούμενοι στο ΕΣΥ 79% εργαζόμενοι στην επαρχία 25-72 ετών, μέση ηλικία 43 έτη 55% άνδρες, 45% γυναίκες 66% <10 έτη μετά την ειδικότητα 5% >20 έτη μετά την ειδικότητα Ερωτηματολόγια Γενικών Ιατρών Απρίλιος 2008 Συνταγογραφικές Συνήθειες Συχνότερα συνταγογραφούμενα αντιβιοτικά οι μακρολίδες (κυρίως κλαριθρομυκίνη) και η αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό (μαζί 65%) Ακολουθούν οι καφαλοσπορίνες (β γενιάς) (Ceclor!) Συχνότερο αίτιο συνταγογράφησης οι λοιμώξεις αναπνευστικού (88%) και ιδιαίτερα του ανώτερου (78%) Ερωτηματολόγια Γενικών Ιατρών Απρίλιος 2008 Συνταγογραφικές Συνήθειες Παιδί με κόκκινο λαιμό και πυρετό θα λάβει αντιβιοτικά στο 60% (ιδιαίτερα αν ο πυρετός παρατείνεται > τις 72 ώρες) Παιδί με ωτίτιδα θα λάβει αντιβιοτικά στο 92% Ενήλικες με συμπτώματα ρινοκολπίτιδας λαμβάνουν αντιβιοτικά στο 45% 23

Ερωτηματολόγια Γενικών Ιατρών Απρίλιος 2008 Συνταγογραφικές Συνήθειες Η παρόξυνση ΧΑΠ λαμβάνει αντιβιοτικά στο 85% X >10ημέρες Η γαστρεντερίτιδα στο 40% Στην αλλαγή ουροκαθετήρα χορηγούνται αντιβιοτικά στο 50-70% Ερωτηματολόγια Γενικών Ιατρών Απρίλιος 2008 Συνταγογραφικές Συνήθειες Πνευμονία της Κοινότητας: Μέχρι 40% θεραπεύεται στο σπίτι Σωστά κριτήρια παραπομπής στο νοσοκομείο Συχνά συνδυασμός με μακρολίδη Δυστυχώς 22% χρησιμοποιούν κεφουροξίμη στο συνδυασμό με μακρολίδη Στην επιλογή κινολόνης 30% θα επέλεγαν σιπροφλοξασίνη ήοφλοξασίνη Ερωτηματολόγια για Ιατρούς που Ασκούν Πρωτοβάθμια Περίθαλψη Απρίλιος 2008 Το 85% τωνπαιδιάτρωνανέφερανότιοι γονείς των παιδιών επιμένουν να χορηγηθεί αντιβιοτικό στο παιδί τους και το 65% των παιδιάτρων ενδίδει. Το 95% των ενηλίκων με φαρυγγοαμυγδαλίτιδα παίρνει αντιβιοτικά! 24

Ερωτηματολόγια για Ιατρούς που Ασκούν Πρωτοβάθμια Περίθαλψη Απρίλιος 2008 Έγινε αποδεκτό ότι: Στο 20% οι ασθενείς πρίν να επισκεφθούν τον ιατρό τους είχαν ήδη πάρει μόνοι τους αντιβιοτικά 83-86% των ερωτηθέντων ιατρών γράφει αναδρομικές συνταγές για τους ασθενείς τους. Ερωτηματολόγια Γενικών Ιατρών Απρίλιος 2008 Από πού ενημερώνονται; Συνέδρια : 80% Συγγράμματα :58% Περιοδικά : 62% Ιατρικός τύπος : 62% Ημερίδες επιστημονικών εταιρειών:45% Φαρμακευτικοί αντιπρόσωποι :54% Ημερίδες φαρμακευτικών εταιρειών : 34% Internet: 35% ΗΠΑ: : 2000 Δυνατότητες για την Μείωση της Καταναλώσεως των Αντιβιοτικών στην Κοινότητα 70%!!! Οι Έλληνες??? (>90%) National Center for Infectious Diseases, CDC, USA Slide set at: www.cdc.gov/incidod 25

Ο Ορθολογισμός στην Επιλογή Εμπειρικής Αντιμικροβιακής Θεραπείας 3.Ποια είναι η επιδημιολογία της αντοχής; (Ι) στην Κοινότητα (ΙΙ) στο Νοσοκομείο 26

27

Klebsiella pneumoniae: proportion of invasive isolates resistant to Carbapenems in 2005 Mostly ESBL+VIM producers Στα Ελληνικά Νοσοκομεία Eπικρατούν Πολυανθεκτικά Στελέχη : Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Staphylococcus aureus (MRSA) WHONET GREECE: 2007 Blood Culture Results in Intensive Care Units R e s i s t a n c e R a t e s Ampicillin/ Sulbactam Peperacillin/ Tazobactam Ceftazidime Cefepime Imipenem Ciprofloxacin Amikacin Klebsiella pneumoniae - 86% 92% 68% 77% 83% 60% Pseudomonas aeruginosa - 35% 56% 64% 62% 58% 70% Acinetobacter baumannii 63% 97% 99% 97% 90% 97% 93% A. Vatopoulos 2007 28

Η Ορθολογική Επιλογή του Αντιβιοτικού 4. Είναι η λοίμωξη νοσοκομειακή? Η Ορθολογική Επιλογή του Αντιβιοτικού Όλοι οι ασθενείς που νοσηλεύονται με λοιμώξεις δεν πάσχουν μόνον από νοσοκομειακές λοιμώξεις: Εισάγονται και με (σοβαρές) λοιμώξεις της κοινότητας! 29

ΠΡΟΣΟΧΗ Σε λοιμώξεις της κοινότητος που απαιτούν νοσηλεία στο νοσοκομείο, τα προωθημένα αντιβιοτικά δεν είναι αντιμικροβιακά επιλογής! Όμως. Πνευμονία που έχει σχέση με παροχή ιατρικής φροντίδας (Health-Care-Associated Pneumonia/HCAP) ισοδυναμεί με νοσοκομειακή πνευμονία 1. Νοσηλεία το τελευταίο τρίμηνο με διάρκεια >2 ημέρες 2. Διαμονή σε οίκο ευγηρίας ή σε ιδρύματα χρονίως πασχόντων 3. Αιμοκάθαρσημεέναρξητουλάχιστοναπόμηνός 4. Ασθενείς σε στενή σχέση με χώρους παροχής ιατρικής φροντίδας (π.χ. ενδοφλέβια κατ οίκον θεραπεία) 5. ΧΑΠ σταδίου ΙV (FEV1<30% predicted), βρογχεκτασίες, κυστική ίνωση. Η Ορθολογική Επιλογή του Αντιβιοτικού 5. H xορήγηση αντιβιοτικών στο πρόσφατο παρελθόν Δεν πρέπει να συνταγογραφείται αντιβιοτικό της ίδιαςομάδαςμεαυτόπουέλαβεοασθενήςτο τελευταίο 3 μηνο. 30

Η Ορθολογική Επιλογή του Αντιβιοτικού! 6. Η Διάρκεια της Θεραπείας: Οξεία Κυστίτιδα και Οξεία Πυελονεφρίτιδα των Ενηλίκων Οι Κινολόνες Α. Κυστίτιδα Οι κινολόνες και η κοτριμοξαζόλη δίδονται Χ 3 ημέρες Τα νιτροφουράνια Χ 7 ημέρες Η αμοξυκιλλίνη Χ 5-7 ημέρες Β. Πυολονεφρίτης 7-10 ημέρες 6. Η Διάρκεια της Θεραπείας: Τα Πλεονεκτήματα των Βραχυχρόνιων Θεραπευτικών Σχημάτων στις Ουρολοιμώξεις Μείωση πιθανότητας ανάπτυξης αντοχής Μείωση ανεπιθύμητων ενεργειών Μείωση κόστους Προσοχή Είναι πλέον κλασσική γνώση Δεν Δίδεται Θεραπεία: Στην Ασυμπτωματική Βακτηριουρία του Σακχαρώδη Διαβήτη Στην Ασυμπτωματική Βακτηριουρία της τρίτης Ηλικίας Στην Ασυμπτωματική Βακτηριουρία του Μόνιμου Ουροκαθετήρα. 31

