ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΑΙΣΘΗΤΗΡΙΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ Α ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΙΔΗΣ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΘΜΟΣ:4263 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΗΡΕΑΖΟΥΝ ΤΗΝ ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΡΙΝΙΚΗΣ ΑΠΟΦΡΑΞΗΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΣΚΟΛΙΩΣΗΣ ΤΟΥ ΡΙΝΙΚΟΥ ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Β. ΒΑΛΣΑΜΙΔΗΣ ΕΙΔΙΚΟΣ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΟΣ MSc ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2019

2

3 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Τριαρίδης, Στέφανος, Αναπληρωτής Καθηγητής ΩΡΛ, Κύριος Επιβλέπων 2. Μάρκου Κωνσταντίνος, Καθηγητής ΩΡΛ 3. Κάρκος Πέτρος, Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Τριαρίδης, Στέφανος, Αναπληρωτής Καθηγητής ΩΡΛ 2. Μάρκου Κωνσταντίνος, Καθηγητής ΩΡΛ 3. Κάρκος Πέτρος, Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ 4. Κωνσταντινίδης Ιωάννης, Καθηγητής ΩΡΛ 5. Πρίντζα Αθανασία, Επίκουρη Καθηγήτρια ΩΡΛ 6. Κωνσταντινίδης Ιορδάνης, Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ 7. Ψύλλας Γεώργιος, Επίκουρος Καθηγητής ΩΡΛ «Η έγκρισις της Διδακτορικής Διατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης δεν υποδηλοί αποδοχή των γνωμών του συγγραφέως». (Νόμος 5343/32, αρθρ. 202, παρ. 2 και Ν.1268/82, αρθρ. 50, παρ.8)

4

5 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΑΣΤΕΡΙΟΣ ΚΑΡΑΓΙΑΝΝΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ

6

7 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 3 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ανατομία και Ιστολογία της Ρινός Εξωτερική μύτη Εσωτερική μύτη Βλεννογόνος των ρινικών θαλαμών Φυσιολογία της Ρινός Αναπνευστική λειτουργία Προστατευτική λειτουργία του ρινικού βλεννογόνου Κλιματιστική λειτουργία Όσφρηση Κλινικοεργαστηριακή Μελέτη των Ρινικών Λειτουργιών Κλινική εξέταση της ρινός Μελέτη της Βατότητας του Ρινικού Αεραγωγού Ρινομανομετρία Ακουστική Ρινομετρία Μέγιστη Ρινική Εισπνευστική Ροή Αμφοτερόπλευρη Ρινική Σπιρομετρία Ρινοστερεομετρία Μελέτη της κλιματιστικής λειτουργίας Μελέτη της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας Μελέτη της οσφρητικής λειτουργίας Απεικονιστικές μέθοδοι Ρινός Απλή Ακτινογραφία Κόλπων - Προσώπου Αξονική Τομογραφία Ρινός Παραρρινίων Μαγνητική τομογραφία Σκολίωση του Ρινικού Διαφράγματος Ορισμός Συχνότητα Αιτιοπαθογένεια Συνέπειες στη Ρινική Λειτουργία Αντιμετώπιση

8 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Εισαγωγή Σκοπός της Μελέτης Μεθοδολογία Έρευνας Κριτήρια Εισαγωγής Αποκλεισμού στη Μελέτη Περιγραφή Εξεταστικών Μεθόδων Στατιστική Ανάλυση Αποτελέσματα Συζήτηση Συμπεράσματα. 97 ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑΤA 114 2

9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος αποτελεί ένα από τα συνηθέστερα αίτια ρινικής απόφραξης. Η χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης θεωρείται η θεραπεία εκλογής. Η χειρουργική αποκατάσταση της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος είναι από μία από τις συχνότερα διενεργούμενες επεμβάσεις στον τομέα της Ωτορινολαρυγγολογίας ετησίως και σε παγκόσμια κλίμακα. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν πολλές μελέτες με αντικείμενο έρευνας την αποτελεσματικότητα της συγκεκριμένης επέμβασης. Η μεγάλη πλειοψηφία των μελετών καταλήγει στο συμπέρασμα πως η συγκεκριμένη επέμβαση συνοδεύεται με σημαντική βελτίωση της ρινικής βατότητας και υποχώρηση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης. Τα τελευταία χρόνια, τα συστήματα υγείας των περισσότερων ανεπτυγμένων χωρών έχουν ως κύριο στόχο την παροχή ποιοτικών υπηρεσιών υγείας που θα συμβάλλουν στην ικανοποίηση των αναγκών των ασθενών και στη βελτίωση της ποιότητας ζωής τους. Για αυτό το λόγο, αντικείμενων πολλών μελετών που αφορούσαν την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αποκατάστασης της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος, ήταν η επίδρασης της επέμβασης στη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών. Υπάρχουν αρκετοί ερευνητές που βάσει των ευρημάτων των μελετών τους, υποστηρίζουν πως η συγκεκριμένη χειρουργική παρέμβαση δεν συνοδεύεται από σημαντική βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών. Συνεπώς, προκύπτουν προβληματισμοί σχετικά με την ανάγκη του τόσου μεγάλου αριθμού αυτών των επεμβάσεων. Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν κοινά αποδεκτά κριτήρια επιλογής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης που πράγματι χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Η ένδειξη για επέμβαση τίθεται κυρίως με βάση τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Ο θεράπων χειρουργός όμως δεν έχει τη δυνατότητα να γνωρίζει απόλυτα ποιος βαθμός της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος θέτει την ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση. Ταυτόχρονα, δεν υπάρχει κάποια αντικειμενική μέθοδος μέτρησης που να συμβάλλει στην προεγχειρητική επιλογή των ασθενών εκείνων που θα επωφεληθούν σε μεγάλο βαθμό από την χειρουργική θεραπεία και θα εμφανίσουν σημαντική βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής τους. Η ποιότητα ζωής είναι μία πολυδιάστατη έννοια που χαρακτηρίζεται σε σημαντικό βαθμό από υποκειμενικότητα. Συνεπώς, η ποιότητα ζωής του κάθε ατόμου διαμορφώνεται από ένα πλήθος διαφορετικών παραγόντων. Σκοπός της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων που επηρεάζουν τη συνολική ποιότητα ζωής ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος, οι οποίοι υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση. Η παρούσα μελέτη περιλαμβάνει γενικό και ειδικό μέρος. Στο γενικός μέρος πραγματοποιείται περιγραφή στοιχείων σχετικά με την ανατομία και τη φυσιολογία της ρινός, τις μεθόδους εξέτασης των ρινικών λειτουργιών, ενώ περιγράφεται και το υπόβαθρο της συγκεκριμένης πάθησης. Στο ειδικό μέρος παρουσιάζονται αναλυτικά το πρωτόκολλο 3

10 και η ερευνητική διαδικασία της διατριβής, και στη συνέχεια ακολουθούν τα αποτελέσματα της μελέτης και τα συμπεράσματα. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις ειλικρινείς μου ευχαριστίες στον Αναπληρωτή Καθηγητή κ. Τριαρίδη Στέφανο, επιβλέπων της διατριβής μου, για την εμπιστοσύνη και το ενδιαφέρον που έδειξε τόσο κατά την ανάθεση της διατριβής όσο και κατά τη διάρκεια εκπόνησης αυτής. Η συμπαράσταση και η καθοδήγηση του τα τελευταία επτά χρόνια (που έχω υπάρξει επιστημονικός συνεργάτης της Α Πανεπιστημιακής Ω.ΡΛ. κλινικής του Π.Γ.Ν.Θ ΑΧΕΠΑ) ήταν πολύτιμη. Θα ήθελα να ευχαριστήσω τον Επιμελητή Β ΩΡΛ κ. Ραχωβίτσα Δημήτρη για την άψογη συνεργασία στο Ιατρείο Ρινολογίας όλα αυτά τα χρόνια. Ιδιαίτερα θα ήθελα να αναφερθώ στο Διευθυντή ΩΡΛ κ. Τιτέλη Κωνσταντίνο, του οποίου η συμβολή στην ανεύρεση ατόμων για τη δημιουργία της ομάδας των ασθενών στην παρούσα μελέτη ήταν καθοριστική. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον Καθηγητή κ. Κωνσταντινίδη Ιωάννη, που ως διευθυντής της Α Πανεπιστημιακής Ω.ΡΛ. κλινικής του Π.Γ.Ν.Θ ΑΧΕΠΑ), μου προσέφερε την ευκαιρία να διεξάγω τη διατριβή μου, παρέχοντάς μου τη δυνατότητα να χρησιμοποιήσω το σύνολο του απαραίτητου εξοπλισμού για τη διενέργεια της μελέτης. Ευχαριστώ πολύ την Επίκουρη Καθηγήτρια κ. Πρίντζα Αθανασία καθώς οι συμβουλές της στην επιμέλεια του κειμένου ήταν καθοριστικές. Ευχαριστώ πολύ την Καθηγήτρια κ. Οκαλίδου Αρετή και την υποψήφια διδάκτορα κ. Κούπκα Γεωργία στο τμήμα Εκπαιδευτικής και Κοινωνικής Πολιτικής του Πανεπιστήμιου Μακεδονίας για την πολύτιμη βοήθειά τους στη διενέργεια ενός μεγάλου αριθμού μετρήσεων. Θερμές ευχαριστίες οφείλω επίσης στον Καθηγητή κ. Μάρκου Κωνσταντίνο και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Κάρκο Πέτρο (μέλη της τριμελούς συμβουλευτικής επιτροπής), τον Επίκουρο Καθήγητη κ. Ψύλλα Γεώργιο και τον Επίκουρο Καθηγητή κ. Κωνσταντινίδη Ιορδάνη (μέλη της επταμελούς εξεταστικής επιτροπής) που αφιέρωσαν πολύτιμο χρόνο στην κρίση της παρούσας διδακτορικής διατριβής. Είναι χρέος μου να ευχαριστήσω όλους όσους συμμετείχαν στη μελέτη γιατί αφιέρωσαν πολύτιμο χρόνο για τη διενέργεια αυτής. Δεν θα μπορούσα φυσικά να μην ευχαριστήσω ολόψυχα τους γονείς μου για την αμέριστη συμπαράστασή τους όλα αυτά τα χρόνια. 4

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 5

12 6

13 1. Ανατομία και Ιστολογία της Ρινός 1.1 Εξωτερική Μύτη Η μύτη διακρίνεται σε ένα εξωτερικό (εξωτερική μύτη) και ένα εσωτερικό (ρινικές κοιλότητες ή θαλάμες). Η εξωτερική μύτη ουσιαστικά είναι μια προεξοχή του προσώπου, και αποτελείται προς τα άνω από ένα ακίνητο οστέινο τμήμα (ρινική πυραμίδα) και από ένα ευκίνητο χόνδρινο τμήμα προς τα κάτω. Στα άνω δύο τριτημόρια της ρινός το δέρμα είναι λεπτό, ευκίνητο και περιέχει ελάχιστους σμηγματογόνους αδένες. Αντιθέτως, στο κάτω τριτημόριο το δέρμα είναι στερεά συμφυόμενο με τον υποκείμενο χόνδρινο σκελετό, είναι παχύ και έχει άφθονους σμηγματογόνους αδένες [1]. Οι μύες της ρινός σχηματίζουν ένα κοινό επιπολής μυοαπονευρωτικό σύστημα, δεν περιβάλλονται από περιτονία και συνεπώς διαθέτουν ίνες που συσπώνται ανεξάρτητα. Αυτοί είναι: ο ρινικός μυς (εκατέρωθεν), ο καθελκτήρας του ρινικού διαφράγματος, ο ανευρύνων τη ρίνα, ο πρόσθιος και ο οπίσθιος διαστολέας των μυκτήρων και ο ελάσσων καθελκτήρας των μυκτήρων. Η νεύρωσή τους γίνεται από το προσωπικό νεύρο. Στο σχηματισμό της οστέινης ρινικής πυραμίδας συμμετέχουν: το ρινικό οστό, η μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου και η ρινική απόφυση του μετωπιαίου οστού [2]. Ο χόνδρινος σκελετός της ρινός (εικόνα 1) αποτελείται: α) από τους άνω πλάγιους ρινικούς ή τριγωνικούς χόνδρους. Το κεφαλικό άκρο τους καλύπτεται από τα ρινικά οστά, ενώ υπάρχει συνέχεια μεταξύ τους και με τον τετράπλευρο χόνδρο του ρινικού διαφράγματος, σχηματίζοντας από κοινού τον χόνδρινο θόλο και τη ράχη της ρινός. Το ουραίο άκρο τους καλύπτεται και εμφανίζει συνέχεια με το κεφαλικό άκρο του έξω σκέλους του σύστοιχου πτερυγιαίου χόνδρου, β) τους μείζονες πτερυγιαίους χόνδρους, ο καθένας εκ των οποίων έχει έσω και έξω σκέλος, μεταξύ των οποίων παρεμβάλλεται ο θόλος της κορυφής της ρινός (εκατέρωθεν). Από τους δύο θόλους σχηματίζεται το υπόστρωμα της κορυφής της ρινός, που αποτελεί και το πλέον προέχον τμήμα αυτής. Στη μέση γραμμή βρίσκεται η στυλίδα, που εκτείνεται από την κορυφή της ρινός έως το κεφαλικό άκρο του άνω χείλους του στόματος. Αποτελείται από τα έσω σκέλη των δύο πτερυγιαίων χόνδρων, τα οποία με ίνες συνδετικού ιστού είναι στενά συνδεδεμένα μεταξύ τους, καθώς επίσης και με το υπερκείμενο δέρμα. Οι ρώθωνες αποτελούν τις δύο πρόσθιες εισόδους των ρινικών κοιλοτήτων, ενώ οι χοάνες αντιστοιχούν στα οπίσθια ή ρινοφαρυγγικά ανοίγματα των ρινικών κοιλοτήτων. Μεταξύ των ρωθώνων 7

14 Εικόνα 1 Οστεοχόνδρινος σκελετός της εξωτερικής ρινός παρεμβάλλεται η στυλίδα, ενώ το έξω τοίχωμά τους αντιστοιχεί στο πτερύγιο της ρινός, γ) από τους ελάσσονες πτερυγιαίους χόνδρους (2-3 εκατέρωθεν εντός του πτερυγίου της ρινός) και δ) τους μικρότερου μεγέθους και ασταθείς σησαμοειδείς χόνδρους (1-2 εκατέρωθεν μεταξύ των μείζονων πτερυγιαίων χόνδρων και των πλάγιων ρινικών) [3]. 1.2 Εσωτερική Μύτη Το εσωτερικό της ρινός χωρίζεται με το ρινικό διάφραγμα στην δεξιά και την αριστερή ρινική θαλάμη. Το ρινικό διάφραγμα αποτελείται από ένα χόνδρινο τμήμα προς τα εμπρός (τετράπλευρο χόνδρο του ρινικού διαφράγματος) και από ένα οστέινο τμήμα προς τα πίσω (ύνιδα, κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς). Το πρόσθιο χείλος του τετράπλευρου χόνδρου συνάπτεται με τη στυλίδα, το πρόσθιο άνω χείλος προσφύεται στη ράχη της ρινός, το οπίσθιο άνω χείλος του συνδέεται με το κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς και το οπίσθιο κάτω χείλος με την ύνιδα (εικόνα 2). Η προβολή της κορυφής της ρινός καθορίζεται από το ύψος του χόνδρινου τμήματος του ρινικού διαφράγματος και μαζί με την οστέινη ρινική Εικόνα 2 Ανατομία έσω τοιχώματος της ρινικής κοιλότητας πυραμίδα διαμορφώνουν το ύψος της ράχης της ρινός και το εξωτερικό της σχήμα. Κάθε ρινική θαλάμη αποτελείται: α) από τον πρόδομο της ρινός και β) από την κυρίως ρινική θαλάμη. Ο πρόδομος της ρινός καλύπτεται από δέρμα που περιέχει θυλάκους τριχών, ιδρωτοποιούς και σμηγματογόνους αδένες. Βρίσκεται εσωτερικά των ρωθώνων και οριοθετείται από το έσω σκέλος του πτερυγιαίου χόνδρου από μέσα και προς τα έξω από το έξω σκέλος του πτερυγιαίου χόνδρου (που αποτελεί το υπόθεμα του πτερυγίου). Προς τα πίσω φθάνει μέχρι το ύψος του απιοειδούς στομίου του ρινικού κύτους, στο σημείο όπου αρχίζει η οστέινη ρινική πυραμίδα. Το απιοειδές στόμιο αφορίζεται από την πρόσθια ρινική άκανθα, το κάτω χείλος των ρινικών οστών και την μετωπιαία απόφυση της άνω γνάθου. Στις γυναίκες εμφανίζει μικρότερη διάμετρο και σε κατάγματα που περιλαμβάνουν την άνω γνάθο, μπορεί να συμβάλλει σημαντικά στη στένωση του ρινικού αεραγωγού [3]. Σε 8

15 απόσταση 1,5 2 cm όπισθεν των ρωθώνων και προ του απιοειδούς στομίου βρίσκεται η ρινική βαλβίδα (εγκάρσιο εμβαδόν: 0,5cm 2 ). Στη διαμόρφωση της περιοχής της ρινικής βαλβίδας συμμετέχουν: προς τα άνω το ουραίο άκρο του πλάγιου ρινικού χόνδρου, προς τα κάτω το έδαφος της ρινικής θαλάμης, προς τα έσω το ουραίο τμήμα του ρινικού διαφράγματος, προς τα έξω το κεφαλικό χείλος του πτερυγιαίου χόνδρου, το πρόσθιο χείλος της μετωπιαίας απόφυσης της άνω γνάθου, η κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης και ο ινολιπώδης ιστός που πληρεί το απιοειδές στόμιο. Η ρινική βαλβίδα αποτελεί το στενότερο σημείο της ρινικής κοιλότητας και συμβάλλει καθοριστικά στη φυσιολογία της ρινικής αναπνοής. Συνεπώς, κάθε παραλλαγή που προκαλεί μείωση της επιφάνειας της ρινικής βαλβίδας μπορεί να συνοδεύεται με σοβαρή δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής [4]. Η κυρίως ρινική θαλάμη περικλείεται από την οστέινη ρινική πυραμίδα. Αρχίζει από την περιοχή της ρινικής βαλβίδας και καταλήγει στη ρινική χοάνη που φέρνει σε επικοινωνία τη ρινική κοιλότητα με το ρινοφάρυγγα. Εμφανίζει τις εξής διαστάσεις: 40 mm από την πρόσθια ρινική άκανθα, 44mm κατά τη μεσότητα του εδάφους και 38 mm κατά το οπίσθιο χείλος της υπερώας. Η κυρίως ρινική θαλάμη έχει τα εξής τοιχώματα: α) το έσω τοίχωμα σχηματίζεται από το ρινικό διάφραγμα, που εμφανίζει μία χόνδρινη μοίρα μπροστά και μία οστέινη πίσω. Το χόνδρινο τμήμα του ρινικού διαφράγματος αποτελείται μπροστά από τα έσω σκέλη των πτερυγιαίων χόνδρων (υμενώδης στυλίδα) και πίσω από τον τετράπλευρο διαφραγματικό χόνδρο. Το οστέινο τμήμα του σχηματίζεται από μπροστά και άνω από την ακρολοφία της ρινικής άκανθας του μετωπιαίου οστού, προς τα πίσω και άνω από την πρόσθια και την κάτω σφηνοειδή ακρολοφία, προς τα πίσω και κάτω από τη ρινική ακρολοφία των υπερώιων οστών, της άνω γνάθου και την ύνιδα, προς τα πίσω και κεντρικά από το κάθετο πέταλο του ηθμοειδούς και ολοκληρώνεται προς τα κάτω και μπροστά από τη ρινική ακρολοφία των υπερώιων αποφύσεων των δύο άνω γνάθων. β) το άνω τοίχωμα ή οροφή της ρινικής θαλάμης έχει αυλακοειδές σχήμα σχήμα (εύρους 3 mm) και παρουσιάζει τρεις μοίρες, την πρόσθια - μετωπορρινική, τη μεσαία - ηθμοειδή και την οπίσθια - σφηνοειδή μοίρα. Η πρόσθια μοίρα έχει λοξή κατεύθυνση προς τα πίσω και άνω και σχηματίζεται από την έσω επιφάνεια του ρινικού οστού και τη ρινική άκανθα του μετωπιαίου οστού. Η ηθμοειδής μοίρα έχει συνήθως οριζόντια πορεία και στο σχηματισμό του συμμετέχει κυρίως το τετριμμένο πέταλο του ηθμοειδούς, το οποίο και διαχωρίζει τη ρινική θαλάμη από τον υπερκείμενο πρόσθιο κρανιακό βόθρο. Η σφηνοειδής 9

16 μοίρα έχει πορεία προς τα κάτω και πίσω και σχηματίζεται από την πρόσθια και την κάτω επιφάνεια του σώματος του σφηνοειδούς οστού. γ) το κάτω τοίχωμα ή έδαφος της ρινός σχηματίζεται κατά τα τρία πρόσθια τεταρτημόριά του από την υπερώιο απόφυση της άνω γνάθου, ενώ στο σχηματισμό του οπίσθιου τεταρτημορίου του συμμετέχει το οριζόντιο πέταλο του υπερώιου οστού. δ) το πλάγιο ή έξω τοίχωμα (εικόνα 3) το οποίο σχηματίζεται από την έσω επιφάνεια του σώματος της και της μετωπιαίας της απόφυσης της άνω γνάθου, τη ρινική επιφάνεια του ηθμοειδούς λαβυρίνθου (ηθμοειδές οστό), το κάθετο πέταλό του υπερώιου οστού, το έσω πέταλο πέταλο της πτερυγοειδούς αποφύσεώς του σφηνοειδούς οστού, την κάτω ρινική κόγχη και τέλος την έσω επιφάνεια του δακρυϊκού οστού. Παρουσιάζει τρεις παράλληλες προσεκβολές, που τοποθετούνται η μία πάνω στην άλλη και ονομάζονται ρινικές κόγχες. Κάθε κόγχη έχει ένα άνω χείλος το οποίο προσφύεται στο κάτω τμήμα του ηθμοειδούς λαβύρινθου, ένα ελεύθερο κάτω χείλος, μία έσω υπόκυρτη και μία έξω υπόκοιλη επιφάνεια. Ανάμεσα στην έξω επιφάνεια κάθε ρινικής κόγχης και την έσω επιφάνεια του ηθμοειδούς λαβυρίνθου, σχηματίζεται ένας επιμήκης χώρος που ονομάζεται ρινικός πόρος. Η άνω και η μέση ρινική κόγχη, μήκους 1,5cm και 3-4cm αντίστοιχα, αποτελούν τμήμα του ηθμοειδούς οστού, ενώ η κάτω ρινική κόγχη μήκους 4-5 cm αποτελεί αυτόνομο οστό. Εικόνα 3 Ανατομία πλάγιου τοιχώματος ρινικής κοιλότητας Ο άνω ρινικός πόρος, που αφορίζεται από την άνω ρινική κόγχη και το έξω τοίχωμα της ρινική θαλάμης, αποτελεί τον μικρότερο ρινικό πόρο και σε αυτόν εκβάλλουν οι οπίσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Μεταξύ του ουραίου άκρου της άνω ρινική κόγχης και της πρόσθιας επιφάνειας του σφηνοειδούς οστού διαμορφώνεται το σφηνοηθμοειδές κόλπωμα, όπου και εντοπίζεται το στόμιο του σφηνοειδούς κόλπου. Ο μέσος ρινικός πόρος εντοπίζεται ανάμεσα στη μέση ρινική κόγχη και το έξω τοίχωμα της ρινικής θαλάμης. Σε αυτόν εκβάλλουν τα εκφορητικά στόμια του γναθιαίου άντρου, των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών και του 10

17 μετωπιαίου κόλπου. Το στόμιο του μετωπιαίου κόλπου εντοπίζεται τις συνήθως στο πρόσθιο άνω τμήμα του μετωπιαίου κολπώματος. Στο έξω τοίχωμα του μέσου ρινικού πόρου εντοπίζεται το ηθμοειδές άγκιστρο, το οποίο είναι ένα επίμηκες λεπτό οστέινο πέταλο που εκτείνεται από την κάτω επιφάνεια του ηθμοειδούς λαβυρίνθου προς τα πίσω και κάτω μέχρι την άνω μοίρα του στομίου του γναθιαίου άντρου. Πίσω και άνω από το άγκιστρο βρίσκεται η ηθμοειδής οστεοκύστη που είναι η μεγαλύτερη από τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Ανάμεσα στην ηθμοειδή οστεοκύστη και το άγκιστρο σχηματίζεται μια δρεπανοειδής σχισμή που ονομάζεται μηνοειδές σχίσμα. Στο σημείο αυτό με την κατάδυση του ρινικού βλεννογόνου δημιουργείται η αύλακα της ηθμοειδούς χοάνης, που υποδέχεται την εκβολή του γναθιαίου άντρου του μετωπορρινικού κολπώματος και των πρόσθιων ηθμοειδών κυψελών. Μπροστά από το άνω άκρο του ηθμοειδούς αγκίστρου και κάτω από το κεφαλικό άκρο της μέσης ρινικής κόγχης, στο έξω τοίχωμα του μέσου ρινικού πόρου εντοπίζεται το ρινικό χαράκωμα, μια προεξέχουσα οστέινη περιοχή που έχει ως υπόθεμα τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες. Στο πρόσθιο τμήμα του κάτω ρινικού πόρου βρίσκεται η εκβολή του ρινοδακρυϊκού πόρου, μέσω του οποίου παροχετεύονται τα δάκρυα στη ρινική θαλάμη [3]. Η αιμάτωση της εξωτερικής ρινός γίνεται από: α) τη γωνιαία αρτηρία, κλάδο της προσωπικής, κλάδο της έξω καρωτίδας, από την οποία αιματώνονται τα πτερύγια της ρινός και η κατώτερη μοίρα του ρινικού διαφράγματος, β) τη ραχιαία της ρινός, κλάδο της οφθαλμικής που είναι κλάδος της έσω καρωτίδας, η οποία διανέμεται στη ράχη της ρινός και γ) κλάδους της υποκόγχιας αρτηρίας (για τις πλάγιες επιφάνειες της ρινός και το διάφραγμα). Στην αγγείωση της εσωτερικής ρινός συμμετέχει (εικόνα 4) η έξω καρωτίδα μέσω της: α) σφηνοϋπερώιας αρτηρίας, κλάδο της έσω γναθιαίας. Η σφηνοϋπερώιος αρτηρία που διαιρείται σε έξω (πλάγιο) και έσω (μέσο) κλάδο. Ο έξω κλάδος χορηγεί τις οπίσθιες πλάγιες ρινικές αρτηρίες που διανέμονται στο βλεννογόνο του πλάγιου τοιχώματος της ρινικής κοιλότητας, έως τους ρώθωνες. Από τους σφηνοϋπερώιους κλάδους αιματώνονται οι ηθμοειδείς κυψέλες, οι γναθιαίοι και οι μετωπιαίοι κόλποι, καθώς επίσης και οι ρινικές κόγχες. Ο έσω κλάδος της σφηνοϋπερώιας αρτηρίας διανέμεται στο οπίσθιο τμήμα της οροφής της ρινός και εισέρχεται στο ρινικό διάφραγμα, καταλήγοντας στη συνέχεια στον τομικό πόρο, β) της μείζονος υπερώιας αρτηρίας, επίσης κλάδο της έσω γναθιαίας που διανέμεται στο πλάγιο ρινικό τοίχωμα και το πρόσθιο και κάτω τμήμα του ρινικού διαφράγματος, γ) του διαφραγματικού κλάδου της άνω χειλικής αρτηρίας (κλάδο της προσωπικής αρτηρίας) για την πρόσθια και κάτω περιοχή του ρινικού διαφράγματος) και δ) της υποκόγχιας και της οπίσθιας άνω φατνιακής (κλάδους της έσω γναθιαίας) για το 11

18 ιγμόρειο άντρο, και η έσω καρωτίδα, μέσω της οφθαλμικής και εν συνεχεία μέσω των πρόσθιων ηθμοειδών (για την αιμάτωση του πρόσθιου άνω τμήματος του ρινικού διαφράγματος, του άνω τμήματος της εξωτερικής ρινός, του ανώτερου πρόσθιου τμήματος του πλάγιου ρινικού τοιχώματος και ορισμένων από τις πρόσθιες ηθμοειδείς κυψέλες) και των οπίσθιων ηθμοειδών αρτηριών (για την αιμάτωση των οπίσθιων ηθμοειδών κυψελών και του οπίσθιου άνω τμήματος του ρινικού διαφράγματος). Το πλούσιο αγγειακό δίκτυο, που σχηματίζεται από κλάδους τόσο της έσω όσο και της έξω καρωτίδας, στο πρόσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος, ονομάζεται κηλίδα του Kiesselbach. Εικόνα 4. Αγγείωση εσωτερικής ρινός Οι κυριότερες φλέβες της εξωτερικής ρινός είναι η γωνιαία φλέβα, η οποία μέσω της οφθαλμικής φλέβας παροχετεύει στο σηραγγώδη κόλπο και η προσωπική φλέβα, που παροχετεύει στην έσω σφαγίτιδα. Οι φλέβες της ρινικής κοιλότητας είναι η σφηνοϋπερώια, που εκβάλλει στο πτερυγοειδές πλέγμα, οι πρόσθιες και οι οπίσθιες ηθμοειδείς, που εκβάλλουν στην οφθαλμική φλέβα και μέσω αυτής στο σηραγγώδη κόλπο και η πρόσθια προσωπική φλέβα. Η λέμφος από το πρόσθιο τμήμα της ρινικής θαλάμης παροχετεύεται στα υπογνάθια λεμφογάγγλια, ενώ από το υπόλοιπο της ρινός μέσω των οπισθοφαρυγγικών παροχετεύεται στα εν τω βάθει τραχηλικά λεμφογάγγλια. Στη κοινή αισθητικότητα της ρινός συμμετέχουν ο πρώτος και ο δεύτερος κλάδος του τριδύμου. Οι συμπαθητικές ίνες (αγγειοσύσπαση) προέρχονται από το άνω αυχενικό γάγγλιο, ενώ οι παρασυμπαθητικές (εκκριτική λειτουργία και αγγειοδιαστολή) από το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο (εικόνα 5). 12

19 Το οφθαλμικό νεύρο αντιστοιχεί στον πρώτο κλάδο του τριδύμου, εκφύεται από το μηνοειδές γάγγλιο και είναι αισθητικό νεύρο. Από αυτό προέρχεται το οφθαλμορρινικό νεύρο, κλάδοι του οποίου είναι το πρόσθιο ηθμοειδές (για την αισθητικότητα του δέρματος της ράχης της ρινός, του θόλου της ρινικής κοιλότητας, των κεφαλικών άκρων της μέσης και της κάτω ρινικής κόγχης και του αντίστοιχου τμήματος του ρινικού διαφράγματος) και το οπίσθιο ηθμοειδές νεύρο (διανέμεται στο βλεννογόνο των οπίσθιων ηθμοειδών κυψελών και του σφηνοειδούς κόλπου). Το άνω γναθιαίο νεύρο (δεύτερος κλάδος του τριδύμου) εκφύεται επίσης από το μηνοειδές γάγγλιο, και μέσα στον πτερυγοϋπερώιο βόθρο, αφού φτάσει στο σφηνοϋπερώιο γάγγλιο συνεχίζει πλέον ως υποκόγχιο νεύρο. Το υποκόγχιο νεύρο μέσω των πρόσθιων και των οπίσθιων άνω φατνιακών νεύρων νευρώνει το βλεννογόνο του γναθιαίου άντρου, το κεφαλικό άκρο της κάτω ρινικής κόγχης, το έδαφος της ρινός και το τμήμα του πλάγιου ρινικού τοιχώματος μέχρι την αγκιστροειδή απόφυση και το στόμιο του γναθιαίου άντρου. Στη νεύρωση του βλεννογόνου του ρινικού διαφράγματος συμμετέχει και το ρινοϋπερώιο νεύρο (κλάδος του άνω γναθιαίου). Εικόνα 5. Νεύρωση ρινός Το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο παρέχει ίνες για τη νευροφυτική και αισθητική νεύρωση του βλεννογόνου της ρινός και των παραρρίνιων κόλπων. Εντοπίζεται στον πτερυγοϋπερώιο βόθρο και δέχεται ίνες από το νεύρο του πτερυγοειδούς πόρου (Vidi), που σχηματίζεται από το μείζον επιπολής λιθοειδές και το εν τω βάθει λιθοειδές νεύρο. Το μείζον επιπολής λιθοειδές νεύρο (κλάδος του προσωπικού νεύρου) περιέχει προγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες προερχόμενες από το δακρυορινικό πυρήνα. Το εν τω βάθει 13

20 λιθοειδές νεύρο προέρχεται από μεταγαγγλιακές ίνες του άνω αυχενικού γαγγλίου του συμπαθητικού που συνοδεύουν την πορεία της έσω καρωτίδας. Οι απαγωγοί κλάδοι του είναι οι οπίσθιοι άνω ρινικοί κλάδοι που διακρίνονται σε έσω και έξω. Οι έξω κλάδοι είναι υπεύθυνοι για τη νεύρωση του βλεννογόνου των οπίσθιων δύο τριτημορίων του άνω και του μέσου ρινικού πόρου, των κογχών και των οπίσθιων ηθμοειδών κυψέλων. Οι έσω οπίσθιοι ρινικοί κλάδοι διανέμονται στην περιοχή κάτωθεν του στομίου του σφηνοειδούς κόλπου, προς το οπίσθιο τμήμα του ρινικού διαφράγματος και το οπίσθιο φαρυγγικό τοίχωμα. Τα υπερώια νεύρα (επίσης κλάδοι του σφηνοϋπερώιου γαγγλίου) διέρχονται μέσω του πτερυγοϋπερώιου πόρου, και διακρίνονται στο μείζον υπερώιο και στα ελάσσονα υπερώια νεύρα. Το μείζον υπερώιο εξέρχεται από το μείζον υπερώιο τρήμα και νευρώνει τη σκληρά υπερώα. Παρέχει επίσης κλαδίσκους για το ουραίο τμήμα της κάτω ρινικής κόγχης και το οπίσθιο τμήμα του μέσου και κάτω ρινικού πόρου. Τα ελάσσονα υπερώια νεύρα συμμετέχουν στη νεύρωση της μαλθακής υπερώας, τη σταφυλής και των παρίσθμιων αμυγδαλών [3]. 1.3 Βλεννογόνος των ρινικών θαλαμών Ιστολογικώς, ο πρόδομος της ρινός καλύπτεται από πολύστιβο, κερατινοποιημένο πλακώδες επιθήλιο που περιλαμβάνει από δέρμα με άφθονους σμηγματογόνους αδένες, ιδρωτοποιούς αδένες και τρίχες. Η κυρίως ρινική θαλάμη επαλείφεται από βλεννογόνο που ανάλογα με τη δομή και τη λειτουργία του διακρίνεται σε δύο τμήματα: α) Τον αναπνευστικό βλεννογόνο (εικόνα 6), υπεύθυνο για τη λειτουργία της αναπνοής. Συγκεκριμένα, το πρόσθιο τριτημόριο των κύριων ρινικών θαλαμών (περιλαμβάνονται οι κεφαλές της μέσης και της κάτω ρινικής κόγχης) καλύπτεται από πλακώδες και μεταβατικό επιθήλιο. Τα υπόλοιπα δύο τριτημόρια επενδύονται με ψευδοπολύστιβο, κυλινδρικό, κροσσωτό επιθήλιο (αναπνευστικό επιθήλιο). Ο βλεννογόνος (που καλύπτει συνολικά 120 cm 2 μέσα στη ρινική κοιλότητα) αποτελείται από 4 διαφορετικούς τύπους κυττάρων: τα κυλινδρικά κροσσωτά κύτταρα, τα μη κροσσωτά κυλινδρικά κύτταρα, τα εκκριτικά κύτταρα ή καλυκοειδή κύτταρα και τα βασικά κύτταρα. Εικόνα 6. Ιστολογική εικόνα του αναπνευστικού επιθηλίου ( 1000) 14

