8 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης. Ε. Μπαλής Δ/ντης Πνευμονολογικής κλινικής Γ.Ν.Α «Ευαγγελισμός»

Transcript

1 8 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης Ε. Μπαλής Δ/ντης Πνευμονολογικής κλινικής Γ.Ν.Α «Ευαγγελισμός»

2 8 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Ελληνικής Εταιρείας Αθηροσκλήρωσης

3 384 εκατομμύρια περιστατικά ΧΑΠ το 2010 Ο παγκόσμιος επιπολασμός ήταν 11.7% (95% CI 8.4%-15%) Τρία εκατομμύρια θανάτους ετησίως Με την αυξανόμενη επικράτηση του καπνίσματος στις αναπτυσσόμενες χώρες και τη γήρανση του πληθυσμού στις χώρες υψηλού εισοδήματος, η επικράτηση της ΧΑΠ αναμένεται να αυξηθεί τα επόμενα 30 χρόνια Μέχρι το 2030 προβλέπεται ότι θα έχουμε 4.5 εκατομμύρια θανάτους σχετιζόμενους με ΧΑΠ ετησίως.

4 Η ΧΑΠ συχνά συνυπάρχει με άλλες ασθένειες (συννοσηρότητες) που μπορεί να έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην πορεία της νόσου Οι καρδιαγγειακές παθήσεις είναι κοινές και σημαντικές συννοσηρότητες στη ΧΑΠ. Η οστεοπόρωση και η κατάθλιψη / άγχος είναι συχνές σημαντικές συννοσηρότητες στη ΧΑΠ, συχνά υποδιαγιγνώσκονται και σχετίζονται με κακή κατάσταση υγείας και πρόγνωσης Ο καρκίνος του πνεύμονα παρατηρείται συχνά σε ασθενείς με ΧΑΠ και αποτελεί κύρια αιτία θανάτου.

5 Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο παροξυσμών και φτωχότερη κατάσταση υγείας Γενικά, η παρουσία συννοσηρότητας δεν πρέπει να μεταβάλλει τη θεραπεία της ΧΑΠ και οι συννοσηρότητες πρέπει να αντιμετωπίζονται σύμφωνα με τα συνήθη πρότυπα ανεξάρτητα από την παρουσία ΧΑΠ Όταν η ΧΑΠ είναι μέρος πολλαπλής συννοσηρότητας θα πρέπει να δοθεί προσοχή στην απλότητα της θεραπείας και να αποφευχθεί η πολυφαρμακία.

6 Results: 1585 patients were included in the cohort during the first 2 years The mean age was 66.5 (sd: 11), with 35% of women. Only 28.4% of patients had no comorbidities associated with COPD. The proportion of patients with 2 comorbidities was significantly higher (p<0.001) in GOLD B (50.4%) and D patients (53.1) The cluster analysis showed 5 phenotypes of comorbidities: 1 cardiac profile; 2 less comorbidities; 3 metabolic syndrome, apnea & anxiety-depression; 4 denutrition & osteoporosis & 5 bronchiectasis. The clusters were mostly significantly associated with symptomatic patients i.e. GOLD B and GOLD D.

7 Συννοσηρότητες κατανομή

8

9 Ορισμός ΧΑΠ Ο χρόνιος περιορισμός της ροής του αέρα που είναι χαρακτηριστικός της ΧΑΠ προκαλείται από συνδυασμό νόσου των μικρών αεραγωγών (π.χ. αποφρακτική βρογχιολίτιδα) και από την συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να θεραπευτεί παρεγχυματική καταστροφή (εμφύσημα)... Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία χαρακτηρίζεται δε από επίμονα συμπτώματα και επίμονο Η χρόνια φλεγμονή προκαλεί δομικές αλλαγές όπως στένωση των περιορισμό μικρώντης αεραγωγών ροής του αέρα, και που καταστροφή οφείλονται του πνευμονικού παρεγχύματος σε ανωμαλίες των που αεραγωγών οδηγεί στην ή/και απώλεια των κυψελίδων των κυψελιδικών που συνδέσμων στους μικρούς αεραγωγούς και μειώνει την ελαστική επαναφορά των πνευμόνων... συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως κάπνισμα). Η απώλεια των μικρών αεραγωγών μπορεί επίσης να συμβάλει στον περιορισμό της ροής του αέρα και τη δυσλειτουργία του κροσσωτού επιθηλίου ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της νόσο 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

10 Συμπτώματα Δύσπνοια Χρόνιος βήχας Πτύελα Παράγοντες κινδύνου Ενδογενείς παράγοντες Κάπνισμα Eπαγγελματικοί Εσωτερική/εξωτερική μόλυνση ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ: Απαραίτητη για την επιβεβαίωση της διάγνωσης 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

11 Pink Puffer Blue bloater

12

13

14 Ένα χαρακτηριστικό ή ένας συνδυασμός χαρακτηριστικών της νόσου που περιγράφουν διαφορές μεταξύ των ατόμων με ΧΑΠ και σχετίζονται με κλινικά σημαντικές εκβάσεις της νόσου όπως τα συμπτώματα, οι εξάρσεις, η ανταπόκριση στη θεραπεία, το ποσοστό της εξέλιξης της νόσου ή του θανάτου.

15 Έλλειψη Α1 αντιθρυψίνης Εμφύσημα/υπερδιάταση (εμφύσημα των άνω λοβών) Συχνοί παροξυντές ( 2 παροξύνσεις/έτος) Άσθμα & ΧΑΠ επικάλυψη (ACO) ήπια απόφραξη των αεραγωγών, αλλά δυσανάλογα σοβαρή δύσπνοια συννοσηρότητες πνευμονική υπέρταση υπερκαπνία rapid lung function decline (severity of emphysema) chronic bronchitis

16

17

18 Double-blind, randomized, multinational, multicentre, 2-arm parallel-group, active-controlled study.

19 CHF 5993 N = 687 CHF 1535 N = 680 Exacerbation rate in the previous year Exacerbations in the previous year, n (%) (80.2%) 546 (80.3%) (16.9%) 114 (16.8%) 3 17 (2.5%) 17 (2.5%) >3 3 (0.4%) 3 (0.4%) Spacer use during study, n (%) 111 (16.2%) 129 (19.0%)

20 Adjusted change from baseline for pre-dose FEV 1 p<0 001 for the difference between BDP/FF/GB and BDP/FF Superiority of BDP/FF/GB vs BDP/FF demonstrated (81 ml at Week 26) Singh et al. Lancet 2016; 388:

21 Adjusted change from baseline for 2-h post-dose FEV 1 Superiority of BDP/FF/GB vs BDP/FF demostrated (117 ml at Week 26) p<0 001 for the difference between BDP/FF/GB and BDP/FF Singh et al. Lancet 2016; 388:

22 Unadjusted Annualised exacerbation rate The adjusted annual rate of moderate-to-severe exacerbations was 0 41 for the BDP/FF/GB group and 0 53 for the BDP/FF group, (95% CI ; p=0 005), B 0,6 0,5 0,45 0,56 0,43 23% Μείωση 0,4 0,33 0,3 0,2 0,12 0,14 0,1 BDP/FF/GB (N=678) 0 Moderate/severe exacerbations Moderate exacerbations Severe exacerbations BDP/FF (N=680) Singh et al. Lancet 2016; 388:

23 Singh et al. Lancet 2016; 388: MACEs 2% in both treatments

24 Double-blind, double-dummy, randomized, multinational, multicentre, 3-arm parallel-group, active-controlled study.

25 Exacerbation rate in the previous year Exacerbations * in the previous year, n (%) BDP/FF/GB N=1077 Tiotropium N=1074 BDP/FF + Tiotropium N= (80.2%) 844 (78.6%) 485 (80.9%) (15.5%) 194 (18.1%) 83 (15.4%) 3 33 (3.1%) 27 (2.5%) 18 (3.3%) >3 13 (1.2%) 9 (0.8%) 2 (0.4%) * >40% requiring hospitalisation Spacer use during study, n (%) Very severe airflow limitation, n (%) 207 (19.2%) 210 (19.6%) 113 (21.0%) 228 (21.2%) 229 (21.3%) 114 (21.2%)

26 Annualised exacerbation rate -20% vs Tiotropium 0,7 Rate ratio (0.693, 0.925); p=0.003 Rate ratio (0.846, 1.214); p= ,571 Rate ratio (0.661, 0.944); p= ,6 0,457 0,452 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 BDP/FF/GB (N=1077) Tiotropium (N=1074) BDP/FF + tiotropium (N=538)

27 Adjusted mean change from baseline (L) Pre-dose morning FEV 1 (L) Percentage of rescue use-free days CHF 5993 pmdi Tiotropium CHF 1535 pmdi + tior opium 4.11 Vestbo et al., Lancet 2017;389(10082): Week

28 Vestbo et al., Lancet 2017;389(10082):

29 ATS 2018

30 International Journal of COPD 2017:

31 29% 33% 28% International Journal of COPD 2017:

32 Double-blind, Double-dummy, Randomized, Multinational & multicentre, 2-arm parallel group, Active-controlled, 52-week treatment. Papi et al, Lancet 2018,

33 BDP/FF/GB (N=764) IND/GLY (N=768) Mean age (years) 64.4 (7.7) 64.5 (7.5) Blood eosinophil count (10 9 /L) 0.24 (0.20) 0.23 (0.20) Blood eosinophil proportion (%) 3.14 (2.47) 2.97 (2.30) Time since first COPD diagnosis 8.16 (5.76) 7.99 (5.64) (years) FEV 1 (L)* 1.07 (0.31) 1.07 (0.31) FEV 1 percentage predicted* 36.4 (8.0) 36.4 (8.1) 30% to <50% 609 (80%) 608 (79%) <30% 154 (20%) 160 (21%) FEV 1 /FVC ratio* 0.41 (0.10) 0.42 (0.10) Reversibility (%) 8.4 (13.5) 8.8 (13.5) Exacerbation rate in the previous 1.2 (1.6) 1.2 (1.4) year (80%) 626(82%) 2 152(20%) 142(18%) * Measured at screening after salbutamol was given Papi et al, Lancet 2018,

34 BDP/FF/GB (N=764) IND/GLY (N=768) COPD medication at study entry ICS/LABA 467 (61%) 465 (61%) ICS/LAMA 36 (5%) 24 (3%) LABA/LAMA 183 (24%) 199 (26%) LAMA 77 (10%) 80 (10%) Papi et al, Lancet 2018,

35 Papi et al, Lancet 2018,

36 -15.2% Η σχετική επίδραση του BDP / FF / G έναντι του IND / GLY σε μέτριες/σοβαρές παροξύνσεις ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με κλινική διάγνωση χρόνιας βρογχίτιδας και σε ασθενείς με ηωσινόφιλα περισσότερα από 2%. Papi et al. - Lancet 2018

37 Papi et al. - Lancet 2018,

38 IMPACT-Study Design Treatment Περιορισμοί της μελέτης 38% ελάμβαναν LABA/LAMA/ICS 70% ελάμβανε ICS Ασθενείς με άσθμα 18% αναστρεψιμότητα της FEV1 12% & 200 ml Απότομη διακοπή αγωγής στους ασθενείς από τριπλό σε LABA/LAMA Steven J. Pascoe et al. Eur Respir J doi: / by European Respiratory Society

39

40 15% 25% Η μεγαλύτερη μείωση στις παροξύνσεις αφορούσε ασθενείς με 150 eos/μl N. Engl j Med 378;18 nejm.org May 3, 2018

41

42

43 Triple therapy with budesonide/glycopyrrolate/formoterol fumarate with co suspension delivery technology versus dual therapies in chronic obstructive pulmonary disease(kronos): a double-blind, parallel-group, multicentre, phase 3 randomised controlled trial FULFIL Trial: Once-Daily Triple Therapy for Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease

44 Στόχοι της θεραπείας στη ΧΑΠ Ανακούφιση συμπτωμάτων Βελτίωση της αντοχής στην άσκηση Βελτίωση της ποιότητας ζωής Βελτίωση συμπτωματολογίας Πρόληψη και θεραπεία παροξυσμών Πρόληψη της προόδου της νόσου Μείωση θνησιμότητας Μείωση μελλοντικού κινδύνου

45 Treatment of stable COPD LABA+LAMA* Definition of abbreviations: eos: blood eosinophil count in cells per microliter; mmrc: modified Medical Research Council dyspnea questionnaire; CAT : COPD Assessment Test Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

46 Treatment of stable COPD 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

47 Treatment of stable COPD Follow-up pharmacological treatment A separate algorithm is provided for FOLLOW-UP treatment, where the management is still based on symptoms and exacerbations, but the recommendations do not depend on the patient s GOLD group at diagnosis These recommendations incorporate recent evidence from clinical trials and the use of peripheral blood eosinophil counts as a biomarker to guide the use of ICS therapy for exacerbation prevention Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

48 2019 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

49 Έλεγχος και παρακολούθηση Προκειμένου να προσαρμοστεί κατάλληλα η θεραπεία η κάθε επίσκεψη παρακολούθησης θα πρέπει να περιλαμβάνει μια συζήτηση για το τρέχον θεραπευτικό σχήμα. Η παρακολούθηση θα πρέπει να επικεντρώνεται: Αξιολόγηση συμπτωμάτων και παροξύνσεων Δοσολογίες συνταγογραφούμενων φαρμάκων. Συμμόρφωση στο σχήμα. Τεχνική εισπνοής. Αποτελεσματικότητα θεραπείας. Παρενέργειες. Θα πρέπει να συνιστώνται τροποποιήσεις της θεραπείας Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

50 Μικροσωματιδιακή Βeclometasone dipropionate, formoterol fumarate, and glycopyrronium (BDP/FF/G 87/5/9μg) 2X2 ημερησίως Fluticasone furoate, vilanterol, and umeclidinium (FF/UMEC/VIL 100/62,5/25) 1X1 ημερησίως

51 Συμπεράσματα Η ΧΑΠ είναι μια ευρεία νόσος με πολλές συννοσηρότητες Θεραπεύουμε τον ασθενή και όχι τη νόσο Νέες κλινικές μελέτες νέα δεδομένατροποποίηση της θεραπευτικής προσέγγισης

52

53 Vaccination Influenza vaccination can reduce serious illness (such as lower respiratory tract infections requiring hospitalization) and death in COPD patients. Pneumococcal vaccinations, PCV13 and PPSV23, are recommended for all patients 65 years of age Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

54 Expectorated amount, sputum (g) Expectorated amount, drug (% of ELDD) Microgram ml water Time Budesonide* min Fluticasone** >8 h *delivered dose **metered dose Miller-Larsson et al. AJRCCM (2000). 162: A) Cumulative expectorated sputum (g) B) Expectorated ICS in sputum 6 (% estimated lung deposited dose) Potential 5-fold difference in sputum concentration 4-6h after dosing 2 0 Time since administration (hours) BUD/FORM SAL/FLU Time since administration (hours) Budesonide Fluticasone Dalby et al. Respir Res 2009; 10:104

55 An Immunosuppressant / Infection hypothesis Budesonide /formoterol Bacterial Colonization in 50% of COPD patients Fluticasone /salmeterol ELF Fluticasone Mucosa/Lung tissue ELF = Epithelial lining fluid Bacteria colonisation/proliferation Budesonide Budesonide/GCS-receptor Fluticasone Fluticasone/GCS-receptor Immunosuppresion with FLU against pneumonia pathogens is proven 3. Higher immunosuppressant potency FLU > BUD on human immunity 4 Greater lipophilicity of FLU can result in greater residence time in mucus Increased local concentration of FLU vs. BUD 5-7 Local bacteria proliferation during infections, which may increase the incidence of infectious events 1. Wedzicha JA et al. AJRCCM Calverley et al. Chest 2011;139: Patterson C et al Respiratory Research 2012,13:40 4. Ek A et al Allergy (1999). 54: Miller-Larsson et al. AJRCCM (2000). 162: Johnsson M et al Allergy (1995) 50:s Dalby C, et al. Respir Res (2009); 10:104 Exacerbation (Tracheobronchitis) Pneumonia (Tissue infektion) Protracted exacerbations

56 Pulm Pharmacol Ther Aug;45: doi: /j.pupt Epub 2017 Jun 9. Withdrawal of inhaled corticosteroids in COPD: A meta-analysis. Calzetta L 1, Matera MG 2, Braido F 3, Contoli M 4, Corsico A 5, Di Marco F 6, Santus P 7, Scichilone N 8, Cazzola M 9, Rogliani P 10. Abstract BACKGROUND: Conflicting Τα αποτελέσματα findings exist on the benefit των of withdrawal διάφορων of inhaled μελετών corticosteroid είναι (ICS) in διφορούμενα chronic obstructive pulmonary όσο disease (COPD). We performed a quantitative synthesis in order to assess real impact of ICS discontinuation in COPD patients. METHODS: αφορά τα συμπτώματα, τις παροξύνσεις και τη λειτουργικότητα του We carried out a meta-analysis via random-effects model on the available clinical evidence to evaluate the effect of ICS discontinuation πνεύμονα. in COPD. Randomized clinical trials and observational real-life studies investigating the effects of ICS withdrawal on the risk of COPD exacerbation, lung function (forced expiratory volume in 1 s [FEV 1 ]) and quality of life (St. George's Respiratory Σε ορισμένες Questionnaire [SGRQ]) μελέτες were υπάρχει identified by searching αύξηση from συμπτωμάτων published studies and repository και παροξύνσεων databases. RESULTS: ICS withdrawal did not significantly (P > 0.05) increase the overall rate of COPD exacerbation, although a clinically important και σε άλλες όχι. increased risk of severe exacerbation was detected (Relative Risk >1.2). ICS withdrawal significantly (P < 0.001) impaired both lung Μείωση function (-30 ml της FEV 1 FEV1 ) and quality κατά of life 40mL (+1.24 SGRQ που units), όμως although θαin a μπορούσε non-clinically important να σχετίζεται manner. The time μεto the first exacerbation was significantly (P < 0.05) shorter in the patients who discontinued ICS. τον αριθμό των eos στο αίμα. CONCLUSIONS: The discrepancy between statistical analysis and clinical interpretation of this metaanalytic Τα αποτελέσματα evaluation demonstrates μπορεί να the διαφέρουν strong clinical και need λόγω in understanding των διαφορετικών what is the real βρογχοδιασταλτικών impact of ICS withdrawal μακράς in COPD. διάρκειας ICS discontinuation που χρησιμοποιούνταν. is a complex procedure that requires a well planned and tailored strategy. Further well designed studies on withdrawal of ICS should be performed by clustering COPD patients with regard to the phenotype characteristics, rate of exacerbations/year, decline of lung function, and quality of life.