Comparison of 8 vs 15 Days of Antibiotic Therapy for VAP 8 Days 15 Days p Excess mortality 18.8% 17.2% NS Recurrent infection 28.3% 26% NS Antibiotic free days 13.1±7.4 8.7±5.2 <0.001 Chastre J et al JAMA 290:2588,2003 ΗΟρθολογικήΕπιλογή του Αντιβιοτικού 7. Οι ιδιότητες του Αντιμικροβιακού Φαρμάκου α) Η Φαρμακοκινητική β) Η Φαρμακοδυναμική (για τους Λοιμωξιολόγους) Δοσολογία και φαρμακοκινητική Τα αντιμικροβιακά πρέπει να χορηγούνται στη σωστή δοσολογία, και με τα κατάλληλα μεσοδιαστήματα μεταξύ των δόσεων:μεγάλες Δόσεις-Μικρή Διάρκεια Να λαμβάνεται υπόψη η παρουσία αιμοδιηθήσεως ή νεφρικής ανεπαρκείας Είναι σημαντική η αποφυγή υποθεραπείας μέσω χαμηλής δοσολογίας Η χορήγηση των αμινογλυκοσιδών συνιστάται να γίνεται άπαξ ημερησίως 32

Concentration-dependent killing Αμινογλυκοσίδες Κινολόνες Αζιθρoμυκίνη-Κλάριθρoμυκίνη 24hAUC/MIC 25-30 24hAUC/MIC 100-125 Peak/MIC 10-12 AUC/MIC and peak/mic ratios -correlation of serum pharmacokinetics with MIC (susceptibility) of an organism. The MIC at which the magnitudes of these ratios that are required for clinical success are achieved becomes the pharmacokinetic/pharmacodynamic breakpoint Jacobs MR CMI 2001 Τime-dependent killing β-λακτάμες Πενικιλλίνες Κεφαλοσπορίνες Μονομπακτάμες Καρβαπενέμες Ερυθρομυκίνη Κλινδαμυκίνη Γλυκοπεπτίδια Time above MIC -correlation of serum pharmacokinetics with MIC of an organism Απαιτούμενος χρόνος για τις β-λακταμες: 40-60% του μεσοδιαστήματος των δόσεων Jacobs MR Clinical Microbiology & Infection Volume 7 Issue 11 Page 589 - November 2001 Χρονοεξαρτώμενη Αντιμικροβιακή Δράση Αποτελεσματικά δοσολογικά σχήματα είναι αυτά που επιτυγχάνουν στάθμες στο αίμα υψηλότερες 2-4 φορές την MIC για τουλάχιστον 40-60% του μεσοδιαστήματος χορήγησης του φαρμάκου. Τ>MIC X 40-60% καθορίζει το αποτελεσματικότερο φάρμακο μέσα στην ομάδα 33

Συνεχής έγχυση β-λακταμών Προτείνεται από πολλούς συγγραφείς Επιτυγχάνει τους φαρμακοκινητικούς και φαρμακοδυναμικούς στόχους στο αίμα και το ELF Απαιτεί μικρότερες ημερήσιες ποσότητες αντιβιοτικού Προσοχή στη σταθερότητα του σκευάσματος σε θερμοκρασία δωματίου Εναλλακτικά: παρατεταμένη ενδοφλέβια έγχυση (2-3 ωρών) Soy D and Torres A, Curr Opin Crit Care 2006 8. Οι Συνδυασμοί των Αντιβιοτικών ΗΟρθολογικήΣυνταγογραφία Οσυνδυασμόςμιαςβ-λακτάμης (πενικιλλίνης ή κεφαλοσπορίνης) με μία αμινογλυκοσίδη δεν προφυλάσσει από την ανάπτυξη αντοχής. Προσφέρει μόνον νεφροτοξικότητα και δεν είναι συνεργικός in vitro. Μόνον επί βακτηριαιμίας από P. aeruginosa μειώνεται η θνητότητα Paul M, et al BMJ 2004;328:668 Safdar N, et al Lancet Infect Dis 2004;4:519 Η Ορθολογική Συνταγογραφία Όχι: Συνδυασμοί τουλάχιστον 3 ή 4 ή 5 ήκαι6 αντιμικροβιακών! Δημιουργία πολυανθεκτικών μικροβίων ΤαχύςαποικισμόςμεCandida spp 34

