Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ: ΙΣΤΟΡΙΑ-ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ-ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Transcript

1 Η ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤΟΝ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ: ΙΣΤΟΡΙΑ-ΕΦΑΡΜΟΓΕΣ-ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Π. Τσέκερης Επικουρος Καθηγητής Ακτινοθεραπευτικής, Πανεπιστήμιο Ιωαννίνων ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η θεραπευτική αντιμετώπιση του εντοπισμένου καρκίνου του προστάτη, παραμένει ένα από τα πλέον αμφιλεγόμενα θέματα της σύγχρονης ογκολογίας. Ένα ευρύ φάσμα θεραπευτικών προσεγγίσεων της νόσου, το οποίο περιλαμβάνει την παρακολούθηση, την ριζική προστατεκτομή, την εξωτερική ακτινοθεραπεία και την βραχυθεραπεία, έχει προταθεί από διάφορους ερευνητές. Η βραχυθεραπεία γενικά, προσφέρει το πλεονέκτημα της χορήγησης μεγάλης δόσης ακτινοβολίας σε μία συγκεκριμένη περιοχή, την περιοχή του όγκου στο όργανο στόχο, με την ελάχιστη ακτινική επιβάρυνση των γύρω φυσιολογικών ιστών. Αυτό συμβαίνει, λόγω του ότι η δόση μειώνεται απότομα, όσο μεγαλώνει η απόσταση από τον στόχο. Στον καρκίνο του προστάτη η βραχυθεραπεία εφαρμόζεται σαν μόνιμη ή προσωρινή εμφύτευση ραδιενεργών πηγών, είτε σαν μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία. Με τα σημερινά δεδομένα ωστόσο, η δυνατότητα της βραχυθεραπείας να βελτιώσει τον έλεγχο της νόσου τοπικά, την επιβίωση, ή την νοσηρότητα, σε σχέση με άλλες θεραπευτικές μεθόδους, σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη, παραμένει αμφιλεγόμενη. ΙΣΤΟΡΙΑ Η βραχυθεραπεία στον προστάτη δεν αποτελεί νέα μέθοδο θεραπείας του. Ο Pasteau το 1911 περιέγραψε την εισαγωγή ραδίου μέσω ενός καθετήρα στην ουρήθρα 1. Ο Denning το 1922, δημοσίευσε τα αποτελέσματα από μία σειρά 100 ασθενών, στους οποίους εφάρμοσε την ίδια μέθοδο 2. Ωστόσο, ποσοστό 15%-20% των ασθενών παρουσίασε σημαντικές παρενέργειες, από την εφαρμογή αυτής της μεθόδου. Η εφαρμογή της ριζικής προστατεκτομής από τον Young 3 και τα αποτελέσματα από ορμονικούς χειρισμούς με την ορχεκτομή, μείωσαν το ενδιαφέρον για την βραχυθεραπεία. Μερικοί ερευνητές βέβαια συνέχισαν να εφαρμόζουν την βραχυθεραπεία ενδοϊστικά, στον καρκίνο του προστάτη. Ο Flocks και οι συνεργάτες του χρησιμοποίησαν κολλοειδή χρυσό για την θεραπεία του καρκίνου του προστάτη 4 και μέχρι το 1969 είχαν εφαρμόσει την μέθοδό τους σε 1000 ασθενείς. Σύμφωνα με τα αποτελέσματά τους, η 10-ετής επιβίωση των ασθενών σταδίου B, ήταν 80% και αυτών με στάδιο C, ήταν 40%. Ωστόσο, πολλοί από αυτούς τους ασθενείς, είχαν υποβληθεί ταυτόχρονα σε ορμονικούς χειρισμούς 5. Τα τελευταία 25 χρόνια, έχει αναζωπυρωθεί το ενδιαφέρον των ερευνητών για την βραχυθεραπεία του προστάτη. Χιλιάδες ασθενείς έχουν υποβληθεί σε ενδοϊστική εφαρμογή με την χρήση διαφορετικών ραδιενεργών ισοτόπων, με διαφορετικές

2 τεχνικές εφαρμογής. Σαν τέτοιες αναφέρονται, η μόνιμη εμφύτευση πηγών με ανοικτή κοιλιά ή διαπερινεϊκά, καθώς επίσης και η προσωρινή εμφύτευση πηγών, μεταφορτιζόμενων από απόσταση (remote afterloading). Στην τελευταία περίπτωση, έχουν χρησιμοποιηθεί πηγές με χαμηλό ρυθμό δόσης (Low Dose Rate, LDR) ή πηγές υψηλού ρυθμού δόσης (High Dose Rate, HDR) ακτινοβόλησης. ΠΗΓΕΣ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Στο παρελθόν, οι διαθέσιμες πηγές στην βραχυθεραπεία ήταν λίγες. Ωστόσο, η κατάσταση άλλαξε γρήγορα με την εμφάνιση πολλών νέων πηγών και με ιδιότητες, οι οποίες θα μπορούσαν να ευνοήσουν συγκεκριμένες κλινικές καταστάσεις. Πηγές που έχουν εφαρμογή στην βραχυθεραπεία, με τα φυσικά χαρακτηριστικά τους είναι οι εξής: 1. Ιώδιο-125, εκπέμπει ακτινοβολία -γ-, ενέργειας 28 KeV και έχει χρόνο ημιζωής 60 ημέρες. 2. χρυσός-198, εκπέμπει ακτινοβολία -γ-, ενέργειας 411 Kev και έχει χρόνο ημιζωής 2.7 ημέρες. 3. Ιρίδιο-192, εκπέμπει ακτινοβολία -γ-, ενέργειας MeV και έχει χρόνο ημιζωής 74 ημέρες. 4. Παλλάδιο-103, εκπέμπει ακτινοβολία -γ-, ενέργειας 21 KeV και έχει χρόνο ημιζωής 17 ημέρες. 5. Ύττριο-169, εκπέμπει ακτινοβολία -γ-, ενέργειας 93 KeV και έχει χρόνο ημιζωής 32 ημέρες. ΕΦΑΡΜΟΓΗ Ένα πεδίο αντιπαράθεσης μεταξύ των ακτινοθεραπευτών στην βραχυθεραπεία του καρκίνου του προστάτη, αποτελεί ο τρόπος εφαρμογής της. Ένας τρόπος είναι η εμφύτευση των πηγών να γίνει διαπερινεϊκά, όπου οι πηγές τοποθετούνται σε προκαθορισμένες θέσεις μέσω βελονών ή καθετήρων. Σε αυτήν την περίπτωση, η έκταση της νόσου καθώς και η σωστή τοποθέτηση των πηγών, εκτιμώνται με την βοήθεια της αξονικής τομογραφίας και της διαορθικής υπερηχοτομογραφίας (TRUS). Ένας άλλος τρόπος είναι η τοποθέτηση των πηγών να γίνει με ανοικτή κοιλιά και κάτω από άμεση οπτική και κλινική επαφή. Σαν πλεονεκτήματα της ανοικτής κοιλιάς θα μπορούσαν να αναφερθούν: 1. Είναι δυνατή η λεπτομερής κλινική σταδιοποίηση της νόσου (πρωτοπαθής και λεμφαδένες) 2. Η εμφύτευση των πηγών γίνεται με άμεση οπτική επαφή

3 3. Ο ακτινοθεραπευτής και ο ουρολόγος συνεργάζονται και αποφασίζουν άμεσα Μειονέκτημα στην συγκεκριμένη επέμβαση αποτελεί, όπως είναι φυσικό, η νοσηρότητα που μπορεί να προκληθεί 6. Η ανάρρωση του ασθενή επίσης επιμηκύνεται χρονικά, με ότι αυτό συνεπάγεται και δεδομένου ότι πρόκειται για ασθενείς μεγάλης ηλικίας, με βεβαρημένη υγεία. Στην περίπτωση ωστόσο, κατά την οποία ο προστάτης είναι μεγάλος (>4cm-6cm) με επέκταση προς τις σπερματοδόχους κύστεις, η τοποθέτηση των πηγών με βελόνες διαπερινεϊκά και με την καθοδήγηση του διαορθικού υπερηχογράφου είναι δύσκολη. Σε τέτοιες περιπτώσεις είναι προτιμότερη η προσέγγιση με ανοικτή κοιλιά, από πολλούς ερευνητές 7. Την τελευταία 15-ετία έχει γίνει μεγάλη πρόοδος στην διάγνωση και την δοσιμετρία, με βάσει τους υπολογιστές. Αυτό έπαιξε σημαντικό ρόλο, τόσο στην προσωρινή όσο και στην μόνιμη τοποθέτηση των πηγών, διαπερινεϊκά. Έτσι, είναι πλέον δυνατόν, η εμφύτευση των ραδιενεργών πηγών να σχεδιαστεί, να εκτελεστεί και να εκτιμηθεί με ακριβή και επαναλήψημο τρόπο. Το διαορθικό υπερηχογραφήμα (TRUS) και η αξονική τομογραφία βοήθησαν στην ακριβέστερη και λεπτομερή εκτίμηση του προστάτη. Ο ασθενής είναι εξωτερικός και η εμφύτευση γίνεται με άμεση παρακολούθηση, μέσω του TRUS, χωρίς να χρειάζεται ανοικτή κοιλία. Με την βοήθεια του TRUS και με την τοποθέτηση ενός εφαρμογέα (template) διαπερινεϊκά, παρέχεται η δυνατότητα εμφύτευσης των βελονών και των πηγών, σε προκαθορισμένες θέσεις, οι οποίες έχουν σχεδιαστεί σε τομές ληφθείσες πριν την εμφύτευση, με TRUS ή αξονική τομογραφία. Οι τομές έχουν ληφθεί ανά 5 mm, από την βάση μέχρι την κορυφή του προστάτη. Επί των τομών αυτών καθορίζεται η περιοχή ενδιαφέροντος (target volume) και αποφασίζεται η τοποθέτηση των πηγών, έτσι ώστε η κατανομή των παραγόμενων, μέσω υπολογιστή, ισοδοσιακών καμπυλών, να είναι η πλέον αποδεκτή 8. Οι πλέον χρησιμοποιημένες πηγές για μόνιμη εμφύτευση (με ανοικτή κοιλιά ή διαπερινεϊκά), είναι το Παλλάδιο-103 (Pd-103) και το Ιώδιο 125 (I-125). Έχουν χρησιμοποιηθεί σαν μονοθεραπεία ή σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία. Οι πηγές αυτές, μετά την τοποθέτησή τους δεν μετακινούνται. Με την χαμηλή ενέργεια της ακτινοβολίας -γ- που παράγουν (μέση ενέργεια Ι-125, 28 KeV, και μέση ενέργεια Pd-103, 21 KeV), έχουν μικρή διεισδητικότητα στους ιστούς, με αποτέλεσμα την καλύτερη ακτινοπροστασία των εργαζομένων στον χώρο. Επίσης, για τον ίδιο λόγο, είναι δυνατή η χορήγηση της επιθυμητής δόσης ακτινοβόλησης, χωρίς να επιβαρυνθούν σημαντικά οι γύρω φυσιολογικοί ιστοί. Μειονέκτημα ωστόσο, αποτελεί το γεγονός ότι μετά την εμφύτευση δεν μπορεί να γίνει καμία τροποποίηση, στην περίπτωση κατά την οποία ο προστάτης ή οι πηγές μετακινηθούν κατά την διαδικασία της τοποθέτησής τους, με αποτέλεσμα τον υπερ- ή υποδοσιασμό κάποιων κρίσιμων περιοχών. Η χαμηλή ενέργεια των μόνιμα εμφυτευμένων πηγών, περιορίζει την χορηγούμενη καρκινοκτόνο δόση σε μία περιοχή 2-5mm, γύρω από την κάψα του προστάτη. Ωστόσο, η έκταση της νόσου μπορεί να ξεπερνά αυτό το όριο. Σε τέτοιες περιπτώσεις ασθενών υψηλού κινδύνου, είναι λογικό να δοθεί συμπληρωματική εξωτερική ακτινοθεραπεία (EBRT), για την ακτινοβόληση των ιστών γύρω από τον προστάτη. Πρέπει να σημειωθεί εδώ, ότι ο ρυθμός δόσης της ακτινοβολίας, όσον αφορά το I-125 και το Pd-103, είναι πολύ μικρός (8 cgy/ώρα περίπου, είναι ο αρχικός ρυθμός δόσης στην περιφέρεια για το I-125 και 24 cgy/ώρα, ο αντίστοιχος για το Pd-103). Αντίθετα, με την εξωτερική ακτινοθεραπεία και το Ιρίδιο-192, Ir-192, το οποίο όπως θα

4 αναφέρουμε στην συνέχεια, χρησιμοποιείται στην προσωρινή εμφύτευση, μπορεί να χορηγηθεί ακτινοβολία, με ρυθμούς δόσης εκατοντάδων cgy/ώρα. Από καλλιέργειες κυττάρων, έχει προταθεί από κάποιους ερευνητές, ότι ο χαμηλός ρυθμός δόσης του I- 125 και του Pd-103, μπορεί να αποτελούν μειονέκτημα, όσον αφορά την ικανότητά τους να καταστρέφουν καρκινικά κύτταρα, τα οποία πολλαπλασιάζονται γρήγορα, δηλαδή σε όγκους χαμηλής διαφοροποίησης 9. Ωστόσο, η σημασία των παρατηρήσεων αυτών δεν έχει επαρκώς διερευνηθεί. Στα πλαίσια των θεωρητικά κυρίως ανωτέρω δεδοδομένων, ο μεγαλύτερος ρυθμός δόσης του Pd-103, θα μπορούσε να αποτελέσει πλεονέκτημα για κάποιους όγκους χαμηλής διαφοροποίησης, σε σχέση με το I-125. Η χορηγούμενη δόση ακτινοβόλησης, όσον αφορά το I-125, βασίζεται κυρίως στην ιστορική εμπειρία. Όσο για το Pd-103, το ποσόν της χορηγούμενης δόσης καθορίζεται εμπειρικά, βάσει της δόσης που χορηγείται με το I-125, προσαρμοζόμενης ανάλογα, λόγω διαφορετικού ρυθμού δόσης. Οι συνήθως περιγραφόμενες δόσεις είναι οι εξής: I-125 μόνο: Gy Ι Gy EBRT: Gy Pd-103 μόνο: Gy Pd Gy EBRT: Gy Οι ανωτέρω προτεινόμενες δόσεις, βασίζονται κυρίως στην ανοχή των φυσιολογικών ιστών παρά στην ανταπόκριση του ίδιου του καρκίνου. Σημαντικό επίτευγμα στην βραχυθεραπεία, αποτελεί η μεταφόρτηση της πηγής από απόσταση (remote afterloading). Η πηγή που χρησιμοποιείται σε αυτήν την περίπτωση, είναι το Ιρίδιο-192, Ir-192. Σαν πλεονεκτήματα αυτής της τεχνικής, μπορούν να αναφερθούν το μικρό κόστος και οι μικρότερες απαιτήσεις για την ακτινοπροστασία του προσωπικού, αλλά κυρίως η δυνατότητα τροποποίησης του εμφυτεύματος, όσον αφορά την δοσιμετρία, με την δυνατότητα αλλαγής της θέσης και του χρόνου παραμονής της πηγής μέσα στον καθετήρα ή την βελόνα 6. Με τον τρόπο αυτό, και με την βοήθεια του υπολογιστή, μπορεί να τροποποιηθεί το πλάνο θεραπείας, σύμφωνα με τις δεδομένες ανάγκες. Η πηγή Ir-192, εισάγεται διαπερινεϊκά και με την χρήση εφαρμογέα (template), μέσω καθετήρων ή βελονών, οι οποίοι έχουν εμφυτευθεί προηγούμενα με την βοήθεια TRUS και με τρόπο ανάλογο αυτού που χρησιμοποιείται για την μόνιμη εμφύτευση πηγών. Ωστόσο, μέχρι σήμερα, οι δημοσιεύσεις με δεδομένα όσον αφορά τον τοπικό έλεγχο της νόσου και την νοσηρότητα που προκαλείται από την εφαρμογή της συγκεκριμένης τεχνικής, είναι πολύ λίγες. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Γνωρίζοντας την μακρά φυσική ιστορία του καρκίνου του προστάτη, η παρακολούθηση ασθενών για χρόνια, δεν φαίνεται να είναι αρκετό χρονικό διάστημα για την εξαγωγή ουσιαστικών συμπερασμάτων, όσον αφορά την επιβίωσή τους. Με την παρακολούθηση της τιμής του PSA των ασθενών και με βιοψίες μετά την ακτινοβόληση, μπορεί να εντοπιστεί η αποτυχία της θεραπείας εγκαίρως 10. Με

5 ελάχιστη παρακολούθηση τα 2 έτη, αύξηση της τιμής του PSA μετά την θεραπεία πάνω από 1 ng/ml, σχετίζεται με μεγάλη πιθανότητα υποτροπής της νόσου και μπορεί να προηγηθεί της κλινικής της εμφάνισης μερικά χρόνια. PSA <1 ng/ml, σχετίζεται με μικρή πιθανότητα υποτροπής, για χρονικό διάστημα τουλάχιστον 5 χρόνων 11. Επί αυξήσεως της τιμής του PSA, δεν μπορεί να γίνει διαχωρισμός για το εάν πρόκειται για τοπική υποτροπή ή εάν αφορά απομακρυσμένες μεταστάσεις. Με την βιοψία στον προστάτη, μπορεί να εκτιμηθεί εάν η νόσος έχει υποτροπιάσει τοπικά12. Ωστόσο, δεδομένου και του πιθανού σφάλματος κατά την λήψη της βιοψίας, δεν είναι πάντα δυνατή η πρόβλεψη της εξέλιξης της νόσου. Με δεδομένο ότι η υποστροφή του καρκίνου του προστάτη που έχει ακτινοβοληθεί είναι αργή, δεν ενδείκνυται η λήψη βιοψίας, πριν από την παρέλευση μηνών.η πρόωρη βιοψία, συνήθως δείχνει καρκινικά κύτταρα με βλάβες που έχουν προκληθεί από την ακτινοβολία και τα οποία δεν έχουν προλάβει να απορροφηθούν, με αποτέλεσμα να δίνουν λανθασμένα την εντύπωση ζώντων καρκινικών κυττάρων. Εκτός από τα ευρήματα της αρνητικής και της θετικής βιοψίας, υπάρχει και μία τρίτη κατηγορία, η οποία αποτελεί ξεχωριστή παθολογική και βιοχημική οντότητα και η οποία αναφέρεται σαν "ακαθόριστη". Οι περισσότερες από αυτές τις βιοψίες αρνητικοποιούνται, με τον χρόνο. Τέτοιες βιοψίες είναι ως επί το πλείστον το αποτέλεσμα πρώιμης λήψης τους, συνήθως πριν από την παρέλευση 2 ετών μετά την θεραπεία 12. ΒΙΟΨΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΑΝ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Τα αποτελέσματα από την λήψη βιοψίας μετά από διαπερινεϊκή βραχυθεραπεία, ποικίλουν. Θετική βιοψία κυμαίνεται σε ποσοστά από 0 μέχρι 26% 12. Μεγάλη διακύμανση στα αποτελέσματα από την λήψη βιοψίας παρατηρείται και σε σειρές που εφαρμόστηκε εξωτερική ακτινοθεραπεία. Θετική βιοψία αναφέρεται σε ποσοστά που κυμαίνονται από 18% μέχρι 93%. Η ποικιλία των αποτελεσμάτων μπορεί να οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, όπως η επιλογή των ασθενών, ο χρόνος λήψης της βιοψίας, και η εμπειρία του παθολογοανατόμου. Σε κάποιες σειρές η βιοψία ελήφθη σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 12 μηνών, από το τέλος της θεραπείας. Επίσης, πολλοί ερευνητές δεν έλαβαν υπ'όψιν τους την "ακαθόριστη" κατηγορία, στην οποία έχουμε αναφερθεί προηγούμενα. ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΙ ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Συμπληρωματική εξωτερική ακτινοθεραπεία σε συνδυασμό με βραχυθεραπεία, έχει εφαρμογή σε περιπτώσεις όπου απαιτείται η κάλυψη μίας μεγαλύτερης περιοχής από αυτήν που καλύπτεται με την βραχυθεραπεία μόνη. Διάφορες σειρές έχουν δημοσιευθεί με την χρήση I-125 ή Pd Ο Dattoli και συν., έδειξαν ότι το ποσοστό ασθενών σταδίου Τ3, Gleason>7 ή PSA>10 και ελεύθερων νόσου βιοχημικά (PSA <1), ήταν περίπου 80% για χρονικό διάστημα 2 χρόνων 17. Στον πίνακα, αναφέρονται τα αποτελέσματα των εργασιών αυτών:

6 Οι ασθενείς που περιλαμβάνονται σε αυτές τις δημοσιεύσεις έπασχαν από καρκίνο του προστάτη με υψηλό κίνδυνο διήθησης της κάψας του και ήταν υψηλής κακοήθειας, σε ποσοστό >50%. Επίσης, η μέση τιμή του PSA πριν από την θεραπεία, ήταν >10ng/mL. ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ Οι επιπλοκές από την διαπερινεϊκή εφαρμογή της βραχυθεραπείας είναι μάλλον περιορισμένες, σε σχέση με τις προκαλούμενες μετά από ριζική προστατεκτομή. Διαφορές μεταξύ των διαφόρων σειρών, μπορεί να δικαιολογηθούν μερικώς, από την στατιστική μεθοδολογία σε μικρό αριθμό ασθενών και μικρό χρόνο παρακολούθησης. Επίσης, στις διαφορετικές τεχνικές που εφαρμόζονται κατά την βραχυθεραπεία (κατανομή των πηγών στο χώρο, διαφοροποίηση κατανομής της δόσης). Μετά από μόνιμη εμφύτευση και λόγω της συνεχούς ακτινοβόλησης, είναι σε όλους σχεδόν τους ασθενείς συνήθεις, οι παρενέργειες από την ουρήθρα (συχνουρία, έπειξη προς ούρηση, καθώς και κάποιος βαθμός αποφρακτικής συμπτωματολογίας) 20. Η συχνότητα απόφραξης, η οποία απαιτεί μόνιμο καθετήρα ή διουρηθρική εκτομή του προστάτη, αναφέρεται περίπου στο 5% των ασθενών 21. Ασθενείς με τέτοια συμπτώματα, συνήθως παρουσίαζαν αποφρακτικά φαινόμενα και πριν την βραχυθεραπεία. Η χειρουργική αντιμετώπιση, καλό είναι να αποφεύγεται, λόγω του αυξημένου κινδύνου μόνιμης ακράτειας, μετεγχειρητικά. Απώτερες μόνιμες επιπλοκές από την εφαργογή μόνιμης εμφύτευσης σαν μονοθεραπείας ή σε συνδυασμό με εξωτερική ακτινοθεραπεία, δεν είναι συχνές. Η ακράτεια των ούρων περιορίζεται κυρίως σε ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε διουρηθρική εκτομή του προστάτη (TURP), πριν από την βραχυθεραπεία. Φαίνεται ότι η φυσιολογική ουρήθρα, μπορεί να ανεχθεί υψηλή δόση ακτινοβολίας, αλλά ο τραυματισμός της κατά την TURP, προδιαθέτει σε ακτινική βλάβη της. Είναι προτιμότερο λοιπόν και παρά το χαμηλό ποσοστό ακράτειας, να αποφεύγεται η βραχυθεραπεία, σε ασθενείς στους οποίους έχει προηγηθεί TURP 22. Σε παλαιότερες σειρές, ο συνδυασμός βραχυθεραπείας και εξωτερικής συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας, έχει συνδεθεί με αυξημένη συχνότητα επιπλοκών από το ορθό, μετακτινικά. Ευτυχώς, με τις μοντέρνες τεχνικές εφαρμογής της βραχυθεραπείας, από έμπειρα χέρια, είναι σπάνια η παρουσία σημαντικών παρενεργειών, από την συνδυασμένη θεραπεία.

7 Η ανικανότητα που ακολουθεί την βραχυθεραπεία και αναπτύσσεται με την πάροδο του χρόνου, μπορεί να σχετίζεται και με την ηλικία του ασθενή 23. Τα ποσοστά ανικανότητας που αναφέρονται μετά από βραχυθεραπεία, κυμαίνονται από 20% - 40%. Τα ποσοστά αυτά είναι μικρότερα των ποσοστών ανικανότητας που δημοσιεύονται μετά από εξωτερική ακτινοθεραπεία και προστατεκτομή. Στον πίνακα παρατίθενται οι απώτερες επιπλοκές (πέραν των 12 μηνών), σε 274 ασθενείς, οι οποίοι υποβλήθηκαν είτε σε βραχυθεραπεία σαν μονοθεραπεία, είτε σε συνδυασμό βραχυθεραπείας και εξωτερικής ακτινοθεραπείας, από την ομάδα του Blasko και συν 24. Η μέση παρακολούθηση των ασθενών αυτών ήταν 40 μήνες. ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΓΙΑ ΒΡΑΧΥΘΕΡΑΠΕΙΑ Οι ενδείξεις για βραχυθεραπεία στον καρκίνο του προστάτη, βασίζονται στις τρέχουσες αντιλήψεις, όσον αφορά την φυσική ιστορία της νόσου και τα φυσικά χαρακτηριστικά των εφαρμοζόμενων ραδιενεργών πηγών χαμηλής ενέργειας (κατανομή της δόσης και ρυθμός, με τον οποίο χορηγείται η δόση). Οι ενδείξεις μπορεί να αλλάξουν στο μέλλον, καθώς νέα δεδομένα θα προκύπτουν. Πρέπει επίσης, να δίδεται μεγάλη σημασία σε παράγοντες κινδύνου, οι οποίοι μπορεί να αυξήσουν την πιθανότητα επιπλοκών, από την εφαρμογή της βραχυθεραπείας. Η βραχυθεραπεία σαν μονοθεραπεία, πρέπει να περιορίζεται σε ασθενείς με νόσο μικρού σταδίου, σε καλής μέχρι μέτριας διαφοροποίησης όγκους και μέτρια επίπεδα PSA. Σε τέτοιους ασθενείς, είναι απίθανο να επεκτείνεται η νόσος πέραν της κάψας και ως εκ τούτου να μην καλύπτεται ενεργειακά από τα ισότοπα. Σε ασθενείς με μεγαλύτερο στάδιο (>T2b), βαθμού κατά Gleason >8, και/ή τιμή του PSA>10 που σημαίνει μεγαλύτερο όγκο και κίνδυνο επέκτασης πέραν της κάψας, πρέπει να συμπληρώνεται η βραχυθεραπεία με εξωτερική ακτινοθεραπεία. ΕΠΙΛΟΓΗ ΙΣΟΤΟΠΟΥ Λόγω της έλλειψης επαρκών αποτελεσμάτων από κλινικές σειρές, όσον αφορά την επιλογή ισοτόπου (I-125 ή Pd-103), δεν υπάρχει απόλυτη ένδειξη για την εφαρμογή

8 του ενός, αντί του άλλου. Ωστόσο, σύμφωνα με ακτινοβιολογικά δεδομένα, όπως έχει αναφερθεί προηγούμενα και δεδομένου του υψηλότερου ρυθμού δόσης, όσον αφορά το Pd-103, υπάρχει μία τάση υπεροχής του συγκεκριμένου στοιχείου, για την εφαρμογή του σε ταχέως πολλαπλασιαζόμενους όγκους. Μερικοί ερευνητές περιορίζουν την χρήση του σε ασθενείς με Gleason score >7, προτιμώντας την εφαρμογή του I-125, σε περιπτώσεις ασθενών με Gleason score <6. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η μελλοντική προσπάθεια των ερευνητών, όσον αφορά την βραχυθεραπεία, πρέπει να επικεντρώνεται στην περισσότερο τεκμηριωμένη απόδειξη των θεραπευτικών δυνατοτήτων της, καθώς επίσης και στην ανάπτυξη νέων τεχνικών εφαρμογής της. Βέβαια, απαιτούνται προοπτικές μελέτες, οι οποίες προς το παρόν τουλάχιστον δεν είναι αρκετές. Το βέβαιο είναι ότι η βραχυθεραπεία αποτελεί ένα σημαντικό όπλο στην πολεμική μας φαρέτρα, ενάντια στον καρκίνο του προστάτη και το οποίο όπλο, σε συνδυασμό και με τις άλλες διαθέσιμες θεραπευτικές μεθόδους, καθιστά την επίτευξη της θεραπείας του περισσότερο εφικτής. ΒΙΒΛΙΟΓPΑΦΙΑ 1. Pasteau O. Traitement du cancer de la prostate par le radium. Review du Maladies et Nutrition, 1911: Denning CL. Carcinoma of the prostate seminal vesicles treated with radium. Surg Gyn Obst 1922;34: Young HH. Technique of radium treatment of cancer of prostate in seminal vesicles. Surg Gyn Obst 1922;34: Flocks RH, Kerr HD, Elkins HB, Culp DA. The treatment of carcinoma of the prostate by interstitial radiation with radioactive gold: a follow-up report. J Urol 1959;71: Flocks RH. Present status of interstitial irradiation in managing prostatic cancer. J Am Med Ass 1969;210: Porter AT. Prostate brachytherapy - An overview. in: Martinez AA, Orton CG, Mould RF, eds. Brachytherapy HDR and LDR. Columbia, MD: Nucletron, 1990: Holm HH, Gamelgaard. Ultrasonically guided precise needle placement in the prostate and seminal vesicles. J Urol 1981;125: Bertermann H, Brix F. Ultrasonically guided interstitial high dose brachytherapy with iridium-192: Technique and preliminary results in locally prostate cancer. in: Martinez AA, Orton CG, Mould RF, eds. Brachytherapy HDR and LDR. Columbia, MD: Nucletron, 1990:

9 9. Ling CC. Permanent implants using Au-198, Pd-103, and I-125: radiobiological considerations based on the linear quadratic model. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23: Dugan TC, Shipley WU, Young RH. Biopsy after external beam radiation therapy for adenocarcinoma of the prostate: correlation with original histologic grade and current prostate specific antigen levels. J Urol 1991;146: Critz FA, Tarlton RS, Holladay DA. Prostate specific antigen monitored combination radiotherapy for patients with prostate cancer. Cancer 1995;75; Prestidge BR, Hoak DC, Grimm PD, Ragde H, Cavanagh W, Blasko JC. Posttreatment biopsy results following interstitial brachytherapy in early stage prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37: Wallner KE, Roy J, Harrison L. Tumor control and morbidity following transperineal I-125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Clin Oncol 1996;14: Ragde H, Blasko JC, Grimm PD, et al. Interstitial iodine-125 radiation without adjuvant therapy in the treatment of clinically localized prostate carcinoma. Cancer 1997;80(3): Catalona WJ, Smith D. Five year tumor recurrence rates after anatomical radical prostatectomy for prostate cancer. J Urol 1994;152: Partin AW, Pound CR, Clemens JQ, Epstein Ji, Walsh PC. Serum PSA after anatomical radical prostatectomy: the Johns Hopkins experience after 10 years. Urol Clin North Am 1993;20: Dattoli M, Wallner K, Sorace R. Pd-103 brachytherapy and external beam irradiation for clinically localized, high-risk prostatic carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996: Blasko JC, Wallner KE, Grimm PD, Ragde H. PSA-based disease control following ultrasound-guided I-125 implantation for stage T1/T2 prostatic carcinoma. J Urol 1995;154: Kaye KW, Olson DJ, Payne JT. Detailed preliminary analysis of 125 iodine implantation for localized prostate cancer using percutaneous approach. J Urol 1995;153: Kleinberg L, Wallner K, Roy J, Zelefsky M, Arterbery VE, Fuks Z, Harrison L. Treatment-related symptoms during the first year following transperineal I-125 prostate implantation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;28: Hu K, Wallner KE. Urinary incontinence in patients who have a TURP/TUIP following prostate brachytherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;40:

10 22. Wallner K, Lee H, Wasserman S, Dattoli M. Low risk of urinary incontinence following prostate brachytherapy in patients with a prior TURP. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37: Bagshaw MA, Cox RS, Ray GR. Status of radiation of prostate cancer at Stanford University. NCI Monogr 1998;7: Blasko JC, Ragde H, Grikk PD. Transperineal ultrasound-guided implantation of the prostate: Morbidity and complications. Scand J Urol Nephrol 1991 (suppl);137: