Updated Resuscitation Guidelines : The Simpler, The Better (Saugstad 2011) ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΓΑΙΑ ΣΠΥΡΟΣ ΦΩΤΟΠΟΥΛΟΣ
Καρδιο-αναπνευστική ανάνηψη νεογνού 1) Όταν διακόπτεται η αναπνευστική λειτουργία. 2) Όταν η κυκλοφορία του αίματος είναι ανεπαρκής. 3) Όταν συμβαίνουν και τα δύο μαζί.
To μέγεθος του προβλήματος 100.000.000 Γεννήσεις Ετησίως 10 % χρήζει Ανάνηψης 1 % απαιτεί Μείζονες Παρεμβάσεις (Διασωλήνωση, Μαλάξεις, Φάρμακα) ΑΑΡ και ΑΗΑ, 2006,2010
Συνήθη επακόλουθα μετά τη γέννηση - Αρχική έκπτυξη των πνευμόνων ( Ενδοθωρακική πίεση, Κλάμα) - Απολίνωση Ομφάλιου Λώρου (ΟΛ) ( Αύξηση της συστηματικής ΑΠ) - Έναρξη της Αναπνοής και την Έκπτυξη των Πνευμόνων ( πτώση των Πνευμονικών Αντιστάσεων) Μετάβαση από Εμβρυϊκή Ενήλικο κυκλοφορία Σύγκλιση Ωοειδούς τρήματος + Βοτάλειου
Ασυνήθη επακόλουθα στη γέννηση - Το Ασφυκτικό νεογνό υπόκειται σε ΑΣΥΝΗΘΕΣ πέρασμα από την Ενδομήτρια στην Εξωμήτρια ζωή - Σε Οξεία ΑΣΦΥΞΙΑ Το έμβρυο/νεογνό αναπτύσσει ΠΡΩΤΟΠΑΘΗ ΑΠΝΟΙΑ (αυτόματες αναπνοές με Απτικά Ερεθίσματα) - Εάν το ασφυκτικό επεισόδιο παραταθή για 1 το έμβρυο/νεογνό παρουσιάζει σπασμωδικές αναπνοές (gasping) Αναπτύσσει ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ ΑΠΝΟΙΑ (Όχι αυτόματες αναπνοές με Απτικά Ερεθίσματα) Αερισμός Θετικής Πίεσης
Προετοιμασία για Υψηλού - Κινδύνου Κυήσεις - Η Συνεργασία ΜΑΙΕΥΤΙΚΟΥ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΟΥ προσωπικού (είναι σημαντικός παράγοντας επιτυχούς αποτελέσματος) - Η Γνώση Πιθανών ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ καταστάσεων
Μερικές Yψηλού Kινδύνου Oντότητες για τις οποίες Προβλέπεται Ανάνηψη Κύριες Παρεμβάσεις Υψηλού-Κινδύνου Οντότητες Κύριες Παρεμβάσεις Πρόωρος τοκετός ΚΑΥ (μηκώνιο) Οξεία Εμβρυϊκή-Πλακουντική Αιμμοραγία Εμβρυϊκός ύδρωπας Πολύ-υδράμνιο: γαστρεντερική απόφραξη Ολιγάμνιο: Υποπλασία πνεύμονος Διαβήτης μητέρας Διασωλήνωση, Έκπτυξη πνευμόνων Ενδοτραχειακή αναρρόφηση? Υποκατάστατα αύξησης του όγκου Διασωλήνωση, Παρακέντηση Ρινογαστρική αναρρόφηση Διασωλήνωση, Έκπτυξη πνευμόνων Πρώιμη χορήγηση γλυκόζης
Προετοιμασία για Υψηλού - Κινδύνου Κυήσεις - Χρήσιμο να γνωρίζουμε: Β.Σ. + Η.Κ. Καθορισμός δόσεων φαρμάκων Τραχ/νες Ν ο 2 (< 600g), Ν ο 2,5 (< 1000g), Ν ο 3, (1000-2000g), Ν ο 3,5 (2.000-4.000g) Ο.Κ. (Ν ο 3,5 < 2.500, Ν ο 5 > 2.500) Λαρυγ/πια (Ν ο 0 (< 2.000g), Ν ο 1 (> 2.000g), Ν ο 00 (<600g) Late premature: 34-36 6/7 ws - Eνημέρωση γονιών
Εκτίμηση για το αν χρειάζεται ανάνηψη Το Apgar Score α) Πληροφορεί για την κατάσταση του νεογνού στο 1, 5 και 10 β) Δίνει μια εκτίμηση για το μέγεθος της ΑΝΑΝΗΨΗΣ που ένα ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΟ εχρειάζετο στη γέννηση γ) Πληροφορεί επίσης για την ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ του μωρού στην Ανάνηψη Το Apgar Score α) Δεν είναι χρήσιμο στην ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ανάνηψης β) Στην ΔΙΑΡΚΕΙΑ της ανάνηψης Η ταυτόχρονη ΕΚΤΙΜΗΣΗ Αναπν/κής δραστηριότητας Καρδιακού ρυθμού Την καλύτερη ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ για την συνέχιση ή ΜΗ της ΑΝΑΝΗΨΗΣ Το Apgar Score ΠΡΟΩΡΑ Μπορεί να είναι παραπλανητικό
Υπάρχουν τρεις Βασικοί Κανόνες που Κατευθύνουν την Αντιμετώπιση της «ΑΣΦΥΞΙΑΣ» (χ;) του Νεογέννητου 1. Διατήρησε το σώμα του νεογέννητου ΖΕΣΤΟ Ένα Υγρό μωρό χάνει ταχύτατα θερμοκρασία Ένα Υγρό πρόωρο ΑΝΟΞΙΚΟ μωρό γίνεται ταχύτατα επικίνδυνα ΥΠΟΘΕΡΜΙΚΟ Η ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ προκαλεί ΥΠΟΞΙΑ, ΟΞΕΩΣΗ και ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΑ 2.Εξασφάλισε ελεύθερη είσοδο του ΑΕΡΑ στις Α.Ο 3.Διέγειρε την ΑΝΑΠΝΟΗ ή φρόντισε για την ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ
Ανάνηψη Νεογέννητου (Βασικά βήματα) 1. Γενικά μέτρα α. Εκτίμηση γενικής κατάστασης β. Σταθεροποίηση: Ζέσταμα Στέγνωμα Απτικά ερεθίσματα Καθαρισμός Αεροφόρων Οδών (Α.Ο.) γ. Περαιτέρω εκτίμηση - Χρώμα - Τόνος - Αναπνοή - Κ.Ρ. δ. Ελεύθερες Αεροφόροι Οδοί 2.Αερισμός - Ασκο-μάσκα - Ασκο-τραχειοσωλήνα 3. Καρδιακές μαλάξεις 4. Χορήγηση φαρμάκων
Γέννηση Τελειόμηνο ( 37w) Κλαίει Αναπνέει Καλός Μ.Τόνος ΟΧΙ Ζέσταμα, Ανοικτές ΑΟ Στέγνωμα, Ερεθισμός ΝΑΙ Φροντίδα Ρουτίνας - Ζέσταμα - Εξασφάλισε Α.Ο. - Στέγνωμα - Συνεχιζόμενη - 30 ΚΡ < 100 Gasping ή άπνοια ΝΑΙ 60 Αερισμός θετικής πίεσης ΚΡ < 100 ΝΑΙ Εξασφάλισε επαρκή αερισμό Διασωλήνωση? ΝΑΙ ΚΡ < 60 90 Μαλάξεις ΝΑΙ ΚΡ < 60 Αδρεναλίνη 120 AAP 2010
Παρέλαβε και εκτίμησε το μωρό 1. Παρέλαβε το μωρό σε ΖΕΣΤΗ πετσέτα Στέγνωσε το γρήγορα, και τύλιξε το σε ΚΑΙΝΟΥΡΓΙΑ ζεστή πετσέτα Το πρόωρο < 28 w, βρεγμένο προφυλάσσεται με πλαστικό κάλυμμα και τοποθετείται κάτω από Πηγή Εκπομπής Θερμότητας. 2. Εκτίμησε (ΧΡΩΜΑ, ΤΟΝΟ, ΑΝΑΠΝΟΗ, ΚΡ) και αποφάσισε για ΑΝΑΝΗΨΗ Πολύ πρόωρο Υποτονικό και ωχρό Ανάνηψη Απουσία Αναπνοής 3. Eρεθισμός Οι χειρισμοί + Στέγνωμα Ήπια απτικά αγγίγματα Διεγείρουν το μωρό
Επανεκτίμηση του μωρό 1. Εάν το μωρό: Έχει ΚΡ > 100 bpm Kάνει καλές Αναπν/κές Προσπάθειες Δεν χρήζει βοήθειας 2. Εάν το μωρό: Έχει ΚΡ > 100 bpm Ανεκτό Τόνο Δεν έχει όμως ΑΚΟΜΗ ΑΝΑΠΝΟΗ Περιμένουμε για περίπου 1 3. Εάν το μωρό: Είναι πολύ ΥΠΟΤΟΝΙΚΟ Σοβαρό πρόβλημα Έχει πολύ καλό ΤΟΝΟ Όλα εντάξει
Μωρό σε άπνοια (χ;) Αιτιολογίας 1. Ελεύθερες Αεροφόρες Οδούς (ΑΟ) 2. ΑΟ [φραγμένες] Αν ο ΑΥΧΕΝΑΣ σε Κάμψη ή Έκταση Αν η ΓΛΩΣΣΑ έχει μετατοπισθεί προς ΑΟ. Διόρθωση θέσης, Στοματοδιαστολείς (Guedel); Mηχανική απόφραξη (αίμα, βλέννη, σμήγμα, μηκώνιο): Σπάνια. Ήπια αναρρόφηση μετά από Αμεσοσκόπιση 3. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων: Έχουμε (+) Αποτέλεσμα
Α.Ο ελεύθερες αλλά δεν υπάρχει αποτελεσματική αναπνοή ΕΚΠΤΥΞΗ ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ 1. Αναπνοές έκτυξης (ΑΕ) ΤΕΛΕΙΟΜΗΝΑ: Ρ = 30 cmh 2 0 (t=2-3 x 5-6 φορές) ΠΡΟΩΡΑ: P = 20-30 cmh 2 0 (t =2-3 x 5-6 φορές) Mε τις Α.Ε. στοχεύουμε να απομακρύνουμε το Πνεμ. Yγρού 2. Κριτήριο επιτυχίας των ΑΕ είναι η Αύξηση του ΚΡ
Εάν ο ΚΡ αυξάνεται ταχύτητα Είναι σίγουρο ότι γίνεται επιτυχής ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ Οπότε προχωράμε ως ακολούθως: 1. Υποστηρικτικός Αερισμός (Αναπνοές Αερισμού) Μετά τις ΑΕ το μωρό μπορεί να κάνει ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΝΑΠΝΟΕΣ Εάν δεν συμβεί αυτό, συνεχίζουμε τον υποστηρικτικό αερισμό 2. Eπανεκτίμηση Υπάρχει αυτόματος αναπνοή? Εάν ΚΡ > 100, ΌΧΙ όμως Αυτόματη Αναπνοή Εξετάζουμε το ενδεχόμενο Φαρμακευτικής καταστολής Βαρειάς υποξίας Ανάλογα μέτρα Ενδοθωρακικά νοσήματα
Εάν ο ΚΡ δεν ανταποκρίνεται 1. Δεν κάνουμε καλή ΕΚΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ (Ασκό+μάσκα ή Διασωλήνωση) 2. Γυρνάμε πίσω: 1. Έλεγχος χειρισμός βατότητας ΑΟ 2. Επανάληψη των ΑΕ (Ρ = 30cmH 2 O, 2-3 x 5-6) 3. Επανεκτίμηση Υπάρχει μετακίνηση θωρακικού τοιχώματος? Ελέγχεται η μετακίνηση ως το μόνο σημείο επιτυχούς ΕΚΠΤΥΞΗΣ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ 4. Επανεκτίμηση Υπάρχει Ικανοποιητικός ΚΡ? Εάν ΚΡ < 60 bpm (Παρά την καλή ΕΚΠΤΥΞΗ των ΠΝΕΥΜΟΝΩΝ) 5. MΑΛΑΞΕΙΣ (Καρδιακή ανάνηψη)
ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΡΔΙΑΚΩΝ ΜΑΛΑΞΕΩΝ Μέθοδος με δύο δάκτυλα Μέθοδος με τους αντίχειρες
ΜΑΛΑΞΕΙΣ (20-30 - ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΥΠΑΡΧΕΙ ΙΚΑΝΟΠΟΗΤΙΚΟΣ ΚΡ? 1. Εάν ΚΡ < 60 bpm 2. Φάρμακα Εpineprhine (1: 10.000) doses: 0,1-0,3, (0,2) ml/kg. IV 0,3-1, (0,6) ml/kg. ET Naloxone 0,4mg/mL dose: 0,1 mg/kg (ή 0,25 ml/kg) IV ή ΙΜ 3. Toποθέτηση ΟΦΚ 4. Εάν ΚΡ < 60 bpm Yπο-oγκαιμία (Normal Saline (0,9%), Human Albumin 5%, Aίμα Ο Rh(-)
Eπανεκτίμηση Θα πρέπει οι προσπάθειες Ανάνηψης να Συνεχίζονται? Εάν μετά από μια ολοκληρωμένη προσπάθεια ΑΝΑΝΗΨΗΣ διάρκειας τουλάχιστον 10, με όλα τα προαναφερθέντα ΒΗΜΑΤΑ, πλήρως εκτελεσθέντα δεν υπάρχει ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ. Είναι πιθανόν ότι οι περαιτέρω προσπάθειες ΑΝΑΝΗΨΗΣ θα είναι ανεπιτυχείς
Ανάνηψη στη Γέννηση - Συσκευές Συσκευή Σταθεράς Ροής Περιορισμένης Πίεσης (Such as T-Piece System) Neo Puff Συσκευή περιορισμένου όγκου (Such as a self inflating bag) Αυτοδιογκούμενοι ασκοί
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal Resuscitation Guidelines Topic Meconiumstained amniotic fluid Previous NRP Guidelines (2000) Suction baby's oropharynx and nasopharynx before delivery of shoulders Updated NRP Guidelines (2006,2010) Suction oropharynx and nasopharynx after delivery in vigorous neonates; only suction trachea of nonvigorous neonates
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal Resuscitation Guidelines Topic Previous NRP Guidelines (2000) Updated NRP Guidelines (2006,2010) Naloxone Preferred: IV or ET route Acceptable: IM or SC route Preferred: IV route Acceptable: IM route Not recommended: ET or SC route
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal Resuscitation Guidelines Topic Laryngeal mask airway (LMA) Previous NRP Guidelines (2000) Details of LMA insertion not discussed Updated NRP Guidelines (2006,2010) LMA effective for use if unable to intubate or ventilate with bag/mask
Ανάνηψη Προώρων Νεογνών 1. World Health Organization (WHO), Basic Newborn Resuscitation: A practical Guide WHO 1998 2. ΙLCOR, Kattwinkel Circulation 1999 3. AAP + AHA, Niermeyer Pediatrics 2000 4. AAP + AHA 2006 Ιδιαίτερα προσεκτικοί οξυγόνου Έμφαση στο Cold Stress
Ηighlights of Procedure Changes in Neonatal Resuscitation Guidelines Topic Maintaining normal body temperature Previous NRP Guidelines (2000) Maintain normothermia and check preterm baby's temperature upon arrival in nursery Updated NRP Guidelines (2006) Increase ambient temperature in DR, preheat radiant warmer, and for VLBW: polyethylene bag, portable warming pad, prewarm room, radiant warmer, transport isolette and linens
Highlights of Changes in Discontinuation of Neonatal Resuscitation Efforts Topic Noninitiation of resuscitation Discontinuation of resuscitation efforts Previous NRP Guidelines 2000 Reasonable if < 23ws, BW <400g, anencephaly, and trisomy 13 or 18 Stop resuscitation if no heartbeat after 15 min of absent heart rate and adequate resuscitation attempts Updated NRP Guidelines 2006,2010 Unchanged from previous guidelines Stop resuscitation if no heartbeat or respirations after 10 min of continuous and adequate attempts to resuscitate baby AAP., Pediatrics 2010; 126: 1319-1335 AHA, Pediatrics 2010; 126: 1400-1411
AHA, Pediatrics 2010; 126: 1400-1411
AAP., Pediatrics 2010; 126: 1319-1335
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1. ΧΡΩΜΑ, το νεογνό δεν χρειάζεται να έχει ροδαλό χρώμα στα πρώτα λεπτά της ζωής του. 2. Μικρότερη έμφαση στην χρησιμοποίηση 100% Ο 2 κατά τη διάρκεια της Ανάνηψης. 3. Ο αποτελεσματικός ΑΕΡΙΣΜΟΣ παραμένει η βασική προτεραιότητα στην αντιμετώπιση του ΑΠΝΟΪΚΟΥ νεογνού ή του νεογνού με ΒΡΑΔΥΚΑΡΔΙΑ. 4. Ο Αερισμός (ΑΘΡ) στα τελειόμηνα ξεκινάει πάντα με 21% Ο 2.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 5. Αποφυγή στοματοφαρυγγικής ή ρινοφαρυγγικής αναρρόφησης ρουτίνας σε ζωηρά νεογνά με ΚΑΥ. 6.Χρήση θερμομονωτικής σακούλας σε πρόωρα νεογνά <28w ώστε να αποφευχθεί η απώλεια θερμότητας. 7. Έμφαση στην συμμετοχή των γονέων στη λήψη αποφάσεων για συνέχιση ή μη της προσπάθειας ανάνηψης.