Ένα Κλασσικό Ελληνικό Παράδειγμα για την Αντιμετώπιση Νοσοκομειακής Λοίμωξης Ιμιπενέμη ή Μεροπενέμη + Μετρονιδαζόλη + Αμικασίνη ή Νετρομυσίνη + Βανκομυκίνη ή Τεϊκοπλανίνη ή Λινεζολίδη + Κασποφουγκίνη!!! Για να καλύπτονται: Το Κολοβακτηρίδιο και η Κλεμπσιέλλα, και η Ψευδομονάδα, και ο Σταφυλόκοκκος, και o Εντερόκοκκος (VRE), και τα Αναερόβια και Οι Μύκητες! 9. Το είδος του ξενιστή Στην εμπύρετο ουδετεροπενία πρέπει υποχρεωτικά να δίδεται ευρέως φάσματος αντιβιοτικά με αντιψευδομοναδική δραστικότητα. Επί σπληνεκτομής ή λειτουργικής ασπληνίας και εμπυρέτου πρέπει να καλύπτεται η πιθανότητα του πνευμονιοκόκκου. 35

Η Ορθολογική Αντιμικροβιακή Θεραπεία Γιαναμηνείμαστεπάντα Εμπειρικοί 10. Το Εργαστήριο α. Οι αιμοκαλλιέργειες β. Η λήψη κατάλληλου δείγματος για καλλιέργειες γ. Οι άμεσες χρώσεις δ. Το αντιβιόγραμμα ε. Ορολογικές εξετάσεις στ.ο παρακλινικός έλεγχος Αντιγόνα Αντισώματα Η Ορθολογική Επιλογή του Αντιβιοτικού 11. Πολιτική Χρήσης Αντιβιοτικών Είναι απαραίτητη προκειμένου: 1. Να μειωθεί - Ηεπίπτωσητηςαντοχής 2. Να προληφθεί - Ηανάπτυξητηςαντοχής Πολιτική Αντιβιοτικών στις Νοσοκομειακές Λοιμώξεις Εφ όσον μια ομάδα αντιβιοτικών αποδεικνύεται ανενεργής στα αντιβιοτικά in vitro, είναι σκόπιμος ο περιορισμός της γιαμακράχρονικάδιαστήματα(>6 μήνες): Tότε είναι ισχυρή η πιθανότης επανόδου των ευαισθησιών (!). 36

Η Εγκατάλειψη των Κεφαλοσπορινών γ γενεάς για την Θεραπεία των Νοσοκομειακών Λοιμώξεων Γιατί; Επιλέγουν VRE Επιλέγουν Clostridium difficile Επιλέγουν ESBLs (Extended Spectrum β- Lactamases) Επιλέγουν R-Enterobacter cloacae (Amp C) Επιλέγουν R-Pseudomonas aeruginosa και R- Acinetobacter baumannii. Επιλέγουν Candida spp Στην Ελληνική Νοσοκομειακή Πραγματικότητα των ΜΕΘ είναι Άχρηστες! ΓιαναΞαναγίνουνΧρήσιμες 12.H Ορθολογική Θεραπεία των Λοιμώξεων ΗΕφαρμογή Αποκλιμάκωσης Παραδείγματα αποκλιμάκωσης της αρχικής εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής με βάση τα αποτελεσματα των καλλιεργειών Με την απομόνωση του αιτίου γίνεται αλλαγή σε αντιβιοτικό στενότερου φάσματος αν η ευαισθησία το επιτρέπει (π.χ από καρβαπενέμες σε β ή γ γενιάς κεφαλοσπορίνη ή κινολόνη), όπως και μείωση του αριθμού των χορηγουμένων αντιμικροβιακών ουσιών. Διακοπή αγωγής αν διαπιστωθεί η απουσία λοιμώξεως (π.χ ο ασθενής εχει πνευμονική εμβολή και όχι VAP) Διακοπή αμινογλυκοσίδης την 3 η ημέρα αν δεν απομονωθεί Pseudomonas aeruginosa 37

