Ο Pόλορ ηων Υπεπεσογπαθήμαηορ ζηεν Εξακπίβωζε ηων Αιηιών Ανδπικήρ Υπογονιμόηεηαρ: Παποςζίαζε Πεπιζηαηικού Αποθπακηικήρ Αδωοζπεπμίαρ

Transcript

1 Πεπιζηαηικό ηος μήνα - Ιανοςάπιορ Ο Pόλορ ηων Υπεπεσογπαθήμαηορ ζηεν Εξακπίβωζε ηων Αιηιών Ανδπικήρ Υπογονιμόηεηαρ: Παποςζίαζε Πεπιζηαηικού Αποθπακηικήρ Αδωοζπεπμίαρ Ketul V. Patel BSc MBBS MRCS and Paul S. Sidhu BSc MBBS MRCP FRCR DTM&H King s College London, Department of Radiology, King s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, United Kingdom Translated by: Carolina Kachramanoglou BSc ΜΒΒS, Department of Radiology, King s College Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, United Kingdom Andreas Karatzas MD, Department of Radiology, University Hospital of Patras, Rion 26504, Greece Ειζαγωγή Τα πξνβιήκαηα γνληκόηεηαο επεξεάδνπλ 1 ζηα 7 δεπγάξηα ζην Ζλσκέλν Βαζίιεην θαη πξνβιήκαηα ηνπ άλδξα ζεσξείηαη όηη επζύλνληαη ζε πνζνζηό 25% ησλ πεξηπηώζεσλ. Τν ππεξερνγξάθεκα παξακέλεη έλα ρξήζηκν εξγαιείν ζηελ θιηληθή θαη απεηθνληζηηθή δηεξεύλεζε ησλ αλδξώλ πνπ εκθαλίδνπλ ππνγνληκόηεηα. Παξνπζηάδνπκε έλαλ αζζελή πνπ παξαπέκθζεθε γηα ππεξερνγξαθηθή εθηίκεζε ηνπ νζρένπ ιόγσ πόλνπ ζηνπο όξρεηο. Ο αζζελήο ηπραία θαηά ηελ εμέηαζε αλέθεξε αδπλακία λα ζπιιάβεη ε ζύληξνθόο ηνπ, παξά ηηο πξνζπάζεηεο επί ζεηξά εηώλ. Μία κε αλαζηξέςηκε απνθξαθηηθή αηηία ηεο ππνγνληκόηεηάο ηνπ αλαγλσξίζηεθε ζηνλ ππεξερνγξαθηθό έιεγρν. Ο ξόινο ηνπ ππεξερνγξαθήκαηνο ζηε δηάγλσζε ηεο αλδξηθήο ππνγνληκόηεηαο ζα παξνπζηαζηεί. Παποςζίαζε πεπιζηαηικού Άλδξαο 68 ρξνλώλ παξαπέκθζεθε γηα ππεξερνγξάθεκα σο εμσηεξηθόο αζζελήο κε ηζηνξηθό άιγνπο ζηνλ αξηζηεξό όξρη από πεληαεκέξνπ. Δίρε ηεζεί δηάγλσζε νμείαο επηδηδπκίηηδαο από ηνλ ηαηξό πξσηνβάζκηαο θξνληίδαο θαη είρε μεθηλήζεη ηελ θαηάιιειε ζεξαπεία. Γελ ππήξραλ ππεξερνγξαθηθά επξήκαηα θιεγκαίλνπζαο επηδηδπκίδαο ηε ζηηγκή ηεο εμέηαζεο. Γελ αλαγλσξίζηεθε παξνπζία πδξνθήιεο ή θηξζνθήιεο. Ωζηόζν, εηθνλίζηεθε ζεκαληηθή ακθνηεξόπιεπξε ζσιελαξηαθή δηάηαζε ηνπ νξρηθνύ ζσιελαξηαθνύ δηθηύνπ (Δηθ. 1Α θαη Β) θαη ζηνηρεία δηόγθσζεο ηεο δεμηάο επηδηδπκίδαο (Δηθ. 2). Δπηπιένλ, ζηα αξηζηεξά, παξαηεξήζεθε κία ελδννξρηθή ζπεξκαηνθήιε κε παξνπζία «πδξν-πδξηθνύ» επηπέδνπ (Δηθ.

