Εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών στη ΧΑΠ: Τι πληροφορίες παίρνουμε; Στέλιος Θ. Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

Transcript

1 Εκτίμηση της φλεγμονής των αεραγωγών στη ΧΑΠ: Τι πληροφορίες παίρνουμε; Στέλιος Θ. Λουκίδης MD FCCP Ιατρική σχολή ΕΚΠΑ

2 Conflicts [Honorarium fees] Astra Zeneca Greece & Bulgaria & Poland Boehringer Ingelheim Greece & Europe Chiesi GSK Greece & Denmark Elpen Menarini Novartis Greece& Europe Pharmaten Hellas Vianex/MSD

3 Σχεδιασμός Οι κατευθυντήριες οδηγίες.

4 Ορισμός ΧΑΠ Η Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) είναι μία συχνή νόσος που μπορεί να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί και χαρακτηρίζεται από επίμονα συμπτώματα και επίμονο περιορισμό της ροής του αέρα, που οφείλονται σε ανωμαλίες των αεραγωγών ή/και των κυψελίδων που συνήθως προκαλούνται από σημαντική έκθεση σε βλαπτικά σωματίδια ή αέρια (κυρίως κάπνισμα) GOLD 2017

5 Βαρύτητα και κίνδυνος: Δύο διαφορετικές έννοιες Επιβεβαίωση της διάγνωσης με σπιρομέτρηση Εκτίμηση του περιορισμού της ροής Εκτίμηση των συμπτωμάτων/κινδύνου παρόξυνσης FEV 1 Ιστορικό παροξύνσεων (C) (D) Μετά βρογχοδιαστολή FEV 1/ FVC < 0.7 GOLD 1 80 GOLD ή 1 που οδηγεί σε νοσηλεία GOLD ή 1 (που δεν οδηγεί σε νοσηλεία) (A) (B) GOLD 4 < 30 mmrc 0-1 mmrc 2 CAT < 10 CAT 10 Συμπτώματα GOLD 2017

6 Σχεδιασμός Οι κατευθυντήριες οδηγίες. Η φλεγμονή

7 ΧΑΠ: Μηχανισμοί φλεγμονής Young RP et al Eur Respir Rev 2011

8 Ο κύκλος (?) της φλεγμονής στη ΧΑΠ

9 % κύτταρα Η φλεγμονή στους αεραγωγούς ξεκινά από τα πρώιμα στάδια 120% GOLD 0 GOLD 1 GOLD 2 & 3 GOLD 4 100% 84% 100% 92% 80% 67% 66% 73% 60% 55% 54% 40% 20% 25% 33% 29% 32% 0% Ουδετερόφιλα Μακροφάγα CD8 Hogg N Engl J Med 2004

10 McDonough JE et al. N Engl J Med 2011;365:

11 Εκτίμηση φλεγμονής αεραγωγών Θεραπεία Αποτελεσματικότητα Κατευθυνόμενη Δείκτες ανταπόκρισης Νέες θεραπείες Φλεγμονή αεραγωγών Φαινότυποι Φλεγμονώδεις Κλινικοί Συνδυασμένοι Επέκταση γνώσης Μηχανισμοί Μέλλον Μοριακοί -δίκτυα

12 Σχεδιασμός Οι κατευθυντήριες οδηγίες. Η φλεγμονή Θεραπεία

13 Οι φλεγμονώδεις-θεραπευτικοί ενδότυποι Russell, Derek; Wells, J; Blalock, J Current Opinion in Pulmonary Medicine. 22(2):91-99, March 2016.

14 Θεραπεύοντας τους δείκτες? The CRP Paradigm (JUPITER) 17,802 apparently healthy subjects with hscrp 2.0 mg/l without hyperlipedemia randomized to rosuvastatin (20 mg/day) or placebo Median follow-up 1.9 years Rosuvastatin reduced LDL chol. by 50% and hscrp by 37% Total cardiovascular events were decreased by 44% (HR 0.56, 95%CI 0.46 to 0.69, p<0.0001) Ridker PM, NEJM 2008

15 Συνδυασμός SFC & μείωση των δεικτών φλεγμονής αφορούσε καπνιστές και πρώην καπνιστές Νυν καπνιστές Πρώην καπνιστές Mέση διαφορά* (κύτταρα/mm 2 ) CD45+ CD8+ IFN mrna+ CD68+ CD4+ 0 Mast cells TNF mrna p = 0.06 p = 0.09 p = 0.29 p = 0.58 p = 0.07 p = 0.83 p = p = 0.03 p = 0.02 p = 0.02 p = 0.27 p = 0.09 p = 0.01 p = 0.09 *SFC-Placebo Barnes N, AJRCCM 2006

16 Ηωσινόφιλα ICS: Θεραπευτική κατεύθυνση Siva R et al ERJ 2007

17 Cs στη παρόξυνση με βάση τα Ηωσινόφιλα: Διαφορετικές εκβάσεις? Bafadhel M et al Am J Respir Crit Care Med. 2012

18 ICS/LABA & /ηωσινόφιλα Pascoe S et al Lancet Resp Med 2015

19 Ψάχνοντας το όριο της ηωσινοφιλίας: Wisdom Watz H et al Lancet Respiratory 2016

20 Τιμή ηωσινοφίλων βάσης % και ρυθμός έκπτωσης FEV 1 [ISOLDE] Neil C. Barnes et al. Eur Respir J 2016;47:

21 Αντι IL-5 receptor: Not yet for COPD Brightling C et al Lancet Reps Med 2014

22 Αντι IL-5 receptor: Not yet for COPD Brightling C et al Lancet Reps Med 2014

23 Η απάντηση των LAMA/LABA Roche N et al AJRCCM 2017

24 Η απάντηση των LAMA/LABA Roche N et al AJRCCM 2017

25 ΧΑΠ: Κλινική μελέτη με επίκεντρο τη φλεγμονή p= % change of baseline Sputum neutrophils (absolute numbers) -40 p= Sputum 2 Macroglobulin Placebo Roflumilast Grootendorst, KF Rabe, Thorax 2007 Grootendorst, KF Rabe, Thorax 2007

26 Μακρολίδη & ΧΑΠ Simpson JL, Powell H, Baines KJ, Milne D, et al. (2014) The Effect of Azithromycin in Adults with Stable Neutrophilic COPD: A Double Blind Randomised, Placebo Controlled Trial. PLoS ONE 9(8): e doi: /journal.pone

27 Σχεδιασμός Οι κατευθυντήριες οδηγίες. Η φλεγμονή Θεραπεία Φαινότυποι

28 Φαινότυποι Bafadhel M et al AJRCCM 2011

29 From: Inflammasomes in Respiratory Disease: From Bench to Bedside Chest. 2014;145(5): doi: /chest

30 Συνοψίζοντας τους μηχανισμούς: Ανεξάρτητοι? Bagdonas E et al IJCOPD 2015

31 Δεσμοσίνη στο πλάσμα (pdes) και καρδιαγγειακός κίνδυνος Roberto A. Rabinovich et al. Eur Respir J 2016;47:

32 Date of download: 2/9/2017 Copyright American College of Chest Physicians. All rights reserved. From: Eosinophils in COPD Exacerbations Are Associated With Increased Readmissions Chest. 2017;151(2): doi: /j.chest

33 Ουρικό οξύ ως δείκτης συστηματικής φλεγμονής Bartziokas K et al ERJ 2014

34 Σχεδιασμός Οι κατευθυντήριες οδηγίες. Η φλεγμονή Θεραπεία Φαινότυποι Μηχανισμοί

35 H θεωρία της αυτο-ανοσίας Baraldo S et al AJRCCM 2015 c

36 From: Increased Levels of Osteopontin in Sputum Supernatant in Patients With COPDSputum Osteopontin in COPD Papaporfyriou A et al Chest. 2014;146(4): doi: /chest

37 Σύνδεση φλεγμονής με συν-νοσηρότητες A.L. Durham, I.M. Adcock Lung cancer 2015

38 Διακοπή καπνίσματος και CD4 Clucold study group Thorax 2006

39 Σχεδιασμός Οι κατευθυντήριες οδηγίες. Η φλεγμονή Θεραπεία Φαινότυποι Μηχανισμοί Μέλλον

40 Application of omics technologies to biomarker discovery in inflammatory lung diseases Wheelock CE et al ERJ 2013

41 Διάκριση βακτηρίων σε παροξύνσεις ΧΑΠ Shafiek H, Fiorentino F, Merino JL, López C, Oliver A, et al. (2015) Using the Electronic Nose to Identify Airway Infection during COPD Exacerbations. PLOS ONE 10(9): e https://doi.org/ /journal.pone

42 Διάκριση αιτιών σε παροξύνσεις ΧΑΠ Shafiek H, Fiorentino F, Merino JL, López C, Oliver A, et al. (2015) Using the Electronic Nose to Identify Airway Infection during COPD Exacerbations. PLOS ONE 10(9): e https://doi.org/ /journal.pone

43 Συμπεράσματα Στη ΧΑΠ η φλεγμονή δεν θα μπει ποτέ στην άκρη. Ο σύγχρονος Πνευμονολόγος αξιολογεί, φαινοτυπεί, ερευνά και συνεργάζεται Η βασική πρόκληση στην εκτίμηση της φλεγμονής αφορά τις θεραπευτικές απαντήσεις Οι μελέτες φλεγμονής πρέπει να στοχοποιούν μηχανισμούς. Το μέλλον..πολύ ενδιαφέρον