ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΛΕΠΤΙΝΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ, ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΚΑΙ ΣΤΙΣ ΕΠΑΝΕΙΛΗΜΜΕΝΕΣ ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΠΟΒΟΛΕΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΣ Α ΜΑΙΕΥΤΙΚΗ - ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ ΠΑΝ. ΕΤΟΣ 2007-2008 ΑΡΙΘ. 1996 ΜΕΛΕΤΗ ΤΗΣ ΛΕΠΤΙΝΗΣ ΣΕ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΚΥΗΣΕΙΣ, ΜΕΤΑ ΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ ΚΑΙ ΣΤΙΣ ΕΠΑΝΕΙΛΗΜΜΕΝΕΣ ΑΥΤΟΜΑΤΕΣ ΑΠΟΒΟΛΕΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΥ ΓΡ. ΓΙΑΚΟΥΜΑΚΟΥ ΜΑΙΕΥΤΗΡΑ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΟΥ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΑΚΕΔΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΛΕΑΡΧΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΜΑΚΕΔΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΚΛΕΑΡΧΟΥ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΠΑΝΙΔΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΓΟΥΛΗΣ, ΛΕΚΤΟΡΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΠΑΠΑΔΗΜΑΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, άρθρ. 202 και Ν. 1268/82, άρθρο 50 8) 2

ΑΡΙΣΤΟΤΈΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ Β. ΝΤΟΜΠΡΟΣ 3

4

Στους γονείς μου και την αδελφή μου που κατάφεραν να με στηρίξουν και να με ξεπροβοδίσουν Στον έρωτά μου, την Bebé 5

6

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...9 I. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ...15 2. ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ...17 2.1. Επιδημιολογία...17 2.2. Αίτια...21 2.2.1. Γενετικές ανωμαλίες...22 2.2.2. Ανατομικές - δομικές ανωμαλίες...23 2.2.3. Λοιμώξεις...24 2.2.4. Διαταραχές ενδοκρινικής λειτουργίας...25 2.2.5. Ανοσολογικές διαταραχές...26 2.2.6. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο...28 2.3. Θεραπευτικά σχήματα...32 2.3.1. Ψυχολογικοί παράγοντες...33 2.3.2. Προγεστερόνη...34 2.3.3. Μετφορμίνη...35 2.3.4. Ασπιρίνη...35 2.3.5. Ηπαρίνη...35 2.3.6. Ρύθμιση ανοσολογικής απάντησης...36 2.3.7. Εμβρυϊκή ανευπλοειδία- Θεραπεία...37 3. ΛΕΠΤΙΝΗ ΚΑΙ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ...39 3.1. Η λεπτίνη ως αγγελιοφόρος της ενεργειακής κατάστασης του οργανισμού για την αναπαραγωγή...39 3.2. Λεπτίνη και άξονας υποθάλαμος - υπόφυση - γονάδες...41 3.3. Λεπτίνη και εμμηναρχή...44 3.4. Λεπτίνη και εμμηνορυσιακός κύκλος...45 3.5. Λεπτίνη και γονάδες...46 3.6. Λεπτίνη και πολυκυστικές ωοθήκες...49 3.7. Λεπτίνη και παχυσαρκία...50 4. ΛΕΠΤΙΝΗ ΚΑΙ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΒΛΑΣΤΟΚΥΣΤΗΣ...51 7

4.1. Υποδοχείς λεπτίνης στο ενδομήτριο του ανθρώπου...52 4.2. Λεπτίνη, αναπτυσσόμενο έμβρυο και εμφύτευση...53 4.3. Λεπτίνη και διείσδυση τροφοβλάστης...58 4.4. Λεπτίνη και αγγειογένεση κατά την εμφύτευση...60 4.5. Πεπτίδιο που ανταγωνίζεται την λεπτίνη - Leptine peptide antagonist - LPA...61 4.6. Λεπτίνη, ενδοκανναβινοειδή και εμφύτευση βλαστοκύστης...62 5. ΛΕΠΤΙΝΗ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ...65 5.1. Αίτια υπερλεπτιναιμίας κατά την κύηση...65 5.2. Λεπτίνη και ορμόνες της κύησης...66 5.3. Ρόλοι της λεπτίνης στην κύηση...69 5.4. Λεπτίνη, οιστρογόνα και τεστοστερόνη...72 5.5. Λεπτίνη και παθολογίες της κύησης...73 5.6. Λεπτίνη και εμβρυϊκές καταβολές της υγείας του ενήλικα...75 ΙI. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΣΚΟΠΟΣ...81 2. ΑΤΟΜΑ ΠΟΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ...83 2.1. Άτομα που μελετήθηκαν...83 2.2. Μέθοδοι...120 2.2.1. Μέθοδος προσδιορισμού της λεπτίνης...121 3. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ...123 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ...161 5. ΣΥΖΗΤΗΣΗ...163 6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ...183 7. ΠΕΡΙΛΗΨΗ...185 8. SUMMARY...187 9. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...189 8

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Οι επανειλημμένες αποβολές αφορούν στο 1% των ζευγαριών. Τουλάχιστον 25% όλων των γυναικών βιώνουν μία σποραδική αποβολή. Σε 50% των ζευγαριών με καθ έξιν αποβολές δεν ανευρίσκεται συγκεκριμένη αιτία. Η πρόκληση που αντιμετωπίζουμε είναι να εντοπίσουμε κάποιο αίτιο σε όλες αυτές τις περιπτώσεις. Αυτή η αδυναμία να εντοπιστεί κάποιο συγκεκριμένο αίτιο σε συνδυασμό με το αίσθημα απώλειας και αποτυχίας που συνοδεύει πολλές από τις γυναίκες με καθ έξιν αποβολές, δημιουργεί μια πίεση που οδηγεί στην εφαρμογή πολυάριθμων θεραπευτικών αγωγών. Πολλές από αυτές δεν είναι επαρκώς τεκμηριωμένες ή βασίζονται σε μικρές μελέτες και πρόδρομες ανακοινώσεις ερευνητικών αποτελεσμάτων, με ενδεχόμενο και να βλάπτουν αντί να ωφελούν. Αλλά και κατά την οργάνωση του πρωτόκολλου διερεύνησης ιστορικού θα πρέπει ο κλινικός ιατρός να κινηθεί με λιτότητα και να αποφύγει περιττές εξετάσεις που φορτίζουν περαιτέρω τα ζευγάρια με καθ έξιν αποβολές. Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα στην προσπάθειά της να αποσαφηνίσει τα αίτια των καθ έξιν αποβολών στράφηκε όπως είναι φυσικό στο πολύπλοκο και τόσο «κομψά» οργανωμένο φαινόμενο της εμφύτευσης της βλαστοκύστης. Μελέτες που συμπληρώνουν η μια την άλλη αποδεικνύουν πως η λεπτίνη διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στο συγκεκριμένο φαινόμενο. Επίσης η υπερλιπτιναιμία που παρατηρείται κατά την κύηση χαρακτηριστικό κοινό σε όλα τα θηλαστικά φανερώνει πόσο σημαντικό ρόλο παίζει η ορμόνη αυτή για την εξέλιξη της κύησης απότοκος της επιτυχούς εμφύτευσης. Αφορμή έμπνευση για τη δόμηση της παρούσας έρευνας στάθηκαν αφενός μελέτες που κατεδείκνυαν την παρουσία λεπτίνης και υποδοχέων της στο αναπτυσσόμενο έμβρυο και το ενδομήτριο και αφετέρου μελέτες που αποκάλυπταν χαμηλά επίπεδα λεπτίνης ορού σε γυναίκες με σποραδικές αποβολές. Οι παραπάνω λόγοι και η προτροπή του επιβλέποντος Καθηγητού κ. Ι. Ν. Μπόντη με ώθησαν στη διενέργεια αυτής της μελέτης με σκοπό την διεύρυνση των γνώσεων σχετικά με την αιτιολογία των επανειλημμένων αποβολών και την πιθανή συσχέτιση της λεπτίνης με προοπτική να εντα- 9

χθεί πιθανώς στα πρωτόκολλα διερεύνησης αυτών των γυναικών, καθώς και τον καθορισμό της πορείας της στην φυσιολογική κύηση. Η έναρξη και ολοκλήρωση της πειραματικής αυτής εργασίας θα ήταν ιδιαίτερα δύσκολη αν όχι αδύνατη, χωρίς την ουσιαστική βοήθεια διακεκριμένων και σεβαστών συναδέλφων τους οποίους θεωρώ χρέος μου να ευχαριστήσω. Από τη θέση αυτή θεωρώ υψηλό καθήκον να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου στον δάσκαλό μου, τον Καθηγητή και τέως Πρόεδρο της Ιατρικής Σχολής και Διευθυντή της Α Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής κ. Ιωάννη Μπόντη, για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε και την ανεξάντλητη ψυχική γενναιοδωρία του. Η στιβαρότητα της κλινικής εμπειρίας του, η εγκυρότητα των γνώσεών του καθώς και η χάρη των επιστημονικών του εμπνεύσεων παρείχαν ώθηση στην παρούσα μελέτη και λύσεις σε ανακύπτοντα προβλήματα. Θα ήθελα να ευχαριστήσω ισότιμα όλες τις γυναίκες που συμμετείχαν σε αυτή την μελέτη, ιδιαίτερα αυτές με τις επανειλημμένες αποβολές, οι οποίες σαφώς γνώριζαν την πειραματική φύση της παρούσας εργασίας. Ευχαριστώ θερμά τον Καθηγητή και Διευθυντή της Δ Μαιευτικής και Γυναικολογικής Κλινικής κ. Γεώργιο Μακέδο για την ενεργό συμμετοχή σε όλες τις φάσεις της εκπόνησης αυτής της εργασίας. Παράλληλα θερμά ευχαριστώ τον Καθηγητή Μαιευτικής Γυναικολογίας κ. Νικόλαο Κλεάρχου. Εκφράζω τις ευχαριστίες μου προς τον Καθηγητή κ. Τρύφωνα Τσαλίκη για τις υποδείξεις του και την βοήθειά του στην οργάνωση των Εξωτερικών Ιατρείων των Επανειλημμένων Αποβολών. Ακόμα θα ήθελα να ευχαριστήσω την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια κ. Βασιλική Ζουρνατζή-Κόιου, υπεύθυνη του εργαστηρίου της Β ΜΓ Κλινικής στο εργαστήριο της οποίας έγιναν οι μετρήσεις για την πολλαπλή βοήθεια και τη συμπαράσταση που μου πρόσφερε καθώς και τη βοηθό της κ. Αγγελική Αλεξίου. Ακόμα θα ήθελα να ευχαριστήσω τα μέλη της επταμελούς επιτροπής, τους Καθηγητές κ.κ. Ιωάννη Παπαδήμα, Δημήτριο Πανίδη, Βασίλειο Καραγιάννη καθώς και τον Λέκτορα κ. Δημήτριο Γουλή για τις χρήσιμες παρατηρήσεις τους. 10