21 Τα κροσσωτά κυλινδρικά κύτταρα (20-50% του συνολικού αριθμού των κυττάρων) είναι μακρόστενα και στην επιφάνειά τους βρίσκονται κροσσοί που βρίσκονται σε διαρκή κίνηση. Η κίνηση των κροσσών γίνεται προς το ρινοφάρυγγα και ωθεί το στρώμα βλέννης που βρίσκεται πάνω σε αυτούς (βλεννοκροσσωτή λειτουργία) [4]. Τα μη κροσσωτά κυλινδρικά κύτταρα είναι παρόμοια με τα κυλινδρικά κροσσωτά με μόνη διαφορά την απουσία των κροσσών. Τα εκκριτικά ή καλυκοειδή κύτταρα (5-15% του συνολικού αριθμού των κυττάρων) αποτελούν το αδενικό στοιχείο του επιθηλίου, καθώς στο ανώτερο τμήμα αυτών υπάρχουν κοκκία βλέννης, τα οποία απελευθερώνονται και δημιουργούν ένα παχύρρευστο στρώμα βλέννης που επαλείφει το ρινικό βλεννογόνο. Τα βασικά κύτταρα επικάθονται επί της βασικής μεμβράνης. Επιπλέον, ο ρινικός βλεννογόνος περιέχει έναν μεγάλο αριθμό οροβλεννωδών αδένων που παράγουν ένα πιο ρευστό στρώμα βλέννης [3, 4]. Κατά τόπους ιδίως στην περιοχή της μέσης και της κάτω ρινικής κόγχης, ο βλεννογόνος χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη άφθονων μεγάλων σηραγγωδών φλεβικών κόλπων, ελαστικών και λείων μυϊκών ινών καθώς και από την απουσία κροσσών (σε αντίθεση με το οπίσθιο άκρο των κογχών, όπου υπάρχουν άφθονοι κροσσοί). Η δομή αυτή προσδίδει στον βλεννογόνο των ρινικών κογχών χαρακτηριστικές ιδιότητες και έτσι υπό την επίδραση φλεγμονωδών, θερμικών, ψυχικών, μηχανικών και χημικών ερεθισμάτων, αυτός αντιδρά αντανακλαστικά προκαλώντας την συμφόρηση ή την αποσυμφόρηση των ρινικών κογχών και συνεπώς μεταβολές στο εύρος των δύο ρινικών θαλαμών. Οι αντιδράσεις αυτές ρυθμίζονται από το νεύρο του Vidi ή νεύρο του πτερυγοϋειδούς πόρου, το οποίο περιέχει μεταγαγγλιακές συμπαθητικές και παρασυμπαθητικές ίνες (προερχόμενες από το σφηνοϋπερώιο γάγγλιο). β) Το οσφρητικό τμήμα του ρινικού βλεννογόνου κατέχει μικρή έκταση (370 mm 2 ) στην περιοχή της οσφρητικής σχισμής σε κάθε ρινική θαλάμη, που διαμορφώνεται από την έσω επιφάνεια της άνω ρινικής κόγχης έως το άνω ήμισυ τη μέσης ρινική κόγχης, και την απέναντι περιοχή του ρινικού διαφράγματος. Αυτό καλύπτεται από ψευδοπολύστιβο κροσσωτό επιθήλιο και αποτελείται από δίπολα νευρικά οσφρητικά κύτταρα (περίπου εκατομμύρια στον αριθμό), στηρικτικά ή ερειστικά και βασικά κύτταρα (εικόνα 7). Η περιφερική αποφυάδα των οσφρητικών κυττάρων πορεύεται μεταξύ των ερειστικών κυττάρων και καταλήγει στην ελεύθερη επιφάνεια του βλεννογόνου με 8-20 λεπτά ινίδια, τα οσφρητικά τριχίδια, που είναι υπεύθυνα για την υποδοχή του οσφρητικού ερεθίσματος. Από τους κεντρικούς νευράξονες των οσφρητικών κυττάρων σχηματίζονται τα οσφρητικά 15

22 νημάτια, τα οποία πορεύονται διαμέσου των τρημάτων του τετρημμένου πετάλου του ηθμοειδούς στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο και καταλήγουν στον οσφρητικό βολβό (μήκος βολβού:12,2 mm 2 ). Στο χόριο που περιέχει χαλαρό συνδετικό ιστό, αδένες και αγγεία, βρίσκονται οι αδένες του Bowman, που είναι ορογόνοι σωληνοκυ-ψελοειδείς αδένες το έκκριμα των οποίων αφενός εφυγραίνει τον οσφρητικό βλεννογόνο και αφετέρου συμβάλλει στη διάλυση των οσμηγόνων ουσιών, με σκοπό τη διέγερση των οσφρητικών τριχιδίων [3, 5]. Εικόνα 7. Ιστολογική εικόνα του οσφρητικού επιθηλίου ( 200) 2. Φυσιολογία της Ρινός 2.1 Αναπνευστική λειτουργία Η μύτη αποτελεί το αρχικό τμήμα του ανώτερου αναπνευστικού συστήματος και κατέχει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία της αναπνοής. Η ρινική αναπνευστική λειτουργία συνιστάται στη ρύθμιση της ροής του εισπνεόμενου αέρα και στην προπαρασκευή αυτού (θέρμανση, ύγρανση, καθαρισμός) προτού εισέλθει στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Οι κύριες πύλες εισόδου του αέρα προς τους πνεύμονες, είναι η μύτη και το στόμα. Άλλωστε, η ύπαρξη φυσιολογικής ρινικής αναπνοής αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τη φυσιολογική πνευμονική λειτουργία [6]. Στο 80% των ενηλίκων η αναπνοή είναι κυρίως ρινική, σε συνθήκες χαμηλής-μέτριας φυσικής δραστηριότητας. Όταν οι ανάγκες σε αέρα είναι αυξημένες, όπως κατά την έντονη σωματική άσκηση (απαιτούμενη ροή αέρα > 30 l/min), αυτές καλύπτονται με τη συμβολή της στοματικής αναπνοής [7]. Σχετικά με τη ρινική ροή αέρα, διακρίνονται τρεις λειτουργικές περιοχές [8]: α) Η περιοχή εισροής αέρα που περιλαμβάνει τον πρόδομο της ρινός και το πρόσθιο τμήμα της ρινικής θαλάμης μαζί με τη ρινική βαλβίδα που αποτελεί το στενότερο σημείο ανάμεσά τους. Η περιοχή αυτή συμβάλλει: α) στην κατεύθυνση της ροής του εισπνεόμενου αέρα προς την κυρίως ρινική θαλάμη: το ρεύμα αέρα εισέρχεται αρχικά χαμηλά και πλάγια και έπειτα 16

23 αλλάζει κατεύθυνση υπό γωνία μοιρών, προς το κύριο τμήμα διεπαφής αέρα ρινικού βλεννογόνου. Η κατεύθυνση του ρεύματος αέρα επηρεάζεται από τη ρινοχειλική γωνία. Υπό φυσιολογικές συνθήκες, όταν η γωνία αυτή έχει κλίση μοιρών, ο αέρας κατευθύνεται κυρίως προς την περιοχή του μέσου ρινικού πόρου. Σε περιπτώσεις μικρότερης κλίσης της ρινοχειλικής γωνίας ο αέρας ακολουθεί κατεύθυνση προς τα υψηλότερα τμήματα της ρινικής θαλάμης και έτσι οι χαμηλότερες περιοχές της κύριας περιοχής της διεπαφής αέρα βλεννογόνου συμμετέχουν σε μικρότερο ποσοστό στη διαδικασία ανταλλαγής θερμότητας και υγρασίας. β) στον καθορισμό των χαρακτηριστικών της ρινικής ροής: στον πρόδομο της ρινός αυξάνεται η ρινική αντίσταση, με αποτέλεσμα την επιτάχυνση του αέρα, ο οποίος ακολουθεί γραμμική ροή. Στη συνέχεια, στην περιοχή της ρινικής βαλβίδας (περιοχή μέγιστης αντίστασης), ακολουθεί περαιτέρω επιτάχυνση της ροής του ρεύματος αέρα. Ακολούθως, καθώς ο αέρας εισέρχεται στην ευρύτερο πρόσθιο τμήμα της ρινικής θαλάμης, επέρχεται ελάττωση της αντίστασης στη ρινική ροή αέρα και αρχίζει η στροβιλώδης ροή [8, 9] β) Η κύρια επιφάνεια διεπαφής αέρα ρινικού βλεννογόνου αντιστοιχεί στην κύρια ρινική θαλάμη. Λόγω της μεγάλης επιφάνειας και της μεγαλύτερης διατομής συγκριτικά με την προηγούμενη περιοχή, η ροή του αέρα είναι έντονα στροβιλώδης. Έτσι, καθίσταται δυνατή η επαφή του μεγαλύτερου μέρους του εισπνεόμενου αέρα με το ρινικό βλεννογόνο βλεννογόνο για την επίτευξη του καθαρισμού αυτού και της ανταλλαγής θερμότητας και υγρασίας [9]. γ) Η περιοχή εκροής αέρα αποτελείται από τις ρινικές χοάνες και τον ρινοφάρυγγα. Στο τμήμα αυτό μεταβάλλεται η κατεύθυνση του εισπνεόμενου ρεύματος αέρα κατά μοίρες με πορεία προς τα κάτω (κατώτερο αναπνευστικό). Η περιοχή αυτή κατά την εκπνοή δρα με ανάλογο τρόπο όπως η περιοχή εισροής του αέρα στη ρινική κοιλότητα κατά την εισπνοή. Καθώς διέρχεται το ρεύμα του εκπνεόμενου αέρα από το ρινοφάρυγγα προς τη ρινική κοιλότητα η γραμμική του ροή μετατρέπεται σε στροβιλώδη. Με αυτόν τον τρόπο, επιτυγχάνεται επιστροφή θερμότητας και υγρασίας από τον εκπνεόμενο αέρα στο ρινικό βλεννογόνο [10]. Μέσω του ρινικού διαφράγματος η μύτη διαχωρίζεται σε δύο διακριτές, από ανατομικής και λειτουργικής άποψης, κοιλότητες. Σε κάθε κοιλότητα η ρύθμιση της ρινικής ροής αέρα επιτυγχάνεται με μεταβολές της ρινικής αντίστασης σε δύο ιδιαίτερα σημαντικές περιοχές: α) στον πρόδομο της ρινός και β) στη ρινική βαλβίδα (εικόνα 8). 17

24 Εικόνα 8. Τρισδιάσταστη απεικόνιση της ροής του αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα κατά την εισπνοή [11] Στον πρόδομο της ρινός, κατά τη σύσπαση των μυών του πτερυγίου (κυρίως του διαστολέα των μυκτήρων) στην φάση της εισπνοής αποτρέπεται η σύμπτωση των μειζόνων πτερυγιαίων χόνδρων έτσι ώστε να διατηρηθεί σταθερή η ρινική αντίσταση. Η διεύρυνση του προδόμου της ρινός προκαλεί 20% μείωση της ρινικής αντίστασης στη ροή του αέρα [11]. Η ρινική βαλβίδα είναι η πιο στενή περιοχή της ρινικής κοιλότητας και αποτελεί τον κύριο ρυθμιστή της ρινικής αντίστασης. Αυτή περιλαμβάνει στατικά στοιχεία (χόνδροι και οστά) και δυναμικά, μεταβαλλόμενα στοιχεία (τα σηραγγώδη σώματα των κάτω ρινικών κογχών και του σπογγώδους τμήματος του ρινικού διαφράγματος) [12]. Τα σηραγγώδη σώματα των ανατομικών αυτών στοιχείων με την πλήρωση ή την κένωσή τους από αίμα προκαλούν αντίστοιχα διόγκωση ή σμίκρυνση των κάτω ρινικών κογχών, που συνοδεύεται από αύξηση ή μείωση της ρινικής αντίστασης. Η διαδικασία της συμφόρησης - αποσυμφόρησης των σηραγγωδών σωμάτων των ρινικών κογχών υπόκειται στον έλεγχο του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Έχει επικρατήσει η υπόθεση πως η ελάττωση του τόνου του συμπαθητικού και η ταυτόχρονη αύξηση του παρασυμπαθητικού συστήματος προκαλεί διαστολή των φλεβικών πλεγμάτων των σηραγγώδων σωμάτων και αύξηση του μεγέθους τους η οποία επιφέρει συμφόρηση των ρινικών κογχών, μερική απόφραξη της αεροφόρου οδού και αύξηση της ρινικής αντίστασης. Η βατότητα των ρινικών θαλαμών στα φυσιολογικά άτομα παρουσιάζει μια κυκλική εναλλαγή, που οφείλεται στην εναλασσόμενη υπεραιμία των ρινικών κογχών και μπορεί να δημιουργήσει μία διαφορά ρινικής αντίστασης 4 προς 1 (ανάμεσα στις δύο ρινικές θαλάμες). Σε συμφόρηση της κάτω ρινικής κόγχης, επέρχεται μείωση της ρινικής ροής αέρα στη σύστοιχη ρινική θαλάμη. Συνεπώς, το ρεύμα αέρα ακολουθεί περισσότερο γραμμική ροή, με 18

25 επακόλουθο τον περιορισμό της ανταλλαγής θερμότητας και υγρασίας μεταξύ του αέρα και του βλεννογόνου. Στην αντίθετη ρινική θαλάμη, ακολουθεί αποσυμφόρηση της κάτω ρινικής κόγχης και κατά συνέπεια η ποσότητα του διερχόμενου αέρα είναι περισσότερη σε σχέση με την άλλη πλευρά. Το φαινόμενο της αυτόματης, περιοδικής και εναλλασσόμενης συμφόρησης - αποσυμφόρησης των κάτω ρινικών κογχών είναι γνωστό ως ρινικός κύκλος [13]. Αν και η εναλλασσόμενη μεταβολή της ρινικής ροής ανάμεσα στις δύο ρινικές θαλάμες εμφανίζεται στο 70-90% του πληθυσμού, μόνον στο 20% αυτού εμφανίζεται τυπικός ρινικός κύκλος με περιοδικότητα [14]. Το εύρος της διάρκειας του ρινικού κύκλου ποικίλλει και κυμαίνεται μεταξύ 0,5-6 ωρών. Σε φάσεις ήρεμης αναπνοή η συνολική ρινική ροή αέρα ανέρχεται περίπου σε 12 l/min, ενώ σε μεγάλου βαθμού αναπνευστική επιβάρυνση φτάνει τα l/min. [15]. 2.2 Προστατευτική λειτουργία του ρινικού βλεννογόνου Ο ρινικός βλεννογόνος επιτυγχάνει τον καθαρισμό του εισπνεόμενου ρεύματος αέρα κυρίως μέσω της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας. Με αυτό τον τρόπο προστατεύεται το επιθήλιο του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος, καθώς τα αιωρούμενα μικροσωματίδια (μικροοργανισμοί και τοξικές ουσίες) που εισέρχονται μέσα στη ρινική κοιλότητα με τον εισπνεόμενο αέρα παγιδεύονται και απομακρύνονται. Η βλεννοκροσσωτή λειτουργία (εικόνα 9) περιλαμβάνει: α) την παραγωγή της ρινικής βλέννης, στην οποία προσκολλώνται διάφορα μικρόβια, τοξίνες και αιωρούμενα μικροσωματίδια και β) τη μεταφορά της βλέννης, μέσω της οποίας επιτυγχάνεται η από-μάκρυνση των βλαπτικών παραγόντων προς το ρινοφάρυγγα και το στοματο-φάρυγγα. Η παραγωγή της ρινικής βλέννης (30-40 ml βλέννης/ημέρα) επιτελείται από τα καλυκοειδή κύτταρα. Το στρώμα της ρινικής βλέννης (πάχους:10-15μm) αποτελεί-ται από δύο στιβάδες με ξεχωριστές λειτουργίες: Η επιφανειακή βλεννώδης στιβάδα (gel phase) παίζει καθοριστικό ρόλο στην προσκόλληση των μικροσωματιδίων και η εν τω βάθει υδαρής (sol phase) συμβάλλει Εικόνα 9. Βλεννοκροσσωτή κάθαρση 19

26 στη διευκόλυνση της κινητικότητας των κροσσών. Αυτή διενεργείται από τα κυλινδρικά κροσσωτά κύτταρα, καθένα εκ των οποίων διαθέτει στην επιφάνειά του κροσσούς (μήκους:5-10μm και πάχους:250nm). Οι κροσσοί κινούνται σταθερά μέσα σε ένα υγρό στρώμα βλέννης με συχνότητα περίπου κυματισμών/min [16]. Τα μικροσωματίδια του εισπνεόμενου αέρα διαμέτρου > 4,5mm είτε συγκρατούνται από τις τρίχες του προδόμου της ρινός είτε παγιδεύονται στο παχύρρευστο στρώμα βλέννης που επικαλύπτει το βλεννογόνο και το οποίο με την κίνηση των κροσσών μετακινείται προς τις ρινικές χοάνες και το ρινοφάρυγγα (με μέση ταχύτητα 8-10 mm/min) και στη συνέχεια απομακρύνεται μέσω της κατάποσης (βλεννοκροσσωτή κάθαρση). Αντιθέτως, τα σωματίδια μεγέθους < 2mm διέρχονται απευθείας προς το κατώτερο αναπνευστικό σύστημα. Η βλεννοκροσσωτή λειτουργία επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες όπως η υγρασία, η θερμοκρασία του εισπνεόμενου ρεύματος αέρα, η τοπική εφαρμογή φαρμακευτικών ουσιών (αδρεναλίνη, συμπαθητικομιμητικά), το ρη και το ιξώδες της βλέννης, διάφοροι τοξικοί παράγοντες (χλωρίνη, φορμαλδεϋδη) και οι ιογενείς λοιμώξεις [17]. Στον προστατευτικό και αμυντικό ρόλο του ρινικού βλεννογόνου συμβάλλει επιπρόσθετα η ενεργοποίηση και λειτουργία του ανοσολογικού μηχανισμού (μέσω της παραγωγής και δράσης της λυσοζύμης και κυττάρων όπως μακροφάγα, παράγοντες συμπληρώματος, ειδικές ανοσοσφαιρίνες - IgA, IgG, IgM - και ευαισθητοποιημένα Τ- και Β- λεμφοκύτταρα). Με αυτόν τον τρόπο καταστρέφονται και απομακρύνονται μικροβιακοί και άλλοι τοξικοί παράγοντες, που έχουν παγιδευτεί μέσα στο στρώμα της ρινικής βλέννης [18]. Επιπλέον, η προστατευτική λειτουργία της ρινός συμπληρώνεται μέσω της παρουσίας διαφόρων ρινικών αντανακλαστικών που ελέγχονται από το αυτόνομο νευρικό σύστημα. Συγκεκριμένα, μέσω της συμπαθητικής και παρασυμπαθητικής νεύρωσης του ρινικού βλεννογόνου, προκαλείται εξοίδηση ή αποίδηση του βλεννογόνου και αύξηση ή ελάττωση έκκρισης της ρινικής βλέννης. Έτσι, υπό την επίδραση μηχανικών, χημικών και θερμικών (ψύξη) ερεθισμάτων προκαλείται υπερέκκριση ρινικής βλέννης και διόγκωση των ρινικών κογχών. Ακόμη, λόγω της αισθητικής νεύρωσης του ρινικού βλεννογόνου από το τρίδυμο νεύρο μπορούν να εκλυθούν γενικευμένες αντανακλαστικές απαντήσεις, όπως το ρινοπνευμονικό αντανακλαστικό (βήχας, πολύ σπάνια και διακοπή της αναπνοής), το ρινοκαρδιακό αντανακλαστικό (βραδυκαρδία, υπόταση), το αντανακλαστικό του πταρμού και των δακρύων [19]. 20

27 2.3 Κλιματιστική λειτουργία Η θέρμανση και η εφύγρανση (κλιματισμός) του εισπνεόμενου αέρα διενεργείται στο μεγαλύτερο ποσοστό στην περιοχή των κυρίως ρινικών θαλαμών. Σύμφωνα με τους Lindemann et al. (2002) [20] στη διαδικασία του κλιματισμού του αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα συμμετέχει σε μεγαλύτερο ποσοστό το πρόσθιο τμήμα της ρινικής θαλάμης (συγκεκριμένα η περιοχή μεταξύ της ρινικής βαλβίδας και της κεφαλής της μέσης ρινικής κόγχης). Μέσω της κλιματιστικής λειτουργίας, το εισπνεόμενο ρεύμα αέρα που διέρχεται μέσα από τη ρινική κοιλότητα και στη συνέχεια εγκαταλείπει το ρινοφάρυγγα αποκτά θερμοκρασία C, ενώ μέχρι να φτάσει στους πνεύμονες η θερμοκρασία του αγγίζει τους 37 0 C. Όσον αφορά στην εφύγρανση του εισπνεόμενου αέρα, αυτή προσεγγίζει το 50-60% στο βλεννογόνο των ρινικών θαλαμών, το 85-95% στην περιοχή του ρινοφάρυγγα και φτάνει στο % στο κατώτερο αναπνευστικό σύστημα (κυψελίδες πνευμόνων) [21, 22]. Η ικανότητα κλιματιστικής λειτουργίας του ρινικού βλεννογόνου διατηρείται ανεξάρτητα από την θερμοκρασία και την υγρασία του περιβάλλοντος [21]. Σε μικροσκοπικό επίπεδο, σημαντικό ρόλο στην ανταλλαγή ύδατος μεταξύ του ρινικού βλεννογόνου και του εισπνεόμενου αέρα κατέχουν οι κυτταρικές μεβράνες (ιδιαίτερα μια ομάδα πρωτεϊνών που εντοπίζονται σε αυτές και ονομάζονται ακουαπορίνες) και οι διακυτταρικές συνδέσεις [23]. Σε μακροσκοπικό επίπεδο, η ανταλλαγή θερμότητας και υγρασίας μεταξύ του εισπνεόμενου ρεύματος αέρα και του ρινικού βλεννογόνου εξασφαλίζεται χάρη: α) στο πλούσιο αγγειακό δίκτυο του ρινικού βλεννογόνου (κυρίως στην περιοχή των σηραγγώδων σωμάτων των ρινικών κογχών) β) στη μεγάλη επιφάνεια του ρινικού βλεννογόνου γ) στη στροβιλώδη ροή που ακολουθεί το ρεύμα αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα με αποτέλεσμα να επιμηκύνεται ο χρόνος επαφής αέρα-βλεννογόνου και δ) στη διαφορά της θερμοκρασίας μεταξύ του εισπνεόμενου αέρα και του ρινικού βλεννογόνου. Η βαθμίδωση αυτή της θερμοκρασίας συμβάλλει στη μεταφορά θερμότητας από το βλεννογόνο στον εισπνεόμενο αέρα και έπειτα στον κορεσμό του με υδρατμούς (εφύγρανση). Η ολική ποσότητα υδρατμών, με τους οποίους εφυγραίνεται ο εισπνεόμενος αέρας από τον ρινικό βλεννογόνο ανέρχεται συνολικά περίπου στα 400ml νερού ημερησίως. Κατά την εκπνοή γίνεται συμπύκνωση του εκπνεόμενου αέρα στη ρινική κοιλότητα, με αποτέλεσμα την επαναπρόσληψη περίπου 100ml νερού ημερησίως [24]. Η κλιματιστική λειτουργία του ρινικού αεραγωγού μπορεί να διαταράσσεται και να καθίσταται ανεπαρκής σε διάφορες παθήσεις όπως ΣΡΔ, αλλεργική ρινίτιδα, αλλεργικό άσθμα ή μετά από λαρυγγεκτομή. Αυτό 21

28 έχει ως συνέπεια την ξηρότητα του βλεννογόνου του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος και την παρουσία χρόνιας φλεγμονής (φαρυγγίτιδα, λαρυγγοτραχειίτιδα, τραχειοβρογχίτιδα) [21]. 2.4 Όσφρηση Το αισθητήριο όργανο της όσφρησης είναι το ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό <<οσφρητικό νευροεπιθήλιο>> που εντοπίζεται στην οσφρητική σχισμή της ρινικής θαλάμης. Τα στάδια του περίπλοκου μηχανισμού της πρόσληψης, της διάκρισης και της αναγνώρισης μιας οσμής είναι τα εξής (εικόνα 10): 1ο στάδιο: Μέσω του εισπνεόμενου αέρα η οσμηγόνος ουσία μεταφέρεται στην οσφρητική σχισμή και διαλύεται στη βλέννη του οσφρητικού ρινικού βλεννογόνου. Η μεταφορά αυτή γίνεται είτε με την εισπνοή (ορθόδρομα) είτε κατά την εκπνοή (αντίδρομα με τη δράση των κινήσεων του στόματος και του φάρυγγα). Περίπου το 10-20% του συνολικού εισπνεόμενου όγκου αέρα μεταφέρεται ορθόδρομα στην περιοχή της οσφρητικής σχισμής και η ποσότητα αυτή ρυθμίζεται κυρίως από τη ρινική βαλβίδα [25]. Μέσω του εκπνεόμενου αέρα που φτάνει στην οσφρητική σχισμή μέσω του ρινοφάρυγγα γίνεται αντιληπτή η αίσθηση της γεύσης. Έτσι εξηγείται η σημασία της όσφρησης στην αίσθηση της γεύσης, αλλά και η διατήρηση της όσφρησης σε καταστάσεις απόφραξης της ρινικής θαλάμης [26]. 2ο στάδιο: Η οσμηγόνος ουσία αφού προσκολληθεί στη βλέννη του οσφρητικού βλεννογόνου, συνδέεται στους οσφρητικούς υποδοχείς των περιφερικών αποφυάδων (δενδριτών) των δίπολων των οσφρητικών κυττάρων και προκαλεί τη διέγερση αυτών (1 ος νευρώνας). Στη συνέχεια ενεργοποιούνται δύο ενδοκυττάρια συστήματα νευροδιαβιβαστών (Camp και Gπρωτεΐνης) που προκαλούν την εκπόλωση των δίπολων οσφρητικών νευρικών κυττάρων και την μετατροπή του χημικού ερεθίσματος σε ηλεκτρικό σήμα. Το κάθε οσφρητικό κύτταρο φέρει στην επιφάνειά του συγκεκριμένο τύπο υποδοχέα. Περίπου τύποι τέτοιων υποδοχέων υπάρχουν, όμως ο καθένας διεγείρεται από μία συγκεκριμένη ομάδα οσφρητικών ερεθισμάτων. Κάθε τύπος οσφρητικών υποδοχέων εντοπίζεται σε περισσότερες από μία συγκεκριμένες οριοθετημένες ζώνες του οσφρητικού επιθηλίου. Συνεπώς, κάθε οσμή προκαλεί τη διέγερση περισσότερων από μίας ομάδες συγκεκριμένων υποδοχέων. Από αυτούς τους πολλαπλούς συνδυασμούς είναι δυνατή η αναγνώριση ενός πάρα πολύ μεγάλου αριθμού οσμών. Έπειτα, οι νευράξονες των οσφρητικών κυττάρων διατρέχουν τη βασική στιβάδα του επιθηλίου και σχηματίζουν τα οσφρητικά νημάτια (περίπου 40) από τα οποία διαμορφώνεται το οσφρητικό νεύρο. Το νεύρο αυτό διαπερνά το 22

29 τετρημμένο πέταλο του ηθμοειδούς καταλήγοντας στον οσφρητικό βολβό που εντοπίζεται στον πρόσθιο κρανιακό βόθρο, στη βάση του μετωπιαίου λοβού. Έτσι, το ηλεκτρικό σήμα μεταφέρεται μέσω του οσφρητικού νεύρου προς την κεντρική οσφρητική οδό [27]. 3o στάδιο: Με τη μεταφορά του ηλεκτρικού σήματος προς τον οσφρητικό βολβό προκαλείται διέγερση των δεύτερων νευρώνων της οσφρητικής οδού, οι οποίοι είναι οργανωμένοι σε ομάδες (μέσα στον οσφρητικό βολβό) και ονομάζονται σπειράματα. Η οργάνωση του οσφρητικού βολβού γίνεται με τέτοιον τρόπο, ώστε συγκεκριμένες περιοχές του οσφρητικού βλεννογόνου να προβάλλουν στις αντίστοιχες περιοχές του οσφρητικού βολβού. Συνεπώς, η διέγερση συγκεκριμένων οσφρητικών υποδοχέων από μία οσμηγόνο ουσία προκαλεί τη διέγερση συγκεκριμένων σπειραμάτων του βολβού. Η απουσία ενός συγκεκριμένου τύπου οσφρητικών υποδοχέων λόγω της έλλειψης του υπεύθυνου (για την έκφραση αυτής της συγκεκριμένης ομάδας υποδοχέων) γονιδίου συνοδεύεται με ανικανότητα αντίληψης μίας συγκεκριμένης οσμής (ειδική ανοσμία). 4o στάδιο: Μετά τα σπειράματα του οσφρητικού βολβού οι νευράξονες συνάπτονται με έναν μικρότερο αριθμό νευρώνων σχηματίζοντας τις οσφρητικές ταινίες. Μέσω αυτών, το οσφρητικό ερέθισμα καταλήγει στον οσφρητικό φλοιό που εντοπίζεται κυρίως στον κροταφικό λοβό, έτσι ώστε να διεξαχθεί η τελική επεξεργασία αυτού [28]. Εικόνα 10. Οσφρητική Λειτουργία Εκτός από το οσφρητικό νεύρο, στην οσφρητική λειτουργία μπορεί να συμμετέχει το τρίδυμο νεύρο (μέσω της διέγερσης χημειοϋποδοχέων από ουσίες που προκαλούν αίσθημα θερμότητας, ψύχους ή άλγους), το γλωσσοφαρυγγικό νεύρο αλλά και η χορδή του τυμπάνου 23

30 του προσωπικού νεύρου από ουσίες που προκαλούν ιδιάζουσα γεύση (χλωροφόρμιο γλυκό, πυριδίνη πικρό) [29]. 3. Κλινικοεργαστηριακή Μελέτη των Ρινικών Λειτουργιών 3.1 Κλινική εξέταση της ρινός Το πρόσθιο τμήμα της ρινός επηρεάζει σημαντικά τη βατότητα του ρινικού αεραγωγού, τον κλιματισμό της ρινικής κοιλότητας και την οσφρητική λειτουργία. Επομένως, η μελέτη των ρινικών λειτουργιών πρέπει να ξεκινά από την εξέταση της εξωτερικής και εσωτερικής ανατομικής δομής της ρινός ειδικά στο πρόσθιο τμήμα της. Η επισκόπηση και η ψηλάφηση της εξωτερικής ρινός είναι ιδιαίτερα χρήσιμες για την εκτίμηση της πιθανής παρουσίας κακώσεων, δερματικών αλλοιώσεων, ανατομικών παραλλαγών, φλεγμονών, καλοήθων και κακοήθων εξεργασιών. Με την επισκόπηση της ρινός σε άπνοια ή κατά την εισπνοή μπορούν να αποκαλυφθούν παραμορφώσεις του οστεοχόνδρινου σκελετού, ανατομικές ανωμαλίες στη στυλίδα και ανεπάρκεια του εξωτερικού πλάγιου ρινικού τοιχώματος (μυκτήρων, πλάγιων ρινικών χόνδρων). Με την πρόσθια ρινοσκόπηση καθίσταται δυνατή η ανεύρεση παθολογίας της πρόσθιας μοίρας του ρινικού διαφράγματος (σκολίωση, αιμάτωμα, διάτρηση, αιμορραγικός πολύποδας κ.ά.), ο έλεγχος του εδάφους των ρινικών θαλαμών, τμήματος της μέσης της κάτω ρινικής κόγχης (ωχρές και οιδηματώδεις κόγχες σε αλλεργική ρινίτιδα, εξέρυθρες και οιδηματώδεις σε οξείες φλεγμονώδεις ρινίτιδες) και η αξιολόγηση του περιεχομένου των ρινικών θαλαμών (καθαρές βλεννώδεις εκκρίσεις σε αλλεργική ή αγγειοκινητική ρινίτιδα, βλεννοπυώδεις εκκρίσεις σε ρινοκολπίτιδες, μονόπλευρη υδαρής καθαρή έκκριση πιθανή ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού). Διαπιστώνεται επίσης η ύπαρξη ή μη ξένων σωμάτων στη ρινική θαλάμη, πολυπόδων, νεοπλασματικών εξεργασιών ή αιμορραγικών εστιών (συνήθως από την κηλίδα του Kiesselbach). Με τη βοήθεια βαμβακοφόρου στυλεού αξιολογείται η σταθερότητα των μυκτήρων και των πλάγιων ρινικών χόνδρων κατά την εισπνοή [30]. Η δοκιμασία Cottle που συνίσταται στην έλξη του δέρματος της παρειάς πλησίον των μυκτήρων πλαγίως κατά την εισπνοή ελέγχει την κατάσταση της ρινικής βαλβίδας. Σε θετικό σημείο Cottle με την κίνηση αυτή βελτιώνεται η είσοδος του αέρα, γεγονός ενδεικτικό για ανωμαλία της ρινικής βαλβίδας [31]. Με τη δοκιμασία της αποσυμφόρησης ελέγχεται η μεταβολή του μεγέθους των κάτω ρινικών κογχών και η επακόλουθη βελτίωση ή μη των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης. 24

31 Η δοκιμασία αυτή κρίνεται χρήσιμη στην επιλογή ασθενών που θα ωφεληθούν από μία ενδεχόμενη επέμβαση μείωσης του μεγέθους των κάτω ρινικών κογχών [32]. Η ενδοσκόπηση της ρινός, με την τεχνολογική εξέλιξη των τελευταίων ετών, αποτελεί την πλέον καθιερωμένη μέθοδο λεπτομερούς διερεύνησης των ρινικών θαλαμών και του ρινοφάρυγγα. Με την εξέταση αυτή καταγράφονται σημαντικές πληροφορίες για περιοχές όπως ο μέσος και ο άνω ρινικός πόρος, οι ρινικές χοάνες, το ουραίο τμήμα του ρινικού διαφράγματος, οι ουρές των ρινικών κογχών, το σφηνοηθμοειδές κόλπωμα, το στόμιο της ευσταχιανής σάλπιγγας και ο ρινοφάρυγγας. Έτσι, μπορούν να αποκαλυφθούν οπίσθιες σκολιώσεις του ρινικού διαφράγματος, διατρήσεις, ρινικοί πολύποδες, φλεγμονές στο μέσο ή στον άνω ρινικό πόρο, όγκοι, ξένα σώματα, ενώ αξιολογείται και η γενική κατάσταση του ρινικού βλεννογόνου. Ταυτόχρονα, καθίσταται ευχερέστερη η μετεγχειρητική παρακολούθηση ασθενών που υποβλήθηκαν σε ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση ρινός παραρρινίων. 3.2 Μελέτη της Βατότητας του Ρινικού Αεραγωγού Ρινομανομετρία (Rhinomanometry) Θεωρείται η μέθοδος εκλογής για τη μελέτη της βατότητας του ρινικού αεραγωγού. Με αυτήν υπολογίζονται ταυτόχρονα η διαφορά πίεσης μεταξύ του προδόμου της ρινός και της ρινικής χοάνης και ο όγκος αέρα που μετακινείται σε καθορισμένο χρονικό διάστημα εξαιτίας αυτής της διαφοράς. Βάσει αυτών των δεδομένων υπολογίζεται η ρινική αντίσταση (λόγος πίεσης/ροής, όπου ροή=όγκος/χρόνο) που χρησιμοποιείται ως μέτρο αξιολόγησης της ρινικής βατότητας (εικόνα 11) [33] Η ρινομανομετρία διακρίνεται σε παθητική και σε ενεργητική. Στην παθητική ρινομανομετρία γίνεται προώθηση δεδομένου όγκου αέρα εντός της ρινός με Εικόνα 11. Γράφημα ρινομανομετρίας P: διαφορά πίεσης μεταξύ προδόμου ρινός και ρινικής χοάνης (οριζόντιος άξονας) Ροή: μετακινούμενος όγκος (V)/(t) (κάθετος άξονας) 25

32 τη βοήθεια εξωτερικής αντλίας και μέσω μιας ελαίας που χρησιμεύει στην απόφραξη του ενός ρώθωνα και έπειτα καταγράφεται η προκύπτουσα διαφορά πίεσης. Ο ασθενής δεν πρέπει να αναπνέει κατά τη διάρκεια της χορήγησης αέρα. Η μέθοδος αυτή δεν χρησιμοποιείται συνήθως γιατί η θέση της μαλθακής υπερώας ενδέχεται να επηρεάσει τις μετρήσεις, η εξωτερική χορήγηση αέρα προκαλεί αίσθημα δυσφορίας στον εξεταζόμενο και επιπλέον η τοποθέτηση της ελαίας στον πρόδομο της ρινός προκαλεί αλλοίωση της διαμόρφωσης της ρινικής βαλβίδας. Στην ενεργητική ρινομανομετρία ο ασθενής αναπνέει από μόνος του και καταγράφεται η διαφορά πίεσης και ο όγκος αέρα που αναπτύσσονται μεταξύ του προδόμου και της ρινικής χοάνης. Απαιτούνται δύο αισθητήρες μέτρησης της πίεσης. Ο πρώτος τοποθετείται στον ένα ρώθωνα και ο δεύτερος τοποθετείται είτε στη ρινική χοάνη (πρόσθια ενεργητική ρινομανομετρία) είτε μέσα από το στόμα στον ρινοφάρυγγα (οπίσθια ενεργητική ρινομανομετρία). Με τη μέθοδο της οπίσθιας ενεργητικής ρινομανομετρίας καταγράφονται οι μεταβολές πίεσης-όγκου για τις δύο ρινικές θαλάμες μαζί και ταυτόχρονα υπολογίζεται με μία μόνο μέτρηση η συνολική ρινική αντίσταση. Στην πρόσθια ενεργητική ρινομανομετρία χρειάζονται δύο μετρήσεις διότι κάθε φορά αποφράσσεται η μία πλευρά και γίνεται μέτρηση της ρινικής αντίστασης στην άλλη. Το βασικό μειονέκτημα της οπίσθιας ρινομανομετρίας είναι ότι απαιτείται χαλαρότητα της μαλθακής υπερώας και της γλώσσας καθώς και απουσία ογκώδους ιστού στην περιοχή του ρινοφάρυγγα (π.χ. πολύποδες, αδενοειδείς εκβλαστήσεις) ώστε να μην επηρεαστούν οι μετρήσεις. Λόγω των παραπάνω προβλημάτων η πρόσθια ενεργητική ρινομανομετρία επικράτησε ως μέθοδος [8, 34]. Τα τελευταία χρόνια έχουν εμφανιστεί δύο νέες μέθοδοι που βασίζονται στην κλασσική ρινομανομετρία. Η ρινομανομετρία 4 φάσεων (4 phase rhinomanometry) που αποτελεί εξέλιξη της κλασσικής ρινομανομετρίας και βοηθά στην καλύτερη αποτύπωση των μεταβολών της ρινικής ροής αέρα στη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Στην κλασσική ρινομανομετρία ο υπολογισμός της ρινικής αντίστασης γίνεται για συμβατικά προκαθορισμένες τιμές διαφοράς πίεσης (συνήθως στα 150Pa). Η τιμή αυτή όμως δεν αντιστοιχεί στην πραγματική τιμή της ρινικής αντίστασης όπως αυτή μεταβάλλεται κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου. Η καταγραφή των μεταβολών της ρινικής ροής αέρα σε σχέση με την πίεση κατά τη 4φασική ρινομανομετρία θεωρείται πιο ακριβής. Με την χρήση της μεθόδου αυτής βρέθηκε πως κατά την ίδια αναπνευστική φάση η μεταβολή της σχέσης πίεσης ροής γίνεται με διαφορετικό τρόπο. Επιπλέον, με τη ρινομανομετρία 4 φάσεων δεν προσφέρεται μόνο μία τιμή ρινικής αντίστασης κατά τη μέγιστη εισπνευστική ροή αλλά και 26

