Παρουσίαση Περιστατικού υναίκα με καταβολή, ίκτερο, εξάνθημα και λκηστοματικούβλεννογόνου ΟΜΑΔΑ Ε' ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ: ΜΑΡΙΑ ΠΑΠΠΑ - ΕΙΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑς ΣΧΟΛΙΑςΜΟς: ΑΙΚ. ΛΑςΚΑΡΗ - ΕΠΙΚ. ΕΠΙΜΕΛΗΤΡΙΑ ΡΕΥΜΑΤΟΛΟΓΙΑς
Παρούσα Νόσος Γυναίκα 43 ετών προσήλθε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών λόγω αδυναμίας/καταβολής εξανθήματος προσώπου και άκρων αιμορραγικών ελκών χειλέων και στοματικού βλεννογόνου συμπτωματολογία που άρχεται προ 15ημέρου
Στοιχεία ασθενούς Γυναίκα 43 ετών, από τις Φιλιππίνες, ομιλεί ελάχιστα ελληνικά Χωρίς τέκνα Εργάζεται μερικώς ως οικιακή βοηθός Δεν καπνίζει- Δεν καταναλώνει αλκοόλ Δεν αναφέρει ταξίδι στο εξωτερικό το τελευταίο έτος Δεν αναφέρει πρόσφατη λήψη φαρμάκων Αλλεργίες(-) Ατομικό Αναμνηστικό: αφαίρεση ινομυώματος μήτρας προ 5ετίας Κληρονομικό Αναμνηστικό: ελεύθερο
Ανασκόπηση Συστημάτων Πλην έντονης τριχόπτωσης τις τελευταίες εβδομάδες δεν αναφέρει άλλη συμπτωματολογία.
Φυσική Εξέταση Ζωτικά Σημεία: Απύρετη, ΑΠ 110/60 mmhg, Σφ. 110/λεπτό, Αναπν. 10/λεπτό, SpO2 98 (στον αέρα) Όψη: καχεκτική, Θρέψη: απίσχναση Κεφαλή: αραίωση τριχωτού κεφαλής διάχυτα, ικτερική χροιά επιπεφυκότων Αναπνευστικό: ομότιμη έκπτυξη ημιθωρακίων, ομότιμο αναπνευστικό ψιθύρισμα, χωρ πρόσθετους ήχους Καρδιαγγειακό: S1, S2, ευκρινείς, ρυθμικοί, ταχείς, χωρίς φυσήματα, σφαγίτιδες: μ διατεταμένες, περιφερικές σφύξεις: ομότιμα ψηλαφητές, καρωτίδες: χωρίς φυσήματα Κοιλία: μαλακή, ανώδυνη, ευπίεστη. Εντερικοί ήχοι παρόντες. Ήπαρ/σπλήν: αψηλάφητα Μέση χειρουργική τομή Χωρίς περιφερική λεμφαδενοπάθεια, χωρίς οιδήματα κάτω άκρων Μυοσκελετικό: αρθρώσεις χωρίς διόγκωσηήευαισθησία,μυϊκήισχύς5/5σεόλαταάκρ ΑΝΕ: GCS 15/15, Χωρίς εστιακή νευρολογική σημειολογία, Babinsky άμφω αρνητικ Κόρες: ισομεγέθεις και αντιδρώσες, ΕΣ: κφ. Χωρίς αυχενική δυσκαμψία. Αισθητικότητα κφ, Τ/Α: ομότιμα εκλυόμενα
Φυσική Εξέταση Δέρμα/Βλεννογόνοι: εξάνθημα προσώπου, παλαμών και πελμάτων. Ξηρότητα και υπερκεράτωση δέρματος του κορμού και των κάτω άκρων. Υπονύχιες αιμορραγίες. Βλεννογόνος στόματος με αιμορραγούντα έλκη. Έλκη γλώσσας.
