κύστεις. Απόδοση στα ελληνικά: ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΕΙΛΑΣ 1, ΦΩΤΗΣ ΒΛΑΣΤΟΣ 2 1

Κύστεις; Ο απεικονιστικός έλεγχος του θώρακα επέτρεψε την ανάδυση μιας μεγάλης ποικιλίας «φυσικών» παραλλαγών και «ανωμαλιών» της διάπλασης του α- ναπνευστικού συστήματος, καθώς και την παρακολούθησή τους στο μάκρος του χρόνου. Ωστόσο, ακόμη και σήμερα, κάθε φορά που ο γιατρός βρίσκεται μπροστά σε μια «κύστη» του πνεύμονα ή του μεσοθωρακίου εντυπωσιάζεται και α- νησυχεί. Κυρίως όταν πρόκειται για κύστη του μεσοθωρακίου, ικανή να δημιουργήσει διαγνωστικά διλήμματα και α- πειλές από μελλοντική πίεση, διαπύηση ή εξαλλαγή. Είναι πράγματι μια κύστη; Ποια θα είναι η εξέλιξή της; Μήπως απειλήσει την υγεία ή και τη ζωή του ασθενή; Και ποια είναι η ενδεδειγμένη στάση; Παρακολούθηση, χειρουργική αφαίρεση ή κάτι άλλο; Το Info Respiratory and Internal Medicine δημοσιεύει δύο ενδιαφέρουσες, άκρως συνθετικές ανασκοπήσεις, σχετικά με τις ενδοθωρακικές και τις ενδοπνευμονικές κύστεις. Η σπανιότητά τους και η ποικιλία τους θα συνεχίσουν να ε- ντυπωσιάζουν, ωστόσο η απεικονιστική αλλά και η χειρουργική προσέγγισή τους εξελίσσονται μέρα με τη μέρα. Κυστική νόσος του πνεύμονα Gregory P Cosgrove, Stephen K Frankel, Kevin K Brown Thorax 2007 Sep; 62(9):820-29 Απόδοση στα ελληνικά: ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΕΙΛΑΣ 1, ΦΩΤΗΣ ΒΛΑΣΤΟΣ 2 1 Ειδ. Πνευμονολόγος, 2 Πνευμονολόγος, Επιμελητής Α ΚΑΑ-ΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Η κυστική νόσος του πνεύμονα είναι ένα πρόβλημα που συναντάται συχνά και προκαλείται από ποικιλία παθήσεων. Η διάκριση της αληθούς κυστικής νόσου του πνεύμονα από άλλες οντότητες, όπως η ύπαρξη σπηλαίων στον πνεύμονα και το εμφύσημα είναι σημαντική, λόγω της διαφορετικής πρόγνωσης των νοσημάτων αυτών. Σε αυτό το κείμενο ανασκοπούνται τα χαρακτηριστικά της κυστικής νόσου του πνεύμονα και η αντιπαράθεσή τους με παρόμοια νοσήματα και συζητούνται τα κλινικά και ακτινολογικά χαρακτηριστικά της διάχυτης (πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans και λεμφαγγειολειομυομάτωση) και εστιακής ή πολυεστιακής κυστικής νόσου του πνεύμονα. Η αναγνώριση διαυγάσεων που περιέχουν αέρα εντός του πνευμονικού παρεγχύματος σε ακτινολογικές μελέτες είναι ένα πρόβλημα που αντιμετωπίζουν συχνά όσοι ασχολούνται με ασθενείς με νοσήματα του πνεύμονα. Η διαθεσιμότητα της αξονικής τομογραφίας υψηλής ευκρίνειας (HRCT) με την ευαισθησία και την ειδικότητα να προσδιορίζει ανωμαλίες του πνευμονικού παρεγχύματος, έχει βελτιώσει θεαματικά την ικανότητά μας να ταυτοποιούμε αυτές τις πνευμονικές βλάβες. Μπορεί να ταξινομηθούν είτε ως κύστεις, είτε ως κοιλότητες, με τις κύστεις να περιλαμβάνουν τις υποκατηγορίες των μεγάλων φυσαλίδων (bullae), των φυσαλίδων (blebs) και των πνευματοκηλών. Ενώ όλες αναφέρονται σε μία διαύγαση που πληρείται από αέρα εντός του πνευμονικού παρεγχύματος, κάθε μία καθορίζεται από χαρακτηριστικά ακτινολογικά ευρήματα που διαφέρουν στο πάχος του τοιχώματός τους, στο μέγεθος, στο συνολικό αριθμό και στην ανατομική κατανομή τους. Γιατί απαιτείται διάκριση μεταξύ αυτών των ακτινολογικών ευρημάτων και των προτύπων τους; Οι διαφοροδιαγνωστικές καταστάσεις που σχετίζονται με κάθε πρότυπο μπορεί να διαφέρουν ουσιαστικά, ώστε η εκτίμηση και η επακόλουθη αντιμετώπιση 37

να είναι τελείως διαφορετικές. Οι κύστεις αναφέρονται σε χώρους που πληρούνται από αέρα με σαφώς περιγεγραμμένα λεπτά τοιχώματα (< 4mm), ενώ οι κοιλότητες αναφέρονται σε βλάβες που πληρούνται από αέρα με πα χιά τοιχώματα (>4mm) (εικόνα 1). H μεγάλη φυσαλίδα είναι μία κύστη που έχει διάμετρο >1cm με λεπτό τοίχωμα πάχους <1mm 1. Aντίθετα, οι φυσαλίδες είναι κύστεις με διάμετρο συνήθως <1cm, εντοπίζονται υποϋπεζωκοτικά ή στον υπεζωκότα και τυπικώς στις κορυφές του πνεύμονα 1,2. Οι πνευματοκήλες είναι κύστεις που συνοδεύουν πρωτοπαθείς πνευμονικές λοιμώξεις ή τραύματα του πνεύμονα και συχνά εξαφανίζονται με τη θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης. Οι κύστεις και τα σπήλαια πρέπει να διαφοροδιαγνωστούν από πληθώρα άλλων ακτινολογικών εικόνων που τις μιμούνται, συμπεριλαμβανομένου του εμφυσήματος, του εγκυστωμένου πνευμοθώρακα, του πνεύμονα δίκην μελικυρήθρας και των βρογχεκτασιών (έλξης και πυογόνων). Το εμφύσημα διαφέρει από την κυστική νόσο του πνεύμονα, αφού ο όρος αναφέρεται σε ανώμαλες ασύμμετρες περιοχές μειωμένης πνευμονικής ενίσχυσης και μειωμένης αγγειοβρίθειας (που ορίζεται ως «αρτηριακή ανεπάρκεια»), οι οποίες δεν έχουν καθορισμένα τοιχώματα (εικόνα 2) 3,4. Το πρότυπο της μελικυρήθρας ορίζεται ως ομάδα ή σειρά κύστεων, οι οποίες έχουν συνήθως διάμετρο <5mm και σχετίζονται με πνευμονική ίνωση τελικού σταδίου. Η μελικυρήθρα έχει συχνά υποϋπεζωκοτική κατανομή και συνοδεύεται από άλλα χαρακτηριστικά πνευμονικής ίνωσης, όπως βρογχεκτασίες δικτύωσης και έλξης (εικόνα 3) 5. Η μελικυρήθρα μπορεί να ανευρεθεί ως αποτέλεσμα οποιασδήποτε νόσου που καταλήγει σε πνευμονική ίνωση. Οι βρογχεκτασίες ή η διάταση και η διαταραχή της αρχιτεκτονικής των βρόγχων και των βρογχιολίων, μπορούν να θεωρηθούν λανθασμένα κυστική νόσος του πνεύμονα όταν ένας διατεταμένος αεραγωγός απεικονίζεται από μπροστά (εικόνα 3). Οι βρογχεκτασίες μπορεί να αποτελούν το αποτέλεσμα είτε μίας χρόνιας λοιμώδους εξεργασίας, είτε να συνοδεύουν την πνευμονική ίνωση. Στην τελευταία περίπτωση αναφέρονται ως βρογχεκτασίες έλξης. Στην βρογχεκτασία έλξης, οι βρόγχοι και τα βρογχιόλια διατείνονται ή διατηρούνται ανοικτά, ως αποτέλεσμα αυξημένου ελαστικού υποστρώματος του πνεύμονα 6. Μπορούν να διαφοροδιαγνωστούν από την κυστική νόσο του πνεύμονα, από την παρουσία ενός παρακείμενου αιμοφόρου αγγείου, το οποίο υποδηλώνει την ύπαρξη μιας βρογχιαγγειακής μονάδας και όχι ενός κυστικού αεροχώρου. Τέλος, ένας εγκυστωμένος πνευμοθώρακας μπορεί να μιμηθεί την κυστική νόσο του πνεύμονα, αλλά είναι δυνατό να διαφοροδιαγνωστεί από αληθείς κύστεις από την εντόπισή του, την μη προσκόλλησή του σε μία καθορισμένη ανατομική μονάδα και τη σχέση του με την υπεζωκοτική επιφάνεια. Σε αυτό το άρθρο πραγματοποιείται ανασκόπηση της αιτιολογίας, των κλινικών και ακτινολογικών χαρακτηριστικών της συγγενούς και επίκτητης κυστικής νόσου του πνεύμονα, με ιδιαίτερη αναφορά σε δύο διάχυτα νοσήματα [πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans (PLCH) και λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM) και σε δύο εστιακές ή πολυεστιακές κυστικές νόσους του πνεύμονα (αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία (DIP) και λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (LIP)]. Θα γίνει μόνο σύντομη αναφορά στην σπηλαιώδη νόσο του πνεύμονα, κυρίως ως αντιπαράθεση με την κυστική νόσο και ο αναγνώστης θα παραπεμφθεί σε ένα πρόσφατο άρθρο των Ryu και Swensen για μία αναλυτικότερη ανασκόπηση του θέματος 7. Συντμήσεις: AML αγγειομυολίπωμα, CCAM συγγενής κυστική α δε νοματοειδής δυσπλασία, DIP αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία, HRCT αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας, LAM λεμφαγγειολειομυομάτωση, LIP λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία, PLCH πνευμονική ιστιοκυττάρωση La n gerhans, TSC σύμπλεγμα οζώδους σκλήρυνσης. Σπηλαιώδης νόσος πνεύμονα Τα σπήλαια είναι αδιαφανείς ενδοπαρεγχυματικοί αεροχώροι με πεπαχυσμένα τοιχώματα (4mm), των οποίων τα αίτια είναι πολλαπλά και περιλαμβάνουν συγγενείς, λοιμώδεις, φλεγμονώδεις/αυτοάνοσες και νεοπλασματικές διαταραχές. Λόγω των προγνωστικών και θεραπευτικών διαφορών των υποκείμενων διαταραχών απαιτείται οριστική διάγνωση. Ζωτικής σημασίας είναι ο καθορισμός της νεοπλασματικής ή όχι φύσης της βλάβης, ενώ το πάχος της κοιλότητας είναι χρήσιμο σε αυτή την εκτίμηση. Οι μονήρεις κύστεις (πάχος τοιχώματος < 4mm) είναι καλοήθεις σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων 8. Αντίθετα, οι μονήρεις κοιλότητες με πάχος τοιχώματος >15mm είναι κακοήθεις στο 95% των περιπτώσεων 8. Οι κοιλότητες με τοιχώματα >5mm, αλλά <15mm έχουν ίση πιθανότητα να είναι καλοήθεις και κακοήθεις. Συνολικά, η πλειοψηφία των μονήρων κοιλοτήτων είναι νεοπλασματικές και αντιπροσωπεύουν βρογχογενή καρκινώματα (συνήθως καρκίνωμα πλακώδους επιθηλίου), παρόλο που σπανίως και τα λεμφώματα του πνεύμονα μπορεί να σπηλαιοποιηθούν 9. Οι χρόνιες κοιλότητες που υπάρχουν για διάστημα >1 μήνα, είναι πιθανότερο να είναι κακοήθεις, συγγενείς ή αποτέλεσμα χρόνιων φλεγμονωδών διαταραχών 7. Οι οξείες ή υποξείες κοιλότητες που υπάρχουν για <1μήνα και συνοδεύονται από πρόσφατη παρουσία σημείων και συμπτωμάτων, οφείλονται συχνά σε λοιμώξεις, φλεγμονώδεις εξεργασίες (όπως κοκκιωμάτωση του Wegener), θρομβοεμβολικά/σηπτικά έμβολα ή τραύματα (εικόνα 4). Οι λοιμώδεις κοιλότητες μπορεί να εμφανισθούν κατά τη διάρκεια ή μετά από νεκρωτική πνευμονία (πνευμονία από Staphylococcus aureus ή Streptococcus), μεταπρωτοπαθή φυματίωση (συχνά μετά από επινέμηση του οπίσθιου τμήματος του άνω λοβού) ή χρόνια λοίμωξη με ευκαιριακούς ή ενδημικούς μύκητες (νοκαρδίωση, σποροτρίχωση, ασπεργίλλωση, κρυπτοκόκκκωση, μουκορμύκωση, ιστοπλάσμωση, βλαστομύκωση ή κοκκιδιοειδομύκωση). Η πνευμονική ακτινομυκητίαση, που μιμείται βρογχογενές καρκίνωμα, μπορεί να παρουσιαστεί ως επίμονη πνευμονική μάζα ή πύκνωση με σπήλαιο 10. Άτυπες αιτίες σπηλαίων, που δεν ανευρίσκονται συχνά εκτός ενδημικών περιοχών, περιλαμβάνουν την παραγονιμίαση, τη μελιοείδωση και την εχινοκοκκίαση και πρέπει να λαμβάνονται υπόψη ανάλογα με τα κλινικά δεδομένα. Κυστική νόσος του πνεύμονα Η κυστική νόσος του πνεύμονα μπορεί να υποδιαιρεθεί σε δύο τύπους: 1. Μεμονωμένες εστιακές ή πολυεστιακές κύστεις. 2. Διάχυτες κύστεις με πανλοβιώδη κατανομή. Αρκετές συγγενείς και επίκτητες νόσοι μπορεί να προκαλέσουν εστιακές ή πολυεστιακή κυστική νόσο στον πνεύμονα. 38

Εστιακή ή πολυεστιακή κυστική νόσος πνεύμονα Συγγενείς ανωμαλίες Οι βρογχογενείς κύστεις, το πνευμονικό απόλυμμα και οι συγγενείς κυστικές αδενοματοειδείς δυσπλασίες (CCAM) αποτελούν συγγενείς διαταραχές, που παρουσιάζονται κλινικά σε μικρά παιδιά ή σε νεαρούς ενήλικες. Οι βρογχογενείς κύστεις αντιπροσωπεύουν συγγενείς ανωμαλίες που προκαλούνται από παθολογική διακλάδωση του αναπτυσσόμενου τραχειοβρογχικού δένδρου. Ενώ παρουσιάζονται τυπικώς είτε ως μεσοθωρακικές, είτε ως ενδοπαρεγχυματικές ομογενείς μάζες, μπορεί επίσης να εκδηλωθούν ως λεπτοτοιχωματικές κοιλότητες με ή χωρίς υδραερικό επίπεδο, πνευμοθώρακα ή υποτροπιάζουσα πνευμονία. Δεν επικοινωνούν με το τραχειοβρογχικό δένδρο, εκτός εάν μολυνθούν δευτεροπαθώς, γεγονός που συμβαίνει σε >75% των ενδοπαρεγχυματικών κύστεων. Όταν μολυνθούν και βρεθούν σε επικοινωνία με το τραχειοβρογχικό δένδρο, οι κύστεις συχνά μεγαλώνουν αιφνιδίως, κάποιες σε διάμετρο >25cm, λόγω μηχανισμού βαλβίδας. Στην περίπτωση αυτή συχνά παρουσιάζεται αιμόπτυση. Οι μεσοθωρακικές βρογχογενείς κύστεις μπορεί να παρουσιαστούν με δύσπνοια, συριγμό, βήχα ή θωρακικό άλγος, ανάλογα με την εντόπιση, λόγω χωροκατακτητικής εξεργασίας και πιεστικών φαινομένων από τη βλάβη. Το βρογχοπνευμονικό απόλυμμα είναι μία από τις συχνότερες συγγενείς πνευμονικές δυσπλασίες. Σε αυτή τη δυσπλασία ένα τμήμα του πνεύμονα αναπτύσσεται με τη δική του συστηματική αρτηριακή παροχή, που είναι ανεξάρτητη από το κυρίως σώμα του πνεύμονα. Δύο παραλλαγές συναντώνται: το ενδολοβιαίο απόλυμμα (που περιβάλλεται από τον ίδιο σπλαχνικό υπεζωκοτικό σάκο, όπως και ο παρακείμενος πνεύμονας) και το εξωλοβιαίο απόλυμμα (που περιβάλλεται από ξεχωριστό τμήμα σπλαχνικού υπεζωκότα). Το 75% των απολυμμάτων είναι ενδολοβιαία και τα δύο τρίτα από αυτά εμφανίζονται στο οπίσθιο βασικό τμήμα του αριστερού κάτω λοβού και έως ένα τρίτο στο αντίστοιχο σημείο του δεξιού 11. Το πνευμονικό απόλυμμα του άνω λοβού είναι σπάνιο, αλλά όταν εμφανιστεί μπορεί να συνοδεύεται από άλλες συγγενείς δυσπλασίες. Τα περισσότερα πνευμονικά απολύμματα διαγιγνώσκονται στην παιδική ηλικία ή σε νεαρούς ενήλικες που παρουσιάζονται με ιστορικό υποτροπιάζουσας πνευμονίας. Στον ενήλικα η ηλικία της διάγνωσης ποικίλλει από 20 έως 70 ετών 12. Όπως και στο ενδολοβιαίο απόλυμμα, έτσι και το εξωλοβιαίο εμφανίζεται συχνότερα αριστερά και είναι συνήθως περιφερικό, εμφανιζόμενο ως σφηνοειδής πύκνωση που εφάπτεται στο αριστερό ημιδιάφραγμα στο 90% των περιπτώσεων. Ενώ η πλειονότητα των απολυμμάτων παρουσιάζεται ακτινολογικά ως ομογενείς μάζες, μπορεί να ανευρεθούν επίσης κύστεις (εικόνα 5). Η οριστική διάγνωση τίθεται με την ανάδειξη της συστηματικής αρτηριακής παροχής του απολύμματος. Το CCAM αναφέρεται σε μία ομάδα πνευμονικών δυσπλασιών που θεωρείται ότι αντιπροσωπεύουν εντοπισμένη αναστολή της ανάπτυξης του εμβρυϊκού βρογχικού δένδρου. Οι περισσότερες περιπτώσεις ταυτοποιούνται με το προγεννητικό υπερηχογράφημα 13. Σε αυτούς που δεν ταυτοποιούνται προγεννητικώς, οι ασθενείς συνήθως διαγιγνώσκονται εντός 1 μήνα από τη γέννηση. Κάποια άτομα εντούτοις, έχουν διαγνωσθεί έως και την ηλικία των 60 ετών 14. Τρεις υπότυποι του CCAM υπάρχουν: ο τύπος 1 (κυστικός), ο τύπος ΙΙ (ενδιάμεσος) και ο τύπος ΙΙΙ (συμπαγής). Οι κυστικές αδενοματοειδείς δυσπλασίες τύπου Ι είναι οι συχνότερες και αντιπροσωπεύουν περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις όλων των CCAM 14. Στο νεογνό η κυστική και η ενδιάμεση CCAM αρχίζει ως ομογενής μάζα που πληρούται με αέρα εντός ημερών ή εβδομάδων μετά τη γέννηση. Η CT υπερέχει της απλής ακτινογραφίας και καταδεικνύει πολλαπλές λεπτοτοιχωματικές κυστικές μάζες που κυμαίνονται σε μέγεθος από 2 έως 12cm. Οι κύστεις μπορεί να περιέχουν αέρα, υγρό ή και τα δύο. Οι CCAM μπορεί να εμφανισθούν στον άνω ή τον κάτω λοβό, ενώ έως και το 15% των περιπτώσεων είναι αμφοτερόπλευρες 15-17. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζονται με νεογνική αναπνευστική δυσχέρεια. Ο πνευμοθώρακας ή η υποτροπιάζουσα πνευμονία παρατηρούνται λιγότερο συχνά, αλλά αντιπροσωπεύουν την τυπική εκδήλωση στους ενήλικες 16. Οι κυστικές CCAM μπορεί να επιπλακούν από βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα 18. Σε αυτούς που παρουσιάζονται μετά τη γέννηση η CT αποτελεί τη διαγνωστική εξέταση εκλογής. Η χειρουργική επέμβαση, με προτιμότερη τη λοβεκτομή, είναι θεραπευτική. Έχουν περιγραφεί υποτροπές σε ασθενείς στους οποίους έγινε προσπάθεια για επιλεκτικότερη εκτομή, πιθανώς λόγω υπολειπόμενου παθολογικού ιστού 19. Λοιμώξεις Αρκετές λοιμώξεις μπορεί να εμφανιστούν με πνευματοκήλες, μία ειδική κατηγορία κυστικής νόσου. Οι πνευματοκήλες είναι κύστεις που παρουσιάζονται με οξύ ή υποξύ τρόπο και εξελίσσονται έως τη θεραπεία της υποκείμενης λοίμωξης, οπότε και υποστρέφουν. Εμφανίζονται συνήθως με πνευμονίες από Staphylococcus aureus και Ρneumocystis carinii και είναι συχνότερες στα παιδιά. Αληθείς λοιμώδεις κύστεις που επιμένουν παρά την ύφεση της πρωτογενούς λοίμωξης μπορεί να εμφανιστούν στην πνευμονία από Ρneumocystis carinii ή στην εχινοκοκκίαση (υδατίδα κύστη). Οι υδατίδες κύστεις εμφανίζονται ως αποτέλεσμα της λοίμωξης από τον Echinococcus granulosus ή τον Ε. multiloculus, είναι συχνά πολλαπλές και παρουσιάζονται στους άνω λοβούς. Οι κύστεις που σχετίζονται με πνευμονία από Ρneumocystis carinii εμφανίζονται συνήθως σε ασθενείς με λοίμωξη HIV τελικού σταδίου και AIDS, είναι πολλαπλές, συνήθως με κατανομή στους άνω λοβούς και σε μέγεθος από 1 έως 5cm σε διάμετρο. Στην κοκκιδιοειδομύκωση μπορεί να εμφανιστούν μεμονωμένες κύστεις, αλλά η σπηλαιώδης νόσος λόγω νεκρωτικής λοίμωξης παραμένει η συχνότερη εκδήλωση αυτής της οντότητας. Λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία Η λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία (LIP) αποτελεί μία σπάνια διάμεση πνευμονοπάθεια που πρωτοπεριγράφηκε από τους Carrington και Liebow το 1996 20. Έχουν περιγραφεί ιδιοπαθείς και δευτεροπαθείς μορφές της νόσου, οι περισσότερες από τις οποίες σχετίζονται με κάποια μορφή δυσπρωτεϊναιμίας ή αυτοανοσίας 21-26. Το 50-77% των ασθενών με LIP, συμπεριλαμβανομένων αυτών με την ιδιοπαθή παραλλαγή, έχουν κάποια συσχετιζόμενη πρωτεϊνική διαταραχή στον ορό, συνήθως πολυκλωνική γαμμαπάθεια (IgG ή IgM) 27-33, αλλά επίσης υπογαμμασφαιριναιμία 27,34. Το σύνδρομο Sjögren ευθύνεται για τουλάχιστον 25% των αναφερόμενων περιπτώσεων 21,29,31,35-37. Αρκετές περιπτώσεις κοινής ποικίλλουσας ανοσοανεπάρκει- 39

ας έχουν επιπλακεί από LIP 29, με υψηλή επίπτωση μετατροπής σε λεμφική κακοήθεια 38. Οι λοιμώξεις από ρετροϊούς (HIV-1, HTLV-1) και από τον ιό Epstein- Barr έχουν ταυτοποιηθεί σε ορισμένους ασθενείς με LIP, αλλά ο ακριβής ρόλος τους παραμένει ασαφής 21,26,39-42. Η LIP εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες και παρουσιάζεται μεταξύ της τέταρτης και της έβδομης δεκαετίας της ζωής, με διάμεση ηλικία 56 ετών κατά τη διάγνωση 29,30,43,44. Μπορεί να εμφανιστεί σε παιδιά, ιδιαίτερα αυτά με υπογαμμασφαιριναιμία ή AIDS 45-48, ενώ έχει επίσης αναφερθεί μία οικογενής μορφή LIP 49,50. Τα συχνότερα εμφανιζόμενα συμπτώματα είναι η προοδευτική δύσπνοια και ο βήχας 28,29,36. Συνοδά συμπτώματα είναι η απώλεια βάρους, το πλευριτικό άλγος, οι αρθραλγίες και ο πυρετός. Η πληκτροδακτυλία και οι αμφοτερόπλευροι ρόγχοι είναι συχνά ευρήματα από τη φυσική εξέταση. Διακρίνεται από άλλες διάμεσες πνευμονίες από την παρουσία πολλαπλών στρωμάτων λεμφοκυττάρων, τα οποία διατείνουν το διάμεσο ιστό και συμπιέζουν τους κυψελιδικούς χώρους 27. Μπορεί επίσης να εμφανιστούν κυψελιδικές συσσωρεύσεις λεμφοκυττάρων, όπως και περιλεμφικές και περιαγγειακές συσσωρεύσεις 51,52. Αυτή η λεμφοκυτταρική διήθηση σχετίζεται με υπερπλασία των κυττάρων τύπου ΙΙ, με συσσώρευση μεγάλων διάμεσων δικτυοενδοθηλιακών κυττάρων, μονοπύρηνων κυττάρων και γιγαντοκυττάρων, που σχηματίζουν μη τυροειδοποιημένα κοκκιώματα 21,53 με περιαγγειακή και παραδιαφραγματική εναπόθεση αμυλοειδούς 37,44,53,54 και με καλώς σχηματισμένα λεμφικά βλαστικά κέντρα 20. Οι λεμφοκυτταρικές αθροίσεις στην LIP είναι πολυκλωνικές - οι λίγες αναφορές μονοκλωνικών λεμφοκυτταρικών πληθυσμών θέτουν την υποψία προκαρκινικής κατάστασης 55-57. Παρατηρείται παρουσία Β και Τ κυττάρων, με τα Β κύτταρα να εντοπίζονται τυπικά στους λεμφαδένες, ενώ τα Τ κύτταρα να ανευρίσκονται κυρίως στο διάμεσο ιστό του πνεύμονα 27,35,44. Ακτινολογικά, παρατηρούνται συχνά αμφοτερόπλευρες δικτυοοζώδεις διηθήσεις στις βάσεις των πνευμόνων, με παρουσία μονήρων ή πολλαπλών, σαφώς περιγεγραμμένων μαζών, που συχνά συρρέουν και εμφανίζουν αεροβρογχόγραμμα. Εντούτοις, έκδηλες κύστεις εμφανίζονται στα δύο τρίτα των ασθενών 58. Αυτές οι λεπτοτοιχωματικές κύστεις Α Γ Εικόνα 1. Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία θώρακος που καταδεικνύει μία κοιλοτική βλάβη (βέλος) σε κοκκιωμάτωση του Wegener (A). Αντίθετα, σημειώνεται η λεπτοτοιχωματική κύστη (βέλος) σε ασθενή με νόσο Sjogren (B). Οι κοιλότητες προσδιορίζονται ως βλάβες που πληρούνται με αέρα με παχιά τοιχώματα >4mm, ενώ οι κύστεις είναι σαφώς περιγεγραμμένες με λεπτά τοιχώματα <4mm (Γ). Εικόνα 2. CT υψηλής ευκρίνειας που καταδεικνύει εμφυσηματική νόσο αεραγωγών (βέλος). Αντίθετα με την κυστική νόσο του πνεύμονα, δεν υπάρχουν διακριτά τοιχώματα. Β είναι πολυεστιακές και ποικίλουν σε μέγεθος και σχήμα. Τα αποτελέσματα των αξονικών τομογραφιών σε σειρά 14 ασθενών με LIP που βρίσκονταν σε παρακολούθηση για διάμεσο διάστημα 13 μηνών περιλαμβάνουν εμφάνιση θολής υάλου, πάχυνση των διαλοβιαίων διαφραγμάτων, εστιακή πύκνωση, κεντρολοβιώδεις όζους και κυστικούς αεροχώρους (εικόνα 6). Όλες οι παρεγχυματικές βλάβες υφέθηκαν με τη θεραπεία, με την εξαίρεση των κύστεων, ενώ νέες κύστεις αναπτύχθηκαν σε περιοχές προηγούμενων κεντρολοβιωδών όζων 59. Άλλα ευρήματα από την αξονική τομογραφία που έχουν αναφερθεί περιλαμβάνουν λεμφαδενική διόγκωση (στο 68% των ασθενών), υποϋπεζωκοτικούς μικρούς όζους (στο 86%) και πάχυνση των βρογχοαγγειακών δεσμίδων (στο 40

