Οδονηυηά Νεοπλάζμαηα: Ιζηολογικά Χαπακηηπιζηικά και Κλινική Σημαζία Μαρία Σωτηροπούλου Παθολογοανατόμοσ Νος. Αλεξάνδρα
Δηλώνω ότι δεν έχω ςύγκρουςη ςυμφερόντων (conflict of interest)
Ειςαγωγή Ο ορθοκολικόσ (ΟΚ) καρκύνοσ εύναι ο ςυχνότεροσ καρκύνοσ ςτην Ευρώπη και για τα δύο φύλα και ο δεύτεροσ ςε ςυχνότητα ςτισ ΗΠΑ 80% των ςποραδικών (ΟΚ ) καρκύνων ακολουθούν το μονοπϊτι από τον φυςιολογικό επιθόλιο ςτο αδϋνωμα και καρκύνωμα ςύμφωνα με την ακολουθύα αδενώματοσκαρκινώματοσ Το hallmark για το αδένωμα είναι η ενδοεπιθηλιακή νεοπλαςία ( ΙΕΝ) ή δυςπλαςία 15% των ςποραδικών μη ενταςςομένων ςε ςύνδρομα καρκίνων ακολουθούν το μονοπάτι τησ οδοντωτήσ νεοπλαςίασ
Οι παλιές καλές μέρες.(1990) Αδένωμα Μικτόσ Υπερπλαςτικόσ πολύποδασ
Ιςτορικό Το 1983 ο JR Jass εξϋφραςε την υπόθεςη για τη ςχϋςη των υπερπλαςτικών πολυπόδων με τον ΟΚΚ (μονοπϊτι οδοντωτόσ νεοπλαςύασ) ςαν μια ακολουθύα υπερπλαςτικόσ πολύποδασ καρκίνωμα Το 1990 οι Longacre και Fenoglio-Preiser ειςόγαγαν τον όρο οδοντωτό αδένωμα Το 2003 η Torlakovic και ςυν. υποςτόριξαν ότι η υπερπλαςτικό πολυποδύαςη ϋχει αυξημϋνο κύνδυνο ανϊπτυξησ καρκινώματοσ και ειςόγαγαν τον όρο άμιςχοσ οδοντωτόσ πολύποδασ
Σποραδικοί οδοντωτοί πολφποδεσ παχζοσ εντζρου Ετερογενόσ ομϊδα αλλοιώςεων που χαρακτηρύζονται από οδοντωτό αρχιτεκτονικό ( serra, πριόνι) Υπερπλαςτικού πολύποδεσ Άμιςχα οδοντωτϊ αδενώματα (πολύποδεσ) Παραδοςιακϊ οδοντωτϊ αδενώματα WHO 2010
Υπερπλαςτικοί πολφποδεσ 80-90% των οδοντωτών αλλοιώςεων, εντοπύζονται κυρύωσ ςτο ορθοςιγμοειδϋσ ¾ μικρότεροι από 0,5εκ. και ςπϊνια μεγαλύτεροι από 1εκ.. Μικροφυςςαλιδώδησ τύποσ (ςε όλο το παχύ ϋντερο) Πλούςιοσ ςε καλυκοειδό κύτταρα (αποκλειςτικϊ αρ) Πτωχόσ ςε βλϋννη (πολύ ςπϊνιοσ)
Άμιζσοι οδονηωηοί πολύποδερ 9% ηων πολςπόδων ηος πασέορ ενηέπος 15-25% ηων οδονηωηών πολςπόδων Πεπιζζόηεποι από ηο 50% >0,5εκ, 15-20% >1εκ World J Gastroenterology, 2010