Θερμές ευχαριστίες στην Επιστημονικό Συνεργάτη της Α ΜΓ κ. Ανδρέα Σόρτση για τις πολύτιμες συμβουλές και κατευθύνσεις του για τη συγγραφή αυτής της μελέτης. Ευχαριστώ τους επιστημονικούς συνεργάτες της Α ΜΓ κ. Θεμιστοκλή Μίκο και κ. Ελεονώρα Τογκαρίδου καθώς τις μαίες Γκροζούδη Πόπη, Μιχαλάκη Λίτσα και Νταγλαράκη Γεωργία για την βοήθειά τους στην συλλογή του υλικού. Ευχαριστώ την κ. Δάσιου Δέσποινα για τη σχολαστική στατιστική επεξεργασία που έκανε στο υλικό της εργασίας καθώς και την δακτυλογράφο κ. Κική Δούμπα που μορφοποίησε και ζωντάνεψε το κείμενό μου. Τέλος, νιώθω την υποχρέωση να ευχαριστήσω την σύζυγό μου κ. Πετρούλα Λιάκου που με στήριξε κατά την περίοδο της συγγραφής, ασκώντας παράλληλα με σεβασμό και υπευθυνότητα το λειτούργημα της κλινικής παιδιατρικής. 11

12

I. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

14

1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η λεπτίνη το παράγωγο του ob (-obese) γονιδίου της παχυσαρκίας είναι ένα 16 KDα μη γλυκοζυλιωμένο πολυπεπτίδιο που αποτελείται από 146 αμινοξέα και ανακαλύφθηκε το 1994 από τον Zhang και τους συνεργάτες του. Η πρόδρομος μορφή της λεπτίνης αποτελείται από 167 αμινοξέα και ενεργοποιείται με διάσπαση τμήματος 21 αμινοξέων 1. Η πυρηνική μαγνητική ανάλυση αποκάλυψε ότι είναι μια κυτταροκίνη που αποτελείται από τέσσερις έλικες. Το μήκος που έχουν οι έλικες καθώς και οι δισουλφιδικοί δεσμοί δηλώνουν πως αποτελεί μέλος της οικογένειας των κυτταροκινών με μικρές έλικες. Αρχικά η λεπτίνη μελετήθηκε ως ρυθμιστής του σωματικού βάρους. Η λεπτίνη καταστέλλει την όρεξη και επάγει την κατανάλωση ενέργειας 2. Τα επίπεδα λεπτίνης αυξάνονται κατά την παχυσαρκία προφανώς λόγω σχετικής περιορισμένης διεγερσιμότητας του υποδοχέα του υποθαλάμου ή παθολογικής μεταφοράς της λεπτίνης κατά τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό. Από την άλλη, η συγκέντρωση της λεπτίνης είναι χαμηλή στην νευρική ανορεξία και αυξάνεται μετά από πρόσληψη βάρους. Ακολούθως η λεπτίνη σχετίσθηκε με την αναπαραγωγική λειτουργία και ποικίλες άλλες δράσεις. Το μεταλλαγμένο ποντίκι ob/ob παράγει παθολογική, μη λειτουργική λεπτίνη. Ο φαινότυπος του χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία και στειρότητα. Η γονιμότητά του αποκαθίσταται με θεραπεία με εξωγενή λεπτίνη αλλά όχι με περιορισμό της τροφής. Αυτό δηλώνει πως η λεπτίνη είναι απαραίτητη για την ομαλή αναπαραγωγική λειτουργία 226. Ο υποδοχέας της λεπτίνης είναι το παράγωγο του γονιδίου Leptin receptor-lepr ή ΟΒ-R. Ονομάζεται επίσης OBR T (ΟBR TOTAL -συνολικός υποδοχέας). Ανήκει στην μεγάλη οικογένεια των υποδοχέων των κυτταροκινών τάξεως Ι-. Ο υποδοχέας στην πλήρη του μορφή έχει παρόμοιες διαβιβαστικές ικανότητες με τον υποδοχέα τύπου ιντερλευκίνης 6 3. To mrna του υποδοχέα διασπάται σε ισομορφές που διαφέρουν μεταξύ τους ως προς το μήκος του κυτταροπλασματικού τμήματος. Στους ανθρώπους 15

εκφράζονται κυρίως δύο μορφές του υποδοχέα OB-R. Η βραχεία μορφή ΟB-R S ή LEPRs ανιχνεύεται σε πολλά όργανα. To ενδοκυττάριο τμήμα του είναι κατατετμημένο. Προφανώς χρησιμεύει για την κάθαρση της λεπτίνης από τα κύτταρα. Η μακρά λειτουργική μορφή OB-R L με πλήρες τμήμα εντός του κυτταροπλάσματος κυριαρχεί στον υποθάλαμο, στον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης αλλά και σε περιφερικούς ιστούς. Η μακρά μορφή OB-R L ή LEPR L περιλαμβάνει σειρά αμινοξέων που συνδέονται με τις κυτταροκινάσες Janus και τους πρωτεϊνικούς παράγοντες STAT που ενεργοποιούν την μεταγραφή των γονιδίων (σύστημα JAKI STAT). Η βραχεία μορφή LEPR S έχει ξεχωριστό τρόπο μετάδοσης του σήματος που σχετίζεται με τις οδούς της ενεργοποιημένης μιτογόνου πρωτεϊνικής κινάσης (mitogen-activated protein kinase-mapk-). Μια διαλυτή μορφή κυκλοφορούντος υποδοχέα λεπτίνης solleρr (αναφέρονται επίσης διαλυτοί υποδοχείς ως Hu B219.1 και Hu B219.3) δομείται στους ανθρώπους από την πρωτεολυτική διάσπαση των συνδεδεμένων με την μεμβράνη υποδοχέων. Η λεπτίνη αποτελεί εξαιρετικά ενδιαφέρον «στόχο» για να μελετήσει κανείς τις μοριακές αλληλεπιδράσεις ανάμεσα στο αναπαραγωγικό, πεπτικό και ανοσολογικό σύστημα. 16

2. ΚΑΘ ΕΞΙΝ ΑΠΟΒΟΛΕΣ 2.1. Επιδημιολογία Οι καθ έξιν αποβολές, οριζόμενες ως τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες αποβολές, αποτελούν μέρος ενός ευρέως φάσματος διαταραχών αναπαραγωγής, οι οποίες μοιράζονται κοινή αιτιολογία (εικόνα 1) 4-6. Πολλοί ερευνητές και κλινικοί ιατροί ορίζουν πλέον ως καθ έξιν δύο ή περισσότερες αποβολές. Αυτό αυξάνει το εύρος του προβλήματος από 1% σε 5% όλων των ζευγαριών που προσπαθούν να συλλάβουν 8. Τα στοιχεία δηλώνουν πως ανωμαλίες στο βάθος και στην ποιότητα διείσδυσης της βλαστοκύστης μπορεί να οδηγήσουν σε παθολογικά αποτελέσματα σε όλα τα τρίμηνα της εγκυμοσύνης (εικόνα 1). Η πλήρης διείσδυση της τροφοβλάστης στην μητρική κυκλοφορία ολοκληρώνεται σε δύο κύματα (εικόνα 2). Σύλληψη Αποβολή α τριμήνου Προεκλαμψία Προωρότητα 1 ο Τρίμηνο 2 ο Τρίμηνο 3 ο Τρίμηνο Εμφύτευση Αποβολή β τριμήνου IUGR Διαταραχές νεογνού Εικόνα 1. Ποικιλία παθολογικών εκφράσεων της έκβασης της κύησης. IUGR = ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης Παρ όλα αυτά, ποικίλα δεδομένα δεικνύουν ότι οι καθ έξιν αποβολές αποτελούν αυτόνομη κλινική οντότητα: (1) η πιθανότητα μιας γυναίκας να αποβάλει σχετίζεται άμεσα με την έκβαση που είχαν οι προηγούμενες εγκυμοσύνες της 9-12 (2) το παρατηρούμενο ποσοστό των καθ έξιν αποβολών (1%) είναι πολύ υψηλότερο συγκριτικά με το συμπτωματικά 17