Η Πρακτική στην Στρατηγική αποκλιμάκωσης Διακοπή αντισταφυλοκοκκικής αγωγής αν δεν απομονωθεί Staph. aureus. Διακοπή αντιμυκητιασικής αγωγής αν είχε χορηγηθεί εμπειρικά και δεν τεκμηριώνεται η πιθανότητα μυκητιασικής λοιμώξεως. Για τις ΜΕΘ : Διακοπή κολιμυκίνης αν δεν απομονωθεί παθογόνο με μοναδική ευαισθησία στην κολιμυκίνη Η Αποκλιμάκωση συνδέεται με: Χαμηλότερη θνητότητα (!) Μείωση της αντοχής Μείωση της επίπτωσης επιλοιμώξεων Είναι βέβαιο: Η μείωση της κατανάλωσης μειώνει την αντοχή: Evidence Based Medicine! 38

Η Πολιτική Χρήση Αντιβιοτικών Στα Ελληνικά Νοσοκομεία Συνδυασμός Περιορισμού και Αποκλιμάκωσης. Η Χειρουργική Προφύλαξη στα Ελληνικά Νοσοκομεία Σπάνια αρχίζει περιεγχειρητικά Συνήθως διαρκεί για περισσότερο από 3 ημέρες και κατά κανόνα δίδεται μέχρι την έξοδο του ασθενούςαπότονοσοκομείοενώπρέπει να χορηγείται 1 μόνο δόση διεγχειρητικά Συνήθως χρησιμοποιούνται λανθασμένα προωθημένα αντιβιοτικά ενώ πρέπει να δίδεται μία Κεφαλοσπορίνη β γενεάς 39

A Plausible Scenario for... 01/01/2015? Ê use of quinolones in the community (RTI, UTI) Ê use of new cephalosporins to treat community MRSA Ê cephalosporin resistance (e.g. ESBL) in community GNB Ê use of oral carbapenems in the community Ê carbapenem resistance in community GNB What will be left for hospitalized patients? 40

EΠΙΛΟΓΟΣ Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι εάν οι ιατροί του σήμερα συνεχίσουν την υπερκατανάλωση των αντιβιοτικών και ή την έλλειψη ορθολογισμού στην συνταγογραφία τους και συνεχίσουν την διασπορά των πολυανθεκτικών μικροβίων στο νοσοκομειακό περιβάλλον αλλά και στην κοινότητα, το πρόβλημα των πανανθεκτικών μικροβίων θα χειροτερεύει συνεχώς και η «Εποχή του Τέλους των Αντιβιοτικών» θα γίνει ένας πραγματικός Ελληνικός Ιατρικός Εφιάλτης. 41

Μικροβιακή Αντοχή. Από το Αντιβιόγραμμα στην Κλινική Πράξη Γιώργος Λ. Δαΐκος Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών, Α ΠΠΚ Λαϊκό Νοσοκομείο Αθήνα, Οκτώβριος 2008 Ανάδυση Μικροβιακής Αντοχής S aureus Gram-negative rods P e n i c i l l i n N. gonorrhoeae A m p i c i l l i n 1950 1960 H. influenzae M. catarrhalis S. pneumoniae Enterococcus sp. 1970 Cohen; Science 1992;257:1050 1980 3rd gen Cephalosporins 1990 Quinolones 42

Mechanisms of Bacterial Resistance : how DO they do it?? ΒασικοίΜηχανισμοίΜικροβιακής Αντοχής Τροποποίηση στόχου Παραγωγή αδρανοποιητικών ενζύμων Ελαττωμένη ενδοκυττάρια συγκέντρωση φαρμάκου Emergence of Antimicrobial Resistance Susceptible Bacteria Resistant Bacteria Mutations XX Resistance Gene Transfer New Resistant Bacteria 43

Selection for antimicrobial-resistant Strains x x Resistant Strains Rare xx xx xx Antimicrobial Exposure x x xx Resistant Strains Dominant Τρόποι Διασποράς Αντοχής Πλασμίδια περιορισμένου φάσματος Παραγωγή της ουσίας pheromone Υψηλή ικανότητα διασποράς Διασπορά εντός του ιδίου γένους Πλασμίδια ευρέος φάσματος Χαμηλή ικανότητα διασποράς Διασπορά και σε άλλα γένη μικροβίων Μεταθετά σωματίδια (transposons) Integrons Streptococcus pyogenes ς στην πενικιλλίνη Ανάπτυξη αντοχής στα μακρολίδια 44

S. pneumoniae Evolution of Macrolide Resistance in S. pneumoniae 1985-2004 Daikos GL et al. DMID 2008; 60: 393 National Macrolide and Lincosamide Consumption Rate 1990-2004 Daikos GL et al. DMID 2008; 60: 393 45

Όρια ευαισθησίας S. pneumoniae Penicillin meningeal non-meningeal Susceptible 0.06 2 Intermediate 4 Resistant 0.12 8.0 Cefotaxime meningeal non-meningeal 0.5 1.0 1 2 2 4 Azithromycin 0.5 2 Clindamycin 0.25 1.0 Συγκεντρώσεις Πενικιλλίνης στον Ορό και στο ΕΝΥ σε Παιδιά με Μηνιγγίτιδα Nelson et al NEJM 1977; 297: 410 Evolution of Drug Resistance in S. aureus Penicillin Methicillin Penicillin-resistant Methicillinresistant S. aureus [1950s] S. aureus [1970s] S. aureus (MRSA) [1997] Vancomycin [1990s] Vancomycin - resistant S. aureus [ 2002 ] Vancomycin intermediateresistant S. aureus (VISA) Vancomycin-resistant enterococci (VRE) 46

Vancomycin στη Θεραπεία MRSA Βακτηριαιμίας 60 50 P=0.02 % Επιτυχίας 40 30 20 10 0 <0,5 1,0-2,0 MIC μg/ml Sakoulas JCM 2004; 42:2398 S. aureus and Vancomycin Susceptible VISA VRSA hvisa 2 μg/ml 4-8 μg/ml 16 μg/ml? Χαρακτηριστικά Ασθενών με Λοιμώξεις από VISA ή VRSA Σοβαρό υποκείμενο νόσημα Προηγηθείσα λοίμωξη από MRSA Μακροχρόνια θεραπεία με Vancomycin 47

Enterococci Ευαισθησίες Εντεροκόκκων Ampicillin Penicillin Piperacillin Vancomycin Teicoplanin Ciprofloxacin E. faecalis (MIC) 1 4 4 2 1 2 E.faecium (MIC) 32 64 64 2 1 16 Ενδογενής Αντοχή Εντεροκόκκου Κεφαλοσπορίνες Αντισταφυλοκοκκικές πενικιλλίνες Αμινογλυκοσίδες Κλινταμυκίνη Τριμεθοπρίμη/Σουλφαμεθοξαζόλη (in vivo) 48

Synergistic Bactericidal Effect of SM and PCN in E. faecalis R.Moellering Επίκτητη Αντοχή HLGR β lactamase GRE 1979 1981 1986 Υψηλού Επιπέδου Αντοχή στις Αμινογλυκοσίδες MIC στην γενταμικίνη 2000 μg/ml Συνοδεύεται με αντοχή σε όλες τις αμινογλυκοσίδες που χρησιμοποιούνται στην κλινική με εξαίρεση την στρεπτομυκίνη Συνοδεύεται με απώλεια της συνεργικής βακτηριοκτόνου δράσης αμινογλυκοσιδών και β- λακταμικών 49

Resistance to β -Lactams β lactamase production (E.faecalis) PBP5 alteration (E.faecium) Αντοχή Εντεροκόκκου στα Γλυκοπεπτίδια Γονότυπος vana vanb vanc MIC (μg/ml) Vanco Teico 64-1000 16-512 4-1000 0.5-1 2-32 0.5-1 Εντόπιση Γονιδίου Tn1546 Tn1547 χρωμόσωμα VRE Vancomycin Resistance Introduction of vancomycin in clinical use Significant use of vancomycin 1958 1985 1986 VISA VRSA 1997 2002 50

