Καρκίνος προστάτη στα 50. Γεράσιµος Αλιβιζάτος Διονύσης Mητρόπουλος

Transcript

1 Καρκίνος προστάτη στα 50 Γεράσιµος Αλιβιζάτος Διονύσης Mητρόπουλος

2 Σύγκρουση συµφερόντων Γερ. Αλιβιζάτος Καµµία σε σχέση µε το αντικείµενο Διον. Μητρόπουλος Καµµία σε σχέση µε το αντικείµενο

3 ΔΙΑΔΡΑΣΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ II: Καρκίνος του προστάτη στα 50 Ενας άνδρας 52 ετών κάνει προληπτικό έλεγχο εν όψει προσπάθειας για τεκνοποίηση σε δεύτερο γάµο. Τo PSA θέτει υποψίες και η βιοψία θέτει την διάγνωση «καρκίνος προστάτη». Πώς θα φτάσουµε και πώς θα αξιολογήσουµε τη διάγνωση; Πως θα προσεγγίσουµε την αγωνία του άνδρα που αρνείται την επέµβαση; Θα επιβιώσει τελικά; Θα κάνει παιδιά; Θα µπορέσει να χαρεί το σεξ µε τη νέα σύντροφό του; Μπορεί µε άλλα λόγια να κάνει όνειρα;

4 Καρκίνος του προστάτη: Δεν είναι όλες οι περιπτώσεις ίδιες!

5 Το σύστηµα ταξινόµησης του D Amico βασίζεται στην οµαδοποίηση των ασθενών µε βάση την πιθανότητα βιοχηµικής υποτροπής µετά από ριζική προστατεκτοµή ή ακτινοθεραπεία (EBRT).

6 Ο καρκίνος του προστάτη είναι σπάνιος σε άνδρες < 50 ετών Εποχή προ PSA: 0,8 1,0% Smith CV et al. J Urol 2000; 164: : 3% Li J etal. Cancer Epidemiol 2012; 36: Διαφέρουν τα χαρακτηριστικά του καρκίνου του προστάτη ανάλογα µε την ηλικία ;

7 To παρελθόν... Οι σειρές περιπτώσεων την εποχή πριν το PSA ανέφεραν ποσοστά µέχρι και 60% µε µεταστατική νόσο κατά την διάγνωση και επιθετική βιολογική συµπεριφορά µε κακή πρόγνωση. Στις περισσότερες των περιπτώσεων αναφέρεται γρήγορη ανάπτυξη ευνουχοάντοχης νόσου µετά τον ανδρογονικό αποκλεισµό Kanto S, et al.. Int J Urol 2002; 9: 91 4 Astigueta JC, et al. Actas Urol Esp 2010; 34:

8 BJU Int 2018; 122: Supplement 5, Μεταστατική νόσος κατά την διάγνωση διαπιστώθηκε µόνον στο 2% των ανδρών. Τα ποσοστά βιοχηµικής υποτροπής ήταν µικρότερα από τα αναµενόµενα σύµφωνα µε το µοντέλο του D Amico

9 Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER)-database : Oι νεώτεροι άνδρες είχαν ευνοϊκότερα χαρακτηριστικά όγκου: χαµηλότερο Gleason Score, χαµηλότερο διάµεσο PSA και µικρότερα ποσοστά µεταστάσεων κατά την διάγνωση σε σύγκριση µε τους αντίστοιχους µεγαλύτερους σε ηλικία. Με την πάροδο του χρόνου αυξήθηκαν τα ποσοστά µη θεραπείας ενώ µειώθηκαν τα ποσοστά ριζικής προστατεκτοµής και βραχυθεραπείας και παρέµειναν σταθερά τα ποσοστά ακτινοθεραπείας. Τα ποσοστά των de novo περιπτώσεων µεταστατικού καρκίνου σε νέους άνδρες από 2% (2004) σε 3,2% (2013) (p = 0.004).

10 Είναι οι νεώτεροι σε ηλικία άνδρες µε καρκίνο του προστάτη υποψήφιοι γιά ενεργό παρακολούθηση ;

11 2019 EAU guidelines: A Canadian consensus group considered AS as the treatment of choice for low-risk disease, without stratifying for biopsy results, although they clearly recommended that men < 55 years should be closely scrutinised for high-volume ISUP 1 cancer [1]. This position has been endorsed by the ASCO [2]. In this setting, re-biopsy within six to twelve months to exclude sampling error is mandatory [1,3] even if this could be modified in the future [4]. 1. Morash C et al. Can Urol Assoc J 2015; 9: Chen RC et al.. J Clin Oncol 2016;34: Loeb S et al. Eur Urol 2015; 67: Satasivam P et al. J Urol 2016; 195: 74

12 H καταλληλότητα της αρχικής, τουλάχιστον, αντιµετώπισης των νεώτερων ανδρών µε ενεργό παρακολούθηση δεν έχει µελετηθεί εκτενώς λόγω: ØΑνησυχίας γιά την ασφάλεια των ασθενών ØΑναγκαιότητας µακράς παρακολούθησης ØΕδραιωµένης αντίληψης ότι η οριστική θεραπεία θα είναι αναπόφευκτη Η ηλικία των ασθενών αποτελεί, εµπειρικά, µείζον κριτήριο στην λήψη της απόφασης γιά ενεργό παρακολούθηση ή άµεση θεραπεία λειτουργώντας, συνήθως, υπέρ της πρώιµης θεραπείας Loeb S, et al. J Urol 190: , 2013 Nezolosky MD, et al. Urol Oncol.34:57.e15-22, 2016

13 Mπορούµε να επιβεβαιώσουµε ότι ένας όγκος του προστάτη είναι χαµηλού κινδύνου; Χρειάζεται;

14 Ο ρόλος των µοριακών δεικτών

15 Moριακά tests που προτείνονται γιά την λήψη απόφασης γιά ενεργό επιτήρηση Θετική βιοψία Ενεργός παρακολούθηση Low risk Oncotype Prolaris Decipher High risk Ενεργός θεραπεία

16 Υπάρχει υπεροχή κάποιου ;

17 Selection criteria for active surveillance Biological markers Biological markers, including urine PCA3, transmembrane protease, serine 2-TMPRSS2-ERG fusion, or PSA isoforms appear promising, as does genomics on the tissue sample itself [ ]. However, further data will be needed before such markers can be used in standard clinical practice [153] Lamy, PJ, et al. Eur Urol Focus, Klein EA, et al. Eur Urol, : Berg, K.D., et al. Eur Urol, : Cantiello F, et al. World J Urol, : 485. In the NCCN guidelines, OncotypeDX and Prolaris are mentioned as a potential tool in the post-biopsy setting in very-low- and low-risk PCa patients with a life expectancy of 10 years or more who are considering active surveillance as preferred treatment option, while Decipher is not mentioned in this setting (NCCN, 2017). Current AUA guidelines state that OncotypeDX, Prolaris and Decipher have not yet been proven to have a substantial role in the selection of active surveillance candidates (Expert opinion) (Sanda MG et al., J Urol 2018; 199:990-7).

18 Ο ρόλος των νεώτερων απεικονιστικών µεθόδων στην επιλογή ασθενών γιά ενεργό παρακολούθηση

19 2019 EAU guidelines: Νο benefit of additional use of MRI-TBx Τhe cancer was upgraded in 27% of men using a combination of biopsy techniques. Thus, combining the two biopsy techniques seems the best way to select patients for AS at confirmatory biopsy.

20 mpmri in patients under the age of 50 has a reduced sensitivity for diagnosing clinically significant PC when compared with patients over the age of 55. Using the cutoff of PI- RADS score 4,5 for prostate biopsy might result in missing half of the clinically significant cancers. We recommend that a greater weight be applied to PI-RADS score of 3 in this younger subgroup when deciding to progress to prostate biopsy. A future prospective screening study is recommended to evaluate our preliminary findings. Gielchinsky I et al. Research and Reports in Urology 2018:

21 Yπάρχουν µελέτες νέων σε ηλικία ανδρών που τέθηκαν σε ενεργό παρακολούθηση;

22 Ø Η µικρότερη ηλικία σχετίζεται, ανεξάρτητα, µε µειωµένη πιθανότητα αναβάθµισης του Gleason score. Ø Τα ποσοστά ριζικών θεραπειών ήταν παρόµοια σε µικρότερους και µεγαλύτερους άνδρες µε τους νεώτερους να υποβάλλονται συχνότερα σε ριζική προστατεκτοµή. Ø Στους άνδρες που υπεβλήθησαν καθυστερηµένα σε ριζική προστατεκτοµή η ηλικία δεν συσχετίζεται µε την πιθανότητα βιοχηµικής υποτροπής. J Clin Oncol 2017; 35:

23 Ø Οι µεγαλύτεροι σε ηλικία έχουν µεγαλύτερη πιθανότητα GS upgrading και προόδου της νόσου Ø Σε αντίθεση µε την παλαιότερα επικρατούσα άποψη οι νεώτεροι σε ηλικία άνδρες είναι καλοί υποψήφιοι γιά ενεργό παρακολούθηση µε προϋπόθεση την εφαρµογή αυστηρών κριτηρίων επιλογής και παρακολούθησης Urology 2018; 121: 11-18

24 Η ενεργός παρακολούθηση είναι ασφαλής σε άνδρες µε χαµηλού κινδύνου νόσο. ØΜικρό ποσοστό θα χρειασθεί ριζική θεραπεία ØΗ σύγκριση των παθολογοανατο- µικών δεδοµένων στις άµεσες και καθυστερηµένες επεµβάσεις δεν έδειξε στατιστικά σηµαντικές διαφορές Ø Δεν σηµειώθηκαν περιστατικά µεταστάσεων ή θανάτων στην οµάδα υπό ενεργό παρακολούθηση Ø Το ~80% των ασθενών απέφυγε τις πιθανές κακές επιπτώσεις µιάς επέµβασης BJU Int 2018; 122: Supplement 5, 35 41

25 Yπάρχει γενετική προδιάθεση γιά την εµφάνιση καρκίνου του προστάτη σε µικρότερη ηλικία;

26 Men on active surveillance with inherited mutations in BRCA1/2 and ATM are more likely to harbor aggressive prostate cancer. Cumulative incidence of upgrading on biopsies after the diagnostic biopsy in (A) carriers and noncarriers of mutations in BRCA1/ 2 and/or ATM; (B) carriers and noncarriers of mutations in BRCA2 only. Cumulative incidence based on competing risk analysis. Upgrading refers to any grade group (GG) or Gleason score higher than diagnostic biopsy GG irrespective of initial grade at biopsy.

27 Ενεργός παρακολούθηση: Η αισιοδοξία...

28

29 Ενεργός παρακολούθηση: Οι φόβοι...

30 The results from this study indicate that AS is safe for men with very low-risk PCa, but for men with low- and intermediate-risk PCa, AS carries a risk of missing the possibility to be cured. Therefore, it is questionable whether this strategy can be safely recommended for men with very long remaining life expectancy who are not in the lowest- risk group category. However, these men are also likely to be those who have the most to gain by postponing, or completely avoiding, the side effects of curative treatment, which must be considered when determining the treatment strategy. We believe that men should be informed about the limited amount of long-term follow-up data and the small, but non-negligible risk of missing the opportunity for cure, before entering an AS program.

31 Διαφέρουν οι επιπτώσεις σε παραµέτρους της ποιότητας ζωής µετά από ριζικές θεραπείες ανάλογα µε την ηλικία ;

32 Ø Older men had lower mean unadjusted pre- and posttreatment QOL scores for nearly all domains. Ø Definitive treatment for localized disease should not be deferred for older men because of fears regarding QOL declines. Ø Younger men should be counseled about potential posttreatment declines in QOL despite higher absolute QOL scores. Ø Communicating these differences to patients will facilitate more appropriate treatment decision-making in men of all ages.

33 Στα 2 χρόνια τα ποσοστά των ανδρών <60 ετών που είχαν επιδείνωση της ούρησης ή της σεξουαλικής λειτουργίας ήταν µεγαλύτερα από τα αντίστοιχα των ανδρών >70 ετών (14% vs 9% και 39% vs 17%, αντίστοιχα).

34 We found no evidence to support the claim that immediate RP in younger men leads to better erectile function outcomes compared with active surveillance. In fact, predicted average erectile function over 10 yr was estimated to be better with surveillance due to preservation of baseline function. Therefore, age- related recovery of erectile function following RP should not be used to justify immediate surgery for men eligible for active surveillance.

35 Είναι οι νεώτεροι σε ηλικία άνδρες µε καρκίνο του προστάτη υποψήφιοι γιά εστιακή θεραπεία ;

36 Ορισµός «εστιακής θεραπείας» «Εστιακή χορήγηση κάποιας µορφής ενέργειας µε σκοπό την καταστροφή µέρους του προστάτη, που περιέχει µία βλάβη κλινικά σηµατική, αφήνοντας ανέπαφο το υπόλοιπο του προστάτη.»

37 Καρκίνος προστάτη: διατήρηση οργάνου

38

39

40 Επηρρεάζουν οι εστιακές θεραπείες την εγκράτεια και την σεξουαλική λειτουργία ;

41

42 Ø Based on the available data, it should be recognised that AS is the preferred option for many men with low-risk PCa. Ø It is unlikely that FT will provide any oncological benefits in this population within 10 yr of diagnosis, considering the low cancer-specific mortality. Ø Patients should be counselled and cautioned that no long-term comparative data on functional and oncological outcomes are available for FT. Ø Τhus far, FT must be considered an investigational modality only.

43 Καρκίνος προστάτη στα 50: Εξατοµίκευση της αντιµετώπισης µετά από αντικειµενική και ενδελεχή ενηµέρωση λαµβάνοντας υπόψιν τα χαρακτηριστικά της νόσου και την θεώρηση/ιεράρχηση αξιών ζωής του ασθενούς

44

45