Εργαστηριακός Έλεγχος Αίματος: Hb8.2g/dl,Hct28.5%,RBCs4.15M/ M/μl,MCV68.7fl,MCH21.0pg,WBCs9000K/μl(P 6.6%,Mono5.4%,Eos0%,Bas0.2%),Plt125K/ K/μl, ΔΕΚ 0.083 Μ/μl μg/dl, Fer 1217 μg/l, B12>2000 pg/ml, Fol 5.1 ng/ml, TIBC 285 μg/dl, Απτοσφαιρίνες 42 mg/dl Coombs(-),Mayerκοπράνωνx3(-) μικός Έλεγχος: Glu 90 mg/dl, Urea 20 mg/dl, Crea 0.6 mg/dl, Na 137 mmol/l, K 4.2 mmol/l, PO4 2.5 mg/dl,mg 2.18 mg/dl,tbili7.07 mg/dl dl, dbili5.18 mg/dl, AST 119 U/l, ALT 43 U/l, ALP 514U/l,Tprot5.2g/dl,Alb3.2g/dl,LDH355U/l, U/l,CK68U/l,AMY168U/l ροφόρηση πρωτεϊνών ορού: Alb 3.2g/dl (61%), α-1 0.19g/dl (3.6%), β-2 0.63g/dl (12%), b-1 ),β-20.2g/dl(3.8%),γσφ.0.6g/dl(12%) ος πηκτικότητας: INR 1.1, PT13.6sec, aptt 35.5sec, Ινωδογόνο 300 mg/dl ς φλεγμονής: ΤΚΕ 12mm, CRP<3mg/l ειδικός έλεγχος: TSH 5.6 mu/l, FT4 23.3 pmol/l ή Ούρων: ph 8, EB 1008, 8-10 RBCs- όλα δύσμορφα, 10-12 WBCs/κοπ, 1-2 υελοκοκκώδεις κύ δη(-),λεύκωμα10mg/dl γήούρων24h: λεύκωμα1.2g ph7.42,po290mmhg,pco242.4mmhg,hco327.2mmol/l,so298%
ΗΚΓ Φλεβοκομβική Ταχυκαρδία 100/min, φυσιολογικός άξονας, χωρίς ισχαιμικές αλλοιώσεις Ακτινογραφία θώρακος Χωρίς παθολογικές σκιάσεις
Σύνοψη Γυναίκα 43 ετών με: βλεννογονοδερματικές βλάβες αλωπεκία υπόχρωμη, μικροκυτταρική αναιμία, χωρίς στοιχεία αιμόλυσης, χωρίς σιδηροπενία, χωρίς εμφανή απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό σύστημα θρομβοπενία διαταραχή της ηπατικής βιοχημείας σπειραματική αιματουρία, κυλινδρουρία και λευκωματουρία μη νεφρωσικού επιπέδου, με φυσιολογική νεφρική λειτουργία
Ερωτήσεις-Σχόλια
Πιθανές Διαγνώσεις???
ογονοδερµατική Προσβολή Λοιµώξεις Αυτοάνοσο Νόσηµα Φάρµακα Gram (+) κόκκ HSV, VZV, HIV, σ Leishmania, Can ΣΕΛ, Kawasa πέµφιγα, Steven- Johns ραχή Ηπατικής ιοχηµείας Λοιµώξεις Αυτοάνοσο Νόσηµα Φάρµακα Άλλο αίτιο Hep A,B,C, CMV parvob19, Toxop λεπτόσπειρ PBC, PSC, A Φάρµακα Παθήσεις χοληφ Αιµοχρωµάτωσ αµατονεφρίτιδα ΟξείαΣΝ µε Νεφριτιδικό Σύνδροµο Streptococc ενδοκαρδίτιδα, H Λεπτόσπειρα, σ TBC, ΣΕΛ Κρυοσφαιρινα ANCA (+) αγγε
Πρώτες Ενέργειες... Ετέθη σε ενδοφλέβια χορήγηση υγρών (ΝaCl 0.9%, D/W 5% μεταγγίσθηκε με 1ΜΣΕ Εστάλησαν: Αιμοκαλλιέργειες(κοινά και β-koch), καλ/γεια ούρων Ορολογικός έλεγχος για πιθανό λοιμογόνο παράγοντα (ASTO, EBV, CMV, HS VZV, HIV, Hep A, B, C, VDRL, Ab Λεϊσμάνιας, Αb Toxoplasma, Ag Candida σ αίμα) Ανοσολογικός έλεγχος (ANA, anti-dsdna, anti-ena{ro, La, Sm, U1RNP}, an β2gpi, acl, LA, c/panca, C3/C4, AMA, SMA, anti-lkm1, Κρυοσφαιρίνες, anti- anti-tpο) Δερμοαντίδραση Μantoux
Έγιναν Βυθοσκόπηση: χωρίς οίδημα οπτικής θηλής, χωρίς αιμορραγίες, χωρίς κηλίδες Roth Triplex καρδιάς: LVEF: 65%, καρδιακές κοιλότητες και αορτική ρίζα: φυσιολογικών διαστάσεων, βαλβίδες χωρίς μορφολογικές αλλοιώσεις, χωρίς παθολογικές ροές, εκτιμώμενη PASP<35 mmhg. Χωρίς περικαρδιακό υγρό. U/S άνω κοιλίας-νεφρών: Χωρίς οργανομεγαλία, χωρίς διάταση ενδο- και εξωηπατικών χοληφόρων, χωρίς χοληδοχολιθίαση, χωρίς εστιακές αλλοιώσεις σε ηπατικό παρέγχυμα ΔΕ νεφρός με επιμήκη διάμετρο 10.75 cm και πάχος φλοιού 1.48 cm. ΑΡ νεφρός με επιμήκη διάμετρο 10.54 cm και πάχος φλοιού 1.70 cm. Δεν παρατηρήθηκαν πυελοκαλυκικές διατάσεις άμφω.