2 3). Απεηθνλίζηεθε ζεκαληηθή δηόγθσζε ηεο αξηζηεξήο επηδηδπκίδαο (Δηθ. 4) θαη πνιιαπιέο θύζηεηο ζηελ θεθαιή ηεο αξηζηεξήο επηδηδπκίδαο (Δηθ. 5). Γελ παξαηεξήζεθαλ άιιεο αλσκαιίεο εληόο ησλ όξρεσλ ελώ θαη νη δύν όξρεηο ειέγρζεθαλ κε θπζηνινγηθό κέγεζνο. Μεηά από πξνζεθηηθόηεξε ιήςε ηζηνξηθνύ, ν αζζελήο αλέθεξε πξόβιεκα δηα βίνπ ζηεηξόηεηαο, ε νπνία δελ είρε δηεξεπλεζεί. Τν ηζηνξηθό θαη ηα ππεξερνγξαθηθά επξήκαηα ήηαλ ζπκβαηά κε ππνγνληκόηεηα ιόγσ απόθξαμεο θαηά ηε κεηαθνξά ησλ ζπεξκαηνδσαξίσλ από ηελ επηδηδπκίδα. Γελ δηαπηζηώζεθαλ παζνινγηθά επξήκαηα ζηελ δηνξζηθή ππεξερνγξαθηθή εμέηαζε θαη δελ βξέζεθε ε αηηία ηεο απόθξαμεο θαηά ηελ πξώηε απηή εμέηαζε. Σςδήηεζε Σε απηό ην πεξηζηαηηθό, ηα απεηθνληζηηθά επξήκαηα ησλ όξρεσλ απνηέιεζαλ έλα ηπραίν εύξεκα κε ζεκαληηθέο ζπλέπεηεο γηα ηνλ αζζελή. Ζ απνθξαθηηθή ππνγνληκόηεηα επηδέρεηαη ζπρλά ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία θαη αλ απηή απνηύρεη, ζπλήζσο κπνξεί λα γίλεη ζπιινγή ζπέξκαηνο γηα λα επηηεπρζεί ε ζύιιεςε. Υπνγνληκόηεηα νξίδεηαη σο ε απνηπρία ζύιιεςεο κεηά ηελ ζπρλή, ρσξίο πξνθπιάμεηο, ζεμνπαιηθή επαθή γηα δύν ρξόληα [1]. Εεπγάξηα κε πξσηνπαζή ππνγνληκόηεηα δελ έρνπλ θαηαθέξεη πνηέ λα ζπιιάβνπλ, ελώ ε δεπηεξνπαζήο ππνγνληκόηεηα ραξαθηεξίδεηαη από δπζθνιία ζύιιεςεο ελώ ην δεπγάξη έρεη ήδε ζπιιάβεη παιαηόηεξα. Σην 70% ησλ ππνγόληκσλ αλδξώλ, δελ βξίζθεηαη αηηία γηα ηελ ππνγνληκόηεηα (ηδηνπαζήο ππνγνληκόηεηα). Σηελ πιεηνςεθία ησλ ππόινηπσλ αζζελώλ, κηα κνξθνινγηθή αλσκαιία κπνξεί λα αλαδεηρζεί θαη ν ππεξερνγξαθηθόο έιεγρνο κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζεί ζε απηήλ ηελ νκάδα αζζελώλ [2]. Τν πεξηζηαηηθό πνπ παξνπζηάδεηαη απνηειεί παξάδεηγκα απνθξαθηηθήο αδσνζπεξκίαο, ε νπνία είλαη ππεύζπλε γηα ην 5% ηεο αλδξηθήο ππνγνληκόηεηαο [3]. Ζ αδσνζπεξκία πεξηγξάθεη ηελ απνπζία ζπεξκαηνδσαξίσλ θαη ζπεξκαηνγόλσλ θπηηάξσλ από ην ζπέξκα θαη κπνξεί λα ηαμηλνκεζεί ζε απνθξαθηηθή θαη κε απνθξαθηηθή. Ζ κε απνθξαθηηθή αδσνζπεξκία είλαη απνηέιεζκα ειαηησκαηηθήο παξαγσγήο ζπέξκαηνο, ε νπνία κπνξεί λα νθείιεηαη ζε ζπγγελείο αλσκαιίεο, βιάβε ή ηξαπκαηηζκό ζηνλ όξρη. Ζ απνθξαθηηθή αδσνζπεξκία πξνθαιείηαη από απόθξαμε ηεο επηδηδπκίδαο, ηνπ ζπεξκαηηθνύ πόξνπ ή ησλ εθζπεξκαηηθώλ πόξσλ. Απηή ε απόθξαμε κπνξεί λα είλαη ζπγγελνύο αηηηνινγίαο ή επίθηεηε ιόγσ ηξαπκαηηζκνύ, ρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο ή ινίκσμεο. Απηή είλαη ε ππννκάδα αζζελώλ πνπ ζα επσθειεζεί πεξηζζόηεξν από ηελ έγθαηξε δηάγλσζε, θαζώο ε απνθξαθηηθή αδσνζπεξκία επηδέρεηαη ρεηξνπξγηθή δηόξζσζε. Τν ππεξερνγξάθεκα είλαη έλα ρξήζηκν εξγαιείν γηα ηελ εθηίκεζε ελόο αζζελή κε αδσνζπεξκία θαη κπνξεί λα βνεζήζεη ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε απνθξαθηηθνύ από κε απνθξαθηηθό αίηην. Πάλσ από ην 80% ησλ αζζελώλ κε απνθξαθηηθή αδσνζπεξκία ζα έρεη

3 παζνινγηθά επξήκαηα ζηελ ππεξερνγξαθηθή εμέηαζε. Τόζν ην ππεξερνγξάθεκα όξρεσλ, όζν θαη ν δηνξζηθόο ππέξερνο πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνύληαη γηα λα απεηθνληζηεί νιόθιεξν ην κήθνο ηεο νδνύ κεηαθνξάο ηνπ ζπέξκαηνο. Σηηο αλσκαιίεο πνπ κπνξνύλ λα αλαγλσξηζηνύλ ζην ππεξερνγξάθεκα ησλ όξρεσλ πεξηιακβάλεηαη ε ζπγγελήο ακθνηεξόπιεπξε απνπζία ηνπ ζπεξκαηηθνύ πόξνπ [4]. Σε απηή ηελ θαηάζηαζε, ππάξρεη δηάηαζε ησλ ζπεξκαηηθώλ ζσιελαξίσλ ζηελ θεθαιή ηεο επηδηδπκίδαο, ε νπνία ζηακαηάεη απόηνκα ζηε ζπκβνιή ηνπ ζώκαηνο θαη ηεο νπξάο, ελώ πεξηθεξηθόηεξα δελ απεηθνλίδεηαη ν ζπεξκαηηθόο πόξνο. Τν ππεξερνγξάθεκα ησλ όξρεσλ κπνξεί επίζεο λα αλαδείμεη έκκεζα ζεκεία θάπνηαο άπσ απνθξαθηηθήο βιάβεο, θαζώο απηή κπνξεί λα πξνθαιέζεη δηάηαζε θεληξηθά, ε νπνία εηθνλίδεηαη κε ηε κνξθή ζσιελαξηαθήο εθηαζίαο ηεο θεθαιήο ηεο επηδηδπκίδαο θαη ιέπηπλζεο ηεο νπξάο ηεο επηδηδπκίδαο. Μπνξεί αθόκα λα ππάξρεη γεληθεπκέλε αύμεζε ηνπ όγθνπ κεγέζνπο ησλ όξρεσλ. Ο δηνξζηθόο ππέξερνο είλαη δπλαηόλ λα αλαδείμεη αλσκαιίεο ησλ ζπεξκαηηθώλ πόξσλ, ησλ ζπεξκαηνδόρσλ θύζηεσλ, ησλ εθζπεξκαηηθώλ πόξσλ θαη ηνπ πξνζηάηε [5]. Δπίθηεηεο αηηίεο απόθξαμεο απνηεινύλ ε ζηέλσζε, ν ηξαπκαηηζκόο, νη ιίζνη θαη νη πξνεγνύκελεο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο. Όηαλ αλαγλσξίδεηαη ζηέλσζε, απηή είλαη ζπλήζσο ην απνηέιεζκα πξνεγνύκελσλ ινηκώμεσλ. Ο παξαηεηακέλνο θαζεηεξηαζκόο κπνξεί λα νδεγήζεη ζε ραξαθηεξηζηηθή ζηέλσζε ησλ εθζπεξκαηηθώλ πόξσλ. Λίζνη κπνξεί λα αλεπξεζνύλ ζε θάζε ζεκείν, είλαη ζπρλόηεξνη όκσο ζην ύςνο ηεο ιεθύζνπ. Πξνεγεζείζα εθηνκή ηνπ ζπεξκαηηθνύ πόξνπ γηα ζηείξσζε κπνξεί λα απνθαιπθζεί θαη κπνξεί λα έρεη μεραζηεί από ηνλ αζζελή. Άιιεο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο πνπ κπνξεί λα νδεγήζνπλ ζε απόθξαμε πεξηιακβάλνπλ ηε ρεηξνπξγηθή ζεξαπεία βνπβσλνθήιεο, ρεηξνπξγεία ζηνπο όξρεηο, ή ρεηξνπξγηθή επηδηόξζσζε ηνπ απρέλα ηεο νπξνδόρνπ θύζηεο. Ζ πην ζπλεζηζκέλε ζπγγελήο αηηία είλαη ε ακθνηεξόπιεπξε απνπζία ησλ ζπεξκαηηθώλ πόξσλ, όπσο πεξηγξάθεθε πξνεγνπκέλσο, ε νπνία ζην δηνξζηθό ππέξερν απεηθνλίδεηαη σο απνπζία ηεο ιεθύζνπ ησλ ζπεξκαηηθώλ πόξσλ. Ζ θπζηηθή απόθξαμε ησλ εθζπεξκαηηθώλ πόξσλ είλαη ζπλήζσο ζπγγελήο θαη απηέο νη βιάβεο είλαη ζπάληεο. Με ηνλ ππεξερνγξαθηθό έιεγρν κπνξεί λα δηαγλσζηνύλ έλαο κεγάινο αξηζκόο άιισλ, κε απνθξαθηηθώλ αηηηώλ αλδξηθήο ππνγνληκόηεηαο [2]. Ζ θξπςνξρία, ηδηαίηεξα όηαλ είλαη ακθνηεξόπιεπξε, πξνθαιεί ππνγνληκόηεηα ζην 50% ησλ αζζελώλ. Ζ απνπζία ηνπ όξρεσο από ην όζρεν θαηά ηνλ ππεξερνγξαθηθό έιεγρν, πξέπεη λα νδεγεί ζε έιεγρν γηα αηειή θάζνδν. Σην 80% ησλ πεξηπηώζεσλ νη όξρεηο κπνξνύλ λα αλαγλσξηζηνύλ κε ηνλ έιεγρν ηεο πξν-γελλεηηθήο πεξηνρήο θαη ηεο βνπβσληθήο ρώξαο. Σηηο ππόινηπεο πεξηπηώζεηο ζα ρξεηαζηεί αμνληθή ή καγλεηηθή ηνκνγξαθία γηα λα βξεζεί ζε πνην ζεκείν βξίζθεηαη ν όξρηο [6]. Ζ αηξνθία ησλ όξρεσλ κπνξεί λα αλαγλσξηζζεί κε ην ππεξερνγξάθεκα νζρένπ θαη κπνξεί

4 λα είλαη επαθόινπζν πξνεγνύκελεο θιεγκνλήο, θίξξσζεο ηνπ ήπαηνο, ζεξαπείαο κε νηζηξνγόλα θαη ππνθπζηαθήο αλεπάξθεηαο. Ζ ρξόληα νξρίηηδα θαη νξρεν-επηδηδπκίηηδα είλαη δπλαηόλ λα θαηαιήμεη ζε δηαθνπή ηεο παξαγσγήο ζπεξκαηνγόλσλ θπηηάξσλ θαη ζηελ αηξνθία ηνπ όξρεσο. Οη θηξζνθήιεο κπνξνύλ λα αλαγλσξηζηνύλ εύθνια κε ην ππεξερνγξάθεκα, σζηόζν ε ζρέζε ηνπο κε ηελ ππνγνληκόηεηα δελ έρεη δηαζαθεληζηεί. Τέινο, αζζελείο κε πξσηνπαζείο νξρηθνύο όγθνπο ζπρλά έρνπλ επεξεαζκέλε πνηόηεηα ζπέξκαηνο θαη κεησκέλε γνληκόηεηα. Φαίλεηαη όηη επεξεάδεηαη ε ιεηηνπξγία ηόζν ηνπ όξρεσο ζηνλ νπνίν εκθαλίζηεθε ν όγθνο, όζν θαη ηνπ εηεξόπιεπξνπ. Σςμπέπαζμα Τν ππεξερνγξάθεκα απνηειεί κηα γξήγνξε, κε επεκβαηηθή κέζνδν, πνπ κπνξεί λα δηαγλώζεη έλα κεγάιν αξηζκό θαηαζηάζεσλ πνπ πξνθαινύλ κνξθνινγηθέο αιιαγέο ζην αλδξηθό νπξνγελλεηηθό ζύζηεκα θαη είλαη δπλαηό λα θαηαιήμνπλ ζε ππνγνληκόηεηα. Δπί ηνπ παξόληνο είλαη έλα εξγαιείν πνπ δελ ρξεζηκνπνηείηαη αξθεηά. Απμεκέλνο βαζκόο ππνςίαο θαη εθπαίδεπζε ησλ αθηηλνιόγσλ θαη ησλ ρεηξηζηώλ ππεξήρνπ ζηα αίηηα ηεο αλδξηθήο ππνγνληκόηεηαο θαη ζηα ππεξερνγξαθηθά επξήκαηα απηώλ ησλ θαηαζηάζεσλ είλαη απαξαίηεηε. Απηό ζα δηαζθαιίζεη όηη νη δηαζέζηκεο ππνδνκέο ρξεζηκνπνηνύληαη πιήξσο θαη ηειηθά ζα νδεγήζεη ζε βειηηζηνπνίεζε ηεο θξνληίδαο ησλ αζζελώλ. Βιβλιογπαθία [1] Fertility: Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. London: RCOG Press ISBN [2] Edey AJ and Sidhu PS: Male infertility: Role of imaging in the diagnosis and management. Imaging 20: [3] Jarow JP, Espeland MA and Lipshultz LI: Evaluation of azoospermic patients. J Urol 1989;142:162. [4] Moon MH, Kim SH, Cho JY, Seo JT, Chun YK. Scrotal US for evaluation of infertile men with azoospermia. Radiology. 2006;239: [5] Kuligowska E, Fenlon HM: Transrectal US in male infertility: Spectrum of findings and role in patient care. Radiology. 1998;207: [6] Dogra VS, Gottlieb RH, Oka M, Rubens DJ: Sonogrophy of the scrotum. Radiology 2003;227:18-36

5 Εικόνα 1 Τα βέιε δείρλνπλ ηα αλώκαια δηαηεηακέλα ζσιελάξηα ηνπ νξρηθνύ ζσιελαξηαθνύ δηθηύνπ ζηνλ δεμηό (Α) θαη ζηνλ αξηζηεξό όξρη (Β) Εικόνα 2 Ζ δηνγθσκέλε δεμηά επηδηδπκίδα (κηθξά βέιε) εηθνλίδεηαη, θαζώο θαη ην δηαηεηακέλν νξρηθό ζσιελαξηαθό δίθηπν (καθξύ βέινο) ζηνλ όξρη. Εικόνα 3 Οη δπν κεγαιύηεξεο θπζηηθέο ζσιελαξηαθέο δηαηάζεηο (βέιε) πεξηέρνπλ επίπεδα πγξνύ κε ίδεκα πνπ θαζηδάλεη, ππνδειώλνληαο ηελ πηζαλόηεηα κηαο ρξόληαο ζπεξκαηνθήιεο ζαλ αηηία. Εικόνα 4 Ζ νπξά ηεο αξηζηεξήο επηδηδπκίδαο είλαη ζρεηηθά δηνγθσκέλε, κε νθηνεηδείο ζσιελαξηαθνύο ζρεκαηηζκνύο εληόο απηήο (βέιε). Εικόνα 5 Γπν κεγάιεο θύζηεηο (βέιε) ζηελ θεθαιή ηεο αξηζηεξήο επηδηδπκίδαο δηαθξίλνληαη, νη νπνίεο απνηεινύλ πηζαλώο έλα αθόκα επαθόινπζν ηεο απόθξαμεο.