Gram-αρνητικά Ευρέος Φάσματος β-lactamases (ESBL) Προσδίδουν αντοχή στις oxyimino-βlactams Υδρολύουν τις cefotaxime, ceftazidime, aztreonam Δεν υδρολύουν τις carbapenems, cephamycins Αναστέλλονται από τους αναστολείς Αναγνώριση και Ταξινόμηση β- λακταμασών Ταξινόμηση Jack & Richmond Richmond & Sykes Sykes & Mathews Bush Bush, Jacoby & Medeiros Bush Bush Έτος 1970 1973 1976 1989 1995 1999 2004 Νο Ενζύμων 13 27 57 82 190 282 493 51

Carbapenemases Serine Divalent cations KPC SME IMI OXA Class A Class D IMP VIM SPM GIM Class B Distribution of bla VIM Genes in Greece V. Miriagou Νέα Απειλή Διασπορά VIM MBLs στην K.pneumoniae Εντόπιση του blavim-1 σε integron inti bla VIM-1 aaca7 dhfri aada qaceδ1 suli 52

Αντιβιογράμματα Μερικά από τα αντιβιογράμματα είναι εικονικά και υπάρχουν λάθη για να προκληθεί συζήτηση Λοίμωξη Μαλακών Μορίων β-αιμολυτικός στρεπτόκοκκος ομάδας Α Αντιβιόγραμμα Penicillin R Erythromycin R Clindamycin S Ceftriaxone S Vancomycin S S. aureus Αντιβιόγραμμα Πενικιλλίνη Οξακιλλίνη Κεφαζολίνη Βανκομυκίνη ς ς ς ς 53

S. aureus Αντιβιόγραμμα Πενικιλλίνη Οξακιλλίνη Αμπικιλλίνη/ σουλμπακτάμη Κεφαζολίνη Βανκομυκίνη ς ς ς ς ς Klebsiella pneumoniae Αντιβιόγραμμα Αμπικιλλίνη Κεφουροξίμη Κεφοξιτίνη Κεφοταξίμη Αμπικιλλίνη/ συλμπακτάμη Staphyloccus aureus Αντιβιοτικό Πενικιλλίνη Οξακιλλίνη Ερυθρομυκίνη Κλινδαμυκίνη Γενταμικίνη Ριφαμπικίνη Φουσιδικό Οξύ Τετρακυκλίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη (***) Βανκομυκίνη Τεϊκοπλανίνη Κουινοπριστίνη+Νταλφοπριστίνη Λινεζολίδη Ευαισθησία 54

Staphyloccus aureus Αντιβιοτικό Πενικιλλίνη Οξακιλλίνη (*) Ερυθρομυκίνη (**) Κλινδαμυκίνη Γενταμικίνη Ριφαμπικίνη Φουσιδικό Οξύ Τετρακυκλίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη (***) Βανκομυκίνη Τεϊκοπλανίνη Κουινοπριστίνη+Νταλφοπριστίνη Λινεζολίδη Ευαισθησία Εnterococcus sp Αντιβιοτικό Ευαισθησία Aμπικιλλίνη Eυαίσθητο Λινεζολίδη Κουινοπριστίνη+Νταλφοπριστίνη Βανκομυκίνη Τεϊκοπλανίνη Γενταμικίνη Υψηλής Συγκέντρωσης Στρεπτομυκίνη Υψηλής Συγκέντρωσης Σιπροφλοξασίνη Ιμιπενέμη? Κεφοταξίμη? Εnterococcus faecium Αντιβιοτικό Aμπικιλλίνη Λινεζολίδη Κουινοπριστίνη+Νταλφοπριστίνη Βανκομυκίνη Τεϊκοπλανίνη Γενταμικίνη Υψηλής Συγκέντρωσης Στρεπτομυκίνη Υψηλής Συγκέντρωσης Σιπροφλοξασίνη Λεβοφλοξασίνη Ευαισθησία Eυαίσθητο 55