ιοψία Νεφρού νηματοειδή τεμαχίδια μήκους 1.5εκ. και 1.8εκ 1 σπειράματα: 1 σπείραμα σφαιρικά σκληρυσμένο, 1 σπείραμα τμηματική σκλήρυνση αγκύ εγγύς του αγγειακού πόλου. Τα υπόλοιπα εμφανίζουν: ήπια ως μέτρια υπερπλασία του μεσάγγειου εστιακή, τμηματική ενδοτριχοειδική υπερπλασία, η οποία εξελίσσεται προς τμηματική σκλήρυ με σύμφυση στη Βωμάνειο κάψα διάχυτη-σφαιρική ήπια πάχυνση των βασικών μεμβρανών, τμηματικές υποεπιθηλι προσεκβολές Διάμεσο Υπόστρωμα: χωρίς παθολογικά ευρήματα. Ουροφόρα Σωληνάρια: Χωρίς ατρο Αρτηριακοί Κλάδοι: χωρίς εμφανείς αλλοιώσεις. Aνοσοφθορισμός: IgG σφαιρίνη (++/+++), IgA σφαιρίνη (+++), IgM σφαιρίνη (+++), C3 (++/+ C1q (+++/++++), κ-ελαφρά άλλυσος (+++), λ-ελαφρά άλυσος (+++). Καθηλώνονται στις βασ μεμβράνες των σπειραματικών τριχοειδών με λεπτοκοκκιώδες πρότυπο. Επιπλέον οι σφαιρ IgA, IgM και τα κλάσματα του συμπληρώματος C3 και C1q καθηλώνονται και στο μεσάγγειο. Έλεγχοςαμυλοειδούς:(-)
οτελέσματα εργαστηριακού ελέγχου ΝΑ 1:640, διάχυτος τύπος, μιτωτικές μορφές 3=45mg/dl,C4=6.1mg/dl nti dsdna >100 IU/ml(τιμή αναφοράς 0-7) nti-ro(+), anti-u1rnp,-sm,-la(-) CL, anti-β2gpi, LA(-) MA,SMA,anti-LKM1:(-) /panca:(-) ρυοσφαιρίνες:(-) nti-tg,anti-tpo:(-) έλεγχος για πιθανό λοιμώδη παράγοντα(καλλιέργειες, ορολογικός έλεγχος, Man έβη αρνητικός.
ογονοδερµατική Προσβολή Λοιµώξεις Αυτοάνοσο Νόσηµα Φάρµακα Gram (+) κόκκ HSV, VZV, H Toxoplasma Leishmania, Can ΣΕΛ πέµφι Steven- Johns ραχή Ηπατικής ιοχηµείας αµατονεφρίτιδα Λοιµώξεις Αυτοάνοσο Νόσηµα Φάρµακα Άλλο αίτιο ΟξείαΣΝ µε Νεφριτιδικό Σύνδροµο Hep A,B,C, CM Toxoplasm χολαγγειίτιδ χολοκυστίτι PBC, PSC, Φάρµακα Απόφραξη χολη Αιµοχρωµάτωσ Streptococc ενδοκαρδίτιδα, H Λεπτόσπειρα, ΣΕΛ Κρυοσφαιρινα ANCA (+) αγγε
Διάγνωση: Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος 1. Βλεννογονοδερματική προσβολή: εξάνθημα πεταλούδας αγγειιτιδικό εξάνθημα άκρων, αλωπεκία, ενάνθημα 2. Νεφρική προσβολή: νεφρίτιδα τάξεως III&V κατά WHO. Δείκτης ενεργότητας 1/χρονιότητας 1 3. Ηπατική προσβολή: διαταραχή ηπατικής βιοχημείας, αντισώματα AMA, ASMA, LKM-1 αρνητικά 4. Αιματολογικές εκδηλώσεις: αναιμία, θρομβοπενία
Θεραπευτική αντιμετώπιση Έναρξη θεραπείας εφόδου με κυκλοφωσφαμίδη 750mg iv (6 μηνιαίες ώσεις 0.75g/m2) ΈναρξηtbMedrol32mg,μεσταδιακή μείωση Έναρξη tb Plaquenil 200mg, 1x1 Έναρξη sach. Cholestyramine 4gx3για5ημέρες tblopressor100mg,¼x2 Daktarin οral gel, πλύσεις στόματος με αντισηπτικό διάλυμα
ορεία νόσου λτίωση όλων των κλινικοεργαστηριακών ραμέτρων από τις πρώτες εβδομάδες θεραπείας. υς 3 μήνες follow-up: ημαντική βελτίωση εξανθήματος, υποχώρηση ριχόπτωσης χεδόν πλήρης υποχώρηση στοματικών ελκών νοδος αιμοσφαιρίνης(8.7 11.3 g/dl) ιόρθωση θρομβοπενίας(125 373 K/μl) ποχώρηση ηπατικών ενζύμων (AST 19U/L, ALT 31U/L, GT 46U/L, ALP 68U/l, Tbili 0.35mg/dl, dbili 0.17mg/dl) C3(45 70.9 mg/dl), C4(6.1 9.2 mg/dl) ιατήρηση νεφρικής λειτουργίας, πλήρης υποχώρηση ευκωματουρίας, αιματουρίας και κυλινδρουρίας
Άλλα προβλήματα Λόγω υποκλινικού υποθυρεοειδισμού παραπέμφθηκε στην ενδοκρινολογική ομάδα για παρακολούθηση. Λόγω υπόχρωμης μικροκυτταρικής αναιμίας με ανισοκυττάρωση και ποικιλοκυττάρωση (χωρίς ενδείξεις αιμόλυσης ή απώλειας από το ΓΕΣ), με υψηλές τιμές φερριτίνης ορού, παραπέμφθηκε για αιματολογική εκτίμηση και μελλοντικό έλεγχο για στίγμα μεσογειακής αναμίας.
Συστηματικός ΕρυθηματώδηςΛύκος ΝΕΦΡΙΤΙΔΑ ΤΟΥ ΛΥΚΟΥ
Συστηματικός ΕρυθηματώδηςΛύκος Αυτοάνοσο συστηματικό νόσημα Συχνότερα προσβάλλει γυναίκες 20-40ετών,σεαναλογία9:1(θήλυ:άρρεν) Ευρύτατο φάσμα συμπτωμάτων και κλινικών σημείων 35%μενεφρικήπροσβολήτηστιγμήστιγμή της διάγνωσης 50-60% αναπτύσσουν νεφρική προσβολή στα 10 πρώτα χρόνια της νόσου
Νεφροί Μικροσκοπική Αιματουρία 80% σεις ΣΕΛ Δέρμα Βλεννογόνοι Σωληναριακές Διαταραχές 15% Νεφρικές Εκδηλώσεις Πρωτεϊνουρία 80% ΚΝΣ Αίμα Έκπτωση Νεφρικής Λειτουργίας 20% Νεφρωσικό Σύνδρομο 30% Υπέρταση 30% Cameron. J Am Soc Nephrol. 1999;1
Ταξινόμηση Νεφρίτιδας του Λύκου (ISN/RPS 2003) Ελάχιστη Μεσαγγειακή 4% Μεσαγγειοϋπερπλαστική 17% : Εστιακή Υπερπλαστική 24% : Διάχυτη Υπερπλαστική 38% Μεμβρανώδης 15% : Προχωρημένη Σκληρυντική 2%
Ταξινόμηση Νεφρίτιδας του Λύκου (ISN/RPS 2003) Ελάχιστη Μεσαγγειακή 4% Μεσαγγειοϋπερπλαστική 17% : Εστιακή Υπερπλαστική 24% < 50% σπειραµάτων : Διάχυτη Υπερπλαστική 38% 50% σπειραµάτων Μεμβρανώδης 15% : Προχωρημένη Σκληρυντική 2%
Ταξινόμηση Νεφρίτιδας του Λύκου (ISN/RPS 2003) I: Ελάχιστη Μεσαγγειακή 4% II: Μεσαγγειοϋπερπλαστική 17% III: Εστιακή Υπερπλαστική 24% IV: Διάχυτη Υπερπλαστική 38% υποενδοθηλιακές εναποθέσεις V: Μεμβρανώδης 15% VI: Προχωρημένη Σκληρυντική 2%
Ταξινόμηση Νεφρίτιδας του Λύκου (ISN/RPS 2003) λάχιστη Μεσαγγειακή 4% Μεσαγγειοϋπερπλαστική 17% Εστιακή Υπερπλαστική 24% Διάχυτη Υπερπλαστική 38% Μεμβρανώδης 15% υποεπιθηλιακές εναποθέσεις Προχωρημένη Σκληρυντική 2%
Ταξινόμηση-Κλινική εικόνα Τάξη Ι Τάξη ΙΙ φυσιολογική γενική ούρων φυσιολογική νεφρική λειτουργία μικροσκοπική αιματουρία ± λευκωματουρία σπάνια υπέρταση αιματουρία και λευκωματουρία Τάξη ΙΙΙ σπανιότερα νεφρωσικόσύνδρομο, σύνδρομο, υπέρταση και αύξηση κρεατινίνης ορού Τάξη ΙV Τάξη V Τάξη VI αιματουρία, υπέρταση, μπορεί νεφρωσικό σύνδρομο νεφρική ανεπάρκεια συχνά συχνά νεφρωσικό σύνδρομο, σπανιότερη η αιματουρία συνήθως φυσιολογική νεφρική λειτουργία λευκωματουρία, μη ενεργό ίζημα βραδέως εξελισσόμενη νεφρική ανεπάρκεια
Δείκτης ενεργότητας/χρονιότητας
Δυσμενείς Προγνωστικοί Παράγοντες ψηλή ενεργότητα και χρονιότητα εμβρανοϋπερπλαστικές βλάβες(μικτή III/IV και V προσβολή) ηνοειδείς σχηματισμοί πέρταση ναιμία υξημένη κρεατινίνη ορού ρωτεϊνουρία νεφρωσικού επιπέδου αρή ηλικία φρο-αμερικάνικη φυλή μηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο Austin et al. 1994, Huong et al. 1999, Korbet et al. 2000, Chen et l. 2008, Moroni
Επίτευξη ύφεσης Αποφυγή υποτροπών Αποφυγή τοξικότητας ΡΑΠΕΙΑ Θεραπεία Εφόδου Θεραπεία Συντήρησης American College of Rheumatology Guidelines for Scre Treatment and Management of Lupus Nephritis
εραπεία όδου 6 μήνες Κλασσική (CYC) Εναλλακτική(MMF) Ηπιότερη νόσος Αφροαμερικανική φυλή Αντένδειξη για CYCή ανεπιθύμητες ενέργειες
ΜΜF 2-3g/ηµ iv CYC εραπεία ντήρησης
Επικουρική Θεραπεία Συνιστάται θεραπεία με υδροξυχλωροκίνη σε όλους του ασθενείς με νεφρίτιδα (level C evidence), με σκοπό την πρόληψη των εξάρσεων της νόσου. Οι ασθενείς με νεφρίτιδα και πρωτεϊνουρία 0.5 gr/24h συνιστάται να λαμβάνουν α-μεα/arbs. (level A evidence) Έχει αποδειχθεί μείωση της πρωτεϊνουρίας κατά 30% και καθυστέρηση της εξέλιξης σε χρόνια νεφρική νόσο. Έλεγχος των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου, ώστε να επιβραδυνθεί ηεξέλιξησεχνν.
Ευχαριστώ Καλό Καλοκαίρι