ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ CaP

Transcript

1 ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΠΙΚΗΣ ΥΠΟΤΡΟΠΗΣ CaP Αναστάσιος Δ. Καρατζάς Ουρολογική Κλινική Πανεπιστημίου Θεσσαλίας

2 ΤΟΠΙΚΗ ΥΠΟΤΡΟΠΗ CaP RP και RT ριζικές θεραπείες του εντοπισμένου CaP Σημαντικός κίνδυνος υποτροπής RP: 20-40% RT: 40-60% Jemal A, et al. Cancer statistics, CA Cancer J Clin 2005;55:10 30.

3 Where it all (re)starts: biochemical failure Heidenreich, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer EUROPEAN UROLOGY 65 (2014)

4 Where it all (re)starts: biochemical failure Βιοχημική υποτροπή: τοπική ή μετάσταση? Κλινικοί παράγοντες (TNM, PSA, Biopsy GS) Χαμηλού vs υψηλού κινδύνου ασθενείς Μετά από ΡΠ: pt, pgs, λεμφαδένες, PSM PSA kinetics (PSA-DT, interval to PSA failure) Heidenreich, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer EUROPEAN UROLOGY 65 (2014)

5 Τοπική υποτροπή vs μετάσταση Μετά από RP: 80% πιθανότητα PSA >3 yr μετά από RP, PSA DT >11 μήνες, Gleason score < 7, στάδιο pt3a Μετά από RP: 80% πιθανότητα PSA < 1 yr μετά από RP, PSA DT 6 μήνες, Gleason score > 7, στάδιο pt3b Heidenreich, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer EUROPEAN UROLOGY 65 (2014)

6 Τοπική υποτροπή vs μετάσταση Μετά από RT: 80% πιθανότητα PSA >3 yr μετά από RT, PSA DT >15 μήνες, biopsy Gleason score < 7, στάδιο ct3a Μετά από RT: 80% πιθανότητα PSA < 3 yr μετά από RT, PSA DT < 3 μήνες, biopsy Gleason score > 7, στάδιο ct3b-τ4 Heidenreich, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer EUROPEAN UROLOGY 65 (2014)

7

8

9 Heidenreich, et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer. Part II: Treatment of Advanced, Relapsing, and Castration-Resistant Prostate Cancer EUROPEAN UROLOGY 65 (2014)

10 Τοπική υποτροπή: διάγνωση Εκτίμηση τοπικής υποτροπής, αξονική τομογραφία, σπινθηρογράφημα οστών, μαγνητική τομογραφία, PET-CT, Βιοψία (?)

11 Τοπική υποτροπή: διάγνωση Ακριβής απεικονιστική εκτίμηση τοπικής υποτροπής μόνο εφόσον σχεδιαστεί ριζική θεραπεία ή αλλαγή θεραπευτικού πλάνου

12 Τοπική υποτροπή μετά από RP: διάγνωση Μπορεί η απεικόνιση να διαγνώσει υποτροπή σε χαμηλά PSA? Χρειάζεται πραγματικά απεικονιστική διάγνωση πριν την θεραπεία?

13 Τοπική υποτροπή μετά από RP

14 Τοπική υποτροπή μετά από RP

15 Τοπική υποτροπή μετά από RP

16 Τοπική υποτροπή μετά από RP

17 Τοπική υποτροπή μετά από RP

18 Sensitivity: 84-88% Specificity:89-100%

19 Sensitivity: 13% PSA level < 0.3 ng/ml Early localization of recurrent prostate cancer after prostatectomy by endorectal coil magnetic resonance imaging Linder J. Brian; Kawashima Akira; Woodrum A. David; Tollefson K. Matthew; Karnes Jeffrey; Davis J. Brian; Rangel J. Laureano; King F. Bernard; Mynderse A. Lance; Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA Jun 2014 (Vol. 21, Issue 3, Pages( ) PMID: Sensitivity: 86% PSA level < 0.4 ng/ml

20 Τοπική υποτροπή μετά από RΤ: διάγνωση Γρήγορη διάγνωση για την απόφαση ριζικής θεραπείας Έκταση υποτροπής για τον σχεδιασμό ριζικής θεραπείας

21 Τοπική υποτροπή μετά από RΤ: Βιοψίες προστάτη

22 Τοπική υποτροπή μετά από RΤ: Βιοψίες προστάτη ASTRO: όχι ρουτίνα μετά από RT 30% θετικών βιοψιών αρνητικοποιούνται στους μήνες Crook J, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: Scardino PT.. Semin Urol 1983; 1: Εμπειρία παθολογοανατόμου (ΔΔ. όγκου από αλλοιώσεις από ακτινοβολία)-θετικώς ψευδά, υπερδιάγνωση) Bostwick DG, Am J Surg Pathol 1982; 6:

23 Τοπική υποτροπή μετά από RΤ: Βιοψίες προστάτη 99 ασθενείς με αυξημένο PSA μετά από RT 86 με καρκίνο 72% τοπική υποτροπή, 8% μεικτή νόσο, 20% μέτα- Zagars GK, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 33: Βιοψία σε 1-2 χρόνια μετά από RT Stephenson AJ, J Clin Oncol 2005; 23: Ισχυρός προγνωστικός παράγοντας DFS Συνήθως το GS της νέας βιοψίας είναι μεγαλύτερο Crook JM, Cancer 2009; 115: Allen GW,. Cancer 2007; 110:

24 Τοπική υποτροπή μετά από RT

25 Τοπική υποτροπή μετά από RT

26 Τοπική υποτροπή μετά από ριζική θεραπεία

27

28 Επιβεβαιωμένη τοπική υποτροπή Μετά από RP Μετά από RT RP RT Κυοθεραπεία Βραχυθεραπεία HIFU Τοπική υποτροπή: Ριζική θεραπεία

29 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt Schwarz R, EAU-EBU UPDATES SERIES 4 ( )

30 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt Στόχευση της υποτροπής και της προστατικής περιοχής Συνολική δόση μεταξύ 54 Gy και 75 Gy Μεγαλύτερη δόση- καλύτερος έλεγχος ΒΥ Δόση > 65 Gy- βελτίωση DFS Valicenti RK, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42:501 6 Anscher MS,. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48: IMRT βελτίωση των δόσεων ακτινοβολίας De Merleer G, Strahlenther Onkol 2004;180: Teh BS, Int J Rad Oncol Biol Phys 2001;49: Bastasch MD, Int J Rad Oncol Biol Phys 2002;54:101 6

31 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt Ήπια οξεία τοξικότητα (Grade 1 και 2)/ Κυρίως από το γαστρεντερικό Wilder RB, AmJ Clin Oncol 2000;23: Catton C, Radiother Oncol 2001;59:51 60 Zelefsky MJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;39: Απώτερη τοξικότητα Egawa S, BJU Int 1999;84: Kalapurakal JA, Int J Radiat Oncol Biol Phys2002;54: Chawla AK, Urology 2002;59: Choo R,. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53: Macdonald OK,Int J Rad Oncol Biol Phys 2004;58: Οι περισσότερες μελέτες αναφέρουν ήπια τοξικότητα, κυρίως λόγω μικρότερης δόσης και εντοπισμένης τεχνικής

32 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt Επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 45-83% Τοπικός έλεγχος κυμαίνεται μεταξύ 84-94% (βελτίωση επιβίωσης??) Έλεγχος ΒΥ κυμαίνεται μεταξύ 8-55% Macdonald OK, Int J Rad Oncol Biol Phys 2004;58: Mayer R Urology 2002;59:732 9 Vicini FA,Urology 1999;54:111 7 Wiegel T, Strahlenther Onkol 1992;168:333 6

33 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt

34 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt Η προσθήκη ADT + RT σε ασθενείς με τοπική υποτροπή της νόσου δεν φαίνεται να ωφελεί σημαντικά στην CSS σε σχέση με την RT

35 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt Η προσθήκη ADT + RT σε ασθενείς με τοπική υποτροπή της νόσου φαίνεται να ωφελεί την βιοχημική PFS στην πενταετία, αλλά και την PFS σε υψηλού κινδύνου όγκους RTOG-9061 (RT + placebo vs. RT + bicalutamide (150 mg daily) GETUG 16 (salvage EBRT with- or without 6 months of ADT)

36 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt Adjuvant vs Salvage RT

37 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-rt pt3a disease and negative surgical margins (NSM), pt3a disease and positive surgical margins pt3b disease and NSM Medical Research Council (MRC) Radiotherapy and Androgen Deprivation In Combination After Local Surgery (RADICALS) in the United Kingdom, the Trans- Tasman Oncology Group (TROG) Radiotherapy Adjuvant Versus Early Salvage (RAVES), and Groupe d Etude des Tumeurs Uro-Génitales (GETUG 17)

38 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Δεν υπάρχουν RCTs Ριζική θεραπεία-adt Αναδρομική μελέτη (1352 pts) με ADT έδειξε καθυστέρηση meta μόνο σε εκείνους με Gleason score > 7 και/ή PSA-DT< 12 μήνες. Μετά από 3.7 yr, ADT δεν βελτίωνε την PCa-specific mortality Moul JW, J Urol 2004 Mar;171: Αρκετές μελέτες έδειξαν όφελος επιβίωσης σε PSA-DT<6 μήνες Choueiri TK, Cancer 2009 Mar;115(5):981-7 Klayton TL, Pract Radiat Oncol 2011; 1(4): Early vs late ADT: καμία διαφορά στην επιβίωση Garcia-Albeniz X, ASCO Meeting Abstracts, 2014 May;32(15_suppl):5003 Siddiqui SA, J Urol 2008 May;179:1830-7

39 Τοπική υποτροπή μετά από RP: Ριζική θεραπεία-adt

40 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-rp Schwarz R, EAU-EBU UPDATES SERIES 4 ( )

41 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-rp PFS κυμαίνεται μεταξύ 30% - 43% (10ετής επιβίωση) DFS κυμαίνεται μεταξύ 70% - 77% DSS κυμαίνεται μεταξύ 90% - 95% (5ετία), 73%-77% (10ετία) Μεσοδιάστημα: 3,5-5 χρόνια PSA-level <10 ng/ml, 2/3 ασθενών: organ-confined Bianco Jr FJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62: Amling CL,J Urol 1999;161: Sartor CI, Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38:941 7 Ward JF, J Urol 2005;173:

42 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-rp Δεν γίνεται συχνά/ Υψηλά ποσοστά επιπλοκών Πρόσφατες μελέτες: μείωση επιπλοκών Μείζονες επιπλοκές: 13% Τραυματισμός εντέρου: 3% - Ακράτεια: 30% - Στένωση στην αναστόμωση: 20-47% Nerve sparing surgery: επιλεγμένους ασθενείς Amling CL,J Urol 1999;161: Stephenson AJ, J Urol 2004; Rogers E, J Urol 1995; 153: Stephenson AJ, J Urol 2004; Ward JF, J Urol 2005;173: Stephenson AJ, J Clin Oncol 2005;23:

43 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-rp Σημαντική η επιλογή των ασθενών προς RP!! 10ετής επιβίωση Όφελος: PSA <10 ng/ml και εντοπισμένη νόσο GS 7 Αρνητικοί λεμφαδένες Ασθενείς με προηγούμενη lowdose-rate BT (PSA <10 ng/ml, GS 6, εντοπισμένη νοσο) Schwarz R, EAU-EBU UPDATES SERIES 4 ( )

44 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-cryot Schwarz R, EAU-EBU UPDATES SERIES 4 ( )

45 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Minimall invasive με λιγότερες επιπλοκές Ιστορικά υψηλότερες επιπλοκές από την κύστη, έντερο και περίνεο Ακράτεια ούρων: 70% Ριζική θεραπεία-cryot Χειρουργείο για διόρθωση επιπλοκών Izawa JI, J Urol 2000;164: Perrotte PJ, Urol 1999;162: Chin JL, J Urol 2001;165: Ghafar MA, J Urol 2001;166:1333 7

46 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-cryot Schwarz R, EAU-EBU UPDATES SERIES 4 ( )

47

48 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-cryot Σημαντική η επιλογή των ασθενών!! 10ετής επιβίωση Όφελος: PSA <10 ng/ml και εντοπισμένη νόσο GS 7 PSA-DT 16 μήνες Schwarz R, EAU-EBU UPDATES SERIES 4 ( )

49 Τοπική υποτροπή μετά από RT: Ριζική θεραπεία-bt, HIFU Λίγες μελέτες BT: εξειδικευμένα κέντρα bdfs: κυμαίνεται από 34-69% (5ετία) Μικρής βαρύτητας επιπλοκές Lee B, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 Mar;67(4): Moman MR, Brachytherapy 2010 Apr-Jun;9(2):119-25

50

51 Ευχαριστώ!!