Αποφρακτικά νοσήματα του πνεύμονα Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

Transcript

1 Αποφρακτικά νοσήματα του πνεύμονα Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια Ροβίνα Νικολέττα Επίκουρη καθηγήτρια Πνευμονολογίας - Εντατικής Θεραπείας Α Πανεπιστημιακή Πνευμονολογική Κλινική ΝΝΘΑ «η Σωτηρία»

2 Ορισμός ΧΑΠ Η ΧΑΠ είναι μια συχνή νόσος η οποία μπορεί να προληφθεί και να θεραπευτεί, η οποία χαρακτηρίζεται από σταθερό περιορισμό της ροής των αεραγωγών εξαιτίας της παθολογίας των αεραγωγών και/ή των κυψελίδων, συνήθως λόγω σημαντικής έκθεσης σε τοξικά σωματίδια ή αέρια. Ο χρόνιος περιορισμός της ροής που χαρακτηρίζει τη ΧΑΠ οφείλεται στο συνδυασμό της νόσου των αεραγωγών (π.χ. αποφρακτική βρογχιολίτιδα) και της καταστροφής του πνευμονικού παρεγχύματος (εμφύσημα), η συμβολή των οποίων ποικίλει από άτομο σε άτομο 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

3 Δομικές αλλαγές στο βρογχικό δένδρο Ίνωση στους μικρούς αεραγωγούς Φλεγμονή Προοδευτική στένωση των αεραγωγών, μερικώς αναστρέψιμη ή μη αναστρέψιμη Υπερπαραγωγή βλέννης Αποδόμηση της ελαστίνης που οδηγεί σε εμφύσημα Barnes Am J Respir Cell Mol 2009

4

5 Καταστροφή του πνευμονικού παρεγχύματος Φυσιολογικό παρέγχυμα Κεντρολοβιώδες εμφύσημα Πανλοβιώδες εμφύσημα

6 Ως αποτέλεσμα: στένωση των αεραγωγών Barnes, P. J. N Engl J Med 2000;343:

7 Όσο σοβαρότερη η νόσος τόσο εντονότερη η φλεγμονή Υγιής καπνιστής Ασθενής με σοβαρή ΧΑΠ Turato, AJRCCM 2002; 166: Retamales, AJRCCM 2001: 164:

8 Ανοσοπαθολογία της ΧΑΠ Epithelial cells Cigarette smoke (and other inhaled irritants) Macrophage Fibroblast TGF-β Th1 cell CXCR3 CXCL9,10,11 Tc1 cell CXCL1 CXCL8 CXCR2 CCL2 CCR2 Monocyte Neutrophil Fibrosis (Small airways) PROTEASES Neutrophil elastase MMP-9 Alveolar wall destruction Barnes PJ: Nat Immunol 2008 (Emphysema) Mucus hypersecretion

9 Αίτια εμφάνισης ΧΑΠ ΚΑΠΝΙΣΜΑ (συχνότερη αιτία) ΑΤΜΟΣΦΑΙΡΙΚΗ ΡΥΠΑΝΣΗ+ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΕΛΛΕΙΨΗ α1-αντιθρυψίνης GOLD Guidelines 2010

10 H XAΠ είναι μία πολυπαραγοντική νόσος με μεγάλη θνησιμότητα Βλεννοκροσσωτή δυσλειτουργία Δομικές βλάβες Aπόφραξη αεραγωγών Φλεγμονή αεραγωγών Συστηματικές εκδηλώσεις Έκπτωση πνευμονικής λειτουργίας Υπερδιάταση Συμπτώματα Παροξυσμοί Μειωμένη αντοχή στην άσκηση Επιδείνωση ποιότητας ζωής και αυξημένη νοσηρότητα Agusti et al. Eur Respir J 2003 Bernard et al. Am J Respir Crit Care Med 1998 Θνησιμότητα

11 Επιπολασμός Ο επιπολασμός της ΧΑΠ αυξάνει συνεχώς (4-10%) Εκτίμηση ΠΟΥ: 450 εκατ. πάσχουν παγκοσμίως Άσθμα: 150 εκατ. Οι δείκτες είναι σαφώς υποεκτιμημένοι Ευρωπαϊκές μελέτες: 25% μόνο είναι διαγνωσμένοι Διαφορές επιπολασμού μεταξύ ανδρών/γυναικών 1. Murray CJ & Lopez AD. Lancet 1997; 349: The World Health Report - WHO, Geneva Siafakas NM et al. Eur Respir J 1995; 8; Soriano JB et al, Thorax 2000; 55: Tzanakis et al, CHEST 2004; 125:

12 Η ΧΑΠ υποδιαγιγνωσκόμενη Νόσος ή η «Σιωπηλή ΧΑΠ» Υποδιάγνωση της απόφραξης των αεραγωγών σε ποσοστά που κυμαίνονται από 3-12% στο γενικό πληθυσμό. Συμπτώματα όπως ο καθημερινός «τσιγαρόβηχας» ή μία αργά εξελισσόμενη μείωση της ικανότητας για άσκηση, τόσο ο ασθενής όσο και ο γιατρός του δυσκολεύονται να συνειδητοποιήσουν ότι αποτελούν ήδη, στάδιο της ΧΑΠ εν εξελίξει Coultas DB, Mapel DW. Cur Opin pulm Med 2003;9: Andrian G., Schindler C.,Leuenberger P. Swiss Μed Wkly 2006;136:

13 2002 ΧΑΠ: Μείζων αιτία χρόνιας νοσηρότητας και θνητότητας παγκοσμίως 1. Ισχαιμική νόσος 2. Αγγειακά Εγκεφαλικα 3. Λοιμώξεις κατώτερου αναπνευστικού 4. HIV/AIDS 5. ΧΑΠ 6. Περιγεννητική θνησιμότητα 7. Διαρροϊκά σύνδρομα 8. Φυματίωση 9. Καρκίνος του πνεύμονα 10. Τροχαία ατυχήματα 2002 WHO World Health Report Αριθμός θανάτων

14 Αναζήτηση της διάγνωσης Το ενδεχόμενο να υπάρχει ΧΑΠ πρέπει να εξετάζεται σε κάθε ασθενή > 40 ετών με: ιστορικό έκθεσης σε καπνό ή/και οιονδήποτε παράγοντα κινδύνου Βήχα, απόχρεμψη συριγμό δύσπνοια FEV1/FVC <70%

15 Διάγνωση της ΧΑΠ Συμπτώματα Δύσπνοια Χρόνιος βήχας Απόχρεμψη Έκθεση σε παράγοντες κινδύνου Καπνός τσιγάρου Επαγγελματική έκθεση Ρύπανση Σπιρομέτρηση: απαιτείται για την τεκμηρίωση της διάγνωσης 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

16 Σπιρομέτρηση Δοκιμασία βρογχοδιαστολής Βασική Τιμή FEV 1 (<80% προβλ.) Εισπνοή 400 μg σαλβουταμόλης (4 puffs) Αύξηση FEV 1 >12% και >200 ml Σημαντική αναστρεψιμότητα

17 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗ ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ Όγκος (L) FVC Ροή (L/sec) Εκπνοή FEV 1 Εισπνοή Χρόνος (sec) 6 Όγκος (L)» Στη ΧΑΠ κάνουμε σπιρομέτρηση προ και μετά βρογχοδιαστολή» Παίρνουμε τις τιμές της μετά» FEV1 / FVC <70

18 Με τι άλλο μοιάζει; Άσθμα Βρογχιολίτιδα Πνευμονία Βρογχεκτασίες Καρκίνος Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Φυματίωση

19 Είναι άσθμα ή ΧΑΠ; Global Initiative for Asthma

20 Πως θα τα ξεχωρίσω; Άσθμα ή ΧΑΠ; Άσθμα ΧΑΠ Έναρξη Late onset asthma?? Μικρή ηλικία Μέση-μεγάλη ηλικία Καπνιστική συνήθεια >30 pack-years Δύσπνοια Νύχτα - Άσκηση Στην προσπάθεια Συμπτώματα Μεταβαλλόμενα Σταθερά Ατοπία Συχνά Οικογενειακό ιστορικό Συχνά Αναστρεψιμότητα στην παρόξυνση Μεγάλη Pauwels RA, Rabe KF, Lancet 2004

21 Πως θα τα ξεχωρίσω; Λειτουργικός έλεγχος Κλινική μέτρηση ΧΑΠ Ασθμα FEV 1 <80% της προβλεπόμενης +++ +/ Μεταβλητότητα PEF +++ Αναστρεψιμότητα FEV 1 (ανταπόκριση στο βρογχοδιασταλτικό) Καμμία, ή μερική Μερική ή πλήρης Ικανότητα διάχυσης Μειωμένη Φυσιολογική Ανταπόκριση στο χορηγούμενο από το στόμα κορτικοστεροειδές Μερική (σε λίγες περιπτώσεις) Καλή (στις περισσότερες περιπτώσεις) Thorax Canadian Respiratory Review Panel 1998

22 Φλεγμονή ΧΑΠ Ουδετερόφιλα Μακροφάγα CD8 + Ελάχιστη AHR Όχι ατοπία Χωρίς ανταπόκριση στα στεροειδή ~10% Wheezy bronchitis ΑΣΘΜΑ Ηωσινόφιλα Μαστοκύτταρα CD4 + AHR Ατοπία Ανταπόκριση στα στεροειδή Global Initiative for Asthma

23 Ομοιότητες μεταξύ άσθματος και ΧΑΠ Σοβαρό άσθμα Ουδετεροφιλικό ± ηωσινοφιλικό Αντοχή στα στεροειδή Άσθμα σε καπνιστές Ουδετεροφιλικό ± ηωσινοφιλικό οξειδωτικό στρες, αντοχή στα στεροειδή Οξείες παροξύνσεις Ουδετεροφιλικό ± ηωσινοφιλικό οξειδωτικό στρες, αντοχή στα στεροειδή ΧΑΠ με αναστρεψιμότητα ηωσινόφιλα, ανταπόκριση στα στεροειδή Global Initiative for Asthma

24 Διάγνωση συνδρόμου αλληλοεπικάλυψης άσθματος ΧΑΠ (ACO) Το ACOS προσδιορίζεται από τα κοινά χαρακτηριστικά που μοιράζεται τόσο με το άσθμα όσο και με τη ΧΑΠ

25 Λειτουργικός έλεγχος της αναπνοής Spirometric variable Asthma COPD ACOS Normal FEV 1 /FVC pre- or post-bd Post-BD FEV 1 /FVC <0.7 FEV 1 =80% predicted Compatible with asthma Not compatible with diagnosis (GOLD) Indicatesairflow limitation; may improve Required for diagnosis by GOLD criteria Compatible with asthma Compatible with GOLD (good control, or interval category A or B if post - between symptoms) BD FEV 1 /FVC <0.7 Not compatible unless other evidence of chronic airflow limitation Usual in ACOS Compatible with mild ACOS FEV 1 <80% predicted Post-BD increase in Usual at some time in FEV 1 >12% and 200mL courseof asthma; not from baseline (reversible always present airflow limitation) Post-BD increase in FEV 1 >12% and 400mL from baseline Compatible with asthma. A risk factor for exacerbations High probability of asthma Indicates severity of Indicates severity of airflow limitation and risk airflow limitation and risk of exacerbations and of exacerbations and mortality mortality Common in COPD and more likely when FEV 1 is low, but consider ACOS Unusual in COPD. Consider ACOS Common in ACOS, and more likely when FEV 1 is low Compatible with diagnosis of ACOS GINA 2014 Global Initiative for Asthma

26 Investigation Asthma COPD DLCO Normal or slightly elevated Often reduced Arterial blood gases Airway hyperresponsiveness High resolution CT scan Tests for atopy (s IgE and/or skin prick tests) FENO Αναγκαιότητα για περαιτέρω έλεγχο Normal between exacerbations In severe COPD, may be abnormal between exacerbations Not useful on its own in distinguishing asthma and COPD. High levels favor asthma Usually normal; may show air trapping and increased airway wall thickness Not essential for diagnosis; increases probability of asthma If high (>50ppb) supports eosinophilic inflammation Air trapping or emphysema; may show bronchial wall thickening and features of pulmonary hypertension Conforms to background prevalence; does not rule out COPD Usually normal. Low in current smokers Blood eosinophilia Supports asthma diagnosis May be found during exacerbations Sputum inflammatory cell analysis Role in differential diagnosis not established in large populations GINA 2014 Global Initiative for Asthma

27 Πως θα τα ξεχωρίσω; έλεγχος Απεικονιστικός Ακτινογραφία θώρακα : Υπερδιάταση ± Αξονική τομογραφία Θώρακα υψηλής ευκρίνειας (HRCT): Ποσοτική και περιοχική κατανομή του εμφυσήματος Εμφυσηματικού τύπου αλλοιώσεις (Plebs & Bullae) Πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων

28 Πνευμονική υπερδιάταση Υπερδιατεταμένοι πνεύμονες Οπισθοστερνικού χώρου Επιπεδωμένα ημιδιαφράγματα Wright FW. Radiology of the Chest. London, Taylor & Francis, 2002

29 Υπερδιάταση

30 Πνευμονική υπερδιάταση Εμφύσημα

31 IRV Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα σε κατάσταση ηρεμίας Εισπνοή Συχνότητα αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας: 12 15/λεπτό EILV V T Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ ERV =4 δευτ. EELV Εκπνοή Υγιή άτομα: χρόνος αναπνοής σε κατάσταση ηρεμίας Ασθενείς ΧΑΠ: λιγότερος χρόνος εκπνοής σε κατάσταση ηρεμίας

32 ERV IRV Δυναμική Υπερδιάταση Φυσιολογική κατάσταση Στατική Υπερδιάταση Δυναμική Υπερδιάταση IC V T RV Παγίδευση αέρα σε κατάσταση ηρεμίας «Έτη-Δεκαετίες» Παγίδευση αέρα λόγω άσκησης «Δευτερόλεπτα Λεπτά»

33 Όλοι οι ασθενείς με ΧΑΠ δεν είναι ίδιοι... Οι διαφορετικοί «φαινότυποι» της ΧΑΠ χρήζουν διαφορετικής αντιμετώπισης και ο FEV1 δεν επαρκεί για να περιγράψει μια σειρά από παραμέτρους που συνδέονται με την ποιότητα ζωής, την πρόγνωση και την επιβίωση των ασθενών.

34 Οι διαφορετικοί φαινότυποι της ΧΑΠ... Η εμμονή στον FEV 1 κρύβει την προφανή πραγματικότητα ότι αυτοί οι ασθενείς (που όλοι έχουν «ΧΑΠ») διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους PMA Calverley

35 Εκτίμηση συμπτωμάτων και του κινδύνου επόμενης παρόξυνσης 2 ή >1 παροξύνσεις που χρήζουν νοσηλείας 0 ή 1 (χωρίς ανάγκη νοσηλείας) 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

36 Εκτίμηση συμπτωμάτων και του κινδύνου επόμενης παρόξυνσης 2 ή >1 παροξύνσεις που χρήζουν νοσηλείας 0 ή 1 (χωρίς ανάγκη νοσηλείας) 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

37 Στόχοι θεραπείας Ανακούφιση συμπτωμάτων Βελτίωση ικανότητας για άσκηση Βελτίωση γενικής κατάστασης υγείας συμπτωμάτων Παρεμπόδιση εξέλιξης της νόσου Πρόληψη και θεραπεία παροξύνσεων Μείωση θνητότητας κινδύνου GOLD 2017

38 Η λογική του συνδυασμού μακράς δράσης αντιχολινεργικών με β 2 -αγωνιστές 1,2 Χολινεργικοί ανταγωνιστές (π.χ. Τιοτρόπιο) Μουσκαρινικοί υποδοχείς M3 Αδρενεργικοί υποδοχείς (π.χ. ινδακατερόλη) β 2 -αδρενεργικοί υποδοχείς Σύσπαση ΛΜΙ Χάλαση ΛΜΙ Μεγαλύτερα οφέλη στη πνευμονική λειτουργία, τα συμπτώματα και την αντοχή στην άσκηση με τον συνδυασμό διαφορετικών τρόπων δράσης 3-4 Παρόμοιο προφίλ ασφάλειας με την αναμενόμενη από τις μονοθεραπείες 3 1. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2015; website. / 2. Proskocil BJ, et al. Proc Am Thorac Soc. 2005;2(4): / 3. Buhl, et al. Eur Respir J 2015;45(4): / 4. Berton, et al. Respir Med. 2010; 104(9):

39 GOLD 2017 Φαρμακευτική διαχείριση σταθερής ΧΑΠ

40 Κορτικοστεροειδή στη ΧΑΠ

41 «ένα οξύ γεγονός που χαρακτηρίζεται από την επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων του ασθενούς πέραν των καθημερινών διακυμάνσεων και που οδηγεί σε αλλαγή της θεραπείας»

42

43 Αίτια εμφάνισης παροξύνσεων ΧΑΠ Wedzicha & Seemungal. Lancet Sep 1;370(9589):

44 ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Τhe shotgun approach! Η προσέγγιση ABC A antibiotics B bronchodilators C corticosteroids

45 Μη επεμβατικός αερισμός (NIV)

46 Χρόνια κατ οίκον οξυγονοθεραπεία (LTOT) Η LTOT αυξάνει την επιβίωση σε ασθενείς με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια, που ορίζεται ως: PaO 2 55 mmhg ή SaO 2 88% με ή χωρίς υπερκαπνία επιβεβαιωμένη 2 φορές σε διάστημα 3 εβδομάδων (Evidence B) PaO mmhg σε παρουσία πνευμονικής υπέρτασης, περιφερικών οιδημάτων ενδεικτικών συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας ή πολυκυτταραιμίας (Ht >55%) (Evidence D)

47 Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση της σταθερής ΧΑΠ

48 Πρόληψη παροξύνσεων ΧΑΠ: Εμβολιασμοί

49 Χειρουργικές επιλογές Θεραπεία μείωσης πνευμονικών όγκων (lung volume reduction surgery, LVRS) Βελτιώνει την επιβίωση σε ασθενείς με σοβαρό εμφύσημα άνω λοβών και μειωμένη ικανότητα για άσκηση μετά από αποκατάσταση (Evidence A). Έχει υψηλό κόστος σε σύγκριση με τις μη χειρουργικές επιλογές. Μεταμόσχευση πνευμόνων Σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς με πολύ σοβαρή ΧΑΠ βελτιώνει ποιότητα ζωής και λειτουργική ικανότητα αλλά όχι επιβίωση. Η περιορισμένη διαθεσιμότητα προγραμμάτων και οργάνων και το μεγάλο κόστος περιορίζουν την εφαρμογή τους.

50 Ευχαριστώ για την προσοχή σας!