Εικόνα 3. Αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας από δύο ασθενείς με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, που καταδεικνύει βρογχεκτασία έλξης (λευκά βέλη). Οι παρακείμενοι βρόγχοι και τα αγγεία διαφοροδιαγιγνώσκουν αυτές τις δομές από τις αληθείς κύστεις. Είναι εμφανής η πνευμονική ίνωση τελικού σταδίου με διάχυτη εικόνα μελικυρήθρας (μαύρο βέλος), δικτύωση και βρογχεκτασία έλξης. Α Β 86%) 60. Αναφέρονται επίσης μικτό κυψελιδικό-διάμεσο και μικροοζώδες στοιχείο, εικόνα μελικυρήθρας, όπως και σημεία πνευμονικής υπέρτασης 30,54,61,62. Σπανίως η νόσος παρουσιάζεται με υποτροπιάζοντες πνευμοθώρακες 63. Οι πλευριτικές συλλογές είναι σπάνιες, εκτός από την περίπτωση της LIP που σχετίζεται με AIDS και η παρουσία τους πρέπει να θέτει την υποψία λεμφοϋπερπλαστικής διαταραχής 62. Η πρόγνωση της LIP ποικίλει και περιγράφονται τέσσερις πιθανές εκβάσεις: 1. Ύφεση μετά από θεραπεία με κο ρ- τικο στεροειδή μόνο ή σε συνδυασμό με άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα 30,35,2. 2. Προοδευτική πνευμονική ίνωση 29,30,3. 3. Βαριά πνευμονική ή συστηματική λοί μωξη 29,30,34. 4. Μετατροπή σε λέμφωμα 27,30,54,64. Η διάμεση επιβίωση υπολογίζεται στα 11.5 έτη 65. Τα στοιχεία που αφορούν στην ανταπόκριση στη θεραπεία δεν είναι ελεγμένα, συχνά δεν συνοδεύονται από αντικειμενικό έλεγχο και τα δοσολογικά σχήματα των θεραπειών διαφέρουν μεταξύ των αναφορών. Φαίνεται παρόλ αυτά ότι μπορεί να υπάρξει εξελισσόμενη νόσος παρά την επιθετική αγωγή. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν κλινικές, εργαστηριακές ή ιστολογικές παράμετροι οι οποίες να βοηθούν στην πρόβλεψη της έκβασης του κάθε ασθενούς. Η βακτηριακή επιλοίμωξη είναι συχνή αιτία θανάτου, ειδικά σε αυτούς με υπογαμμασφαιριναιμία 29,30,34. Αποφολιδωτική διάμεση πνευμονία Η αποφολιδωτική διάμεση πνευμονίτιδα (DIP) αποτελεί μία σπάνια, ιδιοπαθή, διάμεση πνευμονία που πρώτα περιγράφηκε από τον Liebow 66. Είναι μία νόσος που σχεδόν αποκλειστικά ανευρίσκεται σε άτομα που είναι ή υπήρξαν στο παρελθόν καπνιστές. Οι άνδρες φαίνεται ότι προσβάλλονται δύο φορές περισσότερο από τις γυναίκες και η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 42 έτη 67. Ο βήχας και η δύσπνοια είναι τα συχνότερα συμπτώματα, τα οποία συνήθως παρουσιάζονται με υποξύ τρόπο εντός εβδομάδων ή μηνών 68. Παθολογοανατομικά η νόσος χαρακτηρίζεται από τη συσσώρευση κεχρωσμένων μακροφάγων εντός των αεροχώρων, με ομοιογενή εμφάνιση και περιορισμένα μονοπυρηνικά διηθήματα εντός του διάμεσου ιστού 67,69,70. Αυτό αντιτίθεται στην περιβρογχική συσσώρευση μακροφάγων της διάμεσης νόσου της αναπνευστικής βρογχιολίτιδας (RB-ILD). Οι χαρακτηριστικές ακτινολογικές εκδηλώσεις της DIP είναι οι διάχυτες διηθήσεις θολής υάλου με παρεγχυματικές κύστεις (εικόνα 7). Στο 25-44% των ασθενών παρατηρείται διάχυτη εικόνα θολής υάλου στα μέσα προς κατώτερα πνευμονικά πεδία στις απλές ακτινογραφίες θώρακα και σε όλους τους ασθενείς στην CT υψηλής ευκρίνειας 71. Κύστεις ήταν παρούσες σε έξι από τους οκτώ ασθενείς μίας δημοσιευμένης σειράς και φαίνεται να υφίενται μετά από ανοσοκατασταλτική θεραπεία 68,72. Σε αντίθεση με τις κύστεις δίκην μελικυρήθρας, οι οποίες μπορεί επίσης να εμφανιστούν στη DIP, οι μεμονωμένες παρεγχυματικές κύστεις εμφανίζονται εντός περιοχών θολής υάλου, μακριά από περιοχές τελικού σταδίου ίνωσης και κυστικής νόσου τύπου μελικυρήθρας 68. Η θεραπεία για τη DIP συνίσταται σε διακοπή του καπνίσματος και χορήγηση κορτικοστεροειδών. Περισσότεροι από τα δύο τρίτα των ασθενών βελτιώνονται κλινικά και ακτινολογικά με κορτικοστεροειδή. Εντούτοις, μπορεί να παρουσιαστεί προοδευτική επιδείνωση, παρά τη θεραπεία, στο 30% των ασθενών 73. Η συνολική επιβίωση είναι σημαντικά αυξημένη σε σχέση με αυτή των ασθενών με ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση (IPF) και προσεγγίζει το 70-100% στα 10 έτη 74,75. Διάχυτη κυστική πνευμονική νόσος Η διάχυτη κυστική πνευμονική νόσος προκαλείται από δύο σπάνιες διαταραχές: Πνευμονική ιστιοκυττάρωση La ngerhans (PLCH) ή λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM). Πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans Η πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans (PLCH) είναι μία σπάνια διάμεση πνευμονοπάθεια, η οποία εμφανίζεται κυρίως σε νέους ενήλικες. Έχουν χρησιμοποιηθεί οι όροι ηωσινοφιλική κοκκιωμάτωση και πνευμονική ιστιοκυττάρωση Χ για τη διαταραχή αυτή, ενώ η τρέχουσα ονομασία της είναι πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans (PLCH). Αποτελεί μέρος ενός φάσματος συστημα- 41

Α Γ Εικόνα 4. Oπισθοπρόσθια ακτινογραφία, που δείχνει μία πνευμονική κύστη στην αριστερή μεσοπνευμονική περιοχ, μετά από θωρακικό τραυματισμό με αμβλύ όργανο. Εικόνα 5. (Α) Οπισθοπρόσθια και (Β) πλαγία ακτινογραφία, που καταδεικνύει κυστική εκφύλιση αεροχώρων στον αριστερό κάτω λοβό, οπίσθιο τμήμα. Το ενδολόβιο απόλυμμα επιβεβαιώθηκε από την αγγειογραφία, που κατέδειξε συστηματική αρτηριακή παροχή που προερχόταν από την αορτή (Γ). Β τικών νόσων που φέρουν την ονομασία ιστιοκυττάρωση Langerhans. Σε αυτές τις διαταραχές προσβάλλονται μεμονωμένα ή σε συνδυασμό οι πνεύμονες, τα οστά, η υπόφυση, ο θυρεοειδής, το δέρμα, οι λεμφαδένες και το ήπαρ. Υπάρχει καθιερωμένο σύστημα ταξινόμησης για την περιγραφή των ποικίλων μορφών μεμονωμένης ή πολυοργανικής συμμετοχής 76. Η PLCH συνήθως εμφανίζει κλινικά σημαντική πνευμονική προσβολή, με ή χωρίς επιπρόσθετη προσβολή άλλων οργάνων. Η PLCH εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας 20-40 ετών, τα οποία όπως και στην DIP, στη μεγάλη πλειοψηφία τους είναι ενεργοί καπνιστές 77,78. Οι ασθενείς εμφανίζονται τυπικά με μη παραγωγικό βήχα και δύσπνοια, ενίοτε συνοδευόμενη από θωρακικό πόνο, συχνά πλευριτικού τύπου 79. Ο πνευμοθώρακας είναι η αρχική εκδήλωση στο 15% των ασθενών και συχνά υποτροπιάζει 80,81. Η αιμόπτυση είναι λιγότερο συχνό εύρημα και εμφανίζεται στο 5% των ασθενών. Πυρετός, ανορεξία και απώλεια βάρους μπορεί να εμφανιστούν στο ένα τρίτο των ασθενών. Περίπου το 25% είναι ασυμπτωματικό κατά τη διάγνωση 82. Η διήθηση από κύτταρα Langerhans αποτελεί το παθογνωμονικό παθολογοανατομικό εύρημα. Αυτά τα κύτταρα προέρχονται από τη σειρά των μονοκυττάρων-μακροφάγων και λειτουργούν ως αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Η παρουσία των κοκκίων Birbeck - ενδοκυττάριες δομές με σχήμα πεντάφυλλου ραβδίου στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο - και η θετικότητά τους στο CD1a αποτελούν μοναδικά χαρακτηριστικά των κυττάρων αυτών 83. Η φλεγμονή τύπου Langerhans συνοδεύεται από ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα, ινοβλάστες και πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα. Η διήθηση και ο επακόλουθος μονοκλωνικός πολλαπλασιασμός των κυττάρων Langerhans εμφανίζεται κυρίως στα βρογχιόλια με σχηματισμό μικρών οζιδίων (1-5mm). Με την πρόοδο της νόσου, οι όζοι από κυτταρικές εξεργασίες μετατρέπονται σε ινωτικές βλάβες, με χαρακτηριστική αστεροειδή εικόνα. Η καταστροφή του τοιχώματος των βρογχιολίων οδηγεί σε διάταση και σχηματισμό κύστεων. Συσχετισμός των ιστολογικών και ακτινολογικών ευρημάτων υποδηλώνει ότι οι κυτταρικοί όζοι των βρογχιολίων διαμορφώνουν την οζώδη εικόνα που ανευρίσκεται στην ακτινογραφία, ενώ οι σπηλαιώδεις όζοι και οι ινώδεις κύστεις αντιστοιχούν στις ακτινολογικές κύστεις. Οι απεικονιστικές μελέτες αποκαλύπτουν χαρακτηριστικό συνδυασμό διάχυτων κύστεων και κεντρολοβιώδους μικροοζώδους εικόνας (εικόνα 8 ) 84. Σε έναν ενεργό καπνιστή ο συνδυασμός αυτός είναι ουσιαστικά διαγνωστικός. Σε πρώιμο στάδιο της νόσου οι όζοι μπορεί να κυριαρχούν στην εικόνα, ενώ με την πάροδο του χρόνου γίνονται συχνότερες οι διάχυτες κύστεις. Οι βλάβες είναι διάχυτες και συμμετρικές, ενώ φείδονται χαρακτηριστικά των πλευροδιαφραγματικών γωνιών. Οι κύστεις στην PLCH ποικίλουν σε μέγεθος και σχήμα, σε αντίθεση με την ομοιογενή εμφάνιση των κύστεων στη λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM) 85,86. Οι περισσότερες κύστεις είναι διαμέτρου 10mm, αλλά με την πρόοδο της νόσου συρρέουν, προκαλώντας εμφάνιση κυστικών αεροχώρων ανώμαλου σχήματος, με αύξηση της διαμέτρου τους έως και 80mm 87. Σε αντίθεση με τις περισσότερες διάμεσες πνευμονοπάθειες, οι πνευμονικοί όγκοι στην PLCH μπορεί να διατηρηθούν φυσιολογικοί 80. Σε μία σειρά 81 ασθενών η 42

Α Β Εικόνα 6. (Α) Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία που καταδεικνύει διάχυτα δικτυοοζώδη διηθήματα μαζί με κύστεις (βέλος) στη λεμφοκυτταρική διάμεση πνευμονία. Οι κύστεις κατανέμονται γύρω από τα βρογχιόλια (βέλος) σύμφωνα με την αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας (Β). Α Β Εικόνα 7. (Α) Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία από ασθενή με αποφολιδωτική διάμεση πνευμονίτιδα, που καταδεικνύει διάχυτα διηθήματα θολής υάλου με κύστεις (βέλος). (Β) Η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας από τον ίδιο ασθενή καταδεικνύει σαφέστερα κύστεις εντός διηθημάτων θολής υάλου. Είναι επίσης παρούσα βρογχεκτασία έλξης, υποδηλώνοντας ότι τα διηθήματα θολής υάλου είναι δευτεροπαθή ευρήματα ίνωσης και όχι φλεγμονώδους εξεργασίας. φυσιολογία του πνεύμονα ήταν φυσιολογική στο 13.6% των ασθενών. Αποφρακτικά (27.2%), περιοριστικά (45.7%) ή μικτά ελλείμματα (4.9%) ανευρίσκονται συχνά 88. Μειωμένη διάχυση μονοξειδίου του άνθρακα ανευρίσκεται στο 60-90% των ασθενών 77. Με την πάροδο του χρόνου μπορεί να εμφανιστεί διάταση της κύριας και των κεντρικών αρτηριών, υποδηλώνοντας την ανάπτυξη πνευμονικής υπέρτασης 89, η οποία μπορεί να οφείλεται σε αγγειακή προσβολή με ίνωση του έσω αγγειακού χιτώνα, υπερτροφία του μέσου χιτώνα ή στένωση του αυλού 90,91. Η PLCH μπορεί να εξελιχθεί με τρεις τρόπους: Επιδείνωση, σταθεροποίηση ή ύφεση. Η διακοπή του καπνίσματος αποτελεί το βασικό άξονα της θεραπείας, αλλά δεν εγγυάται την ύφεση ή ακόμη και τη σταθεροποίηση. Εντούτοις, οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν βραχυπρόθεσμα κάποιο βαθμό σταθεροποίησης. Τα κορτικοστεροειδή μπορεί να βοηθήσουν, παρόλο που λίγα στοιχεία είναι διαθέσιμα για τη χρήση τους. Θεωρούνται θεραπεία εκλογής σε ασθενείς που έχουν εξελισσόμενη νόσο, παρά τη διακοπή του καπνίσματος. Με βάση τη δική μας εμπειρία οι ασθενείς με πρώιμα, κυρίως οζώδη διηθήματα, φαίνεται να έχουν την καλύτερη ανταπόκριση στα κορτικοστεροειδή. Σε ασθενείς που αναπτύσσουν πνευμοθώρακα, η πρώιμη πλευροδεσία μειώνει τον κίνδυνο της υποτροπής και δεν αποτελεί αντένδειξη για επακόλουθη μεταμόσχευση πνεύμονα 81. Η πρόγνωση για τους περισσότερους ασθενείς με PLCH είναι καλή με ποσοστά 5ετούς και 10ετούς επιβίωσης, 74 και 65% αντίστοιχα 88. Η μέση επιβίωση 43

Α Β Εικόνα 8. Α) Οπισθοπρόσθια ακτινογραφία από ασθενή με πνευμονική ιστιοκυττάρωση Langerhans (PLCH). Παρατηρούνται διάχυτα δικτυοοζώδη διηθήματα που φείδονται των πλευροδιαφραγματικών χώρων (βέλος). (Β) Αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας, που καταδεικνύει διάχυτες κύστεις με ανώμαλα σχήματα (λευκό βέλος), με συνοδούς όζους (μαύρο βέλος), ευρήματα που χαρακτηρίζουν την PLCH. Α Β Εικόνα 9. CT υψηλής ευκρίνειας από δύο ασθενείς με λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM). Διάχυτες, σαφώς περιγεγραμμένες, ομοιογενείς κύστεις (βέλος) εμφανίζονται πρώιμα στην πορεία της νόσου (Α). Με την πρόοδο της νόσου, οι κύστεις συρρέουν σχηματίζοντας μεγαλύτερες κύστεις (Β). Σε αντίθεση με την πνευμονική ιστιοκυττάρωση του Langerhans, οι όζοι δεν αποτελούν κυρίαρχη εκδήλωση στη LAM. από τη διάγνωση υπολογίζεται στα 13 έτη 88,92. Σε δύο αναδρομικές μελέτες το 27% των ασθενών πέθαναν ή χρειάστηκαν μεταμόσχευση λόγω εξελισσόμενης νόσου. Η υποτροπή εντός του μεταμοσχευμένου πνεύμονα αναφέρθηκε από δύο ανεξάρτητες ομάδες ασθενών 93,94. Λεμφαγγειολειομυομάτωση Η λεμφαγγειολειομυομάτωση (LAM) είναι μία σπάνια διάχυτη πνευμονοπάθεια, που χαρακτηρίζεται από παθολογικό πολλαπλασιασμό άτυπων κυττάρων λείων μυϊκών ινών εντός του πνεύμονα, του νεφρού, των λεμφαγγείων ή συνδυασμού αυτών 95. Μπορεί να εμφανιστεί σποραδικά ή σε συνδυασμό με ένα νευροδερματικό σύνδρομο, την οζώδη σκλήρυνση. Περίπου 400 περιπτώσεις LAM έχουν αναφερθεί, οι περισσότερες από τις οποίες ήταν σποραδικές 96. Πρόσφατες μελέτες υποδηλώνουν ότι έως και ένα τρίτο των γυναικών με οζώδη σκλήρυνση έχει υποκλινική κυστική πνευμονική νόσο συμβατή με LAM 96. Η μέγιστη επίπτωση της νόσου εμφανίζεται την τρίτη και τέταρτη δεκαετία, κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας, αλλά έχει διαγνωσθεί LAM και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες 97,98. Σε αντίθεση με την PLCH δεν υπάρχει συσχέτιση με το κάπνισμα. Οι ασθενείς με σποραδική μορφή LAM ή με τη μορφή που σχετίζεται με την οζώδη σκλήρυνση μπορεί να παρουσιαστούν με πνευμονικά ή εξωπνευμονικά σημεία και συμπτώματα. Η προοδευτική δύσπνοια και ο πνευμοθώρακας είναι τα δύο συχνότερα αρχικά συμπτώματα στη σποραδική LAM 98,99. Η δύσπνοια μπορεί να οφείλεται είτε σε διάχυτη κυστική πνευμονική νόσο, είτε να είναι δευτεροπαθής χυλώδους πλευ- 44

ριτικής συλλογής, εκδήλωση αποφρακτικού λεμφαγγειολειομυώματος 100. Ο έλεγχος πνευμονικής λειτουργίας είναι παθολογικός στους περισσότερους ασθενείς, με συχνότερο εύρημα τη μείωση της διάχυσης του μονοξειδίου του άνθρακα 99. Μπορεί επίσης να ανευρεθεί υποξυγοναιμία, απόφραξη με αυξημένο υπολειπόμενο όγκο και μικτή αποφρακτική-περιοριστική διαταραχή. Έως και 26% των ασθενών μπορεί να εμφανίζουν βελτίωση της ροής μετά από βρογχοδιασταλτική αγωγή 99. Οι εξωπνευμονικές εκδηλώσεις είναι συχνές στην εμφάνιση της νόσου, ιδιαίτερα στην κοιλία. Τα πιο συχνά ενδοκοιλιακά ευρήματα είναι τα νεφρικά αγγειομυολιπώματα (AML), η ενδοκοιλιακή λεμφαδενοπάθεια και τα λεμφαγγειομυώματα (κυστικοί όζοι που πληρούνται με υπόηχο υγρό) στο 10-20%. Μπορεί επίσης να ανευρεθεί ασκίτης, διάταση του θωρακικού πόρου και ηπατικό AML 101. Δευτεροπαθώς του AML, το οποίο εμφανίζεται στο 30-50% των ασθενών με σποραδική LAM και στο 70% των ασθενών με LAM σχετιζόμενη με οζώδη σκλήρυνση και κυμαίνεται από 0.5 έως 2.0cm σε μέγεθος, μπορεί να παρατηρηθεί πόνος στο υπογάστριο, αιματουρία και σπανίως ενδοκοιλιακή αιμορραγία 96,102,103. Ευρέα προγράμματα διαλογής σε ασθενείς με οζώδη σκλήρυνση κατέδειξαν ότι οι ασθενείς μπορεί επίσης να εμφανιστούν με παθολογική ακτινογραφία, χωρίς αξιοσημείωτα πνευμονικά συμπτώματα 104,105. Ο παθολογικός πολλαπλασιασμός των λείων μυϊκών ινών στη LAM έχει συνδεθεί με το σύμπλεγμα οζώδους σκλήρυνσης (tuberous sclerosis complex, TSC), επειδή σε ασθενείς με LAM σχετιζόμενη με οζώδη σκλήρυνση και με σποραδική LAM έχουν ανευρεθεί μεταλλάξεις στα γονίδια TSC1 και TSC2, που κωδικοποιούν τις ουσίες hamartin και tuberin. Στην οζώδη σκλήρυνση, οι μεταλλάξεις TSC1 είναι ετερόζυγες. Η LAM εμφανίζεται στους ασθενείς αυτούς μετά την απώλεια της ετεροζυγωτίας για το TSC1. Στη σποραδική LAM, οι ομόζυγες σωματικές μεταλλάξεις στο TSC2 εμφανίζονται στις πνευμονικές βλάβες και στα αγγειομυολιπώματα των ασθενών 106. Μετά την απώλεια της tuberin προκαλείται αδυναμία σηματοδότησης μέσω της οδού TSC, η οποία προκαλεί διαταραχή ενδοκυττάρωσης, αυξημένο κυτταρικό πολλαπλασιασμό και απώλεια του ελέγχου του κυτταρικού κύκλου με πρόκληση παθολογικού πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών ινών 107,108. Κοινό στοιχείο της πνευμονικής και της εξωπνευμονικής LΑΜ είναι οι εστίες παθολογικών λείων μυϊκών κυττάρων που ονομάζονται όζοι LAM. Εμφανίζονται δύο διακριτοί πληθυσμοί κυττάρων: Μικρά ατρακτοειδή κύτταρα, που εντοπίζονται στο κέντρο των βλαβών LAM και μεγάλα επιθηλιοειδή κύτταρα, που συναντώνται στην περιφέρεια. Κάθε κύτταρο έχει διαφορετικό ρυθμό πολλαπλασιασμού και μπορεί να διαφοροποιηθεί βάσει του ανοσοφαινοτύπου του σε σχέση με το ΗΜΒ45, μίας προμελαγχρωματικής πρωτεΐνης. Αξιοσημείωτη είναι η απουσία σημαντικής φλεγμονώδους αντίδρασης. Εντός του πνεύμονα οι όζοι LAM προσκολλώνται άμεσα σε περιοχές κυστικής εκφύλισης. Στα όρια των κυστικών αυτών βλαβών, η αιτιολογία των οποίων παραμένει ασαφής, βρίσκονται υπερπλαστικά κύτταρα τύπου ΙΙ σε αντίθεση με τα υπερπλαστικά κύτταρα τύπου Ι που είναι παρόντα στο εμφύσημα 109. Η μεμονωμένη υπερπλασία κυττάρων τύπου ΙΙ μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε απουσία LAM όζων. Στην οζώδη σκλήρυνση, τα πνευμοκύτταρα τύπου ΙΙ σχηματίζουν συσσωματώματα που ονομάζονται πολυεστιακές μικροοζώδεις υπερπλασίες πνευμοκυττάρων, τα οποία είναι παθογνωμονικά για την TSC και μπορεί να εμφανιστούν απουσία LAM στους ασθενείς αυτούς. Αυτές οι βλάβες δεν σχετίζονται με μεταλλάξεις στο TSC2 110. Τα παθολογικά ευρήματα στην απλή ακτινογραφία θώρακος σε ασθενείς με LAM μπορεί να είναι λιγοστά ή απόντα κατά τη διάγνωση, ανάλογα με τη βαρύτητα της νόσου. Η ακτινογραφία θώρακος είναι μη ειδική, καταδεικνύοντας φυσιολογικούς ή αυξημένους πνευμονικούς όγκους με αμφοτερόπλευρα δικτυοοζώδη διηθήματα (εικόνα 9). Μικροί όζοι μπορεί να υπάρχουν, αλλά σε αντίθεση με την PLCH, δεν είναι διάχυτοι. Πνευμοθώρακας, που είναι παρών στο 50% των ασθενών περίπου στη διάγνωση, εμφανίζεται στο 80% των ασθενών κατά την πορεία της νόσου 111. Πλευριτικές συλλογές, τυπικά χυλώδεις, εμφανίζονται στο 20% των ασθενών. Με την πρόοδο της νόσου μπορεί να εμφανιστούν διάχυτες κύστεις και φυσαλίδες. Η CT υψηλής ευκρίνειας σε συνδυασμό με την ανάλογη κλινική εικόνα είναι διαγνωστική 112. Καταδεικνύει λεπτοτοιχωματικές κύστεις ποικίλου μεγέθους, που είναι διάχυτα κατανεμημένες στους πνεύμονες (εικόνα 9). Οι κύστεις μπορεί να ποικίλουν σε μέγεθος από 2 έως 40mm. Αγγεία μπορεί να ανευρεθούν στην περιφέρεια των κύστεων σε αντίθεση με το εμφύσημα, στο οποίο τα αγγεία βρίσκονται στο κέντρο της βλάβης 113. Τα τοιχώματα της κύστης έχουν πάχος 1-2mm και σε απουσία υψηλής ευκρίνειας CT οι ασθενείς μπορεί να εκτιμηθούν λανθασμένα ως εμφυσηματικοί. Συναντάται επίσης πάχυνση του διαφράγματος, αλλά είναι άτυπη και μπορεί να αντιπροσωπεύει διάταση και απόφραξη των λεμφαγγείων λόγω πολλαπλασιασμού των λείων μυϊκών ινών. Η φυσική ιστορία της LAM ποικίλει και οι θεραπευτικές επιλογές είναι αντιφατικές. Δεν υπάρχει αποδεδειγμένα αποτελεσματική φαρμακευτική αγωγή. Στους ασθενείς με βαριά εξελισσόμενη νόσο, η μεταμόσχευση πνεύμονα παραμένει η βασική επιλογή. Ενώ κάποιοι ασθενείς μπορεί να ανταποκριθούν σε ορμονικούς χειρισμούς, οι περισσότεροι είναι ανθεκτικοί σε αυτή την προσέγγιση 114-116. Στους δικούς μας ασθενείς δεν συνιστούμε γενικώς ορμονικό χειρισμό, αλλά αντιμετωπίζουμε την αναστρέψιμη απόφραξη αεραγωγών με εισπνεόμενους β-αγωνιστές και συνιστούμε πλευροδεσία σε περιπτώσεις υποτροπής πνευμοθώρακα. Από μελέτες σε ζώα φαίνεται ότι η rapamycin, ένα πεπτίδιο που απομονώθηκε από τον Streptomyces hygroscopicus με πιθανές ανοσοκατασταλτικές ιδιότητες, μπορεί να έχει ρόλο στη μελλοντική θεραπεία της νόσου. Βρίσκεται ήδη σε εξέλιξη μία μελέτη πρώιμης φάσης, η οποία διερευνά την αποτελεσματικότητα της rapamycin στη θεραπεία των AML στην οζώδη σκλήρυνση και στη LAM 117. Συμπεράσματα Η κυστική νόσος του πνεύμονα μπορεί να προκληθεί από ποικιλία συγγενών και επίκτητων πνευμονοπαθειών, ενώ δύο διάχυτα (η PLCH και η LAM) και δύο εστιακά ή πολυεστιακά (η DIP και η LIP) κυστικά νοσήματα του πνεύμονα θεωρούνται τα πιο συχνά προβλήματα στην κατάσταση αυτή. Λόγω των μεγάλων διαφορών στην πρόγνωση - και συνεπώς στην εκτίμηση και την επακόλουθη αντιμετώπιση - μεταξύ των νοσημάτων αυτών, είναι απαραίτητη η έγκυρη διάγνωση. Στο πλαίσιο αυτό, η διάκριση της κυστικής πνευμονοπάθειας από τα νοσήματα που τη μιμούνται, όπως τα σπήλαια, το εμφύσημα και η εικόνα μελικυρήθρας θεωρείται αναγκαία. Τα κλινικά και κυρίως τα απεικονιστικά (με CT υψηλής ευκρίνειας) ευρήματα του πάχους τοι- 45

χώματος, του μεγέθους, του συνολικού αριθμού και της ανατομικής κατανομής, παρέχουν υψηλό βαθμό εγκυρότητας στη διάγνωση ή περιορίζουν τη διαφορική διάγνωση μόνο σε ολιγάριθμες πιθανότητες. Βιβλιογραφία 1, Tuddenham WJ. Glossary of terms for thoracic radiology:recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society. AJR Am J Roentgenol 1984; 143:509 17. 2. Mitlehner W, Friedrich M, Dissmann W. Value of computer tomography in the detection of bullae and blebs in patients with primary spontaneous pneumothorax. Respiration 1992; 59:221 7. 3. Laws J, Heard B. Emphysema and the chest film: a retrospective radiological. Br J adiolr 1962; 35:750 61. 4. Simon G. Radiology and emphysema. Clin Radiol 1964; 15:293 306. 5. Lynch DA. Imaging of diffuse parenchymal lung disease. In: Schwarz MI, King TE, eds. Interstitial lung disease. Hamilton, Ontario: B C Decker, 2003; p. 75 113. 6. Meziane MA, Hruban RH, Zerhouni EA, et al. High resolution CT of the lung parenchyma with pathologic correlation. Radiographics 1988; 8:27 54. 7. Ryu JH, Swensen SJ. Cystic and cavitary lung diseases: focal and diffuse. Mayo Clin Proc 2003; 78:744 52. 8. Woodring JH, Fried AM, Chuang VP. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. AJR Am J Roentgenol 1980; 135:1269 71. 9. Ryu J, Habermann T. Pulmonary lymphoma: primary and sytemic disease. Semin Respir Crit Care Med 1997; 18:341 52. 10. Smego RA Jr, Foglia G. Actinomycosis. Clin Infect Dis. 1998; 26:1255 61, quiz 1262 3. 11. Savic B, Birtel FJ, Tholen W, et al. Lung sequestration: report of seven cases and review of 540 published cases. Thorax 1979; 34:96 101. 12. Ikezoe J, Murayama S, Godwin JD, et al. Bronchopulmonary sequestration: CT assessment. Radiology 1990; 176:375 9. 13. Lujan M, Bosque M, Mirapeix RM, et al. Late-onset congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Embryology, clinical symptomatology, diagnostic procedures, therapeutic approach and clinical follow-up. Respiration 2002; 69:148 54. 14. Stocker JT, Madewell JE, Drake RM. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung. Classification and morphologic spectrum. Hum Pathol 1977; 8:155 71. 15. Miller RK, Sieber WK, Yunis EJ. Congential adenomatoid malformation of the lung: a report of 17 cases, and review of the literature. In: Sommers SC, Rosen PP, eds. Pathology annual, part I. New York: Appleton-Century-Crofts, 1980; p.387. 16. Patz EF Jr, Muller NL, Swensen SJ, et al. Congenital cystic adenomatoid malformation in adults: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1995; 19:361 4. 17. Kim WS, Lee KS, Kim IO, et al. Congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: CT-pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:47 53. 18. Sheffield EA, Addis BJ, Corrin B, et al. Epithelial hyperplasia and malignant change in congenital lung cysts. J Clin Pathol 1987; 40:612 4. 19. Sapin E, Lejeune VV, Barbet JP, et al. Congenital adenomatoid disease of the lung: prenatal diagnosis and perinatal management. Pediatr Surg Int 1997; 12:126 9. 20. Carrington B, Liebow A. Lymphocytic interstitial pneumonia [abstract]. Am J Pathol 1966; 48:36a. 21. Travis W, Fox C, Devany K, et al. Lymphoid pneumonitis in 30 adult patients infected with the human immunodeficiency virus: lymphocytic interstitial pneumonitis versus non-specific interstitial pneumonitis. Hum Pathol 1992; 23:529 41. 22. Anon. Case records of the Massachusetts General Hospital (case 9 1986). N Engl J Med 1986; 314:629 40. 23. Zucker L, Ongseng F, Goldfarb C. Lymphocytic interstitial pneumonitis:a cause of pulmonary gallium-67 uptake in a child with acquired immunodeficiency syndrome. J Nucl Med 1988; 29:707 11. 24. Solal-Celigny P, Couderc L, Herman D, et al. Lymphoid interstitial pneumonitis in acquired immunodeficiency syndromerelated complex. Am Rev Respir Dis 1985; 131:956 60. 25. Oldham S, Costillo M, Jacobsen F, et al. HIV associated lymphocytic interstitial pneumonia: radiologic manifestations and pathologic correlation. Radiology 1989; 170:883 7. 26. Morris J, Rosen M, Marchevsky A, et al. Lymphocytic interstitial pneumonitis in patients at risk for the acquired immunodeficiency syndrome. Chest 1987; 91:63 7. 27. Koss M, Hochholzer L, Langloss J, et al. Lymphoid interstitial pneumonia: clinicopathological and immunopathologic findings in 18 cases. Pathology 1987; 19:178 85. 28. Salzstein S. Pulmonary malignant lymphomas and pseudolymphomas:classification, therapy and prognosis. Cancer 1963; 16:928 55. 29. Bahadori M, Liebow A. Plasma cell granulomas of the lung. Cancer 1973; 31:191 208. 30. Strimlan C, Rosenow EI, Weiland L, et al. Lymphocytic interstitial pneumonitis: a review of 13 cases. Ann Intern Med 1978; 68:616 21. 31. Alkhayer M, McCann B, Harrison B. Lymphocytic interstitial pneumonitis in association with Sjogren s syndrome. Br J Dis Chest 1988; 82:305 9. 32. Moran T, Totten R. Lymphoid interstitial pneumonia with dysproteinemia: report of two cases with plasma cell predominance. Am J Clin Pathol 1970; 54:747 56. 33. Young R, Tillman R, Burton A, et al. Lymphoid interstitial pneumonia with polyclonal gammopathy. J Natl Med Assoc 1969; 61:310 4. 34. Church J, Hart I, Saxon A, et al. Lymphoid interstitial pneumonitis and hypogammaglobulinemia in children. Am Rev Respir Dis 1981; 124:491 6. 35. Kaufman S, Long J. Parotid mass and pulmonary nodules in a 36 year old woman. N Engl J Med 1977; 297:652 60. 36. Banerjee D, Ahmad D. Malignant lymphoma complicating lymphocytic interstitial pneumonia:a monoclonal B-cell neoplasm arising in a polyclonal lymphoproliferative disorder. Hum Pathol 1982; 13:780 2. 37. Strimlan C, Rosenow EI, Divertie M, et al. Pulmonary manifestations of Sjogren s syndrome. Chest 1976; 70:354 61. 38. Grieco M, Chinoy-Acharya P. Lymphocytic interstitial pneumonia associated with the acquired immunodeficiency syndrome. Am Rev Respir Dis 1985; 31:952 5. 39. Setoguchi Y, Takahashi S, Nukiwa T, et al. Detection of human T-cell lymphocytic virus type-i related antibodies in patients with lymphocytic interstitial pneumonitis. Am Rev Respir Dis 1991; 144:1361 5. 40. Malamou-Mitsi V, Tsai M, Greer J, et al. Lymphoid interstitial pneumonitis not associated with HIV infection: role of Epstein-Barr virus. Mod Pathol 1992; 5:487 91. 41. Kramer M, Saldana M, Ramos M, et al. High titers of Epstein-Barr virus antibodies in adult patients with lymphocytic interstitial pneumonitis associated with AIDS. Respir Med 1992; 86:49 52. 42. Barbera J, Hiayashi S, Hegele R, et al. Detection of Epstein- Barr virus in lymphocytic interstitial pneumonia by in situ hybridization. Am Rev Respir Dis 1992; 145:940 6. 43. Halprin G, Ramirez R, Pratt P. Lymphoid interstitial pneumonia. Chest 1972; 62:418 23. 44. Kohler P, Cook R, Brown W, et al. Common variable hypogammaglobulinemia with T cell nodular interstitial pneumonitis and B cell nodular hyperplasia: different lymphocyte populations with a similar response to prednisone therapy. J Allergy Clin Immunol 1982; 20:299 305. 45. Bonner HJ, Ennis R, Greelhoed G, et al. Lymphoid infiltration and amyloidosis of lung in Sjogren s syndrome. Arch Pathol 1973; 95:42 4. 46. Joshi V, Oleske J, Minnelor A, et al. Pathologic pulmonary findings in children with the acquired immunodeficiency syndrome:a study of ten cases. Hum Pathol 1985; 16:241 6. 47. Scott G, Buck B, Leterman J, et al. Acquired immunodeficiency syndrome in infants. N Engl J Med 1984; 310:76 81. 48. Goldman H, Ziprkowski M, Charytan M, et al. Lymphocytic interstitial pneumonitis in children with AIDS: a perfect radiographic-pathologic correlation. AJR 1985; 145:868A. 49. O Brodovich H, Moser M, Lu I, et al. Familial lymphoid pneumonia: a long term follow-up. Pediatrics 1980; 63:523 8. 50. Wrighth J, Pennington P. Familial lymphoid interstitial pneumonitis [letter]. J Pediatr 1987; 111:638. 51. Colby T, Yousem S. Pulmonary lymphoid lesions. Semin Diagn Pathol 1985; 2:183 96. 52. Colby T. Lymphoproliferative diseases. In: Dail D, Hammar S, eds. Pulmonary pathology. New York: Springer-Verlag 1988; p.711 26. 53. Liebow A, Carrington C. Diffuse pulmonary lymphoreticular infiltrations associated with dysproteinemia. Med Clin North Am 1973; 57:809 43. 54. MacFarland A, Davies D. Diffuse lymphoid interstitial pneumonia. Thorax 1973; 28:768 76. 55. Koss MN. Pulmonary lymphoid disorders. Semin Diagn Pathol 1995; 12:158 71. 56. Kurosu K, Yumoto N, Rom WN, et al. Aberrant expression of immunoglobulin heavy chain genes in Epstein-Barr virusnegative, human immunodeficiency virus-related lymphoid interstitial pneumonia. Lab Invest 2000; 80:1891 903. 57. Kurosu K, Yumoto N, Furukawa M, et al. Third complementarity-determiningregion sequence analysis of lymphocytic interstitial pneumonia: most cases demonstrate a minor monoclonal population hidden among normal lymphocyte clones. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1453 60. 58.Johkoh T, Muller NL, Pickford HA, et al. Lymphocytic interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. Radiology 1999; 212:567 72. 59. Johkoh T, Ichikado K, Akira M, et al. Lymphocytic interstitial pneumonia: followup CT findings in 14 patients. J Thorac Imaging 2000; 15:162 7. 60. Heyneman LE, Ward S, Lynch DA, et al. Respiratory bronchiolitis, respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease, and desquamative interstitial pneumonia: different entities or part of the spectrum of the same disease process? AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1617 22. 61. Ettensohn D, Mayer K, Kaassismian N, et al. Lymphocytic bronchiolitis associated with HIV infection. Chest 1988; 93:201 2. 62. Buchwald I. Pulmonary pseudolymphoma presenting as a solitary nodular density with an air bronchogram. Chest 1974; 65:691 3. 63. Parker J, Shellito V, Pei L, et al. Lymphocytic interstitial pneumonitis presenting as recurrent pneumothoraces. Chest 1991; 100:1733 5. 64. DeCoteau W, Tourville D, Ambrus J, et al. Lymphoid interstitial pneumonia and autoerythrocyte sensitization syndrome. Arch Intern Med 1974; 134:519 22. 65. Fessler M, Schwarz M, King TJ, et al. Lymphocytic interstitial pneumonitis vs. IPF: comparison of outcome, clinical, and physiologic variables, Am J Respir Crit Care Med 2001; 63:706A. 66. Liebow AA, Steer A, Billingsley JG. Desquamative interstitial pneumonia. Am J Med 1965; 39:369 404. 67. Katzenstein AL, Myers JL. Idiopathic pulmonary fibrosis: clinical relevance of pathologic classification. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157(4 Pt 1):1301 15. 68. Akira M, Yamamoto S, Hara H, et al. Serial computed tomographic evaluation in desquamative interstitial pneumonia. Thorax 1997; 52:333 7. 69. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:277 304. 70. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(2 Pt 1):646 64. 71. Hartman TE, Primack SL, Swensen SJ, et al. Desquamative interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. Radiology 1993; 187:787 90. 72. Kim KS, Kim YC, Park KO, et al. A case of completely resolved pneumatocoeles in desquamative interstitial pneumonia. Respirology 2003; 8:389 95. 73. Yousem SA, Colby TV, Gaensler EA. Respiratory bronchiolitisassociated interstitial lung disease and its relationship to desquamative interstitial pneumonia. Mayo Clin Proc 1989; 64:1373 80. 74. Carrington CB, Gaensler EA, Coutu RE, et al. Natural history and treated course of usual and desquamative interstitial pneumonia. N Engl J Med 1978; 298:801 9. 75. Matsui K, Takeda K, Yu ZX, et al. Downregulation of estrogen and progesterone receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis following therapy. An immunohistochemical study. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161(3 Pt 1):1002 9. 76. Favara BE, Feller AC, Pauli M, et al. Contemporary classification of histiocytic disorders. The WHO Committee On Histiocytic/Reticulum Cell Proliferations. Reclassification Working Group of the Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol 1997; 29:157 66. 77. Vassallo R, Ryu JH, Colby TV, et al. Pulmonary Langerhans -cell histiocytosis. N Engl J Med 2000; 342:1969 78. 78. Basset F, Corrin B, Spencer H, et al. Pulmonary histiocytosis X. Am Rev Respir Dis 1978; 118:811 20. 79. Schonfeld N, Frank W, Wenig S, et al. Clinical and radiologic features, lung function and therapeutic results in pulmonary histiocytosis X. Respiration 1993; 60:38 44. 80. Lacronique J, Roth C, Battesti JP, et al. Chest radiological features of pulmonary histiocytosis X: a report based on 50 adult cases. Thorax 1982; 37:104 9. 81. Mendez JL, Nadrous HF, Vassallo R, et al. Pneumothorax in pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Chest 2004; 125:1028 32. 82. Friedman PJ, Liebow AA, Sokoloff J. Eosinophilic granuloma of lung. Clinical aspects of primary histiocytosis in the adult. Medicine (Baltimore) 1981; 60:385 96. 83. Tazi A, Bonay M, Grandsaigne M, et al. Surface phenotype of Langerhans cells and lymphocytes in granulomatous lesions from patients with pulmonary histiocytosis X. Am Rev Respir Dis 1993; 147(6 Pt 1):1531 6. 84. Fraser RG, Muller NL, Colman RL, et al, eds. Langerhans cell histiocytosis. In: Diagnosis of the diseases of the chest, Philadelphia:W B Saunders, 1999; p.1627 40. 85. Moore AD, Godwin JD, Muller NL, et al. Pulmonary histiocytosis X: comparison of radiographic and CT findings. Radiology 1989; 172:249 54. 86. Bonelli FS, Hartman TE, Swensen SJ, et al. Accuracy of high-resolution CT in diagnosing lung diseases. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1507 12. 87. Brauner MW, Grenier P, Mouelhi MM, et al. Pulmonary histiocytosis X: evaluation with high-resolution CT. Radiology 1989; 172:255 8. 88. Vassallo R, Ryu JH, Schroeder DR, et al. Clinical outcomes of pulmonary Langerhans -cell histiocytosis in adults. N Engl J Med 2002; 346:484 90. 46

89. Crausman RS, Lynch DA, Mortenson RL, et al. Quantitative CT predicts the severity of physiologic dysfunction in patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest 1996; 109:131 7. 90. Fartoukh M, Humbert M, Capron F, et al. Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:216 23. 91. Travis WD, Borok Z, Roum JH, et al. Pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). A clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg Pathol 1993; 17:971 86. 92. Delobbe A, Durieu J, Duhamel A, et al. Determinants of survival in pulmonary Langerhans cell granulomatosis (histiocytosis X). Groupe d Etude en Pathologie Interstitielle de la Societe de Pathologie Thoracique du Nord. Eur Respir J 1996; 9:2002 6. 828 Cosgrove, Frankel, Brownwww.thoraxjnl.com. 93. Gabbay E, Dark JH, Ashcroft T, et al. Recurrence of Langerhans cell granulomatosis following lung transplantation. Thorax 1998; 53:326 7. 94. Habib SB, Congleton J, Carr D, et al. Recurrence of recipient Langerhans cell histiocytosis following bilateral lung transplantation. Thorax 1998; 53:323 5. 95. Sullivan EJ. Lymphangioleiomyomatosis: a review. Chest 1998; 114:1689 703. 96. Kristof AS, Moss J. Lymphangioleiomyomatosis. In: Schwarz MI, King TE, eds. Interstitial lung disease. Hamilton, Ontario: B C Decker 2003; p.851 64. 97. Aubry MC, Myers JL, Ryu JH, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a man. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(2 Pt 1):749 52. 98. Taylor JR, Ryu J, Colby TV, et al. Lymphangioleiomyomatosis. Clinical course in 32 patients. N Engl J Med 1990; 323:1254 60. 99. Chu SC, Horiba K, Usuki J, et al. Comprehensive evaluation of 35 patients with lymphangioleiomyomatosis. Chest 1999; 115:1041 52. 100. Pallisa E, Sanz P, Roman A, et al. Lymphangioleiomyomatos is:pulmonary and abdominal findings with pathologic correlation. Radiographics 2002; 22(Special No):S185 98. 101. Avila NA, Kelly JA, Chu SC, et al. Lymphangioleiomyomatosis: abdominopelvic CT and US findings. Radiology 2000; 216:147 153. 102. Matsui K, Tatsuguchi A, Valencia J, et al. Extrapulmonary lymphangioleiomyomatosis (LAM): clinicopathologic features in 22 cases. Hum Pathol 2000; 31:1242 8. 103. Neumann HP, Schwarzkopf G, Henske EP. Renal angiomyolipomas, cysts, and cancer in tuberous sclerosis complex. Semin Pediatr Neurol 1998; 5:269 75. 104. Moss J, Avila NA, Barnes PM, et al. Prevalence and clinical characteristics of lymphangioleiomyomatosis (LAM) in patients with tuberous sclerosis complex. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:669 71. 105. Costello LC, Hartman TE, Ryu JH. High frequency of pulmonary lymphangioleiomyomatosis in women with tuberous sclerosis complex. Mayo Clin Proc 2000; 75:591 4. 106. Carsillo T, Astrinidis A, Henske EP. Mutations in the tuberous sclerosis complex gene TSC2 are a cause of sporadic pulmonary lymphangioleiomyomatosis. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97:6085 90. 107. Aicher LD, Campbell JS, Yeung RS. Tuberin phosphorylation regulates its interaction with hamartin. Two proteins involved in tuberous sclerosis. J Biol Chem 2001; 276:21017 21. 108. Nellist M, van Slegtenhorst MA, Goedbloed M, et al. Characterization of the cytosolic tuberin-hamartin complex. Tuberin is a cytosolic chaperone for hamartin. J Biol Chem 1999; 274:35647 52. 109. Ferrans VJ, Yu ZX, Nelson WK, et al. Lymphangioleiomyomatosis (LAM): a review of clinical and morphological features. J Nippon Med Sch 2000; 67:311 29. 110. Maruyama H, Seyama K, Sobajima J, et al. Multifocal micronodular pneumocyte hyperplasia and lymphangioleiomyomatosis in tuberous sclerosis with a TSC2 gene. Mod Pathol 2001; 14:609 14. 111. Kalassian KG, Doyle R, Kao P, et al. Lymphan gi o leiomyomatosis:new insights. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155:1183 6. 112. Aberle DR, Hansell DM, Brown K, et al. Lymphangiomyomatosis: CT, chest radiographic, and functional correlations. Radiology 1990; 176:381 7. 113. Lynch DA, Brown KK, Lee J-S, et al. Imaging of diffuse infiltrative lung disease. In: Lynch DA, Newell JD, Lee J-S, eds. Imaging of diffuse lung disease. Hamilton, Ontario and Lewiston, NY: B C Decker, 2000; p.57 140. 114. Taveira-DaSilva AM, Stylianou MP, Hedin CJ, et al. Decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with or without progesterone. Chest 2004; 126:1867 74. 115. Urban T, Lazor R, Lacronique J, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A study of 69 patients. Groupe d Etudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERM O P). Medicine (Baltimore) 1999; 78:321 37. 116. Johnson SR, Tattersfield AE. Decline in lung function in lymphangioleiomyomatosis: relation to menopause and progesterone treatment. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:628 33. 117. Kenerson HL, Aicher LD, True LD, et al. Activated mammalian target of rapamycin pathway in the pathogenesis of tuberous sclerosis complex renal tumors. Cancer Res 2002; 62:5645 50. 118. Tyrrell VJ, Asher MI, Chan Y. Subpleural lung cysts in Down s syndrome. Pediatr Pulmonol 1999; 28:145 8. 119. Joshi VV, Kasznica J, Ali Khan MA, et al. Cystic lung disease in Down s syndrome: a report of two cases. Pediatr Pathol 1986; 5:79 86. 120. Nickerson ML, Warren MB, Toro JR, et al. Mutations in a novel gene lead to kidney tumors, lung wall defects, and benign tumors of the hair follicle in patients with the Birt- Hogg-Dube syndrome. Cancer Cell 2002; 2:157 64. 121. Schmidt LS, Warren MB, Nickerson ML, et al. Birt-Hogg-Dube syndrome, a genodermatosis associated with spontaneous pneumothorax and kidney neoplasia, maps to chromosome 17p11.2. Am J Hum Genet 2001; 69:876 82. 122. Kupres KA, Krivda SJ, Turiansky GW. Numerous asymptomatic facial papules and multiple pulmonary cysts: a case of Birt-Hogg-Dube syndrome. Cutis 2003; 72:127 31. Το κλινικό φάσμα των μεσοθωρακικών κύστεων Shin-ichi Takeda, MD, PhD, FCCP; Shinichiro Miyoshi, MD; Masato Minami, MD; Mitsunori Ohta, MD; Akira Masaoka, MD; and Hikaru Matsuda, MD Chest 2003; 124:125 132 Απόδοση στα ελληνικά: ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΧΕΙΛΑΣ 1, ΦΩΤΗΣ ΒΛΑΣΤΟΣ 2 1 Ειδ. Πνευμονολόγος, 2 Πνευμονολόγος, Επιμελητής Α ΚΑΑ-ΝΝΘΑ «Η Σωτηρία» Οι κύστεις του μεσοθωρακίου είναι καλοήθεις όγκοι και α πο τελούν μια μικρή αλλά ση μαντική ομάδα μεσοθωρακικών χωροκατακτητικών εξεργασιών (περίπου το 12 έως 18% των μεσοθωρακικών όγκων) 1,2. Ωστόσο, ο κλινικός γιατρός σπανίως τυχαίνει να γνωρίζει το κλινικό εύρος και τα χαρακτηριστικά τους. Λίγες είναι οι δημοσιευμένες ανασκοπήσεις που αναφέρονται σε αυτές 3,4. Η κατάταξη των μεσοθωρακικών κύστεων βασίζεται στην αιτιολογία τους και διακρίνει βρογχογενείς, κύστεις από οισοφαγική αναδίπλωση εμβρυολογικής προέλευσης, κύστεις περικαρδιακής/υπεζωκοτικής προέλευσης, κύστεις του θύμου και άλλες μη κατατάξιμες κύστεις. Οι κύστεις εμβρυολογικής προέλευσης πιστεύεται ότι προέρχονται από ανώμαλη έκφυση ή διαίρεση του πρωτογενούς ενδοδέρματος 3-5, μια εμβρυογενετική διαδικασία που μοιάζει με τις συγγενείς κυστικές βλάβες του πνευμονικού παρεγχύματος 5,6. Με την ευρεία έννοια, οι παθήσεις αυτές διακρίνονται σε βρογχοπνευμονικές δυσπλασίες, συγγενείς κυστικές αδενωματώδεις δυσπλασίες, συγγενές λοβώδες εμφύσημα και βρογχογενείς πνευμονικές κύστεις. Οι νευροεντερικές κύστεις προκαλούνται από την ανώμαλη ανάπτυξη διαφραγμάτων του εμβρυϊκού βλαστικού κυτταρικού στρώματος, το οποίο βρίσκεται εγγύς στο σπονδυλικό σωλήνα 3. Επιπλέον, στο μεσοθωράκιο μπορεί να ανευρεθούν μεσοθηλιακές κύστεις, συμπεριλαμβανομένων των περικαρδιακών και των υπεζωκοτικών κύστεων και θυμικές κύστεις, όπως και άλλες σπάνιες κύστεις. Το παρόν άρθρο αποτελεί μία μονοκεντρική αναδρομική μελέτη σε ένα Νοσοκομείο της Ιαπωνίας και περιγράφει τα κλινικά χαρακτηριστικά, καθώς και τα διαγνωστικά μέσα και τις θεραπευτικές επιλογές σχετικά με τις κυστικές βλάβες του μεσοθωρακίου. Υλικό Πρόκειται για μια αναδρομική ανασκόπηση των ιατρικών φακέλων ασθενών με μεσοθωρακικές κύστεις, που νοσηλεύτηκαν στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Οσάκα μεταξύ του 1951 και του 2000. Αποτελέσματα Μεταξύ του 1951 και του 2000, 806 ασθενείς (451 άρρενες και 355 θήλεις) 47

Εικόνα 2. Η αξονική τομογραφία θώρακος (επάνω) αναδεικνύει μάζα στο πρόσθιο μεσοθωράκιο. Στον περαιτέρω έλεγχο με MRI και συγκεκριμένα στις Τ2 ακολουθίες διασαφηνίσθηκε η κυστική της υφή (μέσον). Μετά την εκτομή της μάζας πραγματοποιήθηκε η διάγνωση θυμικής κύστης με ορώδες περιεχόμενο (κάτω). Εικόνα 1. Αξονική τομογραφία (CT) θώρακος (επάνω) και MRI (κάτω) της υποτροπιδικής βρογχογενούς κύστης. προσήλθαν στο Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο της Οσάκα για θεραπεία μεσοθωρακικών όγκων. Ανευρέθησαν 105 μεσοθωρακικές κύστεις (σε 50 άρρενες και 55 θήλεις ασθενείς) καταλαμβάνοντας το 13% του συνόλου των μεσοθωρακικών όγκων. Δέκα από τους ασθενείς ήταν παιδιά έως 15 ετών και 95 ήταν ενήλικες (εύρος 6 μήνες έως 74 έτη - μέση ηλικία 37.3 έτη). Η επίπτωση των κύστεων μεταξύ των μεσοθωρακικών όγκων στους ενήλικες ήταν λίγο υψηλότερη από την αντίστοιχη στα παιδιά (14.1% έναντι 7.7%, p <0.05). Ανευρέθησαν 47 βρογχογενείς κύστεις (44.8%), 30 θυμικές κύστεις (28.6%), 12 περικαρδιακές κύστεις (11.4%), 7 υπεζωκοτικές κύστεις (6.7%), 4 οισοφαγικές κύστεις (3.8%), 2 μηνιγγοκήλες, 1 κύστη θωρακικού πόρου και 2 άλλες κύστεις. Η μέση ηλικία των ασθενών με βρογχογενείς/οισοφαγικές κύστεις, θυμικές κύστεις και περικαρδιακές/υπεζωκοτικές κύστεις ήταν 34.7, 43.9 και 37.5 έτη αντιστοίχως. Πενήντα μία από τις 105 μεσοθωρακικές κύστεις (48.6%) είχαν εντόπιση στο μέσο μεσοθωράκιο, ενώ 35 κύστεις (33.3%) ανευρίσκονταν στο πρόσθιο και 19 κύστεις (18.1%) στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Στην παρούσα σειρά ασθενών χρησιμοποιήθηκε ο όρος βρογχογενής κύστη στο μεσοθωράκιο, συνεπώς οι ασθενείς με βρογχογενή κύστη στο πνευμονικό παρέγχυμα που ήταν 13 συνολικά αποκλείσθηκαν από τη μελέτη. Όσον αφορά στις βρογχογενείς κύ - στεις χρησιμοποιήθηκε η ταξινόμηση του Maier 7 για την περιγραφή της εντόπισης. Ανευρέθηκαν 12 στο δεξιό πα - ρατραχειακό διάστημα, 4 στο αριστερό παρατραχειακό, 11 στο δεξιό πυλαίο, 5 στο αριστερό πυλαίο, 7 υποτρο πιδικά, 3 στο δεξιό παραοισοφαγικό διάστημα και 5 στο αριστερό παραοισοφαγικό διάστημα. Απεικόνιση και Διάγνωση Η διαγνωστική προσέγγιση ξεκίνησε σε όλες τις περιπτώσεις με συμβατικές ακτινογραφίες θώρακος. Σε 94 ασθενείς οι μεσοθωρακικές κύστεις αναγνωρίσθηκαν στις τυπικές ακτινογραφίες θώρακος (89.5%). Μικρές υποτροπιδικές ή πυλαίες βρογχογενείς κύστεις και μικρές θυμικές κύστεις ανευρέθησαν ως ομογενείς μάζες πυκνότητας υγρού στην αξονική τομογραφία θώρακος (CT). Πραγματοποιήθηκε βαριούχο γεύμα και/ή οισοφαγοσκόπηση, κυρίως σε ασθενείς με υποψία οισοφαγικών και βρογχογενών κύστεων. Μετά το 1980 στους ασθενείς πραγματοποιούνταν και CT, η οποία αναδείκνυε στρογγύλες, σαφώς προσδιοριζόμενες μάζες, πυκνότητος υγρού ή ελαφρώς υπέρπυκνες. Στους αρχικούς ασθενείς, όταν η CT δεν ήταν ακόμη διαθέσιμη, χρησιμοποιήθηκε η πρόκληση πνευμομεσοθωρακίου για τον προσδιορισμό του μεγέθους, του σχήματος και της έκτασης της μεσοθωρακικής μάζας. Προσφάτως χρησιμοποιήθηκε και η MRI σε 29 ασθενείς. Σε σύγκριση με το σήμα χαμηλής έντασης στις ακολουθίες Τ1, το έντονο σήμα στις Τ2 ακολουθίες καταδείκνυε το κυστικό περιεχόμενο της μεσοθωρακικής μάζας, που αποτέλεσε χαρακτηριστικό σημείο βάσει του οποίου διακρινόταν από τις συμπαγείς μεσο- 48

Εικόνα 4. Προεγχειρητική ακτινογραφία θώρακος σε παιδί 6 μηνών όπου καταδεικνύεται τεράστια υπεζωκοτική κύστη (επάνω). Η μετεγχειρητική πορεία ήταν ομαλή (κάτω). Εικόνα 3. Aκτινογραφία θώρακος που πραγματοποιήθηκε κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο καταδεικνύει μία στρογγύλη, καλώς περιγεγραμμένη σκίαση διαμέτρου 10 cm στο δεξιό κάτω θωρακικό τμήμα (επάνω αριστερά). Η δεξιά πλαγία ακτινογραφία αναδεικνύει την ύπαρξη της μάζας στο οπίσθιο μεσοθωράκιο (επάνω δεξιά). Η MRI (κάτω) αναδεικνύει σαφώς παρασπονδυλικές κύστεις που επικοινωνούν με το σπονδυλικό σωλήνα. θωρακικές μάζες. Με αυτή την έννοια η MRI παρείχε ειδικότερη διαγνωστική επιβεβαίωση όσον αφορά στις μεσοθωρακικές κύστεις (εικόνες 1, 2). Για παράδειγμα, το 1970 πραγματοποιήθηκε μασχαλιαία θωρακοτομή λόγω προεγχειρητικής διάγνωσης νευρογενούς όγκου στο οπίσθιο μεσοθωράκιο σε ασθενή με νόσο von Recklinghausen, ο οποίος διαπιστώθηκε ότι ήταν μηνιγγοκήλη. Το 1997 εξετάσθηκε άλλος ασθενής με μηνιγγοκήλη, του οποίου η MRI αναδείκνυε σαφώς την ανατομία της κύστης (εικόνα 3) 8 και συνεπώς επέτρεψε την οριστική προεγχειρητική διάγνωση. Εντούτοις, δεν κατέστη δυνατή η διάγνωση των μικρών θυμικών κύστεων, λόγω έλλειψης χαρακτηριστικών σημείων στην MRI. Σε ένα συγκεκριμένο ασθενή με κύστη του θωρακικού πόρου πραγματοποιήθηκε λεμφαγγειογραφία για την τελική προεγχειρητική διάγνωση. Με τις πρόσφατες προόδους στις ακτινολογικές τεχνικές η βιοψία δια λεπτής βελόνης πραγματοποιήθηκε ελάχιστες φορές μετά την κλινική διάγνωση. Συμπτώματα Συνολικά 38 ασθενείς (36.2%) με μεσοθωρακικές κύστεις ήταν συμπτωματικοί: το 39.2% των βρογχογενών/ οισοφαγικών κύστεων, το 40% των θυμικών κύστεων και το 15.8% των περικαρδιακών/υπεζωκοτικών κύστεων. Αυτά τα συμπτώματα συνήθως εμφανίζονταν προοδευτικά στους περισσότερους ασθενείς. Γενικώς, τα συχνότερα συμπτώματα ήταν οπισθοστερνικό άλγος (14.3%), δύσπνοια (7.6%), βήχας (6.7%), πυρετός (5.7%) και βράγχος φωνής (4.8%). Πρέπει να σημειωθεί ότι 4 από τους 30 ασθενείς με καλοήθεις θυμικές κύστεις προσήλθαν με βράγχος φωνής παρά την καλοήθη φύση της νόσου αυτής. Δύο ασθενείς με μηνιγγοκήλη του οπίσθιου μεσοθωρακίου έπασχαν από δερματική νευροϊνωμάτωση (νόσος von Recklinghausen). Σε έναν ασθενή παρουσιάστηκε οξεία συμπτωματολογία με πυρετό και θωρακικό άλγος λόγω αιφνίδιας διόγκωσης και ρήξης μίας οισοφαγικής κύστης εντός του μεσοθωρακίου 9. Ένας ασθενής με κύστη θωρακικού πόρου παρουσιάστηκε με υποτροπιάζον οπισθοστερνικό άλγος. Ένα αγόρι 6 μηνών με μία τεράστια υπεζωκοτική κύστη μεταφέρθηκε στην κλινική με βαρεία αναπνευστική ανεπάρκεια και κυάνωση και πραγματοποιήθηκε επείγουσα χειρουργική επέμβαση (εικόνα 4), μετά την οποία τα συμπτώματά του μεταξύ των οποίων και η παράλυση των φωνητικών χορδών, υφέθηκαν πλήρως. Χειρουργική θεραπεία Σε αυτές τις παθήσεις η χειρουργική εξαίρεση αποτελεί την οριστική διαγνωστική και θεραπευτική επιλογή. Η χειρουργική εξαίρεση πραγματοποιούνταν μέσω μασχαλιαίας θωρακοτομής ή μέσης στερνοτομής. Η εκάστοτε τεχνική επιλέγονταν βάσει του μεγέθους του όγκου, της εντόπισης και της επέκτασής του στους αρχικούς ασθενείς. Από το 1993, όταν εμφανίσθηκε η υποβοηθούμενη από βιντεοσκόπηση χειρουργική θωρακοτομή (VATS), οι 19 από τους 28 ασθενείς με μεσοθωρακικές κύστεις στην παρούσα μελέτη υπέστησαν εξαίρεση με VATS για θυμικές κύστεις έως και 12cm. Παρόλο που οι κύστεις ήταν συνήθως καλοήθεις στην ιστολογική 49

εξέταση, μπορεί να παρουσιαστούν προβλήματα στην εκτομή τους λόγω των ζωτικών δομών που εμπλέκονται. Τρεις ασθενείς με βρογχογενείς κύστεις χρειάστηκε να υποστούν τελικά κλασική θωρακοτομή, λόγω εκτεταμένων συμφύσεων γύρω από τις κύστεις, ιδιαιτέρως εντός των οισοφαγικών μυών. Τρεις ασθενείς με περικαρδιακές κύστεις εμφάνιζαν επικοινωνία με την περικαρδιακή κοιλότητα, η οποία ανευρέθηκε κατά τη διάρκεια του χειρουργείου και χρειάστηκε θεραπεία με θωρακοσκοπικό «παράθυρο» στο περικάρδιο. Μία ασθενής με θυμική κύστη είχε ταυτόχρονα νευρογενή όγκο στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Συνεπώς, ο θυμικός όγκος αφαιρέθηκε μέσω μέσης στερνοτομής με αρχική διάγνωση θυμώματος και ταυτόχρονα έγινε εκτομή του νευρογενούς όγκου μέσω οπισθοπλάγιας προσέγγισης. Δείγματα για ιστολογική εξέταση ελήφθησαν από όλους τους ασθενείς και ανέδειξαν τυπικά χαρακτηριστικά βρογχογενούς, οισοφαγικής, θυμικής και κύστης θωρακικού πόρου ή μηνιγγοκήλης. Κάποιοι ασθενείς των οποίων ολόκληρη η κυστική μάζα βρισκόταν εντός του θύμου και τελικά διαγνώστηκε ως κυστικό θύμωμα, αποκλείστηκαν από τη μελέτη αυτή. Δεν παρουσιάστηκε μείζων νοσηρότητα ή θνητότητα λόγω της χειρουργικής αντιμετώπισης των μεσοθωρακικών κύστεων και όλοι οι ασθενείς ανάρρωσαν χωρίς συμβάματα. Συζήτηση Οι μεσοθωρακικές κύστεις είναι σχετικά σπάνιες, αλλά διαγιγνώσκονται εύκολα με απλές απεικονιστικές μεθόδους. Αυτές οι κύστεις αποτελούν το 12 έως 30% όλων των πρωτογενών μεσοθωρακικών μαζών 1-3. Οι μεσοθωρακικές κύστεις έχουν ταξινομηθεί περαιτέρω σε κύστεις προσθίου εντέρου 3, οι οποίες αντιπροσωπεύουν περισσότερες από τις μισές κυστικές βλάβες του μεσοθωρακίου, σε μεσοθηλιακές κύστεις συμπεριλαμβανομένων των περικαρδιακών και υπεζωκοτικών κύστεων, σε θυμικές κύστεις και άλλες σπάνιες καταστάσεις όπως κύστεις θωρακικού πόρου ή μηνιγγοκήλες. Στο παρόν άρθρο συνοψίζεται η εμπειρία από 105 μεσοθωρακικές κύστεις, συμπεριλαμβανομένων και κάποιων σπάνιων περιπτώσεων. Επίπτωση και εμβρυογένεση Οι κύστεις του πρόσθιου εμβρυϊκού εντερικού σωλήνα, συμπεριλαμβανομένων των βρογχογενών και των οισοφαγικών κύστεων, αντιπροσωπεύουν το 48.5% (51 από τις 105 κύστεις) όλων των κύστεων στο μεσοθωράκιο. Οι βρογχογενείς κύστεις είναι συχνότερες από τις οισοφαγικές κύστεις 10,11. Η επίπτωση των βρογχογενών κύστεων από προηγούμενες αναφορές ήταν 1:42,00 Η κατάταξη των μεσοθωρακικών κύστεων βασίζεται στην αιτιολογία τους και διακρίνει βρογχογενείς, κύστεις από οισοφαγική αναδίπλωση εμβρυολογικής προέλευσης, κύστεις περικαρδιακής/υπεζωκοτικής προέλευσης, κύστεις του θύμου και άλλες μη κατατάξιμες κύστεις και 1:68,000 των εισαγωγών σε δύο νοσοκομεία 12. Εντούτοις, η εκτίμηση της επίπτωσης των κύστεων είναι δύσκολη, επειδή κάποιοι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν βλάβες που παραμένουν σιωπηλές εφόρου ζωής 12. Οι βρογχογενείς και οι οισοφαγικές κύστεις προέρχονται από το κοιλιακό εμβρυϊκό πρόσθιο έντερο ως ανώμαλη προσεκβολή του λαρυγγοτραχειακού σωλήνα 3,11,12 στη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης κατά το διάστημα του διαχωρισμού μεταξύ του αναπνευστικού και του πεπτικού σωλήνα 12. Και τα δύο όργανα έχουν σωληνώδη και λαχνωτό βλεννογόνο κατά το διάστημα αυτό και σε μεταγενέστερο χρόνο το πλακώδες επιθήλιο εξαπλώνεται στον οισοφάγο. Οι Gerle και συν. 13 πρώτοι πρότειναν τον όρο βρογχοπνευμονική δυσπλασία προσθίου εντέρου, ώστε να συμπεριλάβουν όλο το φάσμα των αναπτυξιακών δυσπλασιών του εμβρυϊκού εντέρου. Με την ευρεία έννοια του όρου, οι συγγενείς κύστεις του πνεύμονα και του μεσοθωρακίου μπορεί να προκληθούν από διαταραχή της αλληλεπίδρασης μεταξύ του εμβρυϊκού μεσοδέρματος και εκτοδέρματος του πνεύμονα κατά την ανάπτυξη. Οι δυσπλασίες του βρογχοπνευμονικού εντέρου συμπεριελάμβαναν το πνευμονικο απόλυμμα, τη συγγενή κυστική αδενωματώδη δυσπλασία, το συγγενές λοβώδες εμφύσημα και τις βρογχογενείς πνευμονικές κύστεις 14. Κατά την ίδια περίοδο που μελετήθηκαν οι 105 μεσοθωρακικές κύστεις που αναφέρονται στο παρόν άρθρο, εξετάστηκαν επίσης 26 περιπτώσεις συγγενούς κυστικής νόσου του πνεύμονα, που συμπεριελάμβαναν 13 βρογχογενείς πνευμονικές κύστεις που έχουν ήδη αναφερθεί 5. Το στάδιο της εμβρυϊκής ανάπτυξης κατά τη στιγμή του λάθους μπορεί να καθορίσει τη βρογχική έναντι της παρεγχυματικής εντόπισης της βρογχογενούς κύστης 5,12,15. Όταν σχηματίζονται σε πρώιμα στάδια εντοπίζονται στο μεσοθωράκιο εγγύς της τραχείας ή του οισοφάγου και έχουν κροσσωτό επιθήλιο που προέρχεται είτε από τον αναπνευστικό, είτε από τον πεπτικό σωλήνα. Αντιθέτως, όταν αναπτύσσονται όψιμα εντοπίζονται στο πνευμονικό παρέγχυμα και περιέχουν μονόστιβο αναπνευστικό επιθήλιο 5,12,15. Με αυτή την έννοια οι βρογχογενείς κύστεις και οι οισοφαγικές κύστεις (αναδιπλώσεις) μοιράζονται κοινή παθογενετική προέλευση, κυρίως λανθασμένες προσεκβολές του πρόσθιου εντέρου και δεν αποτελούν διακριτές νοσολογικές οντότητες 16,17. Μία διάκριση που μπορεί να πραγματοποιηθεί μεταξύ των βρογχογενών και των οισοφαγικών κύστεων είναι η παρουσία ή όχι χόνδρου, γεγονός που υποδηλώνει ότι η κύστη έχει βρογχογενή προέλευση. Παρόλα αυτά, οι Nobuhara και συν. 11 πρότειναν την κοινή ονομασία και των δύο ως «κύστεις προσθίου εντέρου», λόγω της κοινής εμβρυολογικής τους προέλευσης, της ανατομικής τους συγγένειας και των ιστολογικών ομοιοτήτων τους. Οι μεσοθηλιακές κύστεις, συμπεριλαμβανομένων των περικαρδιακών και των υπεζωκοτικών κύστεων, εκτιμάται ότι εμφανίζονται σε περίπου 1 σε 100.000 άτομα 17.Οι Ochsner και Ochsner 4 ανέφεραν 33% μεσοθηλιακές κύστεις μεταξύ 42 κύστεων στο μεσοθωράκιο. Αυτές οι κύστεις αποτέλεσαν το 18.1% στην παρούσα σειρά ασθενών. Αυτές οι βλάβες σχηματίζονται από το τοιχωματικό υπόλειμμα που παραμένει κατά τη διάρκεια της ανάπτυξης. Συνεπώς, το περικαρδιακό εκκόλπωμα, το οποίο παρουσιάζει επικοινωνία με την περικαρδιακή κοιλότητα, θεωρείται ως ημιτελής μορ- 50

φή περικαρδιακής κύστης όσον αφορά στην εμβρυογένεσή του. Οι θυμικές κύστεις θεωρούνταν σπάνια ανωμαλία 1,18. Εντούτοις, σε μελέτες 19 έχει αναφερθεί υψηλότερη επίπτωσή τους. Στην παρούσα σειρά ασθενών, οι θυμικές κύστεις αντιπροσωπεύουν το δεύτερο συχνότερο τύπο κύστης: το 28.6% των μεσοθωρακικών κύστεων και το 3.7% των μεσοθωρακικών όγκων. Οι θυμικές κύστεις μπορεί να εμφανισθούν σε οποιοδήποτε ανατομικό επίπεδο, από τη βάση του τραχήλου έως το διάφραγμα 19. Υπάρχει διχογνωμία όσον αφορά στις αιτίες των θυμικών κύστεων 18-20. Οι Bieger και Mc Adams 18 ανέφεραν ότι οι θυμικές κύστεις προέρχονται από τον θυρεοφαρυγγικό πόρο, δηλαδή είναι συγγενούς προέλευσης. Οι Graeber και συν. 20 διέκριναν τις κυστικές βλάβες του θύμου σε τρεις μείζονες κατηγορίες: συγγενείς, νεοπλασματικές και εκφυλιστικές. Οι τελευταίοι δύο παθογενετικοί μηχανισμοί ήταν κυστική εκφύλιση θυμωμάτων και κυστικές μάζες μετά χημειοθεραπεία για λέμφωμα Hodgkin 20. Και στις δύο περιπτώσεις η τοπική διαταραχή του ιστού του θύμου μπορεί να προάγει το σχηματισμό ή την ανάπτυξη κύστεων. Στην παρούσα σειρά ασθενών βρέθηκαν κυρίως θυμικές κύστεις συγγενούς αιτιολογίας και αποκλείστηκαν οι κυστικές μάζες νεοπλασματικής αιτιολογίας, όπως κυστικά θυμώματα ή εκφυλισμός μετά από χειρουργική επέμβαση 20. Πρέπει να σημειωθεί ότι οι Suster και Rosai 19 ανέφεραν 18 περιπτώσεις πολυλοβωτών θυμικών κύστεων, όπως και μονόλοβες κύστεις. Εξετάστηκαν επίσης δύο περιπτώσεις μηνιγγοκήλης στο πρόσθιο μεσοθωράκιο 7. Παρόλο που η αιτιολογία της ενδοθωρακικής μηνιγγοκήλης είναι άγνωστη, συχνά σχετίζεται με τη νόσο von Recklinghausen (νευροϊνωμάτωση τύπου 1). Λόγω της σπανιότητάς της, η ενδοθωρακική μηνιγγοκήλη σπανίως εξετάζεται στη διαφορική διάγνωση μίας μεσοθωρακικής κύστης. Η μηνιγγοκήλη μπορεί να ορισθεί ως μία σακοειδής προσεκβολή των μηνίγγων της σπονδυλικής στήλης διαμέσου ενός μεσοσπονδύλιου τρήματος 21. Όπως περιγράφηκε από τους Erkulvrawatr και συν. 22 το 20% των περιπτώσεων σχετίζονταν με νευρολογικές εκδηλώσεις όπως αδυναμία, αισθητικές διαταραχές, υπεραντιδραστικότητα αντανακλαστικών και ενίοτε κεφαλαλγία, πιθανώς λόγω χαμηλής πίεσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Ανευρέθη επίσης μία εξαιρετικά σπάνια περίπτωση κύστης θωρακικού πόρου το 1976. Στην ιστολογική εξέταση η κύστη ήταν μονόλοβη με σχετική επικοινωνία με τον θωρακικό πόρο. Όπως και σε μεταγενέστερη αναφορά από τους Tsuchiya και συν. 23 η διάγνωση πραγματοποιήθηκε προεγχειρητικώς με λεμφαγγειογραφία. Οι κύστεις αυτές μπορεί να έχουν σαφή επικοινωνία με τον θωρακικό πόρο. Όσον αφορά στην παθογένεση, οι κύστεις του θωρακικού πόρου θεωρείται ότι προκαλούνται από συγγενή λέπτυνση και εκφυλιστική βλάβη του τοιχώματος του πόρου, που προκαλούν ανευρυσματική διάταση και επακόλουθο σχηματισμό κύστης 24. Συμπτωματολογία και διάγνωση Συνολικά 38 ασθενείς (36.2%) με μεσοθωρακικές κύστεις ήταν συμπτωματικοί. Οι συμπτωματικοί ασθενείς είχαν κατά 39.2% βρογχογενείς/οισοφαγικές κύστεις, 40% θυμικές κύστεις και 15.8% περικαρδιακές/υπεζωκοτικές κύστεις, α ντι στοίχως. Οι ασυμπτωματικοί ασθενείς είχαν συνηθέστερα μεσοθηλιακές κύστεις (p = 0.06). Στην παρούσα μελέτη, η επίπτωση των συμπτωματικών ασθενών με βρογχογενείς/οισοφαγικές κύστεις πρόσθιου εντέρου ήταν χαμηλότερη από αυτή που έχει προγενέστερα αναφερθεί και κυμαινόταν από 50 έως 80%6, 11,12. Επιπλέον, συμπτώματα λοίμωξης όπως πυρετός, ήταν σε χαμηλά ποσοστά στην παρούσα σειρά ασθενών (9.8%) σε ασθενείς με βρογχογενή ή οισοφαγική κύστη στο μεσοθωράκιο, συγκρινόμενα με προηγούμενες αναφορές 6,11. Δέκα από 13 ασθενείς (79%) με παρεγχυματικές βρογχογενείς κύστεις είχαν συμπτώματα λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένου και ενός ασθενούς με φυματίωση εντός της κύστης κι αυτή η επίπτωση ήταν αντίστοιχη με προηγούμενες αναφορές 6,11. Οι St-George και συν. 6 ανέφεραν ότι το 90% των παρεγχυματικών βρογχογενών κύστεων είχαν συμπτώματα λοίμωξης σε σύγκριση με το 36.4% των μεσοθωρακικών βρογχογενών κύστεων. Επιπλέον, δύο παιδιά με παρεγχυματικές βρογχογενείς κύστεις είχαν συμπτώματα αναπνευστικής δυσχέρειας που προκλήθηκαν από οξεία απώθηση του μεσοθωρακίου, λόγω διόγκωσης της κύστης και χρειάστηκαν επείγουσα αριστερή κάτω λοβεκτομή 5. Τα ακόλουθα οξέα συμπτώματα συναντήθηκαν σε δύο ασθενείς με μεσοθωρακικές βρογχογενείς κύστεις: ένας ασθενής εμφανίστηκε με εμπύημα λόγω ρήξης κύστης και ο άλλος παραπέμφθηκε με οξεία έναρξη βράγχους φωνής λόγω διόγκωσης δεξιάς παρατραχειακής κύστης (το οποίο ανεστράφη μετά τη χειρουργική επέμβαση). Σύμφωνα με τους Ribet και συν. 12 οι βρογχογενείς κύστεις στην υποτροπιδική ή την παρατραχειακή περιοχή ήταν πιθανότερο να προκαλέσουν συμπτώματα συμπίεσης. Τα παιδιά με στενούς ή μαλακούς αεραγωγούς είναι περισσότερο ευπαθή σε συμπίεση λόγω διογκούμενων κύστεων. Συνεπώς οι ασθενείς με βρογχογενείς κύστεις στην ομάδα των παιδιών εμφανίζονταν ως επί το πλείστον με συμπτώματα απειλητικά για τη ζωή 14, ενώ υπήρξαν αντίστοιχες περιπτώσεις και στην ομάδα των ενηλίκων 3. Οι St-George και συν. 6 εξέτασαν 86 βρογχογενείς κύστεις και βρήκαν μείζονες επιπλοκές, όπως επικοινωνία με τον αεραγωγό και εξελκώσεις ή αιμορραγία στις μεσοθωρακικές κύστεις, με ταυτόχρονη συνύπαρξη παρεγχυματικών κύστεων. Επιπρόσθετα, άλλες πιθανές επιπλοκές είναι η αρρυθμία ή το σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας. Άλλο εξίσου σημαντικό θέμα είναι ότι με τις βρογχογενείς κύστεις έχουν συσχετιστεί κακοήθειες 25. Σχετικά με τις οισοφαγικές κύστεις, ανασκοπώντας προηγούμενες αναφορές 10,11 βρήκαμε ότι οι μισοί περίπου ασθενείς με οισοφαγικές κύστεις ήταν ασυμπτωματικοί και η κύστη βρέθηκε τυχαία. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, ένας μόνο ασθενής με οισοφαγική κύστη εμφανίσθηκε στο νοσοκομείο λόγω πυρετού και θωρακαλγίας λόγω οξείας διάτασης και ρήξης της κύστης στο μεσοθωράκιο 9. Οι θυμικές κύστεις ήταν συνήθως ασυμπτωματικές, εντοπίζονταν στο πρόσθιο μεσοθωράκιο και διαγιγνώσκονταν τυχαία, χάρη σε μια ακτινογραφία θώρακος 18. Οι Graeber και συν. 20 ανέφεραν ότι μόνο 6 από 46 ασθενείς (13%) εμφάνιζαν συμπτώματα. Ασυνήθεις κλινικές εικόνες, όπως η αναπνευστική δυσπραγία 19 και το σύνδρομο Horner 26 έχουν επίσης αναφερθεί. Στη σειρά των ασθενών μας οι θυμικές κύστεις αντιπροσωπεύουν το 28.6% των μεσοθωρακικών κύστεων και το 3.7% όλων των μεσοθωρακικών όγκων. Το 40% των ασθενών της σειράς μας ήταν συμπτωματικοί, μια επίπτωση όμοια με αυτή των βρογχογενών κύστεων. Τέτοια περιστατικά εμφάνιζαν 51

συγκριτικά μεγαλύτερες μάζες διαμέτρου 7 έως 13cm. Είναι αξιοσημείωτο ότι το βράγχος φωνής ήταν το δεύτερο σε συχνότητα σύμπτωμα των ασθενών της σειράς μας. Ωστόσο, οι ασθενείς με κυστικές μάζες του θύμου εμφανίστηκαν ασυμπτωματικοί 19,20. Σύμφωνα με την εμπειρία μας, οι ασθενείς με περικαρδιακές/υπεζωκοτικές κύστεις εμφανίζουν μικρότερη επίπτωση συμπτωμάτων σε σύγκριση με άλλες μεσοθωρακικές κύστεις. Ωστόσο, ένας ασθενής με μεγάλη υπεζωκοτική κύστη, που παρουσίαζε κυάνωση και αναπνευστική δυσπραγία, χρειάστηκε επείγουσα επέμβαση. Δύο ασθενείς με μηνιγγοκήλες εμφανίστηκαν χωρίς αναπνευστικά συμπτώματα. Υποτροπιάζουσα θωρακαλγία συσχετίστηκε με κύστη του θωρακικού πόρου 24. Ως προς τις διαγνωστικές δυνατότητες, η ακτινογραφία θώρακος ήταν παλαιότερα η πλέον σύμφορη διαγνωστική μέθοδος για τις χειρουργικές βλάβες και υπήρξε το μόνο διαγνωστικό εργαλείο της σειράς μας. Πριν από την εισαγωγή της αξονικής τομογραφίας, το πνευμομεσοθωράκιο ήταν ένα διαγνωστικό εργαλείο για τις μεσοθωρακικές κύστεις. Σήμερα, οι μεσοθωρακικές κύστεις μπορούν να διαγνωσθούν με ακρίβεια με την αξονική τομογραφία, τη μαγνητική τομογραφία και την υπερηχογραφία. Η απλή ακτινογραφία θώρακος αποτελεί το σημείο εκκίνησης και η MRI παρέχει πολύτιμες συμπληρωματικές πληροφορίες. Επιπλέον, οι ασυμπτωματικές κύστεις βρίσκονται ενίοτε τυχαία κατά την παρακολούθηση μιας άλλης νόσου. Χειρουργική αντιμετώπιση και έκβαση Τα μακροπρόσθεσμα αποτελέσματα μετά από την χειρουργική αφαίρεση μιας μεσοθωρακικής κύστης είναι άριστα, ενώ η μετεγχειρητική θνητότητα είναι αποδεκτή. Συμπεραίνουμε ότι η διάγνωση μιας συμπτωματικής μεσοθωρακικής κύστης είναι ένδειξη για χειρουργική αφαίρεση σε όλους τους ασθενείς. Με αυτή την έννοια, η χειρουργική αφαίρεση είναι ταυτόχρονα διαγνωστική και θεραπευτική. Συνεπώς δεν συνιστάται η παθητική παρακολούθηση. Έχουν αναφερθεί ειδικές χειρουργικές προσεγγίσεις, όπως η μεσοθωρακοσκοπική αναρρόφηση των κύστεων του θύμου 27, αλλά οι μέθοδοι αυτές πρέπει να εφαρμόζονται κατ εξαίρεση σαν προσωρινές λύσεις σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Έχουν διατυπωθεί κάποιες επιφυλάξεις ως προς την χειρουργική αφαίρεση καλοήθων μεσοθωρακικών κύστεων σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με μεσοθωρακικές κύστεις μετά την εδραίωση της διάγνωσης 25. Οι Ribet και συν. 12 παρακολούθησαν δύο ασθενείς με βρογχογενείς κύστεις που αρνήθηκαν την εγχείρηση επί 15 χρόνια και βρήκαν ότι ο ένας ασθενής παρέμεινε χωρίς συμπτώματα, ενώ ο άλλος απεβίωσε λόγω κακοήθειας άγνωστης προέλευσης. Σε ό,τι αφορά τις θυμικές και τις μεσοθηλιακές κύστεις, δεδομένα από προσεκτική παρακολούθηση δεν είναι ακόμη διαθέσιμα. Μια ακριβής απεικονιστική διάγνωση μπορεί και να αρκεί. Πολλοί ασθενείς με μεσοθωρακικές κύστεις ήταν αρχικά συμπτωματικοί, αργότερα ορισμένοι εμφάνισαν σοβαρές επιπλοκές. Στη σειρά μας, το 60% των ασθενών ήταν ασυμπτωματικοί αλλά δέχθηκαν να υποβληθούν σε εγχείρηση. Πιστεύουμε ότι η προληπτική αφαίρεση πρέπει να προτιμάται, ακόμη και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, λόγω της απρόβλεπτης κλινικής συμπεριφοράς των βλαβών. Το VATS μπορεί να αποτελεί μια αποδεκτή χειρουργική λύση για τις μεσοθωρακικές κύστεις που σπανίως είναι κακοήθεις 28,29. Οι Ribet και συν. 12 ανέλυσαν τα χειρουργικά αρχεία και βρήκαν ότι το VATS δεν αποτελούσε την ενδεδειγμένη λύση για το 30% περίπου των ασθενών με βρογχογενείς κύστεις, λόγω των περικυστικών συμφύσεων ή της επικοινωνίας της κύστης με τραχειοβρογχικές ή οισοφαγικές δομές. Συμπερασματικά, παρουσιάσαμε την εμπειρία μας με κύστεις του μεσοθωρακίου, δίνοντας έμφαση στο κλινικό φάσμα της νόσου, στη διάγνωση και στη θεραπεία. Παρουσιάσαμε επίσης ορισμένα ασυνήθη περιστατικά. Η πρώιμη αναγνώριση αυτών των σχετικά σπάνιων βλαβών θα μπορούσε να οδηγήσει σε άμεση και κατάλληλη χειρουργική επέμβαση. Η πρώιμη χειρουργική παρέμβαση είναι επίσης σημαντική, επειδή μόνο μια χειρουργική εξαίρεση μπορεί να προσφέρει μια οριστική ιστολογική διάγνωση. Βιβλιογραφία 1. Wychulis AR, Payne WS, Clagett OT, et al. Surgical treatment of mediastinal tumors: a 40 year experience. J Thorac Cardiovasc Surg 1971; 62:379 392. 2. Whooley BP, Urschel JD, Antkowiak JG, et al. Primary tumors of the mediastinum. J Surg Oncol 1999; 70:95 99. 3. Sirivella S, Ford WB, Zikria EA, et al. Foregut cysts of the mediastinum: results in 20 consecutive surgically treated cases. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90:776 782. 4. Ochsner JL, Ochsner F. Congenital cysts of the mediastinum: 20-year experience with 42 cases. Ann Surg 1966; 163:909 920. 5. Takeda S, Miyoshi S, Inoue M, et al. Clinical spectrum of congenital cystic diseases of the lung in children. Eur J Cardiothorac Surg 1999; 15:11 17. 6. St-Georges R, Deslauriers J, Duranceau A, et al. Clinical spectrum of bronchogenic cysts of the mediastinum and lung in the adult. Ann Thorac Surg 1991; 52:6 13. 7. Maier HC. Bronchogenic cysts of the mediastinum. Ann Surg 1948; 127:476 501. 8. Takeda S, Miyoshi S, Matsuda H, et al. Intrathoracic meningocele associated with von Recklinghausen s disease: What s your diagnosis? Respiration 2000; 67:234 237. 9. Nakahara K, Fujii Y, Miyoshi S, et al. Acute symptoms due to a huge duplication cyst ruptured into the esophagus. Ann Thorac Surg 1990; 50:309 311. 10. Salo JA, Ala-Kulju KV. Congenital esophageal cysts in adults. Ann Thorac Surg 1987; 44:135 138. 11. Nobuhara KK, Gorski YC, La Quaglia MP, et al. Bronchogenic cysts and esophageal duplications: common origins and treatment. J Pediatr Surg 1997; 32:1408 1413. 12. Ribet ME, Copin MC, Gosselin B. Bronchogenic cysts of the mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109:1003 1010. 13. Gerle RD, Jaretzki A, Ashley CA. Congenital bronchopulmonary- foregut malformation: pulmonary sequestration communicating with the gastrointestinal tract. N Engl J Med 1968; 278:1413 1419. 14. Haller Jr. JA, Golladay ES, Pickard LR. Surgical management of lung bud anomalies: lobar emphysema, bronchogenic cyst, cystic adenomatoid malformation, and intralobar pulmonary sequestration. Ann Thorac Surg 1979; 28:33 44. 15. Ribet ME, Copin MC, Gosselin BH. Bronchogenic cysts of the lung. Ann Thorac Surg 1996; 61:1636 1640. 16. Superina RA, Ein SH, Humphreys RP. Cystic duplications of the esophagus and neuroenteric cysts. J Pediatr Surg 1984; 19:527 530. 17. Cohen AJ, Thompson L, Edwards FH, et al. Primary cysts and tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg 1991; 51:78 86. 18. Bieger RC, McAdams AJ. Thymic cysts. Arch Pathol 1966; 82:535 541. 19. Suster S, Rosai J. Multilocular thymic cyst: an acquired reactive process; study of 18 cases. Am J Surg Pathol 1991; 15:388 398. 20. Graeber GM, Colonel L, Thompson LD, et al. Cystic lesion of the thymus: a occasionally malignant cervical and/or mediastinal mass. J Thorac Cardiovasc Surg 1984; 87:295 300. 21. Pohl R. Meningocele im Brustaum unter dem Bilde eines intrathorakalen. Rundschattensm Ro ntgenpraxis 1933; 5:747 749. 22. Erkulvrawatr S, Gammal TE, Hawkins J, et al. Intrathoracic meningoceles and neurofibromatosis. Arch Neurol 1979; 36:557 559. 23. Tsuchiya R, Sugiura Y, Ogata T, et al. Thoracic duct cyst of the mediastinum. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79:856 859. 24. Gowar FJS. Mediastinal thoracic duct cyst. Thorax 1978; 33:800 802. 25. Bolton JWR, Shahian DM. Asymptomatic bronchogenic cysts: What is the best management? Ann Thorac Surg 1992; 53:1134 1137. 26. Fraile G, Rodrigue-Garcia JL. Thymic cyst presenting as Horner s syndrome. Chest 1992; 101:1170 1171. 27. Ginsberg RJ, Atkins RW, Paulson DL. A bronchogenic cyst successfully treated by mediastinoscopy. Ann Thorac Surg 1972; 13:266 268. 28. Demmy TL, Krasna MJ, Detterbeck FC, et al. Multicenter VATS experience with mediastinal tumors. Ann Thorac Surg 1998; 66:187 192. 29. Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Mack MJ, et al. Thoracoscopic resection of mediastinal cyst. Ann Thorac Surg 1993; 56:659 660. IR 52