αναμενόμενο (0,34%) 13 (3) αντίθετα με τις τυχαίες σποραδικές αποβολές, οι καθ έξιν εξελίσσονται ακόμα και με φυσιολογικό εμβρυϊκό καρυότυπο 4,14 και (4) οι καθ έξιν αποβολές αφορούν γυναίκες με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά αναπαραγωγικής ταυτότητας 15-18 (πίνακας 1). Εικόνα 2. Διείσδυση τροφοβλάστης. Η πάνω εικόνα παρουσιάζει φυσιολογική αρχόμενη κύηση με διείσδυση έως το επίπεδο του φθαρτού - πρώτο κύμα. Η μεσαία εικόνα παρουσιάζει διείσδυση ως το επίπεδο του μυομητρίου που αποτελεί το δεύτερο κύμα διείσδυσης της τροφοβλάστης. Η κάτω εικόνα παρουσιάζει ατελή εμφύτευση πλακουντιοποίηση σε IUGR και προεκλαμψία. 18

Πίνακας 1. Αναπαραγωγικά χαρακτηριστικά σχετιζόμενα με πτωχή έκβαση κύησης και καθ έξιν αποβολές15-18 Αριθμός γυναικών n= 500 % > 3 αποβολές 500 100 Καθυστέρηση στη σύλληψη / διερεύνηση γονιμότητας 160 32 Αποβολή 2 ου τριμήνου 109 22 Τοκετός νεκρού εμβρύου ή νεογνικός θάνατος 31 6 Έκτοπη κύηση 23 5 Έκτρωση για εμβρυϊκή ανωμαλία 8 2 Προηγούμενος τοκετός ζώντος νεογνού 223 45 Κύηση επιπλεχθείσα από προωρότητα ή ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης 98 20 Το αναπαραγωγικό μοντέλο της σύγχρονης κοινωνίας έχει αλλάξει πολλές γυναίκες επιλέγουν να καθυστερήσουν την τεκνοποίηση. Σύμφωνα με στοιχεία της Μεγάλης Βρετανίας ο αριθμός των νεογνών που γεννήθηκαν από μητέρες ηλικίας 35 ετών και άνω, διπλασιάστηκε από το 1985 έως το 2001, από 8% σε 16% των συνολικών γεννήσεων. Παρ όλο που δεν υπάρχουν διαθέσιμα στοιχεία για τις αποβολές, είναι λογικό να συμπεράνει κανείς ότι το ποσοστό τους έχει επίσης αυξηθεί. Μελέτη του Nybo Andersen και των συνεργατών του απέδειξε ότι η ηλικία της μητέρας κατά την σύλληψη αποτελεί ισχυρό και ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αποβολή 12 λόγω της αύξησης των χρωμοσωμιακών ανωμαλιών (πίνακας 2) 4,19. Το ποσοστό των αποβολών αυξάνει εκθετικά μετά τα 35 έτη από 9% στα 20-24 σε 75% σε γυναίκες 45 ετών και πάνω (πίνακας 3) 12. Η πιθανότητα επιτυχούς έκβασης κύησης σε γυναίκες άνω των 40 ετών είναι περιορισμένη με τους κινδύνους της αποβολής, της έκτοπης κυήσεως και του ενδομήτριου θανάτου να εκδηλώνονται σε υψηλότερα ποσοστά, συγκριτικά με γυναίκες της δεκαετίας των τριάντα 12. 19

Πίνακας 2. Ποσοστό αποβολών λόγω εμβρυϊκής ανευπλοειδίας σε σχέση με την ηλικία της μητέρας 80 70 Σποραδικές Καθ έξιν Ανευπλοειδία (%) 60 50 40 30 20 p=0.03 p=0.001 10 0 18-19 30-35 36-39 40 Ηλικία (έτη) Πίνακας 3. Ποσοστό αποβολών σε σχέση με την ηλικία της μητέρας κατά τη σύλληψη. Ηλικία (έτη) Συνολικός αριθμός κυήσεων Ποσοστό αποβολών 20-24 350395 9% 25-29 414149 11% 30-34 235049 15% 35-39 93940 25% 40-44 25132 51% 45 1865 75% Το μαιευτικό - αναπαραγωγικό ιστορικό αποτελεί αυτόνομο προγνωστικό δείκτη της έκβασης των μελλοντικών κυήσεων. Πρωτοτόκες καθώς και πολυτόκες με ζώντα τέκνα απειλούνται λιγότερο από αποβολή σε μελλοντική κύηση συγκριτικά με γυναίκες που απέβαλαν κατά την πιο πρόσφατη εγκυμοσύνη τους 10. Παρ όλα αυτά, πολυτόκες με προηγούμε- 20

νους φυσιολογικούς τοκετούς μπορεί επίσης να παρουσιάσουν καθ έξιν αποβολές 16,17. Τόσο αναδρομικές 12 όσο και προοπτικές 10,12 μελέτες κατέδειξαν ότι η πιθανότητα επόμενης εκβολής αυξάνει με κάθε προηγούμενη αποβολή, αγγίζοντας το 45% μετά από τρεις συνεχόμενες αποβολές. Αυτό το ποσοστό μπορεί σ ένα βαθμό να εξηγηθεί από το γεγονός ότι γυναίκες που αποβάλλουν προχωρούν σε επόμενη εγκυμοσύνη σε μεγαλύτερες ηλικίες. Ως προς τους περιβαλλοντικούς παράγοντες οι περισσότερες έρευνες υποστηρίζουν ότι επηρεάζουν κυρίως τις σποραδικές και όχι τις καθ έξιν αποβολές. Τα στοιχεία είναι αντικρουόμενα. Παρ όλα αυτά έκθεση σε κάποιους παράγοντες μπορεί να επηρεάσει την έκβαση της κύησης. Το κάπνισμα έχει αρνητική επίδραση στη λειτουργία της τροφοβλάστης και σχετίζεται με αποβολή σε δοσοεξαρτώμενη αναλογία 20. Η χρήση κοκαΐνης αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αποβολή 21. Η κατανάλωση αλκοόλ επηρεάζει αρνητικά την γονιμότητα και την εμβρυϊκή ανάπτυξη ακόμα και μέτρια κατανάλωση αυξάνει το ποσοστό των αποβολών 22. Η χρήση καφεΐνης επίσης σχετίζεται σε δοσοεξαρτώμενη σχέση με κίνδυνο αποβολής και αυξάνει περαιτέρω όταν η κατανάλωση υπερβαίνει τα 300 mg (τρεις κούπες) ημερησίως 23. Σχετικά με παράγοντες του επαγγελματικού περιβάλλοντος ο κίνδυνος της έκθεσης στα αναισθητικά αέρια, για το προσωπικό χειρουργείου, είναι αμφιλεγόμενος 25. Η πιθανότητα για αποβολή μπορεί επίσης να αυξηθεί εάν είτε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη είτε αντικαταθλιπτικά καταναλώθηκαν κατά την περίοδο της συλλήψεως 26,27. Στη Μεγάλη Βρετανία η παχυσαρκία αφορά το 20% του γυναικείου πληθυσμού και τα στοιχεία μαρτυρούν πως αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υπογονιμότητα 28, αποβολή 16,29 καθώς και επιπλοκές του τρίτου τριμήνου της κύησης 30. 2.2. Αίτια Ιστορικά οι καθ έξιν αποβολές αποδόθηκαν σε γενετικούς, ανατομικούς, λοιμώδεις, ενδοκρινικούς, ανοσολογικούς καθώς και άγνωστους παράγοντες. Διαταραχές θρομβοφιλίας θεωρούνται πλέον ότι συμμετέχουν στην αιτιολογία των καθ έξιν αποβολών και αυτό διευρύνει το πεδίο τόσο των ερευνών όσο και των θεραπευτικών επιλογών. 21

2.2.1. Γενετικές ανωμαλίες Η ανευπλοειδία του εμβρύου αποτελεί την πιο σημαντική αιτία των αποβολών πριν από τις δέκα εβδομάδες κύησης 31. Τουλάχιστον 50-60% όλων των αποβολών σχετίζονται με ανωμαλίες του καρυότυπου με πιο συχνή από όλες την τρισωμία όπως επίσης και πολυπλοειδία και μονοσωμία Χ 4,5,32,33. Οι περισσότερες ανευπλοειδίες στους ανθρώπους προέρχονται από «λάθη» που συντελούνται κατά την πρώτη μειωτική διαίρεση του ωοκυττάρου, η οποία ξεκινά πριν τη γέννηση και δεν ολοκληρώνεται μέχρι την ωοθυλακιορρηξία. Ένα αυξημένο ποσοστό χρωμοσωμιακών ανωμαλιών των σπερματοζωαρίων έχει επίσης αναφερθεί σε ζευγάρια με καθ έξιν αποβολές 34, αλλά αποδείχθηκε ότι μόνο 7% των εμβρυϊκών τρισωμιών προέρχεται από λάθη της μείωσης του πατρικού γενετικού υλικού 35. Παρά την αναγνωρισμένη συσχέτιση μεταξύ της ανευπλοειδίας του εμβρύου και της ηλικίας της μητέρας λίγα είναι γνωστά ως προς τον μηχανισμό αυτής της παθολογικής αντιστοιχίας. Μία υπόθεση υποστηρίζει ότι οι γυναίκες διαθέτουν μια περιορισμένη «αποθήκη» ωοκυττάρων κι έτσι με την πάροδο της ηλικίας περιορίζονται οι «εφεδρείες» ωοκυττάρων σε ιδανικά στάδια ωρίμανσης 36. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι γυναίκες με ιστορικό μίας τουλάχιστον αποβολής λόγω εμβρυϊκής τρισωμίας διαθέτουν περιορισμένο ωοθηκικό «δυναμικό» και μπαίνουν σε εμμηνόπαυση σε μικρότερη ηλικία συγκριτικά με αυτές που δεν παρουσιάζουν παρόμοιο ιστορικό 37,38. Μερικές γυναίκες με καθ έξιν αποβολές είναι περισσότερο πιθανό να παρουσιάσουν ετεροτρισωμία κλπ., ή υποτροπή διαφορετικής τρισωμίας μετά από προηγούμενη κύηση με τρισωμία 39. Μία μελέτη ζευγαριών με ιστορικό καθ έξιν αποβολών που υποβλήθηκαν σε εξωσωματική γονιμοποίηση έδειξε ότι είχαν περισσότερα παθολογικά χρωμοσωμιακά έμβρυα, συγκριτικά με ζευγάρια παρόμοιας ηλικίας, αλλά χωρίς ιστορικό καθ έξιν αποβολών 40. Σε 4% των ζευγαριών με καθ έξιν αποβολές ο ένας από τους δύο συντρόφους παρουσιάζει είτε ισορροπημένη μετάθεση στην οποία παρατηρείται ανταλλαγή δύο τελικών τμημάτων από δύο διαφορετικά χρωματοσώματα, είτε κατά Robertson μετάθεση στην οποία παρατηρείται κεντρική σύντηξη δύο ακροκεντρικών χρωματοσωμάτων 16. Οι φορείς της ισορροπημενης μετάθεσης είναι φαινοτυπικά φυσιολογικοί, αλλά σε 50-70% των γαμετών άρα και των εμβρύων τους παρατηρείται μη ισορροπημένη μετάθεση λόγω παθολογικής ανακατανομής κατά τη μείωση. Το 22

αναπαραγωγικό ρίσκο που σχετίζεται με τις ανακατανομές των χρωματοσωμάτων εξαρτάται από τον τύπο της ανακατανομής και από το εάν ο φορέας είναι ο πατέρας ή η μητέρα 41. Το ποσοστό γεννήσεων ζώντων τέκνων σε ζευγάρια με δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες κατόπιν φυσιολογικής συλλήψεως είναι 50-65% 42. Το συγκριτικό ποσοστό μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση και προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο είναι χαμηλότερο και αντιστοιχεί σε 29% για κάθε ωοληψία και 38% για κάθε εμβρυομεταφορά 43. 2.2.2. Ανατομικές - δομικές ανωμαλίες Η διατραχηλική εμβρυοσκόπηση απέδειξε ότι έμβρυα με ανευπλοειδία μπορεί να παρουσιάζουν επίσης και δομικές ανωμαλίες - όπως ανεγκεφαλία και άλλες δυσπλασίες του προσώπου και των άκρων. Παρόμοιες ανωμαλίες παρατηρούνται σε 18% ευπλοειδικών εγκυμοσυνών που καταλήγουν σε αποβολή 44. Η συχνότητα συγγενών ανωμαλιών της μήτρας, όπως το διάφραγμα της μήτρας και η δίκερως μήτρα στον γενικό πληθυσμό είναι άγνωστη. Η συχνότητα αυτή σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές αναφέρεται από 1-8% έως και 37% 45-47. Αυτή η ευρεία γκάμα ποσοστών αντανακλά διαφορές στα διαγνωστικά κριτήρια όπως επίσης και στις χρησιμοποιούμενες απεικονιστικές μεθόδους. Μία αναδρομική ανασκόπηση ασθενών με μη χειρουργημένες συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας καταδεικνύει ότι παρουσιάζουν υψηλά ποσοστά αποβολών και πρόωρου τοκετού 45. Παρ όλα αυτά, τα πλεονεκτήματα της χειρουργικής διόρθωσης (κοιλιακής ή υστεροσκοπικής) σε επόμενες εγκυμοσύνες δεν έχουν ακόμα τεκμηριωθεί με τυχαιοποιημένες μελέτες. Λειομυώματα μήτρας παρατηρούνται στο 30% των γυναικών, αλλά ο ρόλος τους σε σχέση με την αναπαραγωγή είναι αμφιλεγόμενος 48. Οι περισσότερες μελέτες υποστηρίζουν ότι αποτυχίες στην εμφύτευση μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση σχετίζονται με ενδοτοιχωματικά ή υποβλεννογόνια λειομυώματα. Όμως τα στοιχεία είναι αντικρουόμενα. Ο μηχανισμός ή οι μηχανισμοί με τον οποίο τα λειομυώματα προκαλούν αποβολή είναι άγνωστος. Κατά παράδοση έχει εκφραστεί στο παρελθόν η υπόθεση ότι τα λειομυώματα καταλαμβάνοντας χώρο, αποτελούν μηχανικό εμπόδιο στην εμφύτευση της βλαστοκύστης. Πρόσφατα ανακαλύ- 23

φθηκε ότι η έκφραση στο ενδομήτριο του γονιδίου ΗΟΧ10 - που ρυθμίζει την διαφοροποίηση και σχετίζεται με την εμφύτευση της βλαστοκύστης - είναι μικρότερη σε γυναίκες με λειομυωματώδη μήτρα συγκριτικά με γυναίκες με φυσιολογική μήτρα 49. Η διάγνωση της ανεπάρκειας τραχήλου βασίζεται στο ιστορικό αποβολής δευτέρου τριμήνου. Εκδηλώνεται με αυτόματη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων ή ανώδυνη διαστολή τραχήλου και αποτελεί αιτία αποβολών δευτέρου τριμήνου 16,50. Παρ όλα αυτά δεν υπάρχει καμία αξιόπιστη διαγνωστική δοκιμασία που να αναγνωρίζει σε μη εγκυμονούσες γυναίκες πιθανότητα να παρουσιάσουν ανεπάρκεια τραχήλου. Ανασκόπηση κατά Cochrane δεν τεκμηρίωσε ότι η προφυλακτική συρραφή τραχήλου μπορεί να ελαττώσει το ποσοστό επανειλημμένων αποβολών δευτέρου τριμήνου 51. Υπό αυτό το πρίσμα ο ρόλος και η χρησιμότητα της κατά τακτά διαστήματα υπερηχογραφικής εκτίμησης του μήκους του τραχήλου καθώς και η συρραφή «διάσωσης» σε περίπτωση αρχόμενης εξάλειψής του, για να αποφευχθεί αποβολή ή πρόωρος τοκετός, τίθεται υπό αμβισβήτηση 52,53. Κλινική εμπειρία διαφόρων κέντρων τονίζει ότι η επιτυχία της συρραφής καθορίζεται από την λήψη λεπτομερούς ιστορικού, την θεραπεία παράλληλων θρομβοφιλικών παθήσεων και την χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης. Το πιο σημαντικό είναι σαφώς η εμπειρία, η εκπαίδευση και η τεχνική επιδεξιότητα του χειρουργού καθώς και η ικανότητά του να «θάβει» το ράμμα κάτω από τον κολπικό βλεννογόνο, ώστε να διασφαλίζει ελάχιστες κολπικές εκκρίσεις 54. Η διακοιλιακή συρραφή έχει προταθεί για επιλεγμένες γυναίκες με ιστορικό προηγούμενων αποτυχημένων κολπικών συρραφών. Παρ όλα αυτά μια συστηματική ανασκόπηση σύγκρισης αυτών των δύο τεχνικών οδήγησε στο εξής συμπέρασμα: Η διακοιλιακή συρραφή μπορεί όντως να ελαττώσει τους περιγεννητικούς θανάτους, σχετίζεται όμως με υψηλότερο ποσοστό σοβαρών διεγχειρητικών επιπλοκών 55. 2.2.3. Λοιμώξεις Τα λοιμώδη αίτια των καθ έξιν αποβολών παραμένουν ακόμα υπό διερεύνηση. Κάθε λοιμώδης παράγοντας που εμπλέκεται θα πρέπει να έχει την ικανότητα να αποικίζει και να παραμένει στη γεννητική οδό χωρίς να 24

εντοπίζεται και να προκαλεί λίγα συμπτώματα στην μητέρα. Επειδή λοιμώξεις από τοξόπλασμα, ερυθρά, κυτταρομεγαλοϊό, έρπητα και λιστέρια δεν πληρούν αυτά τα κριτήρια, έλεγχος ρουτίνας γι αυτές τις παθήσεις τείνει να εγκαταλειφθεί 56. Τα στοιχεία που υποστηρίζουν ότι η βακτηριακή κολπίτιδα αποτελεί αιτία αποβολών πρώτου τριμήνου λόγω ενδομητρίτιδας δεν έχουν ξεκαθαρίσει 57,58. Παρ όλα αυτά, η παρουσία βακτηριακής κολπίτιδας κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης έχει επανειλημμένως αναφερθεί ως παράγοντας κινδύνου για αποβολή τρίτου τριμήνου και πρόωρο τοκετό 59. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε μαιευτικό πληθυσμό χωρίς επιβαρημένο ιστορικό απέδειξε ότι ο κίνδυνος για αποβολή δευτέρου τριμήνου καθώς και πρόωρο τοκετό ελαττώνεται ελέγχοντας τις γυναίκες για βακτηριακή κολπίτιδα και χορηγώντας αγωγή με από του στόματος κλινδαμυκίνη 60. Αντίθετα αποτελέσματα από οκτώ άλλες τυχαιοποιημένες μελέτες συγκλίνουν στο συμπέρασμα πως ο έλεγχος και η θεραπεία όλων των εγκύων για βακτηριακή κολπίτιδα δεν προσφέρει κανένα όφελος για την πρόληψη του πρόωρου τοκετού. Κατ αντιπαράθεση ανασκόπηση κατά Cochrane υποστηρίζει ότι ανίχνευση και θεραπεία της βακτηριακής κολπίτιδας κατά τα πρώτα στάδια της κύησης μπορεί να αποτρέψει πρόωρο τοκετό σε γυναίκες με παρόμοιο ιστορικό πρόωρου τοκετού 61. 2.2.4. Διαταραχές ενδοκρινικής λειτουργίας Κατά το παρελθόν, υποστηρίχθηκε ότι ενδοκρινικές διαταραχές μπορεί να προκαλέσουν καθ έξιν αποβολές, αλλά δύσκολα μελέτες κατάφεραν να αποδείξουν κάτι σχετικό. Ο καλά ρυθμιζόμενος διαβήτης δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για καθ έξιν αποβολές 62,63. Μία μεταανάλυση ανέφερε συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας θυρεοειδικών αυτοαντισωμάτων και του ιστορικού μίας ή δύο αποβολών σε σχέση με την έκβαση της επόμενης κύησης 64. Παρ όλα αυτά, δεν βρέθηκε καμία συσχέτιση όταν η ανάλυση περιορίστηκε μόνο σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές 64,65. Η προλακτίνη παίζει ρόλο τόσο στην ωοθυλακιορρηξία όσο και στην ωρίμανση του ενδομητρίου. Αποδείχτηκε ότι η υπερπρολακτιναιμία προκαλεί καθ έξιν αποβολές. Η θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη, η οποία καταστέλλει την έκκριση προλακτίνης από τον πρόσθιο λοβό της υπόφυσης, ελαττώνει σημαντικά το ποσοστό αυτών των αποβολών 66. 25

Απουσία έκφρασης προλακτίνης από το ενδομήτριο κατά τη φάση του ωχρού σωματίου του εμμηνορυσιακού κύκλου επίσης σχετίζεται με καθ έξιν αποβολές 67. Κατά τις τελευταίες τρεις δεκαετίες ερευνώνται πιθανοί σύνδεσμοι ανάμεσα στις πολυκυστικές ωοθήκες, τις ποικίλες ενδοκρινοπάθειες που σχετίζονται με το σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών και τις καθ έξιν αποβολές. Η παρουσία πολυκυστικών ωοθηκών είναι σαφώς υψηλότερη σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές (40%) συγκριτικά με γυναίκες με φυσιολογικό μαιευτικό - αναπαραγωγικό ιστορικό 68. Παρά ταύτα, η μορφολογία των ωοθηκών από μόνη της δεν μπορεί να αποτελέσει προγνωστικό δείκτη της έκβασης μελλοντικών κυήσεων χωρίς θεραπεία 68. Μια τυχαιοποιημένη μελέτη με ομάδα φυσιολογικών μαρτύρων απέδειξε ότι καταστολή της ενδογενούς ωχρινοτρόπου ορμόνης δεν βελτιώνει το ποσοστό των γεννήσεων 69. Πλέον η προσοχή εστιάζεται στη συσχέτιση μεταξύ του συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών και της αντίστασης στην ινσουλίνη με τις αποβολές. Η αντίσταση στην ινσουλίνη είναι συχνή σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές και σχετίζεται με αυξημένο ποσοστό αποβολών 70,71. Ο μηχανισμός μπορεί να συμπεριλαμβάνει παρεμπόδιση της ινωδογονολυτικής απάντησης, η οποία είναι απαραίτητη για την ανακατασκευή του ιστού που συνοδεύει την εμφύτευση της βλαστοκύστης - εμβρύου 72. Οι συγκεντρώσεις στο πλάσμα της ινικής επηρεάζονται από τον 4G/5G πολυμορφισμό του προαγωγέα του γονιδίου ΡΑΙ-1 που καταστέλλει τον ενεργοποιητή του πλασμινογόνου - plasminogen activator inhibitor. Ομοζυγώτες ως προς τον πολυμορφισμό 4G/4G - που σχετίζεται με ελαττωμένη ινωδογονόλυση -, εντοπίζονται πολύ συχνότερα σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες και καθ έξιν αποβολές συγκριτικά με γυναίκες με φυσιολογική μορφολογία ωοθηκών 73. Το γεγονός ότι ένα τμήμα του προαγωγέα του γονιδίου ΡΑΙ-1 ανταποκρίνεται στην ινσουλίνη παρέχει στήριξη στην υπόθεση ότι η υπερινσουλιναιμία σχετίζεται με διαταραχή της ινωδογονόλυσης, η οποία και σχετίζεται με αποβολή. 2.2.5. Ανοσολογικές διαταραχές Υπό την κλασική ανοσολογική σκοπιά, η επιβίωση του κατά το ήμισυ αλλογενικού εμβρύου εξαρτάται από την καταστολή της μητρικής 26

ανοσολογικής απάντησης. Παρόλο που η λειτουργία των λεμφοκυττάρων μεταβάλλεται κατά την κύηση, δεν έχει τεκμηριωθεί γενική καταστολή της μητρικής ανοσολογικής απάντησης. Όντως, θεραπευτικές τυχαιοποιημένες μελέτες δεν επικύρωσαν το πρακτικό όφελος του θεραπευτικού σχεδίου ανοσοποίησης της μητέρας (π.χ. με πατρικά λευκά αιμοσφαίρια), για αποφυγή απόρριψης του γενετικά ανόμοιου εμβρύου 74,75. Μελέτη και κατανόηση της αναπαραγωγικής ανοσολογίας οδηγεί στο συμπέρασμα πως λαμβάνει χώρα συνεργασία και δράση - αντίδραση ανάμεσα στο ανοσολογικό σύστημα της μητέρας και τα εμβρυϊκά αντιγόνα. Το ενδιαφέρον εστιάζεται στην σχέση ανάμεσα στα φυσικά δολοφόνα κύτταρα (φυσικοί φονείς) - natural killer cells - nkc και τα αναπαραγωγικά προβλήματα. Τα nkc είναι λεμφοκύτταρα και αποτελούν τμήμα του αυτόχθονου ανοσολογικού συστήματος 76. Τόσο ο βλεννογόνος του ενδομητρίου όσο και το περιφερικό αίμα διαθέτουν αυτά τα κύτταρα. Παρουσιάζουν όμως σημαντικές φαινοτυπικές και λειτουργικές διαφορές σε αυτά τα δύο διαμερίσματα 77. Η προσωρινή και κατά τόπους κατανομή των nkc στο ενδομήτριο οδηγεί στην υπόθεση πως συμμετέχουν στη διείσδυση της τροφοβλάστης. Γυναίκες με καθ έξιν αποβολές έχουν περισσότερα nkc στο ενδομήτριό τους συγκριτικά με τους μάρτυρες. Επίσης, οι γυναίκες με τα υψηλότερα επίπεδα nkc έχουν υψηλότερο ποσοστό αποβολών σε επόμενες κυήσεις, ποσοστό ανάλογο αυτών των επιπέδων, εφόσον δεν υποβληθούν σε θεραπεία 78-80. Δεν αποδείχθηκε καμία συσχέτιση ανάμεσα στα επίπεδα των nkc στο περιφερικό αίμα και στο βλεννογόνο του ενδομητρίου. Τα επίπεδα στο περιφερικό αίμα δεν αποτελούν προγνωστικό δείκτη της έκβασης της κύησης σε γυναίκες με ανεξήγητες καθ έξιν αποβολές. Γι αυτό και η ανάγκη ελέγχου των nkc στο περιφερικό αίμα γυναικών με καθ έξιν αποβολές είναι αμφισβητήσιμη 81. Τα nkc στο ενδομήτριο συμμετέχουν στην απάντηση των κυτταροκινών κατά την αλληλεπίδραση μητέρας-εμβρύου. Αυτή η απάντηση γενικά χαρακτηρίζεται είτε τύπου T βοηθητικών κυττάρων 1-[T-helper-1 (Th-1)], με παραγωγή ιντερλευκίνης 2, ιντερφερόνης και παράγοντα α νέκρωσης των όγκων tumor necrosis factor a-tnfα, είτε τύπου T βοηθητικών κυττάρων 2 (Th-2) με παραγωγή ιντερλευκίνης 4,6 και 10. Η φυσιολογική κύηση μπορεί να είναι το αποτέλεσμα απάντησης τύπου Th- 2, κατά την οποία «προστατευτικά» αντισώματα καμουφλάρουν τα αντι- 27

γόνα της εμβρυϊκής τροφοβλάστης. Έτσι τα αντιγόνα αυτά «δραπετεύουν», αποφεύγουν την ανοσολογική αναγνώριση και την κυτταροτοξική απάντηση των μητρικών Th-1 κυττάρων και διασώζονται 82. Αντίθετα γυναίκες με καθ έξιν αποβολές παρουσιάζουν μία κυριαρχική τύπου Th-1 απάντηση τόσο κατά την περίοδο της εμφύτευσης όσο και κατά την κύηση 83-86. Αυτά τα στοιχεία υποστηρίζουν την άποψη ότι διαταραχές της ανοσολογικής ανοχής του εμβρύου μπορεί να συμμετέχουν στα αίτια των καθ έξιν αποβολών. Η έρευνα θα πρέπει να φωτίσει δύο πεδία: 1) την υποκατηγορία των γυναικών με καθ έξιν αποβολές με το προφίλ της πλειοψηφικής απάντησης κυτταροκινών τύπου Th-1 κατά την εμβρυομητρική «συνάντηση» και 2) ανοσορυθμιστικές παρεμβάσεις σχεδιασμένες να προωθήσουν την κυριαρχία των κυττάρων Th-2. Μερικές εργασίες δεικνύουν την παρουσία ποικίλων αυτοαντισωμάτων σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές 87,88, αλλά αυτή η συσχέτιση δεν έχει ακόμη καθολικά αποδειχθεί. Στοιχεία προοπτικών μελετών σχετικά με την έκβαση των κυήσεων σε γυναίκες με ή χωρίς αυτοαντισώματα είναι επίσης αντικρουόμενα - αλλά οι περισσότερες μελέτες δείχνουν πως δεν υπάρχει συσχέτιση 65,89-92. Μία τυχαιοποιημένη μελέτη ανάμεσα σε γυναίκες στις οποίες χορηγήθηκε κορτιζόνη και σε δεύτερη ομάδα στις οποίες χορηγήθηκε placebo, απέδειξε ότι η χρησιμοποίηση των στεροειδών για την καταστολή υψηλών τίτλων αυτοαντισωμάτων δεν βελτιώνει το ποσοστό των ζώντων τέκνων και επιπλέον αυξάνει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού 93. 2.2.6. Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι η πιο σημαντική και ιάσιμη αιτία καθ έξιν αποβολών. Τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα είναι μια οικογένεια περίπου 20 αντισωμάτων τα οποία κατευθύνονται εναντίον φωσφολιπιδίων που είναι συνδεδεμένα με τις πρωτεΐνες του πλάσματος. Περιλαμβάνουν το αντιπηκτικό του λύκου και τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα. Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αρχικά ορίσθηκε ως συνάρτηση ανάμεσα στα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και τις καθ έξιν αποβολές, την θρόμβωση ή την θρομβοπενία 94. Τα κλινικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται για την διερεύνηση για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο παρουσιάζονται στον πίνακα 4. Το ποσοστό του αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές είναι 15% 96,97. Γυναίκες με 28

το σύνδρομο παρουσιάζουν ποσοστό αποβολής 90% σε επόμενη κύηση αν παραμείνουν χωρίς θεραπεία 98. Ποικίλες θεραπείες - συμπεριλαμβανομένης της ασπιρίνης, ηπαρίνης, στεροειδών και ενδοφλέβιων ανοσοσφαιρινών - έχουν χρησιμοποιηθεί για να βελτιώσουν την έκβαση της κύησης σε γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Παρ όλα αυτά, μια μετα-ανάλυση δείχνει ότι μόνο ο συνδυασμός ηπαρίνης και ασπιρίνης μπορεί σημαντικά να βελτιώσει το ποσοστό των ζώντων τέκνων σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές και αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο 99. Αυτή η θεραπεία βελτιώνει την έκβαση της κύησης κατά 54% και επιτυγχάνει ποσοστό ζώντων τέκνων πλέον του 70% σε γυναίκες με το σύνδρομο 100,101. Μία άλλη μελέτη έδειξε ότι δεν υπάρχει κανένα πλεονέκτημα με την προσθήκη ηπαρίνης στην ασπιρίνη 102. Πίνακας 4. Κριτήρια για τη διερεύνηση για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο. Τρεις ή περισσότερες συνεχόμενες ανεξήγητες αποβολές πριν την 10 η εβδομάδα κύησης. Ένας ή περισσότεροι ανεξήγητοι θάνατοι μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου σε κύηση 10 εβδομάδων ή μεγαλύτερη. Ένας ή περισσότεροι πρόωροι τοκετοί μορφολογικά φυσιολογικού εμβρύου σε κύηση 34 εβδομάδων ή μικρότερη σχετιζόμενη με σοβαρή προεκλαμψία ή πλακουντιακή ανεπάρκεια Όμως η μελέτη αυτή πραγματοποιήθηκε σε μεταγενέστερα στάδια κύησης οπότε και η έκβαση ήταν περισσότερο πιθανό να είναι επιτυχής και αφορούσε γυναίκες με χαμηλούς θετικούς τίτλους αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης. Κατά παράδοση οι αποβολές οι σχετιζόμενες με το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο αποδίδονται σε θρόμβωση και δημιουργία εμφράκτων στα αγγεία της μητροπλακουντιακής μονάδας 103-105. Όμως πλέον τα ευρήματα αυτά δεν είναι ούτε καθολικά ούτε ειδικά για το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο 106,107. Επιπλέον έχουν σημειωθεί πρόοδοι στην κατανόηση της εξέλιξης της αρχόμενης κύησης και τον βιολογικό ρόλο των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων με αποτέλεσμα να προστίθενται νέα στοιχεία. Μελέτες in vitro δείχνουν ότι τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα παρεμβάλλονται στους μηχανισμούς μετάδοσης του μηνύματος i) που ρυθμίζουν την φθαρτοποίηση των κυττάρων του ενδομητρίου 108 ii) που προωθούν την απόπτωση της τροφοβλάστης 109 iii) που ελαττώνουν 29

την συγχώνευση της τροφοβλάστης 109-112 iv) που επηρεάζουν την διείσδυση της τροφοβλάστης 107,113. Τα αποτελέσματα των αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων στη λειτουργία της τροφοβλάστης αναστρέφονται in vitro από την ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους 109,113-116. Θρομβοφιλικές διαταραχές Ως γνωστό η κύηση αποτελεί κατάσταση υπερπηκτικότητας 107,118. Οι πρώτες μελέτες που αποκάλυψαν την υπεροχή των διαταραχών πηκτικότητας σε γυναίκες με ιστορικό καθ έξιν αποβολών πρωτοεμφανίστηκαν στα μέσα της δεκαετίας του 1990 119,120. Τρεις θρομβοφιλικές μεταλλάξεις αναγνωρίστηκαν: - Παράγοντας V (Leiden) G1691A - Παράγοντας II (Προθρομβίνη) G20210A - Αναγωγάση του τετραϋδροφολικού μεθυλενίου G677T Από τότε, πολλές άλλες δημοσιεύσεις αναφέρουν ότι και άλλες διαταραχές πηκτικότητας είναι είτε το ίδιο είτε περισσότερο συχνές σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές συγκριτικά με γυναίκες μάρτυρες. Δύο μετααναλύσεις έχουν επιβεβαιώσει την συσχέτιση ανάμεσα στις καθ έξιν αποβολές και γονιδιακές μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden και της προθρομβίνης 121,122. Υπάρχουν λίγα στοιχεία από προοπτικές μελέτες σχετικά με την έκβαση κυήσεων γυναικών με θρομβοφιλικές διαταραχές που δεν έλαβαν θεραπευτική αγωγή. Η μεγαλύτερη δημοσιευμένη μελέτη αφορά 19 γυναίκες ετερόζυγες ως προς την μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden και με καθ έξιν αποβολές α τριμήνου αποδείχθηκε ότι τελικά είχαν ένα σημαντικά χαμηλότερο ποσοστό ζώντων τέκνων - 37,5% - συγκριτικά με την ομάδα μαρτύρων 100 γυναικών με καθ έξιν αποβολές και φυσιολογικό γονότυπο για τον παράγοντα V Leiden - 69,5%- (odds ratio 3 75, 95% CI 1 3-10 9) 123. Βέβαια δεν αποκλείεται ότι γυναίκες με μετάλλαξη του παράγοντα V Leiden μπορούν να έχουν μια τελειόμηνη κύηση χωρίς επιπλοκές. Σε περίπτωση που υπάρχουν πρόσθετες διαταραχές η έκβαση της κυήσεως διαφοροποιείται και βέβαια οι πολλαπλοί παράγοντες κινδύνου αυξάνουν την πιθανότητα ανεπιτυχούς έκβασης κύησης σε φορείς ασθενών θρομβοφιλικών μεταλλάξεων 124. Όντως μια ευρωπαϊκή Cohort μελέτη απέδειξε ότι υπάρχει 14 φορές μεγαλύτερος 30

κίνδυνος τοκετού νεκρού εμβρύου σε γυναίκες με συνδυασμένες θρομβοφιλικές διαταραχές 119. Αφού μία και μοναδική θρομβοφιλική πάθηση έχει περιορισμένη αξία ως προς το να προδικάσει την έκβαση μιας κύησης, έχει θεσπιστεί μια ομάδα από δείκτες σχετικά με την θρομβοφιλία, για να αξιολογούνται οι γυναίκες με καθ έξιν αποβολές. Αυτές οι δοκιμασίες έχουν αποδείξει ότι οι γυναίκες με καθ έξιν αποβολές βρίσκονται σε μια προθρομβωτική κατάσταση και εκτός της κυήσεως 125-128. Οι μελέτες υποστηρίζουν ότι αυτή η προθρομβωτική κατάσταση οδηγεί σε μια υπερβολική αιμοστατική απάντηση κατά την κύηση και τελικά στο σχηματισμό θρόμβων στα αγγεία της μητροπλακουντιακής μονάδας και την απώλεια του εμβρύου 19,129,130. Επίσης σε αυτές τις γυναίκες υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης ισχαιμικής καρδιακής νόσου στην μετέπειτα ζωή τους 131. In vitro μελέτες σε ποντικούς υποστηρίζουν ότι η θρόμβωση σε γυναίκες με θρομβοφιλικές παθήσεις δεν είναι ο μοναδικός μηχανισμός που ευθύνεται για τις αποβολές. Τα κύτταρα της τροφοβλάστης των ποντικών εκφράζουν πολλές γλυκοπρωτεΐνες που διεγείρουν - π.χ. ο ιστικός παράγοντας - ή αναστέλλουν - π.χ. η θρομβοδουλίνη την πήξη. Ο Isermann και οι συνεργάτες του 132 αναφέρουν ότι οι αποβολές σε γυναίκες με παθολογική έκφραση της θρομβοδουλίνης προκαλούνται ως εξής: ο ιστικός παράγοντας ενεργοποιεί τον μηχανισμό της πήξης στην μητροπλακουντιακή μονάδα. η ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης οδηγεί σε παραγωγή αυξημένης θρομβίνης η θρομβίνη μέσω υποδοχέων ενεργοποιημένων από την πρωτεάση δίνει μήνυμα που διεγείρει την απόπτωση των τροφοβλαστικών κυττάρων επίσης διεγείρει τον σχηματισμό προϊόντων διάσπασης του ινωδογόνου, τα οποία με τη σειρά τους επιταχύνουν την απόπτωση των τροφοβλαστικών κυττάρων. Στα 2/3 των αποβολών πρώτου τριμήνου παρατηρούνται ιστολογικά ευρήματα πρόωρης έναρξης ροής μητρικού αίματος στα μεσολάχνια διαστήματα κατά τον σχηματισμό του πλακούντα 133,134. Αυτή η πρόωρη ροή του μητρικού αίματος οδηγεί σε κατάσταση οξειδωτικού στρες και 31

σχετίζεται με την απόπτωση των τροφοβλαστικών κυττάρων. Αυτό το εύρημα είναι ανεξάρτητο από τον καρυότυπο του εμβρύου 135-137. Μερικές περιπτώσεις καθ έξιν αποβολών σχετίζονται με ανωμαλίες είτε στη δεϋδρογενάση της γλυκοζο-6-φωσφατάσης είτε της συνθάσης του νιτρικού οξέος ένζυμα που σχετίζονται και τα δύο με τον μεταβολισμό του ελεύθερου οξυγόνου 138-140. 2.3. Θεραπευτικά σχήματα Η θεραπεία των ζευγαριών με καθ έξιν αποβολές παραδοσιακά βασίζονταν σε εμπειρικά στοιχεία του κάθε κέντρου 141. Καθώς όμως οι γνώσεις μας για τα αρχόμενα στάδια και την εξέλιξη της κύησης αυξάνονται, καθίσταται εφικτό να οργανωθούν πρωτόκολλα και θεραπείες βασισμένα σε αθροιστικά στοιχεία ασθενών. Τα στοιχεία αυτά βάσει των οποίων θεσμοθετούνται οι νέες θεραπευτικές πρακτικές, αντλώνται από κλινικές αποκλειστικά αφιερωμένες σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές. Οι κλινικές αυτές παρέχουν στοιχεία έγκυρα ώστε να θεσπιστούν πρωτόκολλα και στη συνέχεια να ελεγχθεί η αποτελεσματικότητά τους. Οι κλινικές αυτές προσπαθούν επίσης με ερευνητικά προγράμματα να ανιχνεύσουν τους υποκρυπτόμενους παθογενετικούς μηχανισμούς των καθ έξιν αποβολών, να οργανώσουν προοπτικές μελέτες επαρκούς στατιστικής αξίας ώστε να καθοριστούν τα καταλληλότερα θεραπευτικά σχήματα και να αποφευχθούν θεραπείες χωρίς αποδεδειγμένο όφελος. Ένα σύγχρονο πρωτόκολλο των πιο απαραίτητων και συνάμα επαρκών εξετάσεων για την αξιολόγηση ενός ζευγαριού με καθ έξιν αποβολές παρουσιάζεται στον πίνακα 5 428. Πίνακας 5. Πρωτόκολλο για διερεύνηση καθ έξιν αποβολών428 Καρυότυπος Διερεύνηση Ωοθυλακιοτρόπος ορμόνη -FSH κατά την αρχή του κύκλου Υπερηχογράφημα πυέλου Αντιμετώπιση 4% ζευγαριών έχουν παθολογικό καρυότυπο. Χρειάζονται γενετική καθοδήγηση Καθορισμός «ωοθηκικού δυναμικού» Καθορισμός μορφολογίας μήτρας και ωοθηκών 32

Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (αντιπηκτικό λύκου, αντικαρδιολιπινικά) Μεταλλάξεις παράγοντα V Leiden και γονιδίου προθρομβίνης Αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C 15% γυναικών παρουσιάζουν αντιφωσφολιπιδικά σύνδρομα θεραπεία με ηπαρίνη και ασπίρινη βελτιώνει σημαντικά τις γεννήσεις Συνίσταται θρομβοπροφύλαξη Συνίσταται θρομβοπροφύλαξη Όταν αξιολογείται η αποτελεσματικότητα μιας θεραπείας είναι σημαντικό να τονιστεί ότι τουλάχιστον για ένα 35% των ζευγαριών με τρεις συνεχόμενες αποβολές είναι ένα συμπτωματικό γεγονός που οφείλεται σε κάποια ανευπλοειδία του εμβρύου. Ποσοστό 75% αυτών των ζευγαριών θα έχουν επόμενη ανεπίπλεκτη κύηση και χωρίς καμία θεραπευτική παρέμβαση (πίνακας 6). 2.3.1. Ψυχολογικοί παράγοντες Οι αποβολές προκαλούν στις γυναίκες ποικιλία συναισθηματικών αντιδράσεων όπως άγχος, κατάθλιψη, θυμό, διαταραχή στη σχέση του ζευγαριού και μια αίσθηση απώλειας και ανεπάρκειας. Ποικίλοι ψυχολογικοί και κοινωνικοί παράγοντες επηρεάζουν το ανοσολογικό σύστημα και έχει προταθεί ότι ένα κατά κάποιο τρόπο «δίκτυο» αλληλοαντιδρώντων ενδοκρινικών, νευρικών και ψυχικών παραγόντων, αναμιγνύεται στη διαδικασία των αποβολών 142. Το άγχος κατηγορηματικά προάγει τις αποβολές στο ποντίκι 143. Υψηλά επίπεδα T CD8+ κυττάρων, ΤNFα παράγοντα καθώς και τρυπτάση θετικών μαστοκυττάρων έχουν ανιχνευθεί στο ενδομήτριο γυναικών με σποραδικές αποβολές και σε συνδυασμό με υψηλά επίπεδα στρες 139. Επίσης έχει αναγνωριστεί σημαντική συσχέτιση ανάμεσα σε γυναίκες με αρχόμενα καταθλιπτικά συμπτώματα και μετέπειτα αποβολές 144,145. Πολλές μη προοπτικές μελέτες καταδεικνύουν ξεκάθαρα ότι η ψυχολογική υποστήριξη κατά τα πρώτα στάδια της κύησης ελαττώνει το ποσοστό των αποβολών σε γυναίκες με αποβολές άγνωστης αιτιολογίας 146-148. 33

Πίνακας 6. Δεδομένα αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων στις καθ έξιν αποβολές. Παρέμβαση με τεκμηριωμένο όφελος Ασπιρίνη + ηπαρίνη για αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο Τεκμήριο αποτελεσματικότητας Μελέτες Ib 99 Ψυχολογική υποστήριξη III 146-148 Μετφορμίνη για αντίσταση στην ινσουλίνη III 153 Ηπαρίνη για θρομβοφιλικές διαταραχές IV 160 Παρέμβαση χωρίς όφελος Προγεστερόνη I 150 Ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη, γλυκοκορτικοειδή Ia 93, 161 Ασπιρίνη για «ανεξήγητες» αποβολές IIa 155, 156 2.3.2. Προγεστερόνη Η προγεστερόνη εκκρίνεται κυρίως από το ωχρό σωμάτιο, το οποίο σχηματίζεται στην ωοθήκη μετά την ρήξη του ωοθυλακίου κατά την ωοθυλακιορρηξία. Η προγεστερόνη επάγει εκκριτικές αλλαγές στο ενδομήτριο, οι οποίες και είναι θεμελιακές για την εμφύτευση του εμβρύου. Έχει προταθεί ότι μερικές περιπτώσεις αποβολών μπορεί να οφείλονται σε ανεπαρκή έκκριση προγεστερόνης είτε μετά την ωοθυλακιορρηξία, είτε γενικά κατά την αρχή της κύησης. Έτσι λοιπόν χρησιμοποιήθηκαν παράγοντες προγεστερόνης κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης με στόχο την αποτροπή των αποβολών. Δύο μετα-αναλύσεις σχετικά με τη θεραπευτική χρήση της προγεστερόνης απέδειξαν ότι δεν ελαττώνουν το ποσοστό των αποβολών σε γυναίκες με σποραδικές αποβολές 149,150. Παρ όλα ταύτα, ανάλυση μιας υποκατηγορίας γυναικών με καθ έξιν αποβολές δεικνύει ότι η αγωγή με προγεστερόνη μπορεί να έχει θεραπευτική δράση 150,151. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί σε σχέση με τις ανοσορυθμιστικές δράσεις της προγεστερόνης και συγκεκριμένα την 34

μετατόπιση της αρχικής φλεγμονώδους απάντησης από τις κυτταροκίνες των Th-1 κυττάρων στις πιο ανεκτές των Th-2 κυττάρων. 2.3.3. Μετφορμίνη Αναφέρεται ότι παράγοντες ευαισθητοποιητές της ινσουλίνης όπως η μετφορμίνη ελαττώνουν την υπερινσουλιναιμία αντιστρέφουν την ενδοκρινοπάθεια την σχετική με το μεταβολικό σύνδρομο των πολυκυστικών ωοθηκών και ομαλοποιούν την ενδοκρινική, μεταβολική και αναπαραγωγική λειτουργία. Μικρές αναδρομικές μελέτες δείχνουν ότι η χρήση της μετφορμίνης κατά την κύηση σχετίζεται με ελάττωση του ποσοστού των αποβολών σε γυναίκες με σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών 153,154. Παρ όλα αυτά η δράση της μετφορμίνης θα πρέπει να ελεγχθεί με μεγάλες προοπτικές μελέτες σε σχέση με φυσιολογικούς μάρτυρες στις γυναίκες με καθ έξιν αποβολές. 2.3.4. Ασπιρίνη Η ασπιρίνη παρέχει θρομβοπροφύλαξη αναστέλλοντας την συγκέντρωση των αιμοπεταλίων. Δύο μελέτες παρ όλα αυτά αναφέρουν ότι η ασπιρίνη δεν βελτιώνει το ποσοστό των ζώντων τέκνων σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές αγνώστου αιτιολογίας 155,156. Η χρήση της ασπιρίνης και άλλων μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών παραγόντων πριν από την σύλληψη σχετίζεται με υψηλό ποσοστό αποβολών 26,157. Όμως οι μελέτες που προβάλλουν τα παραπάνω στοιχεία ήταν μεθοδολογικά πτωχές - η μία μάλιστα βασίστηκε σε λιγότερες από 20 κυήσεις 157. Δύο μεταναλύσεις 158,159 δεικνύουν ότι υπάρχει δύο με τρεις φορές μεγαλύτερος κίνδυνος γαστρόσχισης του εμβρύου σε γυναίκες που λαμβάνουν ασπιρίνη κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης. Καθίσταται λοιπόν σαφές πόσο επιβλαβής μπορεί να είναι κάποιες φορές η εμπειρική θεραπεία σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές. 2.3.5. Ηπαρίνη Η ηπαρίνη και η θειική ηπαρίνη αποτελούν κλασικούς θρομβοπροφυλακτικούς παράγοντες. Η ηπαρίνη όμως έχει και άλλες θεραπευτικές ιδιότητες που θωρακίζουν την εμβρυομητρική μονάδα. Κατ αρχάς, συνδέεται με τα αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Ανταγωνίζεται τη δράση 35

της ιντερφερόνης γάμα των Th-1 κυτταροκινών και μ αυτό τον τρόπο προστατεύει την τροφοβλάστη καθώς και το ενδοθήλιο των αγγείων της μητέρας από πιθανή βλάβη κατά την αρχή της κύησης. Αργότερα, κατά την κύηση, όταν η κυκλοφορία μεταξύ των λαχνών έχει οργανωθεί, η ηπαρίνη αποτρέπει κατά το δυνατόν την εναπόθεση ινικής στον πλακούντα, την θρόμβωση, τα έμφρακτα. Χρειάζεται βέβαια μια προοπτική μελέτη placebo-μαρτύρων για να οριστικοποιήσει την αποτελεσματικότητα της ηπαρίνης στην θεραπεία γυναικών με καθ έξιν αποβολές αγνώστου αιτιολογίας 160. 2.3.6. Ρύθμιση ανοσολογικής απάντησης Σε μερικές γυναίκες με καθ έξιν αποβολές χορηγούνται ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες, σκευάσματα έναντι του παράγοντα ΤΝF-α καθώς και γλυκοκορτικοειδή για να περιορίσουν την αποκαλούμενη υπερβολική ανοσολογική απάντηση. Όμως αυτές οι παρεμβάσεις δεν βασίζονται σε επιστημονικώς αποδεδειγμένα στοιχεία και επιπλέον μπορεί δυνητικά να προκαλέσουν νοσηρότητα 161. Οι ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες είναι προϊόν αποθηκευμένου, «λιμνάζοντος» αίματος και σχετίζονται με αναφυλακτικές αντιδράσεις όπως πυρετό, μυαλγία, ναυτία, κεφαλαλγία και «έξαψη» 162. Σκευάσματα αντι-tnfa συνδέονται με την ανάπτυξη λεμφώματος, κοκκιωματώδους νόσου όπως η φυματίωση, απόμυελινωτικής νόσου, συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας καθώς και συνδρόμου αναλόγου με τον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο 163. Παρ όλο που ο TNf-α παράγοντας συγκαταλέγεται κυρίως ως κυτταροκίνη και ως διαβιβαστικό ερέθισμα έναρξης της μητρικής ανοσολογικής απάντησης στα εμβρυϊκά αντιγόνα, έχει και άλλους ρόλους ως μεταβιβαστής μηνυμάτων σε βιοχημικές οδούς που αποτρέπουν την απόπτωση των τροφοβλαστικών κυττάρων και την ρύθμιση του πολλαπλασιασμού τους. Μελέτες σε ποντικούς υποστηρίζουν ότι ο παράγοντας TNF-a μπορεί να επηρεάζει τον σχηματισμό του εμβρύου και να βοηθά την παρεμπόδιση συγγενών - δομικών ανωμαλιών 164. Τα γλυκοκορτικοειδή κατά την κύηση σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρου τοκετού λόγω πρόωρης ρήξης των εμβρυϊκών υμένων. Επίσης σχετίζονται με ανάπτυξη προεκλαμψίας και διαβήτη κυήσεως 93. 36

2.3.7. Εμβρυϊκή ανευπλοειδία- Θεραπεία Η χρωμοσωμιακή ατυπία της ανευπλοειδίας αποτελεί την συνηθέστερη αιτία των αποβολών. Πλέον, η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή επιτρέπει την προεμφυτευτική διάγνωση και τον έλεγχο για ανευπλοειδίες με την τεχνική της υβριδοποίησης με φθορισμό in situ. Το ποσοστό εμβρύων με ανευπλοειδία είναι υψηλότερο σε γυναίκες με καθ έξιν αποβολές συγκριτικά με συνομήλικες γυναίκες μάρτυρες 40. Πρακτικά όμως ο έλεγχος για ανευπλοειδία και η «αντικατάσταση» των εμβρύων με άλλα με φυσιολογικό καρυότυπο δεν βελτιώνει τελικά το ποσοστό γεννήσεων ζώντων τέκνων 165. Είναι αξιοσημείωτο ότι γυναίκες με καθ έξιν αποβολές ηλικίας κάτω των 37 ετών μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και έλεγχο για ανευπλοειδία παρουσιάζουν ποσοστό 26% τοκετών ζώντων τέκνων. Στην αντίπερα όχθη το αντίστοιχο ποσοστό μετά από φυσιολογική σύλληψη είναι 75% 17,18,147. 37

38

3. ΛΕΠΤΙΝΗ ΚΑΙ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ 3.1. Η λεπτίνη ως αγγελιοφόρος της ενεργειακής κατάστασης του οργανισμού για την αναπαραγωγή Η ποσότητα του αποθηκευμένου λίπους του σώματος επηρεάζει ως γνωστόν την γονιμότητα και αποτελεί ένδειξη του συνδέσμου ανάμεσα στον λιπώδη ιστό και το σύστημα αναπαραγωγής 166. Μια πολλά υποσχόμενη υπόθεση είναι ότι η λεπτίνη αποτελεί περιφερικό αγγελιοφόρο, δεικνύοντας την επάρκεια του ενεργειακού δυναμικού για την λειτουργία της αναπαραγωγής 167. Δηλαδή αφού η συγκέντρωση της λεπτίνης στο πλάσμα αντιστοιχεί στον λιπώδη ιστό μπορεί να λειτουργεί ως «μεταβολικός ταχυδρόμος», μεταφέροντας πληροφορίες που αφορούν τις αποθήκες ενέργειας του οργανισμού. Το μεταλλαγμένο ob/ob-obese-ποντίκι με ομόζυγη μετάλλαξη του γονιδίου ob της λεπτίνης είναι παχύσαρκο, στείρο, δεν παράγει ενεργή μορφή λεπτίνης και στερείται κύκλου. Προφανώς αυτά τα ποντίκια είναι υπογόνιμα 168 λόγω ελαττωμένων κυκλοφορούντων στεροειδών των γονάδων 169 και ανεπαρκούς διέγερσης υποθαλάμου - υπόφυσης 170. Περιφερικές ενέσεις με ανασυνδυασμένη λεπτίνη ενεργοποιούν τον αναπαραγωγικό άξονα και αποκαθιστούν την γονιμότητα και στα δύο φύλα. Η γονιμότητα δεν αποκαθίσταται με χορήγηση τροφής δεικνύοντας πως η λεπτίνη είναι προαπαιτούμενη για την αναπαραγωγική λειτουργία. Φαίνεται πιθανό ότι χαμηλά επίπεδα λεπτίνης δηλώνουν περιορισμένα αποθέματα ενέργειας και μπορεί να εμποδίσουν μελλοντική εγκυμοσύνη που απαιτεί επιπλέον ενέργεια για την ανάπτυξη του εμβρύου. Παρ όλα αυτά, η λεπτίνη δεν είναι τόσο ευαίσθητος δείκτης του δυναμικού ενέργειας 171. Εξωγενής χορήγηση λεπτίνης σε ποντίκι σε νηστεία υποκαθιστά την γονιμότητα 172. Επιπλέον η χορήγηση της λεπτίνης επαναφέρει την ωοθηκική λειτουργία σε παρόμοιο μοντέλο ζώων σε νηστεία. Οι Clark και Henry 173 μελέτησαν αν η χρόνια υποθρεψία ή οι διαφοροποιήσεις όσον 39