Άμιςχοι οδοντωτοί πολφποδεσ Ανώμαλη υπερπλαςία/ωρίμανςη Πυρηνικό ατυπύα ςτο μϋςον και ϊνω τμόμα των κρυπτών Ωοειδεύσ πυρόνεσ ςτο μϋςον Έντονο πυρόνιο ςτο μϋςον/επιφϊνεια Δυςτροφικϊ καλυκοειδό κύτταρα Ανώμαλη κατανομό των καλυκοειδών κυττϊρων Μιτώςεισ ςτο μϋςον/ϊνω τμόμα Αρχιτεκτονικέσ ανωμαλίεσ Διϊταςη κρυπτών βϊςη Ανεςτραμμϋνο T ό L ςχόμα των κρυπτών ςτη βϊςη Εκςεςημαςμϋνη οδόντωςη Οδόντωςη ςτη βϊςη των κρυπτών Ανεςτραμμϋνεσ κρύπτεσ Άλλα σαπακηηπιζηικά Αποςζία πάσςνζηρ ηηρ βαζικήρ μεμβπάνηρ
Υπεππλαζηικόρ πολύποδαρ Άμιζσο οδονηωηό αδένωμα Ki-67
Παραδοςιακό οδοντωτό αδζνωμα 1-15,9% 80% ςτο αριςτερό κόλο και κυρύωσ ςτην ορθοςιγμοειδικό περιοχό Συνόθωσ προϋχον ό ϋμμιςχο Διαμϋτρου <1,5εκ. Χωρύσ εμφανό παραδοςιακού τύπου δυςπλαςύα Χαρακτηριςτικό ηωςινοφιλύα του πρωτοπλϊςματοσ
WHO Blue Book 2010 Άμιςχοσ οδοντωτόσ πολύποδασ Υπερπλαςτικό ζώνη όχι ςτη βϊςη και ςυχνϊ ςτη μύα πλευρϊ τησ κρύπτησ Καλυκοειδό κύτταρα ό τύπου βοθρύων ςτη βϊςη των κρυπτών Κρύπτεσ με T, L ςχόματα Ευθείεσ κρύπτεσ ςε λιγότερο από το 50% τησ αλλοίωςησ Περιςςότερεσ από 2-3 παρακείμενεσ κρύπτεσ με αρχιτεκτονικέσ αλλοιώςεισ Δυςπλαςύα αδενωματώδουσ ό με διαυγεύσ ςτρογγυλούσ πυρόνεσ με προϋχον πυρόνιο και απουςύα ςτιβαδοπούηςησ Παραδοςιακό οδοντωτό αδένωμα Φυλλοειδϋσ (εύναι ποικιλύα) Συνόθωσ προϋχον αλλϊ και ϊμιςχο Σύνθετη αρχιτεκτονική των κρυπτών και λαχνωτή επιφάνεια είναι ςημαντικά διαγνωςτικά κριτήρια Ψηλά κυλινδρικά κύτταρα ςτη μέςη ζώνη, πυρήνεσ ςαν πέννα και ηωςινόφιλο πρωτόπλαςμα Παρουςία εκτόπων κρυπτών (κρύπτεσ που έχουν χάςει την κάθετη οριοθέτηςή τουσ εν ςχέςει με την βλεννογόνιο μυΰκή ςτιβάδα)
Ενδοζκοπικά και μοπθολογικά σαπακηηπιζηικά πολςπόδυν Υπερπλαςτικόσ ΑΟΠ ΠΟΑ ΠΑ Εντόπιςη Ορθοςιγμοειδϋσ Δεξιό κόλο Παντού(60% αρ) Παντού(60% αρ) Σχόμα Επύπεδοσ ό ϋμμιςχοσ Επύπεδοσ Έμμιςχοσ Έμμιςχοσ ό προβϊλλων Μϋγεθοσ <5 χιλ 5-10 χιλ. >10 χιλ. Δυςπλαςύα Απούςα Απούςα ό όπια Παρούςα Παρούςα Τρόποσ ανϊπτυξησ Κϊτω-πϊνω Κϊτω-πϊνω Κϊτω-πϊνω Πϊνω-κϊτω Οδόντωςη Παρούςα Παρούςα Παρούςα Απούςα Ωρύμανςη επιφανεύασ Παρούςα(υπερ) Παρούςα Παρούςα Απούςα Διϊταςη κρυπτών(βϊθοσ) Απούςα Παρούςα Απούςα Μπορεύ Οριζόντιεσ κρύπτεσ Απούςεσ Παρούςεσ Απούςεσ Μπορεύ Διακλαδούμενεσ κρ. Απούςεσ Παρούςεσ Απούςεσ Μπορεύ Οδόντωςη (βϊθοσ) Απούςα Παρούςα Απούςα Απούςα Σχόμα πυρόνα Επύπεδοσ ό κυλινδρικόσ Στρογγυλόσ ό οβαλ Υψηλόσ κυλινδρικόσ Υψηλόσ κυλινδρικόσ Ηωςινοφιλύα Όχι εμφανόσ Ήπια Έντονη Βαςεοφιλύα
Δυςπλαςία ςε άμιςχα οδοντωτά αδενώματα Καταργείται ο όροσ μικτόσ πολύποδασ Απουςύα μετϊλλαξησ του APC γονιδύου Συχνϊ με μεθυλύωςη του γονιδύου MLH1 και ανϊπτυξη MSI Δυςπλαςία κλαςικού τύπου Οδοντωτή δυςπλαςία: Κυβοειδό κύτταρα με ηωςινοφιλικό πρωτόπλαςμα διαυγεύσ πυρόνεσ και ϋντονο πυρόνιο Περιςςότερο επιθετικό ςυμπεριφορϊ από το κλαςικό αδϋνωμα
Παλαιόρ όπορ «μικηόρ πολύποδαρ» WHO 2010: Οδονηωηόρ πολύποδαρ με δςζπλαζία
Οδονηωηή δςζπλαζία Κλαζική δςζπλαζία (αδενωμαηώδηρ)
Κριτήρια: Υπερπλαςτικό πολύποδύαςη Τουλϊχιςτον 5 οδοντωτού πολύποδεσ ςτο ϊπω μϋχρι ςιγμοειδϋσ κόλον από τουσ οπούουσ 2 >1εκ. Κϊθε αριθμόσ οδοντωτών πολυπόδων ωσ ανωτϋρω ςε ϊτομο με ςυγγενό πρώτου βαθμού με υπερπλαςτικό πολυποδύαςη Περιςςότεροι από 30 οδοντωτού πολύποδεσ, κϊθε μεγϋθουσ, οπουδόποτε ςτο κόλον 50% ο κίνδυνοσ για πολλαπλά ςύγχρονα ή μετάχρονα καρκινώματα WHO, 2010
7,5% Οδοντωτό αδενοκαρκύνωμα Γυναύκεσ/ Άνδρεσ:2:1 Δεξιό κόλο: 16% των καρκινωμϊτων Επακόλουθο παραδοςιακού οδοντωτού αδενώματοσ Μικροδορυφορικϊ ςταθερϊ ό ϋχουν μικρό δορυφορικό αςτϊθεια Μεταξύ 15-20% αναπτύςςονται ςε ϋδαφοσ αμύςχων οδοντωτών πολύπόδων και εύναι μικροδορυφορικϊ αςταθό Υπϊρχουν μελϋτεσ που δεύχνουν χειρότερη πρόγνωςη (αριςτερϊ, MSI-L ό S) και ωσ εκ τούτου εύναι ςημαντικό να δύνεται η διϊγνωςη
Οδονηυηή αδενική μοπθολογία, βλεννώδηρ διαθοποποίηζη, άθθονο διαςγοκςηηαπικό ή ηυζινόθιλο ππυηόπλαζμα, διαςγείρ πςπήνερ, καλά διαηηπημένορ πςπηνικόρ πποζαναηολιζμόρ και αποςζία ηηρ βπώμικήρ νέκπυζηρ Η οδονηυηή μοπθολογία δεν είναι διακπιηή ζε σαμηλήρ διαθοποποίηζηρ καπκινώμαηα (αναπηύζζονηαι ζε δοκίδερ αλλά διαηηπούν ηην ηυζινοθιλία και ηοςρ διαςγείρ πςπήνερ)
Οδοντωτού πολύποδεσ (μοριακές αλλαγές) Υπερπλαζηικοί πολύποδες Μικροφυςςαλιδώδησ: 80% BRAF μετϊλλαξη Μεθυλύωςη νηςιδύων CpG hmlh1 απενεργοπούηςη γονιδύου, απώλεια τησ πρωτεώνησ με επακόλουθη τη MSI Πλούςιοσ ςε καλυκοειδή κύτταρα: 50% KRAS μετϊλλαξη, ςπϊνια BRAF, χαμηλό επύπτωςη CIMP
Οδοντωτοί πολφποδεσ (μοριακές αλλαγές συν) Άμιςχοι οδοντωτοί πολύποδεσ BRAF μετϊλλαξη:75-80%, πολύ ςπϊνια (αν υπϊρχει) KRAS μετϊλλαξη CpG μεθυλύωςη, CpG ςτο δεξιό κόλον Παραδοςιακό οδοντωτό αδένωμα BRAF μετϊλλαξη 25% μετϊλλαξη KRAS Απουςύα μεθυλύωςησ MLH1
Οδονηυηό αδενοκαπκίνυμα (μοριακές αλλαγές) Μετϊλλαξη BRAF, ςπϊνια KRAS (αριςτερϊ) CpG island methylation (CIM) MSI-H -Μεθυλύωςη MLH1 (86-87% των MSI-H καρκινωμϊτων) MSI-L -Απώλεια 0-6 μεθυλγουανύνησ DNA μεθυλτρανςφερϊςησ (MGMT) (50%) Μεθυλύωςη EphB2/ LOH Υπερϋκφραςη HIF1A
Φςζιολογικόρ βλεννογόνορ BRAF μεηάλλαξη Μικποθςζζαλιδώδηρ ςπεππλαζηικόρ πολύποδαρ BRAF μεηάλλαξη και ςπεπμεθςλίωζη Μικποδοπςθοπική αζηάθεια (MSI) Αύξηζη μεηαλλάξεων ζε ογκοκαηαζηαληικά γονίδια και ογκογονίδια Υπεπμεθςλίωζη Άμιζσορ οδονηυηόρ πολύποδαρ Ανάπηςξη MSI και κςηη/κή δςζπλαζία Υτηλόβαθ μη επιθηλιακή δςζπλαζία Καπκίνω μα MLH1 μεθςλίωζη Ποικίλορ βαθμόρ πποόδος- πιθανόν πολλά σπόνια ή ηασεία ππόοδορ Τασεία εξέλιξη παπόμοια με ηοςρ πολύποδερ ηος ζςνδπόμος LYNCH
Ann Rev Path 2008
Gastr Clin North Am 2007
Κακοόθησ εξαλλαγό Αποδεδειγμϋνη αλλϊ το μϋγεθοσ του κινδύνου ϊγνωςτο Η γνώςη τησ πραγματικόσ ςυχνότητασ εύναι ςημαντικό για τον προςδιοριςμό του κινδύνου Ο κύνδυνοσ εύναι τουλϊχιςτον παρόμοιοσ με αυτό των κλαςικών αδενωμϊτων Υψηλό CIMP, προχωρημϋνη ιςτολογικό μορφολογύα, δεξιό κόλον, μϋγεθοσ>5χιλ, BRAF vs KRAS μετϊλλαξη Lash et al. JCP 2010 Leggett et al. Gastroenterology 2010 Massick et al. Col Dis 2012 Rex et al. Am J Gastr 2012
Σχόλια Εύναι απαραύτητη η ενημϋρωςη και εξοικεύωςη των Παθολογοανατόμων με τα κριτόρια διϊγνωςησ Ενημϋρωςη των Γαςτρεντερολόγων με την ορολογύα και την κλινικό ςημαςύα του κϊθε υπότυπου Οι περιςςότεροι μικρού υπερπλαςτικού πολύποδεσ φαύνεται ότι εύναι αλλοιώςεισ χωρύσ ςημαντικό κύνδυνο Οι οδοντωτού πολύποδεσ του δεξιού κόλου ϋχουν ςημαντικό κύνδυνο υποτροπόσ και εξϋλιξησ