56 Klebsiella pneumoniae Aντιβιοτικό Ευαισθησία Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη Κεφαλοθίνη Κεφοξιτίνη Kεφοταξίμη Κεφταζιντίμη Κεφεπίμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Ερταπενέμη Αζτρεονάμη Γενταμικίνη Νετιλμικίνη Τομπραμυκίνη Αμικασίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη Aντιβιοτικό Ευαισθησία Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη Κεφαλοθίνη Κεφοξιτίνη Kεφοταξίμη Κεφταζιντίμη Κεφεπίμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Ερταπενέμη Αζτρεονάμη Γενταμικίνη Νετιλμικίνη Τομπραμυκίνη Αμικασίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη Klebsiella pneumoniae Aντιβιοτικό Ευαισθησία Αμπικιλλίνη Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη Κεφαλοθίνη Κεφοξιτίνη Kεφοταξίμη Κεφταζιντίμη Κεφεπίμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Ερταπενέμη Αζτρεονάμη Γενταμικίνη Νετιλμικίνη Τομπραμυκίνη Αμικασίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη Klebsiella pneumoniae

57 Εnterobacter aerogenes Aντιβιοτικό Ευαισθησία Αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη-Σουλμπακτάμη Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη Κεφαλοθίνη Κεφοξιτίνη Kεφουροξίμη Sodium Kεφοταξίμη Κεφταζιντίμη Κεφεπίμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Αζτρεονάμη Γενταμικίνη Νετιλμικίνη Τομπραμυκίνη Αμικασίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη Pseudomonas aeruginosa Αντιβιοτικό Ευαισθησία Πιπερακιλλίνη Τικαρκιλλίνη+Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη+Ταζομπακτάμη Κεφοταξίμη (*) Κεφταζιντίμη Κεφεπίμη Αζτρεονάμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Γενταμικίνη Τομπραμυκίνη Νετιλμικίνη Αμικασίνη Κολιμυκίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη Pseudomonas aeruginosa Αντιβιοτικό Ευαισθησία Πιπερακιλλίνη Τικαρκιλλίνη+Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη+Ταζομπακτάμη Κεφοταξίμη (*) Κεφταζιντίμη Κεφεπίμη Αζτρεονάμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Γενταμικίνη Τομπραμυκίνη Αμικασίνη Κολιμυκίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη

Pseudomonas aeruginosa Αντιβιοτικό Τικαρκιλλίνη+Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη+Ταζομπακτάμη Κεφταζιντίμη Κεφεπίμη Αζτρεονάμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Γενταμικίνη Τομπραμυκίνη Νετιλμικίνη Αμικασίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη Νορφλοξασίνη Ευαισθησία Klebsiella pneumoniae Aντιβιοτικό Αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη-Σουλμπακτάμη Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Τικαρκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη Κεφαλοθίνη Κεφοξιτίνη Κεφουροξίμη Axetil (***) Kεφουροξίμη Sodium (*) Kεφοταξίμη Κεφταζιντίμη Κεφτριαξόνη Κεφεπίμη Ιμιπενέμη (**) Ερταπενέμη Αζτρεονάμη Γενταμικίνη Νετιλμικίνη Τομπραμυκίνη Αμικασίνη Νιτροφουράνια Κοτριμοξαζόλη Νορφλοξασίνη Σιπροφλοξασίνη Ευαισθησία Αcinetobacter baumanni Aντιβιοτικό Αμπικιλλίνη Αμπικιλλίνη-Σουλμπακτάμη Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Τικαρκιλλίνη-Κλαβουλανικό οξύ Πιπερακιλλίνη Πιπερακιλλίνη-Ταζομπακτάμη Κεφαλοθίνη Κεφοξιτίνη Κεφουροξίμη Axetil Kεφουροξίμη Sodium (*) Kεφοταξίμη Κεφταζιντίμη Κεφτριαξόνη Κεφεπίμη Ιμιπενέμη Μεροπενέμη Ερταπενέμη Αζτρεονάμη Γενταμικίνη Νετιλμικίνη Τομπραμυκίνη Αμικασίνη Κοτριμοξαζόλη Σιπροφλοξασίνη (**) Κολιμυκίνη Ευαισθησία Aνθεκτικό Eυαίσθητο 58

Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας