ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ Dr ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΟΓΛΟΤ - ΛΑΜΠΟΤΔΗ ΘΩΜΑΗ ΠΑΙΔΟΓΑΣΡΕΝΣΕΡΟΛΟΓΟ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ Dr ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΟΓΛΟΤ - ΛΑΜΠΟΤΔΗ ΘΩΜΑΗ ΠΑΙΔΟΓΑΣΡΕΝΣΕΡΟΛΟΓΟ"

Transcript

1 ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ Dr ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΟΓΛΟΤ - ΛΑΜΠΟΤΔΗ ΘΩΜΑΗ ΠΑΙΔΟΓΑΣΡΕΝΣΕΡΟΛΟΓΟ

2 ΠΗΝΑΚΑ ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΩΝ Ηδηαηηεξφηεηεο ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ 5 Αλζξσπνκεηξηθέο κεηξήζεηο ζε παηδηά Δξγαιεία/πζηήκαηα αμηνιφγεζεο ζε Παηδηαηξηθνχο αζζελείο..9 Πιήξεο δηαηξνθηθή αμηνιφγεζε 11 Παξάκεηξνη εθηίκεζεο ζξέςεο ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο..12 Μεηξηθφο ζειαζκφο 13 πιινγή θαη απνζήθεπζε αλζξσπίλνπ γάιαθηνο..15 Γηαηξνθηθνί πξνβιεκαηηζκνί γηα ηε κεηέξα.17 Τπνθαηάζηαηα κεηξηθνχ γάιαθηνο 18 Μεηάβαζε ζηε ζηεξεά ηξνθή.20 Δηζαγσγή ζπκπιεξσκαηηθψλ ηξνθψλ ζηε δίαηηα απνγαιαθηηζκνχ 21 Δλδείμεηο δηαηξνθηθήο ππνζηήξεμεο ζε Παηδηαηξηθνχο αζζελείο.28 Καηαζηάζεηο φπνπ απνδεδεηγκάλα ε εμεηδεηθεπκέλε ηερλεηή δηαηξνθή επεξεάδεη ηε πξφγλσζε.28 Καηαζηάζεηο φππ εθηηκάηαη φηη ε εμεηδεηθεπκέλε ηερλεηή δηαηξνθή ζπκβάιιεη ζηε βειηίσζε ηεο πξφγλσζεο 28 Αξρέο ππνινγηζκνχ θαη ζρεδηαζκνχ ηεο δηαηξνθηθήο παξέκβαζεο 29 Απνηειεζκαηηθφηεηα θαη επηπινθέο ηα εμεηδεηθεπκέλεο ηερλεηήο δηαηξνθήο.30 Γηαηξνθηθή Τπνζηήξεμε Παηδηαηξηθψλ αζζελψλ κε εηδηθέο δηαηξνθηθέο απαηηήζεηο Βξέθε ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο (Διιεηπνβαξή) 31 Ηαηξηθά πξνβιήκαηα ζε βξέθε ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο (LBW) πνπ έρνπλ δηαηξνθηθέο επηπηψζεηο..34 Δηδηθέο δηαηξνθηθέο θαηαζηάζεηο ζε βξέθε ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο (LBW).35 πληζηψκελεο πξνζιήςεηο γηα ειιεηπνβαξή θαη πξφσξα λενγλά...36 Γηαηξνθηθνί ζηφρνη ζε LBW λενγλά..39 Δηδηθά γάιαηα γηα ειιεηπνβαξή θαη πξφσξα λενγλά..41 Οδνί ρνξήγεζεο ηξνθήο γηα LBW θαη πξφσξα λενγλά 42 Nενγληθή ρνιφζηαζε 44 Ζ ρξφληα ρνιφζηαζε σο ζχλδξνκν δπζαπνξξφθεζεο.45 2

3 Γηαηξνθηθή ππνζηήξεμε ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο κε παζήζεηο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα.49 Γηάξξνηα Οξηζκφο..50 Ομεία δηάξξνηα..52 Λνηκψδεηο αηηηνινγηθνί παξάγνληεο νμείαο δηάξξνηαο 53 Απψιεηα ζξεπηηθψλ νπζηψλ, δπζαπνξξφθεζε θαη ππνζξεςία...55 Γηαιχκαηα γηα απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζε.57 Υξφληα δηάξξνηα...59 Δπαλαζίηηζε.61 Αλαγσγέο - έκεηνη 63 Αλαγσγή 63 Δκεηφο 64 Γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξφκεζε (GER) 68 Παξάγνληεο αχμεζεο ηνπ ημψδνπο (πχθλσζε) 70 Φιεγκνλψδεο λφζνο ηνπ εληέξνπ.71 Δλδείμεηο ζξεπηηθήο ππνζηήξημεο ζε Παηδηαηξηθνχο αζζελείο κε ΦΝΔ χλδξνκν βξαρένο εληέξνπ...74 χλδξνκν εληεξηθήο ςεπδναπφθξαμεο 75 Γπζθνηιηφηεηα...75 Αλεπηζχκεηεο αληηδξάζεηο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηξνθέο..76 Σξνθηθή αιιεξγία.77 Γπζαλεμία ζηηο ηξνθέο 77 Μεραληζκνί ηξνθηθήο αιιεξγίαο 77 πρλφηεηα αιιεξγίαο ζηα παηδηά...78 Σξνθηθά αιιεξγηνγφλα 78 Πξσηετλεο ηνπ αγειαδηλνχ γάιαθηνο 78 Κιηληθή εηθφλα ηεο ηξνθηθήο αιιεξγίαο.81 Παξάγνληεο πνπ πξνάγνπλ ηελ αιιεξγία 81 Γηάγλσζε ηεο ηξνθηθήο αιιεξγίαο 82 Ζ αληηκεηψπηζε ηεο αιιεξγίαο ζηηο πξσηετλεο ηνπ αγειαδηλνχ γάιαθηνο (CMPA).83 Δπηινγέο ζθεπαζκάησλ γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ΑΓΑ 84 Γηαηηεηηθνί ηξφπνη πξνθχιαμεο απφ ηελ αιιεξγία.85 Θειαζκφο.85 Γπζαλεμία ζηε ιαθηφδε...86 Κνηιηνθάθε.87 Γηαηξνθηθή ξχζκηζε ζε δηαβεηηθά παηδηά

4 Δπίπεδα εθπαίδεπζεο θαη ζρεδηαζκφο δηαηηνινγίνπ..94 Πηζαλέο αξλεηηθέο επηδξάζεηο 97 Γεληθέο αξρέο γηα κέξεο αζζέλεηαο (sick day management).99 Νεθξηθή αλεπάξθεηα. 100 Γηαηξνθηθή ππνζηήξεμε ζε παηδηά κε εηδηθέο αλάγθεο 104 Θξεπηηθή ππνζηήξημε βεξέσο πάζρνληνο παηδηαηξηθνχ αζζελνχο..109 Ζκεξήζηεο αλάγθεο ζε ζξεπηηθά ζπζηαηηθά θαηά ηελ εμεηδεηθεπκέλε ηερλεηή δηαηξνθή ζηελ παηδηθή ειηθία..111 Γενληνινγία ζηε ζξεπηηθή ππνζηήξημε παηδηαηξηθνχ αζζελνχο 114 Βηβιηνγξαθία

5 ΔΙΑΣΡΟΥΙΚH ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ IΔΙΑΙΣΕΡOΣΗΣΕ ΣΨΝ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΨΝ ΑΘΕΝΨΝ Ζ δηαηξνθηθή παξέκβαζε ζηνλ παηδηαηξηθφ αζζελή θαίλεηαη πην επηηαθηηθή θαη απαηηεηηθή ππφ ην θσο ησλ ζηνηρείσλ ηα νπνία ζπζρεηίδνπλ ηελ θαθή ζξέςε θαηά ηελ λενγληθή, βξεθηθή θαη παηδηθή ειηθία κε ζνβαξέο απψηεξεο επηπηψζεηο ζηελ αχμεζε θαη ηελ ελ γέλεη αλάπηπμε ηνπ νξγαληζκνχ. Aληίζεηα κε ηνλ ελήιηθα, φπνπ ν εγθέθαινο δελ θαίλεηαη λα επεξεάδεηαη απφ ηελ θαθή ζξέςε, ζηνλ παηδηαηξηθφ αζζελή ε έιιεηςε ζπγθεθξηκέλσλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ ζρεηίδεηαη κε αλαζηνιή ηεο σξίκαλζήο ηνπ, κε ηειηθή ζπλέπεηα κφληκεο δηαηαξαρέο πνπ αθνξνχλ επθπΐα, δεμηφηεηεο θαη νπηηθή νμχηεηα. Eπηπιένλ, ε κε νινθιεξσκέλε αλάπηπμε ζπζηεκάησλ, φπσο ην γαζηξεληεξηθφ θαη νη λεθξνί, έρεη σο ζπλέπεηα ηελ αλψξηκε ιεηηνπξγία ηνπο. Χο εθ ηνχηνπ νη θπζηνινγηθά κεηνλεθηηθνί νκνηνζηαηηθνί κεραληζκνί εχθνια νδεγνχληαη ζε απνξχζκηζε θαηά ηε λφζν. Ηδηαηηεξφηεηεο ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ φπσο ηα ειαηησκέλα απνζέκαηα ελέξγεηαο θαη γιπθνγφλνπ, ε απμεκέλε αλάγθε ζε πγξά, ε πεξηνξηζκέλε γαζηξηθή ρσξεηηθφηεηα θαη εληεξηθή πεξηζηαιηηθφηεηα, ε αλσξηκφηεηα ησλ ελδπκηθψλ ζπζηεκάησλ, θαη ε αλεπαξθήο δεμακελή ρνιηθψλ αιάησλ απαηηνχλ ηδηαίηεξε κέξηκλα. Οη θίλδπλνη γηα ππεξαδσηαηκία ακηλνμηαηκία, θαη κεηαβνιηθή νμέσζε είλαη απμεκέλνη εμαηηίαο ηεο κεηνλεθηηθφηεηαο ησλ ιεηηνπξγηψλ απνκάθξπλζεο ησλ ηειηθψλ κεηαβνιηηψλ κέζσ λεθξψλ θαη ήπαηνο. Ζ κεηαβνιηθή ξχζκηζε ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ ζηεξίδεηαη ζηε γλψζε ησλ ηδηαηηεξνηήησλ απηψλ πνπ θαζηζηνχλ ηελ παξνρή δηαηξνθηθήο θξνληίδαο 5

6 ζηνπο παηδηαηξηθνχο αζζελείο έλαλ ζηφρν κε ηδηαίηεξεο πξνθιήζεηο, ππφ ηελ έλλνηα φηη ζηελ πξάμε ρξεηάδεηαη λα εμππεξεηεζνχλ νη πιένλ αληηθαηηθέο απαηηήζεηο. Πξαθηηθά νη ηδηαηηεξφηεηεο ηεο δηαηξνθηθήο παξέκβαζεο ζηνλ παηδηαηξηθφ αζζελή κεηαθξάδνληαη ζε ζπγθεθξηκέλεο δηαθνξέο ζπγθξηηηθά κε ηνπο ελήιηθεο πνπ αθνξνχλ: α)ηνλ ηξφπν αμηνιφγεζεο ηεο αλάγθεο γηα ζξεπηηθή ππνζηήξημε, β)ηελ θχζε ησλ ελδείμεσλ, γ) ηνλ ππνινγηζκφ θαη ελ γέλεη ζρεδηαζκφ ηεο παξέκβαζεο ψζηε λα ιακβάλνληαη ππ φςηλ ηφζν νη απαηηήζεηο γηα αχμεζε φζν θαη ε κεησκέλε απνηειεζκαηηθφηεηα ησλ ξπζκηζηηθψλ κεραληζκψλ, δ) ηελ δηαηξνθηθή αμία θάπνησλ νπζηψλ πνπ θαίλεηαη λα έρνπλ ηειείσο δηαθνξεηηθφ ξφιν ζηελ παηδηθή ειηθία ή αθφκε θαη ζε δηαθνξεηηθέο θάζεηο ηεο, ε) ηνλ ηξφπν παξαθνινχζεζεο ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο θαη ησλ επηπινθψλ πνπ ζπλήζσο είλαη δηαθνξεηηθέο θαηά ειηθία. Δίλαη γεγνλφο φηη ε επίγλσζε ησλ δηαθνξψλ απηψλ νδήγεζε θαη ζε αληίζηνηρεο πξνζαξκνγέο ζε πξαθηηθά ζεκεία, φπσο ε ηξνπνπνίεζε θαη βειηίσζε ηεο ζχλζεζεο ησλ δηαιπκάησλ πνπ είλαη δηαζέζηκα γηα παηδηαηξηθνχο αζζελείο θαη ε πξνζαξκνγή ησλ ηερληθψλ ρνξήγεζεο ζηηο ζπγθεθξηκέλεο αλάγθεο. ήκεξα ππάξρεη πιεζψξα δηαζέζηκσλ δηαιπκάησλ ζρεδηαζκέλα λ αληαπνθξίλνληαη αθφκε θαη ζηηο πην εμαηνκηθεπκέλεο κεηαβνιηθέο αλάγθεο. Δπηπιένλ ε δηάδνζε ηερληθψλ φπσο ε ελδνζθνπηθή γαζηξνζηνκία δηεχξπλαλ ηνπο νξίδνληεο πέξα απφ ηνλ ζπκβαηηθφ ξηλνγαζηξηθφ θαζεηήξα. ια ηα παξαπάλσ καδί κε ηελ θαηαλφεζε ηεο ζεκαζίαο ηεο αμηνπνίεζεο ηνπ πεπηηθνχ ζσιήλα -αθφκε θη φηαλ απηφ πξνυπνζέηεη εθκεηάιιεπζε νξηαθψλ δπλαηνηήησλ ηνπ- έρνπλ ζπκβάιεη ζηελ βειηίσζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ησλ κεζφδσλ. 6

7 ΑΝΘΡΨΠΟΜΕΣΡΙΚΕ ΜΕΣΡΗΕΙ Ε ΠΑΙΔΙΑ Σξφπνη πξνζδηνξηζκνχ Ύςνο /κήθνο : Μήθνο ζε χπηηα ζέζε γηα παηδηά θάησ ησλ ηξησλ εηψλ Υξήζε βξεθηθνχ αλαζηεκφκεηξνπ Βάξνο: Καηά πξνηίκεζε κε δπγφ ή ειεθηξνληθφ ζχζηεκα Σα ρξνληθά δηαζηήκαηα κεηαμχ ησλ κεηξήζεσλ πνπ είλαη απαξαίηεηα γηα ηε ιήςε αμηφπηζησλ ζηνηρείσλ γηα ηελ αλάπηπμε αλαθέξνληαη ζηνλ πίλαθα Μέηξεζε Βάξνο Μήθνο Αλάζηεκα Πεξίκεηξνο θεθαιήο Πεξίκεηξνο κεζνβξαρηνλίνπ Υξνληθό Γηάζηεκα 7 εκέξεο 4 εβδνκάδεο 8 εβδνκάδεο 7 εκέξεο (λενγλά) 4 εβδνκάδεο (ειηθία<4 έηε) 4 εβδνκάδεο Ζ αμηνιφγεζε ζξέςεο ζηνπο παηδηαηξηθνχο αζζελείο βαζίδεηαη ζηε ζχγθξηζε ησλ ζσκαηνκεηξηθψλ ηνπο δεηθηψλ κε ηηο αληίζηνηρεο θακπχιεο αλαθνξάο πνπ παξηζηνχλ εθαηνζηηαίεο ζέζεηο αλάπηπμεο θαηά ειηθία. Απφθιηζε θαηά δχν ΔΘ ή νπνηαδήπνηε δπζαλαινγία ζηηο ζρέζεηο ησλ ζσκαηνκεηξηθψλ δεηθηψλ κεηαμχ ηνπο απνηειεί έλδεημε θαθήο ζξέςεο. Γηα ηα πξφσξα λενγλά ε αμηνιφγεζε γίλεηαη κε βάζε εηδηθέο θακπχιεο αλάπηπμεο. Βάξνο- δηαγξάκκαηα βάξνπο / θύιν, ειηθία Απφηνκε πηψζε ηεο ζέζεο ζηηο θακπχιεο αλάπηπμεο, απνηειεί αηηία αλεζπρίαο αθφκα θαη αλ αξρίζεη κηα πξφζιεςε βάξνπο. Σν βάξνο ην νπνίν ράζεθε θαζψο θαη ην ρξνληθφ δηάζηεκα ζην νπνίν ράζεθε απνηεινχλ ζεκαληηθέο παξακέηξνπο. 7

8 ύςνο - δηαγξάκκαηα ύςνπο / θύιν, ειηθία z-scores γηα βάξνο- ύςνο, δηαγξάκκαηα γηα θύιν θαη ειηθία Πίλαθαο 3. Δξκελεία αλζξσπνκεηξηθψλ δεηθηψλ ζχκθσλα κε ηηο ηηκέο ζηαζεξήο απφθιηζεο Βάζεη ηνπ Παγθνζκίνπ νξγαληζκνχ πγείαο (WHO 2006) Τπνζξεςία (Underweight) ηαζηκφηεηα (Stunting) Διιηπνβαξήο (Wasting) < - 2 WAZ (Z-score Βάξνο/Όςνο) < - 2 HAZ (Z-score Όςνο/Ζιηθία) < - 2 BMIZ (Z-score for BMI/Ζιηθία) Β/Τ Γηαγξάκκαηα Υξεζηκεχεη ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ αλαζηνιήο θαη ζηαζηκφηεηαο. Αλαζηνιή πξνθαιείηαη απφ γελεηηθνχο ή ελδνθξηλνινγηθνχο παξάγνληεο θαη έρεη ζαλ απνηέιεζκα έλα παηδί κε αλάζηεκα κηθξφ γηα ηελ ειηθία ηνπ, αιιά κε βάξνο ζψκαηνο αλάινγν κε ην κήθνο ηνπ. Ζ ζηαζηκφηεηα νθείιεηαη ζε δηαηηεηηθή ζηέξεζε θαη ην ζσκαηηθφ βάξνο είλαη δπζαλάινγν κε ην κήθνο, κε απνηέιεζκα ρακειφ δείθηε βάξνπο πξνο ην χςνο. Ζ κε-θπζηνινγηθή αλαινγία βάξνπο πξνο χςνο ζηα παηδηά είλαη ελδεηθηηθή νμένο ππνζηηηζκνχ. - ΓΜ Γηαγξάκκαηα -ΓΜ/ ειηθία- θχιν - ΠΚ Γηάγξακκα -ΠΚ / ειηθία-θχιν Πεξίκεηξνο θεθαιήο Δίλαη ρξήζηκε κέρξη ηελ ειηθία ησλ 3 εηψλ πνπ ε αχμεζε ηεο θεθαιήο επηβξαδχλεηαη Ζ κέηξεζε πξέπεη λα γίλεηαη κε ηαηλία ρσξίο ειαζηηθφηεηα. Πεξίκεηξνο Μεζνβξαρηνλίνπ (ΠΒ) Γηαγξάκκαηα ΠΒ/ ειηθία - θχιν Ζ κέηξεζε γίλεηαη ζηνλ αξηζηεξφ βξαρίνλα, ζηε κέζε ηεο απφζηαζεο αλάκεζα ζην αθξψκην ή ηνλ ψκν θαη ην σιέθξαλν ή ηνλ αγθψλα. Αλαινγία ηεο Πεξηκέηξνπ ηνπ Μεζνβξαρηνλίνπ πξνο ηελ Πεξίκεηξν ηεο Κοθαιήο ΠΚ/ ΠΒ (θπξίσο γηα παηδηά θάησ ηνπ έηνπο) 8

9 Απεηθνλίδεη ηελ αλαινγία βάξνπο πξνο ην χςνο. Υξεζηκεχεη γηα ηηο πεξηπηψζεηο πνπ δελ ππάξρεη ζπζθεπή γηα κέηξεζε ηνπ βάξνπο ή ηνπ χςνπο. Δξγαιεία/ζπζηήκαηα αμηνιόγεζεο ζε παηδηαηξηθνύο αζζελείο Μέζνδνη αμηνιφγεζεο Μεηξήζεηο Gomez et al Σξέρνλ Β Παηδηνχ/ Μέζν ΒΠ πξνο Ζιηθία Waterlow Σξέρνλ Β Παηδηνχ / Μέζν ΒΠ πξνο Όςνο McLaren/Read Σξέρνλ Β Παηδηνχ / Σξέρνλ ΤΠ πξνο Μέζν βάξνο θαη Μέζν χςνο γηα ηελ ειηθία Body mass index Σξέρνλ Βάξνο ψκαηνο / Όςνο ψκαηνο 2 (Β/Τ 2 ) Thrive Index ηαζεξή απφθιηζε βάξνπο(sd)-(ηαζεξή απφθιηζε Βάξνπο Γέλλεζεο επί ηνλ ζπληειεζηή 0,4) Ζ θαηάηαμε ηνπ ζπζηήκαηνο Gomez, ζπγθξίλεη ην ηξέρνλ βάξνο ζψκαηνο ελφο παηδηνχ κε ην βάξνο ζψκαηνο ελφο θπζηνινγηθνχ παηδηνχ ην νπνίν αλήθεη ζηελ 50ε Δθαηνζηηαία ζέζε ζηελ θακπχιε αλάπηπμεο βάξνο/ειηθία ηνπ ίδηνπ θχινπ θαη ηεο ίδηαο ειηθίαο. Δίλαη έλα ρξήζηκν ζχζηεκα αμηνιφγεζεο θαη απφ ηνλ νξγαληζκφ παγθφζκηαο πγείαο γηα ηελ παξαθνινχζεζε ελφο πιεζπζκνχ θαη ηε δηάγλσζε ππνζξεςίαο (underweight). Σν ζχζηεκα Gomez ππνινγίδεη ην πνζνζηφ επί ηηο εθαηφ ηνπ βάξνπο γηα ηελ ειηθία: (Βάξνο ψκαηνο παηδηνχ/ Βάξνο θπζηνινγηθνχ παηδηνχ ηεο ίδηαο ειηθίαο)υ100 ή W/A%=B. / Η.Β.Υ100 Ζ θαηάηαμε βάζε ηνπ ζπζηήκαηνο απηνχ θαίλεηαη ζην παξαθάησ πίλαθα. Ποσοστό αναφοράς Βάρος/Ηλικία Αναφορά % Φπζηνινγηθά 75-89% Δπίπεδν 1: Ήπηνο Τπνζηηηζκφο 60-74% Δπίπεδν 2: Μέηξηνο Τπνζηηηζκφο < 60% Δπίπεδν 3: νβαξφο Τπνζηηηζκφο 9

10 Σν ζχζηεκα Waterlow 1973 αλαγλσξίδεη ηνλ ππνζηηηζκφ κε δχν δείθηεο: Σνλ δείθηε χςνο/ειηθία (H/A) ν νπνίνο αλαγλσξίδεη ηελ ζηαζηκφηεηα αλάπηπμεο (stunting) ή ρακειφ χςνο γηα ειηθία, θαη ηνλ δείθηε βάξνο/χςνο (W/H) ν νπνίνο αλαγλσξίδεη ηνλ ππνζηηηζκφ σο απψιεηα βάξνπο πξνο ην χςνο (wasting). ην ζχζηεκα Waterlow ππνινγίδνληαη: 1) Πνζνζηφ βάξνο/χςνο (W/H%) = (Βάξνο ζψκαηνο αζζελνχο/ Βάξνο ζψκαηνο θπζηνινγηθνχ παηδηνχ ηνπ ίδηνπ χςνπο)υ100 W/H%=ΒΠ/ΗΒΠ Ίδηνπ χςνπου100 2) Πνζνζηφ χςνο/ειηθία (H/A%)= (Σξέρνλ χςνο αζζελνχο/ Φπζηνινγηθφ χςνο παηδηνχ ηεο ίδηαο ειηθίαο )Υ100 H/A%=ΤΠ/ΗΤΠ ηεο ίδηαο ειηθίαο Υ100 Ο βαζκφο ηνπ νμένο ή ηνπ ρξφληνπ ππνζηηηζκνχ κπνξεί λα αμηνινγεζεί ρξεζηκνπνηψληαο ηα θξηηήξηα ηνπ Waterlow. H πξνζέγγηζε απηή ππνζέηεη φηη δηαλχνληαο πεξηφδνπο κεησκέλεο δηαηξνθηθήο θαηάζηαζεο, ε έιιεηςε βάξνπο είλαη ην πξψην εκθαλέο ζεκάδη πνπ παξαηεξείηαη, θαη κεηά αθνινπζεί ην χςνο. Απηφ ην ζχζηεκα αμηνιφγεζεο γηα ηελ εθηίκεζε ηεο κέηξεζεο ηνπ βάξνπο θαη ηνπ χςνπο ελφο παηδηνχ επηιέγεη σο θξηηήξην ηελ 50 ε Δ.Θ. ζηηο θακπχιεο αλάπηπμεο. Καηάηαμε Τπνζηηηζκνχ βάζεη Waterlow (1973) Βάξνο/Τςνο% (wasting) Ύςνο/Ζιηθία% (stunting) Φπζηνινγηθά > 90% > 95% Ήπηα Τπνζηηηζκέλα 80 90% 90 95% Μέηξηα Τπνζηηηζκέλα 70 80% 85 90% νβαξά Τπνζηηηζκέλα < 70% < 85% 10

11 SGA (Subjective Global Assessment) Δθηφο απφ ηνπο αλζξσπνκεηξηθνχο δείθηεο αμηνιφγεζεο, ηα z-score απνηειέζκαηα, ηα ζπζηήκαηα θαηάηαμεο Waterlow θαη Gomez, έρεη ρξεζηκνπνηεζεί απφ έξεπλεο θαη ην εξγαιείν αμηνιφγεζεο SGA (Subjective global assessment, Τπνθεηκεληθή ζθαηξηθή αμηνιφγεζε) ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο. To εξγαιείν αμηνιφγεζεο ηεο SGA έρεη ρξεζηκνπνηεζεί ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο θαη έρεη εμεηαζηεί απφ δηάθνξεο έξεπλεο γηα ηελ αμηνπηζηία ηνπ, ηελ παξαγσγηθφηεηά ηνπ θαη ηελ πξνβιεςηκφηεηά ηνπ ζε παηδηά ηα νπνία πάζρνπλ απφ ρξφληα αζζέλεηα ή έρνπλ κφιηο ρεηξνπξγεζεί, ψζηε λα αλαγλσξίζεη ηνλ παηδηαηξηθφ αζζελή ν νπνίνο δηαηξέρεη ζνβαξφ θίλδπλν γηα αλάπηπμε ππνζηηηζκνχ ή βξίζθεηαη ζε ππνζηηηζκφ. ΠΛΗΡΗ ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ Ζ νινθιεξσκέλε θιηληθή εμέηαζε είλαη θαζνξηζηηθή δηφηη εθηφο ησλ άιισλ ππάξρεη θίλδπλνο θαηά ηελ αμηνιφγεζε ησλ δεηθηψλ ζξέςεο λα δεκηνπξγεζεί ζχγρπζε αλ δελ ππάξρνπλ ζαθείο πιεξνθνξίεο γηα παξνπζία νηδεκάησλ ή αζθίηε. Οη βηνρεκηθνί δείθηεο ζξέςεο δελ απνηεινχλ επαίζζεην κέζν αμηνιφγεζεο ππνζξεςίαο ζηελ παηδηθή ειηθία, σζηφζν επξήκαηα φπσο ε νζηενπελία ή δηαηαξαρέο ηνπ πεθηηθνχ κεραληζκνχ απνηεινχλ ελδείμεηο αλεπαξθνχο ζξέςεο θαη αμηνπνηνχληαη αλάινγα. Παξά ηελ ζρνιαζηηθή κειέηε ησλ ζσκαηνκεηξηθψλ θαη βηνρεκηθψλ δεηθηψλ ζπάληα ε απφθαζε γηα δηαηξνθηθή παξέκβαζε ιακβάλεηαη επί ηε βάζεη απνθιεηζηηθψο απηψλ ησλ παξακέηξσλ. πλεθηηκψληαη ε θιηληθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελή, ε παξνπζία ζηξεο ή ινίκσμεο, ε κεηαβνιηθή θαηάζηαζή ηνπ, νη πξννπηηθέο παξάηαζεο ηεο λνζειείαο ηνπ θαη ε ςπρνθηλεηηθή ηνπ θαηάζηαζε. Γεληθά ε πξφιεςε ηεο εγθαηάζηαζεο ππνζξεςίαο θαη ε δηφξζσζε ηεο κεηαβνιηθήο απνξχζκηζεο απνηεινχλ ηηο ζπρλφηεξεο ελδείμεηο ζξεπηηθήο ππνζηήξημεο ζηνπο παηδηαηξηθνχο αζζελείο. 11

12 ΠΑΡΑΜΕΣΡΟΙ ΕΚΣΙΜΗΗ ΘΡΕΧΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ Κιηληθέο Αλζξσπνκεηξηθέο Δξγαζηεξηαθέο Γηαηηεηηθέο Hb, Ht, αξ. Ηαηξηθή & ιεκθνθπηηάξσλ, Καηαγξαθή Αδξέο νδνληηαηξηθή εμέηαζε Β,Τ,ΠΚ, ΔΘ ιεπθσκαηίλε, νπξία νξνχ εκεξήζηαο πξφζιεςεο Σξαλζθεξίλε, Τπνινγηζκφο πξναιβνπκίλε, πξνζιακβαλνκέ- Πεξίκ.βξαρίνλα, επίπεδα βηηακηλψλ λσλ ζεξκίδσλ Λεπηνκεξείο πάρνο δεξκ. πηπρήο, νζηηθή ειηθία κεηάιισλ θαη ηρλνζηνηρείσλ απφ φιεο ηηο πεγέο 12

13 ΜΗΣΡΙΚΟ ΘΗΛΑΜΟ Κάζε είδνο ζειαζηηθνχ θηηάρλεη γάια εηδηθά ζρεδηαζκέλν γηα ηηο αλάγθεο ησλ απνγφλσλ ηνπ. ην κεηξηθφ γάια είλαη ζαθψο αλψηεξν γηα ηα βξέθε. Οη κεηέξεο πξέπεη λα ελζαξξχλνληαη λα ζειάδνπλ γηα ηνπιάρηζηνλ ηέζζεξεηο κήλεο. Πιήζνο ζηνηρείσλ ππνζηεξίδνπλ ηελ αμία ηνπ ζειαζκνχ σο ηδεψδνπο ηξφπνπ γηα ηε ζίηηζε ησλ βξεθψλ ηδηαίηεξα ζηε δηάξθεηα ησλ πξψησλ 6 κελψλ ηεο δσήο θαη αληηζηαζκίδνπλ πιήξσο ηελ ζπδεηνχκελε πεξηβαιινληηθή επηβάξπλζή ηνπ απφ ηα εληνκνθηφλα θαη ηηο δηνμίλεο. ΠΛΕΟΝΕΚΣΫΜΑΣΑ ΣΟΤ ΘΗΛΑΜΟΎ Ζ πνηφηεηα ηεο δηαηξνθήο είλαη εμαζθαιηζκέλε. ια ηα ζπζηαηηθά βξίζθνληαη ζηελ θαηαιιειφηεξε κνξθή. Γελ ππάξρεη θίλδπλνο ιάζνπο. Ζ ζεξκνθξαζία ηεο ηξνθήο είλαη κε αθξίβεηα ξπζκηζκέλε. Ο θίλδπλνο κφιπλζεο ηνπ γάιαθηνο είλαη ειάρηζηνο. Σν κεηξηθφ γάια είλαη πινχζην ζε πξνζηαηεπηηθνχο παξάγνληεο, ιπζνδχκε, ιαθηνζθαηξίλε, θπηηαξηθά ζηνηρεία (νπδεηεξφθηια, καθξνθάγα θαη ιεκθνθχηηαξα) αιιά επίζεο αληηβαθηεξηδηαθέο θαη αληηπαξαζηηηθέο πξσηεΐλεο, αληηθιεγκνλψδεηο νπζίεο, απμεηηθνχο παξάγνληεο θαη νξκφλεο πξναγσγήο ηεο αχμεζεο ηεο εληεξηθήο ρισξίδαο θαη αλαζηνιείο ηνπ κεηαβνιηζκνχ παζνγφλσλ κηθξνβίσλ. Σα βξέθε πνπ ζειάδνπλ είλαη ιηγφηεξν εθηεζεηκέλα ζε ινηκψμεηο θαη ηδίσο ζε γαζηξεληεξίηηδεο. Σα βξέθε πνπ ζειάδνπλ δελ εθηίζεληαη ζε αληηγνληθφ θνξηίν. Σα βξέθε πνπ ζειάδνπλ ζηηίδνληαη κε βάζε ην αίζζεκα ηεο πείλαο θαη ηνπ θνξεζκνχ θαη φρη κε βάζε σξάξηα θαη δεδνκέλν φγθν ζην κπηκπεξφ. Απηφ δεκηνπξγεί πγηείο βάζεηο δηαηξνθηθήο ζπκπεξηθνξάο θαη πεξηνξίδεη ηνλ θίλδπλν παρπζαξθίαο. 13

14 Σν κεηξηθφ γάια πεξηέρεη ηα καθξάο αιπζίδαο πνιπαθφξεζηα ιηπαξά νμέα (LCPs) αξαρηδνληθφ νμχ (ΑΑ) θαη δνθνζαεμαλντθφ νμχ (DHA). Απηά ηα LCPs παίδνπλ ζεκαληηθφ ξφιν ζηελ αλάπηπμε ηνπ εγθεθάινπ θαη ησλ καηηψλ. Οη ελήιηθεο κπνξνχλ λα ζπλζέηνπλ LCPs αιιά ηα βξέθε θαη ηδηαίηεξα ηα ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο, δελ κπνξνχλ λα ηα ζπλζέζνπλ ζε πνζφηεηεο πνπ ρξεηάδεηαη ην ζψκα ηνπο. Γηα ην ιφγν απηφ απαηηνχλ ηελ επαξθή ρνξήγεζή ηνπο απφ ην κεηξηθφ γάια, παξφιν πνπ ην πεξηερφκελν ησλ LCPs ζην κεηξηθφ γάια πνηθίιεη θαη εμαξηάηαη απφ ηε δίαηηα ηεο κεηέξαο. Ζ έιιεηςή ηνπο έρεη ζπλδεζεί κε κεησκέλε γλσζηηθή αλάπηπμε ζηα ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο θαη πξφσξα κσξά. Σα βξέθε πνπ ζειάδνπλ δελ επλννχληαη κφλνλ απφ ηε ζχζηαζε ηνπ γάιαθηνο αιιά θαη απφ ηε δηαδηθαζία ηνπ ζειαζκνχ θαη ηελ ζηελφηεξε θπζηθή επαθή κε ηελ κεηέξα. ΠΡΟΣΑΣΕΤΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΣΟ ΜΗΣΡΙΚΟ ΓΑΛΑ Έλαο ζεκαληηθφο αξηζκφο ζπζηαηηθψλ ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο π.ρ ιαθηνθεξξίλε, κνλνγιπθεξίδηα θαη νξηζκέλα ιηπαξά νμέα αζθνχλ απνηειεζκαηηθά βαθηεξηνζηαηηθή ή βαθηεξηνθηφλν δξάζε. Αιιά κφξηα (γιπθνιηπίδηα, νιηγνζαθραξίηεο, ιηπαξά νμέα θαη γιπθνπξσηεΐλεο) θαηαιακβάλνπλ ηνπο ππνδνρείο πνπ ρξεηάδνληαη νη παζνγφλνη κηθξννξγαληζκνί ή ζπλδένληαη κε ηνμίλεο. Άιινη παξάγνληεο πνπ πεξηγξάθνληαη σο γιπθνπξσηεΐλεο ηνπ αλζξψπηλνπ γάιαθηνο φπσο ε ιαθηνθεξξίλε θαη νιηγνζαθραξίηεο πξνάγνπλ ηελ αχμεζε ζηειερψλ δηζρηδνχο βαθίινπ (Bifidobacterium) ζην παρχ έληεξν ησλ βξεθψλ πνπ ζειάδνπλ. Σν γαιαθηηθφ θαη ην νμεηθφ νμχ πνπ παξάγνληαη απφ απηνχο ηνπο κηθξννξγαληζκνχο θαζψο θαη ε κηθξή ξπζκηζηηθή ηθαλφηεηα ηνπ αλζξψπηλνπ γάιαθηνο νδεγνχλ ην πεξηερφκελν ηνπ εληέξνπ ζε φμηλν ph πεξίπνπ 5. Σν ph απηφ είλαη αθαηάιιειν γηα ηελ αχμεζε πνιιψλ εληεξηθψλ παζνγφλσλ. Ο αξηζκφο ησλ θπηηαξηθψλ ζηνηρείσλ ( νπδεηεξφθηια, καθξνθάγα θαη ιεκθνθχηηαξα) είλαη ηδηαίηεξα πςειφο ζην πξσηφγαια αιιά πνιχ ρακειφηεξνο ζην ψξηκν γάια. 14

15 Σα καθξνθάγα θαη ηα ιεκθνθχηηαξα ζην αλζξψπηλν γάια κπνξνχλ λα ζπλζέηνπλ ιπζνδχκε, ζηνηρεία ηνπ ζπκπιεξψκαηνο, ιαθηνθεξξίλε, πξνζηαγιαλδίλε Δ2 θαη ηληεξθεξφλε. Σα καθξνθάγα ζην αλζξψπηλν πξσηφγαια έρνπλ πςειέο ζπγθεληξψζεηο siga πνπ απειεπζεξψλεηαη ηαρχηαηα θαηά ηελ θαγνθχηησζε. Σα καθξνθάγα παξακέλνπλ δξαζηηθά ζην ph ηνπ εληέξνπ αιιά δελ είλαη βέβαην εάλ νη ξπζκηζηηθέο ηθαλφηεηεο ηνπ αλζξψπηλνπ γάιαθηνο επηηξέπνπλ ζηα καθξνθάγα λα παξακέλνπλ δξαζηηθά θαηά ηελ δηέιεπζε απφ ην ζηφκαρν. Παξ φια απηά αθφκε θαη αλ ηα θχηηαξα δελ επηβηψλνπλ θαηά ηελ δηέιεπζε απφ ηνλ ζηφκαρν ηα πξντφληα ησλ καθξνθάγσλ εμαθνινπζνχλ λα έρνπλ θάπνηα δξάζε ζην έληεξν. Άιια ζπζηαηηθά ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο έρεη απνδεηρζεί φηη δξνπλ σο απμεηηθνί παξάγνληεο γηα δηαθφξνπο ηζηνχο. Ο επηδεξκηθόο απμεηηθόο παξάγωλ (Epidermal growth factor) απφ ην κεηξηθφ γάια πξνάγεη ηνλ θπηηαξηθφ πνιιαπιαζηαζκφ ηνπ εληεξηθνχ βιελλνγφλνπ. Ο ηλζνπιηλόκνξθνο απμεηηθόο παξάγωλ (ILGF) δηεγείξεη ηελ αχμεζε ηνπ εληεξηθνχ βιελλνγφλνπ. Δπηπξφζζεηα ην κεηξηθφ γάια πεξηέρεη κεγάιν αξηζκφ νξκνλψλ θαη ελδύκσλ. Λπζνδύκε είλαη έλδπκν πνπ δηαζπά ηηο πεπηηδνγιπθάλεο απφ ην θπηηαξηθφ ηνίρσκα ησλ επαίζζεησλ βαθηεξίσλ. Πεξνμεηδάζε πνπ ζην κεηξηθφ γάια θαηαιχεη ηελ νμείδσζε ησλ ηφλησλ ζεηνθπαλίνπ ζε πξντφληα κε βαθηεξηνζηαηηθέο ηδηφηεηεο. Ληπάζε ( δηεγεηξφκελε απφ ηα ιηπαξά νμέα) ζην κεηξηθφ γάια ζπκπιεξψλεη ηελ αλεπαξθή δξαζηηθφηεηα ηνπ παγθξεαηηθνχ ελδχκνπ. ΤΛΛΟΓΗ ΚΑΙ ΑΠΟΘΗΚΕΤΗ ΑΝΘΡΨΠΙΝΟΤ ΓΑΛΑΚΣΟ Έλα ζπνπδαίν πιενλέθηεκα ηνπ ζειαζκνχ είλαη ε κε επηκφιπλζε απφ βαθηεξίδηα ηνπ αλζξψπηλνπ γάιαθηνο. Χζηφζν ε βαθηεξηδηαθή επηκφιπλζε 15

16 κπνξεί λα είλαη έλα πξφβιεκα ηνπ ηερλεηά ζπιιεγφκελνπ θαη απνζεθεπφκελνπ αλζξψπηλνπ γάιαθηνο. Σα πξφηππα έρνπλ δεκνζηεπηεί απφ ηελ ηξάπεδα ηνπ Αλζξψπηλνπ γάιαθηνο ηεο Δηαηξείαο ηεο Βφξεηαο Ακεξηθήο. Μηα πνηθηιία βαθηεξηδίσλ, βαθηεξηδηαθψλ ηνμηλψλ θαη ηψλ, φπσο ηεο εξπζξάο, ηνπ κεγαινθπηηαξντνχ θαη ηεο επαηίηηδαο Β θαη C, κπνξεί λα κεηαδνζνχλ κέζσ ηνπ ζειαζκνχ. Σν αλζξψπηλν γάια κπνξεί λα είλαη επίζεο έλα φρεκα κεηάδνζεο ηνπ απινχ έξπεηα ηχπνπ Η (φηαλ νη βιάβεο εληνπίδνληαη ζην καζηφ) θαη ηνπ HIV. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο νη ηξάπεδεο αλζξψπηλνπ γάιαθηνο, πνπ επεμεξγάδνληαη κεγάιεο πνζφηεηεο γάιαθηνο απφ πνιιαπινχο δφηεο, ρξεζηκνπνηνχλ κεζφδνπο παζηεξίσζεο πξνο απνθπγή κεηάδνζεο λφζνπ. Οη γεληθέο ηερληθέο γηα εμαζθάιηζε θαζαξηφηεηαο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο έθζιηςεο αξρίδνπλ κε θαιφ πιχζηκν ησλ ρεξηψλ κε ζαπνχλη θαη λεξφ. Οη ειεθηξηθέο αληιίεο καζηνχ γεληθά είλαη πην απνηειεζκαηηθέο απφ ηηο αληιίεο ρεηξφο ή απφ ηελ έθζιηςε ηνπ καζηνχ κε ηα ρέξηα. Σα ζχλεξγα ζπιινγήο ζα πξέπεη λα μεπιπζνχλ κε δεζηφ ζαπνπλφλεξν θαη λα ζηεγλψζνπλ ζηνλ αέξα. Σν θαζάξηζκα ζην πιπληήξην ησλ πηάησλ είλαη επίζεο επαξθέο. Γηα ηελ ελαπνζήθεπζε ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηνχληαη δνρεία πάιηλα ή απφ ζθιεξφ πιαζηηθφ. Γηα ην γάια πνπ πξννξίδεηαη γηα ηε δηαηξνθή ηνπ βξέθνπο ηεο κεηέξαο απφ ηελ νπνία έγηλε ε ζπιινγή ηνπ γάιαθηνο, κπνξεί λα κελ είλαη αλαγθαίεο κηθξνβηνινγηθέο εμεηάζεηο εθηφο εάλ ζεσξεζεί αλεπαξθήο ν ηξφπνο ζπιινγήο. Γάια ην νπνίν ζα ρνξεγεζεί εληφο 48 σξψλ απφ ηε ζπιινγή ηνπ κπνξεί λα ηεζεί ζην ςπγείν ρσξίο ηνλ θίλδπλν ζεκαληηθνχ βαθηεξηδηαθνχ πνιιαπιαζηαζκνχ. Ζ θαηάςπμε (-20 C) είλαη ε πξνηηκεηέα κέζνδνο ελαπνζήθεπζεο ηνπ γάιαθηνο ην νπνίν δε ζα θαηαλαισζεί κέζα ζην 48σξν. Σν εθζιηβφκελν γάια πξέπεη λα ζπιιέγεηαη ζε μερσξηζηφ δνρείν, ζην νπνίν ζα αλαγξάθεηαη ε εκεξνκελία θαη ην φλνκα ηνπ βξέθνπο. ε αληίζεζε κε ηελ επεμεξγαζία ζέξκαλζεο, ε θαηάςπμε δηαηεξεί πνιιά απφ ηα ζξεπηηθά θαη αλνζνινγηθά πιενλεθηήκαηα ηνπ αλζξψπηλνπ γάιαθηνο. Δθφζνλ ην γάια ςχρεηαη θαηάιιεια, κπνξεί λα απνζεθεπηεί γηα 3-6 κήλεο. Σν γάια ζα πξέπεη λα απνςχρεηαη ηαρχηαηα, ζπλήζσο κε ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ δνρείνπ θάησ απφ ην ηξερνχκελν ριηαξφ (φρη δεζηφ) λεξφ. Οπδέπνηε ζα 16

17 πξέπεη λα απνςχρεηαη ην γάια ζε θνχξλν κηθξνθπκάησλ. Μεηά ηελ ηήμε ηνπ γάιαθηνο ην πξνθχπηνλ γάια ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηεζεί κέζα ζην 24σξν θαη δε ζα πξέπεη λα θαηαςπρζεί εθ λένπ. ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΙΜΟΙ ΓΙΑ ΣΗ ΜΗΣΕΡΑ Ζ γαινπρία ζέηεη έλα κεγάιν ζξεπηηθφ θφζηνο ζηε κεηέξα θαη νη απαηηήζεηο γηα ελέξγεηα, αζβέζηην θαη άιια κέηαιια είλαη απμεκέλεο. Παξφια απηά, αξθεηή απφ ηελ απμεκέλε αλάγθε γηα ελέξγεηα κπνξεί λα ηθαλνπνηεζεί, απφ ηα απνζέκαηα ηεο κεηέξαο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο, θαη απηφ ζα βνεζήζεη ζηελ επαλαπφθηεζε ηνπ θπζηνινγηθνχ ζσκαηηθνχ βάξνπο. ηηο κεηέξεο πνπ ηξέθνληαη θαιά, ε επηξξνή ηεο κεηξηθήο δίαηηαο ζηνλ φγθν ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο πνπ παξάγεηαη είλαη ειάρηζηε. Ζ ηθαλφηεηα παξαγσγήο γάιαθηνο ζπλήζσο ππεξέρεη ηνπ φγθνπ γάιαθηνο πνπ παξάγεηαη πξαγκαηηθά, θαη ε απμεκέλε απαίηεζε απφ ην κσξφ ζα ηθαλνπνηεζεί απφ απμεκέλε παξνρή, άζρεηα απφ ηελ ελεξγεηαθή πξφζιεςε ηεο κεηέξαο. Απηφ κπνξεί λα κελ εθαξκφδεηαη ζε κεηέξεο πνπ ηξέθνληαη θησρά ή ζ' απηέο πνπ αθνινπζνχλ απζηεξέο δίαηηεο αδπλαηίζκαηνο, παξφιν πνπ ε ηθαλφηεηα ηνπ ζψκαηνο ζηε δηαηήξεζε ηεο γαινπρίαο ζε θαηαζηάζεηο ελεξγεηαθήο έιιεηςεο είλαη ζεκαληηθή. Ζ δίαηηα ηεο κεηέξαο επίζεο έρεη ζρεηηθά κηθξή επίδξαζε ζηε ζχζηαζε ηνπ γάιαθηνο. Οη κεηέξεο κπνξνχλ λα παξάγνπλ γάια πνπ πεξηέρεη επαξθή πξσηεΐλε, ιίπνο, πδαηάλζξαθεο θαη ηα πεξηζζφηεξα κηθξνζξεπηηθά ζπζηαηηθά αθφκα θαη φηαλ νη δηθέο ηνπο παξνρέο είλαη πεξηνξηζκέλεο. Μφλν ν παξαηεηακέλνο ζειαζκφο ζε ζξεπηηθά θαηαπνλεκέλεο γπλαίθεο είλαη πηζαλφ λα επηδξάζεη ζηε ζχζηαζε ηνπ γάιαθηνο, θαη ζηηο πεξηπηψζεηο απηέο ην πεξηερφκελφ ηνπ ζε αζβέζηην, θπιιηθφ, θαη βηηακίλεο Β6 θαη Β12, Α θαη D κπνξεί λα κεησζεί. Ζ κεηξηθή δίαηηα φκσο, κπνξεί λα επεξεάζεη ηε ζχζηαζε ηνπ γάιαθηνο ζε ιηπαξά νμέα ηδηαίηεξα ζε LCPs. Γεληθά, εάλ ην ζξεπηηθφ θφζηνο ηεο γαινπρίαο δελ ηθαλνπνηεζεί, είλαη ε κεηέξα απηή πνπ ζα επεξεαζηεί θαη φρη ην βξέθνο. Σφζν ε πνζφηεηα φζν θαη 17

18 ε πνηφηεηα ηνπ γάιαθηνο ζα δηαηεξεζεί ζε βάξνο ησλ κεηξηθψλ απνζεκάησλ. Οη γπλαίθεο πνπ βξίζθνληαη ζε κεγαιχηεξν θίλδπλν εμάληιεζεο, είλαη απηέο πνπ έρνπλ ρακειή ζξεπηηθή πξφζιεςε θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο αθνινπζνχκελε απφ αληίζηνηρε ρακειή πξφζιεςε θαηά ηε γαινπρία. Οπνηαδήπνηε ζεκαληηθή πηψζε ζηε ζξεπηηθή θαηάζηαζε ηδηαίηεξα φζνλ αθνξά ην αζβέζηην κπνξεί λα έρεη καθξνπξφζεζκεο επηπηψζεηο ζηελ πγεία, ηδηαίηεξα ησλ νζηψλ. Έρεη ππνινγηζηεί φηη ε απψιεηα αζβεζηίνπ θαηά ηε γαινπρία είλαη ζρεδφλ 200mg/d, παξφιν πνπ σο έλα βαζκφ απηφ νθείιεηαη ζε πξνζαξκνγή ζηελ νκνηνζηαζία ηνπ Ca. Οη ζειάδνπζεο κεηέξεο ζα πξέπεη λα πξνζιακβάλνπλ ηνπιάρηζηνλ 1200mg αζβεζηίνπ ηελ εκέξα γηα λα αληαπνθξηζνχλ ζηηο αλάγθεο ηνπο. ε λεαξέο ζειάδνπζεο κεηέξεο θαη έθεβεο έρεη πξνηαζεί εκεξήζηα πξφζιεςε αζβεζηίνπ 1500mg. Ζ πξφζιεςε πγξψλ ηεο κεηέξαο δελ επεξεάδεη ηνλ φγθν ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο πνπ παξάγεηαη, αιιά νη ζειάδνπζεο γπλαίθεο πξέπεη λα θαηαλαιψλνπλ πεξηζζφηεξα πγξά γηα λα πξνζηαηεπζνχλ απφ αθπδάησζε. Μηα θαιή πξαθηηθή είλαη γηα ηε κεηέξα λα πίλεη έλα πνηήξη λεξφ, γάια ή ρπκφ θάζε θνξά πνπ ηαΐδεη ην κσξφ, επηπξφζζεηα ζηε ζπλεζηζκέλε πξφζιεςε πγξψλ. Οξηζκέλα ζηνηρεία ηεο κεηξηθήο δίαηηαο κπνξεί λα επεξεάζνπλ ην κεηξηθφ γάια. Σν αιθνφι θαη ε θαθεΐλε πεξλνχλ εχθνια ζην κεηξηθφ γάια θαη νη κεγάιεο πξνζιήςεηο πξέπεη λα απνθεχγνληαη θαηά ηελ γαινπρία. Δπίζεο πνιχ πηθάληηθε θαη κε ηζρπξή γεχζε ηξφθηκα κπνξνχλ λα αιιάμνπλ ηε γεχζε ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο θαη απηφ κπνξεί λα ελνριήζεη κεξηθά βξέθε. Σα βξέθε πνπ είλαη πνιχ επαίζζεηα ζηελ πξσηεΐλε ηνπ αγειαδηλνχ γάιαθηνο ή ζε άιια αιιεξγηνγφλα, κπνξεί λα αληηδξάζνπλ ζηελ παξνπζία απηψλ ησλ αληηγφλσλ ζην κεηξηθφ γάια ή κπνξεί λα επαηζζεηνπνηεζνχλ απφ απηά. ΤΠΟΚΑΣΑΣΑΣΑ ΜΗΣΡΙΚΟΤ ΓΑΛΑΚΣΟ Σν λσπφ γάια αγειάδνο (ΓΑ) είλαη αθαηάιιειν γηα ηα βξέθε. εθείλεο ηηο πεξηπηψζεηο πνπ ν ζειαζκφο είλαη αδχλαηνο ε ζίηηζε ησλ βξεθψλ γίλεηαη απνθιεηζηηθά κε ηξνπνπνηεκέλν γάια αγειάδνο (1 εο βξεθηθήο ειηθίαο). Σν 18

19 γάια αγειάδνο γηα λα γίλεη θαηάιιειν γηα ηε ρνξήγεζε ζε βξέθε ηξνπνπνηείηαη, δει. πθίζηαηαη ζπγθεθξηκέλε επεμεξγαζία φπσο: ζεξκηθή ή άιιε επεμεξγαζία ηεο πξσηεΐλεο, απνκάθξπλζε ηνπ ιίπνπο θαη αληηθαηάζηαζε κε θπηηθήο πξνέιεπζεο ιηπίδηα, απνκάθξπλζε ηεο ιαθηφδεο θαη αληηθαηάζηαζε κε άιινπο δηζαθραξίηεο, εκπινπηηζκφο κε Fe θαη βηηακίλεο θαζψο θαη ξχζκηζε ηνπ λεθξηθνχ θνξηίνπ. Γηα λ αληαπνθξίλνληαη ζηνηρεησδψο ζηνλ πξννξηζκφ ηνπο ηα ηππνπνηεκέλα ζθεπάζκαηα βξεθηθνχ γάιαηνο βαζηζκέλα ζην ΓΑ πξέπεη λα ζπκκνξθψλνληαη σο πξνο ηε ζχζηαζή ηνπο κε ηηο νδεγίεο ηεο ΔΔ πνπ αθνξνχλ ηα βξεθηθά γάιαηα. Οη ζρεηηθέο νδεγίεο πξνβιέπνπλ δχν θαηεγνξίεο βξεθηθψλ γαιάησλ : 1ερ βπεθικήρ ελικίαρ (starter formula) για ηο ππώηο εξάμενο ηερ δωήρ 2ερ»» ( Follow- on formula) πος αποηελεί ηεν ςγπή ηποθή ηος βπέθοςρ μεηά ηον απογαλακηιζμό ε αληίζεζε ην FDA ησλ ΖΠΑ ξεηά πξνβιέπεη ηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ ηνπ βξέθνπο θαζ φιε ηε δηάξθεηα ηνπ πξψηνπ έηνπο κε έλαλ κφλν ηχπν γάιαηνο. Καηά ηελ δηάξθεηα ησλ 6 πξψησλ κελψλ ηεο δσήο νη αλάγθεο ηνπ βξέθνπο θαιχπηνληαη απφ ηνλ ζειαζκφ θαηά βνχιεζε, ή απφ γάια 1εο βξεθηθήο ειηθίαο. Άιια πγξά ή ξνθήκαηα ζηε ζίηηζε ηνπ βξέθνπο κέρξη ηελ ειηθία ησλ 6 κελψλ κπνξεί λα είλαη ην λεξφ ( απφ ην δίθηπν πδξνδφηεζεο, εκθηαισκέλν,) ή ξνθήκαηα κε βάζε αθεςήκαηα. Υπκνί θξνχησλ ρνξεγνχληαη ζηα βξέθε ηνλ 6ν κήλα θαη πάλησο φρη πξηλ ηνλ 4ν. ηαλ ρξεηαζηεί ρνξήγεζε εηδηθψλ γαιάησλ φπσο γηα παξάδεηγκα γάια κε πδξνιπκέλε πξσηεΐλε, ρσξίο ιαθηφδε, αληηαλαγσγηθφ, ή άιιν απηφ ζα πξέπεη λα ρνξεγείηαη κεηά απφ ηεθκεξησκέλε δηάγλσζε θαη ππφ ηαηξηθή παξαθνινχζεζε. 19

20 ΜΕΣΑΒΑΗ ΣΗ ΣΕΡΕΑ ΣΡΟΥΗ Ο απνγαιαθηηζκφο ζα πξέπεη λα μεθηλά φηαλ ε λεπξνκπτθή αλάπηπμε ηνπ βξέθνπο είλαη ζε ζηάδην ζπκβαηφ κε ηε ιήςε ηξνθψλ απνγαιαθηηζκνχ. ζν ην βξέθνο έρεη θησρά αληαλαθιαζηηθά θαηάπνζεο, κπνξεί λα έρεη δπζθνιία ζηελ απνδνρή ηξνθήο απφ ην θνπηάιη. Αθφκε, ν πξψηκνο απνγαιαθηηζκφο κπνξεί λα νδεγήζεη ζηνλ πεξηνξηζκφ ηνπ γάιαθηνο απφ ηελ κεηέξα, θαζψο ε πνζφηεηα γάιαθηνο πνπ εθθξίλεηαη απφ ηνλ καζηφ εμαξηάηαη απφ ηε ζπρλφηεηα ηνπ ζειαζκνχ. Δπηπιένλ, ν πξψηκνο απνγαιαθηηζκφο κπνξεί λα νδεγήζεη ζηελ εκθάληζε αιιεξγηθψλ αληηδξάζεσλ θαη ηξνθηθψλ δπζαλεμηψλ. Πξφζθαηεο κειέηεο ζπλδένπλ ηνλ πξψηκν απνγαιαθηηζκφ κε ηελ παρπζαξθία. Κίλδπλνη φκσο ππάξρνπλ θαη απφ ηνλ θαζπζηεξεκέλν απνγαιαθηηζκφ. Καζψο ην βξέθνο κεγαιψλεη θαη απμάλεηαη ε θηλεηηθή ηνπ δξαζηεξηφηεηα, νη ελεξγεηαθέο αλάγθεο κεγαιψλνπλ. πλεπψο ην κεηξηθφ ή βξεθηθφ γάια δελ κπνξνχλ λα θαιχςνπλ ηηο δηαηξνθηθέο αλάγθεο γηα αχμεζε θαη αλάπηπμε. ηελ πεξίπησζε απηή κπνξεί λα εκθαληζηεί ππνζξεςία θαη αλαζηνιή ηεο αλάπηπμεο, ζσκαηηθήο θαη ςπρνθνηλσληθήο, κέρξη λα ρνξεγεζνχλ ηξνθέο απνγαιαθηηζκνχ. ε απηή ηελ πεξίνδν αλαπηχζζνληαη δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο πνπ παξακέλνπλ γηα φιε ηε δσή θαη έηζη ε ζίηηζε κε ζσζηή ηξνθή ζε ζσζηή πνζφηεηα είλαη ζεκαληηθή θαη απφ εθπαηδεπηηθή άπνςε. Οη επηινγέο θαηά ην ζηάδην απηφ ηεο δηαηξνθήο θαίλεηαη λα επεξεάδνπλ ηηο δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο φιεο ηεο δσήο. Οη ηξνθέο απνγαιαθηηζκνχ γίλνληαη δεθηέο ηθαλνπνηεηηθά απφ ην βξέθνο πεξίπνπ ζηνπο 4 κε 6 κήλεο δσήο. Ζ ηθαλφηεηα θαηάπνζεο ζηεξεάο ηξνθήο ζε ειηθία πεξίπνπ 9-12 κελψλ νδεγεί πιένλ ζε ζίηηζε απφ ην θαγεηφ ηεο νηθνγέλεηαο. 20

21 ΕΙΑΓΨΓΗ ΤΜΠΛΗΡΨΜΑΣΙΚΨΝ ΣΡΟΥΨΝ ΣΗ ΔΙΑΙΣΑ ΑΠΟΓΑΛΑΚΣΙΜΟΤ Καηά ηνλ απνγαιαθηηζκφ ην γάια παξακέλεη ζεκαληηθή πεγή ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ γηα ην βξέθνο Υνξεγείηαηη ζε πνζφηεηα ηνπιάρηζηνλ 500ml εκεξεζίσο (γάιαηα 2εο βξεθηθήο ειηθίαο, follow-on formula) Ο ζρεδηαζκφο ηνπ πξσηετληθνχ πεξηερνκέλνπ ησλ γαιάησλ 2 εο βξεθηθήο ειηθίαο ζα πξέπεη λα ιακβάλεη ππ φςηλ ηηο ζπλήζεηεο δηαηξνθήο απνγαιαθηηζκνχ ηνπ εθάζηνηε πιεζπζκνχ θαη ηηο ζπλήζεηεο ησλ γηαηξψλ ηεο πεξηνρήο. Έηζη ε πξσηετληθή ζχλζεζε ησλ γαιάησλ δεχηεξεο βξεθηθήο ειηθίαο πνηθίιιεη απφ ηε κηα ρψξα ζηελ άιιε θαη εμαξηάηαη απφ ηηο ηνπηθέο ζπλζήθεο δηαηξνθήο. Τπάξρνπλ δχν ηχπνη γαιάησλ δεχηεξεο βξεθηθήο ειηθίαο: Ο πξψηνο ηχπνο πεξηέρεη κέζα επίπεδα πξσηετλψλ θαη ζρεδηάζηεθε γηα λα απνηειεί κέξνο κηαο ζρεηηθά θαιά ξπζκηζκέλεο δίαηηαο απνγαιαθηηζκνχ πνπ πεξηέρεη πξσηεΐλεο πςειήο πνηφηεηαο, δειαδή θξέαο, απγά θαη ςάξη. Ο δεχηεξνο ηχπνο πεξηέρεη πςειφ επίπεδν πξσηετλψλ θαη ζρεδηάζηεθε γηα λα ζπκπιεξψζεη δηαηξνθή απνγαιαθηηζκνχ ρακειήο πνηφηεηαο θαη πεξηεθηηθφηεηαο ζε πξσηεΐλε. Έλα γάια πςειήο πεξηεθηηθφηεηαο ζε πξσηεΐλε ζα πξέπεη λα παξέρεη ζε κεγαιχηεξα βξέθε ηελ ειάρηζηε πνζφηεηα εκεξεζίσλ αλαγθψλ πξσηεΐλεο ζε δπν ή ηξία γεχκαηα. Τπάξρνπλ πνιιέο ζπζηάζεηο ζρεηηθά κε ηελ εηζαγσγή ζπκπιεξσκαηηθψλ ηξνθψλ φπσο απηή ηεο επηηξνπήο δηαηξνθήο ηεο Δπξσπατθήο Δηαηξείαο Παηδηαηξηθήο Γαζηξεληεξνινγίαο Ζπαηνινγίαο θαη Γηαηξνθήο (ESPGHAN) θαη ηεο Παγθφζκηαο Οξγάλσζεο Τγείαο (WHO). Οη ηξνθέο απνγαιαθηηζκνχ δελ πξέπεη λα εηζάγνληαη λσξίηεξα απφ ηνπο 4 κήλεο, νχηε αξγφηεξα απφ ηνπο 6. 21

22 ηελ ειηθία ησλ 6 κελψλ νη ηξνθέο απνγαιαθηηζκνχ δελ ζα πξέπεη λα αληηπξνζσπεχνπλ πεξηζζφηεξν απφ ην 50% ηεο εκεξήζηαο πξφζιεςεο ζεξκίδσλ. Ζ κεηαθίλεζε ηεο εηζαγσγήο ηεο γινπηέλεο ζηνπο 8 κήλεο θαίλεηαη λα είλαη ε θαιχηεξε πξφηαζε. Απνθχγεηε ηξνθέο πνπ κπνξεί λα έρνπλ κεγάιεο πνζφηεηεο ληηξηθψλ φπσο ην ζπαλάθη θαη ηα παληδάξηα ηνπο πξψηνπο κήλεο. Ζ εηζαγσγή πηζαλψο αιιεξγηνγφλσλ ηξνθψλ φπσο ηα απγά θαη ηα ςάξηα ζα πξέπεη λα θαζπζηεξείηαη. ε βξέθε πνπ ππάξρεη νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ αηνπίαο, ηξνθέο κε πςειφ αληηγνληθφ θνξηίν ζα πξέπεη λα απνθεχγνληαη απζηεξά ηνλ πξψην ρξφλν. Έλα ζεκαληηθφ ζηνηρείν πνπ ζα πξέπεη λα επηζεκαλζεί είλαη φηη φιεο νη θαηλνχξηεο ηξνθέο ζα πξέπεη λα εηζάγνληαη κηα- κηα θαη ζηαδηαθά, ψζηε λα κπνξνχλ λα αλαγλσξηζηνχλ ζπκπηψκαηα ηξνθηθήο αιιεξγίαο θαη δπζαλεμίαο. ηαλ εηζάγνληαη λέεο ηξνθέο πξέπεη κεζνιαβνχλ δηαζηήκαηα 5 κε 7 εκεξψλ αλάκεζα ζε θάζε λέα ηξνθή, ψζηε λα κπνξεί ην βξέθνο λα πξνζαξκνζηεί ζηελ θάζε λέα γεχζε θαη πθή. Απηφ ην δηάζηεκα είλαη επίζεο ζεκαληηθφ ψζηε λα αλαγλσξίζνπκε ηπρφλ αληηδξάζεηο ζηε λέα ηξνθή. Αλ θάζε θνξά δίλνπκε έλα κφλν λέν ζπζηαηηθφ ζηελ ηξνθή ηνπ, κπνξνχκε εχθνια λα αλαγλσξίζνπκε ηελ αηηία θαη ηνλ κεραληζκφ ηεο αληίδξαζεο. Απηφ ην λέν ζπζηαηηθφ κπνξεί λα απνθιεηζηεί ζηελ ειηθία απηή θαη λα γίλεη πξνζπάζεηα επαλεηζαγσγήο ηνπ ζε κεγαιχηεξε ειηθία. Δίλαη επίζεο ζεκαληηθφ γηα ηνπο ίδηνπο ιφγνπο λα δίλνπκε ηηο λέεο ηξνθέο ζε κηθξέο πνζφηεηεο. Μηα κηθξή θνπηαιηά κπνξεί λα δνζεί ζηελ αξρή, θαη απηή ε πνζφηεηα κπνξεί λα απμεζεί ζηαδηαθά γηα 3 κε 5 κέξεο ψζηε λα εθηηκεζεί ε αλνρή ηεο. Ζ ίδηα δηαδηθαζία πξέπεη λα αθνινπζείηαη κε ηελ εηζαγσγή θάζε λέαο ηξνθήο. Δίλαη απαξαίηεηνο ν ζσζηφο ζπλδπαζκφο ησλ ηξνθψλ απνγαιαθηηζκνχ ψζηε ην βξέθνο λα ιακβάλεη κηα ηζνξξνπεκέλε δηαηξνθή. 22

23 6νο 7νο 8νο 9νο 10νο 11νο 12νο κεηά θξνύηα ξύδη παηάηα ειαηόιαδν ιαραληθά θνηόπνπιν κνζράξη απγό * δεκεηξηαθά ςάξη * νζπξηα κέιη *ζε πεξηπηψζεηο ηζηνξηθνχ αηνπίαο Αλαθεθαιαηψλνπκε ηα δηαηξνθηθά ραξαθηεξηζηηθά ησλ θπξηνηέξσλ νκάδσλ ηξνθψλ απνγαιαθηηζκνχ: Σα δεκεηξηαθά ζπκβάιινπλ ζεκαληηθά ζην ελεξγεηαθφ πεξηερφκελν ηεο ηξνθήο θαη είλαη θαηάιιεια γηα εκπινπηηζκφ κε ζίδεξν. πληζηάηαη νξηζκέλε πνζφηεηα πξσηεΐλεο πςειήο βηνινγηθήο αμίαο δσηθήο πξνέιεπζεο, φπσο νη πξσηεΐλεο ηνπ γάιαθηνο, θξέαο, ςάξη ή απγφ. 23

24 Σν θξέαο θαη ην ςάξη είλαη επίζεο ζεκαληηθέο πεγέο ζηδήξνπ κε ηελ κνξθή ηεο αίκεο. Οη ρπκνί ζπκβάιινπλ ζηελ θάιπςε ησλ αλαγθψλ ησλ βξεθψλ ζε λεξφ θαη επίζεο πεξηέρνπλ βηηακίλε C θαη θάιην. Φξνχηα θαη ιαραληθά πεξηέρνπλ βηηακίλεο θαη κέηαιια. Σα θξνχηα θαη ηα ιαραληθά επίζεο πεξηέρνπλ θπηηθέο ίλεο πνπ είλαη ζεκαληηθέο θαη ζπκβάιινπλ ζηε γεχζε θαη ηελ πθή ησλ γεπκάησλ. πκβάιινπλ επίζεο ζηε ξχζκηζε ηεο θηλεηηθφηεηαο ηνπ εληέξνπ. Τπάξρνπλ ζεκαληηθέο δηαθνξέο κεηαμχ ηεο ζξεπηηθήο ππθλφηεηαο θαη βηνδηαζεζηκφηεηαο ησλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ ζε δσηθά θαη θπηηθά πξντφληα. Αλά κνλάδα ελέξγεηαο, ηα δσηθά πξντφληα ζπλήζσο πεξηέρνπλ πςειφηεξα επίπεδα νξηζκέλσλ ζπζηαηηθψλ φπσο ξεηηλφιε, βηηακίλεο D θαη E, ξηβνθιαβίλε, βηη. B12, αζβέζηην θαη ςεπδάξγπξν. Σν πεξηερφκελν ζηδήξνπ νξηζκέλσλ δσηθψλ πξντφλησλ είλαη πςειφ (ζπθψηη, θξέαο, ςάξη, πνπιεξηθά) ελψ άιισλ είλαη ρακειφ (γάια θαη γαιαθηνθνκηθά). ε αληίζεζε, ε ππθλφηεηα ηεο ζεηακίλεο, βηη. Β6, θνιηθνχ νμένο θαη βηη.c είλαη πςειφηεξε ζηα θπηά θαη νξηζκέλα απφ απηά φπσο φζπξηα θαη θαιακπφθη πεξηέρνπλ ζεκαληηθά πνζά ζηδήξνπ. Παξφια απηά φκσο ε βηνδηαζεζηκφηεηα ησλ κεηάιισλ απφ ηα θπηηθά πξντφληα είλαη θησρή ζε ζρέζε κε απηή ησλ δσηθψλ πξντφλησλ. Ηρλνζηνηρεία κε κηθξή βηνδηαζεζηκφηεηα φηαλ πξνζιακβάλνληαη απφ θπηηθά πξντφληα είλαη ν ζίδεξνο, ν ςεπδάξγπξνο, ην αζβέζηην ην Β- θαξνηέλην, ζε θπιιψδε θαη άιια ιαραληθά. Δπηπιένλ, ε απνξξφθεζε ηνπ Β-θαξνηέληνπ, ηεο ξεηηλφιεο θαη άιισλ ιηπνδηαιπηψλ βηηακηλψλ εκπνδίδεηαη φηαλ ε δίαηηα είληα ρακειή ζε ιίπνο. Ζ πνηθηιία ζηελ δίαηηα βειηηψλεη ηε βηνδηαζεζηκφηεηα ησλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ. Γηαηηνιφγην βαζηζκέλν ζ απηέο ηηο αξρέο πεξηιακβάλεη φζπξηα, δπκαξηθά θαη ηξνθέο πινχζηεο ζε βηηακίλε C ζπλδπαζκέλεο κε κηθξά πνζά θξέαηνο ςαξηνχ θαη πνπιεξηθψλ. 24

25 Αζβέζηην Οη πεξηζζφηεξεο ηξνθέο απνγαιαθηηζκνχ πεξηέρνπλ κηθξέο πνζφηεηεο αζβεζηίνπ θαη ζε κνξθή ρακειήο βηνδηαζεζηκφηεηαο. Σα γάιαηα 2 εο βξεθηθήο ειηθίαο είλαη νη θχξηεο πεγέο αζβεζηίνπ ζηε δηαηξνθή απνγαιαθηηζκνχ. Γηα λα πξνζιακβάλνληαη επαξθείο πνζφηεηεο αζβεζηίνπ γηα ηελ ζθειεηηθή αλάπηπμε, ε εκεξήζηα πξφζιεςε γάιαθηνο 2 εο βξεθηθήο ειηθίαο δελ ζα πξέπεη λα είλαη κηθξφηεξε απφ 500ml. Έλα γάια 2 εο βξεθηθήο ειηθίαο ζα πξέπεη λα πεξηέρεη ηνπιάρηζηνλ 90mg αζβέζηην αλά 100Kcal. Λίπνο Σν πεξηερφκελν ζε ιίπνο ησλ πεξηζζνηέξσλ ηξνθψλ απνγαιαθηηζκνχ είλαη ρακειφ, φπσο θαη ην πνζνζηφ ελέξγεηαο πνπ πξνζθέξεηαη απφ ην ιίπνο: 12% ηεο ελέξγεηαο ζηνπο 4 κε 7 κήλεο, θαη 25% ηεο ελέξγεηαο ζηνπο 8 κε 12 κήλεο. Έηζη ην πεξηερφκελν ζε ιίπνο ελφο γάιαηνο 2 εο βξεθηθήο ειηθίαο ζα πξέπεη λα είλαη κεγαιχηεξν απφ 3.3g/100Kcal θαη λα πεξηέρεη ηνπιάρηζηνλ ην 35% ηεο ζπλνιηθήο ελέξγεηαο ζην γάια (πεξίπνπ 4.0 g/100kcal). πσο θαη ζην γάια πξψηεο βξεθηθήο ειηθίαο, ειάρηζηε πεξηεθηηθφηεηα ιηλνιετθνχ νμένο 0.3 g/100kcal κε αλψηεξν φξην ην 20% ηνπ ζπλφινπ ησλ ιηπαξψλ νμέσλ, ζεσξείηαη επαξθέζηαηε. ίδεξνο Ζ πεξηεθηηθφηεηα ζε ζίδεξν είλαη ρακειή ζηηο πεξηζζφηεξεο δίαηηεο απνγαιαθηηζκνχ ζε φια ηα πξφηππα δηαηξνθήο απνγαιαθηηζκνχ. Αθφκε θαη αλ ε πεξηεθηηθφηεηα ζε ζίδεξν είλαη ηθαλνπνηεηηθή, ε βηνδηαζεζηκφηεηά ηνπ είλαη ρακειή. ηελ ειηθία απνγαιαθηηζκνχ νη απνζήθεο ζηδήξνπ πνπ ππήξραλ θαηά ηε γέλλεζε έρνπλ εμαληιεζεί θαη ην βξέθνο εμαξηάηαη κφλν απφ ηελ δηαηξνθή ηνπ ζαλ πεγή ζηδήξνπ. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο ν ζίδεξνο ζηα γάιαηα 2 εο βξεθηθήο ειηθίαο ζα πξέπεη λα είλαη πςειφηεξνο απφ φηη ζηα γάιαηα πξψηεο βξεθηθήο ειηθίαο. Ζ ρνξήγεζε εκπινπηηζκέλνπ κε Fe γάιαηνο κέρξη ην ηέινο ηνπ πξψηνπ ρξφλνπ απνηειεί βαζηθή νδεγία ζε φια ηα θείκελα ζπζηάζεσλ πνπ αθνξνχλ ηε δηαηξνθή ζηε βξεθηθή ειηθία. Μέρξη ηε 25

26 ζπκπιήξσζε ηνπ 12νπ κήλα δελ ζπληζηάηαη ε ρνξήγεζε κε ηξνπνπνηεκέλνπ γάιαηνο (λσπνχ, παζηεξησκέλνπ, εβαπνξέ) θαη ησλ πξντφλησλ ηνπ (γηανχξηη θιπ). Ζ ρνξήγεζή ηνπ ζρεηίδεηαη κε ηελ εκθάληζε κηθξνζθνπηθήο απψιεηαο αίκαηνο απφ ην έληεξν θαη ζηδεξνπελίαο. Δπηπιένλ έρεη πςειφηεξε πεξηεθηηθφηεηα ζε πξσηεΐλε θαη ρακειφηεξε ζε πδαηάλζξαθεο θαη Fe, ζε ζχγθξηζε κε ηα βξεθηθά ηξνπνπνηεκέλα γάιαηα. Ζ πεξηεθηηθφηεηα ζε ιίπνο είλαη παξφκνηα, πεξηέρεη φκσο πςειφηεξν πνζνζηφ θνξεζκέλσλ ιηπαξψλ νμέσλ. Ζ ζπγθέληξσζε λαηξίνπ, θαιίνπ, θσζθφξνπ, αζβεζηίνπ είλαη πςειφηεξε φπσο επίζεο ε νζκσηηθφηεηά ηνπ θαη ην λεθξηθφ θνξηίν. Σν γάια απφ άιια νηθφζηηα ζειαζηηθά (θαηζίθαο, πξφβεην) ζεσξείηαη δηαηξνθηθά αλεπαξθέο θαη αθαηάιιειν γηα ηε ζίηηζε βξεθψλ ηδηαίηεξα φηαλ απνηεινχλ απνθιεηζηηθέο πεγέο. δηαηξνθηθήο πξφζιεςεο. ηαλ ην δηαηηνιφγην εκπινπηηζζεί ( κεηά ηνλ 10ν κήλα ) είλαη πνιχηηκα ζπζηαηηθά ηεο ηξνθήο. Ζ θαηαλάισζε γάιαηνο βαζηζκέλνπ ζηελ πξσηεΐλε ηεο ζφγηαο δελ ζπληζηάηαη. Απνθιείνληαη απφ ην δηαηηνιφγην ηνπ παηδηνχ «απνβνπηπξσκέλα γάιαηα» κέρξη ηελ ζπκπιήξσζε ηνπ 5νπ έηνπο. ΘΪΜΑΣΑ ΑΥΩΛΕΙΑ Μεγάιε έκθαζε δίλεηαη ζε ζέκαηα αζθάιεηαο θαηά ηε ζίηηζε (απνθπγή πληγκνλήο, εηζξφθεζεο, ινηκψμεσλ). Οη ζπζηάζεηο πνπ δηαηππψλνληαη ζρεηηθά πξνβιέπνπλ: Γεληθά νη ηξνθέο πνπ παξέρνληαη ζηα παηδηά πξέπεη λα είλαη ειεχζεξεο απφ παζνγφλα, λα ρνξεγνχληαη αλάινγα κε ειηθία θαη δεμηφηεηεο, λα έρνπλ ην θαηάιιειν κέγεζνο θαη πθή. Δηδηθφηεξα: Απνθεχγεηαη ην κέιη γηα ηνλ θίλδπλν ηεο αιιαληίαζεο, θαη ζπληζηάηαη απνθπγή πξντφλησλ πνπ παξαζθεπάδνληαη απφ σκφ απγφ γηα ηνλ θίλδπλν ηεο ζαικνλέιισζεο. πληζηάηαη πάληα ην βξέθνο λα βξίζθεηαη ππφ επηηήξεζε θαηά ηε ζίηηζε. ζνλ αθνξά δε ην κέγεζνο θαη ηελ πθή ησλ ηξνθψλ ζπληζηάηαη λ απνθεχγνληαη κηθξά, ζθαηξηθά, ιεία ηξφθηκα γηα ηνλ θίλδπλν ηεο εηζξφθεζεο. 26

27 ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΫ ΤΠΟΣΫΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ Αληηθεηκεληθά νη ελδείμεηο ζξεπηηθήο ππνζηήξημεο ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο δηαθξίλνληαη ζε θαηαζηάζεηο πνπ απνδεδεηγκέλα ε εμεηδηθεπκέλε ηερλεηή δηαηξνθή βειηηψλεη ηελ πξφγλσζε, θαη ζ εθείλεο πνπ ππάξρνπλ ελδείμεηο φηη βειηηψλεη ηελ πξφγλσζε, ρσξίο φκσο απηφ λα έρεη ηεθκεξησζεί. ΚΑΣΑΣΑΕΙ ΟΠΟΤ ΑΠΟΔΕΔΕΙΓΜΕΝΑ Η ΕΞΕΙΔΙΚΕΤΜΕΝΗ ΣΕΦΝΗΣΗ ΔΙΑΣΡΟΥΗ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΣΗΝ ΠΡΟΓΝΨΗ Διιεηπνβαξή λενγλά (ηειεηφκελα θαη πξφσξα) Ννζειεπφκελνη ζε κνλάδεο εληαηηθήο λνζειείαο Αλεπάξθεηεο νξγάλσλ: έληεξν, ήπαξ, πάγθξεαο Κιεξνλνκηθά λνζήκαηα: ζπγγελή κεηαβνιηθά λνζήκαηα, θπζηηθή ίλσζε πγγελείο δηακαξηίεο (αηξεζίεο θαη ζηελψζεηο ηνπ πεπηηθνχ ζσιήλα) Τπεξθαηαβνιηθέο θαηαζηάζεηο ΚΑΣΑΣΑΕΙ ΟΠΟΤ ΕΚΣΙΜΑΣΑΙ ΟΣΙ Η ΕΞΕΙΔΙΚΕΤΜΕΝΗ ΣΕΦΝΗΣΗ ΔΙΑΣΡΟΥΗ ΤΜΒΑΛΛΕΙ ΣΗΝ ΒΕΛΣΙΨΗ ΣΗ ΠΡΟΓΝΨΗ Νενπιάζκαηα Αλεπάξθεηεο νξγάλσλ: αλνζναλεπάξθεηα, λεθξηθή αλεπάξθεηα, θαξδηαθή αλεπάξθεηα Αιιεξγηθέο παζήζεηο Φιεγκνλψδεο λφζνο ηνπ εληέξνπ, ζπξίγγηα, εληεξηθή ιεκθαγγεηεθηαζία Γηαηαξαρέο ζπκπεξηθνξάο πνπ αθνξνχλ ηελ ζίηηζε (λεπξνγελήο αλνξεμία) Οη αλσηέξσ θαηαζηάζεηο αλαθέξνληαη κφλνλ ελδεηθηηθά. Σν πξαγκαηηθφ θάζκα ησλ ελδείμεσλ εθηείλεηαη απφ ηελ εθαξκνγή εκηζηνηρεηαθήο δηαηξνθήο γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο ηεο ηξνθηθήο αιιεξγίαο ζε βξέθε θαη παηδηά, σο ηελ ηνπνζέηεζε γαζηξνζηνκίαο γηα ηελ παξάθακςε ηεο 27

28 βαξηάο αλνξεμίαο πνπ ζπλνδεχεη δηάθνξα κεηαβνιηθά λνζήκαηα (πρ ακηλνμενπάζεηεο), ή ηελ αληηκεηψπηζε ησλ δηαηαξαρψλ κάζεζεο θαη θαηάπνζεο ησλ αζζελψλ κε λεπξνινγηθά πξνβιήκαηα. Ζ αλνξεμία ηνπ παηδηαηξηθνχ αζζελή εθηφο ηνπ φηη απνηειεί θιηληθφ θξηηήξην ηεο πνξείαο ηνπ, απνηειεί ηδηαίηεξν πξφβιεκα ππφ ηελ έλλνηα φηη ε παξάθακςή ηεο γίλεηαη κέξνο ηεο ηαηξηθήο θξνληίδαο ηνπ αζζελνχο ζε αληίζεζε κε ηνλ ελήιηθα. ΑΡΦΕ ΤΠΟΛΟΓΙΜΟΤ ΚΑΙ ΦΕΔΙΑΜΟΤ ΣΗ ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΗ ΠΑΡΕΜΒΑΗ Ο ππνινγηζκφο ησλ αλαγθψλ ζε ζεξκίδεο θαη ιεπθψκαηα γίλεηαη αλάινγα κε ηελ ειηθία θαη ην βάξνο ησλ αζζελψλ επί ηε βάζεη ησλ ζπληζηψκελσλ εκεξήζησλ πξνζιήςεσλ. ειηθία Δλέξγεηα Ακηλνμέα Γιπθόδε Λίπνο Kcal/kgΒ/ gr/kgβ/ζ gr/kgβ/ζ gr/kgβ/ζ Ζ Πξόσξν , Νενγλό εηώλ , εηώλ , εηώλ ε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο είλαη πηζαλφλ λ απαηηείηαη πξνζαχμεζε κέρξη θαη 50% ησλ αλαγθψλ γηα λα θαιπθζνχλ πξφζζεηεο απαηηήζεηο πνπ πξνθχπηνπλ απφ απμεκέλε θαηαλάισζε ελέξγεηαο, απμεκέλεο απψιεηεο ή ππεξθαηαβνιηθέο θαηαζηάζεηο ( θπζηηθή ίλσζε, αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα, θαξδηαθή αλεπάξθεηα, ζηξεο, ινίκσμε). ηαλ πξφθεηηαη γηα παξεληεξηθή δηαηξνθή ζε λενγλά ζπληζηάηαη ζηαδηαθή αχμεζε κέρξη ηελ ζπλνιηθή θάιπςε. 28

29 ΑΠΟΣΕΛΕΜΑΣΙΚΟΣΗΣΑ ΚΑΙ ΕΠΙΠΛΟΚΕ ΣΗ ΕΞΕΙΔΙΚΕΤΜΕΝΗ ΣΕΦΝΗΣΗ ΔΙΑΣΡΟΥΗ Ζ παξαθνινχζεζε ηνπ παηδηαηξηθνχ αζζελή πνπ βξίζθεηαη ζε πξφγξακκα εμεηδηθεπκέλεο ηερλεηήο δηαηξνθήο έρεη ζηφρν λα ειέγρεη ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα αιιά θαη ηηο αλεπηζχκεηεο θαηαζηάζεηο πνπ ζπλνδεχνπλ ηελ εθαξκνγή ηνπ πξνγξάκκαηνο. Ζ απνηειεζκαηηθφηεηα αμηνινγείηαη επί ηε βάζεη ησλ κεηαβνιψλ ησλ θιηληθψλ, ζσκαηνκεηξηθψλ θαη κεηαβνιηθψλ δεηθηψλ ησλ νπνίσλ επηδηψθεηαη ε νκαινπνίεζε. Γηα ηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο ν αληηθεηκεληθφο ζηφρνο είλαη ε απνθαηάζηαζε νκαινχ ξπζκνχ αχμεζεο, ελψ ζε ζπάληεο πεξηπηψζεηο ε ξχζκηζε λεπξνινγηθψλ εθδειψζεσλ φπσο ππεξηνλία, ζπαζκνί απνηξνπή κφληκσλ βιαβψλ ζε φξγαλα φπσο εγθέθαινο ήπαξ, λεθξνί. Ζ απνηπρία ζε επίπεδν απνηειεζκαηηθφηεηαο κπνξεί λα ζρεηίδεηαη κε ή ε αθαηάιιειεο επηινγέο ηφζν ζην πεξηερφκελν φζν θαη ζηηο κεζφδνπο ρνξήγεζεο κε θαθή ηεξάξρεζε ησλ πξνηεξαηνηήησλ επί ζπλχπαξμεο παξάιιεισλ πξνβιεκάησλ πρ bolus γεχκαηα ζε αζζελείο κε αλεπαξθή γαζηξηθή θέλσζε αληί ηεο ζπλερνχο ζηάγδελ ρνξήγεζεο, ππεξνζκσηηθά δηαιχκαηα ζηελ πξνζπάζεηα λα επηηεπρζεί κέγηζηε ζεξκηδηθή απφδνζε ηθαλνπνηεηηθή ξχζκηζε κεηαβνιηθνχ πξνβιήκαηνο ρσξίο παξάιιειε εθαξκνγή γαζηξνζηνκίαο γηα ηελ παξάθακςε ηνπ παξάγνληα αλνξεμία, αλεπαξθήο ρνξήγεζε βηηακίλεο D, αζβεζηίνπ θαη θσζθφξνπ κε απνηέιεζκα ηελ ζηαζηκφηεηα αχμεζεο παξά ηελ επαξθή παξνρή ελέξγεηαο θαη πξσηεΐλεο. 29

30 Διατροφικό Τποςτόριξη Παιδιατρικών αςθενών με ειδικϋσ διατροφικϋσ απαιτόςεισi D ΒΡΕΥΗ ΦΑΜΗΛΟΤ ΒΑΡΟΤ ΓΕΝΝΗΗ (LBW) Ο φξνο ειιεηπνβαξή βξέθε Low birth weigth αλαθέξεηαη ζε φια ηα βξέθε πνπ ην βάξνο γέλλεζεο είλαη θάησ απφ ηα 2,5 Kg. Σα ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο βξέθε κπνξνχλ λα ρσξηζηνχλ αθφκε ζε: πνιύ ρακεινύ βάξνπο (VLBW) Kg εμαηξεηηθά ρακεινύ βάξνπο (ELBW) <1.0 Kg -5-10% ησλ λενγέλλεησλ ζηηο βηνκεραληθέο ρψξεο εκπίπηνπλ ζηελ θαηεγνξία απηή είηε ζαλ απνηέιεζκα πξφσξνπ ηνθεηνχ (πξνσξφηεηα ) ή θαζπζηεξεκέλεο ελδνκήηξηαο αλάπηπμεο (lugr intrauterine retardation) πλεπψο ν θαζνξηζκφο ηεο ειηθίαο θχεζεο θαη ε εθηίκεζε ηεο ελδνκήηξηαο αλάπηπμεο επηηξέπνπλ ηελ θαιχηεξε αληηκεηψπηζε θαη θξνληίδα γηα ην λενγλφ θαη ηδίσο ηε δηαηξνθηθή αληηκεηψπηζε. Ζιηθία θύεζεο Χο ειηθία θχεζεο νξίδεηαη ν ρξφλνο αλάκεζα ζηελ πξψηε κέξα ηεο ηειεπηαίαο θαλνληθήο πεξηφδνπ (LMP) θαη ηνλ ηνθεηφ. Απηφο ν αξηζκφο εθθξάδεηαη ζε εβδνκάδεο ακελφξξνηαο. Μπνξεί επίζεο λα θαζνξηζηεί απφ ππεξερνγξαθηθά δεδνκέλα πνπ ιακβάλνληαη θαηά ηνλ 3 ν κήλα ηεο εγθπκνζχλεο, ή απφ κνξθνινγηθά δεδνκέλα θαη λεπξνινγηθή εμέηαζε κεηά ηνλ ηνθεηφ. Πξόσξνο ραξαθηεξίδεηαη ν ηνθεηφο πνπ ιακβάλεη ρψξα πξηλ ηελ 38 ε εβδνκάδα θχεζεο (πρ. ειηθία θχεζεο κηθξφηεξε απφ 37 εβδνκάδεο ) άζρεηα απφ ην βάξνο ηνπ λενγλνχ. Σειεηόκελν λενγλό είλαη απηφ πνπ γελληέηαη κεηαμχ ηηο 37 εο θαη 42 εο εβδνκάδνο θχεζεο. Παξαηαζηαθό είλαη ην λενγλφ πνπ γελληέηαη κεηά ηελ 42ε εβδνκάδα θχεζεο. 30

31 Δλδνκήηξηα αλάπηπμε Ο πξνζδηνξηζκφο ηεο ελδνκήηξηαο αλάπηπμεο γίλεηαη ζπγθξίλνληαο ηηο ηηκέο αλάπηπμεο ηνπ λενγλνχ κε ηηο ζηαζεξέο ηηκέο πνπ βξίζθνληαη ζε πίλαθεο γηα θάζε θαηεγνξία πιεζπζκνχ. Ζ ελδνκήηξηα αλάπηπμε καο επηηξέπεη λα μερσξίδνπκε ηα λενγλά : -ζε κηθξά γηα ηελ ειηθία θύεζεο (SGA) ή κε ελδνκήηξηα θαζπζηέξεζε (IUGR) φηαλ ην βάξνο γέλλεζεο είλαη θάησ απφ ηε 10 ε εθαηνζηηαία ζέζε ζηηο θακπχιεο ελδνκήηξηαο αλάπηπμεο. Ζ 10 ε εθαηνζηηαία ζέζε αληηζηνηρεί ζην βάξνο πνπ έρεη ην 10% ησλ λενγλψλ κε ηελ ίδηα ελδνκήηξηα ειηθία ή θαη κηθξφηεξν ελψ ην 90% ησλ λενγλψλ κε ηελ ίδηα ελδνκήηξηα ειηθία δπγίδεη πεξηζζφηεξν. -θαλνληθά γηα ηελ ελδνκήηξηα ειηθία (AGA) φηαλ ην βάξνο γέλλεζεο είλαη κεηαμχ ηεο 10 εο θαη ηεο 90 εο εθαηνζηηαία ζέζεο γηα ηελ ελδνκήηξηα ειηθία. -κεγάια γηα ηελ ελδνκήηξηα ειηθία (LGA) φηαλ ην βάξνο γέλλεζεο είλαη κεγαιχηεξν απφ ηελ 90 ε εθαηνζηηαία ζέζε γηα ηελ ελδνκήηξηα ειηθία. Ζ δπζαλάινγε αχμεζε γηα ζπγθεθξηκέλε ειηθία θχεζεο ζρεηίδεηαη κε απμεκέλε λενγληθή ζλεζηκφηεηα. Διιεηπνβαξή βξέθε Καηάηαμε βαζηζκέλε ζην βάξνο γέλλεζεο ζε ζρέζε κε ηελ εθαηνζηηαία ζέζε βάξνπο αλάινγα κε ηελ ειηθία θχεζεο. 31

32 32

33 ΙΑΣΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ Ε ΒΡΕΥΗ ΦΑΜΗΛΟΤ ΒΑΡΟΤ ΓΕΝΝΗΗ (LBW) ΠΟΤ ΕΦΟΤΝ ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΕ ΕΠΙΠΣΨΕΙ Τπνγιπθαηκία Δκθαλίδεηαη ζην 5-6% ησλ βξεθψλ κε ρακειφ βάξνο γέλλεζεο εμαηηίαο ηεο αλεπαξθνχο απνζήθεπζεο γιπθνγφλνπ θαηά ηε γέλλεζε. Σα ελεξγεηαθά απνζέκαηα είλαη ειάρηζηα. Ομεία αλαπλεπζηηθή δπζρέξεηα (ΑΓ ) Δμαηηίαο θνιινεηδψλ κεκβξαλψλ ησλ πλεπκφλσλ νη θπςειίδεο ζπκπίπηνπλ πιήξσο θαηά ηελ εθπλνή. Σν αίκα πνπ πεξλάεη απφ ηνπο πλεχκνλεο δελ εθνδηάδεηαη πιήξσο κε νμπγφλν θαη ην βξέθνο γίλεηαη θπαλσηηθφ (κπιε) εμαηηίαο ηεο έιιεηςεο νμπγφλνπ. Ζ νμπγνλνζεξαπεία απμάλεη ηνλ θίλδπλν νμείδσζεο επεξεάδνληαο ηηο αλάγθεο ηδίσο ζε βηηακίλε Δ. Αλνηρηφο βνηάιεηνο πφξνο Καηά ηελ ελδνκήηξηα δσή έλα κεγάιν κέξνο ηνπ αίκαηνο πεξλά θαηεπζείαλ απφ ηελ πλεπκνληθή αξηεξία ζηελ ανξηή κέζσ ηνπ βνηάιεηνπ πφξνπ παξαθάκπηνληαο ηνπο κε εθπεπηπγκέλνπο πλεχκνλεο. Σν ιεηηνπξγηθφ θιείζηκν ηνπ βνηάιηνπ πφξνπ θπζηνινγηθά επέξρεηαη ιίγν κεηά ηελ γέλλεζε αιιά εάλ ν πφξνο παξακέλεη αλνηρηφο, αίκα απφ ηελ ανξηή επηζηξέθεη πίζσ ζηελ πλεπκνληθή αξηεξία θαη νδεγεί ζε θπάλσζε θαη δχζπλνηα. Μεγάιε πξφζιεςε πγξψλ απφ ην λενγλφ θαηά ηηο πξψηεο ψξεο δσήο κπνξεί λα θαζπζηεξήζεη ην θιείζηκν ηνπ βνηαιείνπ πφξνπ. Ίθηεξνο (ππεξρνιεξπζξηλαηκία ) Ζ ρνιεξπζξίλε είλαη ε πνξηνθαιί ρξσζηηθή ηεο ρνιήο. Ζ ππεξρνιεξπζξηλαηκία είλαη ε πεξίζζεηα ρνιεξπζξίλεο ζην αίκα ε νπνία φηαλ είλαη αξθεηά πςειή πξνθαιεί νξαηή θηηξηλίια ζην δέξκα (ίθηεξν ). Σν 80% ησλ πξφσξσλ λενγλψλ παξνπζηάδνπλ ίθηεξν θαηά ηελ πξψηε εβδνκάδα ηεο δσήο. Ο κέηξηνο ίθηεξνο είλαη θπζηνινγηθφο θαη 33

34 δελ απνηειεί ηαηξηθφ πξφβιεκα. Ο ζνβαξφο ίθηεξνο νδεγεί ζε ππξεληθφ ίθηεξν, θαηάζηαζε ζηελ νπνία ε ρνιεξπζξίλε πεξλά ζην θεληξηθφ λεπξηθφ ζχζηεκα, θαη πξνθαιεί ζνβαξή λεπξνινγηθή αλεπάξθεηα θαη ζάλαην. Ο ίθηεξνο θαη ε ππεξρνιεξπζξηλαηκία πεξηνξίδνληαη κε ηελ έθζεζε ζε θσο ηζρπξήο δηεηζδπηηθφηεηαο, κε ην ηψδεο θσο λα είλαη ην πην απνηειεζκαηηθφ, θαη απηφ ιέγεηαη θσηνζεξαπεία. Ζ θσηνζεξαπεία απμάλεη ηελ ζεξκoθξαζία ηνπ πεξηβάιινληνο θαη νδεγεί ζε απψιεηα χδαηνο. Λακβάλνληαη κέηξα ψζηε λα πξνιακβάλεηαη ε αθπδάησζε ησλ λενγλψλ. Νεθξσηηθή εληεξνθνιίηηδα (NEC) Δίλαη ε αλάπηπμε λέθξσζεο ζην έληεξν. Ζ λεθξσηηθή εληεξνθνιίηηδα είλαη ζεκαληηθή αηηία λνζεξφηεηαο θαη ζλεζηκφηεηαο ζε λενγλά ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο. Δίλαη πνιππαξαγνληηθή λφζνο θαη εκπιέθνληαη ζπλδπαζκνί αλεπαξθνχο νμπγφλσζεο ηζηψλ θαη βαθηεξηαθήο ππεξαλάπηπμεο. Δπεηδή ε λεθξσηηθή εληεξνθνιίηηδα ζπλδέεηαη πάληνηε κε ηελ εληεξηθή δηαηξνθή ν θίλδπλνο εκθάληζήο ηεο επεξεάδεη ηδηαίηεξα ηηο πξαθηηθέο εληεξηθήο δηαηξνθήο ζηηο κνλάδεο λενγλψλ. ΕΙΔΙΚΕ ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΕ ΚΑΣΑΣΑΕΙ Ε ΒΡΕΥΗ ΦΑΜΗΛΟΤ ΒΑΡΟΤ ΓΕΝΝΗΗ. (LBW) Oη δηαηξνθηθέο απαηηήζεηο ζηα LBW λενγλά επεξεάδνληαη απφ πνιινχο εμεηδηθεπκέλνπο παξάγνληεο. -Υακειά ελεξγεηαθά θαη δηαηξνθηθά απνζέκαηα σο απνηέιεζκα ηεο ειαηησκέλεο κπτθήο κάδαο, ηνπ ειάρηζηνπ ιίπνπο θαη απνζεκάησλ γιπθνγφλνπ. Δπηπιένλ ζπζηαηηθά απαξαίηεηα γηα ηελ αλάπηπμε ηνπ εκβξχνπ φπσο αζβέζηην, θσζθφξνο, καγλήζην, αζξνίδνληαη ζπλήζσο ζην έκβξπν θαηά ην ηειεπηαίν ηξίκελν ηεο θχεζεο θαη έηζη ζην πξφσξν λενγλφ βξίζθνληαη ζε ρακειφ επίπεδν. -Μεγαιχηεξνη κεηαβνιηθνί ξπζκνί απφ φηη ηα ηειεηφκελα λενγλά εμαηηίαο ηνπ επηηαρπκέλνπ ξπζκνχ αχμεζεο πνπ ζρεηίδεηαη κε κεγαιχηεξε αλαινγηθά δξαζηεξηφηεηα νξγάλσλ θαη ηζηψλ κε πςειέο κεηαβνιηθέο απαηηήζεηο, φπσο ε θαξδηά ην ήπαξ θαη ν εγθέθαινο. 34

35 -Αδπλακία λα δηαηεξεζεί θπζηνινγηθή ζεξκνθξαζία ζψκαηνο εμαηηίαο ηεο απνπζίαο ιηπψδνπο ηζηνχ. -Απψιεηα κεγάισλ πνζνηήησλ χδαηνο απφ ην δέξκα εμαηηίαο ηεο κεγάιεο επηθάλεηαο ζψκαηνο ζε ζρέζε κε ην βάξνο. -Αλσξηκφηεηα ησλ ιεηηνπξγηψλ πέςεο πνπ δελ επηηξέπεη ηελ πιήξε απνξξφθεζε ησλ πξνζιακβαλφκελσλ ζξεπηηθψλ ζηνηρείσλ. Ηδηαίηεξα ζεκαληηθέο είλαη ε αλεπάξθεηα δηζαθραξηδαζψλ, ιηπάζεο θαη ε ειαηησκέλε έθθξηζε ρνιηθψλ αιάησλ. -Αλσξηκφηεηα ζηε λεθξηθή ιεηηνπξγία: ηα LBW λενγλά δελ κπνξνχλ λα ζπκππθλψζνπλ ηα νχξα, φπσο ηα ηειεηφκελα λενγλά θαη ππάξρνπλ ζεκαληηθέο απψιεηεο ειεθηξνιπηψλ (Ναηξίνπ) απφ ηα λεθξά. Σα δηαηξνθηθά πξνβιήκαηα πεξηπιέθνληαη επηπιένλ απφ ηε ινηπή παζνινγία ησλ ειιεηπνβαξψλ βξεθψλ. ΤΝΙΣΨΜΕΝΕ ΠΡΟΛΗΧΕΙ ΓΙΑ ΕΛΛΕΙΠΟΒΑΡΗ ΚΑΙ ΠΡΟΨΡΑ ΝΕΟΓΝΑ Απαηηήζεηο ζε λεξό Οη αλάγθεο ηνπ πξφσξνπ λενγλνχ ζε πγξά δηαθέξνπλ αλάινγα κε ηηο ηξεηο θάζεηο ζηελ λενγληθή πεξίνδν. Σελ κεηαβαηηθή πεξίνδν (transition) απφ 0 έσο 3-5 εκέξεο θαηά ηελ νπνία νη απψιεηεο χδαηνο (κέζσ ηεο άδειεο αλαπλνήο) είλαη κεγάιεο, παξάιιεια κε απψιεηα βάξνπο 10-20%, αιιά θαηά ηελ νπνία ε ζεκαληηθή πξφζιεςε πγξψλ κπνξεί λα εληζρχζεη ην άλνηγκα ηνπ βνηάιεηνπ πφξνπ. -κηα ζηαζεξνπνηεηηθή πεξίνδν (stabilization) πνπ αξρίδεη ηελ 3 ε 5 ε κέξα θαη δηαξθεί σο ηελ 14 ε κέξα. -κηα πεξίνδν αχμεζεο (growing) πνπ αξρίδεη ηελ 3 ε εβδνκάδα δσήο θαηά ηελ νπνία ε αχμεζε απαηηεί απμεκέλεο πνζφηεηεο λεξνχ θαη ειεθηξνιπηψλ παξάιιεια κε πξννδεπηηθά απμαλφκελε λεθξηθή ιεηηνπξγία. 35

36 ΕΝΕΡΓΕΙΑ Οη ζπληζηψκελεο ελεξγεηαθέο απαηηήζεηο γηα δηαηξνθή απφ ην ζηφκα γηα έλα πξφσξν λενγλφ κε ζηαζεξνπνηεκέλε θιηληθή θαηάζηαζε ππνινγίδνληαη κεηαμχ 110 θαη 140 kcal/kg/εκέξα. Ζ ζεξκνξχζκηζε είλαη ν πξψηνο θαζνξηζηηθφο παξάγσλ γηα ην βαζηθφ κεηαβνιηζκφ (BMR) ζε LBW θαη ε δηαηήξεζε ηεο ζεξκθξαζίαο ηνπ λενγλνχ επεξεάδεη πνιχ ζεκαληηθά ηηο ελεξγεηαθέο αλάγθεο. Παζνινγηθέο θαηαζηάζεηο φπσο αλαπλεπζηηθή δπζρέξεηα απμάλνπλ επίζεο ηηο αλάγθεο. Πξσηεΐλεο Γηα ηα πξφσξα λενγλά νη απφ ηνπ ζηφκαηνο ζπληζηψκελεο πξνζιήςεηο είλαη κεηαμχ 3 θαη 4 g/kg/εκέξα. Απηφ ζεκαίλεη φηη ζην γάια ε πεξηεθηηθφηεηα ζε πξσηεΐλε δελ ζα πξέπεη λα μεπεξλά ηα 3,2g/100 kcal. ε πεξίπησζε λενγλνχ κε πνιχ ρακειφ βάξνο γέλλεζεο, νη ζπληζηψκελεο πξνζιήςεηο είλαη ειαθξά κεγαιχηεξεο. Λίπε Σα ιίπε είλαη ε θχξηα πεγή ελέξγεηαο γη απηά ηα λενγλά. Οη ζπληζηψκελεο πξνζιήςεηο είλαη 4,5 έσο 6,8g/kg/εκέξα πνπ ζα πξέπεη λα αληηζηνηρνχλ ζην 40 έσο 55% ησλ ζπλνιηθψλ ελεξγεηαθψλ αλαγθψλ. Οη αλάγθεο ζε απαξαίηεηα ιηπαξά νμέα θαζνξίζηεθαλ ζε ζχγθξηζε κε ηελ πξφζιεςε απαξαίηεησλ ιηπαξψλ νμέσλ απφ ην κεηξηθφ γάια. Ζ ειάρηζηε πνζφηεηα ηνπ ιηλνιετθνχ νμένο (LA, C18:2 n-6 ) ζα πξέπεη λα θαιχπηεη ην 3% ησλ ζπλνιηθψλ 36

37 ελεξγεηαθψλ αλαγθψλ ρσξίο λα μεπεξλά ην 20% ησλ ζπλνιηθψλ ιηπαξψλ νμέσλ θαη ε ειάρηζηε πξφζιεςε α-ιηλνιεληθνχ νμένο (ALA, C18:3 n-3 ) ην 0,7%. Ζ ζρέζε LA/ALA ζα πξέπεη λα είλαη κεηαμχ 5 θαη 15. Πνιιά δεδνκέλα ππνζηεξίδνπλ ηελ αλάγθε εκπινπηηζκνχ ησλ γαιάησλ γηα πξφσξα λενγλά κε πνιπαθφξεζηα ιηπαξά νμέα καθξάο αιχζνπ (LC-PUFA ). Πξάγκαηη ηα ρακειά απνζέκαηα ησλ πξφσξσλ ζε PUFA θαη ε ζρεηηθά αλψξηκε ελδπκηθή ιεηηνπξγία ηνπο πεξηνξίδεη ηελ ζχλζεζή ηνπο απφ πξφδξνκα ιηπαξά νμέα θαη επηβάιεη λα ζεσξνχληαη απαξαίηεηα ιηπαξά νμέα γηα ηα πξφσξα λενγλά ην δνθνεμαλντθφ νμχ (DHA, C22:6 n-3 ) θαη ην αξαρηδνληθφ νμχ (AA, C20:4 n-6). Ζ ζρεηηθά ρακειή απνξξφθεζε ιηπαξψλ νμέσλ καθξάο αιχζνπ (85%) ζηα πξφσξα λενγλά νδεγεί ζηε ζθέςε ρξεζηκνπνίεζεο ηξηγιπθεξηδίσλ κέζεο αιχζνπ (MCT, C8:0 θαη C10:0 ). Ζ θαιή δηαιπηφηεηα ησλ MCT ζην λεξφ επηηξέπεη λα απνξξνθψληαη ρσξίο λα πξέπεη λα δηαζπαζηνχλ ζε κεθχιηα νχηε λα πδξνιπζνχλ απφ ιηπάζεο. Ομεηδψλνληαη ηαρχηαηα θαη απηφ αθνξά ην 45-60% ησλ πξνζιακβαλφκελσλ MCT. Σα γάιαηα γηα πξφσξα λενγλά πεξηέρνπλ 5% έσο 40% MCT ηα νπνία επηπιένλ έρνπλ ην πιενλέθηεκα λα πξνάγνπλ ηελ απνξξφθεζε ηνπ αζβεζηίνπ. Τδαηάλζξαθεο Οη ζπληζηψκελεο απαηηήζεηο ζε πδαηάλζξαθεο είλαη 7.5 έσο 15,5 g/kg/εκέξα πνπ ζα πξέπεη λα αληηζηνηρνχλ ζε 35-50% ηεο πξνζιακβαλφκελεο ελέξγεηαο. Ζ αλνρή ηεο ιαθηφδεο κπνξεί λα είλαη πνιχ επεξεαζκέλε ζε πνιχ πξφσξα λενγλά, θαζψο ε εληεξηθή ιαθηάζε ζηηο 20 εβδνκάδεο θχεζεο πξνζεγγίδεη κφιηο ην 25% ηεο ηειεηφκελεο δξαζηεξηφηεηαο θαη ζηελ 30 ε εβδνκάδα θχεζεο ην 50%. Ζ Δπηηξνπή Γηαηξνθήο ηεο ESPGHAN ζπληζηά λα πεξηνξίδεηαη ε ιαθηφδε ζην gr/100kcal θαη λα κε μεπεξλά ζε ππθλφηεηα ηα 8g/100ml. Πξέπεη βέβαηα λα ιακβάλεηαη ππ φςηλ φηη ε ιαθηφδε είλαη ζεκαληηθή γηα ηελ αλάπηπμε εληεξηθήο ρισξίδαο, ηελ απνξξφθεζε αζβεζηίνπ θαη πξνκήζεηα γαιαθηφδεο γηα ηηο ζεξεκπξνζίδεο ηνπ εγθεθαιηθνχ ηζηνχ. Ζ πξνηηκεηέα ζπκπιεξσκαηηθή πεγή πδαηαλζξάθσλ είλαη ζπλήζσο νη καιηνδεμηξίλεο (πνιπκεξή γιπθφδεο ). 37

38 . Διατροφικού ςτόχοι ςε LBW νεογνϊ Ζ θαιχηεξε δίαηηα γηα έλα λενγλφ LBW -εμαζθαιίδεη ξπζκφ αλάπηπμεο παξφκνην κε ηνλ ελδνκήηξην πνπ απνθαζηζηά ηελ αχμεζε ηνπ πξφσξνπ λενγλνχ ζηε ελδνκήηξηα θακπχιε αχμεζεο ηνπ κήθνπο θαη βάξνπο. -ρσξίο παξάιιεια λα επηβαξχλεη ηηο αλψξηκεο κεηαβνιηθέο θαη απεθθξηηηθέο ιεηηνπξγίεο. Ζ ζχλζεζε ηνπ βάξνπο πνπ θεξδίδεη έλα πξφσξν λενγλφ εμαξηάηαη απφ ηελ πξφζιεςε ελέξγεηαο θαη πξσηετλψλ. Αχμεζε ηεο πξνζιακβαλφκελεο ελέξγεηαο ρσξίο παξάιιειε αχμεζε πξσηεΐλεο κεηαηξέπεηαη ζε αχμεζε ησλ απνζεκάησλ ιηπηδίσλ ρσξίο απαξαίηεηα λα επηηπγράλεηαη επηηάρπλζε ηεο αχμεζεο χςνπο ή θξαληαθήο πεξηκέηξνπ. πλεπψο ζα πξέπεη λα πηνζεηείηαη ζπγθεθξηκέλε αλαινγία πξσηεΐλεο/ ελέξγεηαο ζηελ παξερφκελε ηξνθή. Ο δηαηξνθηθφο ζηφρνο γηα έλα κηθξφ γηα ηελ ειηθία θχεζεο λενγλφ είλαη λα θαιπθζνχλ νη δηαηξνθηθέο αλεπάξθεηεο θαη λα εληζρπζεί ην λενγλφ λα θαιχςεη ηε δηαθνξά κε ηε θπζηνινγηθή αχμεζε δει. λα θέξνπκε ηηο αλζξσπνκεηξηθέο παξακέηξνπο ηνπ βξέθνπο ζηηο θαλνληθέο γηα ηελ ειηθία ηνπ ηηκέο. 38

39 Απηφο ν ζηφρνο απαηηεί απμεκέλε πξφζιεςε πξσηετλψλ θαη ελέξγεηαο ζε ζρέζε κε ηηο ζπληζηψκελεο γηα ηειεηφκελα λενγλά ιακβάλνληαο φκσο ππ φςηλ ηελ αλνρή ηνπ παηδηνχ ζηηο ηξνθέο ζηελ ειηθία απηή. Απηή ε θάιπςε ηεο δηαθνξάο απφ ην θπζηνινγηθφ είλαη ηφζν δπζθνιφηεξν λα θαιπθζεί φζν ε θαζπζηέξεζε ηεο αχμεζεο επηκέλεη γηα κεγάιν ρξνληθφ δηάζηεκα θαη κνηάδεη αξκνληθή. ε κηα ηέηνηα πεξίπησζε, πνπ ζπλήζσο πξνθχπηεη σο απνηέιεζκα ησλ παξακελφλησλ δηαηξνθηθψλ ειιεηκκάησλ, ε πξφγλσζε θαζίζηαηαη ηνπιάρηζηνλ επηθπιαθηηθή. ΜΖΣΡΗΚΟ ΓΑΛΑ Τπάξρνπλ θάπνηεο δηαθνξέο ζηε ζχλζεζε ηνπ κεηξηθνχ γάιαηνο αλάκεζα ζηε κεηέξα ελφο πξφσξνπ λενγλνχ θαη ελφο ηειεηφκελνπ. Σν γάια ηεο κεηέξαο ελφο πξφσξνπ λενγλνχ πεξηέρεη πεξηζζφηεξεο πξσηεΐλεο θαη ιηγφηεξνπο πδαηάλζξαθεο θαη ε αλαινγία ησλ MCT ζηα ιηπίδηα είλαη κεγαιχηεξε. Παξφιε ηε θπζηνινγηθή πξνζαξκνγή ζηηο εηδηθέο ζπλζήθεο ηνπ πξφσξνπ λενγλνχ ην κεηξηθφ γάια απφ κφλν ηνπ δελ κπνξεί λα ππνζηεξίμεη ηελ αχμεζε φπσο απηή ζα εμειηζζφηαλ ελδνκήηξηα. Δπίζεο ηα πξφσξα λενγλά πνπ απνθιεηζηηθά ζειάδνπλ αλαπηχζζνπλ ζπρλά νζηενπελία. κσο, ππάξρνπλ άιια πιενλεθηήκαηα ζηνλ ζειαζκφ γηα έλα πξφσξν λενγλφ, ηδίσο φζνλ αθνξά ηηο αλνζνινγηθέο ηδηφηεηεο ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο. πλεπψο ππάξρνπλ επαξθή ζηνηρεία πνπ ππνζηεξίδνπλ ηελ πξνζζήθε ζην κεηξηθφ γάια ελφο εληζρπηηθνχ ηνπ αλζξψπηλνπ γάιαθηνο. Ζ ζχλζεζε απηψλ ησλ πξντφλησλ ζα πξέπεη λα είλαη ηέηνηα ψζηε απφ ηε ζηηγκή πνπ ζα αλακεηρζνχλ κε ην κεηξηθφ γάια ε ηειηθή ζχλζεζε ζα πξέπεη λα αληηζηνηρεί ζηηο ζπληζηψκελεο αλάγθεο πνπ αλαθέξζεθαλ πην πάλσ. Ο εκπινπηηζκφο ηνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο ζα πξέπεη λα ζπλερίδεηαη κέρξη ηελ ειηθία πνπ ζα ζπκπιεξσλφηαλ θχεζε εβδνκάδσλ ή σο φηνπ ην βάξνο ηνπ κσξνχ ππεξβεί ηα 2000 gr. 39

40 ΕΙΔΙΚΑ ΓΑΛΑΣΑ ΓΙΑ ΕΛΛΕΙΠΟΒΑΡΗ ΚΑΙ ΠΡΟΨΡΑ ΝΕΟΓΝΑ Ζ πνηθηιία ησλ δηαηξνθηθψλ απαηηήζεσλ ελφο πξφσξνπ ή ελφο ρακεινχ βάξνπο λενγλνχ δελ εμαξηάηαη κφλν απφ ηελ θαηάζηαζε ζξέςεο ηνπ θαηά ηε γέλλεζε, αιιά επίζεο απφ ηελ θιηληθή ηνπ θαηάζηαζε θαη γη'απηφ επηβάιιεηαη νη αλάγθεο απηέο λα εμαηνκηθεχνληαη. Βαζηζκέλνη ζε απηέο ηηο αξρέο ε ζχλζεζε ησλ γαιάησλ γηα λενγλά ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο θαη ηα πξφσξα δηακνξθψλεηαη σο εμήο. Θεξκηδηθό πεξηερόκελν cal/100ml Ζ ζχγρξνλε ηάζε είλαη γηα απμεκέλν ζεξκηδηθφ πεξηερφκελν ζε κηθξφ φγθν ψζηε λα πεξηνξηζζεί ε πηζαλφηεηα ππεξθφξησζεο κε πγξά πνπ ζρεηίδεηαη κε παξακνλή αλνηρηνχ βνηάιηνπ πφξνπ. Πεξηερόκελν ζε ιίπνο 4,4-6 gr/100kal ρέζε ιηλνιετθφ / άιθα ιηλνιεληθφ νμχ 5/15 πληζηάηαη ν εκπινπηηζκφο ζε LC-PUFA αιιά ηα LC-PUFA n-6 δε ζα πξέπεη λα μεπεξλνχλ ην 2% ησλ ζπλνιηθψλ ιηπαξψλ νμέσλ θαη ηα LC-PUFA n-3 ην 1%. ρέζε πξσηετλώλ / ελέξγεηαο < 2,25-3,2g / 100kcal Μέηαιια Σν αζβέζηην θαη ν θσζθφξνο απαηηνχληαη ζε κεγαιχηεξε πνζφηεηα απφ φηη ζηα γάιαηα γηα ηειεηφκελα λενγλά εμαηηίαο ησλ αλαγθψλ νζηηθήο αζβέζησζεο mg/100kcal γηα ην Ca mg/ 100kcal γηα ηνλ P 1,4-2,0 γηα ηε ζρέζε Ca/P Οη ειεθηξνιχηεο ζα πξέπεη λα δηαηεξνχληαη ζε ρακειά επίπεδα γηα λα απνθεχγνπκε ην απμεκέλν λεθξηθφ θνξηίν, αιιά νη ρεηξηζκνί πνπ αθνξνχλ ην Να ζε πξφσξα λενγλά είλαη πνιχ δηαθνξεηηθνί απφ απηνχο ζηα ηειεηφκελα λενγλά εμαηηίαο ηεο αλσξηκφηεηαο ησλ λεθξψλ θαη ησλ αλεπαξθεηψλ ηνπ ελδνθξηληθνχ ζπζηήκαηνο. Έηζη ηφζν ε ππνλαηξηαηκία φζν θαη ε ππεξλαηξηαηκία είλαη ην ίδην επηθίλδπλεο γηα ην 40

41 λενγλφ. Μπνξεί λα νδεγεζνχκε ζε απφηνκε είζνδν λεξνχ ζηα θχηηαξα θαη ηδηαίηεξα ζηα εγθεθαιηθά θχηηαξα κε απνηέιεζκα ζπαζκνχο. Έηζη ε πξφζιεςε λαηξίνπ ρξεηάδεηαη θαζεκεξηλή ξχζκηζε θαηά ηηο πξψηεο εβδνκάδεο δσήο. Σα γάιαηα γηα ειιεηπνβαξή λενγλά ζπλήζσο πεξηέρνπλ ειαθξά κεγαιχηεξα πνζά λαηξίνπ απφ φηη ηα γάιαηα γηα ηειεηφκελα λενγλά. χγθξηζε ζχλζεζεο εληζρπκέλνπ κεηξηθνχ γάιαθηνο θαη γάιαθηνο γηα λενγλά ρακεινχ βάξνπο γελλήζεσο. ΟΔΟΙ ΦΟΡΗΓΗΗ ΣΡΟΥΗ ΓΙΑ LBW ΚΑΙ ΠΡΟΨΡΑ ΝΕΟΓΝΑ Ξεθηλψληαο απφ ηε γέλλεζε ε πξφζιεςε πγξψλ θαη ζξεπηηθψλ ζηνηρείσλ ζα πξέπεη λα είλαη πςειή, θαη απηφ εμαηηίαο ηεο πεξηνξηζκέλεο αλνρήο ηνπ πεπηηθνχ απαηηεί ζπρλά ελδνθιέβηα δηαηξνθή. Δίλαη φκσο επηζπκεηφ ε δηαηξνθή (παξεληεξηθή ή εληεξηθή) λα αξρίζεη φζν ην δπλαηφλ λσξίηεξα ην επηηξέπνπλ νη δσηηθέο ιεηηνπξγίεο ην λενγλνχ. Θα πξέπεη λα έρνπκε ππ φςηλ φηη θαηά ην ηέινο ηεο θχεζεο ην έκβξπν θαηαπίλεη πεξίπνπ 500ml/ κέξα ακληαθφ πγξφ ην νπνίν ηνπ δίλεη 3 gr πξσηεΐλε/ εκέξα. Μεηά ηε γέλλεζε ε απφ ηνπ ζηφκαηνο δηαηξνθή νπνία πξνθαλψο δηαθέξεη ζε πεξηερφκελν απαηηεί αλάινγε πξνζαξκνγή ηνπ εληέξνπ. 41

42 ίηηζε κέζσ ξηλνγαζηξηθνχ θαζεηήξα είλαη απαξαίηεηε θαηά ηελ πεξίνδν πνπ ην λενγλφ ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο δελ είλαη ηθαλφ λα ζειάζεη απφ ηελ κεηέξα. Έλαο ηέηνηνο ζσιήλαο κπνξεί λα ηνπνζεηεζεί είηε ζην ζηφκα είηε ζηε κχηε. Ο ξηληθφο θαζεηήξαο είλαη πην εχθνιν λα ηνπνζεηεζεί θαη, φηαλ είλαη κηθξήο δηακέηξνπ, είλαη θαιά αλεθηφο. Οη γαζηξηθνί θαζεηήξεο πνπ ηνπνζεηνχληαη ζην ζηφκα ράλνπλ ηε ζσζηή ηνπο ζέζε πην εχθνια ηδίσο απφ ηηο θηλήζεηο ζειαζκνχ θαη θαηάπνζεο. Ζ δηαιείπνπζα ζίηηζε κέζσ ξηλνγαζηξηθνχ θαζεηήξα είλαη εχθνιε θαη ζπλεζηζκέλε κέζνδνο. Πξέπεη φκσο λα ιακβάλεηαη ππφςηλ ν ξπζκφο θέλσζεο ηνπ ζηνκάρνπ ν νπνίνο ειαηηψλεηαη φζν απμάλεη ην ζεξκηδηθφ πεξηερφκελν ηεο ηξνθήο. Ζ δηάηαζε ηνπ ζηνκάρνπ κπνξεί λα επεξεάζεη ηηο αλαπλεπζηηθέο θηλήζεηο. Ο φγθνο γαζηξηθνχ ππνιείκκαηνο ζα πξέπεη λα επηβεβαηψλεηαη ζπρλά. Ζ ζπλερήο γαζηξηθή ζίηηζε είλαη κηα ρξήζηκε ελαιιαθηηθή επηινγή ζηελ δηαηξνθή κε θαζεηήξα. Σα πξνβιήκαηα θαηά ηε δηαδηθαζία απηή δελ είλαη ζπρλά αιιά ζα πξέπεη λα ππάξρεη πξνζνρή γηα ην ελδερφκελν κηθξνβηαθήο κφιπλζεο ηνπ γάιαθηνο αλ κείλεη εθηεζεηκέλν ζε ζεξκνθξαζία δσκαηίνπ αξθεηή ψξα. πλεπψο ζπληζηάηαη λα αιιάδνληαη νη ζχξηγγεο πνπ πεξηέρνπλ ην γάια 3 έσο 6 θνξέο ηελ εκέξα. Ζ δηαππισξηθή (κε ξηλνδσδεθαδαθηπιηθφ θαζεηήξα) δηαηξνθή έρεη πεξηζζφηεξα δπλεηηθά κεηνλεθηήκαηα (απμεκέλε ζπρλφηεηα λεθξσηηθήο εληεξνθνιίηηδαο, θίλδπλν βαθηεξηαθήο κφιπλζεο, δπζαπνξξφθεζε ιηπψλ) απφ φηη πιενλεθηήκαηα (κεησκέλε αλαγσγή, απνπζία γαζηξηθήο δηάηαζεο). Γεληθά δνθηκέο ζειαζκνχ δε γίλνληαη πξηλ ηελ 34 ε εβδνκάδα θαηά ηελ νπνία νη θηλήζεηο ζειαζκνχ θαη ε θαηάπνζε ζπληνλίδνληαη. Ζ πξψηκε δηαηξνθή κε ζειαζκφ κπνξεί επηπιένλ λα ζπλνδεχεηαη απφ αλεπαξθή αεξηζκφ ησλ πλεπκφλσλ. Απνδείρζεθε φκσο φηη νη ζπρλέο δνθηκέο ζειαζκνχ κηαο ζειήο πξνζθέξνπλ ην πιενλέθηεκα ηεο κάζεζεο θαη ηεο βειηίσζεο ηεο πξφζιεςεο βάξνπο. ΒΗΣΑΜΗΝΔ Σα ειεηπνβαξή λενγλά αλαπηχζζνπλ αζζέλεηεο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ έιιεηςε βηηακηλψλ ζπρλφηεξα απφ φηη ηα ηειεηφκελα. ε λενγλά πνπ βξίζθνληαη θάησ απφ απζηεξή ηαηξηθή παξαθνινχζεζε έρνπλ πεξηγξαθεί νζηενπελία εμ αηηίαο αλεπάξθεηαο βηηακίλεο D, κεγαινβιαζηηθή αλαηκία εμ αηηίαο αλεπάξθεηαο θνιηθνχ νμένο θαη αηκνιπηηθή αλαηκία εμ αηηίαο 42

43 αλεπάξθεηαο βηηακίλεο Δ. Έηζη ζηα γάιαηα γηα ειεηπνβαξή λενγλά ζπληζηψληαη πςειφηεξα επίπεδα απηψλ ησλ βηηακηλψλ. Σα ειεηπνβαξή λενγλά έρνπλ κεγαιχηεξε ηάζε λα αλαπηχζζνπλ αλαηκία απφ αλεπάξθεηα ζηδήξνπ. Οη ζπζηάζεηο ηεο ESPGHAN γηα ηα γάιαηα γηα ειεηπνβαξή λενγλά είλαη 1,5mg ζηδήξνπ / 100 Kcal. Δπίζεο απμεκέλεο είλαη νη αλάγθεο ζε ςεπδάξγπξν, ραιθφ θαη ηψδην. Νεθξηθό θνξηίν (RSL) Ζ απνκάθξπλζε ησλ νζκσηηθά ελεξγψλ νπζηψλ απφ ηνπο λεθξνχο ζπλνδεχεηαη απφ αλάινγε απνβνιή λεξνχ απφ ην λεθξηθφ ζπείξακα ην νπνίν θπζηνινγηθά επαλαξξνθάηαη ζηα λεθξηθά ζσιελάξηα. Δμ αηηίαο ηεο αλσξηκφηεηαο ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο νη λεθξνί δελ είλαη ζε ζέζε λα ζπκππθλψζνπλ ηα νχξα. Σα βξεθηθά γάιαηα γηα πξφσξα θαη ρακεινχ βάξνπο γέλλεζεο λενγλά πεξηέρνπλ πεξηζζφηεξεο πξσηεΐλεο, λάηξην, θάιην, ρισξηνχρα θαη θσζθφξν απφ φηη ηα γάιαηα γηα ηειεηφκελα λενγλά. πλεπψο είλαη ζεκαληηθφ λα είκαζηε πξνζεθηηθνί ζρεηηθά κε ην λεθξηθφ θνξηίν (RSL) ην νπνίν δε ζα πξέπεη λα ππεξβαίλεη ηα 30mosmol/100Kcal. NΕΟΓΝΙΚΗ ΦΟΛΟΣΑΗ Σηο ηειεπηαίεο δεθαεηίεο νη κεγάιεο πξφνδνη ζηε ρεηξνπξγηθή θαη ηελ ππνζηεξηθηηθή αληηκεηψπηζε ησλ παζήζεσλ ησλ ρνιεθφξσλ ζηα παηδηά, άιιαμαλ ηελ πξφγλσζε ηεο παηδηαηξηθήο ρνιφζηαζεο. Ζ αχμεζε ηεο επηβίσζεο καδί κε ηελ πξννπηηθή ηεο νξηζηηθήο απνθαηάζηαζεο κέζσ ηεο κεηακφζρεπζεο ήπαηνο επηβάιινπλ πιένλ κηα δηαθνξεηηθή αληίιεςε ζε ζέκαηα πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ απνθαηάζηαζε ηνπ ξπζκνχ αχμεζεο, ησλ επηκέξνπο δηαηξνθηθψλ ειιεηκκάησλ, θαη ηελ ελ γέλεη βειηίσζε ηεο δηαηξνθηθήο θαηάζηαζεο θαη ηεο πνηφηεηαο δσήο ησλ αζζελψλ απηψλ. 43

44 Δμάιινπ η απνηειέζκαηα ζνβαξψλ κειεηψλ έδεημαλ κε ζαθήλεηα ηε ζεηηθή ζπζρέηηζε κεηαμχ θαηάζηαζεο ζξέςεο θαη ηειηθήο έθβαζεο ηεο κεηακφζρεπζεο ήπαηνο. Ζ αηηηνπαζνγέλεηα ηεο ππνζξεςίαο ζην ρξφλην ρνινζηαηηθφ ζχλδξνκν είλαη πνιππαξαγνληηθή θαη δηαθνξεηηθνί παξάγνληεο θαίλεηαη λα επηπξνζηίζεληαη ζε δηαθνξεηηθά ζηάδηα ηεο λφζνπ πνπ απαηηνχλ αλάινγεο ξπζκίζεηο. H ρξόληα ρνιόζηαζε σο ζύλδξνκν δπζαπνξξόθεζεο Ζ ρνιφζηαζε ιφγσ ηεο ειαηησκέλεο ελδναπιηθήο ζπγθέληξσζεο ρνιηθψλ νμέσλ νδεγεί ζε αλεπαξθή γαιαθησκαηνπνίεζε θαη απνξξφθεζε ησλ ιηπηδίσλ ηεο ηξνθήο. ε πνιιέο πεξηπηψζεηο ζπλππάξρεη θαη παγθξεαηηθή αλεπάξθεηα. Έρεη ππνινγηζηεί φηη πεξί ην 30-50% ηνπ πξνζιακβαλνκέλνπ ιίπνπο απνβάιιεηαη ζηα θφπξαλα. Ζ απψιεηα απηή επηδεηλψλεηαη ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο ηαηξνγελψο (ζεξαπεπηηθή ρνξήγεζε ρνιεζηπξακίλεο) θαη ζπλεπάγεηαη αλεπαξθή πξφζιεςε: Δλέξγεηαο Ληπνδηαιπηώλ βηηακηλώλ Απαξαίηεησλ σ 3 θαη σ 6 ιηπαξώλ νμέσλ (AΛO) Δθηφο απφ ην ζύλδξνκν δπζαπνξξόθεζεο πνπ εγθαζίζηαηαη θαηά ηα αλσηέξσ, ε ειαηησκέλε πξόζιεςε ηξνθήο, ιφγσ αλνξεμίαο, αδπλακίαο, αηζζήκαηνο ζπκθφξεζεο εθ ηεο νξγαλνκεγαιίαο αιιά θαη ιφγσ ησλ νξγαλνιεπηηθψλ ραξαθηεξηζηηθψλ ηεο δίαηηαο, απνηειεί έλαλ επηπιένλ παξάγνληα πνπ ζπκβάιιεη ζηελ εγθαηάζηαζε ηεο ππνζξεςίαο ζηε θάζε απηή. Σνπηθά πξνβιήκαηα πνπ επηδεηλώλνπλ ηελ ππνζξεςία Οη επηπινθέο πνπ εκθαλίδνληαη ζηελ πνξεία ηνπ ρνινζηαηηθνχ ζπλδξφκνπ ζπκβάιινπλ εθηφο ησλ άιισλ ζηελ εγθαηάζηαζε ππνζξεςίαο κέζσ ησλ ηνπηθψλ πξνβιεκάησλ. Ζ νξγαλνκεγαιία δεκηνπξγεί αίζζεκα ζπκθφξεζεο θαη νδεγεί ζε ειαηησκέλε πξφζιεςε ηξνθήο. 44

45 Ζ εγθαηάζηαζε αζθίηε επηδεηλψλεη ηελ θαηάζηαζε θαη, ζχκθσλα κε κεηαβνιηθέο κειέηεο, είλαη ππεχζπλε γηα επηπιένλ αχμεζε ηεο ελεξγεηαθήο δαπάλεο εξεκίαο. Ζ αλάπηπμε ππιαίαο ππέξηαζεο εθηφο απφ ηνπο θηξζνχο νηζνθάγνπ θαη ηελ ζηδεξνπελία, ζπλνδεχεηαη απφ ζηάζε θαη ζπκθφξεζε ζηνλ εληεξηθφ βιελλνγφλν πνπ δεκηνπξγεί ζπλζήθεο πιεκκεινχο απνξξφθεζεο (εληεξνπάζεηα ηεο ππιαίαο ππέξηαζεο). Αμηνιόγεζε ζξέςεο Ζ πξνζέγγηζε ηνπ παηδηαηξηθνχ αζζελνχο κε ρνιφζηαζε απαηηεί ιεπηνκεξέο ηζηνξηθφ, θαηαγξαθή πξνζιακβαλφκελεο ελέξγεηαο θαη ζξεπηηθψλ νπζηψλ, θαη ζσζηή αμηνιφγεζε αλζξσπνκεηξηθψλ δεηθηψλ. Τθίζηαληαη φκσο ζεκαληηθνί πεξηνξηζκνί ζηηο δηαζέζηκεο ηερληθέο γηαηί, ζηηο πεξηπηψζεηο ρνιφζηαζεο ή θίξξσζεο, απηέο επεξεάδνληαη πεξηζζφηεξν απφ ηελ πνξεία ηεο λφζνπ παξά απφ ηελ θαηάζηαζε ζξέςεο. Σν ηζηνξηθφ ζα πξέπεη λα πεξηέρεη ζηνηρεία ζρεηηθά κε ηελ ππνθεηκεληθή ζπκπησκαηνινγία πνπ επεξεάδεη ηελ πξφζιεςε ηξνθήο (αηζζεηηθέο δηαηαξαρέο, δπζγεπζία, λαπηία, θνηιηαθά άιγε). Ζ θαηαγξαθή ηεο πξνζιακβαλφκελεο ηξνθήο εμ αηηίαο ηεο δπζαπνξξφθεζεο- δελ αληαλαθιά θαη ηελ αμηνπνίεζε ησλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ. Kαηά ηελ θπζηθή εμέηαζε πξέπεη λα θαηαγξαθνχλ νπσζδήπνηε επξήκαηα φπσο ν αζθίηεο, ην νίδεκα, ε κπτθή αδπλακία θαη ε πξνζβνιή ησλ βιελλνγφλσλ. Οη ζσκαηνκεηξηθνί δείθηεο ζηεξνχληαη αμηνπηζηίαο επεηδή επεξεάδνληαη απφ ηα νηδήκαηα θαη ηνλ αζθίηε. Ζ κπτθή πεξηνρή ζην κέζν βξαρίνλα ζεσξείηαη ν δείθηεο πνπ αληαπνθξίλεηαη θαιχηεξα ζηηο απαηηήζεηο πνπ έρεη ε πξνζέγγηζε ησλ αζζελψλ απηψλ. 45

46 ηαλ εγθαηαζηαζεί θίξξσζε ζηελ αμηνιφγεζε ησλ εξγαζηεξηαθψλ δεηθηψλ παξεκβαίλεη ε κεησκέλε ζπλζεηηθή ιεηηνπξγία ηνπ ήπαηνο κε απνηέιεζκα νη πξσηετληθνί δείθηεο (αιβνπκίλε, ηξαλζθεξξίλε, πξσηεΐλε ζπλδένπζα ηελ ξεηηλφιε) λα κελ ζεσξνχληαη θαλ αμηνινγήζηκνη. Μεηαμχ ησλ δηαθφξσλ δεηθηψλ ε πξναιβνπκίλε θαίλεηαη λα δηαηεξεί θαιιίηεξα ηελ πξνγλσζηηθή ηεο αμία. Οη αλνζνινγηθνί δείθηεο βξίζθνληαη επίζεο επεξεαζκέλνη απφ κε δηαηξνθηθνχο παξάγνληεο. Αθφκε θαη ε αμηνιφγεζε δεηθηψλ ζρεηηθψλ κε ηα επίπεδα βηηακηλψλ δπζρεξαίλεηαη δηφηη παξεκβαίλνπλ παξάγνληεο φπσο ε δηαηαξαρή ηεο ζπλζεηηθήο δξαζηεξηφηεηαο, ε ππεξιηπηδαηκία, ή ε απειεπζέξσζε βηηακηλψλ ζηνλ νξφ ιφγσ επαηνθπηηαξηθήο θαηαζηξνθήο (Β 12 ). Θξεπηηθή ππνζηήξημε Ζ ζξεπηηθή ππνζηήξημε ηνπ παηδηαηξηθνχ αζζελή κε ρνιφζηαζε απνηειεί κία πξφθιεζε γηαηί ε εθαξκνγή ηεο κε βάζε ηηο ζεσξεηηθέο αξρέο πνπ αλαπηχρζεθαλ ζπλαληά δπζθνιίεο ζηελ θαζεκεξηλή πξάμε. Ο ππνινγηζκφο ηεο εκεξήζηαο πξφζιεςεο ζεξκίδσλ ( % ησλ βαζηθψλ ελεξγεηαθψλ απαηηήζεσλ) είλαη πξνηηκφηεξν λα κελ βαζίδεηαη ζηα γλσζηά κνληέια αιιά ζε κέηξεζε κε έκκεζε ζεξκηδνκεηξία. Γηα ηελ εμαζθάιηζε ηεο πξφζιεςεο ελέξγεηαο κε ηελ κνξθή ιηπηδίσλ ρξεζηκνπνηνχληαη ΜCΣ ιηπίδηα ησλ νπνίσλ ε απνξξφθεζε δελ εμαξηάηαη απφ ηελ ελδναπιηθή παξνπζία ιηπαξψλ νμέσλ. Σα ΜCΣ ιηπίδηα είηε πεξηιακβάλνληαη ζηα ζθεπάζκαηα δηαηξνθήο είηε επηπξνζηίζεληαη ζ απηά. Ζ πξφζιεςε ελέξγεηαο απφ ΜCΣ είλαη δπλαηφλ λα νδεγήζεη ζε έλδεηα απαξαίηεησλ ιηπαξψλ νμέσλ αλ δελ εμαζθαιίδνληαη ηνπιάρηζηνλ 6% ησλ ζεξκίδσλ απφ ιηλνιετθφ νμχ. Σα ιηπίδηα ηνπ νξνχ ζηηο πεξηπηψζεηο απηέο είλαη πςειά θαη ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο ε παξεξκελεία ηνπο νδεγεί ζε ζηέξεζε ησλ ιηπηδίσλ απφ ηελ δίαηηα ηνπ βξέθνπο κε θαηαζηξνθηθέο ζπλέπεηεο. Τπάξρνπλ ελδείμεηο φηη εληεξηθά δηαιχκαηα εκπινπηηζκέλα ζε ΒCAA αληαπνθξίλνληαη θαιχηεξα ζηηο αλάγθεο ησλ αζζελψλ απηψλ. 46

47 Σα επίπεδα ησλ ιηπνδηαιπηψλ βηηακηλψλ παξαθνινπζνχληαη ζπζηεκαηηθά θαη ε θαξκαθεπηηθή ηνπο ππνθαηάζηαζε γίλεηαη ζχκθσλα κε ζπγθεθξηκέλν πξσηφθνιιν. Γηα πνιιά ρξφληα ε ρνξήγεζε γηλφηαλ παξεληεξηθά. Σα ηειεπηαία φκσο ρξφληα έρνπλ παξαζθεπαζηεί πδξνδηαιπηέο κνξθέο ησλ ιηπνδηαιπηψλ βηηακηλψλ γηα ρνξήγεζε απφ ην ζηφκα. Δλίζρπζε κε θαξκαθεπηηθά ζθεπάζκαηα απαηηείηαη θαη γηα ηνλ ζίδεξν, ην αζβέζηην, ηνλ θσζθφξν, ην καγλήζην, θαη ηνλ ςεπδάξγπξν. Ζ ρνξήγεζε φισλ ησλ ζπκπιεξσκάησλ πξέπεη λα γίλεηαη θαηά ην πξσηλφ γεχκα ψζηε, θαηά ην δπλαηφλ, λα πξνάγεηαη ε ξνή ηεο ρνιήο θαη λα εμαζθαιίδεηαη ε θαιχηεξε απνξξφθεζε. Ζ θάιπςε ησλ ελεξγεηαθψλ αλαγθψλ κέζσ ησλ γεπκάησλ ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο είλαη πξαθηηθά αδχλαηε θαη γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο ε εκεξήζηα πξφζιεςε ζπκπιεξψλεηαη κε λπθηεξηλή ζηάγδελ ρνξήγεζε, κέζσ θαζεηήξα ή γαζηξνζηνκίαο, κε άξηζηα απνηειέζκαηα. Μεηά ηελ εγθαηάζηαζε ηεο θίξξσζεο ε πξνζπάζεηα δηαηξνθηθήο ξχζκηζεο ηνπ δηαηαξαγκέλνπ κεηαβνιηθνχ κνληέινπ κε ζηφρν ηελ απνθαηάζηαζε ησλ δηαηξνθηθψλ ειιεηκκάησλ, ηελ κεηαβνιηθή νκνηφζηαζε, θαη ηελ απνηξνπή ηεο επαηηθήο εγθεθαινπάζεηαο απνηειεί έλα ζχλζεην πξφβιεκα. 47

48 ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΉ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ ΠΑΘΗΕΙ ΣΟΤ ΓΑΣΡΕΝΣΕΡΙΚΟΤ ΨΛΗΝΑ Γηα ηηο παζήζεηο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ ζσιήλα (ΓΔ) ε δηαηξνθηθή παξέκβαζε απνηειεί αλαπφζπαζην ζηνηρείν ηφζν γηα ηνλ έιεγρν ηεο ζπκπησκαηνινγίαο αιιά θαη γηα ηελ αηηηνινγηθή αληηκεηψπηζε πνιιψλ θαηαζηάζεσλ κηα θαη ππάξρεη ε ζηελή ζπλάθεηα ηξνθήο θαη ιεηηνπξγίαο πεπηηθνχ ζσιήλα. Αθφκε πεξηζζφηεξν φηαλ νη παζήζεηο ηνπ ΓΔ αθνξνχλ παηδηά, κε δεδνκέλε ηελ εμάξηεζε ηεο αχμεζεο θαη αλάπηπμεο ηνπ νξγαληζκνχ απφ ηελ νκαιή ιεηηνπξγία ηνπ πεπηηθνχ ζσιήλα θαη ηελ ζξέςε, ε δηαηξνθηθή παξέκβαζε θαζίζηαηαη θαζνξηζηηθφ κέζν ζηε ζεξαπεπηηθή πξνζέγγηζε. Οη πεξηπηψζεηο απηέο θαη ηδηαίηεξα νη ρξφληεο απνηεινχλ κία πξφθιεζε γηα ηνπο ζεξάπνληεο. Ο παηδίαηξνο, ή ν δηαηηνιφγνο, πξνθεηκέλνπ λ αληαπνθξηζνχλ ζηελ πξφθιεζε, έρνπλ αλάγθε ζπλερνχο ελεκέξσζεο. ηηο παζήζεηο ηνπ πεπηηθνχ ζσιήλα θαηά ηελ παηδηθή ειηθία ζε ζρέζε κε ηε δηαηξνθή, ζα πξέπεη λα γίλεη αξρηθά δηάθξηζε ζε: Α) παζήζεηο πνπ ζρεηίδνληαη αηηηνινγηθά κε κηα ή πεξηζζφηεξεο ηξνθέο (ηξνθηθέο αιιεξγίεο, δπζαλεμίεο, εληεξνπάζεηεο επαγφκελεο απφ ηξνθέο), Β) παζήζεηο πνπ απνδεδεηγκέλα νη δηαηηεηηθνί ρεηξηζκνί επηθέξνπλ βειηίσζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο θαη/ή επεξεάδνπλ ηελ θπζηθή ηζηνξία ηεο λφζνπ (ΓΟΠ, δπζθνηιηφηεηα), Γ) παζήζεηο πνπ απνδεδεηγκέλα ζρεηίδνληαη κε δηαηαξαγκέλν ζξεπηηθφ ηζνδχγην ε πξνδηαζέηνπλ γηα νπνηνδήπνηε ηχπν ππνζξεςίαο (θιεγκνλψδεο λφζνο ηνπ εληέξνπ). 48

49 ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΟΡΙΜΟ Γηάξξνηα είλαη ε εκθάληζε ραιαξψλ ή πδαξψλ θελψζεσλ ηνπιάρηζηνλ ηξεηο θνξέο ζε έλα εηθνζηηεηξάσξν. Σε κεγαιχηεξε ζεκαζία έρεη ε ζχζηαζε ησλ θελψζεσλ παξά ν αξηζκφο ηνπο. πρλή εκθάληζε ζρεκαηηζκέλσλ θελψζεσλ δελ ραξαθηεξίδεηαη ζαλ δηάξξνηα (ΠΟΤ Ζ αληηκεηψπηζε ηεο δηάξξνηαο. Δγρεηξίδην γηα Ηαηξνχο θαη άιια επαγγέικαηα Τγείαο) Ζ δηάξξνηα εκθαλίδεηαη φπνηε ν φγθνο ησλ πγξψλ πνπ πεξλά εηο ην παρχ έληεξν μεπεξλά ηελ ηθαλφηεηα επαλαξφθεζεο ηνπ παρένο εληέξνπ. Ζ δηάξξνηα κπνξεί λα είλαη ζπλέπεηα είηε ηεο απμεκέλεο απνβνιήο, είηε ηεο ειαηησκέλεο απνξξόθεζεο χδαηνο απφ ην έληεξν. Σαμηλφκεζε ησλ δηαξξνηψλ Οη δηάξξνηεο κπνξνχλ λα ηαμηλνκεζνχλ ζηε βάζε ηεο δηάξθεηαο ησλ ζπκπησκάησλ, ή ηεο παζνθπζηνινγίαο ηνπο. Ομεία δηάξξνηα ραξαθηεξίδεηαη απηή πνπ έρεη δηάξθεηα κηθξφηεξε απφ 14 εκέξεο. Γηάξξνηα πνπ επηκέλεη, δειαδή δηαξθεί 14 εκέξεο ή πεξηζζφηεξν, ραξαθηεξίδεηαη ρξόληα δηάξξνηα. Ζ δηάξξνηα νμεία ή ρξφληα, κπνξεί επίζεο λα ηαμηλνκεζεί παζνθπζηνινγηθά ζε: Οζκσηηθή δηάξξνηα φηαλ ζηηο εληεξηθέο ιάρλεο ππάξρνπλ κε απνξνθήζηκεο νπζίεο, φπσο ιαθηνπιφδε, ζνξβηηφιε, ή αηειψο απνξξνθεζείζεο πδαηνδηαιπηέο νπζίεο φπσο ιαθηφδε Δθθξηηηθή δηάξξνηα εμ αηηίαο ηεο παξνπζίαο βαθηεξίσλ πνπ παξάγνπλ ηνμίλεο Γηάξξνηα εμ αηηίαο δηαηαξαγκέλεο θηλεηηθόηεηαο ηνπ εληέξνπ, είηε ππεξ- είηε ππν-θηλεηηθφηεηαο 49

50 Φιεγκνλώδεο εμίδξσκα εμαηηίαο ηεο πξνζβνιήο ηνπ εληεξηθνχ βιελλνγφλνπ απφ θάπνηα βαθηήξηα θαη παξάζηηα. Κάπνηα επεηζφδηα δηάξξνηαο κπνξεί λα νθείινληαη ζε ζπλδπαζκφ ησλ παξαπάλσ παξαγφλησλ. Ζ δηάξξνηα παξακέλεη έλα απφ ηα πην ζνβαξά θαη ζεκαληηθά πξνβιήκαηα ηεο δεκφζηαο πγείαο ζηηο ιεγφκελεο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο. Δπηδεκηνινγηθά ζηνηρεία βαζηζκέλα ζε πιεζπζκηαθά δεδνκέλα ηνπ 1990 εθηηκνχλ φηη ππάξρνπλ 550 έσο 1000 εθαηνκκχξηα επεηζφδηα δηάξξνηαο θαη 3.2 εθαηνκκχξηα ζάλαηνη εηεζίσο απφ αζζέλεηεο πνπ ζρεηίδνληαη κε δηάξξνηα ζε παηδηά θάησ ησλ 5 εηψλ ζηελ Αθξηθή, ηελ Αζία (εμαηξνπκέλεο ηεο Κίλαο) θαη ηελ Λαηηληθή Ακεξηθή. Παξφηη ν δείθηεο ζλεζηκφηεηαο πέθηεη εμαηηίαο ηεο βειηησκέλεο αληηκεηψπηζεο ησλ πεξηζηαηηθψλ, ε ζπρλφηεηα εκθάληζεο ηεο δηάξξνηαο (2.5 επεηζφδηα γηα θάζε παηδί εηεζίσο) παξακέλεη ακεηάβιεηε. Καζψο βειηηψλνληαη ηα απνηειέζκαηα ηεο αληηκεηψπηζεο ηεο νμείαο παηδηθήο δηάξξνηαο ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο κε απνηέιεζκα ηελ απμεκέλε επηβίσζε, πεξηζζφηεξε πξνζνρή αξρίδεη λα δίλεηαη ζηα νμέα επεηζφδηα πνπ κεηαπίπηνπλ ζε ρξφληα δηάξξνηα. Μειέηεο απφ δηάθνξεο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο επηζεκαίλνπλ φηη έσο θαη ην 45% ησλ ζαλάησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε δηάξξνηα, νθείινληαη ζε επίκνλε δηάξξνηα. Οη επηπηψζεηο ηεο δηάξξνηαο είλαη ζνβαξφηεξεο ζηα βξέθε θαη ηα παηδηά ησλ θησρφηεξσλ ζηξσκάησλ ησλ αλαπηπζζνκέλσλ ρσξψλ. Χζηφζν πξέπεη λ αλαγλσξηζηεί φηη παξακέλεη έλα ζνβαξφ παηδηαηξηθφ πξφβιεκα θαη γηα ηηο αλαπηπγκέλεο θαη βηνκεραληθέο ρψξεο. Γηα παξάδεηγκα ζηηο Ζλσκέλεο πνιηηείεο ηελ ηειεπηαία δεθαεηία αλαθέξζεθαλ 500 ζάλαηνη εηεζίσο ζρεηηδφκελνη κε δηάξξνηα, ζε βξέθε θαη παηδηά ειηθίαο ελφο κελφο έσο ηεζζάξσλ ρξφλσλ. Διαηησκέλε εληεξηθή απνξξόθεζε σο αηηία δηάξξνηαο Γηαηαξαγκέλε ηθαλφηεηα κεηαθνξάο ηνπ χδαηνο, πνπ νδεγεί ζ ειάηησζε ηεο απνξξφθεζήο ηνπ. 50

51 Μεησκέλε επηθάλεηα εληέξνπ, πνπ κπνξεί λα είλαη ζπλέπεηα βιάβεο ζην βιελλνγφλν ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ θαη νλνκάδεηαη αηξνθία ιαρλψλ (κεηαινηκψδεο ζχλδξνκν, αιιεξγία, θνηιηνθάθε ) ή βξαρχ έληεξν (ζπγγελέο ή κεηά απφ ρεηξνπξγηθή εθηνκή). Μεησκέλνο δηαζέζηκνο ρξφλνο γηα ηελ απνξξφθεζε ηνπ χδαηνο, φηαλ ππάξρεη αθχζηθα ηαρεία δηέιεπζε ηνπ πεξηερνκέλνπ απφ ην έληεξν. ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Σα πεξηζζφηεξα πεξηζηαηηθά νμείαο δηάξξνηαο πξνθαινχληαη απφ ινηκψμεηο ηνπ εληέξνπ. Οη εληεξηθέο ινηκψμεηο κπνξεί λα πξνθιεζνχλ απφ ηνύο ή παζνγόλα βαθηήξηα ή εληεξηθά παξάζηηα. Λνηκώμεηο από ξόηα ηνύο είλαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία νμείαο γαζηξεληεξίηηδαο ζε βξέθε θαη παηδηά (πεξίπνπ ζην έλα ηξίην ηεο παηδηθήο γαζηξεληεξίηηδαο) αλεμάξηεηα απφ γεσγξαθηθή πεξηνρή, θξάηνο, νηθνλνκηθή αλάπηπμε, ή κεζνδνινγία πνπ αθνινπζείηαη ζηελ αλάιπζε. Γηάξξνηεο κπνξεί λα πξνθαιέζνπλ θαη άιινη ηνί, φπσο αδελντνί θαη αζηξντνί. Ηνί Νorwalk πξνζβάιινπλ κεγαιχηεξα παηδηά θαη ελήιηθεο. Οη ηνί πξνθαινχλ δηάξξνηα πξνθαιψληαο κνξθνινγηθέο θαη ιεηηνπξγηθέο δηαηαξαρέο ζηε λήζηηδα. Οη ηνί δηεηζδχνπλ ζηα επηζειηαθά θχηηαξα ηνπ εληέξνπ πξνθαιψληαο θιεγκνλή ηνπ βιελλνγφλνπ, ζάλαην ηνπ θπηηάξνπ θαη ζκίθξπλζε ησλ ιαρλψλ. Οη ελδπκηθέο δξαζηεξηφηεηεο ηεο ςεθηξνεηδνχο παξπθήο ειαηηψλνληαη. Οη βαθηεξηαθέο εληεξηθέο ινηκώμεηο είλαη ζεκαληηθέο αηηίεο δηαξξνηψλ ηδίσο ζε ηξνπηθέο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο. Ζ πνηθηιία ησλ βαθηεξηδίσλ πνπ κπνξνχλ λα πξνθαιέζνπλ δηάξξνηεο είλαη πνιχ κεγάιε. Παξάζηηα. Σξία πξσηφδσα πξνθαινχλ νμεία θαη ρξφληα δηάξξνηα. Ζ ιάκβιηα θαη ην θξππηνζπνξίδην πξνζβάιινπλ ηνλ βιελλνγφλν ηεο αξρηθήο κνίξαο ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ θαη πξνθαινχλ πδαξείο δηάξξνηεο θαη δπζζαπνξξφθεζε. Ζ ηζηνιπηηθή ακνηβάδα πξνζβάιιεη ην θφινλ θαη πξνθαιεί κηθξνζθνπηθή ή καθξνζθνπηθή αηκαηεξή δηάξξνηα. 51

52 ΛΟΙΜΨΔΕΙ ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ηνί Βαθηήξηα Παξάζηηα Ρφηα ηνί αδελντνί θαιηζηνί αζηξντνί ηνί Norwalk θνινβαθηεξίδην ζαικνλέια ζηγγέια θακππινβαθηεξίδην θισζηεξίδην ηαθπιφθνθθνο ρξπζίδσλ πεξζηλία Λάκβιηα θξππηνζπνξίδην ηζηνιπηηθή εληεξνακνηβάδα δνλάθην ηεο ρνιέξαο Μόιπλζε ησλ ηξνθίκσλ σο αηηία δηάξξνηαο Οη δηάξξνηεο ηξνθηθήο αηηηνινγίαο είλαη ζεκαληηθφ πξφβιεκα δεκφζηαο πγείαο ζ νιφθιεξν ηνλ θφζκν ηφζν ζηηο αλεπηπγκέλεο φζν θαη ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο. Οθείινληαη ζηελ παξνπζία δπλεηηθά παζνγφλσλ κηθξνβίσλ ή ησλ ηνμηλψλ πνπ παξάγνπλ ζηηο ηξνθέο. Δθηεηακέλα δίθηπα δηαλνκήο ησλ ηξνθίκσλ κπνξνχλ λα δηαδψζνπλ ηαρχηαηα κνιπζκέλα ηξφθηκα ζε κεγάιν εχξνο θαηαλαισηψλ. Οη ζπλεζέζηεξνη κηθξννξγαληζκνί πνπ επζχλνληαη γηα κνιχλζεηο ηξνθίκσλ είλαη ην θνινβαθηεξίδην, ε ζαικνλέια, ν ρξπζίδωλ Σηαθπιόθνθθνο, ην θακππινβαθηεξίδην, ε πεξζίληα θαη ε ιηζηέξηα. Μπνξνχλ λα εληνπηζηνχλ ζε κεγάιε πνηθηιία ηξνθίκσλ φπσο θξέαο, πνπιεξηθά, φζηξαθα, γάια, απγά, ιαραληθά, δεκεηξηαθά, θαζψο θαη ζην λεξφ ή ηνλ πάγν. Παζνγέλεηα ηεο βαθηεξηαθήο δηάξξνηαο Σέζζεξεηο ρσξηζηνί κεραληζκνί κπνξεί λα απνηεινχλ ηελ αηηία ηεο δηάξξνηαο ε δηείζδπζε, ε παξαγσγή εληεξνηνμηλψλ ε παξαγσγή θπηνηνμηλψλ ή πξνζθφιιεζε ζηνλ βιελλνγφλν. ηα εληεξηθά παζνγφλα βαθηήξηα ζα πξέπεη λα δηαθξίλνπκε ηα εληεξνηνμηλνγόλα, ηα εληεξνπαζνγόλα θαη ηα εληεξνδηεζεηηθά βαθηήξηα. 52

53 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΗ ΟΞΕΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ζ ινηκψδεο δηάξξνηα εκθαλίδεηαη ηππηθά είηε κε εκεηφ θαη πδαξείο θελψζεηο, είηε σο δηάξξνηα κε αίκα θαη βιέλλε ζηελ πεξίπησζε ινίκσμεο απφ εληεξνπαζνγφλν ζηέιερνο. ε πνιιέο πεξηπηψζεηο ζπλδπάδεηαη κε έληνλν θνηιηαθφ πφλν. Ζ νμεία γαζηξεληεξίηηδα είλαη ζπλήζσο κία απηνπεξηνξηδφκελε λφζνο πνπ νινθιεξψλεη ηνλ θχθιν ηεο ζε κία εβδνκάδα. ηηο πεξηπηψζεηο απηέο ε πην ζπλήζεο επηπινθή είλαη ε αθπδάηωζε. ε κεξηθέο πεξηπηψζεηο φκσο κπνξεί λα ππάξρεη ζνβαξή βιάβε ζηνλ βιελλνγφλν ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ ε νπνία θαζπζηεξεί ηελ απνθαηάζηαζε ηεο θπζηνινγηθήο ιεηηνπξγίαο γηα εβδνκάδεο, πξνθαιψληαο ρξφληα δηάξξνηα πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε ππνζξεςία. ε παγθφζκηα θιίκαθα ν θαχινο θχθινο πνπ ζπλδέεη ηελ δηάξξνηα κε ηελ ππνζξεςία είλαη κία απφ ηηο ζεκαληηθφηεξεο πξνθιήζεηο ζηελ δεκφζηα πγεία ζήκεξα. Κιηληθή εηθόλα ηεο αθπδάησζεο Βαζκόο % απώιεηα βάξνπο Κιηληθή εηθόλα Ειαθξόο <5% Γίςα, νιηγννπξία, εηζέξρνληεο βνιβνί θαη πεγή, αιιαγή ηεο ειαζηηθφηεηαο ηνπ δέξκαηνο Μέζνο 6-9% Πνιχ πξνθαλήο εηζνιθή βνιβψλ κε απψιεηα ηεο ηάζεο ησλ βνιβψλ, εηζέρνπζα πεγή, απψιεηα ηεο ειαζηηθφηεηαο ηνπ δέξκαηνο, δίςα θαη νιηγννπξία, απμαλφκελε απάζεηα κεξηθέο θνξέο επεξεζηζηφηεηα βαξύο >9% ια ηα αλσηέξσ θαη επηπιένλ αλνπξία θαη ζνθ 53

54 Επιπτώςεισ τησ διϊρροιασ ΑΠΨΛΕΙΑ ΤΔΑΣΟ ΚΑΙ ΗΛΕΚΣΡΟΛΤΣΨΝ Σα βξέθε θάησ ηνπ έηνπο είλαη ηδηαίηεξα επηξξεπή ζηελ εκθάληζε αθπδάησζεο (απψιεηαο χδαηνο) θαη άιισλ κεηαβνιηθψλ δηαηαξαρψλ: Ομέσζε, ππνθαιηαηκία, ππνλαηξηαηκία Ζ θιηληθή εθηίκεζε ηεο αθπδάησζεο -δίςα, νιηγννπξία, μεξνί βιελλνγφλνη, απψιεηα ηεο ζπαξγήο ηνπ δέξκαηνο, εηζνιθή βνιβψλ, ππφηαζε, ηαρπθαξδία- γίλεηαη κε αλαθνξά ζηελ εθηηκψκελε απψιεηα ζσκαηηθνχ βάξνπο εθπεθξαζκέλε σο πνζνζηφ επί ηνηο εθαηφ. Καζψο ε απψιεηα πγξψλ απμάλεη θαη ηα ζεκεία ηεο αθπδάησζεο γίλνληαη πην εκθαλή ε παξαγσγή νχξσλ ειαηηψλεηαη ζεκαληηθά θαη ν ζθπγκφο θαζίζηαηαη ηαρχο. Ζ εκθάληζε ππφηαζεο θαη ζνθ είλαη πνιχ πηζαλή. Απώιεηεο ειεθηξνιπηώλ (meq/lt )ζε θελώζεηο παηδηώλ κε νμεία δηάξξνηα ρνιέξα Δληεξνδηεζεηη- Ρφηα-ηνί Αλεπηπγκέλεο θά βαθηήξηα ρψξεο (φιεο νη αηηίεο) Νάηξην Γηηηαλζξαθηθά Υισξηνχρα Κάιην ΑΠΨΛΕΙΑ ΘΡΕΠΣΙΚΨΝ ΟΤΙΨΝ, ΔΤΑΠΟΡΡΟΥΗΗ ΚΑΙ ΤΠΟΘΡΕΧΙΑ. Οη δηαηξνθηθέο ζπλέπεηεο ηεο δηάξξνηαο ζην παηδί κπνξνχλ λα εθηηκεζνχλ κε ηελ κειέηε ηνπ επεξεαζκνχ ηεο αλάπηπμήο ηνπ. Τπάξρεη ζηελή ζρέζε αλάκεζα ζηα επεηζφδηα δηάξξνηαο θαη ηελ θαζπζηέξεζε ηεο αλάπηπμεο. Σα παηδηά ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο κπνξεί λα εκθαλίζνπλ επαλεηιεκκέλα επεηζφδηα νμείαο δηάξξνηαο. Δίλαη πξνθαλέο φηη επαλαιακβαλφκελα επεηζφδηα νμείαο δηάξξνηαο ζα δψζνπλ έλαπζκα ζε έλα θχθιν ππνζξεςίαο, δεπηεξνγελνχο αλνζναλεπάξθεηαο, ππνηξνπηάδνπζεο ινηκψμεηο θαη ηέινο ζάλαην. 54

55 Απηή ε πνξεία επηηαρχλεηαη απφ αλεπαξθή ζξεπηηθή ππνζηήξημε, ή επηκέλνπζα δηάξξνηα. Κπξηόηεξεο ζπλέπεηεο ηεο δηάξξνηαο: Απψιεηα χδαηνο θαη ειεθηξνιπηψλ, αθπδάησζε. Απψιεηα ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ, δπζαπνξξφθεζε θαη ππνζξεςία. Δλδνθιέβηα ελπδάησζε Ζ εληχπσζε φηη ε ελδνθιέβηα ελπδάησζε είλαη θαιχηεξε απφ απηήλ απφ ηνπ ζηφκαηνο έρεη μεπεξαζηεί. Ζ κεγάιε πιεηνλφηεηα ησλ αθπδαησκέλσλ αζζελψλ κε νμεία δηάξξνηα κπνξεί λα ελπδαησζεί απφ ην ζηφκα. κσο ε απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζε αληελδείθλπηαη ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο: -ζνβαξή αθπδάησζε πνπ ζπλνδεχεηαη απφ ζνθ -λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο φπσο ζπαζκνί ε δηαηαξαγκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο -αθαηάζρεηνο εκεηφο -επηκέλνπζεο θελψζεηο κεγάινπ φγθνπ Ζ αληηκεηψπηζε ηνπ αζζελή έρεη πνιχ ζηελή ζρέζε κε ην νηθνλνκηθφ πεξηβάιινλ κέζα ζην νπνίν εκθαλίζζεθε ε αζζέλεηα. ηηο αλεπηπγκέλεο ρψξεο νη πεξηζζφηεξνη αθπδαησκέλνη αζζελείο εηζάγνληαη ζηα λνζνθνκεία θαη πνιινί ελπδαηψλνληαη παξεληεξηθά. ηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο αληίζεηα ε ζπλήζεο πξαθηηθή είλαη ε απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζε ρσξίο λνζειεία. ΕΠΑΝΤΔΑΣΩΗ ΑΡΦΕ ΣΗ ΕΠΑΝΤΔΑΣΨΗ Ζ αθπδάησζε θαη νη επηπινθέο ηεο είλαη ε ζπλήζεο αηηία ζαλάηνπ ζηελ νμεία ινηκψδε δηάξξνηα θαη ε δηφξζσζή ηεο είλαη ν ζεκειηψδεο ζηφρνο ηεο ζεξαπείαο. Σα βξέθε ηδηαίηεξα, είλαη κηα νκάδα πςεινχ θηλδχλνπ εμαηηίαο ησλ πςειψλ βαζηθψλ απαηηήζεσλ ζε λεξφ, ηεο αλσξηκφηεηαο ηεο λεθξηθήο ζπκπχθλσζεο θαη ηεο αδπλακίαο ηνπο λα απμήζνπλ ηελ πξφζιεςε λεξνχ φηαλ δηςνχλ. Ο ζθνπφο ηεο επαλπδάησζεο είλαη λα αληηθαηαζηήζεη ηηο απψιεηεο λεξνχ, λα δηνξζψζεη ηηο ζπλερηδφκελεο απψιεηεο θαη λα πξνιάβεη πεξαηηέξσ απψιεηεο. Ζ απφ ηνπ ζηφκαηνο επαλπδάησζε απνηειεί κία απνηειεζκαηηθή απιή θαη θζελή κέζνδν γηα ηελ 55

56 πξφιεςε θαη ηε δηφξζσζε ηεο αθπδάησζεο ζε αζζελείο κε δηάξξνηα. Απηή ε αληηκεηψπηζε ζπληζηάηαη αλεμάξηεηα απφ ηελ αηηηνινγία, ηε δηαηξνθηθή θαηάζηαζε, ηε παξνπζία εκεηψλ ή ηελ ζνβαξφηεηα ησλ δηαξξντθψλ επεηζνδίσλ. Αθφκε θαη βαξηά αθπδαησκέλα παηδηά κε ζνβαξά ειιείκκαηα κπνξνχλ ζπλήζσο λα αληηκεησπηζζνχλ απνηειεζκαηηθά κε απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζε. Ζ ελδνθιέβηα ελπδάησζε πξέπεη λα πεξηνξίδεηαη ζε αζζελείο κε θπθινθνξηθή αλεπάξθεηα, κε βιάβε ηνπ θεληξηθνχ λεπξηθνχ ζπζηήκαηνο, ή εηδηθέο επηπινθέο φπσο ν παξαιπηηθφο εηιεφο. ΔΙΑΛΤΜΑΣΑ ΓΙΑ ΑΠΟ ΣΟΤ ΣΟΜΑΣΟ ΕΝΤΔΑΣΨΗ Ζ παξαηήξεζε φηη ε κεηαθνξά Ναηξίνπ απφ ηνλ απιφ ηνπ εληέξνπ κέζα ζην εληεξνθχηηαξν επηηείλεηαη απφ ηελ ηαπηφρξνλε κεηαθνξά γιπθφδεο θαη φηη απηή ε ζπλ-κεηαθνξά δηαηεξείηαη αθέξαηε ζηε δηάξθεηα ησλ πεξηζζφηεξσλ νμέσλ εληεξηθψλ ινηκψμεσλ, παξέρεη ηελ ζεσξεηηθή βάζε γηα ηελ ρξήζε δηαιπκάησλ γιπθφδεοειεθηξνιπηψλ ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο νμείαο δηάξξνηαο. Ζ ρξήζε δηαιπκάησλ πνπ πεξηέρνπλ γιπθφδε θαη Νάηξην, επηηπγράλεη απξφζθνπηε απνξξφθεζε Ναηξίνπ θαη λεξνχ απφ ηνλ εληεξηθφ βιελλνγφλν πξνο ηελ θπθινθνξία, αθφκε θαη ζε αζζελείο κε ρνιέξα. Ζ απνηειεζκαηηθή εληεξηθή απνξξφθεζε Καιίνπ θαη δηηηαλζξαθηθψλ ζε αζζελείο κε ρνιέξα έρεη επίζεο ηεθκεξησζεί. Οη κειέηεο απηέο καδί κε ηελ ηεθκεξίσζε ησλ απσιεηψλ ειεθηξνιπηψλ ζηα θφπξαλα ησλ αζζελψλ κε ρνιέξα απνηεινχλ ηελ βάζε γηα ηα δηαιχκαηα απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζεο πνπ ζπζηήζεθαλ θαη δνθηκάζζεθαλ αξρηθά ζηηο αλαπηπζζφκελεο ρψξεο απφ ηνλ ΠΟΤ. Σα δηηηαλζξαθηθά ζην δηάιπκα πνπ πξνηάζεθε απφ ηνλ ΠΟΤ αληηθαηαζηάζεθαλ αξγφηεξα απφ θηηξηθά γηα λα βειηησζεί ε ζηαζεξφηεηα ηνπ πξντφληνο. Αξγφηεξα, απνδείρζεθε φηη ηα πνιπκεξή γιπθφδεο, ε δάραξε θαη ην ξηδάιεπξν πνπ απειεπζεξψλνπλ γιπθφδε κεηά απφ πδξφιπζε ζην έληεξν είλαη ηθαλνπνηεηηθέο ελαιιαθηηθέο ιχζεηο αληί ηεο γιπθφδεο. 56

57 Ζ νζκσηηθόηεηα ησλ δηαιπκάησλ ελπδάησζεο από ηνπ ζηόκαηνο Ζ νζκσηηθφηεηα ησλ δηαιπκάησλ ελπδάησζεο απφ ηνπ ζηφκαηνο είλαη έλαο ζεκαληηθφο θαζνξηζηηθφο παξάγνληαο ηεο δηάξθεηαο ηεο δηάξξνηαο. Ζ ειάηησζε ηεο νζκσηηθφηεηαο ηνπ ζπληζηψκελνπ ζήκεξα δηαιχκαηνο ηνπ ΠΟΤ, απφ 311 ζε 224 mmol/lt ειαηηψλεη ηελ απνβνιή θνπξάλσλ θαηά 30% θαη ηελ κέζε δηάξθεηα ησλ δηαξξντθψλ επεηζνδίσλ θαηά 22%, ζε παηδηά κε νμεία δηάξξνηα. Αληίζηνηρα, θαηαλάισζε ππέξηνλσλ πγξψλ φπσο ηα αλζξαθνχρα πνηά θαη νη ζπκππθλσκέλνη ρπκνί θξνχησλ απμάλεη ηελ ζνβαξφηεηα θαη ηελ δηάξθεηα ηεο δηάξξνηαο. Ζ απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζε ζα πξέπεη θαηά πξνηίκεζε λα ζπλίζηαηαη απφ δηαιχκαηα κε νζκσηηθφηεηα mmol/lt. Τπέξηνλα πγξά δελ πξέπεη λα δίλνληαη ζηε δηάξθεηα ηεο νμείαο δηάξξνηαο. ηηο αλεπηπγκέλεο ρψξεο ε νμεία δηάξξνηα ζπλήζσο νθείιεηαη ζε ηνχο ελψ ζπάληα παξαηεξνχληαη ζηηο ρψξεο απηέο εληεξνηνμηλνγφλα παζνγφλα. Οη απψιεηεο Ναηξίνπ δηα ησλ θνπξάλσλ είλαη ζπλεπψο πνιχ κηθξφηεξεο ζηηο αλεπηπγκέλεο ρψξεο. Έηζη ζπληζηάηαη λα ρξεζηκνπνηνχληαη δηαιχκαηα γηα ηελ απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζε πνπ λα πεξηέρνπλ mmol/lt Ναηξίνπ γηα ζεξαπεία ελπδάησζεο, θαη δηαιχκαηα κε ρακειφηεξν πεξηερφκελν ζε Νάηξην (40 60 mmol/lt) γηα ζπληήξεζε. Αθφκε απνδείρζεθε φηη δηαιχκαηα γηα απφ ηνπ ζηφκαηνο ελπδάησζε πνπ πεξηέρνπλ mmol/lt Ναηξίνπ κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ ζηηο βηνκεραληθέο ρψξεο ηφζν γηα ζεξαπεπηηθή ελπδάησζε, φζν θαη γηα ηε ζπληήξεζή ηεο. ύλζεζε ησλ δηαιπκάησλ γηα από ηνπ ζηόκαηνο ελπδάησζε (ORS) Na K Cl Βάζε CHO Osm Δλέξγεηα (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (mmol/l) (g/l) (mosm/l) (Kcal/l) WHO (θηηξηθά) 20 (γιπθφδε) ESPGHAN (θηηξηθά) CHO: Τδαηάλζξαθεο, Osm: Οζκσηηθφηεηα, MD: Μαιηνδεμηξίλεο 57

58 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΥΑΡΜΑΚΑ Οη ελδείμεηο γηα θαξκαθεπηηθή ζεξαπεία ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο νμείαο δηάξξνηαο ζηα παηδηά είλαη εμαηξεηηθά πεξηνξηζκέλεο. ΦΡΟΝΙΑ ΔΙΑΡΡΟΙΑ Ζ ρξφληα δηάξξνηα ζπλήζσο ζπλνδεχεηαη απφ επεξεαζκέλε απνξξφθεζε ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ, θαη έηζη ε ρξφληα δηάξξνηα ζπρλά πεξηγξάθεηαη σο ζύλδξνκν δπζαπνξξόθεζεο. Οη αηηίεο πνπ πξνθαινχλ ρξφληα δηάξξνηα είλαη δηαθνξεηηθέο γηα θάζε ειηθία. Είλαη ζεκαληηθό λα έρνπκε θαηά λνπλ ηελ ειηθία ηνπ παηδηνύ ή ηνπ λεπίνπ όηαλ ζέηνπκε δηαθνξηθή δηάγλωζε, δηόηη ζπγθεθξηκέλεο θαηαζηάζεηο εκθαλίδνληαη γηα πξώηε θνξά ζε ζπγθεθξηκέλεο ειηθίεο. Απηή ε πξνζέγγηζε ζα πξέπεη λα ζπλδπαζζεί κε ηνλ ραξαθηήξα ηεο δηάξξνηαο (νζκσηηθή, εθθξηηηθή, θιεγκνλψδεο, ή κηθηή) θαη κε ηελ παξνπζία ή ηελ απνπζία δπζαπνξξφθεζεο φηαλ ηεθκεξηψλνπκε ηελ δηάγλσζε. Οη πην ζπλεζηζκέλεο αηηίεο ρξφληαο δηάξξνηαο ζε ειηθίεο κεηαμχ 1 θαη 24 κελψλ είλαη Μεηά γαζηξεληεξίηηδα ζχλδξνκν Αιιεξγία ζην γάια αγειάδνο ή ηελ πξσηεΐλε ηεο ζφγηαο Γηάξξνηα ζρεηηδφκελε κε ηα αληηβηνηηθά Βαθηεξηαθή ππεξαλάπηπμε ζην ιεπηφ έληεξν Λακβιίαζε Κνηιηνθάθε Παγθξεαηηθή αλεπάξθεηα (πρ θπζηηθή ίλσζε) Με ηζνδπγηζκέλε δηαηξνθή (ιίγα ιίπε, πνιινί πδαηάλζξαθεο) Καηαζηάζεηο αλνζναλεπάξθεηαο. Οη πην ζπλεζηζκέλεο αηηίεο ρξφληαο δηάξξνηαο ζε ειηθίεο 2 έσο 18 εηψλ είλαη _ Μεηά γαζηξεληεξίηηδα ζχλδξνκν _ Λάκβιηα Κνηιηνθάθε Γηάξξνηα ζρεηηδφκελε κε αληηβηνηηθά Με ηζνδπγηζκέλε δίαηηα (ρακειά ιηπαξά πνιινί πδαηάλζξαθεο) Τπαθηηθά Φιεγκνλψδεο λφζνο ηνπ εληέξνπ Γπζαλεμία ζηε ιαθηφδε 58

59 Κιηληθή εηθφλα Σα παηδηά θαη ηα βξέθε κε ρξφληα δηάξξνηα εκθαλίδνπλ δηάθνξα θιηληθά επξήκαηα. Απηά εμαξηψληαη απφ ηελ αηηία πνπ ηελ πξνθάιεζε, ηελ δηάξθεηα θαη ηε βαξχηεηά ηεο. Οη εθδειψζεηο κπνξεί λα πεξηιακβάλνπλ ζνβαξή ππνζξεςία θαη ζηαζηκφηεηα αλάπηπμεο εμαηηίαο: Δπαλαιακβαλφκελσλ επεηζνδίσλ ινηκψδνπο δηάξξνηαο ζε πεξηβάιινλ κνιπζκαηηθφ αλνζνθαηαζηνιήο ζε θαηαζηάζεηο φπσο ε θνηιηνθάθε θαη ε λφζνο ηνπ Crohn Ο ΥΑΤΛΟ ΚΤΚΛΟ ΔΙΑΡΡΟΙΑ ΤΠΟΘΡΕΧΙΑ Οη αιιειεπηδξάζεηο ηεο δηαηξνθηθήο θαηάζηαζεο θαη ησλ ινηκψμεσλ είλαη πνιχ ζχλζεηεο. Απηφ είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθφ ζηηο ινηκψμεηο ηνπ γαζηξεληεξηθνχ φπνπ ε εκθάληζή ηνπο ζηα κηθξά παηδηά πεξηιακβάλεη αλνξεμία, εκεηφ, ππξεηφ, δηάξξνηα θαη δπζαπνξξφθεζε. Ζ δηαηξνθηθή θαηάζηαζε απηψλ ησλ παηδηψλ επεξεάδεηαη πεξαηηέξσ απφ ηελ ειαηησκέλε πξφζιεςε ηξνθήο ή κεησκέλν ζειαζκφ γηα πνηθίιεο πεξηφδνπο. Δίλαη επξέσο απνδεθηφ φηη ν θχθινο «δηάξξνηα-ππνζξεςία» είλαη απηνηξνθνδνηνχκελνο θαη ζπλεξγηθφο. Ζ ππνζξεςία γεληθά πξνθαιεί πην παξαηεηακέλε δηάξξνηα. Μεξηθέο κειέηεο επηζεκαίλνπλ φηη ηα επεηζφδηα ηεο δηάξξνηαο απμάλνληαη ζε θαηαζηάζεηο ππνζξεςίαο. Δπαλαιακβαλφκελα επεηζφδηα δηάξξνηαο νδεγνχλ νπσζδήπνηε ζε πξνβιήκαηα αλάπηπμεο. Οη δηάξξνηεο είλαη θχξηα αηηία ππνζξεςίαο θαη αλαζηνιήο ηεο αλάπηπμεο. ε νιφθιεξν ηνλ θφζκν ε ππνζξεςία είλαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία αλνζναλεπάξθεηαο ζηα παηδηά. Έηζη απνηεινχλ έλαλ πνιχ ζεκαληηθφ παξάγνληα πνπ ζπκβάιεη ζηε ζπρλφηεηα θαη ηε ζνβαξφηεηα εκθάληζεο ινηκσδψλ λνζεκάησλ. ΕΠΑΝΑΙΣΙΗ Αξρέο ηεο επαλαζίηηζεο Ζ ππνζξεςία εμαθνινπζεί λα απνηειεί ηελ πην θνηλή ζπλέπεηα ηεο ππνηξνπηάδνπζαο, ή ηεο παξαηεηακέλεο δηάξξνηαο. Οη πεξηζζφηεξεο απφ ηηο 59

60 ζπλέπεηεο απηέο κπνξνχλ λα πξνιεθζνχλ κε ηελ δηαηξνθή θαηά ηελ δηάξθεηα ηνπ δηαζηήκαηνο πνπ ππάξρεη ε δηάξξνηα θαη θαηά ηελ αλάξξσζε. ην παξειζφλ ήηαλ ζπλήζεο πξαθηηθή γηα ηνπο αζζελείο κε δηάξξνηα λα απέρνπλ απφ ηξνθή γηα 24 έσο 48 ψξεο. Ζ ινγηθή γηα ηελ πξνζέγγηζε απηή ήηαλ λα δνζεί ε επθαηξία ζην γαζηξεληεξηθφ ζσιήλα λα αλαπαπζεί ελψ δηνξζψλνπκε ηελ αθπδάησζε, θαη λα δψζνπκε ρξφλν ψζηε λ αλαιάβεη απφ ηηο ιεηηνπξγηθέο κεηαβνιέο ηνπ εληεξηθνχ βιελλνγφλνπ. Όκσο απηή ε ζεσξεηηθή αληίιεςε πνηέ δελ επηβεβαηώζεθε. Αληίζεηα ζήκεξα πηζηεχεηαη φηη ε έγθαηξε ρνξήγεζε ζξεπηηθήο ππνζηήξημεο είλαη θαζνξηζηηθή θαηά ηελ αληηκεηψπηζε ηεο δηάξξνηαο. Ζ ζπλερήο θαη θαηάιιειε δίαηηα θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηάξξνηαο πεξηνξίδεη ηε δηάξθεηά ηεο, εγγπάηαη ηελ πιήξε απνθαηάζηαζε θαη βειηηψλεη ηελ δηαηξνθηθή θαηάζηαζε κεηά ηελ παξέιεπζή ηεο. Απηά ηα ζρήκαηα πεξηιακβάλνπλ ην κεηξηθό γάια, ηα γάιαηα κε- θαη ρσξίο ιαθηόδε θαη ηηο εκηζηνηρεηαθέο δίαηηεο. Μεηξηθό γάια Σν αλζξψπηλν γάια πεξηέρεη έλα κνλαδηθφ κίγκα απφ ζξεπηηθά ζπζηαηηθά θαη ζηνηρεία ππνζηεξηθηηθά γηα ηελ πγεία ησλ βξεθψλ πρ αλνζνζθαηξίλεο πνπ ζρεκαηίδνπλ αληηζψκαηα θαηά ησλ εληεξνπαζνγφλσλ θαη νξκφλεο πνπ πξνάγνπλ ηνλ πνιιαπιαζηαζκφ θαη ηελ απνθαηάζηαζε ηνπ εληεξηθνχ βιελλνγφλνπ. Έηζη ν παξαηεηακέλνο ζειαζκφο πξνζθέξεη ζεκαληηθή πξνζηαζία απφ δηάξξνηεο θαη ειαρηζηνπνηεί ηεο δηαηξνθηθέο ηεο επηπηψζεηο. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο ε ζπλέρηζε ηνπ ζειαζκνχ ζπλίζηαηαη ζεξκά θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δηάξξνηαο. Γάιαηα ρσξίο ιαθηόδε Μηα απφ ηηο ζπλέπεηεο ηεο δηάξξνηαο είλαη ε αλεπάξθεηα ηεο ιαθηάζεο εμαηηίαο ηεο βιάβεο ηνπ βιελλνγφλνπ. Ο βαζκφο ηεο αλεπάξθεηαο ζρεηίδεηαη κε ηελ έθηαζε ηεο βιάβεο ηνλ ιαρλψλ. Ζ αλεπάξθεηα ηεο ιαθηάζεο δελ νδεγεί πάληνηε ζε δπζαλεμία ιαθηφδεο θαζψο ε θιηληθή ζπκπησκαηνινγία εμαξηάηαη απφ ην θνξηίν ηεο ιαθηφδεο θαη ηελ έθηαζε ηεο αλεπάξθεηαο. Παξφια απηά φκσο ηηο πεξηζζφηεξεο θνξέο γάιαηα ειεχζεξα ιαθηφδεο 60

61 (βαζηζκέλα ζην γάια ή ηε ζφγηα ) έδεημαλ φηη επηηαρχλνπλ ηελ αλάξξσζε απφ ηε δηάξξνηα. Ζκηζηνηρεηαθέο δίαηηεο Ζ ρξφληα δηάξξνηα είλαη ε ζπλέπεηα παξακέλνπζαο εληεξηθήο βιάβεο, παγθξεαηηθήο αλεπάξθεηαο ή αλνζνθαηαζηνιήο. Ζ δηαηξνθηθή επαλαθνξά ζπκβάιιεη ζηελ απνθαηάζηαζε. ηηο πεξηπηψζεηο απηέο ε δηάζπαζε ηνπ θαχινπ θχθινπ δηάξξνηα ππνζξεςία απαηηεί ηε ρνξήγεζε εκηζηνηρεηαθήο δίαηηαο ψζηε λα εθκεηαιιεπηνχκε κε ηνλ θαιχηεξν ηξφπν ηηο ελαπνκείλαζεο εληεξηθέο ιεηηνπξγίεο. Οη εκηζηνηρεηαθέο δίαηηεο ζα πξέπεη λα πεξηέρνπλ πξσηεΐλεο πςειήο βηνινγηθήο αμίαο ζε πνζφηεηεο ηθαλέο λα αλαπιεξψζνπλ ηελ εκθαληδφκελε πξσηετληθή αλεπάξθεηα. Ζ πδξφιπζε ησλ πξσηετλψλ δηεπθνιχλεη ηελ πέςε θαη ηελ απνξξφθεζε θαη πεξηνξίδεη ηνλ θίλδπλν ηνπηθήο επαηζζεηνπνίεζεο ε νπνία ζα νδεγνχζε ζε γεληθεπκέλεο αλνζνινγηθέο αληηδξάζεηο. Δθηεηακέλε πδξφιπζε απαηηείηαη ζηηο πεξηπηψζεηο εθείλεο ρξφληαο δηάξξνηαο πνπ νθείινληαη ζε αιιεξγία ζηηο πξσηεΐλεο. Σα ειεχζεξα ακηλνμέα ζα πξέπεη λα απνθεχγνληαη γηαηί επηβαξχλνπλ πνιχ ην νζκσηηθφ θνξηίν. πλνπηηθά θαηά ηελ δηαηξνθηθή αληηκεηψπηζε βξεθψλ θαη παηδηψλ κε ρξφληα δηάξξνηα πξέπεη λα ιακβάλνληαη ππ'φςηλ ηα εμήο: Ζ δίαηηα ζα πξέπεη λα παξέρεη πςειά πνζά ελέξγεηαο ( Κcal/Kg/εκέξα) Σν ιίπνο ζα πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε κνξθή ηξηγιπθεξηδίσλ καθξάο αιχζζνπ (LCT) θαη κεζαίαο (MCT) αιχζζνπ. Σα LCT παξέρνπλ ηα απαξαίηεηα ιηπαξά νμέα ιηλνιετθφ θαη ιηλνιεληθφ. Σα MCT απνξξνθψληαη εχθνια αιιά πηζαλψο λα είλαη νζκσηηθά ελεξγά. Ζ ελέξγεηα ησλ πδαηαλζξάθσλ ζα πξέπεη λα πξνέξρεηαη απφ καιηνδεμηξίλεο. Ζ ιαθηφδε θαη ε ζαθραξφδε ζα πξέπεη λα απνθεχγνληαη. Σα κέηαιια ζα πξέπεη λα δίλνληαη ζε πνζφηεηεο ηθαλέο λα αλαπιεξψζνπλ πξνυπάξρνπζεο ειιείςεηο θαη ηηο ηξέρνπζεο απψιεηεο. Οη βηηακίλεο θαη ηδηαίηεξα νη ιηπνδηαιπηέο θαη ηα ηρλνζηνηρεία θαη ηδίσο ν ςεπδάξγπξνο θαη ν ζίδεξνο ζα πξέπεη λα θξνληίδνληαη. Σν θαιχηεξν ζα ήηαλ ε πξνζζήθε απηψλ ησλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ λα εμαηνκηθεχεηαη ζηηο ζπγθεθξηκέλεο αλάγθεο νη νπνίεο ζα πξέπεη λα εληνπηζζνχλ κε πξνζεθηηθή παξαθνινχζεζε. 61

62 Σν ηειηθφ πξντφλ δελ ζα πξέπεη λα είλαη ππεξνζκσηηθφ. νη λεψηεξεο εκηζηνηρεηαθέο δίαηηεο ζρεδηάζηεθαλ γηα ηελ δηαηξνθηθή απνθαηάζηαζε ησλ παηδηψλ κε ρξφληα δηάξξνηα θαη απνδείρζεθαλ πνιχ απνηειεζκαηηθέο. ΑΝΑΓΨΓΕ-ΕΜΕΣΟΙ ΑΝΑΓΨΓΗ Αλαγσγή είλαη ε αηθλίδηα ρσξίο πξνζπάζεηα (αθνχζηα) έμνδνο απφ ην ζηφκα κηθξήο πνζφηεηαο (5-10ml) γαζηξηθνχ πγξνχ αλάκηθηνπ κε ηξνθή. Απηή ε έμνδνο πγξνχ κπνξεί λα ζπκβεί ηπραία ή θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ξεςίκαηνο. Ζ αλαγσγή είλαη πνιχ θνηλφ ζχκπησκα (εκθαλίδεηαη ζην 20-50% ησλ βξεθψλ) θαη πξνθαιεί ηέηνηα αλεζπρία ζηνπο γνλείο ψζηε ζε πεξηζζφηεξεο απφ ηηο κηζέο πεξηπηψζεηο πεγαίλνπλ ην παηδί ζην γηαηξφ. Γεληθά νη γνλείο αλεζπρνχλ απφ ην γεγνλφο φηη ε αλαγσγή κπνξεί λα επαλαιακβάλεηαη, θαη ε αζξνηζηηθή πνζφηεηα ηεο αλαγσγήο θαη ε ζπλνδεία άιισλ ζπκπησκάησλ κπνξεί λα νδεγνχλ ζηε δηάγλσζε γαζηξννηζνθαγηθήο παιηλδξφκεζεο. ηε κεγάιε πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ ε αλαγσγή είλαη θπζηνινγηθφ θαηλφκελν θαη κπνξεί λα ζεσξεζεί ρσξίο ζεκαζία, απαηηεί δε κφλν δηαηξνθηθέο δηνξζσηηθέο παξεκβάζεηο. Με ηελ εκθάληζε αλαγσγήο ν ζθνπφο ηνπ θιηληθνχ είλαη λα αλαγλσξίζεη ηε δηαθνξά αλάκεζα ζηελ απιή αλαγσγή θαη ζηελ αλαγσγή πνπ ζπκβαίλεη ζηα πιαίζηα κηαο ζνβαξήο πάζεζεο. ΕΜΕΣΟ Δκεηφο είλαη ε βίαηα εμαγσγή δηα ηνπ ζηφκαηνο φινπ ή κέξνπο ηνπ γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ άζρεηα εάλ απηφ πεξηιακβάλεη αρψλεπηε ηξνθή ή φρη. Απηή ε εμαγσγή πεξηιακβάλεη ηελ ελεξγφ ζχζπαζε ησλ θνηιηαθψλ κπψλ θαη κεξηθέο θνξέο ζπλνδεχεηαη απφ λαπηία. Ο δηαρσξηζκφο απηψλ ησλ θαηαζηάζεσλ δηαγλσζηηθά δελ είλαη απφιπηνο θαη νη θαηεγνξηνπνηήζεηο είλαη ζρεκαηηθέο θαη ζπρλά δχζθνια αλαγλσξίδνληαη. Γηαθνξηθή δηάγλσζε ηεο αλαγσγήο από ηνλ εκεηό Ζ αλαγσγή δηαθέξεη απφ ηνλ εκεηφ σο πξνο ηελ απνπζία πξφδξνκσλ ή ζπλνδψλ ζπκπησκάησλ φπσο ε λαπηία ε εθίδξσζε θαη ε σρξφηεηα, θαη ηελ απνπζία ζπζπάζεσλ ηνπ ζψξαθα θαη ησλ θνηιηαθψλ κπψλ. 62

63 Γηαηί έλα βξέθνο θάλεη αλαγσγή Σα βξέθε θάλνπλ αλαγσγέο γηαηί ν αληηπαιηλδξνκηθφο θξαγκφο δελ είλαη απνηειεζκαηηθφο. Απηφο είλαη έλαο ζρεηηθά πνιχπινθνο κεραληζκφο πνπ θάλεη ηα εμήο: Φπζηνινγηθά επηηξέπεη ηε δηέιεπζε ηεο ηξνθήο θαηά ηελ θαηάπνζε Γελ επηηξέπεη ηε παιηλδξφκεζε γαζηξηθνχ πγξνχ ζηνλ νηζνθάγν άζρεηα απφ ηηο ζπλζήθεο Δπηηξέπεη ζην βξέθνο λα ξεχεηαη θαη ζπνξαδηθά λα εκέζζεη ρεκαηηθά ε έλσζε κεηαμχ νηζνθάγνπ θαη ζηνκάρνπ ζρεκαηίδεη κηα αλαηνκηθή δψλε πνπ πθίζηαηαη δηαθνξεηηθέο πηέζεηο. Ζ ελδνγαζηξηθή πίεζε θπζηνινγηθά ηείλεη λα πξνψζεζε ην γαζηξηθφ πεξηερφκελν πίζσ ζηνλ νηζνθάγν, θαη κεηά ζηε ζηνκαηηθή θνηιφηεηα. πγθεθξηκέλνη παξάγνληεο πξνάγνπλ ηελ αλαγσγή: κεγάια γεχκαηα πςειφ ζεξκηδηθφ πεξηερφκελν, ή γεχκα πινχζην ζε ιίπνο αεξνθαγία φμηλα ξνθήκαηα δπζθνηιηφηεηα, αξγή γαζηξηθή δηέιεπζε κεηεσξηζκφο πίεζε ζηε θνηιηά απφ πάλεο ή ζηελά ξνχρα θαζηζηή ή αλαθιηλή ζέζε παζεηηθφ θάπληζκα 63

64 Απιή αλαγσγή Ζ απιή αλαγσγή είλαη ε ζπλεζέζηεξε κνξθή. πλήζσο εκθαλίδεηαη κεηά ην γεχκα, θαη απηή ε αλαγσγή δελ ζπλνδεχεηαη απφ θακία άιιε ιεηηνπξγηθή αλσκαιία. Σν βξέθνο δηαηεξεί ηελ φξεμή ηνπ θαη ε θακπχιε αχμεζήο ηνπ είλαη θπζηνινγηθή. Ζ κνξθή απηή πνηέ ή πνιχ ζπάληα εκθαλίδεηαη θαηά ηνλ χπλν. Πνιιά απφ απηά ηα επεηζφδηα κεηαγεπκαηηθήο αλαγσγήο είλαη απνηέιεζκα ιάζνπο θαηά ην ηάηζκα ηνπ βξέθνπο κε ην κπηκπεξφ θαη ζπλεπψο απνθαζίζηαληαη φηαλ ην ιάζνο δηνξζσζεί: ηαλ ην κπηκπεξφ αδεηάδεη πνιχ γξήγνξα ή πνιχ αξγά ε ζειή δελ είλαη ζσζηά πξνζαξκνζκέλε κπηκπεξφ κε ππεξβνιηθφ πεξηερφκελν ηαλ δελ ζπκβαίλεη ην θπζηνινγηθφ ξέςηκν Γεληθά ην ξέςηκν ζηακαηά ζηελ ειηθία 6-15 κελψλ ρσξίο απηφ λα δεκηνπξγεί πξφβιεκα ζην κσξφ. Ζ αληηκεηψπηζε ηεο απιήο αλαγσγήο απαηηεί πξψηα απ φια δηνξζσηηθά κέηξα ζηε δηαηξνθή θαη κφλνλ φηαλ απηά απνηχρνπλ, ηε ρξήζε αληηπαιηλδξνκηθήο θαξκαθεπηηθήο ζεξαπείαο φπσο ζπληζηά ε ESPGHAN. Δπηπιένλ ππάξρεη ζπκθσλία φηη δελ ρξεηάδεηαη λα γίλνληαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο πξηλ ηελ έλαξμε ηεο ζεξαπείαο. Ζ αληηκεηώπηζε ηεο απιήο αλαγσγήο -Γηαβεβαηψζηε ηνπο γνλείο γηα ηελ παξνδηθφηεηα θαη ηελ άλεπ ζεκαζίαο εκθάληζε ηνπ γεγνλφηνο. -Πεξηνξίζηε ηα πηζαλά αίηηα. -Απνθχγεηε ηνπο θαπλνχο ζην πεξηβάιινλ θαη ην παζεηηθφ θάπληζκα. -Απνθχγεηε φιεο ηηο αηηίεο πίεζεο ζηελ θνηιηαθή ρψξα ζηελέο πάλεο ή ξνχρα ή άζθνπα θξαηήκαηα ηνπ κσξνχ ζηελ αγθαιηά. -Απνθχγεηε ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ βξέθνπο ζε εκη-αλαθιηλφκελε ζέζε. Ζ χπαξμε αλαγσγψλ δελ δηθαηνινγεί ηελ ηνπνζέηεζε ηνπ βξέθνπο επάλσ ζην ζηνκάρη ηνπ 64

65 ιακβάλνληαο ππ' φςηλ ηνλ πηζαλφ θίλδπλν αηθλίδηνπ ζαλάηνπ βξεθψλ πνπ έρεη απνδεηρζεί φηη ζπλδέεηαη κε ηε ζηάζε απηή. ε πεξίπησζε αλαγσγήο: -Καζεζπραζκφο ησλ γνλέσλ -Οδεγίεο ζίηηζεο. -ρη ηαηξηθή αγσγή σο αληηκεηψπηζε πξψηεο επηινγήο. Γώζηε ζηνπο γνλείο ζσζηέο νδεγίεο δηαηξνθήο Γηα λα ην θάλεηε απηφ ιάβεηε ππ' φςηλ ζαο ην είδνο ηεο δηαηξνθήο πνπ πήξε ην βξέθνο κέρξη ηψξα. Σν είδνο ηνπ γάιαθηνο, ηε κέζνδν αλαζχζηαζεο, ζπρλφηεηα θαη πνζφηεηα ζίηηζεο θαη θάζε άιιν ηπρφλ είδνο δηαηξνθήο. -Καηφπηλ πηζαλψο λα είζηε ζε ζέζε λα κηθξχλεηε ηα γεχκαηα έρνληαο φκσο ππ' φςηλ φηη ζε κεξηθά βξέθε απηφ πηζαλψο ζα θέξεη αληίζεηα απφ ηα πξνζδνθψκελα απνηειέζκαηα απμάλνληαο ηε ζπρλφηεηα ησλ εκεηψλ. -Απνθχγεηε λα δίλεηε ζνθνιάηα ή κέληα, ρπκφ πνξηνθαιηνχ θαη άιια πγξά έμσ απφ ηα γεχκαηα. -Ζ ρξεζηκνπνίεζε ελφο ππθλσκέλνπ γάιαηνο (ηχπνο AR) απεδείρζε απνηειεζκαηηθή. Ζ πχθλσζε απηή κπνξεί λα γίλεη πξνζζέηνληαο άκπιν θαιακπνθηνχ ζην κίγκα πδαηαλζξάθσλ ηνπ γάιαθηνο. Ζ πχθλσζε δελ απμάλεη ην ζεξκηδηθφ πεξηερφκελν ηνπ γάιαθηνο αιιά απμάλεη ην ημψδεο ηνπ δηαιχκαηνο θαη κεηψλεη ηελ ζπρλφηεηα θαη ηελ πνζφηεηα ηεο αλαγσγήο. -Δάλ απηά δελ απνδψζνπλ ζα πξέπεη πξηλ απφ θάζε ηαηξηθή παξέκβαζε λα μαλαειέγρνπκε ηελ θαηάζηαζε. Γηαηξνθηθέο παξεκβάζεηο -Διέγμηε ηελ θαλνληθή αξαίσζε ηνπ γάιαθηνο -Πξνζαξκφζηε ην κέγεζνο θαη ηε ζπρλφηεηα ησλ γεπκάησλ γηα ην θαιχηεξν απνηέιεζκα -Απνθχγεηε ζνθνιάηα, κέληα θαη ηα πγξά έμσ απφ ηα γεχκαηα -Δπηιέμηε έλα ππθλσκέλν γάια (AR) 65

66 ΓΑΣΡΟΟΙΟΥΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΗ (GER) Χο γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξφκεζε (GastroEsophageal Reflux) νξίδεηαη ε αθνχζηα κεηαθίλεζε γαζηξηθνχ πεξηερνκέλνπ ζηνλ νηζνθάγν. ηαλ ζπκβαίλεη αιεζήο ηέηνηα παιηλδξφκεζε, αθνινπζείηαη απφ αλαγσγή. Ζ απξφζθνξε ράιαζε ηνπ θαηψηεξνπ νηζνθαγηθνχ ζθηγθηήξα (LES) είλαη ε θπξηφηεξε αηηία ηεο παιηλδξφκεζεο. Ζ ηαρχηεηα θέλσζεο ηνπ ζηνκάρνπ απφ ην γαζηξηθφ πεξηερφκελν είλαη πνιχ κηθξφηεξε φηαλ ην ζεξκηδηθφ πεξηερφκελν ηνπ γεχκαηνο είλαη πςειφ θαη απηφ ζπκβαίλεη κε ηελ παξνπζία ιίπνπο θαη δάραξεο. Θεσξεηηθά ν φξνο γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξφκεζε ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ παζνινγηθή αλαγσγή φπσο ιέγεηαη, θαη ηηο επηπινθέο ηεο φπσο ΧΡΛ, βξνγρνπλεπκνληθέο επηπινθέο ή θαθνπρία. Καη αλαινγία ε αλαγσγή ζεσξείηαη παζνινγηθή εάλ επηκέλεη παξά ηηο αιιαγέο πνπ γίλνληαη ζηε δηαηξνθή ηνπ παηδηνχ, εάλ απηή ζπκβαίλεη ζηε δηάξθεηα ηνπ χπλνπ, ή ζπλδέεηαη κε άιια ζπκπηψκαηα. Γηαθνξά κεηαμύ ηεο επηπεπιεγκέλεο θαη ηεο αλεπίπιεθηεο γαζηξννηζνθαγηθήο παιηλδξόκεζεο Πνιινί ζπγγξαθείο απνδίδνπλ βαξχηεηα ζηε δηαθνξηθή δηάγλσζε κεηαμχ επηπεπιεγκέλεο θαη αλεπίπιεθηεο γαζηξννηζνθαγηθήο παιηλδξφκεζεο πξηλ ζπζηήζνπλ εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο θαη ζεξαπεία. Με επηπεπιεγκέλε γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε είλαη ε κεηαγεπκαηηθή αλαγσγή πνπ εκθαλίδεηαη πξηλ απφ ηελ ειηθία ησλ ηξηψλ κελψλ θαη κπνξεί λα ζπκβεί 20 ή 30 θνξέο ηελ εκέξα κε ή ρσξίο εκεηφ. Απηά εκθαλίδνληαη ρσξίο άιιε ζπκπησκαηνινγία θαη κάιηζηα ην παηδί έρεη θπζηνινγηθέο θακπχιεο χςνπο θαη βάξνπο θαη θαίλεηαη πγηέο θαηά η άιια. Ζ επηπεπιεγκέλε γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξόκεζε ραξαθηεξίδεηαη απφ ηε ζχγρξνλε παξνπζία, εθηφο ησλ βαζηθψλ ζπκπησκάησλ, νμέσλ ή ρξφλησλ πξνβιεκάησλ πνπ κπνξεί λα είλαη ζνβαξά (νηζνθαγίηηδα, θαζπζηέξεζε αλάπηπμεο, ρξφληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα, άζζκα, ζνβαξή θαθνπρία, άπλνηα). 66

67 Δπηπιένλ ε γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξφκεζε είλαη δπλαηφλ λα είλαη ε ίδηα επηπινθή άιισλ λνζεκάησλ φπσο ε θπζηηθή ίλσζε, ή εγθεθαινπάζεηα κε ςπρνθηλεηηθή θαζπζηέξεζε. ΓΑΣΡΟΟΙΟΥΑΓΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΗ Ε ΒΡΕΥΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΑ χκθσλα κε ηηο ζπζηάζεηο ηεο Ακεξηθαληθήο Δηαηξείαο Παηδηαηξηθήο Γαζηξεληεξνινγίαο Ζπαηνινγίαο θαη Γηαηξνθήο (NASPGHAN), ζηα πιαίζηα ηεο ζπλνιηθήο αληηκεηψπηζεο ηεο γαζηξννηζνθαγηθήο παιηλδξφκεζεο (ΓΟΠ) νη δηαηξνθηθνί ρεηξηζκνί έρνπλ θαζνξηζηηθή ζεκαζία είηε κε ηελ κνξθή ηεο ηξνπνπνίεζεο ηεο ζχζηαζεο ηεο ηξνθήο (πχθλσζε) ηξνπνπνίεζεο ηεο πνζφηεηαο θαη ηεο θαηαλνκήο ησλ γεπκάησλ (κηθξά ζπρλά γεχκαηα, καθξηά απφ ηηο ψξεο θαηάθιηζεο) Ζ πχθλσζε ηεο ηξνθήο απνηειεί έλα παξαδνζηαθφ ηξφπν αληηκεηψπηζεο ησλ αλαγσγψλ ησλ βξεθψλ. πλήζσο γίλεηαη κε ηελ πξνζζήθε πνιπζαθραξηηψλ (Ακχινπ) θαηά ηελ παξαζθεπή ηνπ γάιαθηνο ζην ζπίηη. Υξεζηκνπνηήζεθαλ θαηά θαηξνχο δηάθνξα άιεπξα δηαζέζηκα γηα ηελ ηξνθή ηνπ βξέθνπο (ξπδάιεπξν, θαιακπνθάιεπξν) ή εηδηθά παξαζθεπάζκαηα κε βάζε ην ραξνππάιεπξν πνπ ζρεδηάζηεθαλ απνθιεηζηηθά γη' απηή ηε ρξήζε. Ζ ρξήζε ηνπο ζπλνδεχηεθε απφ δχν επηθπιάμεηο πνπ αθνξνχλ: α) ηελ ζξεπηηθή αμία ηνπ ηειηθνχ πξντφληνο θαη β) ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα απηήο θαζ απηήο ηεο πχθλσζεο φζνλ αθνξά ηελ παιηλδξφκεζε. Οη κειέηεο έδεημαλ φηη ην πξντφλ πνπ πξνθχπηεη απφ ηελ πχθλσζε ηνπ βξεθηθνχ γάιαθηνο ππνιείπεηαη ζε ζξεπηηθά ζπζηαηηθά αλά κνλάδα φγθνπ, θπξίσο πςειήο βηνινγηθήο αμίαο πξσηεΐλεο, θαη κεηνλεθηεί σο πξνο ηελ βηνδηαζεζηκφηεηα Ca, Fe θαη Zn αλάινγα κε ηελ νπζία πνπ ρξεζηκνπνηείηαη γηα πχθλσζε. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο παξαζθεπάζηεθαλ θαη δηαηέζεθαλ ζηελ αγνξά εκπνξηθά αληηαλαγσγηθά ζθεπάζκαηα κε πξνζζήθε πνιπζαθραξηηψλ (άκπιν ξπδηνχ, άκπιν θαιακπνθηνχ, αιεχξη ραξνππηνχ) κε ζχλζεζε ζρεδηαζκέλε ψζηε λα παξαθάκπηνληαη ηα δηαηξνθηθά κεηνλεθηήκαηα ηεο θαη νίθνλ πχθλσζεο. Ζ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο πχθλσζεο ηνπ βξεθηθνχ γάιαθηνο ειέγρζεθε κε κειέηεο 24σξεο phκεηξίαο πνπ έδεημαλ ζεηηθή επίδξαζε ζηε ζπρλφηεηα αιιά αξλεηηθή επίδξαζε ζηε δηάξθεηα ησλ παιηλδξνκήζεσλ. Σα ζηνηρεία απηά θαζηζηνχλ 67

68 ηελ πχθλσζε θαθή επηινγή γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο ΓΟΠ κε επηπινθέο απφ ην αλαπλεπζηηθφ. Δπηπιένλ ηα αληηαλαγσγηθά ζθεπάζκαηα ζρεηίδνληαη κε απμεκέλν ρξφλν δηάβαζεο θαη δπζθνηιηφηεηα ζε νξηζκέλεο πεξηπηψζεηο. Βξέθε κε ζνβαξή ΓΟΠ πνπ επηπιέθεηαη κε ζηαζηκφηεηα ζσκαηηθήο αλάπηπμεο είλαη δπλαηφλ λα σθειεζνχλ απφ ηερλεηή εληεξηθή δηαηξνθή κέζσ θαζεηήξα ζηνκίαο, ή κε ηελ ρξήζε αληιίαο. ηηο πεξηπηψζεηο πνπ ε ΓΟΠ ζρεηίδεηαη αηηηνινγηθά κε αιιεξγία ζην γάια είλαη αλακελφκελν φηη δελ ζα αληαπνθξηζεί ζε νπνηνδήπνηε απφ η αληηαλαγσγηθά ζθεπάζκαηα. Γηα ηηο πεξηπηώζεηο απηέο ε αληηκεηώπηζε βαζίδεηαη ζηηο αξρέο ηεο αληηκεηώπηζεο ηεο ΑΓΑ. Γηα κεγαιχηεξα παηδηά θαη εθήβνπο νη ζπζηάζεηο είλαη παξφκνηεο κε απηέο πνπ απεπζχλνπκε ζε ελήιηθεο κε ΓΟΠ. ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΑΤΞΗΗ ΣΟΤ ΙΞΨΔΟΤ (ΠΤΚΝΨΗ) Ζ αχμεζε ηνπ ημψδνπο ζηα γάιαηα κπνξεί λα γίλεη κε ηε πξνζζήθε δεκεηξηαθψλ, ραξνππάιεπξνπ, πεθηίλεο ή ακχινπ. Ζ αλάκημε ηνπ γάιαθηνο κε ην άκπιν παξέρεη έλα δηάιπκα ηνπ νπνίνπ ε νκνηνγέλεηα ε ζηαζεξφηεηα θαη ην ημψδεο εμαξηάηαη πνιχ απφ ην άκπιν πνπ επηιέρζεθε. Ζ ρξεζηκνπνίεζε πξνκαγεηξεπκέλνπ ακχινπ δηεπθνιχλεη ηε ρψλεπζε. Ζ ρξήζε ραξνππηνχ δελ επηηξέπεηαη απφ ηελ Δπξσπατθή νδεγία 91/321. Έρεη απνδεηρζεί φηη πεξηνξίδεη ηελ απνξξφθεζε ησλ κεηάιισλ. Έηζη ζθεπάζκαηα πνπ πεξηέρνπλ ραξνχπη κπνξνχλ λα ρξεζηκνπνηεζνχλ κφλν θάησ απφ ηαηξηθέο νδεγίεο. Γηαηξνθηθέο ζπζηάζεηο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο ΓΟΠ ζηα κεγαιύηεξα παηδηά θαη εθήβνπο απνθπγή ζπγθεθξηκέλσλ ζπζηαηηθψλ ηεο ηξνθήο πνπ επηδξνχλ ζηνλ θαηψηεξν νηζνθαγηθφ ζθηγθηήξα (θαθέο, ζνθνιάηα, ηζάη, Coca-Cola, κέληα), απνθπγή θαηαλάισζεο αιθνφι απνθπγή θαπλίζκαηνο έιεγρνο ηνπ βάξνπο ζηα παρχζαξθα παηδηά 68

69 ΥΛΕΓΜΟΝΨΔΗ ΝΟΟ ΣΟΤ ΕΝΣΕΡΟΤ H ππνζξεςία ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο κε θιεγκνλψδε λφζν ηνπ εληέξνπ είλαη έλα ζέκα πνπ κειεηάηαη δηεμνδηθά, ηφζν γηα ηελ αλαιπηηθή αμηνιφγεζε ηεο έθηαζήο ηνπ, φζν θαη γηα λα γίλεη δπλαηή ε αηηηνινγηθή εξκελεία ηνπ. Μειέηεο βαζηζκέλεο ζε θιηληθέο θαη εξγαζηεξηαθέο κεζφδνπο αμηνιφγεζεο ζξεπηηθήο θαηάζηαζεο θαη ζχλζεζεο ζψκαηνο απνθαιχπηνπλ πςειή ζπρλφηεηα ηφζν φζνλ αθνξά ηελ ζηαζηκφηεηα βάξνπο (50-80%) φζν θαη ηελ αλαζηνιή ηεο θαζ χςνο αχμεζεο (24-39%), ελψ παξάιιεια δηαπηζηψλνπλ κεκνλσκέλεο δηαηξνθηθέο ειιείςεηο (πξσηεΐλεο, ζηδήξνπ, θηιηθνχ, βηη Β 12 ) ζε πνζνζηφ 40-70%. Δπηπιένλ κειέηεο κε πξνζδηνξηζκφ ηεο νζηηθήο ππθλφηεηαο έδεημαλ φηη ππάξρνπλ ζεκαληηθέο απνθιίζεηο, ηδίσο ζηα θνξίηζηα ζε πξνεθεβηθή θαη εθεβηθή ειηθία. Οη δηαηαξαρέο ζξέςεο είλαη ζπρλφηεξεο θαη βαξχηεξεο ζηνπο αζζελείο κε λ. ηνπ Crohn απ φηη ζ εθείλνπο κε ειθψδε θνιίηηδα. Ζ αηηηνινγία ηεο ππνζξεςίαο ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο κε ΦΝΔ θαίλεηαη φηη είλαη πνιππαξαγνληηθή θαη ζρεηίδεηαη ηφζν κε ειαηησκέλε πξφζιεςε, κε ηε δπζαπνξξφθεζε πνπ ζπλνδεχεη ηελ λ. ηνπ Crohn θαη ηηο εληεξηθέο απψιεηεο γεληθφηεξα, αιιά θαη κε ηηο ηαηξηθέο παξεκβάζεηο θαη ηνλ ππεξθαηαβνιηζκφ πνπ ζπλνδεχεη ηελ ρξφληα θιεγκνλή. Αηηηνινγία ηεο ππνζξεςίαο ζε παηδηαηξηθνύο αζζελείο κε ΦΝΔ Η. ειαηησκέλε πξόζιεςε αλνξεμία ηεο ρξφληαο θιεγκνλήο ζπκπησκαηνινγία ηεο λφζνπ ηαηξνγελείο πεξηνξηζκνί 69

70 ΗΗ. δπζαπνξξόθεζε ειάηησζε απνξξνθεηηθήο επηθάλεηαο ππεξαλάπηπμε κηθξνβίσλ αλεπάξθεηα ρνιηθψλ αιάησλ δπζαλεμία ζηελ ιαθηφδε εληεξηθέο απψιεηεο (απψιεηα πξσηεΐλεο, αηκνξξαγίεο, ζπξίγγηα) ΗΗΗ. ππεξθαηαβνιηζκόο αχμεζε δηαηξνθηθψλ απαηηήζεσλ ππξεηφο, ρξ. θιεγκνλή, ζπιινγέο, απνθαηάζηαζε ηζηψλ ΗV. αιιειεπηδξάζεηο θαξκάθσλ ζνπιθαζαιαδίλε (θπιιηθφ) ρνιεζηπξακίλε (ιίπνο, ιηπνδηαιπηέο βηηακίλεο) θνξηηθνζηεξνεηδή (αζβέζηην) ηελ 10εηία ηνπ 80 έγηλε ζαθήο ε ζπζρέηηζε ηεο πνξείαο ηεο λ. ηνπ Crohn κε ηελ θαηάζηαζε ζξέςεο ηνπ αζζελνχο θαη θαηεβιήζε πξνζπάζεηα γηα ζξεπηηθή ππνζηήξημε ησλ αζζελψλ κε θάζε ηξφπν. Απηφ πνπ αθνινχζεζε ήηαλ ε γεληθή απνδνρή φηη, αλεμάξηεηα απφ ηα κέζα, ε ζξεπηηθή ππνζηήξημε, είρε επεξγεηηθή επίπησζε ζηελ ζπλνιηθή πνξεία ηεο λφζνπ, φηαλ επεηχγραλε ηνλ βαζηθφ ζηφρν, δει λ αλαζηξέςεη ηελ ππνζξεςία ηνπ αζζελνχο. Δπηπιένλ φκσο ε δηαηξνθηθή παξέκβαζε πξνζέιθπζε αθφκε πεξηζζφηεξν ηελ πξνζνρή γηαηί αλαδείρζεθε ζηα πιαίζηα ησλ κειεηψλ απηψλ σο έλα εμαηξεηηθφ κέζνλ γηα ηνλ έιεγρν ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηεο λφζνπ απηήο θαζ απηήλ. Μειέηεο ζπζρέηηζεο ηνπ δείθηε δξαζηεξηφηεηαο ηεο λφζνπ κε ηε ζεξαπεπηηθή παξέκβαζε -θνξηηθνζηεξνεηδή vs ζπζηεκαηηθή ζξεπηηθή ππνζηήξημε- έδεημαλ φηη ε ζπζηεκαηηθή ζξεπηηθή ππνζηήξημε ήηαλ εμίζνπ απνηειεζκαηηθή ζηελ επίηεπμε χθεζεο. ηηο κειέηεο πνπ αθνινχζεζαλ, ρσξίο λ ακθηζβεηείηαη ε απνηειεζκαηηθφηεηα αθφκε θαη ζε ηζηνινγηθφ επίπεδν, ε χθεζε πνπ επηηπγράλεηαη κέζσ ηεο ζξεπηηθήο ππνζηήξημεο θάλεθε λα έρεη ζπληνκφηεξε δηάξθεηα. Σν γεγνλφο φηη απνθεχγνληαη νη καθξνπξφζεζκεο επηπηψζεηο ησλ θνξηηθνζηεξνεηδψλ ζηελ παηδηθή ειηθία (αλαζηνιή ζηελ θαζ χςνο αχμεζε, δηαηαξαρέο ζηνλ κεηαβνιηζκφ ηνπ αζβεζηίνπ) αλέδεημε ηελ ζξεπηηθή ππνζηήξημε αληηκεηψπηζε επηινγήο ζηε λ. ηνπ Crohn ζηελ παηδηθή ειηθία. Ζ ζπζηεκαηηθή ζξεπηηθή ππνζηήξημε αξρηθά έγηλε κέζσ παξεληεξηθήο δηαηξνθήο, αιιά ε ζηνηρεηαθή δηαηξνθή απνδείρζεθε εμίζνπ απνηειεζκαηηθή θαη ν κεγαιχηεξνο αξηζκφο κειεηψλ έρεη πξαγκαηνπνηεζεί κε ηε ρξήζε ζηνηρεηαθψλ δηαιπκάησλ. 70

71 ρεηηθά πξφζθαηα απνδείρζεθε φηη ηα πνιπκεξή δηαιχκαηα ήηαλ εμίζνπ απνηειεζκαηηθά κε ηα ζηνηρεηαθά θαη απηφ δηεπθφιπλε ηελ εθαξκνγή ηεο ζξεπηηθήο ππνζηήξημεο σο αληηκεηψπηζε επηινγήο ζηε λ. ηνπ Crohn γηαηί βνεζνχζε λα παξαθακθζεί ην πξφβιεκα ηεο θαθήο γεχζεο ησλ ζηνηρεηαθψλ δηαιπκάησλ, ε νπνία ζηηο πεξηζζφηεξεο πεξηπηψζεηο επέβαιιε ηελ ρνξήγεζε κέζσ θαζεηήξσλ, θαη ηεο ππεξνζκσηηθφηεηαο. ηα ρξφληα πνπ κεζνιάβεζαλ νη θιηληθέο κειέηεο έρνπλ θαηαγξάςεη ζεηηθά ζπκπεξάζκαηα ζρεηηθά κε ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο δηαηξνθηθήο αληηκεηψπηζεο ζηελ ζπλνιηθή πνξεία ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ κε απνηέιεζκα ζήκεξα λ απνηειεί αλαγλσξηζκέλε ζεξαπεπηηθή επηινγή γηα ηνπο παηδηαηξηθνχο αζζελείο κε λ. Crohn ηφζν γηα ηνλ έιεγρν ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηεο λφζνπ φζν θαη ζηα πιαίζηα ηεο ππνζηεξηθηηθήο αγσγήο. ΕΝΔΕΙΞΕΙ ΘΡΕΠΣΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ ΜΕ ΥΝΕ I. Ωο ζεξαπεία επηινγήο γηα ηνλ έιεγρν ηεο δξαζηεξηόηεηαο ηεο λόζνπ Δπίηεπμε χθεζεο δηαηήξεζε χθεζεο απνθαηάζηαζε ζπξηγγίσλ II. Τπνζηεξηθηηθή αγσγή πεξηεγρεηξεηηθή ππνζηήξημε αλεγρείξεηε δηάρπηε λφζνο δηφξζσζε δηαηξνθηθψλ ειιεηκκάησλ αληηκεηψπηζε επηπινθψλ (βξαρχ έληεξν, εληεξηθή απφθξαμε) Οη επηπηψζεηο ηεο ειθψδνπο θνιίηηδαο ζηελ θαηάζηαζε ζξέςεο ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ δελ έρεη νχηε ηελ έθηαζε νχηε ηελ ζνβαξφηεηα πνπ παξνπζηάδεη ε λ. ηνπ Crohn. Δπί πιένλ δελ έρεη βξεζεί ζπζρέηηζε ηεο δηαηξνθηθήο παξέκβαζεο κε ηελ θιηληθή εηθφλα, ηε δξαζηεξηφηεηα ηεο λφζνπ, ή ηελ ζπλνιηθή έθβαζε ηεο λφζνπ. Γίλνληαη κειέηεο πνπ πξνζπαζνχλ λα δηεπθξηλίζνπλ ηνλ ξφιν ησλ σ 3- ιηπαξψλ νμέσλ ζηελ παζνγέλεηα ηεο ειθψδνπο θνιίηηδαο. Κιηληθέο κειέηεο ζε ελήιηθεο θαηαγξάθνπλ ελζαξξπληηθά απνηειέζκαηα απφ ηελ ρξήζε ηηηινπνηεκέλσλ ζθεπαζκάησλ κε σ 3 ιηπαξά νμέα (ηρζπέιαηα) πνπ θαίλεηαη φηη ζρεηίδεηαη κε ειάηησζε ηνπ δείθηε δξαζηεξηφηεηαο ηεο λφζνπ, βειηίσζε ηεο ηζηνινγηθήο εηθφλαο, θαη 71

72 θαζπζηέξεζε ησλ ππνηξνπψλ. Γελ ππάξρνπλ αλάινγεο κειέηεο ζε παηδηά θαη ε ρξήζε ησλ σ 3- ιηπαξψλ νμέσλ ζε παηδηαηξηθνχο αζζελείο αλαθέξεηαη κφλνλ ζε πεξηγξαθέο πεξηπηψζεσλ. Πέξαλ ησλ κεηδφλσλ απηψλ δηαηξνθηθψλ παξεκβάζεσλ, φπνπ έρνπλ έλδεημε, δελ ππάξρνπλ δεδνκέλα γηα ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ρεηξηζκψλ φπσο: ν πεξηνξηζκφο ηεο δηαηηεηηθήο ίλαο, ηνπ ιίπνπο ή ησλ πδαηαλζξάθσλ Ηδηαίηεξα δε ζηηο πεξηπηψζεηο ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ νη ρεηξηζκνί απηνί απνβαίλνπλ επηδήκηνη θαη ζεσξνχληαη αηηία ηαηξνγελνχο ππνζξεςίαο. Σέινο αμίδεη λ αλαθεξζεί φηη βξίζθεηαη ζ εμέιημε ε έξεπλα γηα ησλ ξφιν ησλ πξνβηνηηθψλ ζηελ αληηκεηψπηζε ηεο θιεγκνλψδνπο λφζνπ ηνπ εληέξνπ.. Βραχϋωσ εντϋρου Ζ αληηκεηψπηζε ησλ ζχλζεησλ πξνβιεκάησλ πνπ πξνθχπηνπλ κεηά κία εθηεηακέλε εληεξεθηνκή παξνπζηάδεη κεγάιε πξφνδν ηελ ηειεπηαία 20εηία. ήκεξα ε επηβίσζε ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ κε βξαρχ έληεξν έρεη βειηησζεί, ελψ παξάιιεια βειηηψζεθε ν ρξφλνο λνζειείαο ηνπο, ν ρξφλνο εμάξηεζεο απφ ηελ παξεληεξηθή δηαηξνθή, ε ζπλνιηθή θαηάζηαζε ζξέςεο θαη ε πνηφηεηα δσήο ηνπο. Γχν ζεσξνχληαη ηα ζεκεία ηνκέο ζηελ αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ απηψλ θαη γεληθφηεξα ησλ αζζελψλ κε εληεξηθή αλεπάξθεηα: α) ε βειηίσζε ησλ γλψζεσλ γηα ηελ εθαξκνγή ηεο ηερλεηήο δηαηξνθήο θαη ηδηαίηεξα ηεο παξεληεξηθήο δηαηξνθήο πνπ είλαη απαξαίηεηε γηα ηελ αληηκεηψπηζε ησλ αζζελψλ απηψλ ζην πξψην ζηάδην, θαη β) ηα πξνγξάκκαηα θαη νίθνλ ζξεπηηθήο ππνζηήξημεο. χκθσλα κε πξφζθαηεο αλαδξνκηθέο κειέηεο ε ρξήζε κεηξηθνχ γάιαθηνο ή ζθεπαζκάησλ ζηνηρεηαθήο δηαηξνθήο είλαη ν πξψηνο θαζνξηζηηθφο παξάγσλ ζηελ αληηκεηψπηζε ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ κε ζ. βξαρένο εληέξνπ, ελψ ε πξψηκε εηζαγσγή εληεξηθήο ζίηηζεο ν δεχηεξνο. Μέξνο ηεο επηηπρίαο ζηελ επίηεπμε ησλ ζηφρσλ ζηελ αληηκεηψπηζε ηνπ ζ. βξαρέσο εληέξνπ απνδίδεηαη ζηελ επίγλσζε ησλ κεκνλσκέλσλ ζξεπηηθψλ ειιείςεσλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ ζπγθεθξηκέλε θαηάζηαζε θαη ε πξφιεςή ηνπο ή έγθαηξε αλίρλεπζε κέζα απφ ηηο δηαδηθαζίεο παξαθνινχζεζεο ζσκαηνκεηξηθψλ θαη εξγαζηεξηαθψλ παξακέηξσλ δηαηξνθηθήο θαηάζηαζεο. 72

73 . Εντερικόσ ψευδοαπόφραξησ Πξφθεηηαη γηα κία ζπάληα θαηάζηαζε κε εηεξνγέλεηα σο πξνο ηελ έθηαζε ηεο εληεξηθήο πξνζβνιήο θαη ηηο επηπηψζεηο ζηε δηαηξνθηθή θαηάζηαζε ησλ παηδηαηξηθψλ αζζελψλ. Δμ αηηίαο ηεο ζπαληφηεηαο δελ ππάξρνπλ ειεγκέλεο κειέηεο. Ζ ζξεπηηθή ππνζηήξημε θαίλεηαη φηη έρεη ζέζε ζηηο πεξηπηψζεηο εθείλεο πνπ ππάξρεη εθηεηακέλε πξνζβνιή ηνπ ιεπηνχ εληέξνπ θαη ε λφζνο εθδειψλεηαη σο εληεξηθή αλεπάξθεηα. ηηο πεξηπηψζεηο απηέο ε πξνζέγγηζε θιηκαθψλεηαη ζηαδηαθά κε αξρηθή επηινγή ηελ εληεξηθή δηαηξνθή πνπ αληηθαζίζηαηαη απφ παξεληεξηθή φηαλ ε θξηζεί αλαπνηειεζκαηηθή. Οη αζζελείο κε ζ. εληεξηθήο ςεπδναπφθξαμεο, φπσο θαη εθείλνη κε ζ. βξαρέσο εληέξνπ αιιά θαη γεληθφηεξα νη αζζελείο κε ζνβαξή εληεξηθή αλεπάξθεηα είλαη πηζαλφλ λα παξακείλνπλ εμαξηεκέλνη απφ ηελ ππνζηήξημε κε παξεληεξηθή δηαηξνθή δηα βίνπ, εθηφο θαη αλ επσθειεζνχλ απφ ηηο εμειηζζφκελεο ηερληθέο ηεο εληεξηθήο κεηακφζρεπζεο. ΔΤΚΟΙΛΙΟΣΗΣΑ Παξά ηελ εμαηξεηηθά απμεκέλε ζπρλφηεηα ηεο δπζθνηιηφηεηαο ζηελ παηδηθή ειηθία θαη παξά ην γεγνλφο φηη νη δηαηξνθηθέο ζπζηάζεηο είλαη επξέσο απνδεθηέο σο κέξνο ηεο εκπεηξηθήο αληηκεηψπηζεο ηεο θαηάζηαζεο ελ ηνχηνηο δελ ππάξρνπλ ειεγκέλεο θιηληθέο κειέηεο ζε παηδηά ζρεηηθά κε ηελ αμηνιφγεζε ηεο απνηειεζκαηηθφηεηαο ησλ παξεκβάζεσλ απηψλ. Οη ζπζηάζεηο γηα ηε δηαηξνθηθή παξέκβαζε πνπ δηαηππψζεθαλ ζρεηηθά πξφζθαηα απφ ηελ Ακεξηθαληθή Δηαηξεία Παηδηαηξηθήο Γαζηξεληεξνινγίαο Ζπαηνινγίαο θαη Γηαηξνθήο (NASPGHAN) εμαθνινπζνχλ λα βαζίδνληαη ζε ειιηπή ζηνηρεία αθνχ δελ ππάξρνπλ κειέηεο πνπ λ απνδεηθλχνπλ ηελ απνηειεζκαηηθφηεηα ηεο θπηηθήο ίλαο ή ηεο απμεκέλεο πξφζιεςεο πγξψλ ζηελ αιιαγή ηεο ζχζηαζεο ησλ θελψζεσλ. ηελ ηξέρνπζα βηβιηνγξαθία ππάξρνπλ κφλνλ ζηνηρεία γηα ππνιεηπφκελε πξφζιεςε θπηηθήο ίλαο ζηα παηδηά πνπ παξνπζηάδνπλ δπζθνηιηφηεηα ζε ζχγθξηζε κ εθείλα πνπ δελ παξνπζηάδνπλ, ππάξρνπλ ζηνηρεία γηα ηε δξάζε ηεο ζνξβηηφιεο πνπ πεξηέρεηαη ζηνπο ρπκνχο θξνχησλ ζηελ θηλεηηθφηεηα ηνπ εληέξνπ θαη ηέινο ζπζρέηηζε ηεο δπζθνηιηφηεηαο κε ηελ ΑΓΑ. Τπφ ην θσο ησλ πεξηνξηζκέλσλ απηψλ ζηνηρείσλ θαίλεηαη ζπλεηφ, σο κέξνο ηεο ζπλνιηθήο αληηκεηψπηζεο ηεο δπζθνηιηφηεηαο, λα ζπληζηάηαη ηζνξξνπεκέλε δηαηξνθή ζηελ νπνία πεξηιακβάλνληαη θξνχηα, ιαραληθά θαη ζπφξνη. 73

74 πζηάζεηο ηεο NASPGHAN γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηεο δπζθνηιηόηεηαο πζηάζεηο γηα ηελ δπζθνηιηφηεηα ησλ βξεθψλ Απμεκέλε πξφζιεςε πγξψλ Απμεκέλε πξφζιεςε ρπκψλ πινχζησλ ζε ζνξβηηφιε (δακάζθελν, αριάδη, κήιν) Έιεγρνο γηα ζπζρέηηζε ηεο δπζθνηιηφηεηαο κε ΑΓΑ πζηάζεηο γηα ηελ δπζθνηιηφηεηα ησλ λεπίσλ θαη παηδηψλ Απμεκέλε πξφζιεςε πγξψλ Απμεκέλε πξφζιεςε ρπκψλ κε ζνξβηηφιε (δακάζθελν, αριάδη, κήιν) Απμεκέλε πξφζιεςε θπηηθήο ίλαο ΑΝΕΠΙΘΤΜΗΣΕ ΑΝΣΙΔΡΑΕΙ ΠΟΤ ΦΕΣΙΖΟΝΣΑΙ ΜΕ ΣΡΟΥΕ Ο φξνο αλεπηζύκεηεο αληηδξάζεηο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηξνθέο πεξηιακβάλεη αληηδξάζεηο πνπ αθνινπζνχλ ηελ πξφζιεςε ζπγθεθξηκέλεο ηξνθήο. Απηφο ν νξηζκφο θαιχπηεη δηάθνξνπο κεραληζκνχο. -Οη ηνμηθέο αληηδξάζεηο πνπ είλαη αλεμάξηεηεο απφ θάζε εηδηθή αηνκηθή επαηζζεζία. Απηέο νη αληηδξάζεηο ζρεηίδνληαη κε ηε παξνπζία επηκνιχλζεσλ ζηελ ηξνθή. Οη επηκνιχλζεηο απηέο κπνξεί λα είλαη θπζηθέο νπζίεο (αηξνπίλε, αθιαηνμίλεο, δηάθνξεο άιιεο ηνμίλεο θιπ) πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε δηαδηθαζία παξαζθεπήο ή κπνξεί λα είλαη δηαηξνθηθά πξφζζεηα. Ο ηχπνο απηφο ησλ αληηδξάζεσλ είλαη πνιχ ζπάληνο. Οη κε ηνμηθέο αληηδξάζεηο κπνξεί λα είλαη απνηέιεζκα είηε αλνζνινγηθνχ κεραληζκνχ (ηξνθηθή αιιεξγία) ή κε αλνζνινγηθνχ κεραληζκνχ (ηξνθηθή δπζαλεμία). 74

75 ΣΡΟΥΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Σξνθηθή αιιεξγία έρνπκε φηαλ ππάξρνπλ αλαπαξαγφκελα ζπκπηψκαηα πνπ εκθαλίδνληαη κεηά ηελ θαηαλάισζε ζπγθεθξηκέλεο ηξνθήο θαη ζρεηίδνληαη κε αλψκαιε αλνζνινγηθή αληίδξαζε. Απηή ε αληίδξαζε κπνξεί λα είλαη ηνπ ηχπνπ ΗgE δειαδή λα πεξηιακβάλεη αηνπηθφ (αιιεξγηθφ) ππφζηξσκα. Γεληθά απηφ πξνθαιεί άκεζε αληίδξαζε ππεξεπαηζζεζίαο (ηχπνπ I) πνπ ζρεηίδεηαη κε ηε ζχλδεζε ελφο αληηγφλνπ ζε εηδηθφ ΗgE αληίζσκα ην νπνίν επξίζθεηαη ζε πςειά επίπεδα ζε αηνπηθέο θαηαζηάζεηο. Απηή ε ζχλδεζε νδεγεί ζε απνθνθθίσζε ησλ καζηνθπηηάξσλ θαη ηελ απειεπζέξσζε ρεκηθψλ παξαγφλησλ θιεγκνλήο. Σα ζπκπηψκαηα εκθαλίδνληαη γξήγνξα ζε ιηγφηεξν απφ δχν ψξεο απφ ηελ θαηαλάισζε ηεο χπνπηεο ηξνθήο. Μπνξεί επίζεο λα πεξηιακβάλεη αληίδξαζε αλεμάξηεηε απφ ηελ ΗgE πνπ νδεγεί ζε ζρεκαηηζκφ ΗgG ή ΗgM αλνζνζπκπιεγκάησλ θαη κεραληζκψλ θπηηαξηθήο αληίδξαζεο (Σ ιεκθνθχηηαξα). Σα ζπκπηψκαηα εκθαλίδνληαη θαζπζηεξεκέλα άιινηε ιηγφηεξν άιινηε πεξηζζφηεξν. (ηχπνο 2 ή 3) ΔΤΑΝΕΞΙΑ ΣΙ ΣΡΟΥΕ Ζ δπζαλεμία ζηελ ηξνθή απφ ηελ άιιε πιεπξά αληηζηνηρεί ζε γαζηξεληεξηθέο αληηδξάζεηο ζε ζπγθεθξηκέλεο ηξνθέο ρσξίο ζπκκεηνρή αλνζνινγηθψλ κεραληζκψλ. Ζ ηξνθηθή δπζαλεμία ε νπνία δελ είλαη αιιεξγηθή αληίδξαζε εκθαλίδεηαη: -Δίηε σο απνηέιεζκα ελδπκηθήο αλεπάξθεηαο (ε πην ζπλεζηζκέλε είλαη ε αλεπάξθεηα ιαθηάζεο ε νπνία νδεγεί ζε δπζαλεμία ιαθηφδεο). -Δίηε σο ππεξαληίδξαζε ζηελ παξνπζία ζπγθεθξηκέλσλ βηνακηλψλ ζηελ ηξνθή (ηζηακίλε, ηπξακίλε) ή ζε ηξνθέο πνπ απειεπζεξψλνπλ ηζηακίλε έκκεζα. -Δίηε ζε απξνζδηφξηζηεο αηηίεο. ΜΗΦΑΝΙΜΟΙ ΣΡΟΥΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Ο γαζηξεληεξηθφο ζσιήλαο είλαη ην θχξην αλνζντθαλφ φξγαλν ηνπ ζψκαηνο. Ο ιεκθηθφο ηζηφο ηνπ εληέξνπ (gut associated lymphoid tissue GALT) είλαη ν θχξηνο κεραληζκφο θαηαζηνιήο ησλ αλεπηζχκεησλ αληηδξάζεσλ ζε ηξνθέο θαη επαγσγήο αλνρήο. Ζ ηξνθηθή αιιεξγία θαίλεηαη λα είλαη ην απνηέιεζκα αλεπάξθεηαο ηνπ κεραληζκνχ επαγσγήο αλνζνινγηθήο αλνρήο. 75

76 ηελ επίηεπμε αλνζνινγηθήο αλνρήο ηνλ θπξηφηεξν ξφιν παίδνπλ ηα Σ ιεκθνθχηηαξα ηα νπνία ξπζκίδνπλ ηελ απάληεζε ζηε ΗgE. ην αηνπηθφ παηδί ππάξρεη δπζαλαινγία αλάκεζα ζηα Th2 helper ιεκθνθχηηαξα ηα νπνία πξνάγνπλ ηελ παξαγσγή ηληεξιεπθίλεο 4(lL-4) θαη ζπλεπψο ηελ παξαγσγή πνιπκνξθνπχξελσλ εσζηλφθηισλ θαη ηεο ΗgE απφ ηα Β ιεκθνθχηηαξα. ΤΦΝΟΣΗΣΑ ΣΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΑ ΠΑΙΔΙΑ Ζ ζπρλφηεηα ησλ αιιεξγηθψλ αληηδξάζεσλ γεληθά απμήζεθε ζεκαληηθά ηα ηειεπηαία 30 ρξφληα θαη, ιακβαλνκέλνπ ππ' φςηλ φηη δελ κεηαβιήζεθε ην γελεηηθφ ππφβαζξν, απηή θαίλεηαη λα νθείιεηαη ζε πεξηβαιινληνινγηθνχο παξάγνληεο πνπ πεξηιακβάλνπλ ηελ πξφσξε έθζεζε ζε πνιιαπιά αιιεξγηνγφλα. Αλεπηζχκεηεο αληηδξάζεηο ζε ηξνθέο ζηα ζεκεηψλνληαη ζε 20-30% ησλ παηδηψλ ζε ειηθίεο κηθξφηεξεο απφ ηα 3 ρξφληα. Με ηελ αχμεζε ηεο ειηθίαο ε ζπρλφηεηα κεηψλεηαη. ΣΡΟΥΙΚΑ ΑΛΛΕΡΓΙΟΓΟΝΑ Σα ηξνθηθά αιιεξγηνγφλα είλαη πξσηεΐλεο κε κνξηαθφ βάξνο εσο daltons. Σν πξψην αιιεξγηνγφλν ζην νπνίν ην βξέθνο εθηίζεηαη ζπλήζσο είλαη νη πξσηεΐλεο ηνπ αγειαδηλνχ γάιαθηνο. Έηζη απηά ζπλήζσο είλαη ηα πην ζπρλά αιιεξγηνγφλα ζηα βξέθε θαηά ηε δηαηξνθή κε βξεθηθφ γάια. ε κεγαιχηεξα παηδηά ηα πην ζπρλά ηξνθηθά αιιεξγηνγφλα είλαη ην απγφ, θπζηίθη, ςάξη, θαη ζηηάξη. ηελ πξάμε ππάξρεη ζηελή ζρέζε αλάκεζα ζηελ ειηθία εηζαγσγήο ηνπ ηξνθηθνχ αιιεξγηνγφλνπ θαη ηελ πηζαλφηεηα εκθάληζεο αιιεξγίαο ζε απηφ. Ζ πξψηκε εηζαγσγή ζηεξεψλ ηξνθψλ ζηε δηαηξνθή ηνπ βξέθνπο εθηφο ηνπ φηη δηαηξνθηθά δελ είλαη ζσζηή παίδεη αξλεηηθφ ξφιν ζηελ εκθάληζε αιιεξγηψλ. ΠΡΨΣΕΪΝΕ ΣΟΤ ΑΓΕΛΑΔΙΝΟΤ ΓΑΛΑΚΣΟ Σν αγειαδηλφ γάια πεξηέρεη πεξίπνπ 30 δηαθνξεηηθέο πξσηεΐλεο φιεο δπλεηηθά αιιεξγηνγφλα. Σα πεξηζζφηεξα παηδηά επαηζζεηνπνηνχληαη ζε αξθεηέο πξσηεΐλεο ηαπηφρξνλα. Ζ β-ιαθηνζθαηξίλε εκπιέθεηαη ζην 60-80% ησλ πεξηπηψζεσλ ε ιαθηαιβνπκίλε θαη νη θαδετλεο ζην 40% ησλ πεξηπηψζεσλ θαη άιιεο πξσηεΐλεο ζε 25% ησλ πεξηπηψζεσλ. Ζ ζέξκαλζε ηνπ γάιαθηνο κπνξεί λα ειαηηψζεη ηελ 76

77 αληηγνληθφηεηα απηψλ ησλ πξσηετλψλ αιιά δελ εγγπάηαη ηελ πιήξε εμάιεηςε ηεο αληηγνληθφηεηαο. Ζ ζπρλφηεηαο ηεο αιιεξγίαο ζηηο πξσηεΐλεο ηνπ αγειαδηλνχ γάιαθηνο (CMPA) είλαη κεηαμχ 2 θαη 5%. Αιιεξγία πξσηετλψλ αγειαδηλνχ γάιαθηνο -ζπρλφηεηα εκθάληζεο 2-5% -Γηαζηαπξνχκελε αιιεξγία κε ηε ζφγηα 30-50% ΠΡΨΣΕΪΝΕ ΟΓΙΑ Οη πξσηεΐλεο ηεο ζφγηαο ιαλζαζκέλα ζεσξνχληαη ιηγφηεξν αιιεξγηνγφλεο απφ ηηο πξσηεΐλεο ηνπ αγειαδηλνχ γάιαθηνο. ηελ πξαγκαηηθφηεηα ζε παηδηά πνπ είλαη ζε θίλδπλν αλάπηπμεο αιιεξγίαο ε ζπρλφηεηα αιιεξγηθψλ αληηδξάζεσλ φηαλ ηξέθνληαη κε γάια ζφγηαο είλαη ίδηα κε απηή φηαλ ηξέθνληαη κε γάια αγειάδνο. Αθφκε ην 30% κε 50% ησλ παηδηψλ κε αιιεξγία ζηηο πξσηεΐλεο ηνπ γάιαηνο αγειάδνο κπνξνχλ λα εκθαλίζνπλ δηαζηαπξνχκελε αιιεξγία κε ηε ζφγηα. ΑΤΓΟ Ζ αιιεξγία ζην αζπξάδη ηνπ απγνχ είλαη πνιχ ζπλήζεο. Σα δχν θπξηφηεξα αιιεξγηνγφλα πνπ αλεπξίζθνληαη ζε απηφ είλαη ε νβαιβνπκίλε θαη ην νβνβιελλίλε. Ζ νβαιβνπκίλε θαηαζηξέθεηαη θαηά ην βξαζκφ, ελψ ε νβνβιελλίλε είλαη ζηαζεξή ζηε ζέξκαλζε θαη απειεπζεξψλεη κεγάια πνζά ηζηακίλεο. Μεξηθά βξέθε κπνξεί λα επαηζζεηνπνηεζνχλ ζην αζπξάδη ηνπ απγνχ απφ πνιχ κηθξή ειηθία εμαηηίαο ρεκηθήο ζπγγέλεηαο κεηαμχ ηεο ιπζνδχκεο ηνπ απγνχ θαη ηεο α-ιαθηαιβνπκίλεο. Οξηζκέλα βξέθε πνπ είλαη αιιεξγηθά ζην απγφ είλαη επίζεο αιιεξγηθά ζε πνπιεξηθά (ή ζηα πνχπνπια πνπιηψλ). ΧΑΡΙ Σν θπξηφηεξν αιιεξγηνγφλν ζην κπαθαιηάξν είλαη ε πξσηεΐλε Μ ε νπνία είλαη νκφινγε πεξίπνπ θαηά 35% κε απηέο άιισλ ςαξηψλ. πλεπψο ηα πεξηζζφηεξα βξέθε πνπ είλαη αιιεξγηθά ζ έλα είδνο ςαξηνχ δελ κπνξνχλ λα αλερζνχλ θαλέλα ςάξη. 77

78 κσο πνιιέο πεξηπηψζεηο αλεπηζχκεησλ αληηδξάζεσλ ζε ςάξη ζρεηίδνληαη κε ηελ παξαγσγή ηζηακίλεο θαηά ηελ ζπληήξεζή ηνπο ή αθφκα θαη ζην πςειφ πεξηερφκελν ηζηακίλεο ζην ςάξη. Ζ αιιεξγηνγνληθφηεηα ηνπ ςαξηνχ επηκέλεη θαη κεηά απφ ην καγείξεκα θαη κπνξεί λα πξνθιεζεί θαη απφ πηεηηθά κφξηα πνπ πξνέξρνληαη απφ ςάξηα (κπξσδηά ςαξηνχ θαη αηκνί καγεηξέκαηνο ςαξηνχ). ΟΣΡΑΚΟΕΙΔΗ Απηά πεξηιακβάλνπλ θπξίσο γαξίδεο θαη θαβνχξηα ε παξνπζία ησλ νπνίσλ είλαη ζπρλή ζε έηνηκα θαγεηά ή νκαδηθέο ζπλεζηηάζεηο. ΥΤΣΙΚΙΑ (PEANUT) Ζ αιιεξγία ζηα θπζηίθηα είλαη πνιχ ζπλεζηζκέλε ζηηο ΖΠΑ θαη κηα απφ ηηο πην θνηλέο ζηηο βηνκεραληθέο ρψξεο. Ζ αιιεξγηθφηεηα ηνπ θπζηηθηνχ εληζρχεηαη απφ ην ςήζηκν ηνπ θπζηηθηνχ θαη ηε ζέξκαλζε γεληθά. ΑΛΛΑ ΣΡΟΥΙΚΑ ΑΛΛΕΡΓΙΟΓΟΝΑ Πνιιέο ηξνθέο κπνξνχλ λα ελνρνπνηεζνχλ γηα ηξνθηθέο αιιεξγίεο. Οη πην ζπλεζηζκέλεο απφ απηέο είλαη ηα δεκεηξηαθά θαη ην ζηηάξη θαη ηδηαίηεξα ζέιηλν, κατλδαλφο, γιπθάληζν, πηπέξη, θξεκκπδάθηα, θνξίαλδξνο, εζπεξηδνεηδή (πνξηνθάιηα, ιεκφληα ), αθηηλίδηα, κπαλάλα θιπ. Ζ θξάνπια πνπ ζπρλά θαηεγνξείηαη είλαη ζηελ πξαγκαηηθφηεηα ηξνθή πνπ απειεπζεξψλεη ηζηακίλε (ηξνθηθή δπζαλεμία) αιιά δελ είλαη ηξνθηθφ αιιεξγηνγφλν. Σα θπξηφηεξα ηξνθηθά αιιεξγηνγφλα ζε βξέθε θαη κηθξά παηδηά. Πξσηεΐλεο αγειαδηλνχ γάιαθηνο Πξσηεΐλεο ζφγηαο Απγφ Φπζηίθηα Φάξη ηηάξη 78

79 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΣΗ ΣΡΟΥΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Οη θιηληθέο εθδειψζεηο πνηθίιινπλ θαη εμαξηψληαη απφ ηελ ειηθία ηνπ παηδηνχ. -Γεξκαηηθέο εθδειψζεηο είλαη νη θπξηφηεξεο ζηα βξέθε (νπξηηθάξηα, αηνπηθφ έθδεκα, αηνπηθή δεξκαηίηηδα). -Γαζηξεληεξηθά ζπκπηψκαηα εκθαλίδνληαη ζπρλά (εκεηφο, δηάξξνηα, θνιηθνί ). -Αλαπλεπζηηθά ζπκπηψκαηα είλαη ε θχξηα εθδήισζε ζε κεγαιχηεξα παηδηά, (αιιεξγηθή ξηλίηηδα, άζζκα). -Σν αλαθπιαθηηθφ απεηιεί ηε δσή. ζνθ είλαη ζπάλην αιιά είλαη ην πην ζνβαξφ θαη πηζαλψο Ζ βειηίσζε ησλ ζπκπησκάησλ κεηά ηνλ απνθιεηζκφ ηεο χπνπηεο ηξνθήο απνηειεί ηελ θαιχηεξε απφδεημε ηεο ζσζηήο δηάγλσζεο. ηε κεγάιε πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ ε ηξνθηθή αιιεξγία ζηα παηδηά ηείλεη λα εμαθαληζηεί κεηά απφ ιίγνπο ή πεξηζζφηεξνπο κήλεο ή έηε. Ζ αιιεξγία ζην αγειαδηλφ γάια ζπρλά ππνρσξεί ζηελ πιεηνςεθία ησλ πεξηπηψζεσλ πξηλ ηνλ δεχηεξν ρξφλν θαη ζρεδφλ πάληα πξηλ ηνλ 6 ν ρξφλν. Ζ αιιεξγία ζην απγφ ή ην ςάξη είλαη πνιχ πην επηκέλνπζα. Ζ αιιεξγία ζηα θηζηίθηα πξαθηηθά επηκέλεη γηα φιε ηε δσή. κσο πνιιά απφ απηά ηα παηδηά αλαπηχζζνπλ άιιεο αιιεξγίεο θαη / ή άζζκα. ΠΑΡΑΓΟΝΣΕ ΠΟΤ ΠΡΟΑΓΟΤΝ ΣΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Ζ αιιεξγία είλαη ν ζπλδπαζκφο γελεηηθψλ θαη πεξηβαιινληνινγηθψλ παξαγφλησλ. Ζ εκθάληζε ηεο αιιεξγίαο πξνυπνζέηεη πξνεγνχκελε επαηζζεηνπνίεζε ελφο γελεηηθά πξνδηαζεηεκέλνπ αηφκνπ. Οηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αιιεξγίαο Ο θίλδπλνο αλάπηπμεο αιιεξγίαο εμαξηάηαη απφ ην νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ ηνπ αηφκνπ. Απηφο ν θίλδπλνο είλαη : -Πεξίπνπ 8 έσο 15% γηα έλα παηδί ρσξίο νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ αιιεξγίαο % φηαλ έλαο απφ ηνπο δχν γνλείο ή αδειθφο είλαη αιιεξγηθφο % φηαλ θαη νη δχν γνλείο είλαη αιιεξγηθνί. 79

80 Ζ δηαπεξαηφηεηα ηνπ εληέξνπ ζε κεγάινπ κεγέζνπο κφξηα είλαη κεγαιχηεξε θαηά ηνπο 3 πξψηνπο κήλεο ηεο δσήο. Δπίζεο απμάλεηαη ζε νμεία γαζηξεληεξίηηδα ηδίσο ηνγελνχο αηηηνινγίαο. -Ζ ζρεηηθή αλεπάξθεηα ΗgA εμαηηίαο αλσξηκφηεηαο θαηά ηηο πξψηεο ιίγεο κέξεο ηεο δσήο. -Έθζεζε ζε αιιεξγηνγφλα ζε κηθξή ειηθία θαη πξψηκνο απνγαιαθηηζκφο. -Καηαζηάζεηο ππνζξεςίαο. Παξάγνληεο πνπ πξνάγνπλ ηελ αιιεξγία -Οηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ αιιεξγίαο -Απμεκέλε εληεξηθή δηαπεξαηφηεηα (νμεία γαζηξεληεξίηηδα) -Αλσξηκφηεηα αλνζνινγηθνχ ζπζηήκαηνο (αλεπάξθεηα ΗgA) -Πξψηκε έθζεζε ζε αιιεξγηνγφλα, πξψηκνο απνγαιαθηηζκφο. -Τπνζξεςία Κίλδπλνο αιιεξγίαο ζε λενγέλλεηα -Καλέλαο γνλέαο αιιεξγηθφο 8-15% -Έλαο γνλέαο αιιεξγηθφο 20-40% -αδειθφο αιιεξγηθφο 25-30% -Καη νη 2 γνλείο αιιεξγηθνί 40-60% -Καη νη 2 γνλείο αιιεξγηθνί κε ηα ίδηα ζπκπηψκαηα 60-80% ΔΙΑΓΝΨΗ ΣΗ ΣΡΟΥΙΚΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Ζ δηάγλσζε ηεο ηξνθηθήο αιιεξγίαο γίλεηαη κε ηελ βνήζεηα ησλ δεξκαηηθψλ ηεζη θαη ησλ εξγαζηεξηαθψλ ηεζη. Σα δεξκαηηθά ηεζη γίλνληαη κε θπζηθή ηξνθή ή κε εθρχιηζκα απφ ηελ χπνπηε ηξνθή. πλήζσο μεθηλνχλ ζε ειηθία 3-4 κελψλ ε επαηζζεζία ηνπο είλαη 70-75% θαη έρνπλ πεξίπνπ 90% πξνγλσζηηθή αμία. Σα πιενλεθηήκαηα ηνπο κεηαμχ άιισλ είλαη φηη γίλνληαη εχθνια, είλαη αλψδπλα θαη δελ είλαη πνιχπινθα. Σα εξγαζηεξηαθά ηεζη αληρλεχνπλ ζηνλ νξφ ηνπ αζζελνχο ΗgE αλνζνζθαηξίλεο εηδηθέο γηα ηελ χπνπηε ηξνθή (RAST). Σα δεξκαηηθά ηεζη θαη ηα RAST είλαη επαίζζεηνη δείθηεο ηεο παξνπζίαο εηδηθψλ ΗgE αληηζσκάησλ γηα ηελ χπνπηε ηξνθή αιιά δίλνπλ αλεπαξθή πξφγλσζε ηεο θιηληθήο αληίδξαζεο ζηελ ηξνθή απηή ζηα κηθξά παηδηά θαη ηα βξέθε. 80

81 Ζ εμέηαζε ηεο δηαπεξαηφηεηαο ηνπ εληέξνπ ζε ζπλδπαζκφ κε ηελ θαηαλάισζε ηεο χπνπηεο ηξνθήο ζπγθξίλεη ηελ απνξξφθεζε ηεο καληηφιεο θαη ηεο ιαθηφδεο. Μπνξεί λα εμεηάζεη ην βιαπηηθφ δπλακηθφ ηεο ππφ εμέηαζε ηξνθήο. Ζ βηνςία ιεπηνχ εληέξνπ ζπληζηάηαη ζηηο πεξηπηψζεηο πνπ ππνπηεπφκαζηε εληεξνπάζεηα θαη απνθαιχπηεη ην βαζκφ αηξνθίαο ησλ ιαρλψλ κε δηήζεζε απφ ιεκθνθχηηαξα. Σα επξήκαηα απηά δελ είλαη εηδηθά. Ζ εμέηαζε πξφθιεζεο απφ ην ζηφκα είλαη πνιχ ρξήζηκε. Θα πξέπεη λα γίλεηαη κεηά απφ πεξίνδν απνρήο απφ ηελ χπνπηε ηξνθή πεξίπνπ ελφο κελφο θαηά ηελ νπνία ηα ζπκπηψκαηα ηνπ αζζελνχο ζα πξέπεη λα ππνρσξήζνπλ ηειείσο. Απφ ηε ζηηγκή πνπ ε δηάγλσζε ηέζεθε κε βεβαηφηεηα ε εμέηαζε απηή δελ είλαη απαξαίηεηε. Η ΑΝΣΙΜΕΣΨΠΙΗ ΣΗ ΑΛΛΕΡΓΙΑ ΣΙ ΠΡΨΣΕΪΝΕ ΣΟΤ ΑΓΕΛΑΔΙΝΟΤ ΓΑΛΑΚΣΟ (CMPA) Ζ αληηκεηψπηζε ηεο ηξνθηθήο αιιεξγίαο βαζίδεηαη ζηελ απνθπγή ηνπ ππεχζπλνπ αιιεξγηνγφλνπ. Ηδηαίηεξα ζηελ πεξίπησζε ηεο αιιεξγίαο ζην γάια (ΑΓΑ) ε εμαίξεζε ησλ πξσηετλψλ ηνπ απφ ηελ δηαηξνθή ησλ παζρφλησλ βξεθψλ νδεγεί φρη απιά ζηελ απνθαηάζηαζε ηεο ζπκπησκαηνινγίαο αιιά θαη ζηελ νξηζηηθή ζεξαπεία ηεο ΑΓΑ πνπ απνδξάκεη κε ηελ πάξνδν ηεο ειηθίαο θαη εθφζνλ κεζνιαβήζεη ρξνληθφ δηάζηεκα απνρήο απφ ην αιιεξγηνγφλν. Γηα ηνλ ζθνπφ απηφ ζρεδηάδνληαη δηαηηνιφγηα απ φπνπ απνπζηάδεη φρη κφλνλ ην γάια αιιά θαη ηα πξντφληα ηνπ θαζψο θαη φ,ηη παξαζθεπάδεηαη κε γάια ή έρεη πξφζκημε γάιαθηνο. Ζ δηαδηθαζία απνθιεηζκνχ ηξνθψλ είλαη πην πνιχπινθε θαη επαίζζεηε ζε πεξηπηψζεηο επαηζζεζίαο ζε πνιιαπιά αιιεξγηνγφλα. ε πεξίπησζε αιιεξγίαο ζηηο πξσηεΐλεο ηνπ αγειαδηλνχ γάιαθηνο (CMPA) νη πξσηεΐλεο απηέο (CMP) ζα πξέπεη λα απνθιεηζηνχλ πιήξσο απφ ηε ηξνθή. -Απηφ ζεκαίλεη φηη ην αγειαδηλφ γάια ζα πξέπεη λα εμαηξεζεί ζε φιεο ηνπ ηηο κνξθέο θαζψο θαη ηα παξάγσγά ηνπ βνχηπξν θαη ηπξί. -Θα πξέπεη επίζεο λα εμεηαζζεί ν απνθιεηζκφο ηνπ κνζραξίζηνπ θξέαηνο (γηα ηελ πηζαλφηεηα δηαζηαπξνχκελεο αιιεξγίαο). 81

82 -Οη πεξηζζφηεξεο καξγαξίλεο πεξηέρνπλ πξσηεΐλεο απφ αγειαδηλφ γάια. -Οξηζκέλα θάξκαθα θαη ζαπνχληα ή πξντφληα γηα ηελ πγηεηλή ηνπ ζψκαηνο επίζεο πεξηέρνπλ CMP. Σα δηαηηνιφγηα απνθπγήο έρνπλ ζχλζεηεο απαηηήζεηο θπξίσο ζηηο πεξηπηψζεηο ησλ βξεθψλ. Απαηηνχλ εηδηθή κέξηκλα γηα λα εμαζθαιίδεηαη ηζνξξνπεκέλε πξφζιεςε δσηθήο πξσηεΐλεο θαη Ca θαη εμεηδηθεπκέλε πξνζέγγηζε ψζηε λ απνθεπρζνχλ νη ζπλεζηζκέλεο παγίδεο πνπ είλαη: α)πνιιαπιή ηξνθηθή αιιεξγία (αθνξά θπξίσο βξέθε κε παξακειεκέλε πνξεία), β) δηαζηαπξνχκελε αληίδξαζε (γάια θαηζίθαο, πξσηεΐλε ζφγηαο), γ) θεθαιπκκέλα αιιεξγηνγφλα (πξσηεΐλεο γάιαθηνο ζηα αιιαληηθά). Ζ ππνθαηάζηαζε ηνπ γάιαηνο ζε βξέθε κε ΑΓΑ απνηειεί αληηθείκελν πξνβιεκαηηζκνχ θαη ζπλήζσο ε ιχζε επηιέγεηαη κεηαμχ ησλ επηινγψλ πνπ πξνζθέξνπλ νη εηαηξείεο παηδηθψλ ηξνθψλ. Γάια θαηζίθαο πρλά ππάξρεη ε ιαλζαζκέλε αληίιεςε φηη ηα παηδηά κε αιιεξγία ζην γάια αγειάδνο κπνξνχλ λα αλερζνχλ ην γάια θαηζίθαο. ηελ πξαγκαηηθφηεηα ην γάια αγειάδνο θαη ην γάια θαηζίθαο πεξηέρνπλ ηα ίδηα αιιεξγηνγφλα. Αθφκα ζα πξέπεη λα ζπκφκαζηε φηη ην γάια θαηζίθαο δελ είλαη θαηάιιειν γηα ηε δηαηξνθή βξεθψλ εμαηηίαο ηνπ πςεινχ πεξηερνκέλνπ ζε πξσηεΐλεο, κέηαιια θαη ιίπνο, κε πςειφ λεθξηθφ θνξηίν. Πεξηέρεη ρακειά πνζνζηά πδαηαλζξάθσλ θαη βηηακηλψλ θαη ηδηαίηεξα ζρεηίδεηαη κε έιιεηςε θπιιηθνχ νμένο θαη ζηδήξνπ. ΕΠΙΛΟΓΕ ΚΕΤΑΜΑΣΨΝ ΓΙΑ ΣΗΝ ΑΝΣΙΜΕΣΨΠΙΗ ΣΗ ΑΓΑ α)γάια κε πξσηεΐλεο πνπ έρνπλ ππνζηεί εθηεηακέλε πδξφιπζε β)γηάιπκα κε πδξνιπκέλεο πξσηεΐλεο άιιεο πξνέιεπζεο γ)γηάιπκα ακηλνμέσλ (ζηνηρεηαθή δηαηξνθή) δ)γηάιπκα βαζηζκέλν ζε πξσηεΐλε ζφγηαο Σα «ππναιιεξγηθά γάιαηα» δειαδή ζθεπάζκαηα πδξνιπκέλεο πξσηεΐλεο πνπ ζχκθσλα κε ηελ Αμεπικανική Ακαδεμία Παιδιαηπικήρ είλαη αλεθηά απφ ην 90% ηνπιάρηζηνλ ησλ αηφκσλ κε αιιεξγία ζηελ αξρηθή πξσηεΐλε δελ απνηεινχλ ζην ζχλνιφ ηνπο κία απνδεθηή επηινγή. 82

83 Απφ ηα πξντφληα πδξφιπζεο πξσηετλψλ γάιαθηνο, κφλνλ εθείλα πνπ έρνπλ ππνζηεί εθηεηακέλε ελδπκηθή πδξφιπζε ζεσξνχληαη θαηάιιεια γηα ηελ αληηκεηψπηζε ηεο δηαγλσζκέλεο ΑΓΑ. Απφ ηε ζηηγκή πνπ ν πιήξεο απνθιεηζκφο έρεη γίλεη ζα πξέπεη λα επηιεγεί ππνθαηάζηαην γηα ηελ ηξνθή απηή πνπ λα εμαζθαιίδεη ηηο ζπληζηψκελεο πνζφηεηεο γηα πξφζιεςε ελέξγεηαο, πξσηετλψλ, αζβεζηίνπ, ζηδήξνπ θαη βηηακηλψλ θαη πνπ λα εθηεζεί ζην ρακειφηεξν δπλαηφ θίλδπλν αιιεξγίαο. -Ο ζειαζκφο κπνξεί λα ζπλερηζζεί, ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο φκσο ζα ρξεηαζηεί ε κεηέξα λα απνθιείζεη ηηο πξσηεΐλεο αγειαδηλνχ γάιαθηνο απφ ηε δηθή ηεο δηαηξνθή θαη ζπλεπψο λα ιάβεη ζπκπιεξψκαηα αζβεζηίνπ. Έρεη απνδεηρζεί ε έθθξηζε αγειαδηλήο β-ιαθηνζθαηξίλεο ή άιισλ επηηφπσλ ζην αλζξψπηλν γάια θαζψο θαη ε εθδήισζε APCM θαηά ηε δηάξθεηα δηαηξνθήο κφλν κε ζειαζκφ. -Σν γάια θαηζίθαο είλαη εληειψο αθαηάιιειν θαη επίζεο εθζέηεη ην βξέθνο ζε θίλδπλν αιιεξγίαο. -Σα γάιαηα ζφγηαο έρνπλ ηνλ θίλδπλν δηαζηαπξνχκελεο αιιεξγίαο πνπ κπνξεί λα θηάλεη θαη κέρξη ην 50% θαη δελ πξέπεη λα ζπζηήλνληαη. Ζ δίαηηα απνθιεηζκνχ ζα πξέπεη λα ζπλερίδεηαη κέρξη ηελ ειηθία ησλ 2 εηψλ θαη ζε θάζε πεξίπησζε κέρξη ηνπο 12 κήλεο. Μεηά απφ απηφ ην ρξφλν ε πξσηεΐλε ηνπ γάιαθηνο κπνξεί λα μαλαρνξεγεζεί θάησ απφ απζηεξφ ηαηξηθφ έιεγρν πνπ λα πεξηιακβάλεη ηελ άκεζε ηαηξηθή παξέκβαζε ζηελ πηζαλφηεηα αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο (δνθηκαζία πξφθιεζεο). ΔΙΑΙΣΗΣΙΚΟΙ ΣΡΟΠΟΙ ΠΡΟΥΤΛΑΞΗ ΑΠΟ ΣΗΝ ΑΛΛΕΡΓΙΑ Απηνί θαλνληθά ζα πξέπεη λα απεπζχλνληαη ζην γεληθφ πιεζπζκφ, αιιά νη πεξηζζφηεξεο κειέηεο πνπ έγηλαλ κέρξη ζήκεξα πεξηιακβάλνπλ παηδηά πνπ ζεσξείηαη φηη βξίζθνληαη ζε απμεκέλν θίλδπλν εμαηηίαο ηνπ νηθνγελεηαθνχ ηζηνξηθνχ ηνπο. Απηά ηα δηαηηεηηθά κέηξα πξέπεη λα ιακβάλνληαη απφ ηε γέλλεζε. ΘΗΛΑΜΟ Ζ σθέιεηα ηεο απνθιεηζηηθήο δηαηξνθήο κε ζειαζκφ ζηελ πξφιεςε αιιεξγηψλ έρεη απνδεηρζεί απνηειεζκαηηθή, ηδίσο φηαλ θαηά ηε δηάξθεηά ηνπ ε κεηέξα αθνινπζεί δηαηξνθή πνπ απνθιείεη ηα θπξηφηεξα ηξνθηθά αιιεξγηνγφλα (πξσηεΐλεο αγειαδηλνχ γάιαθηνο, θηζηίθηα, απγά, ςάξη). Αληίζεηα ηέηνηα δίαηηα δελ είλαη απαξαίηεηε θαηά ηε 83

84 δηάξθεηα ηεο εγθπκνζχλεο. Ζ απνρή ηεο κεηέξαο απφ ηηο πξσηεΐλεο ηνπ αγειαδηλνχ γάιαηνο ζα πξέπεη λα ζπλδπάδεηαη κε ζπκπιεξσκαηηθή ρνξήγεζε αζβεζηίνπ. Τπναιιεξγηθά γάιαηα (ΖΑ) Σα ππναιιεξγηθά γάιαηα δηαθέξνπλ απφ ηα θνηλά βξεθηθά γάιαηα εμαηηίαο ηεο κεξηθήο πδξφιπζεο ησλ πξσηετλψλ ψζηε λα επηηεπρζεί δηάζπαζε ηνπ κεγαιχηεξνπ κέξνπο ησλ πξσηετλψλ ζε πεπηίδηα κε κνξηαθφ βάξνο ρακειφηεξν απφ 5000 έσο daltons ψζηε λα απνθχγνπκε ηελ επαηζζεηνπνίεζε απφ ηηο πξσηεΐλεο ηνπ γάιαηνο. Οη ειεγρφκελεο κειέηεο πνπ έγηλαλ κε ηέηνηα γάιαηα σο απνθιεηζηηθή δηαηξνθή βξεθψλ κέρξη ηνπο 6 κήλεο έδεημαλ πξάγκαηη φηη ζε βξέθε κε νηθνγελεηαθφ ηζηνξηθφ αιιεξγίαο κπνξνχλ λα ειαηηψζνπλ ηε ζπρλφηεηα αιιεξγηθψλ εθδειψζεσλ ζε κεζνπξφζεζκε βάζε πρ. κέρξη ηελ ειηθία ησλ 5 ρξφλσλ. Δπηπιένλ απηά ηα γάιαηα έρνπλ πνηνηηθά ίδηα δηαηξνθηθή αμία κε ηα θνηλά βξεθηθά γάιαηα. ΑΠΟΓΑΛΑΚΣΙΜΟ ε πεξηπηψζεηο ζειαζκνχ ν απνγαιαθηηζκφο ζα πξέπεη λα γίλεη θαζπζηεξεκέλα ή αιιηψο ζα πξέπεη λα ρνξεγεζεί έλα ππναιιεξγηθφ γάια. ε θάζε πεξίπησζε ε δηαθνξνπνίεζε ηεο ηξνθήο δειαδή ε ρνξήγεζε άιιεο ηξνθήο εθηφο απφ ην κεηξηθφ γάια ή ππναιιεξγηθφ γάια ζα πξέπεη λα θαζπζηεξήζεη γηα κεηά ηελ ειηθία ησλ 6 κελψλ γηα ηηο πεξηζζφηεξεο ηξνθέο θαη κεηά ηνπο 9 κήλεο έσο έλα ρξφλν γηα ην ςάξη, απγά θαη θηζηίθηα. Γελ ζα πξέπεη λα εηζάγνληαη λέεο ηξνθέο γηα ιίγν ρξφλν φηαλ έρεη πξνεγεζεί επεηζφδην νμείαο γαζηξεληεξίηηδαο. ΔΤΑΝΕΞIΑ ΣΗ ΛΑΚΣΟΖΗ Ζ ζπκπησκαηνινγία ηεο δπζαλεμίαο ζηε ιαθηφδε αληηκεησπίδεηαη κε πεξηνξηζκφ ηεο ιαθηφδεο ζηε δίαηηα. Ζ αλάγθε γηα ην δηαηηεηηθφ πεξηνξηζκφ ηεο ιαθηφδεο ππαγνξεχεηαη απφ ηελ εμαηνκηθεπκέλε αληίδξαζε θάζε παηδηνχ ζηελ πξφζιεςή ηεο, αθνχ φπσο έρεη απνδεηρηεί δελ ππάξρεη άκεζε ζπζρέηηζε ηεο έληαζεο ηεο ζπκπησκαηνινγίαο κε αληηθεηκεληθνχο δείθηεο φπσο ηα επίπεδα ιαθηάζεο ζηνλ βιελλνγφλν. Γεληθά νη πξνζεγγίζεηο πνπ ζπληζηψληαη είλαη εμαηξεηηθά κεηξηνπαζείο εμ αηηίαο ηνπ γεγνλφηνο φηη ε ιαθηφδε απνηειεί βαζηθφ ελεξγεηαθφ ππφζηξσκα ηδηαίηεξα γηα ηα 84

85 κηθξά βξέθε θαη νη πεξηνξηζκνί ηεο ζε πνιιέο πεξηπηψζεηο ζρεηίδνληαη κε ππεξβνιηθέο ζηεξήζεηο απφ ηελ πιεπξά ηνπο. Ζ αλεμέιεγθηε εμαίξεζε ησλ γαιαθηνθνκηθψλ απφ ηελ θαζεκεξηλή δηαηξνθή έρεη ζπλέπεηεο θαη ζην ηζνδχγην ηνπ αζβεζηίνπ φπσο θαίλεηαη απφ πξφζθαηεο κειέηεο. Ζ κεξηθή ή πιήξεο αληηθαηάζηαζε ηεο ιαθηφδεο ησλ ηξνπνπνηεκέλσλ γαιάησλ κε ελαιιαθηηθέο πεγέο πδαηαλζξάθσλ φπσο ε δεμηξίλε-καιηφδε απνηειεί κηα απνδεθηή ιχζε ηφζν επηζηεκνληθά φζν θαη νξγαλνιεπηηθά, ελψ ε ρξήζε ελδπκηθψλ ππνθαηάζηαησλ αλ θαη έρεη ειεγκέλε απνηειεζκαηηθφηεηα δελ είλαη ηφζν δεκνθηιήο. Ζ πξφζιεςε γαιαθηνθνκηθψλ πνπ πξνθχπηνπλ απφ δχκσζε απνηειεί κηα επηπιένλ ελαιιαθηηθή ιχζε κεηά ηελ βξεθηθή ειηθία. ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ Ζ θνηιηνθάθε απνηειεί ηελ ηππηθή πεξίπησζε ηεο λφζνπ πνπ έρεη αηηηνινγηθή ζρέζε κε ζπγθεθξηκέλε ηξνθή. ηελ πεξίπησζε ηεο θνηιηνθάθεο ην δηαηηνιφγην απνθπγήο -ρσξίο γινπηέλε- απνηειεί ηελ κνλαδηθή επηινγή γηα ηνλ αζζελή. Γηαηξνθή ρσξίο γινπηέλε εθαξκφδεηαη δηα βίνπ κε ζηφρν: α) ηελ απνθαηάζηαζε ηεο βιάβεο ηνπ βιελλνγφλνπ, β) ηελ απνθπγή εγθαηάζηαζεο δηαηξνθηθψλ ειιεηκκάησλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηελ δπζαπνξξφθεζε πoπ ζπλνδεχεη ηελ ελεξγφ λφζν ή θαη ηελ απνθαηάζηαζή ηνπο φηαλ απηά έρνπλ ήδε εγθαηαζηαζεί, γ) ηελ απνηξνπή εκθάληζεο απηνάλνζσλ λνζεκάησλ (ζαθραξψδε δηαβήηε, ζπξενεηδνπάζεηαο θά) ή/θαη θαθνεζεηψλ. Ζ απζηεξή ζπκκφξθσζε ζε δίαηηα ρσξίο γινπηέλε δηα βίνπ ζρεηίδεηαη εμ νξηζκνχ κε αθέξαην εληεξηθφ βιελλνγφλν θαη ζχκθσλα κε κειέηεο εμαζθαιίδεη απνθαηάζηαζε ησλ επηπέδσλ Fe ζηνλ νξφ ησλ αζζελψλ κε θνηιηνθάθε, απνθαζηζηά ην ηζνδχγην Ca θαη ηνλ νζηηθφ κεηαβνιηζκφ, ελψ έρεη αξλεηηθή ζπζρέηηζε κε ηελ εγθαηάζηαζε απηνάλνζσλ λνζεκάησλ. Ζ εθαξκνγή δηαηηνινγίνπ ρσξίο γινπηέλε είλαη πνιχ απνηειεζκαηηθή ζη άηνκα κε θνηιηνθάθε γηα ηελ εθπιήξσζε ησλ ζηφρσλ πνπ πξναλαθέξζεθαλ, ππάξρνπλ φκσο ζεκαληηθέο πξαθηηθέο δπζθνιίεο ζηελ εθαξκνγή ηεο, πνπ 85

86 πξνθχπηνπλ απφ ην γεγνλφο φηη ε γινπηέλε είλαη πνιχ δηαδεδνκέλν ζπζηαηηθφ ηεο δπηηθήο δίαηηαο κε απνηέιεζκα λα είλαη δχζθνινο ν ζρεδηαζκφο δηαηηνινγίσλ ρσξίο γινπηέλε, ηδηαίηεξα φηαλ απηά ζα πξέπεη λα πεξηιάβνπλ βηνκεραληθά ηππνπνηεκέλεο ηξνθέο ή λα θαιχςνπλ αλάγθεο κεγαιχηεξσλ παηδηψλ θαη εθήβσλ πνπ πεξλνχλ πνιιέο ψξεο καθξηά απφ ην ζπίηη. Ζ γινπηέλε είλαη έλα ζπζηαηηθφ πνιχ θνηλφ ζε ηππνηεκέλα ηξφθηκα. Καηεγνξίεο ηππνπνηεκέλσλ ηξνθώλ πνπ κπνξεί λα πεξηέρνπλ γινπηέλε πξνπαξαζθεπαζκέλα γεχκαηα ηπξηά αιιαληηθά ζνθνιάηεο επηδφξπηα ζάιηζεο ζηηγκηαία αθεςήκαηα μεξνί θαξπνί πνηά dressings Δπηπιένλ κπνξεί λα «επηκνιχλεη» ηελ ηξνθή ζε νπνηαδήπνηε θάζε ηεο παξαζθεπήο ηεο (θαιιηέξγεηα, άιεζε, απνζήθεπζε, κεηαθνξά ή παξαζθεπή) Ζ θαηάξηηζε ινηπφλ ηνπ δηαηηνινγίνπ γηα ηα παηδηά κε θνηιηνθάθε πεξηιακβάλεη ηξνθέο πνπ δελ έρνπλ ππνζηεί βηνκεραληθή θαηεξγαζία, θαη δελ παξαζθεπάδνληαη κε αιεχξη δεκεηξηαθψλ. Χο ππνθαηάζηαηα ησλ αιεχξσλ δεκεηξηαθψλ (θπξίσο ηνπ ζηηάιεπξνπ) ρξεζηκνπνηνχληαη κε αζθάιεηα άιια άιεπξα (ξπδηνχ, θαιακπνθηνχ ή παηάηαο). χκθσλα κε πξφζθαηα ζηνηρεία επηβεβαηψλεηαη ε αζθαιήο ρξήζε ηεο βξψκεο πνπ απφ ρξφληα απνηεινχζε αληηθείκελν ακθηζβεηήζεσλ. Δλαιιαθηηθά ρξεζηκoπνηνχληαη βηνκεραληθά πξντφληα «ρσξίο γινπηέλε», άιεπξα κε ρακειή πξσηεΐλε (low gluten) ή πξντφληα ζηνηρεηαθήο δηαηξνθήο. Γεληθά γηα ηελ θαηάξηηζε δηαηηνινγίσλ απνθπγήο ζηηο πεξηπηψζεηο παζήζεσλ πνπ ζρεηίδνληαη κε αλεπηζχκεηεο αληηδξάζεηο ζηηο ηξνθέο, είλαη απαξαίηεηε ε πξφζβαζε ζε έγθπξε πιεξνθφξεζε απφ ηελ πιεπξά ηνπ παξαζθεπαζηή ζρεηηθά κε ηε ζχζηαζε ηππνπνηεκέλσλ ηξνθίκσλ. Ζ εηηθέηα ησλ ηππνπνηεκέλσλ πξντφλησλ δελ πξνζθέξεη πάληα ηηο απαξαίηεηεο απηέο πιεξνθνξίεο, παξφιν πνπ ν αλαζεσξεκέλνο Κψδηθαο Σξνθίκσλ θαη Πνηψλ (Codex Allimentarius) πξνβιέπεη ηελ αθξηβή αλαγξαθή ζπζηαηηθψλ πνπ είλαη γλσζηφ νηη ζρεηίδνληαη κε αλεπηζχκεηεο αληηδξάζεηο. 86

87 πζηαηηθά πνπ πξέπεη λ αλαγξάθνληαη ζηελ ζύλζεζε ησλ ηξνθώλ σο επζπλόκελα γηα αλεπηζύκεηεο αληηδξάζεηο (Codex allimentarius) γινπηέλε απγά ςάξηα, αζηαθνεηδή θπζηίθηα, ζφγηα γάια θαη γαιαθηνθνκηθά (ζπκπεξηιακβάλεηαη θαη ε ιαθηφδε) θαξχδηα θαη παξάγσγα ζεηψδε ζε ζπγθέληξσζε >10mg/kg Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο ε πιεξνθφξεζε ζρεηηθά κε ηα πξνο επηινγή ηξφθηκα ζηελ Δπξψπε πξνέξρεηαη απφ εζληθέο ηξάπεδεο δεδνκέλσλ κε ηππνπνηεκέλα ηξφθηκα «ρσξίο» ( free from ) γινπηέλε, γάια, ζφγηα, απγφ, ζεηψδε, αδσρξσζηηθέο θά. ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΗ ΡΤΘΜΙΗ Ε ΔΙΑΒΗΣΙΚΑ ΠΑΙΔΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΟΗ ΣΟΥΟΗ ΓΗΑ ΣΟ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΤΠΟΤ 1 Δ ΠΑΗΓΗΑ ΚΑΗ ΔΦΖΒΟΤ 1. Γηαηήξεζε ησλ επηζπκεηψλ επηπέδσλ γιπθφδεο αλάινγα κε ηελ ειηθία κεζσ ηεο εμηζνξξφπεζεο ηεο δηαηηηηηθήο πξνζιεςεο κε ηε πνζφηεηα ηλζνπιίλεο θαη ηεο θπζηθήο δξαζηεξηφηεηαο.γεληθά επίηεπμε δηαηεξεζεο επγιπθαηκηθήο θαηάζηαζεο φιν ην 24σξν. ηόρνη γιπθνδπιησκέλεο αηκνζθαηξίλεο αλάινγα κε ηελ ειηθία <6 ετών ϋωσ 12 ετών 8 13 ϋωσ 19 ετών 7.5 ηόρνη γιπθόδεο αίκαηνο αλάινγα κε ηελ ειηθία Πξν ύπλνπ - <6 εηψλ: 110 έσο 200 mg/dl (6.1 έσο 11.1 mmol/l) - 6 έσο 12 εηψλ : 100 έσο 180 mg/dl (5.6 to 10 mmol/l) - 13 έσο 19 εηψλ: 90 έσο 150 mg/dl (5 to 8.3 mmol/l) Πξν γεπκαηηθή - <6 εηψλ: 100 to 180 mg/dl (5.6 to 10 mmol/l) - 6 έσο 12 εηψλ: 90 εσο 180 mg/dl (5 to 10 mmol/l) - 13 εσο 19 εηψλ: 90 έσο 130 mg/dl (5 to 7.2 mmol/l) 87

88 2.Δμαζθάιηζε ησλ απαξαίηεησλ ζεξκίδσλ απφ ην θαζεκεξηλφ ηνπ δηαηηνιφγην ψζηε λα επηηπγράλεηαη νκαιή αλαπηπμε ησλ παηδησλ θαη ζσζηή ξπζκηζε ηνπ βάξνπο ηνπο. Γεληθφηεξα είλαη πνιχ ζεκαληηθφ λα ζπληαρζεί έλα εμαηνκηθεπκέλν δηαηηνιφγην πνπ ζα ηθαλνπνηεί ηηο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο θαη ζα ιακβάλεη ππφςηλ ηηο δηαηξνθηθέο ηνπ πξνηηκήζεηο ελψ παξάιιεια ζα ηνλ ελεκεξψλεη θαη ζα ηνλ εθπαηδεχεη γηα ηα ηξφθηκα πνπ πξεπεη λα επηιέγεη. 3.Γηαηήξεζε ζε επηζπκεηά επίπεδα ην επίπεδν ιηπηδίσλ ζην αίκα (ρνιεζηεξφιε, LDL <100 αλ είλαη πάλσ απφ 160 θαη παξακέλεη κεηα απφ 6 κήλεο πνπ έρεη γίλεη δηαθνξνπνηήζε ηεο δηαηξνθήο ηφηε ρξεηάδεηαη λα ιάβεη θαξκαθεπηηθή αγσγή κε ζηαηίλεο,hdl,vldl) Δπηπιένλ είλαη απαξαίηεην λα γίλεη ξχζκηζε ηεο ππέξηαζεο ζε πεξίπησζε πνπ ππάξρεη. 4.Πξφιεςε,θαζπζηέξεζε ή απνθπγε αλ είλαη δπλαηφλ αλεπηζχκεησλ επηπινθψλ (πξφζθαηξσλ ή ρξφλησλ) κέζσ εμάιεηςεο ησλ παξαγφλησλ θηλδχλνπ πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε δηαηξνθή. 5.Γεληθφηεξε βειηίσζε ηεο θαηαζηαζεο πγείαο ησλ παηδηψλ κε δηαβήηε κέζσ ηεο ζσζηήο δηαηξνθήο. ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΟΗ ΣΟΥΟΗ ΓΗΑ ΣΟ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΤΠΟΤ 2 Δ ΠΑΗΓΗΑ ΚΑΗ ΔΦΖΒΟΤ σζηφο ζρεδηαζκφο δηαηξνθηθνχ πιάλνπ ψζηε λα πεξηιακβάλεη πγηεηλεο επηινγέο ζε ελδεδεηγκέλεο πνζφηεηεο. Τηνζέηεζε ελφο πγηεηλνχ ηξφπνπ δσήο πνπ πεξηιακβάλεη ζσζηέο δηαηξνθηθέο επηινγέο,ειεγρν ηεο πνζφηεηαο ηξνθίκσλ πνπ θαηαλαιψλνπλ θαη απμεζε ηεο θπζηθήο δξαζηεξηφηεηαο. Οη δηαηξνθηθνί ζηνρνη πνπ ζέηνληαη λα έρνπλ σο απψηεξν ζθνπφ ηελ εμαζθάιηζε ζσζηήο αλαπηπμεο θαη εθπαίδεπζεο γπξσ απφ ζέκαηα ζσζηήο δηαηξνθήο ψζηε λα ηεξεζνχλ θαη ζηελ ελήιηθε δσή ηνπο. Απφθηεζε επηζπκεηνχ βάξνπο αλάινγα κε ηελ ειηθία ψζηε λα δηαηεξνχληαη ηα επίπεδα γιπθφδεο νζν ην δπλαηφλ πην θνληά ζηα θπζηνινγηθά θαζψο επίζεο θαη ηα επίπεδα ηεο γιπθνδπιησκέλεο αηκνζθαηξίλεο. ε πεξίπησζε πνπ θξίλεηαη αλαγθαία ε απψιεηα βάξνπο λα ζέηνληαη ξεαιηζηηθνί ζηφρνη γηα ζηαδηαθή απψιεηα. 88

89 ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΕ ΤΣΑΕΙ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΤΠΟΤ 1 Γεληθά νη δηαβεηνινγηθνί ζχιινγνη ζπζηελνπλ ην ζρεδηαζκφ δηαηηνινγηίνπ κε βάζε ηηο αλαθνξέο ζηηο εκεξήζηεο ζπληζηψκελεο πξνζιήςεηο γηα πγηή παηδηά θαη εθήβνπο. Οη δηαηξνθηθέο ζπζηάζεηο γηα παηδηά θαη εθήβνπο κε δηαβήηε ηχπνπ 1 πξέπεη λα έρνπλ πξσηαξρηθφ ζηφρν ηε ξχζκηζε ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο θαη ηελ απνθπγή ππνγιπθαηκηθψλ επεηζνδίσλ. Γηα λα γίλεη εθηθηφ θάηη ηέηνην απαηηείηαη ν ζρεδηαζκφο αηνκηθνχ πιάλνπ δηαηξνθήο βάζεη ηεο ρνξήγεζεο ηλζνπιίλεο. Ο ζρεδηαζκφο ηεο ηαηξηθήο δηαηξνθηθήο ζεξαπείαο πξέπεη λα είλαη εμαηνκηθεπκέλνο θαη λα ιακβάλεη ππφςε ηε ζπλνιηθή ηαηξηθή ζεξαπεία, ηνλ ηξφπν δσήο, ηηο δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο, ηε θπζηθή δξαζηεξηφηεηα θαη ηελ πξνζπκία ηνπ αζζελνχο λα αθνινπζήζεη ηηο νδεγίεο ηνπ δηαηηνιφγνπ. Ζ ηαηξηθή δηαηξνθηθή ζεξαπεία έρεη πέληε ζεκεία θιεηδηά. Να εμαζθαιίδνληαη νη απαξαίηεηνη πδαηάλζξαθεο αλάινγα κε ηηο κνλάδεο ηλζνπιίλεο. Να πξνζαξκφδεηαη ε ηλζνπιίλε αλάινγα κε ηηο αιιαγέο ζηε δηαηξνθή, ηε θπζηθή δξαζηεξηφηεηα θαη ηπρνλ ππεξγιπθαηκίεο Να ξπζκίδεηαη φπνπ ρξεηάδεηαη ην ζσκαηηθφ βάξνο Να εμαζθαιίδεηαη ζσζηή πξνζιεςε πξσηεηλψλ θαη ιίπνπο Να ππάξρεη ζπληνληζκφο αλάκεζα ζηα γεχκαηα θαη ηηο δφζεηο ηλζνπιίλεο. ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΣΙΚΑ ΤΣΑΣΙΚΑ Οη ζπλδπαζκνί ζε έλα δηαηξνθηθφ πιάλν φζν αθνξνχλ ηα πνζνζηά πδαηαλζξάθσλ θαη ιηπψλ είλαη ζπκθσλνη κε ηηο ηηκέο ηεο γιπθφδεο θαη ησλ ιηπηδίσλ ηνπ αίκαηνο γηα απηφ θαη είλαη αηνκηθέο ζε θάζε παηδί.γεληθά πξνηείλεηαη λα έηλαη κέζα ζηα εμήο πιαίζηα: ΤΓΑΣΑΝΘΡΑΚΔ 50-60%,αλάινγα κε ηηο δφζεηο ηλζνπιίλεο 89

90 ΛΗΠΖ <30%.Πξνηείλεηαη κείσζε ζηελ νιηθή πξφζιεςε ιίπνπο,θνξεζκέκνπ ιίπνπο θαη ρνιεζηεξφιεο άλσ ηεο ειηθίαο ησλ 2 εηψλ.(θνξεζκέλα <10%,πνιπαθφξεζηα έσο 10%,κνλναθφξεζηα έσο 15%).Δπηπιένλ θαιφ είλαη λα θαηαλαιψλνληαη ηξφθηκα πινχζηα ζε σ3 ιηπαξά νμέα ηνπιάρηζηνλ κηα θνξά ηε εβδνκάδα φπσο ςάξηα,μεξνί θαξπνί,ζπνξέιαηα. ΠΡΧΣΔΗΝΔ εσο 20% ησλ ζπλνιηθψλ εκεξεζίσλ αλαγθψλ, φρη παξαπάλσ γηαηη ππάξρεη θίλδπλνο κειινληηθήο εκθάληζεο δηαβεηηθήο λεθξνπάζεηαο. Σέινο φζν αθνξά ηηο ζεξκίδεο,πξέπεη λα ππάξρεη ηζνδχγην κεηαμχ ελεξγεηαθήο πξφζιεςεο θαη απψιεηαο θαη δηαθνξνπνηνχληαη θαηά πνιχ κε αχμεζε ηεο θπζηθήο δξαζηεξηφηεηαο.γεληθά πξνηείλνληαη ηφζεο ζεξκίδεο φζεο ρξεηάδνληαη γηα λα βξίζθεηαη ν δείθηεο κάδαο ζώκαηνο κέζα ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα,δειαδε κε βάζε ηηο θακπχιεο ειηθίαο Γ.Μ. γηα αγφξηα θαη θνξίηζηα αληίζηνηρα. 1. Φπηηθέο ίλεο,νη ζπληζηψκελεο πξνζιήςεηο θπηηθψλ ηλψλ γηα παηδηά κε δηαβήηε είλαη ίδηεο κε εθείλεο ησλ κε δηαβεηηθψλ παηδηψλ.γεληθά θαιφ είλαη λα ζπκπεξηιακβάλνληαη ζην δηαηηνιφγην πεγέο θπηηθψλ ηλψλ φπσο ςσκί θαη δεκεηξηαθά νιηθήο άιεζεο,ιαραληθά,θξνχηα,φζπξηα θ.α πνπ πεξηέρνπλ δηαιπηέο ίλεο θαη ρακειφ γιπθαηκηθφ δείθηε ψζηε λα βνεζνχλ ζηε ξχζκζηζε ηεο γιπθφδεο,κέζσ ηεο πην αξγήο απνξξφθεζή ηεο, ζην κεγαιχηεξν θνξεζκφ θαη ζηε γξεγνξφηεξε απψιεηα ζσκαηηθνχ βάξνπο. Οη ζπζηαζεηο είλαη 5γξ ηελ εκέξα+ ηελ απφιπηε ηηκή ηεο ειηθίαο ηνπο. 2. Εαραξε θαη ππνθαηάζηαηα, ε πξνζζήθε δάραξεο επηηξέπεηαη ζηα πιαίζηα ελφο πγηεηλνχ πιάλνπ δηαηξνθήο δειαδε έσο 10%ησλ εκεξήζησλ ζπλνιηθψλ ζεξκίδσλ.(fao).σα ππνθαηάζηαηα δάραξεο αζήκαληεο ζεξκηδηθήο αμίαο λα ρξεζηκνπνηνχληαη κε επηθχιαμε. 3. Αιάηη, <3 γξ./24σξν γηα παηδηα κε θπζηνινγηθή πίεζε. 4. Μηθξνζξεπηηθά ζπζηαηηθά, νη αλάγθεο ζε κηθξνζξεπηηθά ζπζηαηηθά είλαη ίδηεο κε ηα κε δηαβεηηθά παηδηά.δρεη αλαθεξζεί φηη ηα αληηνμεηδσηηθά,ην ρξψκην θαη ην καγλήζην έρνπλ πνιχ θαιή επίδξαζε ζηε ξχζκηζε ηνπ δηαβήηε. 5. Φπζηθή δξαζηεξηόηεηα,ε άζθεζε ζε παηδηά κε δηαβήηε βνεζά ζηελ θαιχηεξε ρξεζηκνπνίεζε ηεο γιπθφδεο, ζηε κείσζε ησλ επηπέδσλ ησλ ιηπψλ θαζψο θαη ζηελ ειάησζε ηνπ ζσκαηηθφπ βάξνπο. Σα πιενλεθηήκαηα ηεο άζθεζεο ράλνληαη φηαλ απηή ζηακαηήζεη. 90

91 6. Ζ εθπαίδεπζε ηεο νηθνγέλεηαο γηα πνζέηεζε ζσζηήο δηαηξνθήο είλαη απαξαίηεηε γηα λα κπνξέζεη ην παηδη λα πξνζαξκνζηεί πην επθνια θαη λα ερεη ζσζηέο δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο. 7. Σέινο ην παηδί πξέπεη λα ιάβεη ηε θαηάιιειε αγσγε απφ ηελ νηθνγέλεηα ηνπ φζν αθνξά ην θάπληζκα,ην αιθννι θαη ηα λαξθσηηθά πνπ κπνξνπλ λα επηβαξύλνπλ θαηαζηξνθηθά ην θαξδεηαγγεηαθό ηνπ ζύζηεκα. 4.2 ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΔ ΤΣΑΔΗ ΓΗΑ ΠΑΗΓΗΑ ΜΔ ΓΗΑΒΖΣΖ ΣΤΠΟΤ 2 1. Μείσζε νιηθψλ ζεξκίδσλ εκεξεζίσο ζε παηδηά πνπ ρξεηάδεηαη λα ράζνπλ βάξνο έσο φηνπ επηηεπρζεί ην επηζπκεηφ γηα ηελ ειηθία ηνπ βάξνο. 2. Διάησζε ηεο θαηαλάισζεο ηξνθίκσλ πνπ απνδίδνπλ «θελέο ζεξκίδεο» φπσο δαραξφπρα αλαςπθηηθά θαη αληηθαηάζηαζή ηνπο κε θπζηθνχο ρπκνχο θαη ελζάξπλζε ησλ παηδηψλ λα θαηαλαιψλνπλ ζηε ζέζε ηνπο λεξφ. 3. Διάησζε ηεο θαηαλάισζεο πςειψλ ζε ζεξκίδεο θαη ιίπνο γεπκάησλ Δλζάξπλζε ησλ παηδηψλ γηα αχμεζε ηεο θπζηθήο δξαζηεξηφηεηαο Γεληθά θαη ζηηο δπν πεξηπηψζεηο γηα λα επηηεπρζεί ην κέγηζην απνηέιεζκα πξέπεη γηαηξφο-δηαηηνιφγνο-γνλεηο θαη παηδί λα δξνπλ ζαλ νκάδα.κπξίσο νη γνλείο πξέπεη λα ζηεξίδνπλ ηα παηδηά θαη βξίζθνληαη αλα πάζα ζηηγκή δίπια ηνπο.σα παηδηά απηά παξα ηε κηθξε ηνπο ειηθία επσκίδνληαη κεγάιεο επζχλεο θαη είλαη πνιχ πηζαλφλ λα παξνπζηάζνπλ ζεκάδηα θαηάζιηςεο θαη δηαηξνθηθψλ δηαηαξαρψλ. Τπφ θπζηνινγηθέο ζπλζήθεο ην πάγθξεαο εθθξίλεη 1 κνλάδα ηλζνπιίλεο αλά θηιφ ζσκαηηθνχ βάξνπο θάζε ψξα θαηά πξνζέγγηζε. Ο ζηφρνο ηεο ηλζνπιηλνζεξαπείαο ζην δηαβήηε είλαη απηφο ηεο απνκίκεζεο ηεο θπζηνινγηθήο έθθξηζεο. Απηφ κπνξεί λα επηηεπρζεί κε δηάθνξνπο ηξφπνπο θαη ζπλδπαζκνχο. ηα δηαβεηηθά άηνκα ηχπνπ Η φπνπ ην απφζεκα ηλζνπιίλεο είλαη κεδεληθφ, ν κφλνο ηξφπνο λα παξέρεηαη ε ηλζνπιίλε ζηνλ νξγαληζκφ κε έλαλ ηξφπν πνπ λα πιεζηάδεη ζην θπζηνινγηθφ, είλαη νη πνιιαπιέο ελέζεηο ηλζνπιίλεο δηαθφξσλ ηχπσλ. Σηο πεξηζζφηεξεο θνξέο, απηφ επηηπγράλεηαη κε δπν ελέζεηο ηελ εκέξα πξηλ ην πξσηλφ θαη πξηλ ην απνγεπκαηηλφ γεχκα (ζρήκα 1) κε έλα ζπλδπαζκφ βξαρείαο θαη κέζεο δξάζεσο ηλζνπιίλεο (πίλαθαο 1). Αλ ηα παξαπάλσ απνηχρνπλ λα παξάγνπλ απνδεθηά πξνγεπκαηηθά θαη κεηαγεπκαηηθά επίπεδα γιπθφδεο, ηφηε κπνξεί λα ζρεδηαζηεί κηα πην επηζεηηθή 91

92 πξνζέγγηζε κε ρξήζε 3 ή παξαπάλσ ελέζεσλ ηλζνπιίλεο βξαρείαο δξάζεο πξηλ απφ θάζε γεχκα. Απηφ ζπλνδεχεηαη γεληθά απφ κηα έλεζε πξηλ ηνλ χπλν κε ηλζνπιίλε κέζεο ή κεγάιεο δηάξθεηαο. Οη δφζεηο ηεο ηλζνπιίλεο ππνινγίδνληαη ιακβάλνληαο ππ φςηλ ηα απνζέκαηα ηλζνπιίλεο θαη ην βάξνο ηνπ ζψκαηνο. Ζ δφζε ηεο ηλζνπιίλεο αλά έλεζε πξέπεη λα ρνξεγείηαη ζε ζπκθσλία κε ηελ πξφζιεςε ηξνθήο θαη φρη ην αληίζεην. Ζ δηαηξνθηθή ζπκκφξθσζε επηηπγράλεηαη θαιχηεξα φζν ιηγφηεξεο είλαη νη πηζαλέο απαηηνχκελεο κεηαηξνπέο. Έηζη, έλα άηνκν πνπ ηξψεη ζπλήζσο έλα πνιχ κηθξφ πξσηλφ, κπνξεί λα ζπλερίζεη λα ην θάλεη θαη κεηά ηε δηάγλσζε, γηαηί ε πξσηλή δφζε ηεο βξαρείαο δξάζεο ηλζνπιίλεο κπνξεί λα πξνζαξκνζηεί ζην κέγεζνο ηνπ γεχκαηνο. ζνλ αθνξά ηνλ έιεγρν ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο, είλαη έλα απφ ηα πην ρξήζηκα εξγαιεία ζηε ξχζκηζε ηνπ δηαβήηε. ρεηηθά αθξηβείο ηηκέο κπνξνχλ λα ιεθζνχλ κε ηελ ηνπνζέηεζε κηαο ζηαγφλαο αίκαηνο ηξηρνεηδνχο αγγείνπ ησλ δαθηχισλ ηνπ ρεξηνχ ζπλήζσο ζε εηδηθφ θνξεηφ κεηξεηή γιπθφδεο. Οη αζζελείο κπνξεί λα ρξεηαζηεί λα θάλνπλ απηέο ηηο κεηξήζεηο κέρξη θαη 4 θνξέο ηελ εκέξα αλ ρξεηαζηεί. Ζ ζπρλφηεηα ησλ κεηξήζεσλ πνηθίιεη αλάινγα κε ην ζηάδην κεηαβνιηθνχ ειέγρνπ, ηε θπζηθή θαηάζηαζε θαη ηελ πξνζπκία (ζηελ νπνία ζπκπεξηιακβάλεηαη θαη ε νηθνλνκηθή δπλαηφηεηα) γηα λα δηεμάγεηαη ν έιεγρνο. Γεληθά νη δηαβεηηθνί αζζελείο ηχπνπ Η δηεμάγνπλ ηνλ έιεγρν 4 θνξέο ηελ εκέξα (πξηλ ηα γεχκαηα θαη πξηλ ην βξαδηλφ χπλν), ελψ νη αζζελείο νη νπνίνη αξρίδνπλ λέα ζεξαπεία θαη πξνζπαζνχλ λα παξαθνινπζνχλ φζν ην δπλαηφ θαιχηεξα ηα απνηειέζκαηά ηεο κπνξεί λα θάλνπλ θαη 7-8 κεηξήζεηο (πξηλ ηα γεχκαηα θαη ηνλ χπλν θαη κεηαμχ 2:00 θαη 3:00π.κ.). Ο γιπθαηκηθφο έιεγρνο είλαη έλα απφ ηα πην ζεκαληηθά εξγαιεία αμηνιφγεζεο γηα αζζελείο κε δηαβήηε. Σα αξρεία ησλ ηηκψλ ηνπ γιπθαηκηθνχ ειέγρνπ κπνξεί λα αμηνινγνχληαη ζε θάζε επαθή κε ην δηαηηνιφγν θαη νη παξαηεξήζεηο πνπ αθνξνχλ ηηο γιπθαηκηθέο αληαπνθξίζεηο ζε ζπγθεθξηκέλνπο ηχπνπο θαη πνζφηεηεο ηξνθίκσλ, λα ρξεζηκνπνηνχληαη φπσο γηα ηνλ θαζνξηζκφ ηνπ ρξφλνπ ησλ γεπκάησλ θαη ηνπ ζεξκηδηθνχ ηνπο πεξηερνκέλνπ. 92

93 Πίλαθαο 1 Ξεθίλεκα Γξάζεο Αηρκή Γξάζεο Γηάξθεηα Θεξαπεπηηθή* Γηάξθεηα Φαξκαθεπηηθή* Βξαρείαο δξάζεο ½ h-1h 2-4 h 6-8h 5-12h (Regular,Semilente) Μεζαίαο δξάζεο (NPH, Lente) 1-4h 8±2 ψξεο 10-16h 16-24h Μαθξάο δξάζεο 4-6h 18h 24-36h 36+h (PZI, Ultralente) *θεραπευτικό (ό αποτελεςματικό διϊρκεια τησ δρϊςησ): η ποςότητα τησ ενεργού ινςουλύνησ που απαιτεύται για να διατηρηθούν τα επύπεδα γλυκόζησ ςε φυςιολογικϊ επύπεδα *φαρμακευτικό (ό φαρμακοκινητικό): η δρϊςη τησ ινςουλύνησ κατϊ την εύςοδο και κατϊ την ϋξοδο από το ςώμα Δίλαη ρξήζηκν λα ππάξρνπλ απηέο νη πιεξνθνξίεο πξηλ μεθηλήζνπλ νη ζπλαληήζεηο κε ην δηαηηνιφγν. Ηαηξηθά θαη θιηληθά δεδνκέλα Σχπνο δηαβήηε (ηλζνπιηλνεμαξηψκελνο ή κε) Ξεθίλεκα ηνπ δηαβήηε Γηαηξνθηθή ζεξαπεία δηαβήηε ( δίαηηα κφλνο ζην ζπίηη, ηχπνο θαη ζπρλφηεηα ιήςεο ηλζνπιίλεο, ιήςε ππνγιπθαηκηθψλ παξαγφλησλ απφ ην ζηφκα) Άιιε ιήςε θαξκάθσλ πνπ δε ζρεηίδεηαη κε ην δηαβήηε. Σξφπνη ειέγρνπ γιπθφδεο θαη θεηνλψλ. Ηζηνξηθφ πγείαο, πνπ πεξηιακβάλεη ηαηξηθά πξνβιήκαηα πξφζζεηα ζην δηαβήηε π.ρ. αιιεξγίεο, αλαηκία. Ηαηξηθά πξνβιήκαηα ζρεηηδφκελα κε ην δηαβήηε π.ρ. λεθξνπάζεηεο, ππέξηαζε, ιηπηδαηκίεο. Οηθνγελεηαθφ ηαηξηθφ ηζηνξηθφ π.ρ. άιια άηνκα κε δηαβήηε, ππέξηαζε, θαξδηαγγεηαθέο παζήζεηο, παρπζαξθία. 93

94 Βηνρεκηθά δεδνκέλα Σηκέο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο Ληπίδηα αίκαηνο ρνιεζηεξφιε HDL & LDL, ηξηγιπθεξίδηα. Γιπθνδπιησκέλε αηκνγινβίλε Σηκέο πίεζεο ηνπ αίκαηνο Πξσηετλνπξία Άιιεο (θξεαηηλίλε θ.η.ι.) Αλζξσπνκεηξηθά ζηνηρεία Ζιηθία, θχιν Όςνο Βάξνο Μέγεζνο ζθειεηνχ Ρπζκφο αλάπηπμεο Γηαηξνθηθά δεδνκέλα Πξνεγνχκελεο δίαηηεο θαη δηαηξνθηθέο ζπζηάζεηο Ηζηνξηθφ βάξνπο Υξήζε ζπκπιεξσκάησλ βηηακηλψλ θαη ηρλνζηνηρείσλ Άζθεζε θαη επίπεδν θπζηθήο δξαζηεξηφηεηαο Σξέρνλ εκεξήζην πξφγξακκα (θαζεκεξηλέο θαη ζαββαηνθχξηαθα) ή ζρνιηθφ πξφγξακκα πρλφηεηα γεπκάησλ Αιιεξγίεο Καηαλάισζε αιθνφι Φπζηθνί παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηε δηαηξνθή φπσο πξνβιήκαηα θαηάπνζεο, πξνβιήκαηα νδνληνζηνηρίαο, αίζζεζε γεχζεο θαη φζθξεζεο, δηάξξνηα θαη δπζθνηιηφηεηα Γεχκαηα καθξηά απφ ην ζπίηη Φπρνθνηλσληθά θαη νηθνλνκηθά δεδνκέλα Πξνζδνθίεο θαη ζηφρνη ηνπ αζζελνχο Οηθνγελεηαθή θαηάζηαζε/ ζπλζήθεο δηαβίσζεο π.ρ. πνηνο πξνεηνηκάδεη ηα γεχκαηα, γηα πφζα άηνκα Οηθνλνκηθή θαηάζηαζε Δθπαηδεπηηθφ ππφβαζξν Απαζρφιεζε (ηχπνο δνπιεηάο, ψξεο) ή ζρνιηθφ πξφγξακκα Δπθνιίεο καγεηξέκαηνο, ςχμε θ.η.ι. Δζληθέο ή ζξεζθεπηηθέο ζεσξήζεηο 94

95 Πξηλ πξνρσξήζνπκε ζε ζρεδηαζκφ γεπκάησλ ππάξρνπλ ζηάδηα ηα νπνία πξνεγνχληαη θαη ζηνρεχνπλ ζε αμηνιφγεζε ηεο ζπλεζηζκέλεο δηαηξνθηθήο πξφζιεςεο ηνπ παηδηνχ. Απηφ απνηειεί ζαθψο πξφθιεζε φζνλ αθνξά ηα παηδηά θαζψο απαηηεί θαη ηε ζπλεξγαζία ησλ γνληψλ θαζψο θαη φισλ απηψλ πνπ ζπκκεηέρνπλ ζηε δηαηξνθηθή θξνληίδα ηνπ παηδηνχ. ε κηα ηδαληθή πεξίπησζε ν δηαηηνιφγνο ζα πξέπεη λα έρεη ζηνηρεία απφ φινπο απηνχο πνπ ζπκκεηέρνπλ ζηε θξνληίδα απηή θαη πην ζπγθεθξηκέλα πιεξνθνξίεο γηα ηα πιηθά θαη ηνλ ηξφπν παξαζθεπήο ησλ γεπκάησλ, θαζψο θαη ζηνηρεία πνπ πξνθχπηνπλ απφ ηελ επίβιεςε ησλ γεπκάησλ. Έηζη ζα πξέπεη λα ιεθζνχλ πιεξνθνξίεο απφ γνλείο, δαζθάινπο, κεγαιχηεξα αδέιθηα, παππνχδεο θαη δαζθάινπο. Ζ πξνεγνχκελε δηαηξνθηθή εθπαίδεπζε ησλ αηφκσλ πνπ ζπκκεηέρνπλ ζηε δηαηξνθηθή θξνληίδα ηνπ παηδηνχ κπνξεί λα είλαη ζηνηρείν ζεηηθφ ή θαη αξλεηηθφ. Γηα ην ιφγν απηφ ζα πξέπεη λα αμηνινγνχληαη νη γλψζεηο ησλ αηφκσλ απηψλ. Δίλαη ζπλεζηζκέλν θαηλφκελν νη γνλείο ησλ δηαβεηηθψλ παηδηψλ ζηελ πξνζπάζεηα ηνπο λα γλσξίζνπλ φζν ην δπλαηφλ πεξηζζφηεξα λα κελ έρνπλ νινθιεξσκέλε πιεξνθφξεζε θαη λα κελ θαηαλννχλ ζσζηά απηά ηα νπνία πιεξνθνξνχληαη. Οη ιαλζαζκέλεο πιεξνθνξίεο ζα πξέπεη λα εληνπίδνληαη θαη λα γίλνληαη δηνξζψζεηο. Δπίζεο ζα πξέπεη λα εληνπίδνληαη θαη ηπρφλ δηαηξνθηθνί πεξηνξηζκνί πνπ πξνέξρνληαη απφ άιια κέιε ηεο νηθνγέλεηαο νχησο ψζηε λα κπνξεί λα δηακνξθσζεί κηα ιίζηα ηξνθίκσλ ηα νπνία δελ θαηαλαιψλνληαη ζπρλά απφ ηελ νηθνγέλεηα. Δίλαη ζεκαληηθφ λα θαηαγξαθνχλ φινη νη παξάγνληεο ζηε δσή ελφο παηδηνχ πνπ ζθηαγξαθνχλ ηηο επηξξνέο πνπ απηφ δέρεηαη απφ ην πεξηβάιινλ. Δπίζεο είλαη ζεκαληηθφ λα ππάξρεη έλαο δηαρσξηζκφο αλάκεζα ζε απηά ηα νπνία πξνζθέξνληαη ζην παηδί θαη ζε απηά ηα νπνία θαηαλαιψλεη ηειηθά ην παηδί. Οη παξαθάησ εξσηήζεηο δηεπθνιχλνπλ ην πξναλαθεξφκελν έξγν: ρνιηθή ξνπηίλα: Πoην είλαη ην ζρνιηθφ πξφγξακκα; Πνπ θαηαλαιψλεηαη ην ζλαθ ηνπ δηαιείκκαηνο; Απφ πνχ πξνκεζεχεηαη ην παηδί ηα ζλαθ θαη ηη επηινγέο ππάξρνπλ; Πψο αληηκεησπίδνληαη νη ζρνιηθέο γηνξηέο θαη νη γηνξηέο πνπ νξγαλψλνπλ νη ζπκκαζεηέο; Ζ ξνπηίλα ηνπ θαζεκεξηλνχ πξνγξάκκαηνο: Τπάξρεη ζπκκεηνρή ζε εμσζρνιηθέο δξαζηεξηφηεηεο; Γίλνληαη ζλαθ; ε ηη δηαθέξεη κηα θαζεκεξηλή απφ κηα εκέξα ηνπ αββαηνθχξηαθνπ; ρέζεηο κε ζπκκαζεηέο θαη θίινπο: Δίλαη ε ηξνθή κέξνο ηεο θνηλσληθήο δσήο; Βγαίλεη ην παηδί κε ηνπο ζπκκαζεηέο ηνπ ή ηνπο θίινπο ηνπ έμσ; Αλ 95

96 φινη νη ππφινηπνη θαηά ηελ έμνδν παξαγγείινπλ κηιθ-ζεεθ, ηη παξαγγέιλεη ην παηδί; Παξάγνληεο πνπ επεξεάδνπλ ηε δηαηξνθηθή πξφζιεςε: Πνηεο είλαη νη πξνηηκήζεηο ηεο νηθνγέλεηαο θαη πνηεο νη παξαδφζεηο πνπ αθνινπζεί; Πνηα είλαη ηα έλζηηθηα δηαηξνθηθήο απηνζπληήξεζεο ηνπ παηδηνχ; Κάλεη ην παηδί πξφνδν ζηελ θαηαλάισζε κηαο πνηθηιίαο ηξνθίκσλ; ηνηρεία πξνζσπηθήο αλάκεημεο ηνπ παηδηνχ ζηε δηαηξνθηθή θξνληίδα: Δίλαη ην παηδί ππεχζπλν ελ κέξεη γηα ηε ξχζκηζε ηνπ δηαβήηε ηνπ; Παίξλεη ην παηδί κφλν ηνπ ην πξσηλφ ηνπ ή επηιέγεη κφλν ηνπ ην γεχκα ηνπ; Σέινο επηηπρή απνηειέζκαηα ζε παηδηά θαη εθήβνπο κε ζαθραξψδε δηαβήηε είλαη ην επηηπρέο απνηέιεζκα ηνπ ζπλδπαζκνχ: Οκαδηθήο ζπλεξγαζίαο πρλψλ επαθψλ (πνπ λα πεξηιακβάλνπλ επαίλνπο θαη ελζάξξπλζε) Διαζηηθφηεηα Τγηή πξφηππα δηαηξνθήο(φπσο θαη γηα ηα κε δηαβεηηθά παηδηά) Αλαγλψξηζε ηνπ γεγνλφηνο φηη ηα παηδηά είλαη πξσηίζησο παηδηά! Δθηφο απφ ην ζχζηεκα ησλ ηζνδπλάκσλ πνπ δελ είλαη αζθαιψο ηδαληθφ γηα φιεο ηηο νκάδεο ησλ δηαβεηηθψλ ππάξρνπλ θαη κέζνδνη φπσο ε κέηξεζε ησλ ζεξκίδσλ, ην κέηξεκα ησλ πδαηαλζξάθσλ, βαζηθέο αξρέο κείσζεο ιίπνπο θαη δάραξεο, δίαηηεο πςειήο πεξηεθηηθφηεηαο ζε θπηηθέο ίλεο, ζπζηήκαηα κέηξεζεο κε πφληνπο θαη λεζηεία κε ηελ ππνζηήξημε ζπκπιεξσκάησλ (πνιχ ρακειή ζε ζεξκίδεο δίαηηα). Αθνινπζεί έλα παξάδεηγκα ζρεδηαζκνχ γεπκάησλ : Πξνζδηνξηζκόο ηξέρνπζαο δηαηξνθηθήο πξόζιεςεο θαη ζρήκαηνο δηαηξνθήο Α. Λήςε δηαηξνθηθνχ ηζηνξηθνχ θαη πξνζδηνξηζκφο ηνπ ζπλήζνπο ηξφπνπ δηαηξνθήο Β. Καηεγνξηνπνίεζε ηεο πξφζιεςεο γηα θάζε γεχκα θαη ζλαθ ζε ηζνδχλακα. Γ. Μεηαηξνπή ζε ζεξκίδεο πξνζδηνξηζκόο πξνηεηλόκελσλ ζεξκίδσλ. Α. Οη ζεξκηδηθέο αλάγθεο πνηθίινπλ ζηα παηδηά θαη ρξεζηκνπνηνχληαη μερσξηζηνί πίλαθεο θαη ηχπνη, αιιά ν ελδεδεηγκέλνο ηξφπνο παξακέλεη ε θαηαγξαθή 24ψξνπ ή θαη πεξηζζφηεξσλ εκεξψλ. Β. Αλ είλαη επηζπκεηή ε απψιεηα βάξνπο, ηφηε απηή ζα πξέπεη λα γίλεη κε κείσζε ησλ πξνζιακβαλφκελσλ ζεξκίδσλ πνπ πξνέξρνληαη απφ ιηπαξά θπξίσο θαη 96

97 θαιφ είλαη λα γίλεη ζηαδηαθά κε κηθξή κείσζε ησλ ζεξκίδσλ. Μηα κείσζε ηεο ηάμεσο ησλ 500 kcal αληηζηνηρεί ζε απψιεηα πεξίπνπ ½ kgr/εβδνκάδα. Αο ππνζέζνπκε φηη έρνπκε λα κεηαηξέςνπκε 1800kcal ζε κηα δίαηηα κε ηζνδχλακα. Α. Ξεθηλνχκε κε ηελ έληαμε ζε θαηεγνξίεο ηζνδπλάκσλ ησλ ηξνθίκσλ πνπ είλαη ζηα γεχκαηα, αθνινπζψληαο φζν πην πηζηά γίλεηαη ην ηξέρνλ ζρήκα πξφζιεςεο. Β. Τπνινγίδνπκε ηα γξακκάξηα πδαηαλζξάθσλ, πξσηεΐλεο θαη ιίπνπο απφ ηζνδχλακα θαη θαζνξίδνπκε ηα πνζνζηά πδαηαλζξάθσλ, πξσηεΐλεο θαη ιίπνπο. Π.ρ. γξακκάξηα πδαηαλζξάθσλ x 4 / ζχλνιν kcal Γ. Πξνζαξκφδνπκε φπσο πξέπεη ηα ηζνδχλακα πξνθεηκέλνπ λα επηηχρνπκε ηνπο ζηφρνπο πνπ αθνξνχλ ηα πνζνζηά ησλ καθξνζπζηαηηθψλ. Γ. Δπηπιένλ πξνζαξκνγέο κπνξεί λα γίλνπλ ζε ζπδήηεζε κε ηνλ αζζελή Σν ζχζηεκα ησλ ηζνδπλάκσλ είλαη ην πην επξέσο ρξεζηκνπνηνχκελν γηα ην ζρεδηαζκφ ησλ γεπκάησλ. Βαζίδεηαη ζε έμη δηαθνξεηηθέο νκάδεο, απηέο ηνπ γάιαθηνο, ησλ θξνχησλ, ησλ ιαραληθψλ, ηνπ θξέαηνο θαη ηνπ ιίπνπο. Σν δηαηηνιόγην πνπ ζπληάζζεηαη κε βάζε ηα ηζνδύλακα πεξηιακβάλεη ζπγθεθξηκέλν αξηζκό ζεξκίδσλ, γεπκάησλ θαη πδαηαλζξάθσλ ζπγθεθξηκέλεο κεξίδεο από ηηο παξαπάλσ θαηεγνξίεο ηξνθίκσλ, ελώ πξνζθέξεη κεγάιε πνηθηιία επηινγώλ. Κάζε νκάδα δειψλεη ην ελδεδεηγκέλν κέγεζνο θαη ηελ πνζφηεηα θάζε ηζνδχλακνπ ηξνθίκνπ. Έηζη πξνηείλνληαο θάπνηα δίαηηα κε βάζε ηνπο αξηζκνχο ησλ ηζνδπλάκσλ γηα θάζε γεχκα, θαζνξίδνπκε ηαπηφρξνλα θαη ηε ζχζηαζε ησλ ζπλνιηθψλ ζεξκίδσλ θαη ηελ αλαινγία ησλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ, επηηξέπνληαο ηαπηφρξνλα κηα επξεία επηινγή ηξνθίκσλ. Γελ είλαη ε ελδεδεηγκέλε κέζνδνο γηα φιεο ηηο νκάδεο ησλ δηαβεηηθψλ θαη πξνυπνζέηεη ηνπιάρηζηνλ ζηελ αξρή δχγηζκα ησλ πνζνηήησλ γηα εμνηθείσζε κε ηηο πνζφηεηεο. Σν ζπλερέο φκσο δχγηζκα φρη κφλν είλαη θνπξαζηηθφ αιιά θαη άρξεζην θαζψο έξεπλεο έδεημαλ φηη δελ ππάξρεη φθεινο απφ απηφ ζηε ξχζκηζε ηνπ δηαβήηε. Οη ηππνπνηεκέλεο δίαηηεο είλαη επηθίλδπλεο θαη πξέπεη λα κελ εθαξκφδνληαη ζηελ πεξίπησζε ηνπ δηαβήηε. Έηζη αθφκε θαη αλ ην ζχζηεκα ησλ ηζνδπλάκσλ είλαη ε πξψηε επηινγή κπνξεί λα απνηειέζεη παξάγνληα ηνπ δηαηξνθηθνχ πξνγξάκκαηνο πνπ θαζνδεγείηαη απφ εμεηδηθεπκέλν δηαηηνιφγν. Αθνινπζεί ζπλνπηηθφο πίλαθαο ηζνδπλάκσλ (πίλαθαο 2). Πίλαθαο 2 97

98 Οκάδα Τδαηάλζξαθεο Πξσηεΐλε Λίπνο kcal ηζνδπλάκσλ gr gr gr Ακχινπ/ ςσκηνχ 15 3 ίρλε 80 Κξέαηνο Άπαρν Μέηξηα ιηπαξφ Πνιχ ιηπαξφ Λαραληθψλ Φξνχησλ Γάιαθηνο Άπαρν Υακειήο ιηπνπεξηεθηηθφηεηαο Πιήξεο Ίρλε Λίπνπο χκθσλα κε ηα παξαπάλσ, αλ ζρεδηάδακε έλα πίλαθα ηζνδπλάκσλ γηα έλα δηαηηνιφγην 1800 πεξίπνπ ζεξκίδσλ, κε αλαινγίεο πδαηαλζξάθσλ, πξσηεΐλεο θαη ιίπνπο 50%, 20% θαη 30% αληίζηνηρα ζα κπνξνχζε λα πξνθχςεη ν εμήο πίλαθαο ηζνδπλάκσλ (πίλαθαο 3). Πηλ 3 Οκάδα ηζνδπλάκσλ Αξηζκφο Ηζνδπλάκσλ Τδαηάλζξαθεο gr Πξσηεΐλε gr Λίπνο gr Γάιαθηνο 3(ιίπνπο %) Φξνχησλ 4 60 Φσκηνχ Κξέαηνο Λίπνπο 4 20 Λαραληθψλ gr Kcal (%) 884 (50.5) 336 (19.2) 531(30.3) ΦΕΔΙΑΜΟ ΔΙΑΙΣΟΛΟΓΙΟΤ ΜΕ ΣΗ ΜΕΘΟΔΟ ΚΑΣΑΜΕΣΡΗΗ ΤΔΑΣΑΝΘΡΑΚΨΝ 98

99 ΣΟΗΥΔΗΩΓΖ ΜΔΘΟΓΟ ΚΑΣΑΜΔΣΡΖΖ ΤΓΑΣΑΝΘΡΑΚΩΝ Μ`απηελ ηε κέζνδν νη γνλείο θαη ηα παηδηά καζαίλνπλ λα θαζνξίδνπλ ηηο επηινγέο ησλ ηξνθίκσλ κε βάζε ηνλ αξηζκφ ησλ πδαηαλζξάθσλ πνπ πεξηέρνπλ. Ζ ζηνηρεψδεο γλψζε ησλ ηζνδπλάκσλ είλαη πξναπαηηνχκελε.δπηπιένλ πιεξνθνξίεο γηα ην πνζν ησλ πδαηαλζξαθσλ πνπ πεξηερνληαη ζ`έλα ζπζθεπαζκέλν ηξφθηκν κπνξνπλ λα αληιεζνπλ απφ ηε δηαηξνθηθή εηηθέηα ηνπ ηξνθίκνπ. Ζ γλψζε φηη κηα κεξίδα ακχινπ, κηα κεξίδα θξνχηνπ,3 κεξίδεο ιαραληθψλ θαη 1 κεξίδα πεξίπνπ γάιαθηνο απνδίδνπλ 15 γξακκάξηα πδαηαλζξάθσλ πξνζθέξεη κεγάιε γθάκα επηινγήο γεπκάησλ θαη ειεπζεξία αξθεί λα δηαηεξείηαη ζηαζεξφ ην ζχλνιν ησλ πδαηαλζξάθσλ κέζα ζηε κέξα.σν πνζφ ησλ πδαηαλζξάθσλ πνπ θαηαλαιψλνπλ πνηθίιεη απφ παηδί ζε παδη θαη απφ ειηθία ζε ειηθία.δηζη παηδηά κηθξήο ειηθίαο κπνξνχλ λα θαηαλαιψζνπλ γξακκαξηα πδαηαλζξάθσλ αλα γεπκα θαη κεγαιχηεξα παηδηα 60-90γξακκάξηα πδαηαλζξαθσλ αληηζηνηρα.παηδηά κε έληνλε θπζηθή δξαζηεξηφηεηα κπνξνχλ λα θαηαλαισζνπλ κεγαιχηεξν πνζν πδαηαλζξάθσλ.αλάινγα κε ην ηχπν ηεο ηλζνπιίλεο πνπ παίξλνπλ ηα ζλαθ κπνξεη λα κελ είλαη απαξαίηεηα,αλ είλαη φκσο ην πνζφ ησλ πδαηαλζξάθσλ πξέπεη λα είλαη 15-30γξακκάξηα. ηφρνο απηεο ηεο κεζφδνπ είλαη λα ελζαξξχλνπκε θαη λα εθπαηδεχζνπκε ην παηδί θαη ηνπο γνλείο ηνπ λα θαηαλαιψλεη ζηαζεξέο πνζφηεηεο πδαηαλζξάθσλ ζε θάζε γεχκα θαη ζε ζπγθεθξηκέλεο ψξεο κέζα ζηε κέξα. ΠΡΟΖΓΜΔΝΖ ΜΔΘΟΓΟ ΚΑΣΑΜΔΣΡΖΖ Ζ κέζνδνο απηή ρξεζηκνπνηείηαη θπξίσο ζε παηδηά πνπ ιακβάλνπλ ηλζνπιίλε ζε πνιιαπιεο εκεξήζηεο δφζεηο ε κε αληιηα θαη ζηφρνο απηήο ηεο κεζφδνπ είλαη ε επηκφξθσζε ηνπ αζζελνχο λα ζπληνλίδεη ηε πξφζιεςε ηλζνπιίλεο (ηαρείαο δξάζεο) αλάινγα κε ηε πνζφηεηα ησλ πδαηαλζξάθσλ πνπ πξφθεηηαη λα θαηαλαιψζεη. Απην επηηπγράλεηαη κε ην πειίθν ηλζνπιίλεο/πδαηάλζξαθα ην νπνην ππνινγίδεηαη ζπκθσλα κε ηηο αηνκηθέο αλάγθεο ηλζνπιίλεο θαη πδαηαλζξάθσλ θαη δηαθνξνπνηείηαη απφ άλζξσπν ζε άλζξσπν (ζπλήζσο είλαη 1/15 δειαδε γηα θάζε κηα κνλάδα ηλζνπιίλεο ηζνδπλακνπλ 15 γξακκάξηα πδαηαλζξάθσλ). Γηα απηφ ην ιφγν θαιφ είλαη λα θαηαγξάθνπλ ηηο κνλάδεο πνπ ρξεηάδνληαη γηα θάζε 1 ηζνδχλακν πδαηαλζξαθνχρσλ ηξνθίκσλ ψζηε λα ππνινγίδνπλ ην πειίθν αθξηβψο. Γηα λα είλαη εθηθην απηφ φκσο, ηα παηδηά θαη νη γνλείο ηνπο πξέπεη λα έρνπλ ηθαλφηεηεο νξζήο αλάγλσζεο ησλ δηαηξνθηθψλ εηηθεηψλ, καζεκαηηθέο ηθαλφηεηεο (πνιιαπιαζηαζκν, πξνζζεζε, δηαηξεζε) θαη ηθαλφηεηα λα γλσξίδνπλ ηε πνζφηεηα πδαηαλζξάθσλ ζηα ηξφθηκα πνπ καγεηξέπνπλ ζπίηη αλα κεξίδα. 99

100 Σν ζπλνιηθφ πνζν πδαηαλζξάθσλ είλαη ην πην ζεκαληηθφ θαη πζηεξα έξρεηαη ε πξνέιεπζε ησλ πδαηαλζξάθσλ, ζ`απηή ηε κέζνδν,ρσξίο σζηφζν λα παξαβιέπεηαη ην φηη πνιιά πδαηαλζξαθνχρα ηξφθηκα είλαη πην ζξεπηηθά απφ άιια. Σέινο απηή ε κέζνδνο πξνζθέξεη κεγαιχηεξε ειεπζεξία επηινγψλ θαη επειπμία φζν αθνξά ηελ ψξα θαηαλάισζεο ησλ γεπκάησλ απφ ηηο πξνεγνχκελεο. Σν γεγνλνο φηη ππνινγίδεηαη πξψηα ην πνζφ ησλ πδαηαλζξάθσλ πνπ πξφθεηηαη λα θαηαλαισζεί θαη αλάινγα παίξλνπλ ηηο αληίζηνηρεο κνλάδεο ηλζνπιίλεο νδεγεί ζε πνιχ ηθαλνπνηεηηθά επίπεδα κεηαγεπκαηηθήο γιπθφδεο αθνπ πξνζνκνηάδεη κε ηε θπζηνινγηθή έθθξηζεο ηλζνπιίλεο. Έίλαη πνιχ ζεκαληηθφ λα πξνζηεζεί φηη ην παηδί πνπ ρξεζηκνπνεί απηή ηε κέζνδν πξέπεη λα έρεη έλα εκεξνιφγην ζην νπνίν ζα θαηαγξάθεη ηελ ψξα θαη ην ηξφθηκν πνπ θαηαλαιψλεη, ηελ ηλζνπιίλε πνπ ρξεζηκνπνηεί θαη ηηο ηηκέο ηνπ ζαθράξνπ ηνπ εηζη ψζηε ζε πεξίπησζε πνπ εκθαληζηεί ππεξγιπθαηκία ή ππνγιπθαηκία λα κπνξεη λα εληνπηζηεί ην πξφβιεκα θαη λα γίλνπλ νη θαηαιιειεο δηνξζψζεηο,π.ρ λα θαηαλαιψζεη αθφκε κηα κεξίδα πδαηαλζξάθσλ(15γξακκάξηα),ή λα κεηψζεη ηηο κνλάδεο ζε πεξίπησζε ππνγιπθαηκίαο ή λα απμήζεη ηηο κνλάδεο ζε πεξίπησζε ππεξγιπθαηκίαο(γηα κείσζε 50mg/dl ηζνδπλακεί 1 κνλάδα ηλζνπιίλεο ζπλήζσο). ΠΙΘΑΝΕ ΑΡΝΗΣΙΚΕ ΕΠΙΔΡΑΕΙ Πξόζιεςε βάξνπο. Σν ζσκαηηθφ βάξνο ζα πξέπεη ειέγρεηαη κε πξνζνρή απφ φινπο ηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο. Αζζελείο πνπ παίξλνπλ ηλζνπιίλε θαη έρνπλ πνιχ θαιή ξχζκηζε ηνπ δηαβήηε ηνπο ξηζθάξνπλ ηελ αχμεζε βάξνπο πνπ επέξρεηαη ζπρλά σο ζπλέπεηα ηεο αχμεζε ζπρλφηεηαο ησλ ελέζεσλ θαη ηεο κείσζεο ηεο απνβνιήο γιπθφδεο απφ ηα νχξα. Ζ αχμεζε ηνπ βάξνπο έρεη σο ζπλέπεηα ηελ αχμεζε ησλ αλάγθψλ θαη κπνξεί λα είλαη πξνβιεκαηηθή ηφζν γηα ηε ζπγθέληξσζε ηεο γιπθφδεο φζν θαη ηελ αχμεζε ησλ ιηπηδίσλ ηνπ αίκαηνο. Οη ζεξκίδεο ζα πξέπεη λα πξνζαξκφδνληαη αλάινγα ινηπφλ φπνπ απηφ απαηηείηαη. Τπνγιπθαηκία. Ζ ππνγιπθαηκία κπνξεί λα ζπκβεί, φηαλ ηα επίπεδα ηεο θπθινθνξνχζαο ηλζνπιίλεο είλαη πνιχ απμεκέλα θαη πξνθαινχλ έηζη απφηνκε πηψζε ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο ζε επίπεδν θάησ απφ ην θπζηνινγηθφ 70mgr/dl. Οη πην ζπρλέο αηηίεο είλαη: κεγάιε δφζε ηλζνπιίλεο, ππεξβνιηθή άζθεζε ή κηθξή ιήςε 100

101 ηξνθήο. Πεξηζηαζηαθά νη αζζελείο απμάλνπλ ρσξίο λα ην ζέινπλ ηε δφζε ηεο ηλζνπιίλεο ηνπο. Σν πην ζπλεζηζκέλν είλαη λα παξαιείπνπλ ή λα θαζπζηεξνχλ γεχκαηα, ελψ κηα απξφζκελε αχμεζε ζηε θπζηθή άζθεζε είλαη ζπρλά αηηία ππνγιπθαηκίαο εηδηθά ζε παηδηά. Ζ άζθεζε κεηψλεη ηα επίπεδα ηεο γιπθφδεο ζην αίκα θαη φηαλ ν δηαβεηηθφο αζθείηαη πξέπεη λα απμάλεη ηελ πξφζιεςε ηξνθήο ή δηαθνξεηηθά λα κεηψλεηαη ε δφζε ηεο ηλζνπιίλεο πξνθεηκέλνπ λα απνθεπρζεί επεηζφδην ππνγιπθαηκίαο. Αλ έλα άηνκν ζέιεη λα ρξεζηκνπνηήζεη ηελ άζθεζε γηα λα ειαηηψζεη ην βάξνο ηνπ είλαη πξνηηκφηεξν λα κεηψζεη ηε δφζε παξά λα απμήζεη ηελ πξφζιεςε ηξνθήο γηα λα δηαηεξήζεη ηα επηζπκεηά επίπεδα γιπθφδεο. Αλ ε άζθεζε πξαγκαηνπνηεζεί πξηλ ην κεζεκεξηαλφ γεχκα θαιφ είλαη ε πξσηλή δφζε ηεο NPH λα κεησζεί θαηά πνζφηεηα πνπ δηαθέξεη απφ άηνκν ζε άηνκν. Οη αζθνχκελνη κπο παξακέλνπλ επαίζζεηνη ζηελ ηλζνπιίλε γηα ψξεο κεηά ηελ άζθεζε θαη επεηδή κπνξεί λα ππάξμεη ππνγιπθαηκηθφ επεηζφδην είηε ακέζσο κεηά, είηε αξθεηά αξγφηεξα θαιφ είλαη λα θαηαλαιψλεηαη έλα κεγαιχηεξν απνγεπκαηηλφ ζλαθ. Έλαο πνιχ ζηελφο έιεγρνο ηεο ζπγθέληξσζεο ηεο γιπθφδεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζπρλέο αληηδξάζεηο ηνπ αζζελνχο ζηηο ηηκέο ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο. Ζ αχμεζε ηνπ βάξνπο κπνξεί λα είλαη έλα ζεκάδη ζπρλψλ αληηδξάζεσλ θαζψο νη αζζελείο θαηαλαιψλνπλ επηπιένλ ζεξκίδεο φηαλ πξνζπαζνχλ λα ζεξαπεχζνπλ ηελ ππνγιπθαηκία ηνπο. Αλ ππάξρεη ππνςία ππνγιπθαηκίαο ηφηε απηή ζα πξέπεη λα κεηξάηαη κε ην κεηξεηή θαη λα αληηκεησπίδεηαη έγθαηξα, ελψ φηαλ ππάξρεη ππνςία θαη φρη ε δπλαηφηεηα κέηξεζεο ηφηε ζα πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη νχησο ή άιισο. ινη νη αζζελείο καζαίλνπλ γξήγνξα λα αλαγλσξίδνπλ ηα ζπκπηψκαηα ηεο ππνγιπθαηκίαο, ελψ θάπνηα άηνκα κε κεγάιε δηάξθεηα δηαβήηε ράλνπλ ηελ ηθαλφηεηα λα αληηιακβάλνληαη ηελ ππνγιπθαηκία άκεζα. Ο θαλφλαο 15/15 πξνηείλεηαη ζε πεξηπηψζεηο ππνγιπθαηκίαο. Καηαλάισζε 15 gr πδαηαλζξάθσλ. Αλακνλή ιεπηά κέρξη ηε κέηξεζε ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο. Καηαλάισζε αθφκε 15gr πδαηαλζξάθσλ ζε πεξίπησζε πνπ ε ζπγθέληξσζε ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο είλαη θάησ απφ 80 mgr/dl. Τπεξγιπθαηκία ηεο αζζέλεηαο. Καηά πεξηφδνπο αξξψζηηαο θαη επέκβαζεο, ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο απμάλεηαη θαη ε ξχζκηζε ηνπ δηαβήηε επηδεηλψλεηαη. Οη νξκφλεο επηλεθξίλε, λνξεπηλεθξίλε, γινπθαγφλε θαη θνξηηδφιε, ε έθθξηζε ησλ νπνίσλ 101

102 εξεζίδεηαη απφ κφιπλζε, αζζέλεηα, επέκβαζε ή ζηξεο απμάλνπλ ηελ επαηηθή παξαγσγή γιπθφδεο. Απηφ κε ηε ζεηξά ηνπ απμάλεη ηηο απαηηήζεηο ζε ηλζνπιίλε. Δπεηδή ε πξφζιεςε ηξνθήο κεηψλεηαη θαηά ηηο πεξηφδνπο αζζέλεηαο, πνιινί αζζελείο ζηακαηνχλ ή κεηψλνπλ ιαλζαζκέλα ηελ ηλζνπιηλνζεξαπεία. ηελ πξαγκαηηθφηεηα νη πεξηζζφηεξνη αζζελείο πξέπεη λα απμάλνπλ ηε δφζε ηνπο. Οη ζηφρνη ηεο δηαηξνθηθήο ζεξαπείαο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αζζέλεηαο είλαη λα απνηξέςεη ηελ αθπδάησζε θαη λα πξνσζήζεη ηελ αλάξξσζε. Ζ πξφζιεςε πδαηαλζξάθσλ κπνξεί λα ζπληεξεζεί κε πγξά θαη επθνινρψλεπηε καιαθή ηξνθή. Οη αζζελείο πξέπεη λα δηδάζθνληαη λα αθνινπζνχλ ζπγθεθξηκέλεο αξρέο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αζζέλεηαο ΓΕΝΙΚΕ ΑΡΦΕ ΓΙΑ ΜΕΡΕ ΑΘΕΝΕΙΑ( SICK DAY MANAGEMENT) Έιεγρνο ηεο γιπθφδεο ηνπ αίκαηνο ηνπιάρηζηνλ 4 θνξέο ηε κέξα (πξηλ θάζε γεχκα θαη πξν χπλνπ) Έιεγρνο ησλ νχξσλ γηα θεηφλεο αλ ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο είλαη >240 mgr/dl. Αλ ηα ηξφθηκα πνπ θαηαλαιψλνληαη ζπλήζσο δελ είλαη αλεθηά, νη πδαηάλζξαθεο ζην ζρεδηαζκφ ησλ γεπκάησλ ζα πξέπεη λα αληηθαηαζηαζνχλ κε πγξά, εκηζηεξεά θαη καιαθά ηξφθηκα. Ζ πεγή ησλ πδαηαλζξάθσλ δελ απνηειεί κεγάιν δήηεκα, πην ζεκαληηθφ είλαη ην ηη κπνξεί λα είλαη αλεθηφ απφ ηνλ αζζελή (γηα παξάδεηγκα ηα πδαηαλζξαθνχρα πγξά κπνξεί λα είλαη ζε θάπνηεο πεξηπηψζεηο ην κφλν αλεθηφ ηξφθηκν). Αθνινπζεί έλαο πνιχ ρξήζηκνο θαλφλαο. Κάζε 1-2 ψξεο πξέπεη λα θαηαλαιψλνληαη 15 gr πδαηαλζξάθσλ (π.ρ. ½ θιπηδάλη ρπκφ ή ½ θιπηδάλη πνπξέ κήινπ) ή θάζε 3-4 ψξεο 50 gr( π.ρ. ¾ πνπξέ κήινπ θαη 1 πνηήξη ρπκφ ή 10 αικπξά θξάθεξο, 1 θιπηδάλη ζνχπα θαη ½ θιπηδάλη ρπκφ). Αλ ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο είλαη > 240mgr/dl, ηφηε ηα άηνκα δε ρξεηάδεηαη λα θαηαλαιψζνπλ φιε ηελ πνζφηεηα. Κάζε ψξα πξέπεη λα ιακβάλνληαη 8-10oz πγξψλ (π.ρ. λεξφ, δσκφο,ηζάη). Αλ ππάξρνπλ έκεηνη, δηάξξνηα ή ππξεηφο πξέπεη λα θαηαλαιψλνληαη πην ζπρλά κηθξέο πνζφηεηεο αιαηηζκέλσλ ηξνθίκσλ θαη πγξά γηα λα αλαπιεξψλνληαη νη απψιεηεο ειεθηξνιπηψλ. 102

103 ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΤΝΙΣΨΜΕΝΕ ΠΡΟΛΗΧΕΙ ΕΝΕΡΓΕΙΑ ΚΑΙ ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΣΙΚΨΝ ΤΣΑΣΙΚΨΝ Ε ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΕΙ ΠΟΤ ΠΑΦΟΤΝ ΑΠΟ ΝΕΥΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ζ αμία ηεο δηαηξνθηθήο ππνζηήξημεο είλαη γλσζηή γηα αζζελείο πνπ έρνπλ λεθξηθή αλεπάξθεηα αιιά είλαη αθφκα πην ζεκαληηθή φηαλ πξφθεηηαη γηα άηνκα παηδηθήο ειηθίαο. Ζ αλεπαξθήο πξφζιεςε ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ ζε λεθξνπαζή παηδηά πνπ θάλνπλ αηκνθάζαξζε είλαη αξθεηά ζπρλή θαη νθείιεηαη ζε πνιινχο παξάγνληεο. Δίλαη πνιχ πηζαλφ λα νθείιεηαη ζηηο κεηαβνιηθέο δηαηαξαρέο θαη ζηα θάξκαθα πνπ αιινηψλνπλ ηελ γεχζε, ηελ φξεμε θαη ηελ γαζηξεληεξηθή ιεηηνπξγία. Δπηπιένλ, ε αίζζεζε θνξεζκνχ πνπ δεκηνπξγεί ην δηάιπκα ηεο πεξηηνλατθήο αηκνθάζαξζεο νδεγεί ζπρλά ζε άξλεζε πξφζιεςεο ηξνθήο απφ ηα παηδηά. Άιισζηε, πνιιέο θνξέο γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξφκεζε εκθαλίδεηαη ζε βξέθε θαη κπνξεί λα εμαζζελήζεη ηελ πξφζιεςε ηξνθήο. Γηα φινπο ηνπο παξαπάλσ ιφγνπο είλαη επηηαθηηθή ε αλάγθε γηα δηαηξνθηθή αμηνιφγεζε ησλ παηδηψλ θαζψο θαη ε ηαθηηθή παξαθνινχζεζε ηεο αλάπηπμήο ηνπο. Σα πην αμηφπηζηα κέηξα γηα ηελ πξσηετληθή θαη ελεξγεηαθή ζξέςε ζηα παηδηά πνπ θάλνπλ αηκνθάζαξζε είλαη ηα εμήο 1. Λήςε δηαηηνινγηθνχ ηζηνξηθνχ/ εκεξνινγίνπ. Ζ αμηνπηζηία ηεο ζπγθεθξηκέλεο κεζφδνπ εμαξηάηαη απνθιεηζηηθά απφ ηελ αθξίβεηα κε ηελ νπνία έρεη ιεθζεί ην ηζηνξηθφ θαη θαηά πφζν αληηπξνζσπεχεη ηηο θαζηεξσκέλεο δηαηξνθηθέο ζπλήζεηεο ησλ παηδηψλ. 2. αιβνπκίλε νξνχ 3. χςνο ή κήθνο 4. βάξνο επί μεξνχ 5. δείθηεο βάξνπο / χςνπο 6. πεξίκεηξνο βξαρίνλα 7. πάρνο δεξκαηηθψλ πηπρψλ 103

104 8. πεξίκεηξνο θεθαιήο γηα παηδηά θάησ ησλ 3 εηψλ 9. z-score γηα ην χςνο Κάζε παηδί πξέπεη λα αμηνινγείηαη μερσξηζηά αλάινγα κε ηα επίπεδα ηεο αιβνπκίλεο νξνχ. O ζηφρνο ηεο ζεξαπείαο κέζσ ηεο δηαηξνθήο ζε παηδηά ρσξίο ππνθαηάζηαζε ηεο λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη: Να παξέρνπκε πξσηεΐλε θαη ελέξγεηα ζε επάξθεηα Έιεγρνο ηεο πξφζιεςεο ηνπ θαιίνπ κέζσ ηεο ηξνθήο Έιεγρνο ηεο πξφζιεςεο ηνπ λαηξίνπ κέζσ ηεο ηξνθήο Έιεγρνο ηεο πξφζιεςεο θσζθφξνπ κέζσ ηεο ηξνθήο Γηαηήξεζε ηνπ πδξηθνχ ηζνδπγίνπ θαη ησλ ειεθηξνιπηψλ Δλεξγεηαθέο απαηηήζεηο: νη ζπληζηψκελεο ελεξγεηαθέο απαηηήζεηο γηα παηδηά πνπ θάλνπλ αηκνθάζαξζε είλαη ίδηεο κε απηέο ηνπ RDA. Απηέο νη ηηκέο έρνπλ ζρεδηαζηεί έηζη ψζηε θάζε παηδί πνπ ιακβάλεη απηέο ηηο ζεξκίδεο λα είλαη θαιπκέλν απφ πξφζιεςε ελέξγεηαο. Ο πίλαθαο 3 πνπ αθνινπζεί δείρλεη ειηθηαθά ηηο ελεξγεηαθέο αλάγθεο ησλ παηδηψλ: Πίλαθαο 3. ελεξγεηαθέο αλάγθεο γηα βξέθε, παηδηά θαη εθήβνπο Βξέθε 0-0,5 0,5-1 Παηδηά Άληξεο Γπλαίθεο Ζιηθία ( ρξφληα ) Kcal/kgr/d Πξσηεΐλεο: ηα παηδηά πνπ θάλνπλ αηκνθάζαξζε έρνπλ απμεκέλεο πξσηετληθέο αλάγθεο θαη ηδηαίηεξα φηαλ πξφθεηηαη γηα πεξηηνλατθή αηκνθάζαξζε. Γηα ηελ αθξίβεηα, ζηελ αηκνθάζαξζε ην πνζφ εθηηκάηαη ζηηο 0,4kcal/kgr/d πξσηεΐλεο επηπιένλ ηνπ RDA ελψ ζηελ πεξηηνλατθή αηκνθάζαξζε ην πνζφ ησλ πξσηετλψλ πνπ απαηηείηαη εμαξηάηαη απφ ηηο απψιεηεο πξσηετλψλ θαη ακηλνμέσλ κέζσ ηεο πεξηηνλατθήο κεκβξάλεο. Ο 104

105 πίλαθαο 4 δείρλεη ειηθηαθά ηηο πξσηετληθέο αλάγθεο ησλ παηδηψλ πνπ θάλνπλ αηκνθάζαξζε θαη πεξηηνλατθή αηκνθάζαξζε: Πίλαθαο 4. ζπληζηψκελε πξσηετληθή πξφζιεςε γηα βξέθε, παηδηά θαη εθήβνπο πνπ θάλνπλ αηκνθάζαξζε Ζιηθία (ρξφληα) RDA ε αηκνθάζαξζ Πεξηηνλατθή αηκνθάζαξζε Βξέθε 0-0,5 2,2 2,6 2,9-3,0 0,6-1 1,6 2,0 2,3-2,4 Παηδηά 1-3 1,2 1,6 1,9-2, ,2 1,0 1,6 1,4 1,9-2,0 1,7-1,8 Άληξεο ,0 1,4 1,7-1, ,9 1,3 1,4-1,5 Γπλαίθεο ,0 1,4 1,7-1, ,8 1,2 1,4-1,5 Βηηακίλεο θαη κέηαιια: νη βηηακίλεο θαη ηα κέηαιια είλαη απαξαίηεηα ζξεπηηθά ζπζηαηηθά γηα ηελ νκαιή αλάπηπμε ησλ παηδηψλ. Μειέηεο πνπ έγηλαλ ζε έθεβνπο πνπ θάλνπλ αηκνθάζαξζε δείρλνπλ ρακειά επίπεδα πδαηνδηαιπηψλ βηηακηλψλ θαη κεηάιισλ ζην αίκα εμαηηίαο αλεπαξθνχο πξφζιεςεο, απμεκέλσλ απσιεηψλ θαη αλαγθψλ. Ζ πξφζιεςε ησλ παηδηψλ ζε βηηακίλεο θαη κέηαιια είλαη ζεκαληηθφ λα θαιχπηνπλ ην 100% ησλ αλαγθψλ ηνπο ζχκθσλα κε ην RDA ή ην RDI. Οη πίλαθεο 5 θαη 6 πνπ αθνινπζνχλ δείρλνπλ ηηο αλάγθεο ησλ παηδηψλ πνπ έρνπλ λεθξηθή αλεπάξθεηα ζε βηηακίλεο θαη κέηαιια ζχκθσλα κε ην RDA: 105

106 Πίλαθαο 5. δηαηξνθηθέο ζπζηάζεηο γηα παηδηά θαη εθήβνπο Καηεγνξία Θεηακίλε(Β 1 ) Ρηβνθιαβίλε Ππξηδνμίλε Φνιηθφ Βηηακίλε Β 12 mgr ( Β 2 ) - mgr ( Β 6 ) - mgr κgr κgr Βξέθε 0,2 0,3 0,1 65 0,4 0-6 κελψλ 7-12 κελψλ 0,3 0,4 0,3 80 0,5 Παηδηά 0,5 0,5 0, ,9 1-3 εηψλ 4-8 εηψλ 0,6 0,6 0, ,2 Άληξεο 0,9 0,9 1, , εηψλ εηψλ 1,2 1,3 1, ,4 Γπλαίθεο 0,9 0,9 1, , εηψλ εηψλ 1,0 1,0 1,2 Πίλαθαο 6. δηαηξνθηθέο ζπζηάζεηο γηα παηδηά θαη εθήβνπο 400 2,4 Καηεγνξία Βηη.Α Βηη.Δ Βηη.Κ Βηη.C Zinc Copper ) (κgr,re (mgr a-te) (κgr) (mgr) (mgr) (mgr) Βξέθε ,4-0,6 0-5 κελψλ 5-12 κελψλ ,6-0,7 Παηδηά ,7-1,0 1-3 εηψλ 4-6 εηψλ 7-10 εηψλ ,0-1,5 1,0-2,0 Άληξεο ,5-2, εηψλ εηψλ ,5-2,5 Γπλαίθεο ,5-2, εηψλ εηψλ ,5-2,5 Αξρηθά, γηα ηελ απνθπγή αλεπάξθεηαο βηηακηλψλ πξνηείλαη λα εμαζθαιίδεηαη ε πξφζιεςε 100% ησλ εκεξεζίσλ ζπληζηψκελσλ πξνζιήςεσλ απφ ηηο ηξνθέο ηνπο κε ηαπηφρξνλε ζπρλή παξαθνινχζεζε ησλ πδαηνδηαιπηψλ 106

107 βηηακηλψλ θαη κεηάιισλ ζην αίκα. Υνξήγεζε ζπκπιεξσκάησλ πξέπεη λα ζπληζηάηαη κφλν ζε πεξηπηψζεηο πνπ: α) δελ κπνξνχλ λα θαιπθζνχλ νη αλάγθεο δηαηξνθηθά, β) ππάξρνπλ ζπλερψο κεησκέλα επίπεδα βηηακηλψλ ζην αίκα ή γ) έρνπκε ζαθείο θιηληθέο ελδείμεηο γηα αβηηακίλσζε. ΔΙΑΣΡΟΥΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ Ε ΠΑΙΔΙΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΕ ΑΝΑΓΚΕ Σα παηδηά κε εηδηθέο αλάγθεο έρνπλ εκθαλψο απμεκέλν θίλδπλν λα εκθαλίζνπλ δηαηαξαρέο ζξέςεο. Ζ λεπξνινγηθή αλσκαιία θαηαιήγεη o ζηελ κεησκέλε ζσκαηηθή δξαζηεξηφηεηα ή ζηελ νιηθή έιιεηςε απηήο (εθνχζηα θαη αθνχζηα), o ζε ειαηησκέλε ηθαλφηεηα γηα ιεπηνχο κεραληθνχο ρεηξηζκνχο, o ζε κεησκέλνπο κεραληζκνχο νκηιίαο, πνπ κπνξεί λα έρνπλ ζεκαληηθέο επηπηψζεηο ζηηο ζξεπηηθέο απαηηήζεηο ηνπ αζζελνχο θαη ζηελ ηθαλφηεηα πξφζιεςεο ηξνθήο. ΠΡΟΒΛΗΜΑΣΑ ΙΣΙΗ Αληθαλφηεηα ζηελ απηφ-ζίηηζε Kαθή θηλεηηθφηεηα ηεο γιψζζαο Πξφβιεκα κάζεζεο Πξνβιήκαηα θαηάπνζεο Βήραο/πλίμηκν θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηξνθήο Κίλδπλνο εηζξφθεζεο ηειφξξνηα Τπεξηνλία ηεο γιψζζαο Αληθαλφηεηα ιήςεο ζηεξεψλ ηξνθίκσλ Πεξηνξηζκέλε ζπληνληζκέλε θίλεζε ζηαγφλσλ Γπζθνηιηφηεηα Τπνηξνπηάδνπζεο ινηκψμεηο αλαπλεπζηηθνχ Γαζηξννηζνθαγηθή παιηλδξφκεζε Δκεηφο Γπζθνιία ζηελ ζχγθιηζε ησλ ρεηιηψλ γχξσ απφ ην θνπηάιη Πεξηνξηζκέλν ζηνκαηηθφ άλνηγκα 107

108 Κιάκα/δπζηνλία θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζίηηζεο Ο ρξφληνο ππνζηηηζκφο, ν νπνίνο ραξαθηεξίδεηαη απφ αδπλακία αλάπηπμεο θαη απφ κεησκέλε αλάπηπμε ηφζν ηεο κπτθήο φζν θαη ηεο ιηπψδνπο κάδαο, είλαη ε πην θνηλή κνξθή ππνζηηηζκνχ. Δίλαη φκσο δπλαηφ λα εκθαληζηεί ππεξβνιηθφ βάξνο θαη παρπζαξθία. 108

109 Κακό επικοινωνύα Ανικανότητα του παιδιού για ϋκφραςη πεύνασ, δύψασ και διατροφικών προτιμόςεων Ϊξαλλοι ό απογοητευμϋνοι γονεύσ Γονικό κατϊθλιψη Εξαςθϋνιςη μηχανών Ανικανότητα αυτοςύτιςησ Ανικανότητα πρόςβαςησ ςε τροφό Παρενϋργειεσ φαρμακευτικόσ αγωγόσ Δυςκοιλιότητα Μειωμϋνη όρεξη Κακό ςτϊςη ςώματοσ Ανεπαρκόσ ςτόριξη του κορμιού Ανεπαρκόσ θϋςη καθύςματοσ Μειωμϋνη ενϋργεια Μειωμϋνη όρεξη Δυςκολύεσ ςύτιςησ Νευρολογικό ωρύμανςη Μη ςυντονιςμϋνη κατϊποςη Σονικό δϊγκωμα Τπερ-ενεργό γαςτροοιςοφαγικό παλινδρόμηςη Τποτονύα Αδυναμύα θηλαςμού Επύμονη ώθηςη γλώςςασ Υτωχό κλεύςιμο χειλιών Ανεπαρκόσ απόκτηςη τροφόσ ΜΕΙΨΜΕΝΗ ΠΡΟΛΗΧΗ ΣΡΟΥΗ Υτωχό ανϊπτυξη Υτωχό γενικότερα υγεύα Μειωμϋνο ύψοσ Μειωμϋνο βϊροσ Μειωμϋνη ςφαιρικό υγεύα Αναπνευςτικϋσ αςθϋνειεσ Νοςοκομειακό νοςηλεύα Μη ευνοώκϋσ αποθόκεσ ςωματικού λύπουσ Μειωμϋνη δερματικό πτυχό τρικεφϊλου μυ z-score Μειωμϋνη υποπλϊτια δερματικό πτυχό z-score 109

110 Παξ' φιεο ηηο θιηληθέο παξαηεξήζεηο, νη δηαζέζηκεο πιεξνθνξίεο γηα ηηο ζξεπηηθέο αλάγθεο θαη ηε ζξεπηηθή θαηάζηαζε ησλ παηδηψλ κε εγθεθαιηθή παξάιπζε πνπ είλαη βαζηζκέλεο ζε έξεπλα είλαη πεξηνξηζκέλεο. πλεπψο, νη ζπληζηψκελεο πξνζιήςεηο ηξνθήο θαζψο θαη νη πξνζδνθίεο ζσκαηηθήο αλάπηπμεο γηα απηήλ ηελ νκάδα αζζελψλ δελ είλαη επαξθψο θαζνξηζκέλεο θαη πξέπεη λα πξνζεγγηζηνχλ ζε εμαηνκηθεπκέλε βάζε. Ζ αμηνιφγεζε ζξεπηηθήο θαηάζηαζεο είλαη απαξαίηεηε γηα ηνλ πξνζδηνξηζκφ ηεο ππνζξεςίαο ή ηεο ππεξβνιηθήο πξφζιεςεο ηξνθήο απφ ην παηδί θαζψο θαη γηα ηνλ ππνινγηζκφ ηεο βέιηηζηεο ελεξγεηαθήο πξφζιεςεο ψζηε λα πξνσζεζεί ε αλάπηπμε ηνπ παηδηνχ θαη λα εμαζθαιηζηεί θαιχηεξε πνηφηεηα δσήο. ηα παηδηά πνπ πάζρνπλ απφ θηλεηηθά πξνβιήκαηα κέηξηαο βαξχηεηαο, ε αμηνιφγεζε ηεο ζξεπηηθήο θαηάζηαζεο πεξηπιέθεηαη εμαηηίαο ηεο αιιειεπίδξαζεο ηεο απφ ηα δεπηεξνγελή αηηία ηεο αζζέλεηαο (δει. κπτθή αηξνθία, ζπζπάζεηο, δπζιεηηνπξγία θεληξηθψλ λεπξηθψλ ζπζηεκάησλ, θηλεηηθέο αλαηαξαρέο) κε απνηέιεζκα ην ρξφλην θαη νμχ ππνζηηηζκφ. Ζ νινθιεξσκέλε ζξεπηηθή αμηνιφγεζε ζηα παηδηά κε εηδηθέο αλάγθεο πεξηιακβάλεη αμηνιφγεζε ηεο δίαηηαο, ηεο θαηάζηαζε αλάπηπμεο, ηε ζχλζεζε ζψκαηνο, ησλ ελεξγεηαθψλ δαπαλψλ θαη εξγαζηεξηαθέο εμεηάζεηο πνπ ζρεηίδνληαη κε ζηνηρεία πνπ κπνξνχλ λα ζπζρεηηζηνχλ κε θάπνην πξφβιεκα ζξέςεο θαη έρνπλ λα θάλνπλ κε ην ηαηξηθφ ηζηνξηθφ, ηε δηάγλσζε, θαη ηελ ηξέρνπζα ζεξαπεία. Σα ζεκαληηθά δεηήκαηα φζνλ αθνξά ηε ζξέςε πνπ παξαηεξήζεθαλ ζε απηέο ηηο κειέηεο ήηαλ: ρακειή πξφζιεςε ηξνθήο ρακειή ζεξκηδηθή πξφζιεςε ρακειή πξφζιεςε βηηακηλψλ C, Α, θαη D, ρακειή πξφζιεςε ζηδήξνπ, θαη αζβεζηίνπ, αδπλακία αλάπηπμεο θησρή αχμεζε βάξνπο, αλψκαιε ζχλζεζε ζψκαηνο κε κεησκέλε κπτθή κάδα θαη ιηπψδε ηζηφ Οη αζζελείο απηνί έρνπλ κεγάιεο πηζαλφηεηεο γηα εκθάληζε ππνζηηηζκνχ (απνηπρία αλάπηπμεο, καξαζκφ) αιιά θαη ππεξζηηηζκνχ (ππεξβνιηθφ βάξνο, παρπζαξθία) θαζψο θαη κεκνλσκέλεο δηαηξνθηθέο ειιείςεηο. Γηα ηα παηδηά κε εγθεθαιηθή παξάιπζε, νη αιιειεπηδξάζεηο ησλ αληηεπηιεπηηθψλ θαξκάθσλ θαη ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ ζξεπηηθψλ νπζηψλ θαη ηεο βηηακίλεο D κειεηήζεθαλ απφ δηάθνξνπο εξεπλεηέο ζηε δεθαεηία ηνπ '70. Σ αληηεπηιεπηηθά 110

111 πξνθαινχλ αχμεζε ηνπ θαηαβνιηζκνχ ηεο βηηακίλεο D. Απηφ, ζε ηδξπκαηηθνχο αζζελείο, φηαλ ζπλδπάζηεθε κε δίαηηα ρακειή ζε βηηακίλε D θαη αζβέζηην θαη ρακειή έθζεζεο ζην ειηαθφ θσο, νδήγεζε ζε ξαρίηηδεο, κείσζε νζηηθήο κάδαο, θαη θαηάγκαηα. Πξφζθαηα, έρεη εξεπλεζεί ε ζρέζε ηεο θηλεηηθήο δπζιεηηνπξγίαο, ηεο ηξνθηθήο πξφζιεςεο, θαη ηεο αλάπηπμεο. Σα παηδηά κε εγθεθαιηθή παξάιπζε θαη θηλεηηθέο δπζιεηηνπξγίεο απαηηνχλ ζεκαληηθά απμεκέλν ρξφλν γηα ηελ ζίηηζε ηνπο θαη παξνπζηάδνπλ ραξαθηεξηζηηθή κεησκέλε ζσκαηηθή αλάπηπμε. Λφγσ ηεο δηαηαξαγκέλεο αλάπηπμεο θαη ηεο ζχλζεζεο ζψκαηνο, νη ζπκβαηηθέο κέζνδνη γηα ππνινγηζκφ ησλ ζεξκηδηθψλ απαηηήζεσλ πνπ είλαη βαζηζκέλεο ζηελ εκεξήζηα ελεξγεηαθή θαηαλάισζε, εμηζψζεηο πνπ βαζίδνληαη ζηελ ειηθία θαη ην θχιν είλαη αθαηάιιειεο γηα ηα παηδηά κε εγθεθαιηθή παξάιπζε. Ζ ζεκαζία ηνπ πξνζδηνξηζκνχ ησλ ελεξγεηαθψλ αλαγθψλ θαη ησλ απνηειεζκαηηθψλ ηξφπσλ πξνζδηνξηζκνχ ησλ απαηηήζεσλ ζηα παηδηά κε εγθεθαιηθή παξάιπζε ππνγξακκίδεηαη θαηά ηηο πξνζπάζεηεο δηαηξνθηθήο παξέκβαζεο. Σξνπνπνίεζε ηεο ζχζηαζεο ηεο ηξνθήο ψζηε λα γίλεη θαηάιιειε, αλάινγα κε ηα πξνβιήκαηα ζίηηζεο πνπ επηθξαηνχλ ή/θαη ζπκπιήξσζε ησλ πξνζιακβαλνκέλσλ κέζσ γαζηξνζηνκίαο ή λεζηηδνζηνκίαο ή κε ζσιήλα ζίηηζεο νδεγνχλ ζηε βειηίσζε ηεο θαηάζηαζεο ζξέςεο. Ζ γαζηξνζηνκία είλαη κηα δηαδηθαζία πνπ κπνξεί λα εμαζθαιίζεη επαξθή ζξεπηηθή πξφζιεςε θαη λα κεηψζεη ηνλ θίλδπλν εηζξφθεζεο, αιιά ρξεζηκνπνηείηαη κφλν αθνχ έρνπλ απνηχρεη άιιεο κέζνδνη. ΠΛΕΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΣΗΜΑΣΑ ΓΑΣΡΟΣΟΜΙΑ. (SLEIGH, 2005) Πιενλεθηήκαηα ηεο γαζηξνζηνκίαο γηα ηελ νηθνγελεηαθή δσή o o Απψιεηα πίεζεο θαηά ηε ζίηηζε Γξεγνξφηεξε απνθαηάζηαζε απφ αζζέλεηα o Αιιαγέο ζην παηδί, πεξηζζφηεξε δχλακε, θαίλεηαη πγηέζηεξν, πξφζιεςε βάξνπο o o Άιιεο βειηηψζεηο ζην παηδί Αιιαγέο γηα ηε κεηέξα, πην ραιαξσκέλε Μεηνλεθηήκαηα ηεο γαζηξνζηνκίαο γηα ηελ νηθνγελεηαθή δσή o o Απαηηείηαη εθπαίδεπζε γηα ζίηηζε Πεξηνξηζκφο νηθνγελεηαθψλ δξαζηεξηνηήησλ 111

112 o Πξνβιήκαηα εμ αηηίαο ηεο πξφζιεςεο βάξνπο o Αλάγθε γηα εμσηεξηθνχο θξνληηζηέο νδεγεί ζε πίεζε, εηζβνιή ζηελ ηδησηηθφηεηα o Εεηήκαηα πγείαο θαη αζθάιεηαο, θπζηθή πίεζε o Υξφλνο γηα εθπαίδεπζε άιισλ o Δκεηφο o Γηαηήξεζε εμνπιηζκνχ o Γηαηαξαγκέλεο λχρηεο ΘΡΕΠΣΙΚΗ ΤΠΟΣΗΡΙΞΗ ΒΑΡΕΨ ΠΑΦΟΝΣΟ ΠΑΙΔΙΑΣΡΙΚΟΤ ΑΘΕΝΟΤ Οη επηπινθέο ηεο εμεηδηθεπκέλεο ηερλεηήο δηαηξνθήο είλαη αλάινγεο ηεο νδνχ πνπ επηιέγεηαη γηα ηελ παξνρή ησλ ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ. ΠΑΡΕΝΣΕΡΙΚΗ ΔΙΑΣΡΟΥΗ Παξεληεξηθή δηαηξνθή είλαη ε ρνξήγεζε ζξεπηηθψλ ζπζηαηηθψλ ελδνθιεβίσο κε ζηφρν λα θαιχπηνληαη νη δηαηξνθηθέο αλάγθεο ηνπ αζζελνχο ζπλνιηθά (νιηθή παξεληεξηθή δηαηξνθή) ή θαηά κέξνο (κεξηθή). Δίλαη επλφεην φηη ε παξεληεξηθή δηαηξνθή ζρεηίδεηαη κε πεξηζζφηεξεο επηπινθέο, γηαπηφ άιισζηε εθαξκφδεηαη απνθιεηζηηθά φπνπ είλαη αδχλαηε ε επαξθήο ππνζηήξημε κε εληεξηθή δηαηξνθή. Παξφι' απηά ε ηειεηνπνίεζε ησλ δηαιπκάησλ θαη ησλ κέζσλ ρνξήγεζεο ε εθπαίδεπζε θαη εμνηθείσζε ηνπ πξνζσπηθνχ θαη ε ιεηηνπξγία νκάδαο δηαηξνθήο ζπλέβαιιαλ ζηελ βειηίσζε ησλ ζπλζεθψλ εθαξκνγήο ηεο. Ζ επηπινθή πνπ παξνπζηάδεη ηδηαίηεξν ελδηαθέξνλ γηα ηνλ παηδηαηξηθφ αζζελή είλαη ε ρνιφζηαζε. Δίλαη θαηάζηαζε αλαζηξέςηκε εθφζνλ ε ΟΠΓ δηαθνπεί πξηλ ηελ εγθαηάζηαζε ρνιηθήο θίξξσζεο. Φαίλεηαη λα επηπιέθεη ζπρλφηεξα λενγλά ζε απνθιεηζηηθή ΟΠΓ πνπ δελ πξνζιακβάλνπλ θαζφινπ εληεξηθή ζίηηζε. ηελ πεξίπησζε απηή θαη εθφζνλ ν αζζελήο είλαη 112

113 εμαξηεκέλνο απφ ηελ ΟΠΓ εγθαζίζηαηαη θίξξσζε θαη επαηηθή αλεπάξθεηα. Παξά ηελ εθηελή ζρεηηθή βηβιηνγξαθία, θαλέλαο κεκνλσκέλνο παξάγνληαο δελ έρεη εληνπηζζεί σο ππεχζπλνο. Μεηαμχ ησλ παξαγφλησλ πνπ βειηηψλνπλ ηελ πξφγλσζε ζεσξείηαη ε παξάιιειε εληεξηθή ζίηηζε έζησ θαη ειάρηζηε-θαη πξσηφθνιιν έληνλεο εληεξηθήο αληηζεςίαο. ΕΝΣΕΡΙΚΗ ΙΣΙΗ ηνλ βαξέσο πάζρνλα παηδηαηξηθφ αζζελή εθφζνλ είλαη δπλαηφλ λα εθκεηαιιεπηνχκε ηηο εληεξηθέο ιεηηνπξγίεο, κπνξνχκε λα ρνξεγήζνπκε ηελ ηξνθή εληεξηθά. Ζ εληεξηθή δηαηξνθή (κέζσ θαζεηήξα) ζπλίζηαηαη ζηε ρνξήγεζε ζξεπηηθνχ δηαιχκαηνο θαηεπζείαλ ζην ζηνκάρη ή πην ζπάληα δηαππισξηθά (ζην δσδεθαδάθηπιν ή ζηε λήζηηδα). Ζ ρνξήγεζε είλαη θαηά πξνηίκεζε ζπλερήο (ζηαζεξή εληεξηθή δηαηξνθή ή CREN), ηδίσο φηαλ ε νδφο είλαη ε δηαππισξηθή. ηαλ ε θαηάζηαζε ηνπ παηδηνχ βειηησζεί, ε ζπλερήο ρνξήγεζε ζα αληηθαηαζηαζεί απφ ηε δηαιείπνπζα ζίηηζε. Ζ δηαιείπνπζα ζίηηζε δίδεηαη 6 έσο 8 θνξέο ηελ εκέξα γηα δηάζηεκα ηνπιάρηζηνλ 30 ιεπηψλ. Αργότερα όταν η κατϊςταςη βελτιωθεύ ακόμα περιςςότερο η διαλεύπουςα ςύτιςη θα αντικαταςταθεύ από την εντερικό bolus διατροφό που εύναι το τελευταύο ςτϊδιο πριν από την επαναφορϊ ςτην από του ςτόματοσ διατροφό. Μέζσ ηεο εληεξηθήο νδνχ είλαη δπλαηφλ λα ρνξεγνχληαη εκηζηνηρεηαθέο δίαηηεο ή ζηνηρεηαθέο 113

114 ΗΜΕΡΗΙΕ ΑΝΑΓΚΕ Ε ΘΡΕΠΣΙΚΑ ΤΣΑΣΙΚΑ ΚΑΣΑ ΣΗΝ ΕΞΕΙΔΙΚΕΤΜΕΝΗ ΣΕΦΝΗΣΗ ΔΙΑΣΡΟΥΗ ΣΗΝ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ Ζκεξήζηεο αλάγθεο ζε ειεθηξνιύηεο 114

115 Ζκεξήζηεο αλάγθεο ζε βηηακίλεο Ζκεξήζηεο αλάγθεο ζε ηρλνζηνηρεία 115

116 116

117 117

Γηαηξνθή ζηελ εγθπκνζύλε θαη ζην ζειαζκό. Α.Καλέιινπ

Γηαηξνθή ζηελ εγθπκνζύλε θαη ζην ζειαζκό. Α.Καλέιινπ Γηαηξνθή ζηελ εγθπκνζύλε θαη ζην ζειαζκό Α.Καλέιινπ Γηαηξνθή κπνξεί λα επεξεάζεη ηελ έθβαζε ηεο εγθπκνζύλεο Πξηλ ηε ζύιιεςε: ζπκπιεξσκαηηθή πξόζιεςε θηιηθνύ νμένο ζειάδνπζαο Γ3 2 σκαηηθό βάξνο Γνληκόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Η ΓΙΑΣΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΣΟΝ ΑΘΔΝΗ ΣΗ ΜΔΘ. Μαξία Δθνξαθνπνχινπ Αλ. Γ/ληξηα ΜΔΘ Α Ννζνθνκείν ΚΑΣ

Η ΓΙΑΣΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΣΟΝ ΑΘΔΝΗ ΣΗ ΜΔΘ. Μαξία Δθνξαθνπνχινπ Αλ. Γ/ληξηα ΜΔΘ Α Ννζνθνκείν ΚΑΣ Η ΓΙΑΣΡΟΦΙΚΗ ΠΑΡΔΜΒΑΗ ΣΟΝ ΑΘΔΝΗ ΣΗ ΜΔΘ Μαξία Δθνξαθνπνχινπ Αλ. Γ/ληξηα ΜΔΘ Α Ννζνθνκείν ΚΑΣ Η ζξεπηηθή ππνζηήξημε ζηνλ βαξηά πάζρνληα αζζελή ηεο ΜΔΘ απνηειεί ζεκαληηθφ κέξνο ηεο ζεξαπείαο ηνπ. θνπφο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ

ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ ΓΗΑΣΡΟΦΗΚΖ ΤΠΟΣΗΡΗΞΖ Ζ ΌΥΗ ΣΖ ΜΔΘ/Κ ; ΓΕΩΡΓΙΑ ΜΑΤΡΟΓΙΑΝΝΗ ΝΟΗΛΕΤΣΡΙΑ ΣΕ,ΜSC ΜΟΝΑΔΑ ΕΜΦΡΑΓΜΑΣΩΝ ΚΩΝΣΑΝΣΟΠΟΤΛΕΙΟ Γ.Ν.Ν.ΙΩΝΙΑ Ζ ΚΑΚΖ ΘΡΔΦΖ Δπεξεάδεη: ηε κπτθή ηζρύ ησλ ζθειεηηθώλ κπώλ κε απνηέιεζκα ηε κεησκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15

Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Σπληήξεζε ηξνθίκσλ ρσξίο ρεκηθά πξόζζεηα PROJECT B ΛΥΚΕΙΟΥ 2 014-15 Εηζαγσγή Οη ηερληθέο ζπληήξεζεο ηξνθίκσλ έρνπλ ζθνπό : α) λα παξεκπνδίζνπλ αλεπηζύκεηεο κεηαβνιέο ζηα ραξαθηεξηζηηθά (γεύζε - ρξώκα -

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ

ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ ΠΡΩΣΟΚΟΛΛΑ ΓΙΑΥΔΙΡΗΗ ΣΩΝ ΣΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ Δ ΔΝΗΛΙΚΔ Σν ζύγρξνλν πξόηππν αληηκεηώπηζεο ηεο ηεξεδόλαο ελειίθσλ δελ εζηηάδεηαη κόλν ζηελ απνθαηάζηαζε ησλ ηεξεδνληθώλ βιαβώλ πνπ έρνπλ εθδεισζεί, αιιά έρεη

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2

Α. Εηζαγσγή ηεο έλλνηαο ηεο ηξηγσλνκεηξηθήο εμίζσζεο κε αξρηθό παξάδεηγκα ηελ εκx = 2 ΣΡΙΓΩΝΟΜΔΣΡΙΚΔ EΞΙΩΔΙ Πνηα παξαδείγκαηα εμηζώζεσλ ή θαη πξνβιεκάησλ πηζηεύεηαη όηη είλαη θαηάιιεια γηα ηελ επίιπζε ηνπο θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο δηδαθηηθήο δηαδηθαζίαο κέζα ζηελ ηάμε; 1 ε ΓΙΓΑΚΣΙΚΗ ΩΡΑ Α.

Διαβάστε περισσότερα

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ

ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ ΓΙΑΥΤΣΗ ΑΛΧΠΔΚΙΑ ΥΡΤΟΒΑΛΑΝΣΗ ΚΟΡΦΙΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΟ -ΑΦΡΟΓΙΙΟΛΟΓΟ ΔΠΙΜΔΛΗΣΗ ΓΔΡΜΑΣΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ 401 ΓΝΑ Γηάρπηε αισπεθία: νξηζκφο Απμεκέλε απψιεηα ηξηρψλ κε ζπλνδφ αξαίσζε ηνπ ηξηρσηνχ, πνπ αθνξά κεγάιν

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ.

Μονοψϊνιο. Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Μονοψϊνιο Ολιγοψώνιο Αγνξά κε ιίγνπο αγνξαζηέο. Δύναμη μονοψωνίος Η ηθαλόηεηα πνπ έρεη ν αγνξαζηήο λα επεξεάζεη ηελ ηηκή ηνπ αγαζνύ. Οπιακή αξία Δπηπξόζζεηα νθέιε από ηελ ρξήζε/θαηαλάισζε κηαο επηπξόζζεηε

Διαβάστε περισσότερα

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84

Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα. Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Κώδικες 28, 78 και 84 Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα Οη Διαηιμήζεις για Αιολικά Πάρκα εθαξκόδνληαη γηα ηελ απνξξνθνύκελε ελέξγεηα από Αηνιηθά Πάξθα πνπ είλαη ζπλδεδεκέλα ζην

Διαβάστε περισσότερα

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ

H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ H ΜΑΓΕΙΑ ΤΩΝ ΑΡΙΘΜΩΝ Φξεζηκόηεηα καζεκαηηθώλ Αξρή θαηακέηξεζεο Όζα έδσζαλ νη Έιιελεο... Τξίγσλνη αξηζκνί Τεηξάγσλνη αξηζκνί Δπηκήθεηο αξηζκνί Πξώηνη αξηζκνί Αξηζκνί κε μερσξηζηέο ηδηόηεηεο Γίδπκνη πξώηνη

Διαβάστε περισσότερα

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Mέηαιια θαη ηρλνζηνηρεία. Nut1_l6

Mέηαιια θαη ηρλνζηνηρεία. Nut1_l6 Mέηαιια θαη ηρλνζηνηρεία Nut1_l6 Οξηζκφο Υεκηθά ζηνηρεία απαξαίηεηα γηα δσηηθήο ζεκαζίαο κεηαβνιηθέο δηαδηθαζίεο θαη γηα ηε δηαηήξεζε ηεο πγείαο ηνπ νξγαληζκνχ Γίλεηαη δηαρσξηζκφο κεηαμχ κεηάιισλ θαη ηρλνζηνηρείσλ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΑΣΡΟΦΗ ΚΑΙ ΠΟΛΕΜΙΚΕ ΣΕΧΝΕ. Τνπ Κξίζηνθ Νηειπ

ΔΙΑΣΡΟΦΗ ΚΑΙ ΠΟΛΕΜΙΚΕ ΣΕΧΝΕ. Τνπ Κξίζηνθ Νηειπ ΔΙΑΣΡΟΦΗ ΚΑΙ ΠΟΛΕΜΙΚΕ ΣΕΧΝΕ Τνπ Κξίζηνθ Νηειπ Η ζσζηή δηαηξνθή απνηειεί βαζηθή πξνυπφζεζε γηα ηελ βέιηηζηε απφδνζε ζηελ πξνπφλεζε θαη ηελ αλάπηπμε ηνπ επηζπκεηνχ ζρήκαηνο ηνπ ζψκαηνο. Όζν πην πγηεηλή είλαη

Διαβάστε περισσότερα

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ

Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική ΑΔ Άζκηζη ζτέζης κόζηοσς-τρόνοσ (Cost Time trade off) Καηαζκεσαζηική Δίζηε μησανικόρ διοίκηζηρ μεγάληρ καηαζκεςαζηικήρ εηαιπείαρ και καλείζηε να ςλοποιήζεηε ηο έπγο πος πεπιγπάθεηαι από ηον Πίνακα 1. Κωδ.

Διαβάστε περισσότερα

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ.

ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΛΘΤΑΗΚΘΔΗΡ Τ. ΑΓΩΜΘΡΘΙΞΘ ΤΩΠΞΘ ΡΘΡ ΛΘΙΠΕΡ ΗΚΘΙΘΕΡ ΟΑIΤΜΘΔΘ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ 11V11 ΗΚΘΙΘΑ 6-10 ΤΠΞΜΩΜ ΛΕΘΞΜΕΙΗΛΑΑ ΞΣ ΟΑΘΤΜΘΔΘΞΣ ΡΕ ΛΕΓΑΚΞ ΓΗΟΕΔΞ ΓΘΑ ΟΑΘΙΕΡ ΗΚΘΙΘΑΡ 6-10 ΕΩΜ Η ΔΘΑΔΠΞΛΗ ΑΟΞ Η ΛΘΑ ΕΡΘΑ ΡΗΜ ΑΚΚΗ ΕΘΜΑΘ ΛΕΓΑΚΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger

Κεθάλαιο 1. Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ. Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ. Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger Κεθάλαιο 1 Ενόηηηα 2 Πλάνο Μάρκεηινγκ Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Dr. Andrea Grimm Dr. Astin Malschinger ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΝΟΤΗΤΑ 2 ΠΛΑΝΟ ΜΑΡΚΕΤΙΝΓΚ Κεθάιαην 1: Εξγαιεία Μάξθεηηλγθ Σπγγξαθείο: Δξ. Andrea Grimm, Δξ.

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Δ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ. ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΗΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΗΑ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΝΟΣΖΣΑ 2 ε : ΤΛΗΚΑ ΩΜΑΣΑ ΔΡΓΑΛΔΗΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Ογθνκεηξηθό δνρείν Καηαζθεπάδνπκε έλα νγθνκεηξηθό δνρείν από πιαζηηθό κπνπθάιη λεξνύ

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΤΔΡΗΓΟΝΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΚΑΤΑ ΤΑ ICDAS II ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΔ ΒΑΣΗ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΞΔΤΑΣΗ Κιηληθή ηαμηλόκεζε ηνπ βαζκνύ ηεξεδνληθήο βιάβεο ηωλ νπώλ θαη ζρηζκώλ καζεηηθώλ επηθαλεηώλ θαηά ICDAS 1 νο Βαζκόο

Διαβάστε περισσότερα

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά:

ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ. Η Μηκή ζθέθηεθε έλαλ ηξόπν, γηα λα ζπγθξίλεη κεξηθά δηαθνξεηηθά αληειηαθά πξντόληα. Απηή θαη ν Νηίλνο ζπλέιεμαλ ηα αθόινπζα πιηθά: ΑΝΤΗΛΙΑΚΑ Η Μηκή θαη ν Νηίλνο αλαξσηήζεθαλ πνην αληειηαθό πξντόλ παξέρεη ηελ θαιύηεξε πξνζηαζία ζην δέξκα ηνπο. Τα αληειηαθά πξντόληα έρνπλ έλα δείθηε αληειηαθήο πξνζηαζίαο (SPF), ν νπνίνο δείρλεη πόζν

Διαβάστε περισσότερα

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger

Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger Τάπηα με ππάζo, bacon και θέηα by Madame Ginger 1 θύιιν ζθνιηάηαο 2 πξάζα 150 γξ. bacon 150 γξ. θέηα ΓΧΓΧΝΗ 100 γξ. γξαβηέξα ΓΧΓΧΝΗ 1 θ.ζ. ειαηόιαδν Κόβνπκε ηα πξάζα ζε ιεπηέο ξνδέιεο. Κόβνπκε ην bacon

Διαβάστε περισσότερα

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ )

Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Γηαηάμεηο Αλίρλεπζεο Γηαξξνώλ (λεξνύ θαπζίκωλ ρεκηθώλ ) Τν πξόβιεκα - Γηαξξνή λεξνύ Αθόκε θαη κηα κηθξή δηαξξνή λεξνύ κπνξεί λα πξνθαιέζεη θαηαζηξνθή αλ δελ αληρλεπζεί εγθαίξσο Δηαξξνή κπνξεί λα πξνέιζεη

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000.

ΔΕΟ 13. Ποσοτικές Μέθοδοι. θαη λα ππνινγίζεηε ην θόζηνο γηα 10000 παξαγόκελα πξντόληα. Να ζρεδηαζηεί γηα εύξνο πξντόλησλ έσο 30000. ΔΕΟ 13 Ποσοτικές Μέθοδοι Σσνάρηηζη Κόζηοσς C(), μέζο κόζηος C()/. Παράδειγμα 1 Μηα εηαηξεία δαπαλά γηα θάζε πξντόλ Α πνπ παξάγεη 0.0 λ.κ. Τα πάγηα έμνδα ηεο εηαηξείαο είλαη 800 λ.κ. Ζεηείηαη 1) Να πεξηγξάςεηε

Διαβάστε περισσότερα

Διάλεξη 2 Εηζαγωγή ζηελ Επεμεξγαζία Υγξώλ Απνβιήηωλ Σηάδηα Επεμεξγαζίαο

Διάλεξη 2 Εηζαγωγή ζηελ Επεμεξγαζία Υγξώλ Απνβιήηωλ Σηάδηα Επεμεξγαζίαο Διάλεξη 2 Εηζαγωγή ζηελ Επεμεξγαζία Υγξώλ Απνβιήηωλ Σηάδηα Επεμεξγαζίαο Σηάδηα επεμεξγαζίαο πγξψλ απνβιήησλ Πξσηνβάζκηα ή Μεραληθή Δπεμεξγαζία Γεπηεξνβάζκηα ή Βηνινγηθή Δπεμεξγαζία Τξηηνβάζκηα ή Χεκηθή

Διαβάστε περισσότερα

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε.

Δπηιέγνληαο ην «Πξνεπηινγή» θάζε θνξά πνπ ζα ζπλδέεζηε ζηελ εθαξκνγή ζα βξίζθεζηε ζηε λέα ρξήζε. ΑΝΟΙΓΜΑ ΝΔΑ ΥΡΗΗ 1. Γεκηνπξγείηε ηε λέα ρξήζε από ηελ επηινγή «Παξάκεηξνη/Παξάκεηξνη Δηαηξίαο/Γηαρείξηζε Δηαηξηώλ». Πιεθηξνινγείηε ηνλ θσδηθό ηεο εηαηξίαο ζαο θαη παηάηε Enter. Σηελ έλδεημε «Υξήζεηο» παηάηε

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ

ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΟΛΤΜΕΡΙΜΟ - ΠΕΣΡΟΥΗΜΙΚΑ ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑΣΑ Ο πολσμεριζμός Πολσμεριζμός είναι η τημική ανηίδραζη καηά ηην οποία πολλά μόρια ίδιων ή διαθορεηικών οργανικών ενώζεων, ποσ ονομάζονηαι μονομερή, ενώνονηαι και ζτημαηίζοσν

Διαβάστε περισσότερα

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή

Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ. Καξθηά 3 θηιά πεξίπνπ κε κήθνο ηξηπιάζην από ην πάρνο ηνπ μύινπ θπξί κεγάιν θαη ππνκνλή Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΩΝ ΠΡΩΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 10 ε : ΜΗΥΑΝΙΚΗ ΜΔΡΟ Β ΠΙΔΗ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Καξέθια θαθίξε Όξγαλα Τιηθά Κόληξα πιαθέ ζαιάζζεο κε δηαζηάζεηο 40Υ40 εθ.

Διαβάστε περισσότερα

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016

Βάσεις Δεδομέμωμ. Εξγαζηήξην V. Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 Βάσεις Δεδομέμωμ Εξγαζηήξην V Τκήκα Πιεξνθνξηθήο ΑΠΘ 2015-2016 2 Σκοπός του 5 ου εργαστηρίου Σθνπόο απηνύ ηνπ εξγαζηεξίνπ είλαη: ε κειέηε ζύλζεησλ εξσηεκάησλ ζύλδεζεο ζε δύν ή πεξηζζόηεξεο ζρέζεηο ε κειέηε

Διαβάστε περισσότερα

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο:

Σύνθεζη ηαλανηώζεων. Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Σύνθεζη ηαλανηώζεων Α. Σύλζεζε δύν α.α.η ηεο ίδιας ζστνόηηηας Έζησ έλα ζώκα πνπ εθηειεί ηαπηόρξνλα δύν αξκνληθέο ηαιαληώζεηο ηεο ίδηαο ζπρλόηεηαο πνπ πεξηγξάθνληαη από ηηο παξαθάησ εμηζώζεηο: Η απνκάθξπλζε

Διαβάστε περισσότερα

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα.

Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Σάμε Σ Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ. ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ. Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα. Δξγαιεία Καηαζθεπέο 1 Δ.Κ.Φ.Δ. ΥΑΝΙΧΝ ΠΡΧΣΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ ΔΝΟΣΗΣΑ 11 ε : ΦΧ ΔΡΓΑΛΔΙΑ ΚΑΣΑΚΔΤΔ Καηαζθεπή 1: Φαθόο κε ζσιήλα Γηαθξάγκαηα Δξγαιεία Καηαζθεπέο 2 Η θαηαζθεπή πεξηγξάθεηαη ζηελ αληίζηνηρε ελόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΗ ΣΚΥΤΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2015 ΓΙΑ ΤΟ ΓΥΜΝΑΣΙΟ Τεηάπηη 28 Ιανουαπίου 2015 ΛΔΥΚΩΣΙΑ Τάξη: Α Γυμναζίου ΠΡΟΒΛΗΜΑ Σε έλα ηνπξλνπά βόιετ δήισζαλ ζπκκεηνρή νκάδεο Γπκλαζίσλ ηεο Κύπξνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ

ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ ΔΛΔΓΥΟ ΔΜΒΟΛΙΑΣΙΚΗ ΚΑΛΤΦΗ Δ ΠΑΙΓΙΑ ΠΡΟΥΟΛΙΚΗ ΚΑΙ ΥΟΛΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ ΣΟΤ ΝΟΜΟΤ ΚΔΡΚΤΡΑ 24 ο ΠΑΝΔΛΛΗΝΙΟ ΤΝΔΓΡΙΟ ΔΛΛΗΝΙΚΗ ΔΣΑΙΡΔΙΑ ΚΟΙΝΧΝΙΚΗ ΠΑΙΓΙΑΣΡΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΟΑΓΧΓΗ ΣΗ ΤΓΔΙΑ ΠΙΝΟΤΛΑ ΔΤΡΤΓΙΚΗ ΒΑΡΚΑΡΗ ΠΟΛΤΚΡΙΣΗ

Διαβάστε περισσότερα

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ

ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ ΥΡΙΣΟΤΓΔΝΝΙΑΣΙΚΔ ΚΑΣΑΚΔΤΔ 1) Υξηζηνπγελληάηηθα ειαηάθηα θάξηα ή θαδξάθη θάξηα ή θαδξάθη Τιηθά πνπ ζα ρξεηαζηνύκε: Υαξηί θάλζνλ καύξν γηα ην θόλην, πξάζηλν γηα ηα ειαηάθηα, θόθθηλν γηα ηα αζηεξάθηα Απιό

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο

Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Η εγθπκνζύλε είλαη κία πεξίνδνο πνπ ζρεηίδεηαη κε ζεκαληηθέο θπζηνινγηθέο ελδνθξηληθέο κεηαβνιέο Οη πξνζαξκνγέο ηεο κέιινπζαο κεηέξαο Η αλάπηπμε ηεο εκβξπνπιαθνπληηαθήο κνλάδαο Παξαγωγή νξκνλώλ από ηνλ

Διαβάστε περισσότερα

Τν κεηξηθό γάια σο πξόηππν αλαθνξάο γηα ηελ βξεθηθή δηαηξνθή.

Τν κεηξηθό γάια σο πξόηππν αλαθνξάο γηα ηελ βξεθηθή δηαηξνθή. Τν κεηξηθό γάια σο πξόηππν αλαθνξάο γηα ηελ βξεθηθή δηαηξνθή. Τν κεηξηθό γάια είλαη ε θαιύηεξε πεγή δηαηξνθηθώλ ζηνηρείσλ γηα ην βξέθνο θαη ην ζεκείν αλαθνξάο γηα ηελ θαιή δηαηξνθή ηνπ βξέθνπο από ηε γέλλεζε

Διαβάστε περισσότερα

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες.

Η απνξξόθεζε ηνπ νξαηνύ θσηόο γίλεηαη κέζσ ρξσζηηθώλ νπζηώλ πνπ νλνκάδνληαη τλωροθύλλες. ΦΩΣΟΤΝΘΔΗ Δλαιιαθηηθή δηεξγαζία παξαγσγήο ελέξγεηαο Υξεζηκνπνηείηαη από ηνπο νλνκαδόκελνπο θσηνζπλζεηηθνύο νξγαληζκνύο Οπζηαζηηθά ε αληίζηξνθε δηεξγαζία ηεο αλαπλνήο πλίζηαηαη ζηελ δέζκεπζε ειηαθήο ελέξγεηαο

Διαβάστε περισσότερα

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ

ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ ΘΔΚΑ ΡΖΠ ΑΛΑΓΛΩΟΗΠΖΠ 1.Απηόο πνπ ζα αλαγλσξηζηεί απνπζηάδεη γηα πνιύ θαηξό. 2.Δπηζηξέθεη κε πιαζηή ηαπηόηεηα ή κεηακνξθσκέλνο. 3.Απνκνλώλνληαη ηα δύν πξόζσπα 4.Άξζε κεηακόξθσζεο 5.Απνθάιπςε 6.Ακθηβνιίεο-απνδεηθηηθά

Διαβάστε περισσότερα

ΠΣΤΥΗΑΚΖ ΔΡΓΑΗΑ «Δθηίκεζε ηεο δηαηξνθηθήο πξφζιεςεο θαη ησλ δηαηξνθηθψλ ζπλεζεηψλ ησλ εθήβσλ ηνπ Ννκνχ Αηηηθήο»

ΠΣΤΥΗΑΚΖ ΔΡΓΑΗΑ «Δθηίκεζε ηεο δηαηξνθηθήο πξφζιεςεο θαη ησλ δηαηξνθηθψλ ζπλεζεηψλ ησλ εθήβσλ ηνπ Ννκνχ Αηηηθήο» «ΑΛΔΞΑΝΓΡΔΙΟ» Σ.Δ.Ι. ΘΔΑΛΟΝΙΚΗ» ΥΟΛΗ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΑ ΓΔΧΠΟΝΙΑ ΚΑΙ ΣΔΥΝΟΛΟΓΙΑ ΣΡΟΦΙΜΧΝ & ΓΙΑΣΡΟΦΗ ΣΜΗΜΑ ΓΙΑΣΡΟΦΗ & ΓΙΑΙΣΟΛΟΓΙΑ ΠΣΤΥΗΑΚΖ ΔΡΓΑΗΑ «Δθηίκεζε ηεο δηαηξνθηθήο πξφζιεςεο θαη ησλ δηαηξνθηθψλ ζπλεζεηψλ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11.

ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο. Ζκεξίδα 20/11/2010. Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο. Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 20.11. Ζκεξίδα 2/11/21 ΚΔΝΑΚ θαη ιέβεηεο Σσηήξεο Καηζηκίραο Γξ. Μεραλνιόγνο Μεραληθόο Γεληθόο Γξακκαηέαο β ΔΝ.Δ.ΔΠΙ.Θ.Δ. Αζήλα 2.11.21 Πεγέο ελέξγεηαο Σπλ. Πξσηνγελήο Δλέξγεηα = Σ Καηαλ. Δλέξγεηα θαπζίκνπ x Σπλη.

Διαβάστε περισσότερα

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC

Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Εθνικό Συνέδριο «Γεωθερμική Ηλεκτροπαραγωγή» Ξενοδοχείο Divani Caravel Αθήνα 20 Νοεμβρίου 2013 Ανάπτυξη Ελληνικής τεχνολογίας μηχανών ηλεκτροπαραγωγής ORC Α.Μπένου, Ι. Χωροπανίτης Τμήμα Γεωθερμικής Ενέργειας

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Ληπίδηα, ιηπαξά νμέα θαη ιηπνεηδή. Nut1_l5

Ληπίδηα, ιηπαξά νμέα θαη ιηπνεηδή. Nut1_l5 Ληπίδηα, ιηπαξά νμέα θαη ιηπνεηδή Nut1_l5 Ληπίδηα Μείγκα ηξηγιπθεξηδίσλ δει Έλα κόξην γιπθεξίλεο Σξία κόξηα ιηπαξώλ νμέσλ Ληπίδηα ηεο ηξνθήο Απνηεινύληαη θπξίσο από ηα ιηπαξά νμέα: Μπξηζηηθό Παικηηηθό

Διαβάστε περισσότερα

ΥΕΔΘΟ ΜΑΘΗΜΑΣΟ. ηόσοι: Οη καζεηέο λα: Απνθηήζνπλ γλώζεηο θαη ζηάζεηο ζηε ζσζηή επηινγή ησλ ηξνθώλ, ώζηε λα είλαη πινύζηεο ζε

ΥΕΔΘΟ ΜΑΘΗΜΑΣΟ. ηόσοι: Οη καζεηέο λα: Απνθηήζνπλ γλώζεηο θαη ζηάζεηο ζηε ζσζηή επηινγή ησλ ηξνθώλ, ώζηε λα είλαη πινύζηεο ζε Ενόηηηα: Σποθέρ υρ Καύζιμα Τλικά ΥΕΔΘΟ ΜΑΘΗΜΑΣΟ ΘΕΜΑ: ΤΓΚΡΙΗ ΔΝΔΡΓΔΙΑΚΗ ΚΑΙ ΘΡΔΠΣΙΚΗ ΑΞΙΑ ΣΧΝ ΣΡΟΦΧΝ ΣΑΞΗ: Γ ΓΤΜΝΑΙΟΤ ΜΑΘΗΜΑ 2 Ο ΥΡΟΝΟ: 45 ηόσοι: Οη καζεηέο λα: Απνθηήζνπλ γλώζεηο θαη ζηάζεηο ζηε ζσζηή

Διαβάστε περισσότερα

Bηηακίλεο. Nut1_l7. vitamines, nut1_l7 1

Bηηακίλεο. Nut1_l7. vitamines, nut1_l7 1 Bηηακίλεο Nut1_l7 vitamines, nut1_l7 1 Οξηζκόο Οξγαληθέο ελώζεηο απαξαίηεηεο γηα ηνλ αλζξώπηλν κεηαβνιηζκό Ο νξγαληζκόο δελ ηηο ζπλζέηεη θαζόινπ ή ηηο ζπλζέηεη ζε αλεπαξθήο πνζόηεηεο πλεπώο πξέπεη λα πξνζιακβάλνληαη

Διαβάστε περισσότερα

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H )

Α Ο Κ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η ( S E A R C H ) Ξ G O O G L E S C H O L A R Α Ο Ξ Ε Κ Ε Θ Λ Θ Α Λ Η Τ Α Μ Η Α Μ Α Ζ Η Η Ρ Η Ρ Οξαγκαηνπνηώληαο αλαδήηεζε ζην GoogleScholar (http://scholar.google.com/) ν ρξήζηεο κπνξεί λα εληνπίζεη πιηθό αθαδεκαϊθνύ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα