Νεώτερα αντι- ισχαιµικά φάρµακα

Transcript

1 Dr. Αηδονίδης Θ. Γεώργιος Επεµβατικός Καρδιολόγος Επιστηµονικός Συν. Β Καρδ. Κλινικής Α.Π.Θ., Ιπποκράτειο Νοσ. Θεσ/νίκης Κλινική Εuromedica «Κυανούς Σταυρός», Θεσσαλονίκη

2 Δήλωση συµφέροντος - Δεν υπάρχει οικονοµικό συµφέρον για την παρούσα οµιλία από οιαδήποτε εταιρεία-χορηγό της ηµερίδας. - Οι εταιρείες SERVIER & MENARINI συνείσφεραν στη συλλογή πληροφοριακού υλικού.

3 Ορισµοί Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Κατευθυντήριες Οδηγίες Προσωπική Εµπειρία Συµπεράσµατα

4 Ορισµοί Ως ισχαιµία- µυοκαρδιακή ισχαιµία ορίζουµε την ανισορροπία µεταξύ των απαιτήσεων σε οξυγόνο και της προσφοράς σε αυτό του µυοκαρδίου. Ως στηθάγχη ορίζουµε το σύµπτωµα θωρακικού- άλγους και δυσανεξίας, οφειλόµενο σε ισχαιµία, το οποίο οδηγεί σε επηρεασµό του επιπέδου άσκησης. (Διαίρεση Θωρακικού Άλγους σε: Τυπική, Άτυπη Στηθάγχη µη καρδιολογικής αιτιολογίας)

5 Ορισµοί Ως ασταθή στηθάγχη ορίζουµε το σύµπτωµα εκδήλωσης σε ελάχιστο έργο, συνδυαζόµενο µε κλινικές καταστάσεις ελαττωµένης συστολικής λειτουργίας, αρρυθµιών, εµφράγµατος, ακόµη και θανάτου (οξέα στεφανιαία σύνδροµα). Αντιθέτως, η σταθερή στηθάγχη τιτλοποιείται κλινικά µε συστήµατα κατάταξης µε βάση το επίπεδο άσκησης. 1. Canadian Cardiovascular Society scoring system 2. Seattle Angina Quesionnaire scoring system 3. Duke Activity Status Index

6 Ορισµοί 1. Canadian Cardiovascular Society scoring system

7 Ορισµοί 2. Seattle Angina Quesionnaire scoring system

8 Ορισµοί 3. Duke Activity Status Index

9 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία 0.1% -1% ετών 10 % - 15% ετών των γυναικών & 2% - 5% ετών 10% - 20% ετών των ανδρών πάσχουν από σταθερή στηθάγχη / µε στηθάγχη. 14.3% OEM & 5% θάνατος στα 2 χρόνια στους άνδρες µε στηθάγχη 6.2% ΟΕΜ & 3.8% θάνατος στα 2 χρόνια στις γυναίκες µε στηθάγχη. Οξέα στεφανιαία σύνδροµα 3 ανά 1000 κατοίκους. Για κάθε 1 ΟΕΜ, 30 µε στηθάγχη. Ετήσια θνητότητα %. Framingham Heart Study, TIBET, SAPAT

10 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Μεθοδολογικό λάθος η αναγωγή της στρατηγικής µε βάση τη στηθάγχη, αφού η πρόγνωση ποικίλλει µέχρι και 10 φορές και εξαρτάται από: 1. Βασικά κλινικά χαρακτηριστικά (προδιαθεσικούς παράγοντες) 2. Λειτουργικούς παράγοντες & 3. Ανατοµικούς παράγοντες ACCF/ AHA/ ACP/ AATS/ PTNA/ SCAI/ STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Ischemic Heart Disease.

11 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία 2012 ACCF/ AHA/ ACP/ AATS/ PTNA/ SCAI/ STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Ischemic Heart Disease.

12 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία!!! σ από ΟΕΜ!Med! µε β!

13 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία

14 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία

15 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Παράγοντες καθορισµού της ζήτησης σε οξυγόνο 1. Συχνότητα 2. Συσταλτικότητα 3. Τάση- shear stress 4. Εκπόλωση επαναπόλωση 5. Κατεχολαµίνες 6. Οικογενειακό ιστορικό στεφανιαίας νόσου 7. Λιπόλυση 8. Βιωσιµότητα κυττάρου σε βασικό επίπεδο

16 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Παράγοντες καθορισµού της προσφοράς σε οξυγόνο 1. Σίδηρος, FiO2, αιµοσφαιρίνη 2. Στεφανιαία ροή

17 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Παράγοντες καθορισµού της στεφανιαία ροής 1. Αυτορρύθµιση 2. Πίεση άρδευσης 3. Μεταβολική δραστηριότητα 4. Μυογενείς παράγοντες 5. Νευρικό σύστηµα (Σ.Σ., Π.Σ.) 6. Ενδοθήλιο 7. Φαρµακολογικοί παράγοντες

18 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Παράγοντες επίδρασης της ενδοθηλιοεξαρτώµενης αγγειοδιαστολής 1. Δυσλιπιδαιµία 2. Αρτηριακή Υπέρταση 3. Σακχαρώδης Διαβήτης 4. Κάπνισµα 5. Οικογενειακό ιστορικό ΣΝ 6. Γήρανση 7. Εµµηνόπαυση 8. Υπεροµοκυστεϊναιµία 9. Μεταλλάξεις στο enos

19 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Στενωτική βλάβη επικαρδιακών αγγείων Δυσλειτουργία µικροκυκλοφορίας Θρόµβωση ± ρήξη πλάκας Επίπτωση και βαρύτητα στένωσης Maseri A., Crea F., Lanza GA. et al. Coronary vasoconstriction: Where do we stand in 1999? An important, multifaceted but elusive role. Cardiologia 44: 115, 1999.

20 Επιδηµιολογία Παθοφυσιολογία Αρνητικοί παράγοντες επίδρασης της µικροκυκλοφορίας και µείωσης της εφεδρείας ροής (CFR- Coronary Flow Reserve) 1. Aνώµαλη αγγειακή δραστηριότητα, µεταβολισµός 2. Yπερτροφία 2. Αγγείιτιδες 3. Σακχαρώδης Διαβήτης 4. Επαναλαµβανόµενη ισχαιµία 5. Σπασµός στεφανιαίων 6. Έµφραγµα Baumgart D., Haude M., Liu F. et al.. Current concepts of coronary flow reserve for clinical decision making during cardiac catheterization. AHJ 136: , 1998.

21 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες COURAGE trial (Clinical Outcomes Utitilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) Σύµφωνα µε την µελέτη COURAGE υπάρχουν ακόµα πολλά να γίνουν σε ότι αφορά την σταθερή στηθάγχη, εφόσον: 1. Εξακολουθούν και υπάρχουν συµπτώµατα µετά από επαναιµάτωση 2. Δεν υπάρχουν σαφή στοιχεία για υποοµάδες υποδιάγνωσης, όπως γυναίκες και οι ηλικιωµένοι.

22 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες COURAGE trial (Clinical Outcomes Utitilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) W. Boden et al. N Engl J Med 2007; 356: Σύµφωνα µε την µελέτη COURAGE η στρατηγική εξαρτάται από το ποσοστό ίσχαιµου µυοκαρδίου

23 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Η στρατηγική του 2012 Chronic stable angina guidelines is there an emerging international consensus? J-P Sendon et al., August Br J Cardiol 2012;19(Suppl 2):S2 S11

24 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες.σύνδεση µε την παθοφυσιολογία της ισχαιµίας

25 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ιβαµπραδίνη

26 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ιβαµπραδίνη Φαρµακολογία: Αναστέλλει τη δράση του κύµατος If,που αφορά σε Να/Κ εξαρτώµενη αντλία των κυττάρων του φλεβόκοµβου Α) επηρεάζει µόνο τη συχνότητα Β) δεν έχει άλλες παρενέργειες ρυθµού

27 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ιβαµπραδίνη Κατά τον Heusch et al. British Journal of Pharmacology (2008) 153, η ιβαµπραδίνη δεν επηρεάζει αρνητικά τη χάλαση, δεν έχει αρνητκή ινότροπο δράση

28 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ιβαµπραδίνη Συνοπτικά..η φαρµακολογία Συνήθης δοσολογία: - 5mgr x 2-7.5mgr x 2 Συνηθέστερες παρενέργειες 1. Βραδυκαρδία 2. Φωταψίες

29 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ρανολαζίνη

30 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ρανολαζίνη Ασθένειες (π.χ. Ισχαιµία, καρδιακή ανεπάρκεια) Αντλία ανταλλαγής Na+-Ca2+ Παθολογικό περιβάλλον (αντιδρώντα είδη O2, ισχαιµικοί µεταβολίτες) Τοξίνες και φάρµακα (π.χ., ATX-II, κ.λ.π.) Συγγενές (κληρονοµικό) (π.χ. καρδιακό: SCN5A[LQT2]) Na Ch inactivation failure!"#$%& ( ( ")*)+,#"# -.-/ $0 * 12( 340 * Na Enhanced 5*2. &%µ6* # 782µ# late INa INa Ιπποκράτειες Ηµέρες Καρδιολογίας, Β Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη, 6 Απριλίου

31 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ρανολαζίνη Ρανολαζίνη: Εκλεκτικός αναστολέας του όψιµου εισερχόµενου ρεύµατος ιόντων Na+ (ΙΝα) κατά την ισχαιµία του µυοκαρδίου

32 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ρανολαζίνη

33 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ρανολαζίνη

34 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Ρανολαζίνη Συνοπτικά..η φαρµακολογία Συνήθης δοσολογία: - 375mgr x 2-500mgr x 2-750mgr x 2 Συνηθέστερες παρενέργειες 1. Ναυτία, ζάλη, δυσκοιλιότητα 2. Προσοχή µε ουσίες που µεταβολίζονται στο CYP3A4 (κοναζόλες, Ια & ΙΙΙ αντιαρρυθµικά) αλλά όχι αιφνίδιοι θάνατοι.

35 Νεώτερες Φαρµακευτικές Ουσίες Νικορανδίλη Φαρµακολογικά 1. Προκαλεί φλεβοδιαστολή. 2. Ενισχύει την αντλία Κ/ΑΤΡ µε αποτέλεσµα την υπερπόλωση της µεµβράνης και τη µείωση του ενδοκυτταρικού ελεύθερου Ca.

36 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Efficacy of ivabradine, a new selective If inhibitor,compared with atenolol in patients with chronic stable angina (Ιnitiative trial) J-C Tardif et al., EHJ (2005); 26,

37 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving betablocker therapy: a 4 month, randomized,placebo-controlled trial (ASSOCIATE trial) J-C Tardif et al., EHJ (2009); 30,

38 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Treatment of stable angina pectoris by ivabradine in every day practice: The REDUCTION Study (Reduction trial) R. Koester et al., AHJ (2009); 158,

39 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left- ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial treatment of stable angina pectoris by ivabradine in every day practice. K. Fox et al., Lancet 2008; 372,

40 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Efficacy of Ivabradine in Combination with Beta-Blocker Versus Uptitration of Beta-Blocker in Patients with Stable Angina. E. Amosova et. al., Cardiovasc Drugs Ther (2011) 25:

41 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Ivabradine improves coronary flow reserve in patients with stable coronary artery disease. E. Skalidis et. al., Atherosclerosis 215 (2011)

42 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Yπολογισµός στεφανιαίας εφεδρείας ροής από το λόγο της µέγιστης σε ηρεµία (rapv) και της µέγιστης (eapv) µετά από αδενοσίνη 18-30µgr i.c. Ivabradine improves coronary flow reserve in patients with stable coronary artery disease. E. Skalidis et. al., Atherosclerosis 215 (2011)

43 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ρανολαζίνη Chaitman BR et. al. Wolff AA, Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina (CARISA) Investigators. Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina. JAMA. 2004; 291:

44 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ρανολαζίνη Chaitman BR et al., Monotherapy Assessment of Ranolazine in Stable Angina (MARISA) Investigators. Anti-ischemic effects and long-term survival during ranolazine monotherapy in patients with chronic severe angina. J Am Coll Cardiol. 2004;43:

45 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Ρανολαζίνη D. Morrow et. al. Effects of Ranolazine on Recurrent Cardiovascular Events in Patients With Non ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: The MERLIN-TIMI 36 Randomized trial. JAMA. 2007;297(16):

46 Βιβλιογραφία- Κλινική Εµπειρία Νικορανδίλη Effect of nicorandil on coronary events in patients with stable angina: the Impact Of Nicorandil in Angina (IONA) randomised trial. IONA Study Group The Lancet, 2002; 359,9314,

47 Κατευθυντήριες Οδηγίες!" #$%& ( )*+, - (./$0$1.2%"/, 34567/, +83$1: ( 6"(.5 9.( 0/ %2 9.50: 685) 1. ; 14/"<5 =.51 1"* 3%( 147>5 9/ /%7.&95 µ5 ( 1382, 9.3$,?-b. 2. ; 14/"<5 ==a.51 "?( µ %(4715 9/ /%7.&95 µ5 ( 1382, 9.3$,?-b. 3. ==b.3$, µ/.(?3>"*3@, (%:631./, (%( 1 3 >( A71 5,.%"µ/.(A"4715). 4. ( 6"(.3 9@14%3µ3 X) IIa.3$, µ/.(?3>"*3@, (%:631./, (%( 1 3 >( A71 5,.%"µ/.(A"4715).

48 Κατευθυντήριες Οδηγίες!" Aµ#$"%& "%( ) * &+#,-, +.$"#) / 0123#) (4/, : ( 2"& +1 5+&-#$ ) 7 0#"81 99a +1 $& / : &;3 1 5# <#$3<+= 51 µ1 & / 4. ). µ1 &< / +#: #5 µ&+"%>+1+&) 5+/, )?-b.

49 Προσωπική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Ø Γυναίκα 47 ετών, καλή γενική κατάσταση (01/07/2012) Ø Ιστορικό: Εύκολη κόπωση, δύσπνοια στην έντονη προσπάθεια (ΝΥΗΑ Ι-ΙΙ), Ø Κλινική εξέταση: Ήπιο συστολικό φύσηµα στη θέση ακρόασης αορτικής βαλβίδας, Α.Π.: 110/70mmHg, σφύξεις 78/min. HKΓ: S.R., L.T.. Ø Ατ. Αναµνηστικό: Α.Υ. (από 5 ετίας), Παροξυσµική SVT, κατάλυση οπίσθιου- διαφραγµατικού αποκεκρυµµένου δεµατίου (RF), (2006), αφαίρεση ενδοµήτριων πολυπόδων (2007), σιδηροπενική αναιµία.

50 Προσωπική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη P. Tossios et al. Aorta-right atrial tunnel: imaging and surgical repair in an adult patient Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia in press.

51 Προσωπική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη P. Tossios et al. Aorta-right atrial tunnel: imaging and surgical repair in an adult patient Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia in press. Ιπποκράτειες Ηµέρες Καρδιολογίας, Β Καρδιολογική Κλινική Α.Π.Θ., Θεσσαλονίκη, 6 Απριλίου

52 Προσωπική Εµπειρία Ιβαµπραδίνη Μετεγχειρητικά υψηλές δόσεις β-blockers ήταν δυνατό να µειώσουν τις σφύξεις. Χρειάστηκαν 5mgr x2 δόση ιµπαβραδίνης για 2 µήνες. Μετά 8 µήνες η ασθενής είναι σε άριστη κατάσταση µε χορήγηση 100mgr µετοπρολόλης. P. Tossios et al. Aorta-right atrial tunnel: imaging and surgical repair in an adult patient Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia in press.

53 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (1) Ø Γυναίκα 47 ετών, ασταθής στηθάγχη Ø Ιστορικό: Εύκολη κόπωση. Ø Κλινική εξέταση: Α.Π.: 110/70mmHg, σφύξεις 78/min. HKΓ: S.R., L.T.. Ø Ατ. Αναµνηστικό: Α.Υ. (από 5 ετίας), ΣΔ, κάπνισµα, θροµβοφιλία.

54 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (1)

55 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (1)

56 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (1) Η ασθενής ένα µήνα ( ) επανήλθε µε στηθάγχη (CCS III) παρά τη βέλτιστη αγωγή Μόλις ένα µήνα πριν (03.) της χορηγήθηκε ρανολαζίνη 375mgr x 2. (µέτριο αποτέλεσµα)

57 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (2) Ø Άνδρας 66 ετών, ασταθής στηθάγχη. Ø Ιστορικό: ΣΝ 2 αγγείων µε αγγειοπλαστική LAD (2007). Ø Κλινική εξέταση: Α.Π.: 130/90mmHg, σφύξεις 65/min. HKΓ: S.R., L.T.. Ø Ατ. Αναµνηστικό: Α.Υ. (από 5 ετίας), ΣΔ, κάπνισµα.

58 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (2)

59 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (2)

60 Προσωπική Εµπειρία Ρανολαζίνη (2) Η ασθενής 6 µήνες µετά είχε ελάχιστες ενοχλήσεις (03.) επανήλθε µε στηθάγχη (CCS I-ΙΙ) παρά τη βέλτιστη αγωγή & Ρανολαζίνη 375mgr x 2. Mε test κόπωσης στα 85%, 10 ΜΕΤS, xωρίς HKΓ ευρήµατα Αποφασίζεται η τιτλοποίηση 500mgr x 2. Ένα µήνα µετά (04.) άριστη ανταπόκριση.

61 Συµπεράσµατα

62 Συµπεράσµατα Οι κατευθυντήριες οδηγίες πρέπει να εναρµονιστούν στο τι αποφασίζουν για τα νεώτερα αντιισχαιµικά φάρµακα. Η ιβαµπραδίνη και η ρανολαζίνη πρέπει να δοκιµαστούν σε πρωτόκολλα σταθερής στηθάγχης µετά από PTCA vs. CABG. Διερεύνηση των υποοµάδων και κυρίως διαστολικής δυσλειτουργίας και κυρίως ΣΔ. Τεκµηρίωση χρήσης ιβαµπραδίνης σε πρωτόκολλα εντατικολογίας Τεκµηρίωση περισσότερη της νικορανδίλης.

63 5ο Συνέδριο Επεµβατικής Καρδιολογίας & Ηλεκτροφυσιολογίας Διαγνωστική προσπέλαση και θεραπευτική αντιµετώπιση συγγενούς συριγγίου στελέχους αριστεράς στεφανιαίας αρτηρίας προς το δεξιό κόλπο. H εµπειρία µας και τα διεθνή δεδοµένα. Ευχαριστώ