33 οι μεταβολές της αντίσταση σε σχέση με τον χρόνο στη διάρκεια ενός αναπνευστικού κύκλου. Επομένως, η μέθοδος κρίνεται ιδιαίτερα χρήσιμη αφού συμβάλλει στον ακριβέστερο υπολογισμό της ρινικής αντίστασης [35]. Η ανάπτυξη κατάλληλου λογισμικού κατέστησε εφικτή την ρινομανομετρία αντίστασης η οποία επιτρέπει την συνεχή γραφική αναπαράσταση της ρινικής αντίστασης σε σχέση με τη ρινική ροή. Έτσι, καθίσταται δυνατή η διάγνωση της ανεπάρκειας της ρινικής βαλβίδας, η περιγραφή της σχέσης συνεχούς και στροβιλώδους ροής και η συνεχής μελέτη του ρινικού κύκλου στη διάρκεια της ημέρας [31]. Η μέθοδος της ρινομανομετρίας βρίσκει εφαρμογή στην μελέτη ασθενών που υποβάλλονται σε ρινικές επεμβάσεις (χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ, χειρουργική διόρθωση της ρινικής βαλβίδας και ρινοπλαστική), στη διερεύνηση της ρινικής απόφραξης [36], στη μελέτη του ρινικού κύκλου [37], στην αξιολόγηση της υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων στα παιδιά [38], στην αξιολόγηση της έκβασης της φαρμακευτικής ή χειρουργικής θεραπευτικής αντιμετώπισης των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης [39, 40] και στη διερεύνηση ασθενών με σύνδρομο υπνικής άπνοιας [41]. Η φυσιολογική τιμή της συνολικής και της μονόπλευρης ρινικής αντίστασης είναι 0,25 Pa/cm 3 /s και 0,35 Pa/cm 3 /s αντίστοιχα (στην καυκάσια φυλή). Οι φυσιολογικές τιμές αναφοράς εμφανίζουν διαφορές από πληθυσμό σε πληθυσμό και ανά εθνικότητα [42]. Επίσης, οι Holmstrom et al. (2010) υποστήριξαν πως κρίνεται απαραίτητη η χρήση της ρινομανομετρίας στην αξιολόγηση ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ, καθώς βρέθηκε πως οι ασθενείς που εμφάνισαν μεγαλύτερες τιμές ρινικής αντίστασης προεγχειρητικά, εμφανίστηκαν περισσότερο ικανοποιημένοι από το αποτέλεσμα της επέμβασης μετεγχειρητικά [43]. Τα μειονεκτήματα της ρινομανομετρίας είναι: η αδυναμία διενέργειας των μετρήσεων σε απόφραξη του ρινικού αεραγωγού, η αδυναμία εντοπισμού του σημείου της απόφραξης, η απαιτούμενη συνεργασία του εξεταζόμενου, η επίδραση στην αξιοπιστία των μετρήσεων που προκαλεί η παραμόρφωση του ρώθωνα λόγω της τοποθέτησης του αισθητήρα πίεσης, ο ακριβός και περίπλοκος εξοπλισμός και η απαιτούμενη εξειδικευμένη εκπαίδευση για τον χειρισμό και την ερμηνεία των αποτελεσμάτων των μετρήσεων [33, 34] Ακουστική ρινομετρία (Acoustic Rhinometry) Η ακουστική ρινομετρία επιτρέπει τον υπολογισμό της επιφάνειας διατομής σε διάφορα σημεία κατά μήκος της ρινικής κοιλότητας, καθώς και του όγκου αυτής. Παρέχει συνεπώς μια δυσδιάστατη απεικόνιση της ρινικής κοιλότητας. Η μέθοδος βασίζεται στην 27

34 αντανάκλαση ενός ηχητικού κύματος στις δομές της ρινικής κοιλότητας και στη συγκριτική καταγραφή και ανάλυση του πλάτους των ηχητικών κυμάτων (που αντιπροσωπεύουν την ανατομική περιοχή) σε συνάρτηση με τον χρόνο (που αντιπροσωπεύει τη διανυόμενη απόσταση του ηχητικού κύματος κατά μήκος της ρινικής κοιλότητας) [44]. Η καμπύλη ανατομικής περιοχής απόστασης που προκύπτει, παρέχει πληροφορίες για τη γεωμετρία της ρινικής κοιλότητας (εικόνα 12). Σε μια ρινική κοιλότητα χωρίς αποσυμφόρηση καταγράφονται τρεις χαρακτηριστικές εντομές κατά μήκος της καμπύλης περιοχής - απόστασης. Το στενότερο σημείο της ρινικής κοιλότητας βρίσκεται σε απόσταση 3 cm από τους ρώθωνες. Εντός αυτής της περιοχής καταγράφονται δύο εντομές. Η πρώτη ονομάζεται εντομή I (I-notch) και αντιστοιχεί στην περιοχή της εξωτερικής ρινικής βαλβίδας. Η δεύτερη εντομή δημιουργείται από την αντανάκλαση του ηχητικού κύματος στην κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης και αντιστοιχεί την περιοχή έμπροσθεν αυτής. Καλείται εντομή C (C-notch). Το απόλυτο ελάχιστο (κατώτερο σημείο) της καταγραφόμενης καμπύλης αναπαριστά συνήθως μία από τις προαναφερθείσες περιοχές. Συνεπώς, σε κάποια άτομα η μικρότερη επιφάνεια διατομής (MCSA minimal cross sectional area) της ρινικής κοιλότητας αντιστοιχεί στην περιοχή της εξωτερικής ρινικής βαλβίδας, ενώ σε άλλα εντοπίζεται στην κεφαλή της κάτω ρινικής κόγχης. Η προέλευση της τρίτης εντομής της καμπύλης είναι λιγότερο ξεκάθαρη και πιθανώς αντιστοιχεί στην κεφαλή της μέσης ρινικής κόγχης [45]. Εικόνα 12. Καμπύλες περιοχής μικρότερης επιφάνειας διατομής καταγραφόμενες με τη μέθοδο της ακουστικής ρινομετρίας Η ακουστική ρινομετρία είναι μία ταχεία, αναπαραγώγιμη, μη επεμβατική μέθοδος που απαιτεί ελάχιστη συνεργασία του ασθενούς, εφαρμόζεται ακόμη και σε παιδιά ηλικίας έως 3 ετών, παρέχει τη δυσδιάστατη απεικόνιση της ρινικής κοιλότητας, δεν προϋποθέτει τη ροή αέρα και συμβάλλει στην απεικόνιση εντόπιση του σημείου της ρινικής απόφραξης [44]. Η μέθοδος της ακουστικής ρινομετρίας χρησιμοποιείται στη μελέτη της ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ, αλλεργικής ρινίτιδας, υπερτροφίας των ρινικών κογχών, [46], υπερτροφίας των αδενοειδών εκβλαστήσεων [47] και στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπευτικής αντιμετώπιση της ρινικής απόφραξης [46]. Το βασικό μειονέκτημα της 28

35 μεθόδου αποτελεί η έλλειψη ευελιξίας του ρύγχους με αποτέλεσμα τη δύσκολη εφαρμογή του σε ιδιαίτερα ευμεγέθεις ή πολύ μικρού μεγέθους ρώθωνες. Επίσης, τα αποτελέσματα των μετρήσεων μπορεί να επηρεαστούν από εξωγενείς παράγοντες, όπως ο θόρυβος, η υγρασία, η θερμοκρασία, οι αλλαγές της θέσης του σωλήνα μεταφοράς του ήχου, οι αλλαγές της πίεσης λόγω της κατάποσης του εξεταζόμενου και η αναπνοή. Ιδιαίτερα, οι αλλαγές της θερμοκρασίας και της υγρασίας καθιστούν απαραίτητη την καθημερινή βαθμονόμηση (calibration) της συσκευής μέτρησης. Ακόμη, τα αποτελέσματα των μετρήσεων είναι λιγότερο αξιόπιστα όσον αφορά στην οπίσθια ρινική κοιλότητα σε σχέση με την πρόσθια, εξαιτίας της πιθανής απώλειας των ηχητικών κυμάτων στους παραρρίνιους κόλπους (ιδιαίτερα στους γναθιαίους κόλπους) και το ρινοφάρυγγα [48] Μέγιστη Ρινική Εισπνευστική Ροή (Peak Nasal Inspiratory Flow) Η μη επεμβατική αυτή μέθοδος εξέτασης διενεργείται με την χρήση ενός φορητού σπιρόμετρου ως εξής: ο εξεταζόμενος αρχικά φοράει τη μάσκα του σπιρόμετρου, έπειτα εκπνέει και ακολούθως εισπνέει απότομα καταβάλλοντας τη μέγιστη προσπάθεια. Καταγράφεται η υψηλότερη τιμή από τρεις συνεχόμενες προσπάθειες - μετρήσεις [49]. Σύμφωνα με μελέτες, η συσχέτιση των τιμών της μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής με το βαθμό ρινικής απόφραξης όπως την αντιλαμβάνεται ο ίδιος ο ασθενής και τις αντίστοιχες τιμές με τη μέθοδο της ρινομανομετρίας είναι ικανοποιητική [50]. Καταγράφεται μεγάλη διακύμανση των φυσιολογικών τιμών μεταξύ των διαφόρων εθνικοτήτων. Συγκεκριμένα, σε υγιή πληθυσμό σε χώρες της Νότιας Ευρώπης ο μέσος όρος των τιμών PNIF ήταν 105 L/min στους άνδρες και 80 L/min στις γυναίκες [51]. Σε χώρες της Βόρειας Ευρώπης οι αντίστοιχες τιμές ήταν 143 L/min στους άνδρες και 122 L/min στις γυναίκες [52]. Κάποιοι ερευνητές υποστηρίζουν πως υπάρχει συσχέτιση ανάμεσα στο ύψος και την ηλικία με τις τιμές της PNIF [53], ενώ άλλοι διαφωνούν με αυτή την άποψη [54]. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η εύκολη διενέργειά της, η επαναληψιμότητά της, καθώς και η δυνατότητα εφαρμογής της σε μεγάλους πληθυσμούς. Δεν προϋποθέτει εξειδικευμένη εκπαίδευση για την εκτέλεσή της και ο εξοπλισμός είναι φθηνός και φορητός. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνονται η ελαττωμένη ευαισθησία, η αδυναμία αξιολόγησης της κάθε ρινικής θαλάμης ξεχωριστά, η απαιτούμενη συνεργασία του εξεταζόμενου και ο επηρεασμός των μετρήσεων σε απόφραξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος [49]. Η μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή έχει χρησιμοποιηθεί σε μελέτες δοκιμασιών ρινικής πρόκλησης 29

36 [55], στη μελέτη της αποτελεσματικότητας της θεραπείας της αλλεργικής ρινίτιδας [56], στην επίδραση των ορμονικών μεταβολών στο ρινικό βλεννογόνο [57] και τέλος στην προεγχειρητική και μετεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών με σκολίωση του ρινικού διαφράγματος [58] Αμφοτερόπλευρη Ρινική Σπιρομετρία Η μέθοδος αυτή υπολογίζει τη συμμετρικότητα της ρινικής ροής του αέρα σε κάθε ρινική θαλάμη. Συγκεκριμένα, καταγράφεται ο εκπνεόμενος ή εισπνεόμενος όγκος αέρα από κάθε ρινική κοιλότητα ταυτόχρονα, για δεδομένη χρονική στιγμή και στη συνέχεια υπολογίζεται ο λόγος των όγκων των δύο πλευρών [59]. Η τεχνική απαιτεί την χρήση ενός ρινικού φορητού σπιρόμετρου με δύο ρινικά επιστόμια τα οποία προσαρμόζονται ανεξάρτητα στον κάθε ρώθωνα με τέτοιο τρόπο ώστε να μην υπάρχει διαφυγή αέρα και παραμόρφωση των μυκτήρων. Ο ασθενής παραμένει καθισμένος και μέσω των ρινικών επιστομίων παίρνει μία ήρεμη βαθειά εισπνοή και έπειτα εκπνέει ήρεμα μέχρι να συμπληρωθούν τρία λίτρα αέρα στη μία πλευρά (αυτή η διαδικασία μπορεί να γίνει και αντίστροφα). Ο λόγος των εκπνεόμενων ή εισπνεόμενων όγκων των δύο πλευρών ονομάζεται λόγος ασυμμετρίας της ρινικής ροής ΑΡΡ) και προκύπτει σύμφωνα με τον τύπο: Λόγος ΑΡΡ = VΑΡ/( VΑΡ + VΔΕ) VΔΕ /( VΑΡ + VΔΕ) (VΑΡ VΔΕ)/( VΑΡ + VΔΕ) VΔΕ = εκπνεόμενος (ή εισπνεόμενος) όγκος αέρα από τη δεξιά ρινική κοιλότητα VΑΡ = εκπνεόμενος (ή εισπνεόμενος) όγκος αέρα από την αριστερή ρινική κοιλότητα VΑΡ + VΔΕ = ζωτική χωρητικότητα Το εύρος των τιμών κυμαίνεται από -1 (σε πλήρη απόφραξη της ρινικής κοιλότητας αριστερά) και +1 (σε πλήρη απόφραξη της ρινικής κοιλότητας δεξιά). Οι μετρήσεις γίνονται πριν (για την εντόπιση της φάσης του ρινικού κύκλου που βρίσκεται ο ασθενής) ή μετά αποσυμφόρηση (μέτρηση βαθμού ΣΡΔ με αξιόπιστο τρόπο) [60]. Από μία μελέτη σε βρετανικό πληθυσμό προκύπτει ότι οι φυσιολογικές τιμές του λόγου APP πριν την αποσυμφόρηση είναι -0,85 έως +0,75 και μετά την αποσυμφόρηση -0,45 έως +0,5. Το 95% των φυσιολογικών τιμών κυμαίνεται από -0,35 έως +0,3 [61]. Η μέθοδος παρέχει πληροφορίες σχετικά με την ασυμμετρία της ρινικής ροής σε σύγκριση με την υποκειμενική αντίληψη του ασθενούς και το βαθμό της ρινικής απόφραξης όπως αυτή καταγράφεται με την αντικειμενική μέθοδο της ρινομανομετρίας [62]. Η αμφοτερόπλευρη ρινική σπιρομετρία έχει χρησιμοποιηθεί στη μελέτη της ρινικής απόφραξης 30

37 λόγω ΣΡΔ [63] και στη μελέτη των φάσεων του ρινικού κύκλου [64]. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνονται η εύκολη διεξαγωγή των μετρήσεων και ο χαμηλού κόστους εξοπλισμός. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται: α) η αδυναμία υπολογισμού της ρινικής ροής ξεχωριστά σε κάθε ρινική θαλάμη β) η αδυναμία διενέργειας της εξέτασης μετρήσεων ή η ελαττωμένη αξιοπιστία των αποτελεσμάτων των μετρήσεων σε περιπτώσεις ΣΡΔ τύπου S, ανεπάρκειας της ρινικής βαλβίδας και διάτρησης του ρινικού διαφράγματος γ) η απαιτούμενη προσοχή που για την αποφυγή της παραμόρφωσης της ρινικής βαλβίδας καθώς τοποθετούνται τα ρινικά επιστόμια ή κατά την έντονη εισπνοή [60] Ρινοστερεομετρία Με τη μέθοδο αυτή είναι δυνατός ο υπολογισμός των μεταβολών του πάχους του βλεννογόνου της ρινός υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων. Ο εξεταζόμενος παραμένει ακίνητος και με την χρήση μικροσκοπίου γίνεται τρισδιάστατος έλεγχος του βλεννογόνου της κάτω ρινικής κόγχης. Για την ακρίβεια των αποτελεσμάτων χρησιμοποιείται η κλίμακα του χιλιοστόμετρου. Η ελάχιστη μετρήσιμη μεταβολή του πάχους του ρινικού βλεννογόνου είναι στα 0,18mm [65]. Παρόλα αυτά, η μέθοδος δεν εφαρμόζεται στην κλινική πράξη, ενώ αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο στη διερεύνηση της απόφραξης του ρινικού αεραγωγού. 3.3 Μελέτη της Κλιματιστικής Λειτουργίας Τα τελευταία έτη η δημιουργία μικροσκοπικών αισθητήρων υπολογισμού της θερμοκρασίας και της υγρασίας της ρινικής κοιλότητας επέτρεψαν τη διενέργεια ακριβέστερων μετρήσεων και την καταγραφή τιμών από διάφορα σημεία των ρινικών θαλαμών ξεκινώντας από τον πρόδομο της ρινός μέχρι και τον ρινοφάρυγγα. Η τοποθέτηση των ενδορρινικών μετρητών θερμοκρασίας διαμέτρου 0,34 mm γίνεται με την χρήση ενδοσκοπίου. Ο ταχύτατος ρυθμός απόκρισης των αισθητήρων σε σχέση με την ταχύτητα διέλευσης του ρινικού ρεύματος αέρα (0,1 sec) καθιστά πιο ακριβείς τις μετρήσεις σχετικά με την θερμοκρασία. Αντιθέτως, η ακρίβεια των μετρήσεων υγρασίας είναι μικρότερη [24, 66]. Πρόσφατα, με τη συμβολή της υπολογιστικής ρευστοδυναμικής και ανατομικών δεδομένων από και την χρήση αξονικών τομογραφιών των ρινικών θαλαμών (που παρέχουν σημαντικές ανατομικές πληροφορίες) [67], αναπτύχθηκαν κάποια μοντέλα πρόβλεψης των μεταβολών της θερμοκρασίας και της υγρασίας σε διάφορες φυσιολογικές και παθολογικές 31

38 καταστάσεις (αλλεργική ρινίτιδα, ΣΡΔ, χρόνια ρινοκολπίτιδα, μετά από χειρουργική αντιμετώπιση ΣΡΔ, ενδοσκοπική χειρουργική ρινός) που επιβεβαιώθηκαν και μέσα από κλινικές μελέτες [68-70]. 3.4 Μελέτη της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας Στα πλαίσια της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας μελετώνται α) η μορφολογία και η κινητικότητα των κροσσών β) η παραγωγή και τα χαρακτηριστικά ροής της ρινικής βλέννης και γ) ο συνδυασμός των χαρακτηριστικών των κροσσών και της βλέννης. α) Κροσσοί: με την χρήση μικρής βούρτσας ή συλληπτικής λαβίδας λαμβάνεται δείγμα ρινικού βλεννογόνου από την κάτω ρινική κόγχη ή από το πρόσθιο τριτημόριο του ρινικού διαφράγματος που διατηρείται σε αυστηρά ελεγχόμενες συνθήκες εργαστηρίου. Στη συνέχεια με την χρήση ηλεκτρονικού μικροσκοπίου αναλύεται η μορφολογία των κροσσών. Καταγράφονται πληροφορίες σχετικά με την πυκνότητα και τον προσανατολισμό των κροσσών και τη συχνότητα των συνδέσμων δυνεΐνης ανά κροσσό. Με τις μεθόδους της φωτογράφησης και της βίντεο-καταγραφής με υψηλή συχνότητα λήψεων (250 λήψεις/sec) και υπό στατικές και δυναμικές συνθήκες γίνεται ανάλυση της κινητικότητας των κροσσών. Ο στατικός έλεγχος αφορά τον προσδιορισμό της βασικής συχνότητας κίνησης των κροσσών, ενώ ο δυναμικός έλεγχος τη μεταβολή της συχνότητας κίνησης ύστερα από την επίδραση μηχανικών, χημικών και ορμονικών ερεθισμάτων. β) Βλέννη: χαρακτηριστικά της ρινικής βλέννης όπως η ρευστότητα και προσκολλητικότητα μελετώνται με τη βοήθεια διάφορων συσκευών όπως ο τριχοειδικός μετρητής της ρευστότητας και ο μαγνητικός μικροροομετρητής. Έως και σήμερα όμως δεν έχει καθιερωθεί στην κλινική πράξη μία αξιόπιστη μέθοδος ανάλυσης των ιδιοτήτων της ρινικής βλέννης [71]. γ) Κροσσοί και βλέννη: για τη μελέτη της λειτουργίας των δύο αυτών συστατικών στοιχείων της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας απαιτείται η τοποθέτηση μιας ουσίας συνήθως στην περιοχή της κεφαλής της κάτω ρινικής κόγχης και τον υπολογισμό του χρόνου για να φτάσει η ουσία αυτή στην περιοχή του ρινοφάρυγγα ή στο στόμα. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες ουσίες όπως η σακχαρίνη, κάποιες χρωστικές, και ραδιοσημασμένες πρωτεΐνες και μη ακτινοδιαπερατά σωματίδια [16, 71]. Στην κλινική πράξη έχει επικρατήσει η δοκιμασία κάθαρσης της σακχαρίνης. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας ο εξεταζόμενος παραμένει καθισμένος μέσα σε ελεγχόμενο περιβάλλον. Δεν εισπνέει βίαια μέσω της ρινός, δε μασάει 32

39 και η θέση της κεφαλής του είναι σε ελαφρά πρόσθια κλίση. Ένα τεμάχιο σακχαρίνης τοποθετείται στην έσω επιφάνεια της κάτω ρινικής κόγχης περίπου 1 cm προς τα έσω από την κεφαλή της ή στην αντίστοιχη περιοχή του πρόσθιου τμήματος του ρινικού διαφράγματος. Η σακχαρίνη διαλύεται στην υδαρή στιβάδα της βλέννας και στη συνέχεια μεταφέρεται με τη δράση των κροσσών. Ο χρόνος που απαιτείται για να αναφέρει ο εξεταζόμενος την αίσθηση του γλυκού αντιστοιχεί στον χρόνο διέλευσης της σακχαρίνης. Οι φυσιολογικές τιμές του χρόνου κάθαρσης της σακχαρίνης κυμαίνονται μεταξύ 7-15 min. [71]. Τιμές μεγαλύτερες των 20 min. υποδηλώνουν διαταραχή της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας και για αυτές μπορεί να ευθύνονται παθήσεις όπως η πρωτοπαθής δυσκινησία των κροσσών, η κυστική ίνωση, η χρόνια ρινοκολπίτιδα ή οι ιογενείς λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Για τιμές μεγαλύτερες των 60 min. είναι απαραίτητος ο έλεγχος της δυνατότητας γεύσης της σακχαρίνης από τον εξεταζόμενο Εάν η δοκιμασία αποβεί παθολογική τότε γίνεται επανάληψη αυτής και σε περίπτωση επιβεβαίωσης του παθολογικού αποτελέσματος θα πρέπει να ακολουθήσει περεταίρω έλεγχος της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας του ασθενούς με πιο εξεζητημένες μεθόδους [72, 73]. 3.5 Μελέτη της οσφρητικής λειτουργίας Οι οσφρητικές δοκιμασίες βασίζονται στην καταγραφή είτε των απαντήσεων των ασθενών (υποκειμενικές μέθοδοι) είτε μιας εργαστηριακής παραμέτρου (αντικειμενικές μέθοδοι) μετά την παρουσίαση διαφόρων οσφρητικών ερεθισμάτων. Μπορεί να εξεταστεί τόσο η ορθορρινική (απευθείας ρινική εισπνοή οσμών) όσο και η οπισθορρινική όσφρηση (αντίδρομα) η οποία ενεργοποιείται μετά την τοποθέτηση οσμηγόνων ουσιών εντός της στοματικής κοιλότητας (στο επάνω μέρος της γλώσσας). Ένα οσφρητικό ερέθισμα μπορεί να προκαλέσει τη διέγερση μόνο του οσφρητικού νεύρου (π.χ. κανέλα, καφές, τριαντάφυλλο), μόνο του τρίδυμου νεύρου (π.χ. μενθόλη, μέντα, νέφτι) ή και των δύο νεύρων ταυτόχρονα. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται κατεξοχήν οι υποκειμενικές, ψυχοφυσιολογικές μέθοδοι με τις οποίες ελέγχεται ο ελάχιστος ουδός όσφρησης, η διακριτική ικανότητα και η ικανότητα αναγνώρισης των οσμών. Τα τεστ αναγνώρισης και διάκρισης των οσμών είναι υπερουδικά τεστ. Ο ουδός όσφρησης εξετάζεται με την χρήση n- βουτανόλης σε αυξανόμενες συγκεντρώσεις μέχρι να γίνει αντιληπτό το ερέθισμα από τον ασθενή. Ο έλεγχος της διακριτικής ικανότητας γίνεται με την παρουσίαση τριών οσμών από τις οποίες οι δύο είναι όμοιες και η μία διαφορετική. Η μεθοδολογία αυτή συνιστά τη βάση 33

40 της δοκιμασίας Sniffin sticks test η οποία αναπτύχθηκε από τους Hummel και Kobal [74]. Μία συντομότερη δοκιμασία (που περιλαμβάνει 12 οσμές), ελέγχου μόνον της ικανότητας αναγνώρισης οσμών, χρησιμοποιείται για τη διευκρίνιση παρουσίας οσφρητικής δυσλειτουργίας (screening test) [75]. Στη Βόρεια Αμερική χρησιμοποιούνται διαφορετικές οσφρητικές δοκιμασίες όπως η CCCRC (Connecticut Chemosensory Clinical Research Center Test), η UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test)και η SIT (Smell Identification Test) [29]. Οι ψυχοφυσιολογικές μέθοδοι μέτρησης της όσφρησης προϋποθέτουν τη συνεργασία του εξεταζόμενου και δεν εφαρμόζονται σε περιπτώσεις που απαιτείται η αντικειμενική αξιολόγηση της οσφρητικής λειτουργίας ή σε ασθενείς που δεν συνεργάζονται (υποκρινόμενοι, ασθενείς με νοητική υστέρηση, παιδιά, ασθενείς με νευρολογικές παθήσεις). Για την αντικειμενική και λεπτομερή εξέταση της οσφρητικής ικανότητας, έχουν αναπτυχθεί διάφορες εργαστηριακές μέθοδοι ανάλυσης της όσφρησης όπως τα οσφρητικά (χημειοαισθητικά) προκλητά δυναμικά, το ηλεκτροσφρησιόγραμμα και οι απεικονιστικές μέθοδοι του εγκεφάλου μετά από οσφρητική διέγερση. Τα οσφρητικά προκλητά δυναμικά στηρίζονται στην καταγραφή των ηλεκτρικών δυναμικών που παράγονται από την ενεργοποίηση των νευρώνων του εγκεφαλικού φλοιού, μετά την παρουσίαση ενός τυποποιημένου (κάθε φορά που γίνεται εξέταση) οσφρητικού ερεθίσματος. Το ηλεκτροοσφρησιόγραμμα βασίζεται στην παρουσίαση οσφρητικών ερεθισμάτων και την καταγραφή του παραγόμενου δυναμικού από τη διέγερση των οσφρητικών κυττάρων του ρινικού βλεννογόνου. Για την καταγραφή των δυναμικών τοποθετείται ένα ηλεκτρόδιο στο βλεννογόνο της οσφρητικής σχισμής στο επίπεδο άνωθεν της μέσης ρινικής κόγχης. Η μέθοδος δίνει χρήσιμες πληροφορίες για την κατάσταση των οσφρητικών κυττάρων του ρινικού βλεννογόνου. Οι απεικονιστικές μέθοδοι διαχωρίζονται στην α) άμεση καταγραφή της μεταβολής των μαγνητικών πεδίων που προκαλείται από τη διέγερση του οσφρητικού φλοιού (Mαγνητική Tομογραφία Πηγής) και την β) έμμεση καταγραφή της δραστηριότητας του οσφρητικού φλοιού μέσα από την αύξηση της αιμάτωσης στην περιοχή αυτή λόγω διέγερσης από οσφρητικά ερεθίσματα (Λειτουργική Μαγνητική Τομογραφία - fmri και Τομογραφία Εκπομπής Ποζιτρονίων - PET). Οι απεικονιστικές μέθοδοι χρησιμοποιούνται κυρίως για την αναγνώριση των υποκλινικών δυσλειτουργιών της όσφρησης, στην εξέταση ασθενών που δεν μπορούν να συνεργαστούν και στις περιπτώσεις ιατρονομικών προβλημάτων [76]. 34

41 3.6 Απεικονιστικές Μέθοδοι Ρινός Απλή Ακτινογραφία Κόλπων - Προσώπου Παθολογικές καταστάσεις που προκαλούν δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής όπως τα κατάγματα των ρινικών οστών και οι φλεγμονές των παραρρίνιων κόλπων μπορούν να διαγνωστούν σε απλές ακτινογραφίες ρινικών οστών και κόλπων προσώπου. Παρόλα αυτά η αξιοπιστία και η συμβολή των απλών ακτινογραφιών στη διερεύνηση της ρινικής απόφραξης είναι πλέον περιορισμένη Αξονική Τομογραφία Ρινός Παραρρινίων (Computed Tomography CT) Η αξονική τομογραφία αποτελεί την κύρια απεικονιστική μέθοδο για τη διερεύνηση της απόφραξης του ρινικού αεραγωγού. Συμβάλλει στην αποκάλυψη παθολογικών καταστάσεων όπως: ρινικοί πολύποδες, ρινόλιθοι, πιθανές επιπλοκές της οξείας παραρρινοκολπίτιδας, την επέκταση της χρόνιας ρινοκολπίτιδας, την παρουσία καλοήθων όγκων ή ύποπτων εστιών κακοήθων νεοπλασιών, συστηματικές νόσοι. Ακόμη, βοηθά στην ανεύρεση ανατομικών σχέσεων ή/και ανατομικών παραλλαγών ιδιαίτερα σημαντικών για τον προεγχειρητικό έλεγχο και το μετέπειτα σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας, το βαθμό της ΣΡΔ και την αξιολόγηση του μετεγχειρητικού αποτελέσματος ύστερα από ενδοσκοπική λειτουργική χειρουργική της ρινός και των παραρρίνιων κόλπων [77]. Επιπλέον, αποτελεί την εξέταση εκλογής για την απεικόνιση των οστικών δομών. Σε ερευνητικό επίπεδο έχει χρησιμοποιηθεί σε μελέτες σχετικά με την κατανομή του ρινικού στυτικού ιστού [78], την υπερτροφία των ρινικών κογχών [79, 80], τη ροή του αέρα στη ρινική κοιλότητα σε υπολογιστικά μοντέλα [81] και την ανάδειξη της σχέσης των διαφόρων στοιχείων της ρινικής βαλβίδας μεταξύ τους (πλάγιοι ρινικοί χόνδροι, κάτω ρινική κόγχη, σπογγώδες σώμα του ρινικού διαφράγματος) [82] Μαγνητική τομογραφία (Magnetic Resonance Imaging MRI) Η υπεροχή της μεθόδου αυτής στην απεικόνιση των μαλακών μορίων την καθιστά την απεικονιστική εξέταση εκλογής στην διερεύνηση ενδορρινικών μαζών με πιθανή επέκταση στον οφθαλμικό κόγχο και στο ενδοκράνιο και στη διαφοροδιάγνωση βλαβών ύποπτων για παρουσία κακοήθειας. Αν και η χρήση της μεθόδου στη διερεύνηση των 35

42 συχνότερων αιτίων ρινικής απόφραξης είναι περιορισμένη, η ικανότητα λεπτομερούς απεικόνισης του βλεννογόνου της ρινικής κοιλότητας έχει συμβάλει στη μελέτη της κατανομής του ρινικού στυτικού ιστού [83] καθώς και στην ανάλυση του ρινικού κύκλου [84]. 4. Σκολίωση του Ρινικού Διαφράγματος (ΣΡΔ) 4.1 Ορισμός Το ρινικό διάφραγμα χωρίζει τη ρινική κοιλότητα σε δύο ρινικές θαλάμες, και επιτελεί διάφορες σημαντικές λειτουργίες. Στηρίζει την εξωτερική μύτη καθώς το πρόσθιο - άνω τμήμα του συνδέεται με τους άνω και κάτω πλάγιους ρινικούς χόνδρους και ρυθμίζει τη ροή του αέρα που εισέρχεται σε κάθε ρινική θαλάμη. Ακόμη, ο βλεννογόνος του ρινικού διαφράγματος συμβάλλει στην θέρμανση, στην εφύγρανση και στον καθαρισμό του εισπνεόμενου αέρα. Ως σκολίωση του ρινικού διαφράγματος ορίζεται η μετατόπιση/παρεκτόπιση τμήματος ή/και ολόκληρου του διαφράγματος προς τη μία ή και τις δύο ρινικές θαλάμες. Αναλόγως της μορφής της, η σκολίωση διακρίνεται σε τύπου C (κάμψη προς μία πλευρά) και τύπου S (αμφοτερόπλευρη κυρτότητα). Πιθανές ανατομικές ανωμαλίες είναι: μεμονωμένες άκανθες ή ακρολοφίες (spurs or crests) ή απεξάρθρωση/παρεκτόπιση του ουραίου τμήματος του χόνδρινου διαφράγματος από τη στυλίδα ή ακόμα απεξάρθρωση/παρεκτόπιση ολόκληρου του τετράπλευρου χόνδρου. Σύμφωνα με τους Baumann et al. (2007) [85] η ΣΡΔ ταξινομείται σε 6 βασικούς τύπους (εικόνα 13) 4.2 Συχνότητα Στη διεθνή βιβλιογραφία δεν υπάρχει ομοφωνία σχετικά με τη συχνότητα της ΣΡΔ στον γενικό πληθυσμό. Σε έρευνες σε νεογνά Εικόνα 13. Τύποι σκολίωσης ρινικού διαφράγματος 36

43 καταγράφεται συχνότητα 0,93-6,23% [86]. Μετά από μελέτες κρανίων υπολογίζεται πως η συχνότητα της παρουσίας κάποιας μορφής ανατομικής δυσμορφίας του ρινικού διαφράγματος ανέρχεται περίπου στο 75% - 80% [87, 88]. Σε μία μελέτη του γενικού πληθυσμού στην Κορέα η συχνότητα της ΣΡΔ υπολογίζεται στο 22,38% [89]. Η μεγάλη αυτή διακύμανση, σχετικά με τη συχνότητα αυτής της πάθησης, οφείλεται κυρίως στην απουσία μίας κοινά αποδεκτής άποψης σχετικά με το ποια ακριβώς διαμόρφωση του ρινικού διαφράγματος ορίζεται ως σκολίωση. Σύμφωνα με τους Mlynski et al. (2006) υπάρχει και η «φυσιολογική» σκολίωση η οποία δεν χρήζει χειρουργικής αντιμετώπισης, καθώς με αυτήν ενδεχομένως να επιδεινωθούν τα συμπτώματα του ασθενούς, αντί να ελαττωθούν [90]. Συνεπώς, η διάκριση μεταξύ «φυσιολογικής» και «παθολογικής» σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος προϋποθέτει πέρα από την λεπτομερή κλινική εξέταση και ενδελεχή εργαστηριακό έλεγχο. 4.3 Αιτιοπαθογένεια Τα αίτια της ΣΡΔ χωρίζονται σε συγγενή, αναπτυξιακά και επίκτητα. Στους κληρονομικούς και αναπτυξιακούς παράγοντες περιλαμβάνονται η ανώμαλη ανάπτυξη της άνω γνάθου και η ασύμμετρη ανάπτυξη των γναθιαίων κόλπων [89]. Επιπλέον, η δυσανάλογη προς τας κάτω ανάπτυξη του τετράπλευρου χόνδρου του διαφράγματος, της ύνιδος προς τα εμπρός και των ρινικών ακρολοφιών προς τα πάνω, μπορεί να επιφέρει ανατομικές ανωμαλίες στο ρινικό διάφραγμα, όπως άκανθες, παρεκκλίσεις ή παρεκτοπίσεις [91]. Ένας άλλος μηχανισμός πρόκλησης της ΣΡΔ είναι οι πιέσεις που πιθανώς υφίσταται ο διαφραγματικός χόνδρος κατά την εμβρυϊκή ζωή. Ακόμη, απεξάρθρωση του χόνδρου του ρινικού διαφράγματος και μετέπειτα σκολίωση μπορεί να προκληθεί και κατά τη διάρκεια του τοκετού (εξωτερική πίεση της ρινός κατά τη δίοδο του νεογνού από τον ουρογεννητικό σωλήνα ή από υπερβολικούς μαιευτικούς χειρισμούς). Στην έρευνα των Kent et al. (1988) το 2,9% των νεογνών εμφάνισαν σκολίωση του πρόσθιου τμήματος του ρινικού διαφράγματος. Στον επανέλεγχο μετά από 18 μήνες διαπιστώθηκε πως στο 44% των περιπτώσεων είχε επέλθει αυτόματη διόρθωση της σκολίωσης [92]. Ακόμη, έχει αναφερθεί ότι η πλευρά της παρεκτόπισης του πρόσθιου ρινικού διαφράγματος, καθορίζεται από τον τρόπο της εμβρυϊκής προβολής κατά τον τοκετό [93]. Τέλος, οι Kawalski et al. (1998) διαπίστωσαν ότι 37

44 η συχνότητα της ΣΡΔ ήταν μεγαλύτερη σε βρέφη που γεννήθηκαν με φυσιολογικό τοκετό (22,2%), συγκριτικά με αυτά που γεννήθηκαν με καισαρική τομή (3,9%) [94]. Κατά την ενήλικο ζωή, σημαντικότερο αίτιο της ΣΡΔ κατέχουν οι κακώσεις της ρινός (π.χ. ξυλοδαρμοί, τροχαία ατυχήματα) με τον ακόλουθο μηχανισμό: το περιχόνδριο που επενδύει το χόνδρινο τμήμα του διαφράγματος και το περιόστεο που καλύπτει τα οστέινα τμήματά του συνδέονται χαλαρά μεταξύ τους, με αποτέλεσμα τη σχετικά εύκολη μετακίνησή τους μετά από κάποια κάκωση. Συνεπώς, μπορεί να δημιουργηθούν αναδιπλώσεις ή/και διατομή του χόνδρου, αλληλοεπικαλύψεις των χόνδρινων τμημάτων κάτω από τον βλεννογόνο και απεξάρθρωση τμήματος ή/και ολόκληρου του πρόσθιου ρινικού διαφράγματος από την πρόσθια ρινική άκανθα και τη γναθιαία ακρολοφία. Οι λεπτότερες και συνεπώς οι πιο επιρρεπείς, σε τραυματισμό, περιοχές του ρινικού διαφράγματος είναι: α) η περιοχή της άνω διαφραγματικής γωνίας β) η κεντρική και η ραχιαία περιοχή του τετράπλευρου χόνδρου και γ) το οπίσθιο τμήμα του κάθετου πετάλου του ηθμοειδούς [86]. 4.4 Συνέπειες στη Ρινική Λειτουργία Η ΣΡΔ επιφέρει ελάττωση της ρινικής βατότητας, επηρεάζοντας τα χαρακτηριστικά της ρινικής ροής αέρα [95]. Η δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής αποτελεί το συχνότερο σύμπτωμα των ασθενών με ΣΡΔ. Άλλα αναφερόμενα συμπτώματα είναι: η στοματική αναπνοή, η ξηρότητα του φάρυγγα, το ροχαλητό και το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας λόγω περιορισμού ή κατάργησης της ρινικής αναπνοής [86, 96]. Επίσης, αυξάνει η πιθανότητα επιστάξεων ή/και ρινορραγιών, λόγω της διαταραχής της ρινικής ροής αέρα και της προκύπτουσας ξηρότητας του ρινικού βλεννογόνου [97]. H ρινική απόφραξη, λόγω της ΣΡΔ, προκαλεί μείωση της ροής του αέρα στην ρινική θαλάμη που αντιστοιχεί στην κυρτή πλευρά της σκολίωσης, και αύξηση της ροής του αέρα ετερόπλευρα. Αυτές οι μεταβολές της κυκλοφορίας του αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα συνοδεύονται από διαταραχές της ομαλής λειτουργίας του ρινικού βλεννογόνου [98]. Επιπλέον, υποστηρίζεται πως η ΣΡΔ μέσω της πίεσης και πλάγιας μετατόπισης της μέσης και της κάτω ρινικής κόγχης προκαλεί στένωση του μέσου ρινικού πόρου. Έτσι, δυσχεραίνεται η παροχέτευση της βλέννης από τα στόμια των παραρρίνιων κόλπων, διαταράσσεται η κινητικότητα των κροσσών του ρινικού βλεννογόνου, ακολουθεί η απόφραξη των στομίων των ρινικών πόρων και η δημιουργία φλεγμονής [99]. Για αυτό το λόγο η ΣΡΔ θεωρείται από κάποιους ερευνητές προδιαθεσικός παράγοντας για την εμφάνιση ρινοκολπίτιδας [98]. Οι Aktas et al. (2003) κατέγραψαν αυξημένα ποσοστά ηθμοειδίτιδας 38

45 στη σκολιωτική πλευρά της ρινικής κοιλότητας ασθενών με ΣΡΔ [100]. Ακόμη, η ΣΡΔ έχει συσχετιστεί και με την παρουσία φυσαλιδώδους κόγχης (concha bullosa) στην κοίλη πλευρά της σκολίωσης, χωρίς όμως ταυτόχρονη συσχέτιση αυτής με την παρουσία ρινοκολπίτιδας [101]. Γενικά όμως, η ύπαρξη συσχέτισης μεταξύ της ΣΡΔ και της φλεγμονής της ρινικής κοιλότητας και των παραρρίνιων κόλπων, παρά τη θεωρητική της βάση, δεν τεκμηριώνεται από τη συστηματική ανασκόπηση κλινικών μελετών [102, 103]. Μελέτες απέδειξαν πως η μείωση της ρινικής βατότητας επηρεάζει τον κλιματισμό της ρινικής κοιλότητας. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με ΣΡΔ διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές ανάμεσα στις θερμοκρασίες των δύο ρινικών θαλαμών (η θερμοκρασία ήταν μικρότερη στην σκολιωτική πλευρά) [104]. Ακόμη, οι Rozsasi et al. (2007) μέτρησαν τη θερμοκρασία και την υγρασία του εισπνεόμενου ρεύματος αέρα στην περιοχή των ρωθώνων και των κεφαλών των ρινικών κογχών σε 10 ασθενείς με ΣΡΔ και σε 10 υγιείς μάρτυρες. Διαπίστωσαν ότι η θερμοκρασία και η εφύγρανση του εισπνεόμενου αέρα ήταν σε χαμηλότερα επίπεδα στους ασθενείς με ΣΡΔ [105]. Η απόφραξη λόγω ΣΡΔ επιφέρει μεταβολές και στην οσφρητική λειτουργία. Έχει βρεθεί πως ο όγκος της ρινικής κοιλότητας συσχετίζεται στατιστικά σημαντικά με τον ουδό όσφρησης, επομένως μείωση του όγκου λόγω της ΣΡΔ επιφέρει μείωση της οσφρητικής ικανότητας [106]. Οι Damm et al. (2002) απέδειξαν πως ο ουδός όσφρησης στη σκολιωτική πλευρά της ρινικής κοιλότητας ασθενών με ΣΡΔ, ήταν μειωμένος λόγω μείωσης του όγκου της περιοχής του άνω ρινικού πόρου κάτωθεν του τετρημμένου πετάλου του ηθμοειδούς, αλλά η υπερουδική οσφρητική λειτουργία (διακριτική ικανότητα και αναγνώριση) παρέμεινε στα φυσιολογικά όρια [107]. Η ΣΡΔ έχει επιπτώσεις και στη βλεννοκροσσωτή λειτουργία. Έχει βρεθεί πως στην πλευρά της απόφραξης και της μείωσης της ροής του αέρα προκαλείται ατροφία του επιθηλίου, κατά περιοχές μεταπλασία του αναπνευστικού επιθηλίου σε πλακώδες με μερική απώλεια των κροσσών, μείωση της πυκνότητας των αδενικών στοιχείων του βλεννογόνου και υπερτροφία του βλεννοπεριόστεου με τελικό αποτέλεσμα την παρουσία αρχόμενων χρόνιων φλεγμονωδών αλλοιώσεων [108, 109]. Σύμφωνα με μελέτες όπου έγινε χρήση της δοκιμασίας σακχαρίνης και ραδιοϊσοτόπων, βρέθηκε πως ο χρόνος μεταφοράς των σωματιδίων από τη ρινική κοιλότητα στο ρινοφάρυγγα, μέσω της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας, είναι μεγαλύτερος σε ασθενείς με ΣΡΔ σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες [110]. Επίσης, η ΣΡΔ προκαλεί αναπτυξιακές ανατομικές αλλαγές στις ηθμοειδείς κυψέλες. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς με ΣΡΔ βρέθηκε πως ο συνολικός όγκος των ηθμοειδών κυψελών 39

46 ήταν τόσο μειωμένος όσο εντονότερη ήταν η ΣΡΔ, ως αντιρροπιστικός μηχανισμός στη μειωμένη διέλευση αέρα στη σκολιωτική πλευρά της ρινικής κοιλότητας [111]. Στη μελέτη των Asciano et al. (2010), βρέθηκε πως παιδιά με χρόνια στοματική αναπνοή λόγω δυσχέρειας της ρινικής αναπνοής εξαιτίας της ΣΡΔ παρουσιάζουν κρανιοπροσωπικές ανωμαλίες όπως μικρό μέγεθος της άνω γνάθου, θολωτή υπερώα, προβολή των άνω τομέων οδόντων [112]. Αυτές οι αναπτυξιακές γναθοπροσωπικές ανωμαλίες οφείλονται κυρίως, σύμφωνα με τους Schlenker et al. [113] στην απουσία της φυσιολογικής ροής αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα. Ακόμη, η στοματική αναπνοή συνοδεύεται με οπίσθια μετατόπιση της κάτω γνάθου και πρόσθια μετατόπιση της γλώσσας μαζί με μείωση του τόνου των στοματοπροσωπικών μυών [114, 115]. Οι μεταβολές αυτές επηρεάζουν την φυσιολογική ανάπτυξη των μαλακών μορίων της περιοχής, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αναπτυξιακών δυσμορφιών των στοματοπροσωπικών δομών [113, 116]. 4.5 Αντιμετώπιση Η ανάπτυξη της χειρουργικής αποκατάστασης της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος ξεκινά στις αρχές του 20ου αιώνα με τους Killian και Freer οι οποίοι καθιέρωσαν την υποβλεννογόνια εκτομή του σκολιωτικού διαφράγματος με ταυτόχρονη διατήρηση του βλεννογόνου. Η κατάλληλη περίοδος διενέργειας της επέμβασης είναι μετά το πέρας της ανάπτυξης της ρινός, που χρονολογείται περίπου μετά το 18 ο έτος της ηλικίας. Μειονεκτήματα της τεχνικής αυτής είναι: α) η μεγάλη σχάση του λεπτού ρινικού βλεννογόνου που μπορεί να προκληθεί από την τομή β) η μη ευχερής προσπέλαση στο ουραίο τμήμα του ρινικού διαφράγματος. Η πλαστική του ρινικού διαφράγματος κατά Cottle αντιμετώπισε τα παραπάνω προβλήματα. Αρχικά, τοποθετούνται γάζες με τοπικό αποσυμφορητικό για την εξασφάλιση καλύτερου οπτικού ελέγχου όλων των περιοχών του διαφράγματος. Η επέμβαση γίνεται με γενική αναισθησία. Ακολουθεί διήθηση με διάλυμα ξυλοκαϊνης/αδρεναλίνης, που συμβάλλει στην αποκόλληση του βλεννογονοπεριχόνδριου και στον περιορισμό της αιμορραγίας. Η τομή προσπέλασης (hemitransfixion ή transfixion) γίνεται κατά μήκος του πρόσθιου χείλους του τετράπλευρου χόνδρου και στο όριο με την υμενώδη μοίρα. Φθάνει εις βάθος μέχρι τον χόνδρο και στη συνέχεια γίνεται αποκόλληση του περιχονδρίου από αυτόν. Η αποκόλληση εκτείνεται προς τα πίσω μέχρι και την οστέινη μοίρα και προς τα κάτω μέχρι την περιοχή του υποδιαφράγματος. Έπειτα, τα σκολιωτικά τμήματα του χόνδρου αφαιρούνται και γίνεται προσπάθεια διατήρησης του ραχιαίου και 40

47 ουραίου τμήματος αυτού (L-strut), έτσι ώστε να διασφαλίζεται η στήριξη της ρινός. Τα χόνδρινα τμήματα που αφαιρούνται ευθειάζονται και εάν είναι απαραίτητο, επανατοποθετούνται. Όπου υπάρχουν κοίλες επιφάνειες στον χόνδρου του διαφράγματος, μπορούν να γίνουν χαλαρωτικές τομές πάνω σε αυτές για τον ευθειασμό του χόνδρου. Πριν την αφαίρεση των οστέινων άκανθων του κάθετου πετάλου του ηθμοειδούς είναι προτιμότερο να γίνεται τομή πάνω από αυτές, για να αποφευχθεί ο τραυματισμός του τετριμμένου πετάλου κατά την αφαίρεσή τους. Οι οστέινες άκανθες στο υποδιάφραγμα αφαιρούνται με σμίλη. Σε περίπτωση ελλειμμάτων του κρημνού βλεννογόνου περιχονδρίου και ιδιαίτερα εάν αυτά εντοπίζονται στην ίδια θέση και από τις δύο πλευρές, πρέπει να γίνει συρραφή αυτών για να μην εξελιχθούν σε διάτρηση του διαφράγματος και νέκρωση του χόνδρου. Η τομή του βλεννογόνου συρράπτεται με απορροφήσιμα ράμματα. Στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται πρόσθιος πωματισμός στις ρινικές θαλάμες αμφοτερόπλευρα, για την καλύτερη επαφή μεταξύ του χόνδρου και του περιχονδρίου και την αποφυγή δημιουργίας αιματώματος. Ο πωματισμός παραμένει για ώρες και στον ασθενή χορηγείται αντιβιοτική αγωγή [89]. Ο στόχος της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ είναι η εξασφάλιση της συμμετρικής ρινικής αναπνοής και η ταυτόχρονη στήριξη της ρινός. Επιπρόσθετοι παράγοντες απόφραξης του ρινικού αεραγωγού όπως η υπερτροφία των κάτω ρινικών κογχών και η ανεπάρκεια της ρινικής βαλβίδας θα πρέπει να συνεκτιμώνται και να αντιμετωπίζονται σε πρώτο ή σε δεύτερο χρόνο. Σύμφωνα με την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας, η συγκεκριμένη επέμβαση αποτελεί αδιαμφισβήτητα την θεραπεία εκλογής για τη ΣΡΔ καθώς συνοδεύεται από αντικειμενική βελτίωση της ρινική αναπνοής [117]. Συχνότερες μετεγχειρητικές επιπλοκές αποτελούν η αιμορραγία, η ρινόρροια εγκεφαλονωτιαίου υγρού (εξαιτίας του τραυματισμού του τετριμμένου πετάλου του ηθμοειδούς), το αιμάτωμα ανάμεσα στο χόνδρο και το περιχόνδριο και η διάτρηση του διαφράγματος. Οι μετεγχειρητικές λοιμώξεις συνήθως περιορίζονται στην περιοχή της ρινός και του διαφράγματος αλλά, αν δεν αντιμετωπιστούν εγκαίρως και αποτελεσματικά, είναι δυνατόν να επεκταθούν και να προκαλέσουν εγκεφαλικό απόστημα ακόμα και θρόμβωση του σηραγγώδους κόλπου (η συχνότητα αυτών των πολύ σοβαρών επιπλοκών είναι πολύ μικρή). Επιπλέον, σε περίπτωση που έχει γίνει αφαίρεση μεγάλων τμημάτων του χόνδρου, μακροπρόθεσμα μπορεί να εμφανιστούν αισθητικά προβλήματα, όπως η εφιππιοειδής μύτη ή η πτώση της στυλίδας, που οφείλονται σε απώλεια στήριξης της χόνδρινης ρινικής πυραμίδας [118]. 41

48 42

49 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 43

50 44

51 1. Εισαγωγή H ρινική απόφραξη αποτελεί ένα από τα συχνότερα συμπτώματα των ασθενών που αντιμετωπίζονται από τους Ωτορινολαρυγγολόγους. Η σκολίωση του ρινικού διαφράγματος (ΣΡΔ) είναι μία από τις συχνότερες αιτίες ρινικής απόφραξης, ενώ άλλοι αιτιολογικοί παράγοντες είναι η αλλεργική ρινίτιδα, η υπερτροφία των ρινικών κογχών, η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων, οι ρινοκολπίτιδες, οι όγκοι της ρινός και των παραρρίνιων κόλπων και η ρινική πολυποδίαση. Σύμφωνα, με τη διεθνή βιβλιογραφία υπολογίζεται πως περίπου το 19% - 70% των ατόμων παρουσιάζουν κάποια μορφή ανατομικής δυσμορφίας του ρινικού διαφράγματος. [119]. Το κύριο σύμπτωμα της ΣΡΔ είναι η δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής. Παρόλα αυτά μόνο το 25-30% των ατόμων με ΣΡΔ εμφανίζουν συμπτώματα ρινικής απόφραξης [120]. Είναι αξιοσημείωτο πως σε ποσοστό μεγαλύτερο του 50% των ατόμων με ΣΡΔ συνυπάρχει υπερτροφία των ρινικών κογχών [121]. Σύμφωνα με μελέτες απεικονιστικού ελέγχου (αξονική τομογραφία) των κάτω ρινικών κογχών σε ασθενείς με ΣΡΔ, η υπερτροφία αυτή αφορά κυρίως το ουραίο τους άκρο (ουρά της κόγχης) και οφείλεται κυρίως σε διόγκωση του βλεννογόνου της περιοχής (συχνότερα) ή σε αύξηση του μεγέθους του οστού της ρινικής κόγχης (σπανιότερα) [122]. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται συνήθως ετερόπλευρα της σκολίωσης, για την αποφυγή της ξηρότητας του βλεννογόνου της ρινικής θαλάμης λόγω της αυξημένης ρινικής ροής αέρα. Κατά καιρούς έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί που πιθανώς ευθύνονται για την αύξηση του πάχους του βλεννογόνου των κάτω ρινικών κογχών, όπως η κυτταρική υπερπλασία, το ιστικό οίδημα και η αγγειακή συμφόρηση. Παρόλα αυτά όμως δεν υπάρχουν σαφή συμπεράσματα για τους πραγματικούς μηχανισμούς αυτού του φαινομένου [123]. Η χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ που θεωρείται η κατεξοχήν θεραπεία της, αποτελεί την τρίτη σε σειρά συχνότητα χειρουργική επέμβαση στην ειδικότητα της ΩΡΛ [124]. Οι ασθενείς με ΣΡΔ και ταυτόχρονη υπερτροφία των κάτω ρινικών κογχών συνήθως εμφανίζουν συμπτώματα ρινικής απόφραξης. Η υπερτροφία των κάτω ρινικών κογχών μπορεί να αντιμετωπιστεί χειρουργικά με διάφορες μεθόδους, κυρίως όμως με διάφορες εφαρμογές κογχοπηξίας. Η επέμβαση αυτή μπορεί να διενεργηθεί μόνη της ή και τις περισσότερες σε συνδυασμό με τη ρινική διαφραγματοπλαστική [125]. 45

52 Η αξιολόγηση της επιτυχίας της επέμβασης μπορεί να γίνει είτε με την χρήση αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας είτε με την χρήση κατάλληλων εργαλείων μέσω των οποίων αξιολογείται η βελτίωση ή μη των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης από τις αναφορές των ίδιων των ασθενών. Η διερεύνηση της μεταβολής της ρινικής βατότητας μετά από χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ, με τη βοήθεια των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης έχει γίνει εκτενώς στη διεθνή βιβλιογραφία. Οι τρείς κύριες μέθοδοι που έχουν χρησιμοποιηθεί, είναι: η ρινομανομετρία, η ακουστική ρινομετρία και η μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή. Με τη ρινομανομετρία υπολογίζεται η διαφορά πίεσης μεταξύ του προδόμου της ρινός και της ρινικής χοάνης και ο όγκος αέρα που μετακινείται σε καθορισμένο χρονικό διάστημα λόγω αυτής της διαφοράς. Από τα δεδομένα αυτά υπολογίζεται η ρινική αντίσταση που χρησιμοποιείται ως μέτρο βατότητας του ρινικού αεραγωγού. Η ακουστική ρινομετρία επιτρέπει τη μέτρηση της μικρότερης επιφάνειας διατομής (minimal cross-sectional area MCSA) σε συγκεκριμένα σημεία της ρινική κοιλότητας καθώς και τον όγκο αυτής. Η μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή υπολογίζει το μέγιστο όγκο αέρα που διέρχεται μέσω της ρινική κοιλότητας σε συγκεκριμένο χρονικό διάστημα κατά τη μέγιστη προσπάθεια εισπνοής. Μέσα από τη συστηματική ανασκόπηση των Moore et al. (2011) [126], δόθηκαν κάποιες σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την χρήση αυτών των μεθόδων σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της ανασκόπησης αυτής, σε 468 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ, η μέση ετερόπλευρη ρινική αντίσταση μειώθηκε από 1.19 Pa/cm 3 /s (προεγχειρητικά) σε 0.39 Pa/cm 3 /s (μετεγχειρητικά), η μέση μικρότερη επιφάνεια διατομής αυξήθηκε από 0.45 cm 2 (προεγχειρητικά) σε 0.61 cm 2 (μετεγχειρητικά) και η μέση μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή αυξήθηκε κατά 35 L/min μετά την επέμβαση. Τα επόμενα έτη, υπήρξαν και νεότερες μελέτες που αξιολογούσαν την επίδραση της διαφραγματοπλαστικής στη ρινική βατότητα, με τη βοήθεια των αντικειμενικών μεθόδων υπολογισμού αυτής όπως η ρινομανομετρία [39, 127, 128], η ακουστική ρινομετρία [46, 129, 130] και η μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή [131] και οι οποίες κατέληξαν σε παρόμοια ευρήματα. Διαφαίνεται λοιπόν, μέσα από τα ευρήματα των παραπάνω μελετών και τα αποτελέσματα των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης, πως η χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ επιφέρει σημαντική βελτίωση της βατότητας του ρινικού αεραγωγού. Παρόλα αυτά, βιβλιογραφικά συναντώνται πολλές αντικρουόμενες απόψεις σχετικά τη συσχέτιση των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής 46

53 βατότητας με την υποκειμενική αντίληψη της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης σε ασθενείς με ΣΡΔ. Συγκεκριμένα, σύμφωνα με τη συστηματική ανασκόπηση των Andre et al. (2009) τα αποτελέσματα των αντικειμενικών μεθόδων υπολογισμού της βατότητας του ρινικού αεραγωγού, όπως η ρινομανομετρία και η ακουστική ρινομετρία, δεν εμφανίζουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την αξιολόγηση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης από τους ίδιους τους ασθενείς [132]. Σε παρόμοια ευρήματα κατέληξαν αρκετές ακόμα μεταγενέστερες μελέτες [50, ], ενώ άλλες όχι [ ]. Τα ευρήματα αυτά πιθανώς οφείλονται στο γεγονός πως αυτές οι μέθοδοι προσδιορίζουν αποκλειστικά κάποιους ανατομικούς παράγοντες που κατέχουν σημαντικό ρόλο στη λειτουργία της ρινός. Ταυτόχρονα όμως, ο μηχανισμός της ρινικής αναπνοής αποδεικνύεται ιδιαίτερα σύνθετος και πολύπλοκος με αποτέλεσμα να επηρεάζεται και από άλλες παραμέτρους. Γι αυτό, η αξία των μεθόδων αυτών στην καθημερινή πράξη, όσον αφορά στην χρήση τους για την επιλογή των ασθενών που χρήζουν χειρουργικής αποκατάστασης της ΣΡΔ, τίθεται από πολλούς ερευνητές υπό αμφισβήτηση λαμβάνοντας υπόψη το επιπρόσθετο κόστος και τον χρόνο που απαιτεί η χρήση αυτών. Μέχρι και σήμερα οι προαναφερθείσες αντικειμενικές μέθοδοι υπολογισμού της ρινικής βατότητας χρησιμοποιούνται κυρίως επικουρικά, σε συνδυασμό με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, στα πλαίσια της διαδικασίας του ελέγχου και της διερεύνησης των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ. Τα τελευταία χρόνια τα συστήματα παροχής υπηρεσιών υγείας λαμβάνουν υπόψη σε σημαντικό βαθμό τις ανάγκες και τις προτιμήσεις των ίδιων των ασθενών. Πλέον έχει καθιερωθεί η διερεύνηση της έκβασης του αποτελέσματος (outcome research) της κάθε θεραπευτικής παρέμβασης να γίνεται με κριτήριο την επίδραση που αυτή έχει στην ποιότητας ζωής των ασθενών. Στα πλαίσια αυτά η αποτελεσματικότητα και η επιτυχία των διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων αξιολογούνται μέσα από τις απόψεις και το βαθμό ικανοποίησης των ίδιων των ασθενών. Η ανάλυση της έκβασης μετά από μία ιατρική παρέμβαση αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο υπολογισμού της ποιότητας της παροχής ιατρικής φροντίδας. Αξιολογεί το βαθμό στον οποίο ο στόχος της παροχής ιατρικής φροντίδας έχει επιτευχθεί. Η άποψη των ασθενών αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο στοιχείο για την αξιολόγηση της ποιότητας της έκβασης μίας ιατρικής παρέμβασης. Οι ασθενείς αξιολογούν την ποιότητα ζωής τους μέσα από τη συμπλήρωση κατάλληλων, έγκυρων και αξιόπιστων ερωτηματολογίων που χρησιμοποιούνται ως εργαλεία μέτρησης [141]. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ο ορισμός της ποιότητας ζωής (Quality of Life QOL) 47

54 διαμορφώνεται από τον τρόπο που αντιλαμβάνεται το κάθε άτομο την θέση του στο πολιτιστικό πλαίσιο και στο σύστημα αξιών της κοινωνίας μέσα στην οποία ζει, καθώς και από τις προσδοκίες, τους στόχους, το επίπεδο διαβίωσης και τα ενδιαφέροντα. Αντιστοιχεί σε μια πολυδιάστατη έννοια που καθορίζεται από την φυσική και ψυχολογική κατάσταση της υγείας του κάθε ατόμου, τις κοινωνικές του σχέσεις, το επίπεδο ανεξαρτησίας του, και την αλληλεπίδραση με το περιβάλλον του. Συνεπώς, ο όρος της σχετιζόμενης με την υγεία ποιότητας ζωής (health - related QOL) εξαρτάται από τις προσδοκίες και τις σχετικές με τη νόσο εμπειρίες του ασθενούς, αξιολογείται διαφορετικά από τον κάθε άνθρωπο και μεταβάλλεται με την πάροδο του χρόνου. Οι ασθενείς με διαφορετικές προσδοκίες, σχετικά με την υγεία τους, αξιολογούν διαφορετικά την ποιότητα ζωής τους ακόμα και αν η κατάσταση της υγείας τους είναι ακριβώς η ίδια [142]. Για αυτό το λόγο τα εργαλεία μέτρησης πρέπει να αξιολογούν την ποιότητα ζωής, έτσι όπως αυτή γίνεται αντιληπτή από την πλευρά των ασθενών και όχι των θεράποντων ιατρών. Επιπλέον, η σχετιζόμενη με την υγεία ποιότητα ζωής αντανακλά το πώς αντιλαμβάνεται ο κάθε ασθενής τη σοβαρότητα της κατάστασης της υγείας του. Εμφανίζει δύο κύρια χαρακτηριστικά: 1) είναι πολυδιάστατη (καθώς διαμορφώνεται από ένα μεγάλο αριθμό διαφορετικών παραγόντων και 2) έχει υποκειμενικό χαρακτήρα (αφού η αξιολόγηση του ίδιου προβλήματος ενδέχεται να είναι τελείως διαφορετική μεταξύ των διαφόρων ατόμων) [141]. Στη διεθνή ιατρική βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές έρευνες στην σχετικά με την αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ. Τα ευρήματα των ερευνών αυτών ποικίλουν και το ποσοστό των ασθενών που εκφράζει ικανοποίηση σχετικά με το αποτέλεσμα της επέμβασης κυμαίνεται από 27-84% σε διάστημα που κυμαίνεται από έξι μήνες έως και 11 έτη μετεγχειρητικά. Κάποιες όμως από αυτές τις μελέτες ήταν αναδρομικού τύπου [46, ], ενώ σε αρκετές έγινε χρήση μη σταθμισμένων ερωτηματολογίων [145, ]. Ακόμη, κάποιοι ερευνητές βασίστηκαν αποκλειστικά και μόνο στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, ενώ άλλοι μελέτησαν τα λειτουργικά αποτελέσματα της συγκεκριμένης επέμβασης αξιολογώντας μόνο την υποκειμενική βελτίωση ή όχι των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης [ ]. Η διερεύνηση της επίδρασης της επέμβασης στην ποιότητα ζωής των ασθενών, βασίζεται σε διάφορα εργαλεία μέτρησης με τα οποία η αξιολόγηση γίνεται από τους ίδιους τους ασθενείς. Τα εργαλεία αξιολόγησης της ποιότητας ζωής χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: 1) τα ειδικά για τη νόσο (disease- specific) ερωτηματολόγια που μελετάνε την επίδραση της επέμβασης στη συμπτωματολογία της ρινικής απόφραξης και στην ειδική για τη νόσο ποιότητα ζωής και 2) αυτά που μελετάνε τη συνολική ποιότητα 48

55 ζωής, τα οποία μελετάνε τον τρόπο που η εκάστοτε νόσος επηρεάζει και άλλους τομείς της ζωής των ασθενών (ψυχική υγεία, συναισθηματική κατάσταση, κοινωνική συμπεριφορά) σε συνδυασμό με τη σωματική υγεία. Οι περισσότερες προοπτικού τύπου μελέτες σχετικά την επίδραση της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ στην ποιότητα ζωής των ασθενών, βασίστηκαν στην χρήση ενός έγκυρου ειδικού για τη νόσο ερωτηματολογίου (Nasal Obstruction Symptom Evaluation - NOSE) αξιολόγησης της βαρύτητας των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης. Αυτό καθιερώθηκε για πρώτη φορά από τους Stewart κ.α. (2004) [150] σε μία μελέτη τους, σχετικά με τη μεταβολή της συμπτωματολογίας της ρινικής απόφραξης και της ποιότητας ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ. Τα συμπτώματα που συμπεριλαμβάνονται στο συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο είναι η ρινική συμφόρηση και απόφραξη, η δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής, οι διαταραχές του ύπνου και η δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής κατά την άσκηση, και βαθμολογούνται ανάλογα με τη βαρύτητα της συμπτωματολογίας. Στη συγκεκριμένη μελέτη βρέθηκε ότι η χειρουργική αντιμετώπιση σε 59 ασθενείς με ΣΡΔ επέφερε σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης στους έξι μήνες μετά την επέμβαση. Έκτοτε, έχουν ακολουθήσει πολλές μελέτες [133, 135, ] στις οποίες χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο NOSE, και σε όλες βρέθηκε πως η συγκεκριμένη επέμβαση συμβάλλει στην υποχώρηση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης σε ασθενείς με ΣΡΔ. Σε άλλες μελέτες χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Sino Νasal Οutcome Τest (SNOT-22). Αρχικά, το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο είχε χρησιμοποιηθεί σε ασθενείς με χρόνια ρινοκολπίτιδα, μελετώντας τόσο τη ρινική όσο και τη μη ρινική συμπτωματολογία (βήχας, ωταλγία, προσωπαλγία, απώλεια γεύσης), την ποιότητα του ύπνου καθώς και την ψυχολογική κατάσταση αυτών [156]. Για πρώτη φορά οι Buckland et al. (2003) [157], χρησιμοποίησαν το SNOT-22 σε ασθενείς με ΣΡΔ και κατέληξαν πως σε 40 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ παρατηρήθηκε σημαντική ύφεση της συμπτωματολογίας τρεις μήνες μετά την επέμβαση. Οι υπεύθυνοι της μελέτης χαρακτηριστικά ανέφεραν πως παρατηρήθηκε μείωση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης κατά 85%, της προσωπαλγίας κατά 55% και της ρινικής καταρροής κατά 30%. Σε παρόμοια ευρήματα κατέληξαν και οι μελέτες των Pannu et al. (2009) [158] και των Berkiten et al. (2016) [159]. Στην μελέτη όμως των Pannu et al., παρόλο που το 74% των ασθενών εμφάνισαν σημαντική ύφεση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης μόνο το 49% αυτών ανέφερε πως βελτιώθηκε η ποιότητα ζωής τους μετά την επέμβαση. Στη μελέτη των 49

56 Bugten et al. (2016) [160] μελετήθηκε η σχετιζόμενη με τη νόσο ποιότητα ζωής (με την χρήση του ερωτηματολογίου SNOT-22) 91 ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ συγκριτικά με αυτή 93 υγιών μαρτύρων, πριν και μετά την χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ. Παρατηρήθηκε στην ομάδα των ασθενών σημαντική βελτίωση της ειδικής για τη νόσο ποιότητας ζωής. Επιπλέον, η ποιότητα ζωής των ασθενών μετεγχειρητικά δεν εμφάνισε σημαντική διαφορά συγκριτικά με αυτή των υγιών μαρτύρων. Η ΣΡΔ εκτός από την υπερτροφία των κάτω ρινικών κογχών, ενδέχεται να συνοδεύεται από υπερτροφία του βλεννογόνου του πλάγιου τοιχώματος της ρινός, διαταραχές της βλεννοκροσσωτής λειτουργίας, απόφραξη του συμπλέγματος των στομίων των παραρρίνιων κόλπων (osteomeatal complex) και δημιουργία φλεγμονής. Συνεπώς, η χρόνια ρινική απόφραξη λόγω ΣΡΔ συνοδεύεται από αρκετά μη ρινικά συμπτώματα όπως κεφαλαλγία, κόπωση, διαταραχές του ύπνου, υπνηλία και αλλοίωση της ποιότητας της φωνής, με αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής των ασθενών [161]. Η επίδραση των διαφόρων συνοδών μη ρινολογικών συμπτωμάτων λόγω ΣΡΔ στην ποιότητα ζωής των ασθενών δεν έχει εκτενώς διερευνηθεί. Έτσι λοιπόν, τα τελευταία χρόνια υπάρχει μία αυξανόμενη επαγρύπνηση σχετικά με την πιθανή αρνητική επίδραση των συμπτωμάτων αυτών στις διάφορες καθημερινές και κοινωνικές δραστηριότητες των ατόμων με ΣΡΔ. Είναι γενικά αποδεκτό πως η ρινική απόφραξη μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση διαταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, όπως το ροχαλητό, το σύνδρομο αντίστασης του ανώτερου αεραγωγού και το σύνδρομο της αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (Obstructive Sleep Apnoea Syndrome - OSAS) [162, 163]. Πολλοί ερευνητές υποστηρίζουν πως αυτό το φαινόμενο εξηγείται με το μοντέλο Starling Resistor (εικόνα 14). Βάσει αυτού του μοντέλου η αυξημένη ρινική αντίσταση επιφέρει αύξηση της αρνητικής πίεσης στην περιοχή του στοματοφάρυγγα, με αποτέλεσμα τη σύμπτωση των φαρυγγικών τοιχωμάτων και την εμφάνιση διαταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου [164]. Εικόνα 14. Starling resistor model 50

57 Επίσης, τα άτομα με δυσχέρεια της ρινικής αναπνοής πολύ συχνά εμφανίζουν στοματική αναπνοή. Η στοματική αναπνοή συνοδεύεται από υψηλότερες αντιστάσεις και μείωση της διαμέτρου του αυλού του φάρυγγα, μείωση της διαμέτρου της οπισθογλωσσικής περιοχής (λόγω της προς τα πίσω μετακίνησης της γλώσσας) και αύξηση της ταλάντευσης της μαλακής υπερώας και των φαρυγγικών τοιχωμάτων, με αποτέλεσμα την εμφάνιση διαταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου. Επιπλέον, η μειωμένη ρινική ροή του αέρα συμβάλλει στη μειωμένη δραστηριότητα των ρινικών υποδοχέων και του αντανακλαστικού ρινός αερισμού, με αποτέλεσμα τη μείωση του τόνου των φαρυγγικών μυών και τη μείωση της αναπνευστικής συχνότητας κατά τη διάρκεια του ύπνου. Επίσης, το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ) που θεωρείται ένας σημαντικός αγγειοδιασταλτικός παράγοντας στους πνεύμονες καθώς εξασφαλίζει τη βελτίωση της οξυγόνωσης του αίματος, παράγεται σε μεγάλες ποσότητες στη ρινική κοιλότητα. Καθώς η συνολική ποσότητα του ΝΟ καθορίζεται και από την κυκλοφορία του αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα, σε περίπτωση μείωσης του αερισμού αυτής συνυπάρχει ελαττωμένη προσφορά του ΝΟ στους πνεύμονες με αποτέλεσμα τη μειωμένη ικανότητα ανταλλαγής οξυγόνου [165]. Σύμφωνα με μελέτες, η ρινική απόφραξη και η μείωση της ρινικής βατότητας συνοδεύονται με διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου καθώς και με υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας [166, 167]. Ασθενείς με συμπτώματα ρινικής απόφραξης και διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης αποφρακτικής υπνικής άπνοιας [162]. Στην έρευνα των Virkkula et al. (2003) βρέθηκε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στην αυξημένη ρινική αντίσταση, τον αυξημένο δείκτη υπνικής άπνοιας και τη μείωση του κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος [168]. Επίσης, η εμφάνιση υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας αποτελεί ένα από τα κύρια συμπτώματα στους ασθενείς με διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου και ενδεχομένως συνοδεύεται με διαταραχές της συγκέντρωσης, κεφαλαλγίες, κίνδυνο ατυχημάτων, μειωμένη παραγωγικότητα στην επαγγελματική ζωή και ευερεθιστότητα με επακόλουθες αρνητικές συνέπειες στην προσωπική και την κοινωνική ζωή των ατόμων αυτών. Το κύριο εργαλείο υπολογισμού της υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας είναι το ερωτηματολόγιο Epworth Sleepiness Scale (ΕSS) [169], το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί σε διάφορες μελέτες όπου έχει βρεθεί πως η εμφάνιση υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας συνοδεύεται με χειρότερη ποιότητα ζωής [170,171]. Η ρινική απόφραξη είναι ένα από τα πλέον συνήθη συμπτώματα που συνυπάρχουν σε ασθενείς που εμφανίζουν ροχαλητό. Μέσα από κάποιες μελέτες [172, 173], έχει βρεθεί πως η χειρουργική αντιμετώπιση της ρινικής 51

58 απόφραξης εξαιτίας διαφόρων παθολογικών καταστάσεων, όπως χρόνια ρινοκολπίτιδα και ρινική πολυποδίαση, σε ασθενείς με ροχαλητό είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης, τη μείωση του ροχαλητού και της υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας και τη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών. Λαμβάνοντας υπόψη τα ευρήματα αυτά, κρίνεται χρήσιμη η διερεύνηση της επίδρασης της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ στην ποιότητα του ύπνου (σε ασθενείς με συμπτώματα ρινικής απόφραξης και ΣΡΔ) καθώς και οι αλλαγές που αυτή μπορεί να επιφέρει στη συνολική ποιότητα ζωής των ατόμων αυτών. Έχει αποδειχθεί πως ο όγκος της ρινικής κοιλότητας επηρεάζει σε μεγάλο βαθμό την οσφρητική λειτουργία και την μεταφορά των οσμηγόνων ουσιών στον οσφρητικό βλεννογόνο [106, 107] και πως η ρινική απόφραξη συνοδεύεται συχνά από διαταραχές της όσφρησης [24]. Πρώτοι οι Leopold et al. (1988) [106] μελέτησαν τη συσχέτιση ανάμεσα στον όγκο της ρινικής κοιλότητας και την οσφρητική ικανότητα σε 34 ασθενείς με υποσμία και βρήκε πως η οσφρητική λειτουργία επηρεάζεται από τον συνολικό όγκο της ρινικής κοιλότητας και συγκεκριμένα τον όγκο των ηθμοειδών κυψελών κυρίως στην περιοχή που εντοπίζεται 5-15 mm κάτωθεν του τετρημμένου πετάλου του ηθμοειδούς (εικόνα 15Α). Στη μελέτη των Damm et al. (2002) [107] έγινε διερεύνηση της σχέσης μεταξύ του όγκου της ρινικής κοιλότητας (υπολογισμός με Μαγνητική Τομογραφία) και της οσφρητικής λειτουργίας σε άτομα με νορμοσμία. Βρέθηκε σημαντική συσχέτιση μεταξύ του ουδού όσφρησης και του όγκου της ρινικής κοιλότητας στην περιοχή του άνω ρινικού πόρου ακριβώς κάτωθεν του τετρημμένου πετάλου του ηθμοειδούς και στο πρόσθιο τμήμα του κάτω ρινικού πόρου (εικόνα 15Β). Αντιθέτως δεν βρέθηκε συσχέτιση του όγκου της ρινικής κοιλότητας με την ικανότητα αναγνώρισης και διάκρισης μεταξύ διαφορετικών οσμών. Σύμφωνα με τις μελέτες των Pade et al. (2008) [174] και των Choi et al. (2016) [175], η ΣΡΔ συνυπάρχει με μείωση της οσφρητικής ικανότητας (ουδού όσφρησης, διακριτικής ικανότητας και αναγνώριση οσμών). Επίσης, οι Pfaar et al. (2004) [176] υποστήριξαν πως B Εικόνα 15. Οι χρωματισμένες περιοχές απεικονίζουν τις περιοχές της ρινικής 52 κοιλότητας των οποίων ο όγκος σχετίζεται με τον ουδό όσφρησης, σύμφωνα με τη μελέτη των Leopold et al [106] (Α) και των Damm et al. [107](B)

59 ασθενείς με ΣΡΔ παρουσίασαν διαταραχές του ουδού όσφρησης, ενώ μετεγχειρητικά η μοναδική μεταβολή που εμφάνισαν ήταν η μείωση της διακριτικής ικανότητας. Συνεπώς, μία ακόμη παράμετρος που χρήζει διερεύνησης είναι η συμβολή της χειρουργικής αποκατάστασης της ΣΡΔ στην οσφρητική ικανότητα και κατ επέκταση στην ποιότητα ζωής ασθενών με ΣΡΔ και συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης. Κατά τη φωνητική λειτουργία η περιοχή των φωνητικών χορδών και της γλωττίδας είναι το σημείο όπου παράγεται ο βασικός τόνος κατά την φώνηση. Κατόπιν, ο φάρυγγας, η στοματική κοιλότητα, η ρινική κοιλότητα και οι παραρρίνιοι κόλποι λειτουργούν ως αντηχεία, προσδίδοντας έτσι την χαρακτηριστική χροιά της φωνής σε κάθε άτομο [177, 178]. Διαφαίνεται λοιπόν πως η ρινική απόφραξη μπορεί να επιδράσει σημαντικά στην ποιότητα της φωνής. Η ρινική αντίσταση εξαρτάται από το εμβαδόν και τον όγκο της ρινικής κοιλότητας, με αποτέλεσμα οι μεταβολές στους δύο αυτούς παράγοντες να επηρεάζουν την αντήχηση της φωνής [179]. Η ρινικότητα (nasalance) είναι ένα κύριο χαρακτηριστικό της χροιάς της φωνής, και προκύπτει από το λόγο της ακουστικής ενέργειας που διέρχεται διαμέσου της ρινικής κοιλότητας προς το άθροισμα των ακουστικών ενεργειών που διέρχονται διαμέσου της ρινικής και της στοματικής κοιλότητας. Η ρινική απόφραξη σε ασθενείς με ΣΡΔ επιφέρει αύξηση της ρινικής αντίστασης και μείωση της ρινικής βατότητας. Συνεπώς επεμβάσεις, όπως η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ, που συνοδεύονται από μεταβολές στη ρινική βατότητα και τον όγκο της ρινικής κοιλότητας, επηρεάζουν και τη ρινικότητα της φωνής [180]. Η αντικειμενική ποσοτική μέτρηση της ρινικότητας της φωνής γίνεται με το ρινομετρητή (nasometer) [181]. Σύμφωνα με μελέτες, οι διαταραχές της φωνής επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών, καθώς επικρατούν κάποια στερεότυπα κατά τα οποία τα άτομα με διαταραχές στη φώνηση μπορεί να θεωρούνται λιγότερο ευφυή, ευχάριστα και ελκυστικά σε σχέση με αυτούς που έχουν φυσιολογική χροιά της φωνής [182]. Αυτές οι αντιλήψεις μπορούν να επηρεάσουν σε μεγάλο βαθμό αρνητικά την κοινωνική ζωή και την αυτοπεποίθηση των ατόμων αυτών [183]. Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ έχει ως κύριο στόχο τη βελτίωση της ρινικής βατότητας, ταυτόχρονα όμως μπορεί να συνοδεύεται και με αλλαγές στο ηχόχρωμα της φωνής των ασθενών που υποβάλλονται στην επέμβαση αυτή. Άλλωστε, έχει βρεθεί σε αρκετές μελέτες πως η ΣΡΔ προκαλεί μείωση της ρινικότητας της φωνής των ασθενών [177, 184, 185]. Ο ρόλος της χειρουργικής αποκατάστασης της ΣΡΔ στην ποιότητας της φωνής των ασθενών αποτελεί μια σημαντική παράμετρο (ειδικά για τους επαγγελματίες φωνής), ενώ υπάρχουν ελάχιστες αναφορές σχετικά με την επίδραση της συγκεκριμένης 53

60 επέμβασης στη ρινικότητα της φωνής [186, 187]. Δεν υπάρχουν όμως στοιχεία σχετικά με την επίδραση αυτής στην ποιότητα της φωνής και κατ επέκταση στην ποιότητα ζωής ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ. Στο αίσθημα της ρινικής απόφραξης υπεισέρχεται σε μεγάλο βαθμό ο υποκειμενικός παράγοντας. Συνεπώς καταστάσεις όπως το άγχος (stress) και η κατάθλιψη μπορεί να επηρεάζουν το αίσθημα της ικανοποίησης των ασθενών με ΣΡΔ σχετικά το χειρουργικό αποτέλεσμα (όσον αφορά στη βελτίωση της συμπτωματολογίας και της ποιότητας ζωής) [135, 154]. Στην έρευνα των Hong et al. (2015) βρέθηκε πως ασθενείς με ΣΡΔ και βαρύτερη συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης εμφάνιζαν περισσότερο άγχος (stress) σε σχέση με αυτούς που είχαν ηπιότερα συμπτώματα. Στους ασθενείς αυτούς, η χειρουργική θεραπεία συνέβαλε στη μείωση του άγχους (stress) μετεγχειρητικά [188]. Μέχρι σήμερα όμως, δεν υπάρχουν μελέτες σχετικά με το βαθμό που η συναισθηματική κατάσταση ενός ασθενούς που υποβάλλεται σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ, επηρεάζει την υποκειμενική αξιολόγηση της έκβασης του χειρουργικού αποτελέσματος και τη συνολική ποιότητα ζωής. Από τα ερωτηματολόγια που αξιολογούν τη συνολική ποιότητα ζωής το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο είναι το Glasgow Benefit Inventory (GBI), το οποίο διερευνά το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών μετά από μία χειρουργική επέμβαση Αποτελείται από 18 ερωτήσεις, από τις οποίες αξιολογείται η συνολική κατάσταση της υγείας του ασθενούς, η κοινωνική του ζωή και η φυσική του κατάσταση [189]. Στη μελέτη των Uppal et al. (2005) που έγινε χρήση του ερωτηματολογίου GBI για τη διερεύνηση της επίδρασης της χειρουργικής αντιμετώπισης στην ποιότητα ζωής 152 ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ, δεν καταγράφηκαν ιδιαίτερα σημαντικές μεταβολές της συνολικής ποιότητας ζωής σε διάστημα 12 μηνών μετά από την επέμβαση [190]. Παρόμοια ήταν και τα ευρήματα των Calder et al. (2007) [191]. Αντιθέτως, στη μελέτη των Akduman et al. (2013) [153] σε 96 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής τους όσον αφορά στην φυσική τους κατάσταση, χωρίς όμως να ισχύει το ίδιο και στον τομέα της κοινωνικής ζωής. Σε μία άλλη προοπτικού τύπου μελέτη (Arunachalam et al., 2001) [192] χρησιμοποιήθηκαν τα ερωτηματολόγια Fairley Νasal Symptom (FNQ), Nottingham Health Profile (NHP) και General Health Questionnaire (GHQ) για την αξιολόγηση της βαρύτητας των ρινικών συμπτωμάτων (FNQ), της ποιότητας του ύπνου, της συναισθηματικής κατάστασης, της κοινωνική απομόνωσης, του σωματικού πόνου, της ενεργητικότητας και της λειτουργικότητας (NHP) και της ψυχολογικής κατάστασης (GHQ) 121 ασθενών με 54

61 συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση. Στους δύο μήνες μετεγχειρητικά βρέθηκε σημαντική μείωση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης, όμως δεν καταγράφηκε μεταβολή της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών με βάση τα αποτελέσματα των NHP και GHQ ερωτηματολογίων. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξαν και οι Siegel et al. (2000) [148], όπου οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ εμφάνισαν σημαντική μείωση της συμπτωματολογίας στους έξι και δώδεκα μήνες μετεγχειρητικά, ενώ η συνολική ποιότητα ζωής (με τη χρήση του ερωτηματολόγιου Short Form-12) δεν εμφάνισε ουσιαστική μεταβολή. Στη μελέτη των Hytonen et al. (2012) [193], χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο SNOT 22 σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ και βρέθηκε πως στους έξι μήνες μετεγχειρητικά, υπήρξε σημαντική βελτίωση των διαφόρων συμπτωμάτων όπως η ρινική συμφόρηση, η ρινική καταρροή, η μείωση της όσφρησης, η οπισθορρινική έκκριση, η προσωπαλγία και οι διαταραχές του ύπνου. Ταυτόχρονα όμως, και με την χρήση του ερωτηματολόγιου Generic - 15 D καταγράφηκε αρνητική μεταβολή της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών, κυρίως στα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας και σε αυτούς που εμφάνισαν μικρότερη βελτίωση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης. Αντίθετα ήταν τα ευρήματα των Nilsen et al. (2018) [194] οι οποίοι με την χρήση του ερωτηματολογίου Short-Form-Health-Survey-36 (SF-36) βρήκαν πως σε 113 ασθενείς με ΣΡΔ η επέμβαση επέφερε σημαντική βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής στους έξι μήνες μετά την επέμβαση. Η βελτίωση που κατέγραψαν αφορούσε όλες τις πτυχές της ποιότητας ζωής που μελετώνται με το SF-36 ερωτηματολόγιο (σωματική φυσική κατάσταση, βαρύτητα σωματικού πόνου, λειτουργικότητα, γενική κατάσταση υγείας, κοινωνική συμπεριφορά, ψυχική και συναισθηματική υγεία). Με βάση λοιπόν, τα ευρήματα των περισσότερων μελετών προκύπτει το συμπέρασμα πως παρά τη σημαντική μείωση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης μετά από την χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ, οι ασθενείς δεν παρουσίασαν σημαντική βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής. Ένα σημαντικό στοιχείο που προκύπτει από τη συστηματική ανασκόπηση των Tsang et al. (2018) [195], είναι πως οι ασθενείς εμφανίζουν την τάση να αξιολογούν το αποτέλεσμα της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ λιγότερο θετικά όσο αυξάνεται η μετεγχειρητική περίοδος. Στην προοπτικού τύπου μελέτη των Valsamidis et al. (2018), βρέθηκε πως παρά τη σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης στα τρία έτη μετά την επέμβαση, η βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής (GBI score) των ασθενών ήταν μειωμένη σε σχέση με αυτήν που είχε καταγραφεί στους έξι μήνες μετεγχειρητικά [196]. Στην επίσης 55

62 προοπτικού τύπου μελέτη των Konstantinidis et al. (2005) [197] βρέθηκε πως ενώ στα δύο - τρία έτη μετά την επέμβαση παρατηρήθηκε σημαντική ύφεση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης, το 49% των ασθενών δήλωναν μη ικανοποιημένοι (GBI score) με το αποτέλεσμα της επέμβασης. Στην έρευνα των Haroon et al. (2013) [198] βάσει του ερωτηματολογίου NOSE βρέθηκε σημαντική υποχώρηση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης 15 μήνες μετά την επέμβαση, χωρίς όμως να υπάρχουν πληροφορίες σχετικά με τη μεταβολή της ποιότητας ζωής των ασθενών. Σε αρκετές έρευνες που μελέτησαν την μακροπρόθεσμη αποτελεσματικότητα της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ, έγινε χρήση μη σταθμισμένων ερωτηματολογίων, ενώ κάποιες από αυτές ήταν αναδρομικού τύπου. Στην αναδρομική μελέτη των Jessen et al. (1989) [143], αναφέρεται πως στους εννέα μήνες μετά την επέμβαση το 51% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αυτή εμφάνισαν υποχώρηση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης, ενώ στα εννέα χρόνια μετεγχειρητικά το ποσοστό αυτών μειώθηκε στο 26%. Αντιθέτως, στη μελέτη των Bohlin et al. (1994) [144] το 84% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ δήλωσαν ικανοποιημένοι από την επέμβαση 10 έτη μετά από τη διενέργεια αυτής. Στη μελέτη των Illum et al. (1997) [147] το αντίστοιχο ποσοστό ήταν 50% (στα 5 έτη μετά την επέμβαση). Παρόμοια ήταν και τα αποτελέσματα των Dinis et al. (2002) [145], σύμφωνα με τα οποία μόνο το 42% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ δήλωσαν ικανοποιημένοι από το αποτέλεσμα της επέμβασης στον επανέλεγχο που έγινε στα έξι έτη μετεγχειρητικά, ενώ στην επίσης αναδρομικού τύπου έρευνα των Toyserkani et al. (2012) [46], το ποσοστό των ικανοποιημένων χειρουργημένων ασθενών ήταν 56% στα 11 έτη μετά την επέμβαση. Τέλος, οι Sundh et al. (2015) [146] στην αναδρομική τους μελέτη βρήκαν πως το 53% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία ανέφεραν πως τα συμπτώματα της ρινικής απόφραξης υποχώρησαν πλήρως στους έξι μήνες μετά την επέμβαση, όμως μετά από την πάροδο έξι ετών το ποσοστό αυτό μειώθηκε στο 18%. Αποδεικνύεται, πως οι προσδοκίες των ασθενών από τη συγκεκριμένη επέμβαση διαφέρουν σημαντικά από αυτό που οι χειρουργοί θεωρούν ως καλό και επιθυμητό χειρουργικό αποτέλεσμα. Επιπλέον υπάρχει η πιθανότητα λανθασμένης απόφασης από την πλευρά του χειρουργού σε σχέση με την αναγκαιότητα της επέμβασης. Κρίνεται λοιπόν αναγκαία η λεπτομερής αξιολόγηση των κλινικών ευρημάτων και της συμπτωματολογίας των ασθενών με ΣΡΔ προκειμένου να μπει η ένδειξη της χειρουργικής αντιμετώπισης. Έτσι, η ένδειξη της επέμβασης φαίνεται να τίθεται πιο εύκολα σε ασθενείς με ΣΡΔ και έντονα 56

63 συμπτώματα ρινικής απόφραξης. Αντίθετα, η διενέργεια της χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με ηπιότερη συμπτωματολογία παραμένει μία δύσκολη απόφαση. Επιπρόσθετα, το αυξημένο ποσοστό των ασθενών που δεν παρέμειναν μακροπρόθεσμα ικανοποιημένοι από το χειρουργικό αποτέλεσμα, θέτει ερωτήματα σχετικά με την αξιοπιστία και την εγκυρότητα των κριτηρίων που χρησιμοποιούν οι χειρουργοί για να θέσουν την ένδειξη της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ. Ταυτόχρονα, εφόσον δεν υπάρχουν κοινώς αποδεκτές αντικειμενικές και ποσοτικές μέθοδοι υπολογισμού της ρινικής απόφραξης (όπως αντιθέτως υπάρχουν για την απώλεια της όρασης και την απώλεια της ακοής), η επιλογή των ασθενών που θα υποβληθούν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ βασίζεται κυρίως στην κλινική εξέταση [199]. Στην κλινική εξέταση όμως, υπεισέρχεται ο υποκειμενικός παράγοντας, με αποτέλεσμα να υπάρχει συχνά ο κίνδυνος συστηματικού σφάλματος εξέτασης (examination bias). Επιπλέον, πολλοί ασθενείς δηλώνουν μη ικανοποιημένοι από το χειρουργικό αποτέλεσμα παρά την πετυχημένη (σύμφωνα με τον θεράποντα ιατρό) χειρουργική επέμβαση. Σύμφωνα με μελέτες, δεν έχει βρεθεί συσχέτιση μεταξύ των αναφερόμενων συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης και των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης [145, 200]. Ανασταλτικό παράγοντα στο ζήτημα αυτό, αποτελεί η απουσία μιας κοινώς αποδεκτής, αντικειμενικής και αξιόπιστης μεθόδου μέτρησης της λειτουργίας του ρινικού αεραγωγού και υπολογισμού της ΣΡΔ, που ταυτόχρονα θα εμφανίζει σημαντική συσχέτιση με τα συμπτώματα της ρινικής απόφραξης των ασθενών [201]. Παρόλα αυτά, κάποιες μελέτες υποστηρίζουν το σημαντικό ρόλο των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας στη διαδικασία επιλογής των ασθενών εκείνων σε συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης [36, 202]. Σε καμία όμως από τις παραπάνω αναφορές δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας με την βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση. Για αυτό το λόγο οι χειρουργοί δεν είναι σε θέση να αποφασίσουν κάθε φορά σε ποιο βαθμό ΣΡΔ, μπορούν να θέσουν την απόλυτη ένδειξη της χειρουργικής αντιμετώπισης. Το αίσθημα της ρινικής απόφραξης σε συνδυασμό με την αξιολόγηση του χειρουργικού αποτελέσματος (από τον ίδιο τον ασθενή) είναι μία ιδιαίτερα πολύπλοκη παράμετρος και ενδέχεται να επηρεάζεται από διάφορους παράγοντες όπως η χειρουργική τεχνική, η κατάσταση των αγγειακών και νευρικών στελεχών της ρινός και οι προσδοκίες των ασθενών από την επέμβαση [197]. Ακόμη η συνύπαρξη αλλεργίας ή κάποιας παθολογικής κατάστασης των παραρρίνιων κόλπων σε συνδυασμό με τη ΣΡΔ σχετίζεται σε 57

64 μεγάλο βαθμό με μεγάλα ποσοστά ασθενών που δεν έμειναν ικανοποιημένοι από το χειρουργικό αποτέλεσμα [143]. Η μη κατάλληλη ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ έχει επίσης αποδειχθεί πως είναι ένας κύριος παράγοντας για την μη ικανοποίηση των ασθενών μετεγχειρητικά [145]. Αυτά τα ευρήματα σε συνδυασμό με το γεγονός πως η χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ μπορεί να συνοδεύεται από επιπλοκές όπως ρινορραγία, διάτρηση του ρινικού διαφράγματος, δυσμορφίες της στυλίδας και εφιππιοειδή μύτη, έχουν οδηγήσει πολλούς ερευνητές στο να αμφισβητούν την ανάγκη διενέργειας τόσο μεγάλου αριθμού αυτών των επεμβάσεων [197]. Μέσα από την ανασκόπηση της βιβλιογραφίας δεν προκύπτουν ασφαλή συμπεράσματα σχετικά με το αν η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ βελτιώνει τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών. Κρίνεται λοιπόν, απαραίτητη η διενέργεια ερευνών με στόχο τη διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων που επηρεάζουν τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική θεραπεία και την ανεύρεση αξιόπιστων μεθόδων σωστής προεγχειρητικής αξιολόγησης της ΣΡΔ, έτσι ώστε να μειωθεί ο αριθμός των μη απαραίτητων επεμβάσεων. Με αυτόν τον τρόπο θα καταστεί εφικτή η καθιέρωση των διαγνωστικών εκείνων κριτηρίων που θα θέσουν την κατάλληλη ένδειξη για τη διενέργεια της επέμβασης, συμβάλλοντας έτσι στην επιλογή των συγκεκριμένων ομάδων ασθενών που πραγματικά θα επωφεληθούν από αυτήν. 2. Σκοπός της Μελέτης Πρωταρχικός στόχος της παρούσας μελέτης είναι η διερεύνηση όλων των πιθανών προγνωστικών παραγόντων που επηρεάζουν τη συνολική ποιότητα ζωής ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ, οι οποίοι υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση. Στα πλαίσια της διερεύνησης αυτής, ιδιαίτερη έμφαση δόθηκε στη βαρύτητα των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης, την ποιότητα του ύπνου, την οσφρητική ικανότητα, την ποιότητα της φωνής και το ψυχολογικό προφίλ των ασθενών. Με την χρήση υποκειμενικών (ερωτηματολόγια) και αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης, αξιολογηθηκε η επίδραση της επέμβασης τόσο στις επιμέρους παραμέτρους που αναφέρθηκαν παραπάνω όσο και στη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών. Επιπλέον, μελετήθηκε ο βαθμός συσχέτισης των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων των ασθενών και τη συνολική ποιότητα ζωής αυτών. Η πρωτοτυπία της συγκεκριμένης έρευνας βασίζεται στο γεγονός πως για πρώτη φορά, επιχειρείθηκε η εξέταση 58

65 ενός μεγάλου αριθμού πιθανών προγνωστικών παραγόντων (συμπεριλαμβανομένου και του ψυχολογικού προφίλ των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ) με τη συνολική ποιότητα ζωής αυτών. 3. Μεθοδολογία Έρευνας Πρόκειται για μία προοπτικού τύπου μελέτη στην οποία συμμετείχαν 60 ασθενείς (από το Μάρτιο του 2016 έως το Μάρτιο του 2017), που προσήλθαν στα εξωτερικά ιατρεία Ω.Ρ.Λ. με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ (η διάγνωση τέθηκε βάσει των κλινικών και ενδοσκοπικών ευρημάτων). Η μελέτη διενεργήθηκε στο ιατρείο Ρινολογίας, Αλλεργικής Ρινίτιδας και Οσφρητικών Διαταραχών της Α Πανεπιστημιακής (Α.Π.Θ.) Ω.Ρ.Λ. κλινικής του Π.Γ.Ν. Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ και στην Ω.Ρ.Λ. κλινική του Γ.Ν.Θ Γ. Γεννηματάς. Με βάση τον υπολογισμό του μεγέθους δείγματος (power sample size calculation) για τη μελέτη ήταν απαραίτητη η συμμετοχή 60 ασθενών και 25 υγιών μαρτύρων. Με αυτό τον τρόπο, είναι δυνατή η ανίχνευση της διαφοράς μεταξύ των μέσων όρων των υπό μελέτη δειγμάτων (ακόμη και αν αυτή είναι του μεγέθους έως και 0,05) με πιθανότητα (ισχύς) > 85%, τυπική απόκλιση 0,1 και επίπεδο σημαντικότητας το 0,05. Η μελέτη εγκρίθηκε από το Επιστημονικό Συμβούλιο του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α.Π.Θ.) με αριθμό απόφασης 3525/ καθώς και από την Επιτροπή Βιοηθικής. 3.1 Κριτήρια Εισαγωγής Αποκλεισμού στη Μελέτη Σύμφωνα με τα κριτήρια εισαγωγής, στη μελέτη συμπεριλήφθησαν άτομα ηλικίας >18 ετών με χρόνια ρινική απόφραξη (διάρκειας τουλάχιστον έξι μηνών) και ΣΡΔ (βάσει της κλινικής εξέτασης). Τα συμπτώματα της ρινικής απόφραξης επέμειναν ακόμη και μετά την χορήγηση φαρμακευτικής θεραπευτικής αγωγής για ένα μήνα, η οποία περιελάμβανε την χρήση τοπικών ρινικών κορτικοστεροειδών, ρινικών αποσυμφορητικών ή το συνδυασμό από του στόματος αντιισταμινικών και ρινικών κορτικοστεροειδών ή αποσυμφορητικών. Κριτήρια αποκλεισμού από τη μελέτη ήταν: η κλινικά διαγνωσμένη ή η ύπαρξη θετικού ιστορικού για αλλεργική ρινίτιδα, κακοήθεια ρινός παραρρινίων κόλπων, χρόνια ρινοκολπίτιδα, ρινική πολυποδίαση, χειλεοσχιστία, υπερωϊοσχιστία ή υποβλεννογόνια υπερωϊοσχιστία, προηγειθείσα ακτινοθεραπεία στην περιοχή της κεφαλής τραχήλου, 59

66 τραυματισμός της ρινός ή κάταγμα των ρινικών οστών τους προηγούμενους τρεις μήνες, διάτρηση του ρινικού διαφράγματος, σύνδρομο κρανιοπροσωπικής ανωμαλίας, ανεπάρκεια της ρινικής βαλβίδας, υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων, καρδιοπνευμονική νόσος (στεφανιαία νόσος, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια ή μη ελεγχόμενο άσθμα), παθήσεις του λάρυγγα ή διαταραχές του λόγου, νευρομυϊκές παθήσεις, ηλικία > 65 ετών, παθολογική παχυσαρκία (δείκτης μάζας σώματος 40 kg/m 2 ), κοκκιωμάτωση Wegener, σαρκοείδωση, εγκυμοσύνη, προηγηθείσα ρινοπλαστική ή επέμβαση στην περιοχή των παραρρινίων ή διενέργεια επέμβασης ταυτόχρονα με την χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ (αμυγδαλεκτομή, σταφυλο-φαρυγγο-υπερωϊοπλαστική ή και συνδυασμό αυτών). Είκοσιπέντε άτομα με παρόμοια κατανομή όσον αφορά την ηλικία και το φύλο με την ομάδα των ασθενών, μη καπνιστές, χωρίς συμπτώματα ρινικής απόφραξης και ΣΡΔ, ιστορικό κάκωσης της ρινός, αλλεργίας και άλλης συστηματικής νόσου συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη ως ομάδα υγιών μαρτύρων. Οι ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής ενημερώθηκαν επαρκώς για το σκοπό, τις εξετάσεις και τον χειρισμό των προσωπικών τους δεδομένων. Έπειτα, υπέγραψαν ένα έντυπο συγκατάθεσης και ένα σύντομο ερωτηματολόγιο σχετικά με τα δημογραφικά τους στοιχεία και την κατάσταση της υγείας τους (παράρτημα 1). Όλοι οι συμμετέχοντες προεγχειρητικά υποβλήθηκαν σε λεπτομερή Ω.Ρ.Λ. εξέταση (συμπεριλαμβανομένης και της χρήσης εύκαμπτου ρινοφαρυγγικού ενδοσκοπίου για τον αποκλεισμό της παρουσίας υπερωϊοφαρυγγικής ανεπάρκειας χειρισμός Müller) και σε αξονική τομογραφία ρινός - παραρρινίων (όπου κρίθηκε πως ήταν απαραίτητη η διενέργεια αυτής). Επίσης, διενεργήθηκαν δερματικές δοκιμασίες (skin prick tests) για την ανίχνευση της αλλεργικής ρινίτιδας. Ο αποκλεισμός της αλλεργικής ρινίτιδας και της ρινοκολπίτιδας βασίστηκε στα ευρήματα από τη λήψη του ιστορικού όσο και στην κλινική εξέταση ενδοσκόπηση της ρινός. Για την αξιολόγηση των συμπτωμάτων των ασθενών, εκτός από την αναλογική οπτική κλίμακα Visual Analogue Score (VAS) παράρτημα 2, όπου οι ασθενείς καλούνταν να βαθμολογήσουν τη βαρύτητα του κάθε συμπτώματος από το μηδέν (καθόλου) έως το 10 (εξαιρετικά πολύ), χρησιμοποιήθηκαν δημοσιευμένα, έγκυρα, αξιόπιστα και σταθμισμένα στην Ελληνική γλώσσα ερωτηματολόγια. Η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων έγινε τόσο προεγχειρητικά όσο και στους έξι μήνες μετά την επέμβαση. Την ίδια χρονική περίοδο, με την χρήση αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης, έγινε αξιολόγηση της ρινικής βατότητας και της ρινικότητας της φωνής των συμμετεχόντων. Οι υγιείς μάρτυρες συμπλήρωσαν τα ίδια ερωτηματολόγια και υπεβλήθησαν στις ίδιες εξετάσεις με την ομάδα των ασθενών. Έγινε σύγκριση των αποτελεσμάτων πριν και μετά την 60

67 επέμβαση τόσο στην ομάδα των ασθενών όσο και της ομάδας των ασθενών με την ομάδα των υγιών μαρτύρων καθώς σε διαφορετικές υποομάδες της ομάδας των ασθενών. 3.2 Περιγραφή Εξεταστικών Μεθόδων Μέτρησης της Ρινικής Βατότητας Όλοι οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε πρόσθια ενεργητική ρινομανομετρία (Active Anterior Rhinomanometry - RM), ακουστική ρινομετρία (Acoustic Rhinometry AR) και μέτρηση της μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής (Peak Nasal Imspiratory Flow PNIF). Μεθοδολογία μετρήσεων με Ρινομανομετρία Πριν από την εξέταση γίνεται η βαθμονόμηση της συσκευής σύμφωνα με τις οδηγίες του κατασκευαστή. Χρησιμοποιήθηκε η συσκευή πρόσθιας ενεργητικής ρινομανομετρίας Rhinomanometer 300; Atmos με διαρρινική πίεση αναφοράς τα 150 Pa). Αρχικά ο εξεταζόμενος παραμένει στον χώρο της εξέτασης για λεπτά για να προσαρμοστεί στο περιβάλλον του χώρου. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης ο εξεταζόμενος παραμένει σε καθεστηκυία θέση. Στους ρώθωνες εφαρμόζονται σωλήνες πίεσης αισθητήρες, με τέτοιο τρόπο ώστε να μην παραμορφώνεται το σχήμα του προδόμου της ρινός και να μην υπάρχει διαφυγή αέρα κατά τη διάρκεια της μέτρησης (για την ακρίβεια των μετρήσεων). Όταν ο σωλήνας πίεσης συνδέεται στον ένα ρώθωνα, η ροή του αέρα και ακολούθως η ρινική αντίσταση υπολογίζονται στον άλλο ρώθωνα μέσω του αισθητήρα. Η μετρούμενη πίεση μετατρέπεται με τη βοήθεια ενός μετατροπέα σε ηλεκτρικό σήμα. Μέσω ενός ηλεκτρικού κυκλώματος που είναι συνδεδεμένο με το μετρητή της πίεσης, δημιουργείται διαφορά τάσεως ανάλογα με τη διαφορά της πίεσης. Ακολουθεί καταγραφή της τάσης αυτής από μία συσκευή καταγραφής (ηλεκτρονικός υπολογιστής). Έτσι, τα ηλεκτρονικά σήματα της πίεσης και της ροής μετατρέπονται σε αριθμούς και συλλέγονται από τον ηλεκτρονικό υπολογιστή για την αποθήκευση, την ανάλυση και την απεικόνιση των πληροφοριών και των αποτελεσμάτων. Η καμπύλη πίεσης ροής που προκύπτει, απεικονίζεται σε ένα σύστημα αξόνων χ και y, όπου στον άξονα χ καταγράφεται η πίεση και στον y η ροή. Μέσω των τιμών αυτών υπολογίζεται η ρινική αντίσταση. Στη συνέχεια ακολουθεί η αντίστροφη διαδικασία για τη μέτρηση της ρινικής αντίστασης στον άλλο ρώθωνα. Δέκα λεπτά πριν από την εξέταση εφαρμόζονται σε κάθε ρώθωνα δύο ψεκασμοί οξυμεταζολίνης 0,1% 50μg. Κατά τη 61

68 διάρκεια της εξέτασης ο εξεταζόμενος παραμένει με κλειστό στόμα καθώς καταγράφονται τρεις αναπνευστικοί κύκλοι (εισπνοή εκπνοή). Τα τελικά αποτελέσματα αντιστοιχούσαν στο μέσο όρο των καμπύλων που προκύπτουν μετά από 3 ρινικές αναπνοές. Η καταγραφόμενη συνολική ρινική αντίσταση (total nasal resistance TNR) προκύπτει από τον τύπο: συνολική NR = (ΔΕ NR ΑΡ NR)/(ΔΕ NR + ΑΡ NR) [203] και καταγράφεται σε Pa/cm 3 /s. Μεθοδολογία μέτρησης με Ακουστική Ρινομετρία Για τις μετρήσεις με την μέθοδο της ακουστικής ρινομετρίας χρησιμοποιήθηκε η συσκευή (Acoustic Rhinometer A1, GM instruments, UK) που παρείχε τη δυνατότητα αποστολής του ηχητικού σήματος στη ρινική θαλάμη του εξεταζόμενου και την καταγραφή (με τη βοήθεια του κατάλληλου λογισμικού) της αντανάκλασής του στις δομές της ρινικής κοιλότητας (εικόνα 16). Πριν από τη διενέργεια των μετρήσεων γινόταν βαθμονόμηση της συσκευής της ακουστικής ρινομετρίας, ενώ στο περιβάλλον της εξέτασης επικρατούσαν κανονικές συνθήκες θερμοκρασίας ( C) και υγρασίας (45-55%). Ταυτόχρονα υπήρχε προστασία του χώρου από εξωτερικούς θορύβους (μέγιστος θόρυβος μέχρι 60 db) που θα επηρέαζαν τα αποτελέσματα των μετρήσεων. Εικόνα 16. Ακουστικό Ρινόμετρο Αρχικά ο εξεταζόμενος παρέμεινε σε καθεστηκυία θέση στον χώρο της εξέτασης για 15 λεπτά για να προσαρμοστεί στο περιβάλλον. Χρησιμοποιήθηκε ένας ευθύς σωλήνας (μήκους 50 εκ. και διαμέτρου 1,5 εκ.) για την αποστολή του ηχητικού σήματος (χρησιμοποιήθηκε η παλμική μέθοδος αποστολής του ηχητικού σήματος με τη μορφή click, συχνότητας 250Hz). Μετά από την ανάκλαση του ηχητικού σήματος μέσα στις διάφορες ανατομικές περιοχές της ρινικής κοιλότητας, ακολουθεί ανίχνευση του ήχου από ένα μικρόφωνο που είναι τοποθετημένο στο ουραίο άκρο του σωλήνα μεταβίβασης του ήχου. Για την αποφυγή απώλειας ήχου μεταξύ του άκρου του σωλήνα και του ρώθωνα του εξεταζόμενου, χρησιμοποιήθηκε ειδικός ρινικός προσαρμογέας ρύγχος με ειδική σχεδίαση και σε διάφορα μεγέθη για την καλύτερη προσαρμογή και την αποφυγή της παραμόρφωσης της ανατομίας του πρόδομου της ρινός και της ρινικής βαλβίδας στη διάρκεια της εξέτασης. Η εφαρμογή του ρύγχους γίνεται σε παράλληλη φορά με το οβελιαίο επίπεδο της κεφαλής και υπό γωνία 45 0 με το στεφανιαίο επίπεδο. Πριν από κάθε εξέταση γινόταν λεπτομερής 62

69 καθαρισμός των ρινικών προσαρμογέων, ενώ κατά τη διάρκεια αυτής ζητούνταν από τον εξεταζόμενο να μην αναπνεύσει. Οι μετρήσεις έγιναν μετά (10 λεπτά) την αποσυμφόρηση της ρινός με δύο ψεκασμούς οξυμεταζολίνης 0,1% 50μg. Μετά από ψηφιακή επεξεργασία των δεδομένων απεικονίστηκε στον υπολογιστή ένα γράφημα (ακουστικό ρινόγραμμα), όπου το εμβαδόν των επιφανειών εμφανιζόταν στον κάθετο άξονα Υ (cm 2 ) και η απόσταση από την είσοδο της ρινός στον οριζόντιο άξονα Χ (cm). Οι τιμές των μετρήσεων (μέσος όρος τριών διαδοχικών μετρήσεων για να διασφαλιστεί η αναπαραγωγιμότητα αυτών) που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα μελέτη (με βάση τα στοιχεία που απεικονίζονταν στην καμπύλη επιφάνεια διατομής - απόσταση και αντιστοιχούσαν στον κάθε εξεταζόμενο) αφορούσαν τη συνολική μικρότερη επιφάνεια διατομής (minimal cross sectional area MCSA) της ρινικής κοιλότητας και το συνολικό όγκο (total volume VOL) της ρινικής κοιλότητας στα 0-5 εκατοστά από την είσοδο της ρινός. Βάσει, προηγούμενων μελετών, οι τιμές αυτές προέκυψαν από το μέσο όρο των αποτελεσμάτων στις δύο ρινικές θαλάμες [180]. Μεθοδολογία μέτρησης για τη μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή Τοποθετείται μία μάσκα που είναι συνδεδεμένη με το φορητό ροόμετρο (In-check nasal flow meter, Clement Clarke, UK εικόνα 17) πάνω από τη μύτη και το στόμα του εξεταζόμενου με τέτοιο τρόπο ώστε να μην υπάρχει διαρροή αέρα. Στη συνέχεια ο εξεταζόμενος εκπνέει και αμέσως μετά και με το στόμα κλειστό παίρνει μία βαθιά και βίαιη εισπνοή. Γίνονται τρεις συνεχόμενες προσπάθειες και η μεγαλύτερη τιμή που καταγράφεται αντιστοιχεί στη μέγιστη εισπνευστική Εικόνα 17. Φορητό Ροόμετρο ρινική ροή. Χρήση ερωτηματολογίων για την αξιολόγηση της ειδικής για τη νόσο και της συνολικής ποιότητας ζωής Χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE), με το οποίο διερευνάται η βαρύτητα των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης παράρτημα 3 [204]. Αποτελείται από πέντε ερωτήσεις που αντιστοιχούν σε συμπτώματα σχετιζόμενα με τη ρινική απόφραξη, και τα οποία βαθμολογεί ο κάθε συμμετέχων από μηδέν 63

70 (καμία συμπτωματολογία) έως τέσσερα (πολύ σοβαρή συμπτωματολογία). Έπειτα η συνολική βαθμολογία πολλαπλασιάζεται επί πέντε και με αυτόν τον τρόπο προκύπτει το τελικό σκορ που κυμαίνεται από μηδέν (κανένα σύμπτωμα) έως 100 (πολύ βαριά συμπτωματολογία). Επιπλέον, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο SinoNasal Outcome Test 22 (SNOT 22), που αποτελείται από 22 ερωτήσεις παράρτημα 4 [205]. Αυτές αφορούν ρινικά συμπτώματα (ερωτήσεις 1-5, 7, 8), μη ρινικά συμπτώματα (ερωτήσεις 6, 9-12), την ποιότητα του ύπνου (ερωτήσεις 13-16), τη λειτουργικότητα (ερωτήσεις 17-19) και τη συναισθηματική κατάσταση (ερωτήσεις 20-22). Κάθε ερώτηση βαθμολογείται από το μηδέν (κανένα πρόβλημα) έως το πέντε (πάρα πολύ σοβαρό πρόβλημα) και από το άθροισμα όλων των επιμέρους βαθμολογιών προκύπτει το τελικό σκορ. Όσο πιο υψηλό είναι το τελικό σκορ τόσο μεγαλύτερη είναι η επίδραση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης στην ποιότητα ζωής των εξεταζόμενων. Για την αξιολόγηση της συνολικής ποιότητας ζωής, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ συμπλήρωσαν στους έξι μήνες μετά την επέμβαση το ερωτηματολόγιο Glasgow Benefit Inventory (GBI) παράρτημα 5 [206]. Το συγκεκριμένο ερωτηματολόγιο αξιολογεί την επίδραση που είχε στη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών η χειρουργική επέμβαση στην οποία αυτοί υποβλήθηκαν (ταυτόχρονα διερευνάται και ο βαθμός ικανοποίησης των ασθενών από το χειρουργικό αποτέλεσμα). Αποτελείται από 18 συνολικά ερωτήσεις με τις οποίες αξιολογούνται η συνολική QOL, η γενική κατάσταση General Benefit της υγείας (ερωτήσεις 1-6, 9, 10, 14, 16-18), η κοινωνική συμπεριφορά Social Support (ερωτήσεις 7, 11, 15) και η φυσική κατάσταση της υγείας Physical Health (ερωτήσεις 8, 12, 13). Κάθε επιμέρους ερώτηση βαθμολογείται από το ένα (περισσότερο αρνητική μεταβολή της εξεταζόμενης παραμέτρου) έως το πέντε (περισσότερο θετική μεταβολή της εξεταζόμενης παραμέτρου). Έτσι, προκύπτει μία συνολική και τρεις επιμέρους βαθμολογίες για την κάθε υποκατηγορία. Το τελικό σκορ κυμαίνεται από -100 (maximum αρνητική μεταβολή της QOL) έως +100 (maximum βελτίωση της QOL). Το μηδέν ως τελική βαθμολογία υποδηλώνει καμία μεταβολή της QOL μετά την επέμβαση. Στα αρχικά στάδια της μελέτης χρησιμοποιήθηκε πιλοτικά σε μικρό δείγμα ασθενών το ερωτηματολόγιο Short Form 36 (SF 36) για τη σύγκριση της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών με τους υγιείς μάρτυρες. Κατά τη διάρκεια των μετρήσεων βρέθηκε πως δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά ανάμεσα στις δύο ομάδες όσον αφορά τη συνολική ποιότητα ζωής, εύρημα το οποίο θα φανεί χρήσιμο κατά τη συζήτηση των αποτελεσμάτων. 64

71 Αξιολόγηση της ποιότητας του ύπνου Για τη διερεύνηση της ποιότητας του ύπνου οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο Epworth Sleepiness Scale (ESS) παράρτημα 6 [207]. Αυτό αποτελείται από οκτώ ερωτήσεις που σχετίζονται με τη μέτρηση της ημερήσιας υπνηλίας σε διαφορετικές εκφάνσεις της καθημερινότητας ενός ατόμου. Οι ερωτήσεις βαθμολογούνται από το μηδέν (καμία πιθανότητα ύπνου) έως το τρία (μεγάλη πιθανότητα ύπνου) και στη συνέχεια από το άθροισμα των επιμέρους βαθμολογιών προκύπτει το τελικό σκορ που κυμαίνεται από μηδέν (καθόλου υπνηλία) έως 24 (πολύ σοβαρή παθολογική υπνηλία). Αξιολόγηση της οσφρητικής ικανότητας Η διερεύνηση της οσφρητικής ικανότητας έγινε με την χρήση της ψυχοφυσιολογικής μεθόδου των ευρέως διαδεδομένων Sniffin tests [208]. Με αυτά αξιολογείται ο ουδός όσφρησης, η διακριτική ικανότητα και η ικανότητα αναγνώρισης οσμών. Τα Sniffin Sticks αποτελούνται από διάφορα στυλό (pens μήκους 14 εκ. και διαμέτρου 1,3 εκ) που περιέχουν συγκεκριμένες οσμές, και τα οποία στην άκρη τους έχουν ειδικό πώμα κάλυψης (εικόνα 18). Ο χώρος εξέτασης πρέπει να είναι καλά αεριζόμενος και να μην υπάρχουν σε αυτόν έντονες οσμές. Ο εξεταζόμενος θα πρέπει να μην έχει Εικόνα 18. Τεστ Όσφρησης μην έχει καπνίσει 15 λεπτά πριν την εξέταση. Κρίνεται χρήσιμο ο εξεταστής να φοράει βαμβακερά γάντια χωρίς κάποια οσμή, ενώ ο εξεταζόμενος για το τεστ του ουδού όσφρησης και της διακριτικής ικανότητας φοράει ειδική μάσκα κάλυψης των οφθαλμών (εικόνα 19). Μεταξύ των τριών δοκιμασιών παρεμβάλλονται κάθε φορά μεσοδιαστήματα των δύο λεπτών. Κάθε φορά το στυλό ερχόταν σε απόσταση 2 εκ. μπροστά από τους ρώθωνες του εξεταζόμενου και μόνο για τρία δευτερόλεπτα. Εκείνη τη στιγμή ζητείται από τον εξεταζόμενο να εισπνεύσει. καταναλώσει τροφή ή ποτό (εκτός από νερό) και να Εικόνα 19. Εξέταση Όσφρησης 65

72 Σε περίπτωση αξιολόγησης της οσφρητικής ικανότητας μονόπλευρα ο συμμετέχων διατηρούσε με εξωτερική πίεση τον ένα ρώθωνα και το στυλό τοποθετούνταν στα 2 εκ. μπροστά από τον άλλο (υπό εξέταση ρώθωνα). Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ της παρουσίασης του κάθε στυλό είναι δευτερόλεπτα. Το τεστ εξέτασης του ελάχιστου ουδού όσφρησης αποτελείται από 16 τριπλέτες (48 στυλό συνολικά) από τις οποίες τα στυλό με το κόκκινο χρώμα περιέχουν n-βουτανόλη (σε σταδιακά αυξανόμενες συγκεντρώσεις) και αυτά με το πράσινο και μπλε χρώμα περιέχουν μόνο το διαλύτη. Σκοπός του εξεταζόμενου είναι αναγνωρίσει σωστά το στυλό με τη βουτανόλη. Το κόκκινο στυλό με το νούμερο 16 περιέχει βουτανόλη στη μικρότερη συγκέντρωση ενώ αυτό με τον αριθμό 1 έχει τη μεγαλύτερη συγκέντρωση. Αρχικά δίνεται η δυνατότητα στον εξεταζόμενο να μυρίσει την οσμή που θα πρέπει να ανιχνεύει (προσφέρεται το κόκκινο στυλό με τον αριθμό 1). Κάθε φορά παρουσιάζονται διαδοχικά στον εξεταζόμενο τα τρία στυλό μίας τριπλέτας, από τα οποία αυτός θα πρέπει να αναγνωρίσει το στυλό που περιέχει τη βουτανόλη (κόκκινο στυλό). Η σειρά παρουσίασης της κάθε τριπλέτας αλλάζει κάθε φορά με τον εξής τρόπο: κόκκινο πράσινο μπλε, μπλε κόκκινο- πράσινο, πράσινο μπλε κόκκινο, κόκκινο- πράσινο μπλε κ.ο.κ. Αρχικά παρουσιάζονται στον εξεταζόμενο οι τριπλέτες με σταδιακά αυξανόμενη συγκέντρωση ξεκινώντας είτε από το νούμερο 16 και στη συνέχεια με τα νούμερα 14, 12 κ.ο.κ είτε με τη σειρά 15, 13, 11 κ.ο.κ.. Πρέπει ο εξεταζόμενος να αναγνωρίσει το στυλό με τη βουτανόλη δύο συνεχόμενες φορές στην ίδια συγκέντρωση, οπότε η διαδικασία συνεχίζεται μέχρι να συμβεί αυτό. Το σημείο αυτό (συγκεκριμένη συγκέντρωση για παράδειγμα το νούμερο 6) είναι το σημείο έναρξης (starting point πρώτο turning point). Στη συνέχεια προσφέρεται η αμέσως επόμενη τριπλέτα με τη μικρότερη συγκέντρωση από το σημείο έναρξης (π.χ. νούμερο 7) και συνεχίζεται αυτή η διαδικασία (με παρουσίαση σταδιακά μειωμένων συγκεντρώσεων) μέχρι ο εξεταζόμενος να δώσει μία λανθασμένη απάντηση. Η συγκέντρωση στην οποία θα συμβεί αυτό αντιστοιχεί στο δεύτερο turning point. Έπειτα παρουσιάζεται η αμέσως επόμενη (από το δεύτερο turning point) μεγαλύτερη συγκέντρωση, και συνεχίζεται αυτή η διαδικασία (παρουσίαση σταδιακά αυξανόμενων συγκεντρώσεων) μέχρι ο εξεταζόμενος να δώσει δύο συνεχόμενες σωστές απαντήσεις στην ίδια συγκέντρωση (τρίτο turning point). Όλη αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται μέχρι να ανευρεθούν επτά turning points. O ουδός όσφρησης αντιστοιχεί στο μέσο όρο των τεσσάρων τελευταίων turning points παράρτημα 7. Για τη διερεύνηση της διακριτικής ικανότητας χρησιμοποιούνται 16 διαφορετικές τριπλέτες από τις οποίες το στυλό με το πράσινο χρώμα περιέχει διαφορετική οσμηγόνο ουσία ενώ τα άλλα 66

73 δύο περιέχουν την ίδια. Οι τριπλέτες παρουσιάζονται κάθε φορά με διαφορετική σειρά (όπως περιγράφτηκε για τον ουδό όσφρησης). Κάθε φορά ζητείται από τον εξεταζόμενο να επιλέξει το στυλό (πράσινο χρώμα) που διαφέρει από τα άλλα δυο. Το τελικό σκορ προκύπτει από το σύνολο των σωστών απαντήσεων παράρτημα 7. Για την εξέταση της αναγνώρισης οσμών χρησιμοποιούνται 16 διαφορετικά στυλό που περιέχουν 16 διαφορετικές οσμηγόνες ουσίες. Κάθε φορά παρουσιάζεται στον εξεταζόμενο ένα στυλό και αυτός πρέπει μέσα από τέσσερις επιλογές (που τις έχει μπροστά του σε γραπτή μορφή) να επιλέξει το αντικείμενο που θεωρεί πως είναι το σωστό παράρτημα 8. Το κάθε άρωμα παρουσιάζεται μόνο μία φορά και ο εξεταζόμενος είναι υποχρεωμένος να δώσει μία απάντηση ακόμη και εάν δεν είναι απόλυτα βέβαιος. Το τελικό σκορ προκύπτει από το σύνολο των σωστών απαντήσεων. Στο τέλος, από το άθροισμα των αποτελεσμάτων των επιμέρους δοκιμασιών προκύπτει ένα συνολικό σκορ που αντιστοιχεί στο Threshold Discrimination Identification Score (TDI score). Ανάλογα με το σκορ οι εξεταζόμενοι διακρίνονται σε ανοσμικούς (TDI score < 15), υποσμικούς (16 < TDI score < 34.5) και νορμοσμικούς (TDI score > 34.5) [209]. Παρόλο που έγιναν μετρήσεις στην κάθε ρινική θαλάμη ξεχωριστά, στη μελέτη έγινε χρήση των αποτελεσμάτων που προέκυψαν από την εξέταση της αμφοτερόπλευρης οσφρητικής ικανότητας. Αυτό γιατί ως αντικείμενο της μελέτης θεωρήθηκε η συνολική οσφρητική ικανότητα των ασθενών και η επίδραση αυτής στην ποιότητα ζωής. Σύμφωνα με μελέτες η συνολική οσφρητική ικανότητα καθορίζεται είτε από το σκορ της ταυτόχρονης εξέτασης και των δύο ρινικών θαλαμών είτε από το σκορ της πλευράς με το καλύτερο αποτέλεσμα, καθώς δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές ανάμεσά τους [210]. Επιπρόσθετα, χρησιμοποιήθηκε το Questionnaire of Olfactory Disorders (QOD) παράρτημα 9 [211]. Αυτό αξιολογεί την επίδραση της πιθανής οσφρητικής διαταραχής στην ποιότητα ζωής του εξεταζόμενου. Το ερωτηματολόγιο αποτελείται από τρία μέρη. Το πρώτο μέρος περιλαμβάνει τέσσερις ερωτήσεις που ανιχνεύουν την ύπαρξη παροσμίας στον εξεταζόμενο. Αυτός έχει την δυνατότητα επιλογής ανάμεσα σε τέσσερις διαφορετικές απαντήσεις οι οποίες είναι οι εξής: συμφωνώ (3 πόντοι), συμφωνώ μερικώς (2 πόντοι), διαφωνώ μερικώς (1 πόντος) διαφωνώ (0 πόντοι). Από το άθροισμα των πόντων προκύπτει μία τελική βαθμολογία, σύμφωνα με την οποία οι μεγαλύτερες τιμές υποδηλώνουν εντονότερη παρουσία παροσμίας. Το δεύτερο μέρος αποτελείται από 25 ερωτήσεις που με τη σειρά τους διακρίνονται σε τρεις υποκατηγορίες: α) 17 αρνητικές δηλώσεις (negative statements ερωτήσεις 1, 4, 11, 13, 15, 19, 22, 26-28, 33, 34, 37, 39, 42, 49 και 50) που αντανακλούν το βαθμό επίδρασης των οσφρητικών διαταραχών στην καθημερινότητα του 67

74 εξεταζόμενου, β) 2 θετικές δηλώσεις (positive statements ερωτήσεις 32 και 35) που εκφράζουν το βαθμό διαχείρισης των οσφρητικών διαταραχών από τον εξεταζόμενο και γ) 6 κοινωνικά αποδεκτές δηλώσεις (socially desirable statements ερωτήσεις 14, 17, 23, 31, 36 και 48) που εκφράζουν το κατά πόσο ένα άτομο επιχειρεί να δώσει τέτοιες απαντήσεις προκειμένου να εμφανίσει μια συγκεκριμένη εικόνα γύρω από τον εαυτό του. Η βαθμολόγηση όλων των ερωτήσεων γίνεται ακριβώς με τον ίδιο τρόπο όπως και στις σχετικές με την ύπαρξη παροσμίας ερωτήσεις, εκτός από τις ερωτήσεις 14, 23 και 36 όπου η βαθμολόγηση γίνεται αντίστροφα [συμφωνώ (0 πόντοι), συμφωνώ μερικώς (1 πόντος), διαφωνώ μερικώς (2 πόντοι) διαφωνώ (3 πόντοι)]. Από το άθροισμα των επιμέρους βαθμολογιών προκύπτει ένα τελικό σκορ, όπου όσο υψηλότερη είναι τιμή του (maximum 57 πόντοι) τόσο περισσότερο αρνητική είναι η επίδραση της έκπτωσης της οσφρητικής ικανότητας στην ποιότητα ζωής των εξεταζόμενων. Το τρίτο μέρος περιλαμβάνει πέντε ερωτήσεις που επίσης διερευνούν το βαθμό επίδρασης των οσφρητικών διαταραχών στην καθημερινότητα του εξεταζόμενου. Η βαθμολογία τους γίνεται με την χρήση οπτικής αναλογικής κλίμακας Visual Analogue Score (VAS) από το μηδέν (κανένα πρόβλημα) έως το 10 (πάρα πολύ σοβαρό πρόβλημα). Αξιολόγηση της ποιότητας της φωνής Έγινε χρήση της μεθόδου της ρινομέτρησης (nasometry), με την οποία υπολογίζεται η ρινικότητα της φωνής (με τη βοήθεια ενός συγκεκριμένου προγράμματος ενός ηλεκτρονικού υπολογιστή). Για τους σκοπούς της συγκεκριμένης μελέτης χρησιμοποιήθηκε ο ρινομετρητής Nasometer II 6200 (Kay Elemetrics Corporation, Lincoln Park, NJ) εικόνα 20. Εικόνα 20. Ρινομετρητής 68

75 Ο ρινομετρητής αποτελείται από μία ειδική μάσκα που περιλαμβάνει μία πλάκα διαχωρισμού του ήχου η οποία σταθεροποιείται στην κεφαλή με ειδικό τρόπο και προσαρμόζεται στο άνω χείλος, ενώ φέρει και δύο μικρόφωνα στην άνω και κάτω επιφάνειά της για την πρόσληψη του ήχου (εικόνα 21). Μέσω αυτών προσλαμβάνεται η ακουστική ενέργεια που προέρχεται τόσο από τη ρινική όσο και από τη στοματική κοιλότητα κατά τη διάρκεια εκφοράς του λόγου. Πριν από κάθε μέτρηση γινόταν βαθμονόμηση (calibration) της συσκευής, ενώ στον χώρος της εξέτασης επικρατούσε ησυχία με απουσία εξωτερικών θορύβων. 69 Ο κάθε εξεταζόμενος για την διενέργεια της ρινομέτρησης διάβαζε συγκεκριμένο κείμενο (το οποίο του είχε δοθεί 5 λεπτά πριν την τελική εξέταση για να το κατανοήσει έτσι ώστε να καταστεί ευχερέστερη η ανάγνωσή του). Το κείμενο αυτό ήταν αντιπροσωπευτικό του προφορικού Ελληνικού λόγου όσον αφορά στην περιεκτικότητα σε στοματικά και ρινικά σύμφωνα (91,3% στοματικά 8,6% ρινικά σύμφωνα) παράρτημα 10 [212]. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης και της ανάγνωσης του κειμένου η εκφορά του λόγου έπρεπε να είναι καθαρή και με φυσιολογική ένταση. Σε περίπτωση λάθους, γινόταν επανάληψη της ανάγνωσης του κειμένου από την αρχή. Έπειτα, μέσω μίας ηλεκτρονικής εφαρμογής υπολογιζόταν ο λόγος - ρινική/συνολική ακουστική ενέργεια (άθροισμα ρινικής και στοματικής) που στη συνέχεια μετατρέπονταν σε ένα εκατοστιαίο ποσοστό που αντιστοιχούσε στο ποσοστό της ρινικότητας της φωνής (nasalence score). Σε άτομα με ρινική απόφραξη η ρινική ακουστική ενέργεια ήταν μειωμένη και συνεπώς και το ποσοστό ρινικότητας. Εικόνα 21. Τοποθέτηση Ρινομετρητή στην κεφαλή του ασθενούς Για την αξιολόγηση της επίδρασης της ποιότητας της φωνής στην QOL των εξεταζόμενων χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Voice Handicap Index (VHI) παράρτημα 11 [213] που διακρίνεται σε τρεις υποκατηγορίες (δέκα ερωτήσεις η κάθε κατηγορία) και αποτελείται από 30 ερωτήσεις συνολικά. Οι τρείς υποκατηγορίες είναι: α) η λειτουργική (functional) υποκατηγορία μέσω της οποίας αξιολογείται η επίδραση της ποιότητας της φωνής στις καθημερινές δραστηριότητες του εξεταζόμενου, β) η συναισθηματική (emotional) υποκατηγορία μέσω της οποίας αξιολογείται η επίδραση των φωνητικών διαταραχών στην ψυχολογία των εξεταζόμενων και γ) η φυσική (physical) υποκατηγορία μέσω της οποίας αντικατοπτρίζεται το πως αντιλαμβάνεται ο κάθε εξεταζόμενος τη φωνητική του λειτουργία και τις όποιες διαταραχές αυτή εμφανίζει. Η κάθε

76 ερώτηση βαθμολογείται από μηδέν (κανένα πρόβλημα) έως 4 (πάρα πολύ σοβαρό πρόβλημα). Από το άθροισμα των επιμέρους βαθμολογιών προκύπτει το τελικό σκορ που κυμαίνεται από μηδέν έως 120. Όσο υψηλότερο είναι το σκορ τόσο περισσότερο αρνητική είναι η επίδραση της ποιότητας της φωνής στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Μέθοδοι αξιολόγησης της ψυχολογικής κατάστασης Για την εκτίμηση του βαθμού του άγχους χρησιμοποιήθηκε το ερωτηματολόγιο Short Anxiety Screening Test (SAST) παράρτημα 12 [214]. Αυτό αποτελείται από 10 ερωτήσεις που βαθμολογούνται από ένα (σχεδόν κανένα πρόβλημα) έως τέσσερα (πολύ σοβαρό πρόβλημα). Από το άθροισμα των επιμέρους βαθμολογιών προκύπτει ένα τελικό σκορ που κυμαίνεται από 10 έως 40. Η υψηλότερη βαθμολογία υποδηλώνει μεγαλύτερο βαθμό άγχους. Επιπλέον, οι συμμετέχοντες συμπλήρωσαν το ερωτηματολόγιο Beck Depression Inventory (BDI) παράρτημα 13 [215], προκειμένου να αξιολογηθεί το ψυχολογικό τους προφίλ. Το ερωτηματολόγιο αυτό αποτελείται από 21 ερωτήσεις, οι οποίες βαθμολογούνται από μηδέν (κανένα πρόβλημα) έως τρία (πάρα πολύ σοβαρό πρόβλημα). Αθροίζοντας τις επιμέρους βαθμολογίες προκύπτει το τελικό σκορ που κυμαίνεται από μηδέν έως 63. Το υψηλότερο σκορ αντιστοιχεί σε μεγαλύτερη πιθανότητα παρουσίας κατάθλιψης. Άλλοι πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες Διερευνήθηκε η επίδραση της ηλικίας, του φύλου, του καπνίσματος και της κοινωνικο οικονομικής κατάστασης στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Μέσω της ενδοσκόπησης της ρινός αξιολογήθηκε η βαρύτητα της ΣΡΔ, βάσει της οποίας οι ασθενείς ταξινομήθηκαν σε τρεις κατηγορίες: α) σταδίου Ι (grade I) ήπιου βαθμού ΣΡΔ η σκολίωση κάλυπτε λιγότερο του μισού της απόστασης από το πλάγιο ρινικό τοίχωμα, β) σταδίου II (grade II) μεσαίου βαθμού ΣΡΔ η σκολίωση κάλυπτε περισσότερο του μισού της απόστασης από το πλάγιο ρινικό τοίχωμα, γ) σταδίου ΙΙΙ (grade III) μεγάλου βαθμού ΣΡΔ η σκολίωση έφτανε μέχρι το πλάγιο ρινικό τοίχωμα [216]. Χειρουργική Αντιμετώπιση Η χειρουργική επέμβαση περιελάμβανε τη διενέργεια τομής hemitransfixion, την αποκόλληση του βλεννοπεριχόνδριου και από τις δύο πλευρές, την αφαίρεση των οστεοχόνδρινων σκολιωτικών τμημάτων και τη διαμόρφωση και επανατοποθέτηση αυτών, 70

77 όπου κρίθηκε απαραίτητο. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν και σε κογχοπηξία των κάτω ρινικών κογχών για την αντιμετώπιση της υπερτροφίας αυτών. Τοποθετήθηκαν αμφοτερόπλευροι πρόσθιοι πωματισμοί (Merocel) που αφαιρέθηκαν 48 ώρες μετά την επέμβαση. Σε κανέναν ασθενή δεν εμφανίστηκαν μετεγχειρητικές επιπλοκές. Πέρα από τις ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό και τη λήψη αντιβιοτικών, δεν επιτράπηκε η λήψη ρινικών εκνεφωμάτων στεροειδών ή αντιισταμινικών χαπιών. Όλες οι επεμβάσεις διενεργήθηκαν από τον ίδιο χειρουργό, ο οποίος δεν είχε πρόσβαση στα ερωτηματολόγια των ασθενών και δεν συμμετείχε στη συλλογή και την ανάλυση των δεδομένων. 3.3 Στατιστική Ανάλυση Η στατιστική ανάλυση έγινε με τη βοήθεια του προγράμματος SPSS 25.0 (IBM Inc., Armonk, NY, USA). Οι συνεχείς μεταβλητές παρουσιάζονται με τον αριθμητικό μέσο όρο (και την τυπική απόκλιση). Οι κατηγορικές μεταβλητές της μελέτης περιγράφονται με τη μορφή συχνοτήτων. Ο έλεγχος της κανονικότητας της κατανομής των μεταβλητών έγινε με το Kolmogorov-Smirnov test, εφόσον το μέγεθος του δείγματος ήταν μεγαλύτερο του 50. Για τη σύγκριση των μέσων όρων των διαφόρων ομάδων χρησιμοποιήθηκαν τα independent sample t-test (για ανεξάρτητα δείγματα) και paired sample t-test (για εξαρτημένα δείγματα), όπου υπήρχε κανονική κατανομή. Σε περίπτωση μη κανονικής κατανομής χρησιμοποιήθηκαν τα Mann-Whitney U test και Wilcoxon t-test, αντίστοιχα. Για την ανάλυση των συσχετίσεων ανάμεσα στις υπό μελέτη μεταβλητές χρησιμοποιήθηκε είτε ο δείκτης συσχέτισης Pearson (παραμετρική μέθοδος) είτε ο δείκτης Spearman (μη παραμετρική μέθοδος). Μονοπαραγοντική (univariate) και πολυπαραγοντική (multivariate analysis) ανάλυση χρησιμοποιήθηκαν αντίστοιχα για τη διερεύνηση της σχέσης του συνόλου των διάφορων προγνωστικών παραγόντων με τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών, και την επίδραση του κάθε παράγοντα ανεξάρτητα σε αυτήν. Η ανάλυση της συσχέτισης του κάθε προγνωστικού παράγοντα με την πιθανότητα της βελτίωσης της ποιότητας ζωής των ασθενών, έγινε με την χρήση του λόγου των πιθανοτήτων (Odds Ratios OR) και των 95% ορίων εμπιστοσύνης (Confidence Intervals CI). Ως επίπεδο στατιστικής σημαντικότητας τέθηκε η τιμή p.- value μικρότερη του

78 4. Αποτελέσματα Συνολικά 60 ασθενείς [34 άνδρες (56%) 26 γυναίκες (44%); μέσος όρος ηλικίας: ± έτη] και 25 υγιείς μάρτυρες [13 άνδρες (52%) 12 γυναίκες (48%); μέσος όρος ηλικίας: 29 ± 8.87 έτη], πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής και συμμετείχαν στη συγκεκριμένη μελέτη. Τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών και των υγιών μαρτύρων απεικονίζονται στον πίνακα 1. Δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά σχετικά με το φύλο (p. = 0.151), την ηλικία (p. = 0.176), την κοινωνικο - οικονομική κατάσταση (p. = 0.942) και τη συχνότητα των καπνιστών (p. = 0.143) ανάμεσα στις δύο ομάδες. Πίνακας 1. Χαρακτηριστικά των 60 ασθενών και των 25 υγιών μαρτύρων που συμμετείχαν στη μελέτη Χαρακτηριστικά [n, (%)] Φύλο Άνδρες Γυναίκες Ομάδα ασθενών (n=60) Ομάδα υγιών μαρτύρων (n=25) 34 (56%) 13 (52%) 26 (44%) 12 (48%) Ηλικία -έτη (11.98) 29 (8.87) a Κάπνισμα 20 (33.33%) 10 (40%) Κοινωνικο-οικονομική κατάσταση Χαμηλή Μεσαία Υψηλή 14 (23%) 24 (40%) 22 (37%) 6 (25%) 9 (35%) 10 (40%) p * Οι μεταβλητές εκφράζονται σε αριθμό ασθενών και ποσοστά, η ηλικία εκφράζεται σε έτη (μέσος όρος) S.D.: τυπική απόκλιση, n: αριθμός ασθενών *: Chi Square test, a : Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα. H ομάδα των ασθενών εμφάνισε υψηλότερες τιμές συνολικής ρινικής αντίστασης (τιμή TNR) μειωμένα ποσοστά ρινικότητας (υπορρινικότητα) και μειωμένη ρινική βατότητα (τιμές MCSA και PNIF) συγκριτικά με τους υγιείς μάρτυρες. Οι διαφορές αυτές ήταν στατιστικά σημαντικές όσον αφορά τα αποτελέσματα των μετρήσεων με ρινομανομετρία, ακουστική ρινομετρία και μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή (p.<0.001), όχι όμως και για τα ποσοστά ρινικότητας (p.> 0.05). Mετεγχειρητικά οι τιμές όλων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης στην ομάδα των ασθενών βελτιώθηκαν και δεν υπήρχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές με τις τιμές της ομάδας των υγιών μαρτύρων (p. > 0.05 για όλες τις παραμέτρους) πίνακας 2. 72

79 Πίνακας 2. Σύγκριση των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης μεταξύ των ασθενών και των υγιών μαρτύρων, πριν και μετά την επέμβαση Μεταβλητή Ομάδα Ομάδα Ομάδα ασθενών υγιών p (πριν την ασθενών Ομάδα υγιών (μετά την μαρτύρων μαρτύρων επέμβαση) επέμβαση) p a TNR (Pa/cm 3 /s) 0.41 (0.27) 0.14 (0.09) < (0.13) 0.14 (0.09) MCSA (cm 2 ) 0.38 (0.16) 0.85 (0.2) < (0.26) 0.85 (0.2) PNIF (L/min) 51.4 (20.52) 88 (12.18) < (30.77) 88 (12.18) Ποσοστά Ρινικότητας (%) (5.33) 31 (5.2) (10) 31 (5.2) Οι τιμές αντιστοιχούν στους μέσους όρους των δειγμάτων και την τυπική απόκλιση, TNR: total nasal resistance συνολική ρινική αντίσταση, MCSA: minimal cross sectional area μικρότερη επιφάνεια διατομής, PNIF: peak nasal inspiratory flow μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή, a : Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα. Προεγχειρητικά, η ομάδα των ασθενών εμφάνισε βαρύτερη συμπτωματολογία σχετιζόμενη με τη ρινική απόφραξη λόγω της ΣΡΔ (υψηλότερα NOSE και SNOT 22 σκορ), χειρότερη όσφρηση (χαμηλότερα TDI σκορ), περισσότερο άγχος (υψηλότερα σκορ στο ερωτηματολόγιο SAST) και περισσότερη υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας (υψηλότερο ESS σκορ) σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες. Σε όλες τις παραπάνω παραμέτρους σημειώθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές (p. < 0.05). Όσον αφορά στην οσφρητική λειτουργία η ομάδα των ασθενών εμφάνισε στατιστικά σημαντικά μειωμένο ουδό όσφρησης, ελαττωμένη διακριτική ικανότητα και μειωμένη ικανότητα αναγνώρισης οσμών σε σχέση με τους υγιείς μάρτυρες. Mετεγχειρητικά, οι διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες παρέμειναν στατιστικά σημαντικές όσον αφορά τη βαρύτητα των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης (NOSE και SNOT 22 σκορ), τα επίπεδα του άγχους (SAST σκορ) και την οσφρητική ικανότητα (OT, OD, OI και TDI σκορ) (p. < για όλες τις παραμέτρους) πίνακας 3. 73

80 Πίνακας 3. Σύγκριση της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης, της ποιότητας του ύπνου, της οσφρητικής ικανότητας, της ποιότητας της φωνής και των επιπέδων άγχους μεταξύ των ασθενών και των υγιών μαρτύρων, πριν και μετά την επέμβαση Μεταβλητή Ομάδα ασθενών (πριν την επέμβαση) Ομάδα υγιών μαρτύρων p a Ομάδα ασθενών (μετά την επέμβαση) Ομάδα υγιών μαρτύρων NOSE 76.1 (20) 7 (5.7) < (27) 7 (5.7) < SNOT (19.57) 12.9 (8.86) < (18.9) 12.9 (8.86) < ESS (4.89) 9.1 (4.68) (6.7) 9.1 (4.68) SAST (5.94) 11.7 (3.39) < (6.4) 11.7 (3.39) < BDI 7 (5.36) 6.85 (3.43) (5.76) 6.85 (3.43) VHI 8.46 (3.62) 7.7 (3.52) (8.79) 7.7 (3.52) OT 4.78 (2.59) 9.1 (1.02) < (2.42) 9.1 (1.02) OD 9.07 (2.35) (2.6) < (3.09) (2.6) OI (1.9) 13.3 (1.55) < (2.62) 13.3 (1.55) 0.01 TDI (5.16) (4.57) < (6.21) (4.57) < QOD 8.76 (8.36) 6.9 (2.35) (7.84) 6.9 (2.35) 0.08 Οι τιμές αντιστοιχούν στους μέσους όρους των δειγμάτων και την τυπική απόκλιση, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SNOT22: Sinonasal Outcome Test-22, ESS: Epworth Sleepiness Scale, SAST: Short Anxiety Screening Test, BDI: Beck Depression Inventory, VHI: Voice Handicap Index, OT: Ουδός όσφρησης, OD: Διακριτική ικανότητα, OI: Ικανότητα αναγνώρισης οσμών, TDI: Threshold Disrimination Identification Test, QOD: Questionnaire of Olfactory Disorders, a : Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα p a Μετεγχειρητικά, σημειώθηκε στατιστικά σημαντική βελτίωση στις τιμές της συνολικής ρινικής αντίστασης (TNR), της μικρότερης επιφάνειας διατομής (MCSA) και της μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής (PNIF) p. <0.001, όχι όμως και των ποσοστών ρινικότητας (μη στατιστικά σημαντική βελτίωση; p. = 0.41) πίνακας 4. Πίνακας 4. Σύγκριση των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης στην ομάδα των ασθενών, πριν και μετά την επέμβαση Μεταβλητή Ομάδα ασθενών (πριν την επέμβαση) Ομάδα ασθενών (μετά την επέμβαση) TNR (Pa/cm 3 /s) 0.41 (0.27) 0.19 (0.13) < MCSA (cm 2 ) 0.38 (0.16) 0.74 (0.26) < PNIF (L/min) 51.4 (20.52) (30.77) < Ποσοστά p a (5.33) 29.4 (10) 0.41 Ρινικότητας (%) Οι τιμές αντιστοιχούν στους μέσους όρους των δειγμάτων και την τυπική απόκλιση (στις παρενθέσεις), TNR: total nasal resistance συνολική ρινική αντίσταση, MCSA: minimal cross sectional area μικρότερη επιφάνεια διατομής, PNIF: peak nasal inspiratory flow μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή, a : Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα. 74

81 Στους έξι μήνες μετά την επέμβαση, οι ασθενείς εμφάνισαν στατιστικά σημαντικά υποχώρηση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης (μείωση των NOSE και SNOT 22 σκορ p. < 0.001), μείωση του άγχους (μείωση του SAST σκορ), μείωση της ημερήσιας υπνηλίας (μειωμένο ESS σκορ) και βελτίωση της οσφρητικής ικανότητας (αύξηση των TDI σκορ). Σχετικά με την οσφρητική λειτουργία, βελτίωση καταγράφηκε και στις τρεις υποκατηγορίες, όμως μόνο όσον αφορά τον ουδό όσφρησης υπήρξε στατιστική σημαντικότητα (p. < 0.05) Πίνακας 5. Σύγκριση της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης, της ποιότητας του ύπνου, της οσφρητικής ικανότητας, της ποιότητας της φωνής και των επιπέδων άγχους μεταξύ των ασθενών και των υγιών μαρτύρων, πριν και μετά την επέμβαση Μεταβλητή Ομάδα ασθενών Ομάδα ασθενών (πριν την επέμβαση) (μετά την επέμβαση) p a NOSE 76.1 (20) (27) < SNOT (19.57) 26.7 (18.9) < ESS (4.89) 8.93 (4.7) SAST (5.94) 16.5 (6.4) BDI 7.53 (5.36) 7 (5.76) 0.08 VHI 8.95 (3.62) 8.46 (8.79) 0.89 OT 3.78 (2.59) 6.96 (2.42) OD 9.07 (2.35) (3.09) OI (1.9) 12.1 (2.62) TDI (5.16) (6.21) 0.03 QOD 8.76 (8.36) 7.96 (7.84) Οι τιμές αντιστοιχούν στους μέσους όρους των δειγμάτων και την τυπική απόκλιση, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SNOT22: Sinonasal Outcome Test- 22, ESS: Epworth Sleepiness Scale, SAST: Short Anxiety Screening Test, BDI: Beck Depression Inventory, VHI: Voice Handicap Index, OT: Ουδός όσφρησης, OD: Διακριτική ικανότητα, OI: Ικανότητα αναγνώρισης οσμών, TDI: Threshold Disrimination Identification Test, QOD: Questionnaire of Olfactory Disorders, a : Wilcoxon t-test για εξαρτημένα δείγματα 75

82 Με βάση το γράφημα 1, φαίνεται πως το ποσοστό των ασθενών με φυσιολογική όσφρηση αυξήθηκε μετά την επέμβαση κατά 13%. Βάσει των δεδομένων του γραφήματος 2, βρέθηκε πως μετά την επέμβαση το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών εμφάνισαν σημαντική υποχώρηση των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης και της ημερήσιας υπνηλίας, βελτίωση της οσφρητικής λειτουργίας και μείωση του άγχους (μέσα από την αξιολόγηση με την οπτική αναλογική κλίμακα VAS). 76

83 Στην ανάλυση της συσχέτισης των αποτελεσμάτων της ακουστικής ρινομετρίας με την οσφρητική λειτουργία, βρέθηκε θετική συσχέτιση ανάμεσα στη μικρότερη επιφάνεια της διατομής της ρινικής κοιλότητας (MCSA) και του όγκου της ρινικής κοιλότητας (TVoL) και των αποτελεσμάτων των οσφρητικών τεστ (ουδός όσφρησης, διακριτική ικανότητα, ικανότητα αναγνώρισης οσμών) τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση. Εκτός όμως από τη σημαντική συσχέτιση που βρέθηκε ανάμεσα στον ουδό όσφρησης και τον όγκο της ρινικής κοιλότητας μετεγχειρητικά (p. < 0.001), τα αποτελέσματα δεν εμφάνισαν στατιστική σημαντικότητα (p. > 0.05) πίνακας 6. Πίνακας 6. Συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων των μετρήσεων της ακουστικής ρινομετρίας και της οσφρητικής λειτουργίας των ασθενών (πριν και μετά την επέμβαση) Μεταβλητή TDI r value a p value MCSA (πριν την επέμβαση) TVoL (πριν την επέμβαση) MCSA (μετά την επέμβαση) TVoL (μετά την επέμβαση) OT r value a p value < OD r value a p value OI r value a p value MCSA: minimal cross sectional area μικρότερη επιφάνειας διατομής, TVoL: total volume όγκος ρινικής κοιλότητας, OT: Ουδός όσφρησης, OD: Διακριτική ικανότητα, OI: Ικανότητα αναγνώρισης οσμών, TDI: Threshold Disrimination Identification Test, a : Spearman s p (rho) Correlation Όσον αφορά στη ρινικότητα της φωνής των ασθενών, βρέθηκε πως τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά τα ποσοστά ρινικότητας εμφάνισαν αρνητική συσχέτιση με τη συνολική ρινική αντίσταση και θετική συσχέτιση με τη μικρότερη επιφάνεια διατομής της ρινικής κοιλότητας (MCSA) και τον όγκο της ρινικής κοιλότητας (TVoL), χωρίς όμως η συσχέτιση αυτή να είναι στατιστικά σημαντική (p. > 0.05) πίνακας 7. 77

84 Πίνακας 7. Συσχέτιση μεταξύ των ποσοστών ρινικότητας και των αποτελεσμάτων των μετρήσεων της ρινομανομετρίας και της ακουστικής ρινομετρίας (πριν και μετά την επέμβαση) Μεταβλητή Ποσοστά ρινικότητας (%) r value a p value TNR (preop) MCSA (preop) TVol (preop) TNR (postop) MCSA (postop) TVol (postop) TNR: total nasal resistance, MCSA: minimal cross sectional area μικρότερη επιφάνειας διατομής, TVoL: total volume όγκος ρινικής κοιλότητας a : Spearman s p (rho) Correlation Τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση τα αποτελέσματα των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης (NOSE και SNOT 22 σκορ), το βαθμό της ημερήσιας υπνηλίας (ESS σκορ) και τα επίπεδα του άγχους (SAST σκορ) των ασθενών (p. > 0.05) πίνακες 8 και 9. Πίνακας 8. Συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης και της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινική απόφραξης, της ποιότητας του ύπνου και των επιπέδων άγχους των ασθενών (πριν από την επέμβαση) Μεταβλητή TNR (πριν την επέμβαση) r value a p value NOSE (πριν την επέμβαση) SNOT22 (πριν την επέμβαση) ESS (πριν την επέμβαση) SAST (πριν την επέμβαση) MCSA (πριν την επέμβαση) r value a p value TVoL (πριν την επέμβαση) r value a p value PNIF (πριν την επέμβαση) r value a p value TNR: total nasal resistance συνολική ρινική αντίσταση, MCSA: minimal cross sectional area μικρότερη επιφάνεια διατομής, PNIF: peak nasal inspiratory flow μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή, TVoL: total volume όγκος ρινικής κοιλότητας, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SNOT22: Sinonasal Outcome Test- 22, ESS: Epworth Sleepiness Scale, SAST: Short Anxiety Screening Test, a : Spearman s p (rho) Correlation

85 Πίνακας 9. Συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης και της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινική απόφραξης, της ποιότητας του ύπνου και των επιπέδων άγχους των ασθενών (μετά από την επέμβαση) Μεταβλητή NOSE (μετά την επέμβαση) SNOT22 (μετά την επέμβαση) ESS (μετά την επέμβαση) SAST (μετά την επέμβαση) TNR (μετά την επέμβαση) r value a p value MCSA (μετά την επέμβαση) r value a p value TVoL (μετά την επέμβαση) r value a p value PNIF (μετά την επέμβαση) r value a p value TNR: total nasal resistance συνολική ρινική αντίσταση, MCSA: minimal cross sectional area μικρότερη επιφάνεια διατομής, PNIF: peak nasal inspiratory flow μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή, TVoL: total volume όγκος ρινικής κοιλότητας, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SNOT22: Sinonasal Outcome Test- 22, ESS: Epworth Sleepiness Scale, SAST: Short Anxiety Screening Test, a : Spearman s p (rho) Correlation Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα αποτελέσματα των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης (πριν και μετά την επέμβαση) με τη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών (GBItotal σκορ) (p. > 0.05) πίνακας 10. Κατά την ανάλυση της σχέσης ανάμεσα στην πιθανότητα βελτίωσης των τιμών των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης και της πιθανότητα βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση, δεν καταγράφηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση πίνακας

86 Πίνακας 10. Συσχέτιση μεταξύ των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης (πριν και μετά την επέμβαση) και της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών Μεταβλητή GBI (total) r value a p value TNR (πριν την επέμβαση) TNR (μετά την επέμβαση) MCSA (πριν την επέμβαση) MCSA (μετά την επέμβαση) PNIF (πριν την επέμβαση) PNIF (μετά την επέμβαση) TVol (πριν την επέμβαση) TVoL (μετά την επέμβαση) Ποσοστά ρινικότητας (πριν την επέμβαση) Ποσοστά ρινικότητας (μετά την επέμβαση) GBI (total) r value a p value GBI: Glasgow Benefit Inventory, TNR: total nasal resistance συνολική ρινική αντίσταση, MCSA: minimal cross sectional area μικρότερη επιφάνεια διατομής, TVoL: total volume όγκος ρινικής κοιλότητας, PNIF: peak nasal inspiratory flow μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή, a : Spearman s p (rho) Correlation Πίνακας 11. Διερεύνηση της συσχέτισης της βελτίωσης των αποτελεσμάτων των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης και της κλινικά σημαντικής βελτίωσης της QOL των ασθενών Μεταβλητή OR 95% CI p GBI (total) βελτίωση * TNR βελτίωση MCSA βελτίωση PNIF βελτίωση OR: odds ratios λόγος των πιθανοτήτων, 95% CI: 95% confidence intervals 95% όρια εμπιστοσύνης, GBI: Glasgow Benefit Inventory, TNR (Total Nasal Resistance): Συνολική ρινική αντίσταση, MCSA (Minimal Cross Sectional Area): Μικρότερη επιφάνεια διατομής, PNIF (Peak Nasal Imspiratory Flow): Μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή Βελτίωση * : αντιστοιχεί στην κλινικά σημαντική βελτίωση της μεταβλητής, p.: Chi Square test 80

87 Κατά τη μονοπαραγοντική ανάλυση (univariate analysis) βρέθηκε πως από το σύνολο των πιθανών προγνωστικών παραγόντων, μόνο τα NOSE και SNOT 22 (βαρύτητα των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης), το ESS (ημερήσια υπνηλία) και SAST (επίπεδα άγχους) σκορ, εμφάνισαν σημαντική συσχέτιση με τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών μετεγχειρητικά (GBI σκορ) πίνακας 12. Πίνακας 12. Μονοπαραγοντική Ανάλυση του Glasgow Benefit Inventory (GBI) σκορ (συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών) με τους διάφορους προγνωστικούς παράγοντες Μεταβλητή Μέσος όρος Regression (S.D.) coefficient p a Ηλικία, έτη (11.98) Φύλο Κάπνισμα Κοινωνικο-οικονομική κατάσταση Βαθμός ΣΡΔ NOSE μεταβολή * 48.4 (40.4) SNOT22 μεταβολή 16.2 (27.9) SAST μεταβολή 2.1 (7.3) < BDI μεταβολή 1.5 (8.89) VHI μεταβολή 0.48 (3.8) TDI μεταβολή 2.5 (8.3) QOD μεταβολή 2.1 (7.9) ESS μεταβολή 3.2 (8.9) < GBI: Glasgow Benefit Inventory, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SNOT22: Sinonasal Outcome Test-22, ESS: Epworth Sleepiness Scale, SAST: Short Anxiety Screening Test, BDI: Beck Depression Inventory, VHI: Voice Handicap Index, TDI: Threshold Disrimination Identification Test, QOD: Questionnaire of Olfactory Disorders, * :η μεταβολή των scores αντιστοιχεί στη διαφορά ανάμεσα στην προεγχειρητική και την μετεγχειρητική τιμή της μεταβλητής, S.D.: Standard deviation τυπική απόκλιση, a : Univariate linear regression 81

88 Στην πολυπαραγοντική ανάλυση (multivariate analysis) βρέθηκε πως η κλινικά σημαντική βελτίωση (μεταβολή βελτίωση της μεταβλητής > ½ της τυπικής απόκλισης της προεγχειρητικής μέσης τιμής) [217] της βαρύτητας των συμπτωμάτων της ρινικής απόφραξης (NOSE σκορ) και των επιπέδων του άγχους (SAST σκορ) ήταν οι μοναδικοί προγνωστικοί παράγοντες που εμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με τη μεγαλύτερη πιθανότητα βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση πίνακας 13. Πίνακας 13. Αποτελέσματα της πολυπαραγοντικής ανάλυσης ανάμεσα στην πιθανότητα βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής και της κλινικά σημαντικής βελτίωσης των τιμών των προγνωστικών παραγόντων Μεταβλητή OR 95% CI p GBI (total) βελτίωση * NOSE βελτίωση SNOT22 βελτίωση ESS βελτίωση SAST βελτίωση OR: odds ratios λόγος των πιθανοτήτων, 95% CI: 95% confidence intervals 95% όρια εμπιστοσύνης, GBI: Glasgow Benefit Inventory, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SNOT22: Sinonasal Outcome Test-22, ESS: Epworth Sleepiness Scale, SAST: Short Anxiety Screening Test. Βελτίωση * : αντιστοιχεί στην κλινικά σημαντική βελτίωση της μεταβλητής, p.: multivariate logistic regression analysis Σε συμφωνία με προηγούμενες μελέτες, χρησιμοποιήθηκε η διάμεσος τιμή του NOSE και του SAST σκορ (τόσο πριν όσο και μετά την επέμβαση) ως κριτήριο για την αξιολόγηση της βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής (GBI σκορ) των ασθενών. Συγκεκριμένα, με βάση τη διάμεσο τιμή των σκορ αυτών οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: ασθενείς με σκορ μεγαλύτερο της διαμέσου (ασθενείς με βαρύτερη συμπτωματολογία και υψηλότερα επίπεδα άγχους) και ασθενείς με σκορ μικρότερο της διαμέσου (ασθενείς με ηπιότερη συμπτωματολογία και χαμηλότερα επίπεδα άγχους). Η σύγκριση των GBI σκορ έγινε ανάμεσα στις δύο ομάδες που προέκυψαν μετά από αυτό το διαχωρισμό. Οι ασθενείς με την ηπιότερη συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης και τα χαμηλότερα επίπεδα άγχους μετεγχειρητικά εμφάνισαν καλύτερη συνολική ποιότητα ζωής πίνακας 14. Χαρακτηριστικά, οι ασθενείς με τη μεγαλύτερη βελτίωση των συμπτωμάτων και τη μεγαλύτερη υποχώρηση των επιπέδων άγχους (μετά την επέμβαση) ήταν αυτοί που εμφάνισαν τη μεγαλύτερη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής - πίνακας

89 Πινάκας 14. Σύγκριση των μετεγχειρητικών total Glasgow Benefit Inventory (GBI) σκορ μεταξύ των δύο ομάδων των ασθενών που διαχωρίστηκαν με βάση το κριτήριο Α (διάμεσος τιμή του προεγχειρητικού NOSE σκορ), κριτήριο Β (διάμεσος τιμή του προεγχειρητικού SAST σκορ), κριτήριο Γ (διάμεσος τιμή του μετεγχειρητικού NOSE σκορ), κριτήριο Δ (διάμεσος τιμή του μετεγχειρητικού SAST σκορ) Μεταβλητή Ομάδα ασθενών με βαρύτερη συμπτωματολογία και υψηλότερα επίπεδα άγχους (N=28) Ομάδα ασθενών με ηπιότερη συμπτωματολογία και χαμηλότερα επίπεδα άγχους (N=32) Κριτήριο Α GBI total (14.34) 5 (15.04) Κριτήριο Β GBI total (16.53) 6.57 (13.51) Κριτήριο Γ GBI total 4.08 (14) (14.42) Κριτήριο Δ GBI total 2.08 (14.14) (11.86) < Οι τιμές εκφράζονται ως μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις GBI: Glasgow Benefit Inventory, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SAST: Short Anxiety Screening Test, Ν: αριθμός ασθενών a : Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα. p a Πινάκας 15. Σύγκριση των μετεγχειρητικών total Glasgow Benefit Inventory (GBI) σκορ μεταξύ των δύο ομάδων των ασθενών που διαχωρίστηκαν με βάση το κριτήριο Ε (διάμεσος τιμή της μεταβολής του NOSE σκορ*), κριτήριο ΣΤ (διάμεσος τιμή της μεταβολής του SAST σκορ*) Μεταβλητή Ομάδα ασθενών με μεγαλύτερη βελτίωση της συμπτωματολογίας και των επιπέδων άγχους (N=28) Ομάδα ασθενών με μικρότερη βελτίωση της συμπτωματολογίας και των επιπέδων άγχους (N=32) Κριτήριο Ε GBI total (14.11) 3.7 (14.33) Κριτήριο ΣΤ GBI total 15.9 (11.61) 2.58 (15.85) Οι τιμές εκφράζονται ως μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις, GBI: Glasgow Benefit Inventory GBI: Glasgow Benefit Inventory, NOSE: Nasal Obstruction Symptom Evaluation, SAST: Short Anxiety Screening Test, *: η μεταβολή αντιστοιχεί στη διαφορά ανάμεσα στην προεγχειρητική και την μετεγχειρητική τιμή της μεταβλητής, Ν: αριθμός ασθενών a : Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα. p a 83

90 Βάσει των δεδομένων των γραφημάτων 3, 4 και 5 αποδεικνύεται πως μετεγχειρητικά οι ασθενείς με τη μεγαλύτερη βελτίωση όσον αφορά τα συμπτώματα της ρινικής απόφραξης και τα επίπεδα του άγχους εμφάνισαν και τη σημαντικότερη βελτίωση όσον αφορά στις τρεις υποκατηγορίες του GBI ερωτηματολογίου (GBI general, GBI social και GBI physical). Παρόλα αυτά, οι ασθενείς με ηπιότερη συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης και χαμηλότερα επίπεδα άγχους εμφάνισαν υψηλότερα σκορ συγκριτικά με αυτούς που είχαν βαρύτερη συμπτωματολογία και περισσότερο άγχος (μετεγχειρητικά) μόνο στην υποκατηγορία GBI general (γενική κατάσταση της υγείας) (p. < 0.05). Στις άλλες δύο υποκατηγορίες (GBI social κοινωνικότητα και GBI physical φυσική κατάσταση), οι διαφορές ανάμεσα στις δύο ομάδες δεν εμφάνισαν στατιστική σημαντικότητα (p. > 0.05). 84

91 Στην ομάδα above ανήκουν οι ασθενείς με βαρύτερη συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης (κριτήριο Γ) και υψηλότερα επίπεδα άγχους (κριτήριο Δ) μετεγχειρητικά, καθώς και αυτοί με τη μεγαλύτερη βελτίωση της συμπτωματολογίας (κριτήριο Ε) και υποχώρηση του άγχους (κριτήριο ΣΤ) μετά την επέμβαση. Στην ομάδα below ανήκουν οι ασθενείς με ηπιότερη συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης (κριτήριο Γ) και χαμηλότερα επίπεδα άγχους 85

92 (κριτήριο Δ) μετεγχειρητικά, καθώς και αυτοί με τη μικρότερη βελτίωση της συμπτωματολογίας (κριτήριο Ε) και υποχώρηση του άγχους (κριτήριο ΣΤ) μετά την επέμβαση. Η ομάδα των ασθενών χωρίστηκε (μετά την επέμβαση) σε δύο ομάδες με βάση τη διάμεσο τιμή της συνολικής ρινικής αντίστασης (TNR), της μικρότερης επιφάνειας διατομής (MCSA) και της μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής (PNIF) με τον ίδιο τρόπο όπως περιγράφηκε παραπάνω. Έτσι, προέκυψαν δύο ομάδες ασθενών: η πρώτη με τις υψηλότερες τιμές αυτών των παραμέτρων και η δεύτερη με τις χαμηλότερες τιμές. Μεταξύ των δύο ομάδων έγινε σύγκριση των GBI σκορ. Βρέθηκε πως στις ομάδες των ασθενών με μικρότερες τιμές συνολικής ρινικής αντίστασης και μεγαλύτερες τιμές μικρότερης επιφάνειας διατομής και μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής τα GBI σκορ ήταν υψηλότερα (καλύτερη συνολική ποιότητα ζωής) χωρίς όμως οι διαφορές να είναι στατιστικά σημαντικές πίνακας 16. Πινάκας 16. Σύγκριση των μετεγχειρητικών total Glasgow Benefit Inventory (GBI) σκορ μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών που διαχωρίστηκαν με βάση τη διάμεσο τιμή των TNR, MCSA και PNIF (μετά την επέμβαση) Μεταβλητή Ομάδα ασθενών με υψηλότερες τιμές (N=28) Ομάδα ασθενών με χαμηλότερες τιμές (N=32) TNR διάμεσος τιμή GBI total 3.87 (7.85) 6 (5.14) MCSA διάμεσος τιμή GBI total 5.37 (6.82) 7.43 (9.56) 0.09 PNIF διάμεσος τιμή GBI total 6.08 (9.12) 8.97 (10.52) Οι τιμές εκφράζονται ως μέσοι όροι και τυπικές αποκλίσεις, GBI: Glasgow Benefit Inventory, TNR (Total Nasal Resistance): Συνολική ρινική αντίσταση, MCSA (Minimal Cross Sectional Area): Μικρότερη επιφάνεια διατομής, PNIF (Peak Nasal Imspiratory Flow): Μέγιστη εισπνευστική ρινική ροή, N:αριθμός ασθενών a : Mann-Whitney U test για ανεξάρτητα δείγματα. p a 86

93 5. Συζήτηση Η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ αποτελεί μία από τις συχνότερες επεμβάσεις στον τομέα της Ωτορινολαρυγγολογίας. Συνήθως η ένδειξη για την επέμβαση τίθεται λόγω της εμμονής συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης σε ασθενείς με ΣΡΔ, παρά τη λήψη της κατάλληλης φαρμακευτικής αγωγής. Στα σύγχρονα συστήματα υγείας, βασική προτεραιότητα αποτελεί η παροχή υψηλής ποιότητας υπηρεσιών υγείας με στόχο την ικανοποίηση των αναγκών των ασθενών. Για αυτό το λόγο, έχει πλέον καθιερωθεί η αξιολόγηση των διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων να γίνεται με βασικό κριτήριο τις απόψεις των ίδιων των ασθενών. Σύμφωνα με την παρούσα μελέτη, η χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ συνέβαλε στη σημαντική υποχώρηση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης (σημαντική μείωση των NOSE και SNOT 22 σκορ) στο 80% των ασθενών. Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν και προηγούμενες μελέτες στις οποίες βρέθηκε πως το ποσοστό των ασθενών που υποβλήθηκαν στη συγκεκριμένη επέμβαση και κατά τον επανέλεγχο (μέγιστη διάρκεια οι έξι μήνες) εμφανίστηκαν ικανοποιημένοι όσον αφορά στη βελτίωση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης κυμαινόταν από 69% έως και 84% [160, 218]. Κάποιες όμως από αυτές τις μελέτες ήταν αναδρομικού τύπου [143, 144] ενώ σε άλλες χρησιμοποιήθηκαν μη σταθμισμένα ερωτηματολόγια αξιολόγησης της βαρύτητας των συμπτωμάτων των ασθενών [143, 144, 148, 149, 219, 220]. Ελάχιστες είναι οι έρευνες στις οποίες μελετήθηκε η επίδραση της χειρουργικής αποκατάστασης της ΣΡΔ στη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών [190, 191]. Στη συγκεκριμένη μελέτη το συνολικό GBI σκορ (μετά την επέμβαση) ήταν 9.44/100, το οποίο παρόλο που εμφανίζει θετικό πρόσημο (υποδηλώνοντας βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής), θεωρείται χαμηλό και δεν αντικατοπτρίζει μια ιδιαίτερα σημαντική μεταβολή της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική θεραπεία της ΣΡΔ. Εκτός από το συνολικό GBI σκορ, χαμηλές ήταν οι βαθμολογίες που καταγράφηκαν και στις τρεις υπόλοιπες υποκατηγορίες (GBI general: 9.14/100, GBI social:0.55/100 GBI physical: 2.55/100), καθιστώντας σαφές πως μετά την επέμβαση η συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών παρουσίασε από ελάχιστη έως και καμία μεταβολή (ειδικά όσον αφορά στην κοινωνική ζωή και τη φυσική κατάσταση της υγείας). Αυτό το εύρημα ταυτίζεται με αυτά προηγούμενων μελετών, στις οποίες βρέθηκε πως η πλειοψηφία των ασθενών με ΣΡΔ που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης, δεν εμφανίστηκαν ιδιαίτερα 87

94 ωφελημένοι όσον αφορά τη συνολική ποιότητα ζωής μετά την επέμβαση [148, , 197]. Υπάρχουν και αναφορές σύμφωνα με τις οποίες η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ επέφερε αρνητική μεταβολή στη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών [193], ενώ σε αντίθετα αποτελέσματα κατέληξε μία έρευνα, η οποία όμως ήταν αναδρομικού τύπου και στην οποία χρησιμοποιήθηκε μη σταθμισμένο ερωτηματολόγιο αξιολόγησης της QOL των ασθενών [221]. Το ιδιαίτερα σημαντικό εύρημα της παρούσας μελέτης είναι πως η παρατηρούμενη θετική μεταβολή (έστω και μικρού βαθμού) της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών, αποδίδεται κυρίως στην θετική επίδραση της επέμβασης στην ποιότητα ζωής (GBI scores) εκείνων που εμφάνισαν βαρύτερη συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης και υψηλότερα επίπεδα άγχους, λόγω της πάθησης, προεγχειρητικά. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς με υψηλότερα προεγχειρητικά NOSE και SAST σκορ, εμφάνισαν στατιστικά σημαντικά υψηλότερα GBI σκορ (μεγαλύτερη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής) μετά την επέμβαση, συγκριτικά με αυτούς που είχαν ηπιότερη συμπτωματολογία ρινικής απόφραξης και χαμηλότερα επίπεδα άγχους (πριν την επέμβαση). Επιπλέον, οι ασθενείς που είχαν πιο σημαντική μεταβολή (βελτίωση) της συμπτωματολογίας και μείωση των επιπέδων άγχους, εμφάνισαν σημαντικά μεγαλύτερη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής μετεγχειρητικά. Σε παρόμοια ευρήματα, όσον αφορά στη σχέση ανάμεσα στη βαρύτητα των συμπτωμάτων και την ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση κατέληξαν και δύο προηγούμενες έρευνες που μελέτησαν την μακροπρόθεσμη επίδραση της χειρουργικής αποκατάστασης της ΣΡΔ στη συνολική ποιότητα ζωής [196, 197]. Και στις δύο αυτές μελέτες βρέθηκε πως οι ασθενείς με μεγαλύτερη υποχώρηση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης μετά την επέμβαση, εμφανιστήκαν περισσότερο ικανοποιημένοι από το χειρουργικό αποτέλεσμα. Όμως, ακόμη και στην ομάδα των ικανοποιημένων με το αποτέλεσμα της επέμβασης ασθενών, το συνολικό GBI σκορ ήταν χαμηλό (< 25/100), υποδηλώνοντας πιθανώς τη διενέργεια αρκετών μη απαραίτητων επεμβάσεων. Η πιθανότερη εξήγηση αυτών των ευρημάτων είναι πως η ΣΡΔ προκαλεί μικρού βαθμού νοσηρότητα, η οποία δεν μπορει να ανιχνευθεί μέσω των ερωτηματολογίων αξιολόγησης της συνολικής ποιότητας ζωής (όπως είναι το GBI). To γεγονός ό,τι η επίδραση της ΣΡΔ στη συνολική ποιότητα ζωής δεν είναι τόσο σημαντική, αποδεικνύεται εν μέρει και από τα αποτελέσματα της πιλοτικής χρήσης του ερωτηματολογίου SF36 στα αρχικά στάδια της παρούσας μελέτης. Βρέθηκε πως η συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ δεν διέφερε από αυτή των υγιών μαρτύρων. Μία 88

95 δεύτερη πιθανή εξήγηση για τα χαμηλά GBI σκορ είναι πως οι ενδείξεις για την χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ δεν ήταν οι κατάλληλες. Στις περιπτώσεις όπου δεν υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία της πάθησης, τα αποτελέσματα της επέμβασης αποδεικνύονται κατώτερα των προσδοκώμενων και χειρότερα σε σχέση με τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν σωστές ενδείξεις για χειρουργική αντιμετώπιση, ακόμα και αν η διενέργεια της επέμβασης κρίνεται επιτυχής. Το γεγονός αυτό καθιστά απαραίτητη τη σωστή επιλογή των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Σε αυτό το συμπέρασμα καταλήγουν και δύο συστηματικές ανασκοπήσεις που μελέτησαν αντίστοιχα τη βραχυπρόθεσμη και τη μακροπρόθεσμη επίδραση της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ στην QOL των ασθενών, και επεσήμαναν το κενό που υπάρχει στη βιβλιογραφία σχετικά με αυτό το ερώτημα [195, 222]. Για αυτό το λόγο θεωρείται αναγκαία η διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων που επηρεάζουν τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ, με απώτερο στόχο την ελάττωση του αριθμού των περιττών χειρουργικών επεμβάσεων. Μέχρι πρόσφατα, το βασικό κριτήριο για να τεθεί η ένδειξη της χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ ήταν τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης. Έχει αποδειχθεί όμως, πως η κλινική εξέταση χαρακτηρίζεται σε πολύ μεγάλο βαθμό από υποκειμενικότητα με αποτέλεσμα να ελλοχεύει ο κίνδυνος του σφάλματος της εξέτασης (examination bias). Υπάρχουν ερευνητές που υποστηρίζουν πως όταν η επιλογή των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ, βασίζεται μόνο στα ευρήματα της κλινικής εξέτασης τότε αυτή κρίνεται ανεπαρκής [223]. Συνεπώς, παρόλο που η κλινική εξέταση είναι λεπτομερής όσον αφορά την ανατομία της ρινός, πιθανών υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν το αίσθημα της ρινικής απόφραξης και ταυτόχρονα και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Κρίνεται λοιπόν απαραίτητη, η διερεύνηση εκείνων των προγνωστικών παραμέτρων που θα εξασφαλίσουν την θετική έκβαση της χειρουργικής αντιμετώπισης, τόσο με βάση τις υποκειμενικές όσο και τις αντικειμενικές μεθόδους αξιολόγησης αυτής. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν κενά σχετικά με την ύπαρξη κοινά αποδεκτών κριτηρίων επιλογής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης η οποία θα τους επιφέρει σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής. Στην παρούσα μελέτη διερευνήθηκαν ως πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες η ηλικία, το φύλο, το κάπνισμα, η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση και ο βαθμός της ΣΡΔ. Παρομοίως με προγενέστερες μελέτες που εξέτασαν την ηλικία [154, 188, 218, 224], το 89

96 φύλο [154, 188, 218], το κάπνισμα [154, 188, 218] και το βαθμό της ΣΡΔ [188, 225], καμία από αυτές τις παραμέτρους δεν εμφάνισε σημαντική συσχέτιση με τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση. Υπάρχουν όμως έρευνες, σύμφωνα με τις οποίες το θηλυκό γένος [148], η μεγαλύτερη ηλικία [193] και η αλλεργική ρινίτιδα [148, 154, 226] σχετίζονται με αρνητική μεταβολή της ποιότητας ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ. Στην παρούσα μελέτη οι ασθενείς με αλλεργική ρινίτιδα αποκλείστηκαν, καθώς η παρουσία αλλεργίας θεωρήθηκε συγχυτικός παράγοντας για την εξαγωγή ασφαλών αποτελεσμάτων. Αναμφίβολα, σύμφωνα με αποτελέσματα προηγούμενων μελετών η χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ επιφέρει αύξηση της ρινικής βατότητας [129, 149, 227] και μείωση της ρινικής αντίστασης [220, 228, 229]. Σε αυτά τα ευρήματα κατέληξε και η παρούσα μελέτη, όπου χρησιμοποιήθηκαν οι αντικειμενικές μέθοδοι της πρόσθιας ενεργητικής ρινομανομετρίας (RM), της ακουστικής ρινομετρίας (AR) και της μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής (PNIF) για την αξιολόγηση της επίδρασης της επέμβασης στη λειτουργία του ρινικού αεραγωγού. Βρέθηκε πως οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ, εμφάνισαν μετά την επέμβαση σημαντική μείωση της συνολικής ρινικής αντίστασης (TNR), αύξηση της μικρότερης επιφάνειας διατομής (MCSA) και της μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής (PNIF). Στη διεθνή βιβλιογραφία επικρατεί διχογνωμία σχετικά με την χρησιμότητα των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας στη διαδικασία επιλογής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Με βάση τα ευρήματα μιας συστηματικής ανασκόπησης της βιβλιογραφίας, δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στα αποτελέσματα των μετρήσεων με ρινομανομετρία και ακουστική ρινομετρία και της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης των ασθενών [132], ενώ κάποιες μεταγενέστερες έρευνες κατέληξαν σε αντίθετα ευρήματα [ ]. Έτσι, και στην παρούσα μελέτη η βαρύτητα των συμπτωμάτων και η μεταβολή της ποιότητας ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ δεν εμφάνισαν σημαντική συσχέτιση με τα αποτελέσματα των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας. Αυτό σημαίνει πως μέσω της χρήσης αυτών των αντικειμενικών μεθόδων παρέχονται σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη ρινική αντίσταση, το εμβαδόν και τον όγκο της ρινικής κοιλότητας. Δεν είναι όμως αρκετές αυτές για να εξηγήσουν το σύνθετο μηχανισμό του αισθήματος της ρινικής απόφραξης που φαίνεται να επηρεάζεται και από άλλους παράγοντες όπως η κατάσταση των 90

97 αγγειακών και των νευρικών στελεχών (μηχανοϋποδοχέων του τρίδυμου νεύρου) της ρινικής κοιλότητας και η ύπαρξη αλλεργικής ρινίτιδας ή ρινοκολπίτιδας [197]. Υπάρχουν βέβαια αρκετοί ερευνητές που θεωρούν πως η μέθοδος της ρινομανομετρίας κρίνεται ιδιαίτερα χρήσιμη στην προεγχειρητική επιλογή των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ που πρέπει να υποβληθούν σε χειρουργική θεραπεία. Συγκεκριμένα, βρέθηκε πως οι ασθενείς που προεγχειρητικά εμφάνισαν υψηλές τιμές ρινικής αντίστασης, ήταν αυτοί που δήλωσαν περισσότερο ικανοποιημένοι από το αποτέλεσμα της επέμβασης συγκριτικά με αυτούς που είχαν φυσιολογικές τιμές ρινικής αντίστασης [143, 220, 230]. Στην παρούσα μελέτη βρέθηκε πως οι ασθενείς που μετεγχειρητικά εμφάνισαν μικρότερες τιμές ρινικής αντίστασης και αυξημένη ρινική βατότητα (μεγαλύτερες τιμές MCSA και PNIF), εμφάνισαν μεγαλύτερη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής (υψηλότερα GBI σκορ), συγκριτικά με αυτούς που είχαν μεγαλύτερες τιμές ρινικής αντίστασης και μικρότερη βελτίωση της ρινικής βατότητας (μικρότερες τιμές MCSA και PNIF). Οι διαφορές όμως που παρατηρήθηκαν δεν εμφάνισαν στατιστική σημαντικότητα. Οι Pirila et al. (2009) [36] πρότειναν ως κριτήρια επιλογής των ασθενών με ήπιου ή μεσαίου βαθμού ΣΡΔ που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης τις εξής τιμές: α) προεγχειρητική τιμή συνολικής ρινικής αντίστασης > 0.1 Pa/cm 3 /s ή ετερόπλευρη ρινική αντίσταση > 0.35 Pa/cm 3 /s (με τη μέθοδο της ρινομανομετρίας) και β) μικρότερη επιφάνεια διατομής (MCA) στην αποφραγμένη πλευρά της ρινικής κοιλότητας λόγω ΣΡΔ < 0.4 cm 2 μετά από αποσυμφόρηση (με τη μέθοδο της ακουστικής ρινομετρίας). Στις μελέτες αυτές όμως δεν χρησιμοποιήθηκαν σταθμισμένα ερωτηματολόγια αξιολόγησης της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης και της ποιότητας ζωής των ασθενών, παρά μόνο καταγράφηκαν οι αναφορές αυτών σχετικά με την ικανοποίηση τους από το αποτέλεσμα της επέμβασης. Ενδιαφέρον παρουσιάζει και η μελέτη των Fyrmpas et al. (2011) [202] όπου επισημάνθηκε ο ρόλος της αμφοτερόπλευρης ρινικής σπειρομέτρησης στην προεγχειρητική επιλογή των ασθενών με ΣΡΔ που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης. Η αντικειμενική αυτή μέθοδος συμβάλλει στον ποσοτικό προσδιορισμό της ασυμμετρίας της κυκλοφορίας του αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα και συνεπώς στο βαθμό της ΣΡΔ (μέσω του δείκτη ασυμμετρίας ρινικής ροής - ΑΡΡ). Σύμφωνα με τους συγγραφείς, η χρήση αυτής της απλής, ταχείας, μη επεμβατικής μεθόδου συμβάλλει στην ανεύρεση των ασθενών με ΣΡΔ που μετεγχειρητικά θα εμφανίσουν σημαντική μείωση της αίσθησης της ρινικής απόφραξης. Το γεγονός όμως πως δεν βρέθηκε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο βαθμό της ΣΡΔ (όπως 91

98 αυτός υπολογίστηκε μέσω αυτής της μεθόδου) και του υποκειμενικού αισθήματος της ρινικής απόφραξης των ασθενών και η απουσία κοινά αποδεκτών τιμών ΑΡΡ που θεωρούνται ενδεικτικές χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ, θέτουν ορισμένους περιορισμούς στην χρήση της συγκεκριμένης μεθόδου. Είναι πάντως κοινά αποδεκτό, πως οι αντικειμενικές μέθοδοι μέτρησης της ρινικής βατότητας, παρά το επιπρόσθετο κόστος και τον απαιτούμενο χρόνο για τη διενέργεια αυτών, θεωρούνται χρήσιμα εργαλεία στην επιβεβαίωση και την αξιολόγηση των ευρημάτων της κλινικής εξέτασης την προεγχειρητική διερεύνηση της ρινικής απόφραξης και την μετεγχειρητική αξιολόγηση του χειρουργικού αποτελέσματος. Ένα ακόμη σημαντικό εύρημα της συγκεκριμένης μελέτης, είναι πως η χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ συνοδεύτηκε από μείωση των συμπτωμάτων της ημερήσιας υπνηλίας λόγω κακής ποιότητας του ύπνου (σημαντική μείωση των ESS scores) στο 67% των ασθενών. Αποδεικνύεται, με αυτόν τον τρόπο πως η συγκεκριμένη επέμβαση συμβάλλει στη βελτίωση της ποιότητας του ύπνου σε ασθενείς με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξαν και προηγούμενες μελέτες στις οποίες βρέθηκε πως η χειρουργική θεραπεία συμβάλλει στην υποχώρηση του ροχαλητού, στη μείωση της ημερήσιας υπνηλίας και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ και ήπιες διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου [151]. Αρκετές μελέτες που εξέτασαν τη σχέση ανάμεσα στη ρινική απόφραξη και την παρουσία διαταραχών της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, κατέληξαν πως η ρινική αντίσταση είναι σημαντικά υψηλότερη σε ασθενείς που εμφανίζουν ροχαλητό κατά τη διάρκεια του ύπνου. Το εύρημα αυτό αποδίδεται στο ό,τι η μείωση της ρινικής βατότητας προκαλεί αύξηση της αρνητικής ενδοαυλικής πίεσης στον ανώτερο αεραγωγό με αποτέλεσμα την αυξημένη τάση προς απόφραξη του αεραγωγού στο ύψος του στοματοφάρυγγα ή του υποφάρυγγα [231]. Χαρακτηριστικό είναι το εύρημα της παρούσας μελέτης, ότι η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ συνοδεύτηκε από ελάττωση της συνολικής ρινικής αντίστασης και μείωση της ημερήσιας υπνηλίας (βελτίωση της ποιότητας του ύπνου). Σε αντίθετα αποτελέσματα κατέληξαν ορισμένες έρευνες, σύμφωνα με τα οποία η χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ παρόλο που συμβάλλει στη μείωση της ρινικής αντίστασης και στην αύξηση της ρινικής βατότητας, δε συνοδεύεται με βελτίωση της ποιότητας του ύπνου καθώς και των αντικειμενικών δεικτών υπνικής άπνοιας κατά τη μελέτη ύπνου [172, 173, 232, 233]. Σύμφωνα πάντως με μία συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας [234], προκύπτει το συμπέρασμα πως η χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ μέσω της μείωσης της ρινικής 92

99 αντίστασης, συμβάλλει στην ελάττωση του ροχαλητού και στη βελτίωση της ποιότητας του ύπνου σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ και ήπιες διαταραχές της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου, όχι όμως και σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού αποφρακτική υπνική άπνοια (ποσοστά επιτυχίας < 20%). Μία ακόμη παράμετρος που μελετήθηκε στην παρούσα έρευνα ήταν η επίδραση της χειρουργικής αποκατάστασης της ΣΡΔ στην οσφρητική ικανότητα των ασθενών. Βρέθηκε πως η συγκεκριμένη επέμβαση συμβάλλει στη βελτίωση της οσφρητικής λειτουργίας (βελτίωση των TDI σκορ) λόγω της καλύτερης κυκλοφορίας του αέρα μέσα στη ρινική κοιλότητα και της μεταφοράς των οσμηγόνων ουσιών στην περιοχή της οσφρητικής σχισμής. Αυτό επιβεβαιώνεται εν μέρει και από το γεγονός πως ο ουδός όσφρησης μετά την επέμβαση εμφάνισε σημαντική θετική συσχέτιση με το συνολικό όγκο της ρινικής κοιλότητας, ενώ σε παρόμοια ευρήματα έχουν καταλήξει και προγενέστερες μελέτες [107, 235]. Στην παρούσα μελέτη η βελτίωση της όσφρησης αφορούσε τον ουδό όσφρησης, τη διακριτική ικανότητα και την ικανότητα αναγνώρισης των οσμών. Αντιθέτως, υπάρχουν ερευνητές που υποστηρίζουν πως η ρινική απόφραξη λόγω ΣΡΔ επηρεάζει μόνο τον ουδό όσφρησης, όχι όμως και τις υπερουδικές δοκιμασίες (διακριτική ικανότητα, αναγνώριση των οσμών) [176, 236]. Επίσης, το 67% των ασθενών της μελέτης ανέφεραν πως είχαν καλύτερη οσφρητική λειτουργία μετεγχειρητικά, ενώ το ποσοστό των ασθενών με νορμοσμία αυξήθηκε από 17% (προεγχειρητικά) σε 30% (έξι μήνες μετά την επέμβαση). Παρόμοια ευρήματα καταγράφηκαν στην έρευνα των Gupta et al. (2015), όπου το 70% των ασθενών εμφάνισε βελτίωση της όσφρησης μετά την επέμβαση, το 3% μείωση αυτής ενώ στο 20% δεν παρατηρήθηκε καμία μεταβολή [237]. Διαφορετικά ήταν τα αποτελέσματα της μελέτης των Pade et al. (2008) σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ, καθώς σημειώθηκε αύξηση της οσφρητικής ικανότητας στο 13% των ασθενών, μείωση στο 7% και καμία μεταβολή στο 81% αυτών [174]. Μέχρι πρόσφατα, πολύ λίγες ήταν οι μελέτες που είχαν ως αντικείμενο της επίδραση της χειρουργικής αποκατάστασης της ΣΡΔ στην ποιότητα της φωνής [177, 238]. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, η συγκεκριμένη επέμβαση μέσω της αύξησης της ρινικής βατότητας και της μείωσης της ρινικής αντίστασης, συμβάλλει στην αύξηση της ρινικής ακουστικής ενέργειας (αύξηση των ποσοστών ρινικότητας) χωρίς όμως η μεταβολή αυτή να είναι στατιστικά σημαντική. Σε παρόμοια συμπεράσματα κατέληξαν και προηγούμενες μελέτες, όπου βρέθηκε πως τα μετεγχειρητικά ποσοστά ρινικότητας (στους έξι μήνες μετά την επέμβαση) δεν διέφεραν σημαντικά από τα αντίστοιχα προεγχειρητικά [238-93

100 240]. Το χαρακτηριστικό κοινό τους εύρημα ήταν το γεγονός πως στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο (ένας μήνας) τα ποσοστά ρινικότητας εμφανίστηκαν στατιστικά σημαντικά αυξημένα συγκριτικά με τις προεγχειρητικές τιμές. Το φαινόμενο αυτό είναι συνήθως εμφανές μετά την πάροδο των τεσσάρων εβδομάδων από την επέμβαση καθώς τις πρώτες ημέρες ο βλεννογόνος της ρινικής κοιλότητας είναι καλυμμένος με εφελκίδες, προκαλώντας έτσι μείωση της ρινικής αντήχησης. Στη συνέχεια με την επούλωση και την υποχώρηση του οιδήματος του ρινικού βλεννογόνου, η διεύρυνση των ρινικών κοιλοτήτων και συνεπώς η ρινική βατότητα φτάνουν σε ένα οριακό μέγιστο σημείο (συνήθως τον πρώτο μήνα). Σε αυτό οφείλεται και η ιδιαίτερα αυξημένη τιμή των ποσοστών ρινικότητας την περίοδο αυτή. Έπειτα, το μέγεθος των ρινικών κοιλοτήτων εμφανίζει μία ήπια σταδιακή μείωση, η οποία συνοδεύεται και με μια μικρού βαθμού ελάττωση της ρινικότητας της φωνής. Όσον αφορά τη βελτίωση της ποιότητας της φωνής στην παρούσα μελέτη μόνο το 23% των ασθενών ανέφεραν βελτίωση αυτής μετεγχειρητικά, ενώ το 67% δεν ανέφερε καμία μεταβολή. Αυτό επιβεβαιώνεται και από τη μη στατιστικά σημαντική αύξηση του VHI σκορ μετεγχειρητικά. Αντιθέτως υπάρχουν μελέτες, στις οποίες η ποιότητα της φωνής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε αυτή την επέμβαση, παρουσίασε στατιστικά σημαντική βελτίωση. Αυτή η μεταβολή όμως αφορούσε ασθενείς με πολύ έντονη ΣΡΔ (τύπου ΙΙΙ), ενώ σε ασθενείς με ήπιου ή μεσαίου βαθμού ΣΡΔ δεν καταγράφηκαν σημαντικές μεταβολές της ποιότητας της φωνής μετεγχειρητικά [241]. Παρά το γεγονός πως μετά την επέμβαση καταγράφηκε σημαντική μείωση της συνολικής ρινικής αντίστασης και αύξηση της μικρότερης επιφάνειας διατομής και του όγκου της ρινικής κοιλότητας, δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση των παραμέτρων αυτών με τα ποσοστά ρινικότητας, που επίσης εμφάνισαν αύξηση. Σε παρόμοιο εύρημα κατέληξαν και προηγούμενες έρευνες που είχαν ως αντικείμενο τη διερεύνηση της σχέσης ανάμεσα στο εμβαδόν και τον όγκο της ρινικής κοιλότητας και τη ρινικότητα της φωνής, καταλήγοντας πως αυτή ενδεχομένως εξαρτάται περισσότερο από άλλους παράγοντες που παραμένουν ακόμη άγνωστοι [180, 181]. Η ιδιαιτερότητα της παρούσας μελέτης έγκειται στο γεγονός πως για πρώτη φορά μελετήθηκε η σχέση ενός αρκετά μεγάλου αριθμού προγνωστικών παραγόντων με τη συνολική ποιότητα ζωής ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης που υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ. Δόθηκε έμφαση κυρίως στην επίδραση της βαρύτητας των συμπτωμάτων, της ποιότητας του ύπνου, της οσφρητικής λειτουργίας, της ποιότητας της 94

101 φωνής και του ψυχολογικού προφίλ στην ποιότητα ζωής των ασθενών, με την χρήση ειδικών ερωτηματολογίων όσο και διάφορων ποσοτικών δοκιμασιών. Στην μονοπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε πως η σημαντική βελτίωση α) της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης (NOSE και SNOT22 σκορ), β) της ποιότητας του ύπνου (ESS σκορ), και γ) των επιπέδων του άγχους (SAST σκορ) εμφάνισε σημαντική συσχέτιση με τη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής (GBI σκορ) των ασθενών στους έξι μήνες μετά την επέμβαση. Στην πολυπαραγοντική ανάλυση βρέθηκε πως η κλινικά σημαντική βελτίωση της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης (NOSE σκορ) και των επιπέδων του άγχους (SAST σκορ) ήταν οι μόνοι παράγοντες που σχετίζονταν με αυξημένη πιθανότητα βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών μετεγχειρητικά. Με βάση τα αποτελέσματα της παρούσας μελέτης, η βαρύτητα των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης επιδρά σημαντικά στη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ. Συγκεκριμένα, βρέθηκε πως εκείνοι που προεγχειρητικά είχαν περισσότερα συμπτώματα και που εμφάνισαν σημαντικότερη υποχώρηση αυτών μετά την επέμβαση, ήταν αυτοί οι οποίοι εμφάνισαν μεγαλύτερη βελτίωση της ποιότητας ζωής μετεγχειρητικά. Αυτό το εύρημα αποδίδεται στο γεγονός ότι η βαρύτητα των συμπτωμάτων είχε περισσότερο αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής προεγχειρητικά, με αποτέλεσμα να εμφανίζει η συγκεκριμένη ομάδα ασθενών μεγαλύτερα περιθώρια βελτίωσης μετά την επέμβαση. Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν και προηγούμενες μελέτες, όπου βρέθηκε πως ασθενείς με βαρύτερη συμπτωματολογία προεγχειρητικά, εμφάνισαν μεγαλύτερη βελτίωση της κατάστασης της υγείας τους μετά την επέμβαση [150, 188, 190, 193]. Σε αντίθεση όμως με αυτές τις έρευνες, η παρούσα μελέτη διερεύνησε τη συσχέτιση ανάμεσα στη βαρύτητα των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ και την πιθανότητα σημαντικής βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση. Αδιαμφισβήτητα, η ποιότητα ζωής χαρακτηρίζεται από πολυπλοκότητα και επηρεάζεται σημαντικά και από το ψυχολογικό προφίλ των ασθενών. Για αυτό το λόγο στην παρούσα έρευνα μελετήθηκε η επίδραση των επιπέδων του άγχους (SAST σκορ) και της συναισθηματικής κατάστασης (BDI σκορ) στη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της ΣΡΔ. Άλλωστε έχει βρεθεί πως ασθενείς με ΣΡΔ και βαρύτερα συμπτώματα ρινικής απόφραξης προεγχειρητικά εμφάνιζαν και μεγαλύτερα επίπεδα άγχους τα οποία ελαττώθηκαν μετά την χειρουργική αντιμετώπιση της πάθησης [188]. Στην παρούσα μελέτη βρέθηκε πως τα επίπεδα του άγχους επηρεάζουν 95

102 σημαντικά τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση. Συγκεκριμένα, το 67% των ασθενών εμφάνισαν ελάττωση του άγχους μετεγχειρητικά, ενώ εκείνοι που εμφάνισαν μεγαλύτερη υποχώρηση των επιπέδων του άγχους, ήταν αυτοί που είχαν καλύτερη συνολική ποιότητα ζωής (υψηλότερα GBI σκορ) μετεγχειρητικά. Λαμβάνοντας υπόψη όλα τα παραπάνω ευρήματα, αποδεικνύεται πόσο σημαντική είναι τόσο η προεγχειρητική όσο και η μετεγχειρητική λεπτομερής αξιολόγηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης σε ασθενείς με ΣΡΔ όσο και των επιπέδων του άγχους, με στόχο τη μεγαλύτερη ικανοποίηση των ασθενών και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Εάν στην ομάδα των ασθενών συμμετείχαν κυρίως άτομα με σοβαρότερα συμπτώματα ρινικής απόφραξης που συνοδεύονταν με περισσότερο άγχος (λόγω της υποκείμενης πάθησης), τα μετεγχειρητικά GBI σκορ θα ήταν σημαντικά υψηλότερα (καλύτερη ποιότητα ζωής) και η ικανοποίηση των ασθενών από το αποτέλεσμα της επέμβασης σαφώς μεγαλύτερη. Συνεπώς, η προεγχειρητική αξιολόγηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης και των επιπέδων άγχους κρίνεται σημαντική για τον κάθε χειρουργό, καθώς θα μπορούσε να συμβάλλει στη σωστή επιλογή των ασθενών που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ και που μετά την επέμβαση θα μείνουν απόλυτα ικανοποιημένοι λόγω της βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής. Στα πλεονεκτήματα της μελέτης συμπεριλαμβάνονται ο προοπτικού τύπου σχεδιασμός της, η συνδυασμένη χρήση τόσο υποκειμενικών εργαλείων αξιολόγησης (ερωτηματολόγια) όσο και αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης και το γεγονός πως στον επανέλεγχο προσήλθαν όλοι οι ασθενείς (ποσοστό συμμετεχόντων κατά τον επανέλεγχο 100%). Χρησιμοποιήθηκαν έγκυρα και σταθμισμένα ερωτηματολόγια αξιολόγησης των συμπτωμάτων των συμμετεχόντων με στόχο την εξάλειψη του σφάλματος εξέτασης (examination bias) εξαιτίας της υποκειμενικότητας που χαρακτηρίζει την κλινική εξέταση. Επιπλέον, η πιθανότητα του σφάλματος επιλογής (selection bias) ήταν πολύ μικρή, καθώς ο θεράπων χειρουργός δεν συμμετείχε στη συλλογή των δεδομένων τόσο προεγχειρητικά όσο και κατά τον επανέλεγχο των ασθενών. Παρόλα αυτά, κρίνεται χρήσιμη η διεξαγωγή περισσότερων τυχαιοποιημένων μελετών με μεγαλύτερο αριθμό ασθενών και με ομάδα ελέγχου που θα απαρτίζεται με άτομα που δεν θα υποβληθούν σε χειρουργική αντιμετώπιση. Η σύσταση μίας τέτοιας ομάδας ελέγχου κρίθηκε σχεδόν αδύνατη στην παρούσα μελέτη καθώς αποδείχθηκε εξαιρετικά δύσκολη η δημιουργία μίας ομάδας ασθενών που δεν θα υποβάλλονταν σε χειρουργική αντιμετώπιση της ΣΡΔ. Παρόλα αυτά, μία τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη σύγκρισης της χειρουργικής με τη μη χειρουργική θεραπεία της ΣΡΔ 96

103 διεξάγεται αυτή την περίοδο στην Ολλανδία. Με αυτόν τον τρόπο θα προκύψουν χρήσιμα στοιχεία σχετικά με την ανεύρεση και την καθιέρωση έγκυρων, αξιόπιστων και κοινά αποδεκτών κριτηρίων επιλογής των ασθενών που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης της ΣΡΔ, με στόχο την ελάττωση του αριθμού των περιττών χειρουργικών επεμβάσεων [242]. 6. Συμπέρασματα Σε ασθενείς με συμπτώματα ρινικής απόφραξης λόγω ΣΡΔ η χειρουργική θεραπεία συμβάλλει στην αύξηση της ρινικής βατότητας και στη σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης, της ποιότητας του ύπνου, της οσφρητικής ικανότητας και στη μείωση του άγχους. Παρόλα αυτά, δεν παρατηρείται σημαντική βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών που υποβάλλονται στη συγκεκριμένη επέμβαση. Όσον αφορά στην επιλογή των ασθενών με ΣΡΔ που χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης σημαντικό ρόλο κατέχουν κυρίως τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και ακολούθως τα αποτελέσματα των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας. Επιπλέον, κρίνεται απαραίτητη η προεγχειρητική αξιολόγηση, της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης και των επιπέδων του άγχους των ασθενών που προκαλούνται λόγω της πάθησης, καθώς βρέθηκε πως αυτοί οι παράγοντες επιδρούν σημαντικά στην ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση. Τέλος, ιδιαίτερα σημαντική θεωρείται και η αναλυτική συζήτηση με τον ασθενή και η πληροφόρησή του σχετικά με τα αναμενόμενα αποτελέσματα της επέμβασης, καθώς αυτά μπορεί να είναι διαφορετικά των προσδοκιών του. 97

104 Περίληψη Εισαγωγή: Παρότι η χειρουργική αποκατάσταση θεωρείται η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος, πολλοί ασθενείς δεν εκφράζουν την αναμενόμενη ικανοποίηση με το αποτέλεσμα της επέμβασης όσον αφορά τη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής τους. Για αυτό το λόγο αρκετοί ερευνητές εκφράζουν τον προβληματισμό τους σχετικά με τον τόσο μεγάλο αριθμό των συγκεκριμένων επεμβάσεων. Σκοπός: Ο κύριος στόχος της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση των προγνωστικών παραγόντων που επηρεάζουν τη συνολική ποιότητα ζωής (QOL) ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης μετά από χειρουργική αντιμετώπιση της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος. Υλικό-Μέθοδος: Προοπτικού τύπου μελέτη στην οποία συμμετείχαν 60 ασθενείς με συμπτώματα ρινικής απόφραξης και σκολίωση του ρινικού διαφράγματος και οι οποίοι υπεβλήθησαν σε χειρουργική αποκατάσταση αυτής, καθώς και 25 υγιείς μάρτυρες. Με την χρήση της ρινομανομετρίας, της ακουστικής ρινομετρίας και της μέγιστης εισπνευστικής ρινικής ροής υπολογίστηκε η ρινική βατότητα, τόσο προεγχειρητικά όσο και στους έξι μήνες μετά την επέμβαση. Στο ίδιο διάστημα, διερευνήθηκε η επίδραση της επέμβασης στη βαρύτητα των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης, στην ποιότητα του ύπνου, στην όσφρηση και στην ποιότητα της φωνής, ενώ ταυτόχρονα μελετήθηκε η συσχέτιση των παραμέτρων αυτών με τη συνολική ποιότητα ζωής (ερωτηματολόγιο Glasgow Benefit Inventory GBI) των ασθενών. Επιπλέον, μελετήθηκαν το φύλο, η ηλικία, το κάπνισμα, η κοινωνικο - οικονομικό κατάσταση, ο τύπος της σκολίωσης του διαφράγματος και το άγχος ως πιθανοί προγνωστικοί παράγοντες. Έγιναν συγκρίσεις τόσο ανάμεσα στην ομάδα των ασθενών και των υγιών μαρτύρων, όσο και στην ομάδα των ασθενών πριν και μετά την επέμβαση Αποτελέσματα: Μετά την επέμβαση παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση της ρινικής βατότητας, σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης, της ποιότητας του ύπνου, της οσφρητικής ικανότητας και μείωση των επιπέδων του άγχους στην ομάδα των ασθενών. Τα αποτελέσματα των αντικειμενικών μεθόδων μέτρησης της ρινικής βατότητας δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση τόσο με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων όσο και με τη συνολική ποιότητα ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση. Παρόλο που η μεταβολή της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών μετά την επέμβαση κρίθηκε θετική, δεν φάνηκε 98

105 να είναι ιδιαίτερα σημαντική. Από το σύνολο των υπό μελέτη μεταβλητών, βρέθηκε πως μόνο η βαρύτητα των συμπτωμάτων, η ποιότητα του ύπνου και το άγχος σχετίζονταν με τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών μετεγχειρητικά (p. < 0.05, μονοπαραγοντική ανάλυση). Κατά την πολυπαραγοντική ανάλυση μόνο η βαρύτητα των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης (OR: 15.09, 95% CI: , p. < 0.05) και τα επίπεδα του άγχους (OR: 4, 95% CI: , p. < 0.05) εμφάνισαν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την πιθανότητα σημαντικής βελτίωσης της συνολικής ποιότητας ζωής των ασθενών μετεγχειρητικά. Συγκεκριμένα, οι ασθενείς εκείνοι που εμφάνισαν τη μεγαλύτερη βελτίωση των συμπτωμάτων και μείωση των επιπέδων άγχους, ήταν αυτοί που είχαν και τη σημαντικότερη βελτίωση της ποιότητας ζωής. Συμπεράσματα: Κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση των ασθενών με σκολίωση του ρινικού διαφράγματος κρίνεται ιδιαίτερα σημαντική η αξιολόγηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων ρινικής απόφραξης καθώς και των επιπέδων άγχους λόγω της πάθησης, καθώς φαίνεται πως οι παράμετροι αυτοί σχετίζονται με τη βελτίωση της συνολικής ποιότητας ζωής μετεγχειρητικά. Λέξεις - Κλειδιά: Σκολίωση Ρινικού Διαφράγματος, Χειρουργική Αντιμετώπιση, Ποιότητα Ζωής, Προγνωστικοί Παράγοντες, Βαρύτητα Συμπτωμάτων, Άγχος 99

106 Abstract Introduction: Despite the fact that septoplasty is considered to be the definite treatment of septal deviation, many patients are not always satisfied with the surgical outcome as assessed by its effect on their general Quality of Life (QOL). At the same time, there is big concern among researchers related about the extremely increased rate of septoplasty. Objective: The main aim of this study was to identify the predictive factors that influence the patients general quality of life after nasal septal surgery. Patients and Methods: 60 patients with nasal obstruction and septal deviation were enrolled in this prospective study, and they all completed the follow-up survey of six months postoperatively. 25 healthy volunteers were also included as a control group. Changes of nasal patency were investigated with the use of rhinomanometry, acoustic rhinometry and peak nasal inspiratory flow. At the same time, the effect of nasal septoplasty on symptom severity, sleep quality, olfactory function and voice quality was investigated. Additionally, the association among these prognostic factors and patients general quality of life (use of Glasgow Benefit Inventory GBI questionnaire) was evaluated postoperatively. We also analyzed age, gender, smoking, socioeconomic status, type of septal deviation, stress levels and emotional status. Consequently, comparisons between the preoperative and the postoperative results of the patients group to each other as well as between the patients group and the control group were performed. Results: Six months postoperatively, statistically significant increase in nasal patency as well as improvement in nasal obstruction symptom severity, sleep quality, olfaction and stress levels in the patients group were reported. However, there was no significant correlation between the findings of the nasal objective measurements the symptom severity and the patients general quality of life. Although, patients general quality of life was positively changed after surgery, this change was not important. From all the analyzed parameters, the nasal obstruction symptom severity, the sleep quality, and stress levels were only significantly associated with patients overall quality of life postoperatively (p < 0.05; univariate analysis). However, on multiple regression clinically significant changes in symptom severity (OR 15.09, 95% CI , p < 0.05) and stress levels (OR 4, 95% CI , p < 0.05) were only related with higher likelihood of participants quality of life 100

107 improvement after surgery. Patients with more severe symptoms and higher stress levels preoperatively, had better quality of life postoperatively. Conclusions: Thorough preoperative evaluation of the symptom severity and psychological status (stress levels) is critical since these two factors seem to better predict general quality of life improvement and patient s satisfaction after septoplasty. Keywords: Septoplasty, Nasal obstruction, Quality of life, Predictive factors, Symptom severity, Stress 101

108 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Shah AR, Zoumalan R, Constantinides MS. Aesthetic repair of small to medium-sized nasal defects. Facial Plast Surg 2008; 24(1): Figallo EE, Acosta JA. Nose muscular dynamics: The tip trigonum. Plast Reconstr Surg 2001; 108(5): Jones N. The nose and paranasal sinuses physiology and anatomy. Adv Drug Deliv Rev 2001; 51(1-3): Park KS, Wells JM, Zorn AM, Wert SE, Whitsett JA. Sox17influences the differentiation of respiratory epithelial cells. DevBiol. 2006; 294: Van Cauwenberge P, Sys L, De Belder T, Watelet JB. Anatomy and physiology of the nose and the paranasal sinuses. Immunol Allergy Clin North Am 2004; 4(1): Doorly DJ, Taylor DJ, Schroter RC. Mechanics of airflow in the human nasal airways. Respir Physiol Neurobiol 2008; 163: Niinimaa V, Cole P, Mintz S, Shephard RJ. The switching point from nasal to oronasal breathing. Respir Physiol 1980; 42(1): Clement PA, Gordts F, Consensus report on acoustic rhinometry and rhinomanometry. Rhinology 2005; 43(3): Cole P. The four components of the nasal valve. Am J Rhinol 2003; 17(2): Cole P. Biophysics of nasal airflow: A review. Am J Rhinol 2000; 14(4): De Yun Wang, Heow Peuh Lee, Bruce R. Gordon. Impacts of Fluid Dynamics Simulation in Study of Nasal Airflow Physiology and Pathophysiology in Realistic Human Three- Dimensional Nose Models Clin Exp Otorhinolaryngol ; 5(4): Wittkopf M, Wittkopf J, Ries WR. The diagnosis and treatment of nasal valve collapse. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2008;16: Hanif J, Jawad SS, Eccles R. The nasal cycle in health and disease. Clin Otolaryngol Allied Sci 2000; 25: Flanagan P, Eccles R. Spontaneous changes of unilateral nasal airflow in man. A reexamination of the 'nasal cycle'. Acta Otolaryngol 1997; 117(4): Morris S, Jawad MS, Eccles R. Relationships between vital capacity, height and nasal airway resistance in asymptomatic volunteers. Rhinology 1992; 30(4): Cohen NA. Sinonasal mucociliary clearance in health and disease. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2006; 196: Rusznak C, Devalia JL, Lozewicz S, Davies RJ. The assessment of nasal mucociliary clearance and the effect of drugs. Respir Med 1994; 88(2): Swart SJ, van der Baan S, Steenbergen JJ, Nauta JJ, van Kamp GJ, Biewenga J. Immunoglobulin concentrations in nasal secretions differ between patients with an IgEmediated rhinopathy and a non-ige-mediated rhinopathy. J Allergy Clin Immunol. 1991; 88: Baraniuk JN, Merck SJ. Nasal reflexes: implications for exercise, breathing, and sex. Curr Allergy Asthma Rep. 2008;8(2): J. Lindemann, R. Leiacker, G. Rettinger, T. Keck, Nasal mucosal temperature during respiration, Clin. Otolaryngol. 2002;27: Elad D, Wolf M, Keck T. Air-conditioning in the human nasal cavity. Respir Physiol Neurobiol 2008; 163(1-3): Keck T, Leiacker R, Heinrich A, Kuhnemann S, Rettinger G. Humidity and temperature profile in the nasal cavity. Rhinology 2000; 38(4): Naclerio RM, Pinto J, Assanasen P, Baroody FM. Observations on the ability of the nose to warm and humidify inspired air. Rhinology 2007; 45(2): Naftali S, Rosenfeld M, Wolf M, Elad D. The air-conditioning capacity of the human nose. Ann Biomed Eng. 2005; 33(4):

109 25. Zhao K, Scherer PW, Hajiloo SA, Dalton P. Effect of anatomy on human nasal air flow and odorant transport patterns: Implications for olfaction. Chem Senses 2004; 29(5): Small DM, Prescott J. Odor/taste integration and the perception of flavor. Exp Brain Res 2005; 166(3-4): Ma M. Encoding olfactory signals via multiple chemosensory systems. Crit Rev Biochem Mol Biol 2007;42: Reed RR. The molecular basis of sensitivity and specificity in olfaction. Semin Cell Biol 1994; 5(1): Holbrook EH, Leopold DA. An updated review of clinical olfaction. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006;14: Fischer H, Gubisch W. Nasal valves--importance and surgical procedures. Facial Plast Surg 2006; 22(4): Mlynski G, Beule A. Diagnostic methods of nasal respiratory function. HNO 2008; 56(1): Jones AS, Wight RG, Kabil Y, Beckingham E. Predicting the outcome of submucosal diathermy to the inferior turbinates. Clin Otolaryngol Allied Sci 1989; 14(1): Clement PA. Committee report on standardization of rhinomanometry. Rhinology 1984;22: Wong EH, Eccles R. Comparison of classic and 4-phase rhinomanometry methods, isthere any difference? Rhinology 2014;52: Vogt K, Jalowayski AA, Althaus W, Cao C, Han D, Hasse W et al. 4-Phase-Rhinomanometry (4PR) basics and practice Rhinol Suppl 2010;21: Pirila T, Tikanto J. Acoustic rhinometry and rhinomanometry in the preoperative screening of septal surgery patients. Am J Rhinol Allergy 2009;23: Ciprandi G, Cirillo I, Vizzaccaro A, Pallestrini E, Tosca MA. Decongestion test in patients with allergic rhinitis: functional evaluation of nasal airflow. Am J Rhinol 2006;20: Zicari AM, Magliulo G, Rugiano A, Ragusa G, Celani C, Carbone MP et al. The role of rhinomanometry after nasal decongestant test in the assessment of adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012;76: Haavisto LE, Sipila JI. Acoustic rhinometry, rhinomanometry and visual analogue scale before and after septal surgery: a prospective 10-year follow-up. Clin Otolaryngol 2013;38: Thulesius HL, Cervin A, Jessen M. Treatment with a topical glucocorticoid, budesonide, reduced the variability of rhinomanometric nasal airway resistance. Rhinology 2014;52: Toh ST, Lin CH, Guilleminault C. Usage of four-phase high-resolution rhinomanometry and measurement of nasal resistance in sleep-disordered breathing. Laryngoscope 2012;122: Merkle J, Kohlhas L, Zadoyan G, Mosges R, Hellmich M. Rhinomanometric reference intervals for normal total nasal airflow resistance. Rhinology 2014;52: Holmstrom M. The use of objective measures in selecting patients for septal surgery. Rhinology 2010;48: Hilberg O, Jackson AC, Swift DL, Pedersen OF. Acoustic rhinometry: evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflection. J Appl Physiol 1989;66: Nigro CE, Nigro JF, Voegels RL, Mion O, Mello Junior JF. Acoustic rhinometry: anatomic correlation of the first two notches found in the nasal echogram. Braz J Otorhinolaryngol 2005;71: Toyserkani NM, Frisch T, Von Buchwald C. Postoperative improvement in acoustic rhinometry measurements after septoplasty correlates with long-term satisfaction. Rhinology 2013;51: Uyar M, Tekat A, Koyuncu M, Unal R, Sesen T, Tanyeri Y. Validity of acoustic rhinometry in the evaluation of patients with adenoid hypertrophy. J Craniofac Surg 2014;25:

110 48. Harar RP, Kalan A, Kenyon GS. Improving the reproducibility of acoustic rhinometry in the assessment of nasal function. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2002;64: Teixeira RUF, Zappelini CEM, Alves FS, da Costa EA. Peak nasal inspiratory flow evaluation as an objective method of measuring nasal airflow. Braz J Otorhinolaryngol 2011;77: Yepes-Nunez J, Bartra J, Munoz-Cano R, Sanchez-Lopez J, Serrano C, Mullol J et al. Assessment of nasal obstruction: correlation between subjective and objective techniques. Allergol Immunopathol (Madr) 2013;41: Klossek JM, Lebreton JP, Delagranda A, Dufour X. PNIF measurement in a healthy French population. A prospective study about 234 patients. Rhinology 2009;47: Ottaviano G, Scadding GK, Coles S, Lund VJ. Peak nasal inspiratory flow; normal range in adult population. Rhinology 2006; 44(1): Chaves C, Ibiapina CDC, de Andrade CR, Godinho R, Alvim CG, Cruz _AA. Correlation between peak nasal inspiratory flow and peak expiratory flow in children and adolescents. Rhinology 2012;50: Blomgren K, Simola M, Hytonen M, Pitkaranta A. Peak nasal inspiratory and expiratory flow measurements practical tools in primary care? Rhinology 2003;41: Scadding GW, Calderon MA, Bellido V, Koed GK, Nielsen N-C, Lund K et al. Optimisation of grass pollen nasal allergen challenge for assessment of clinical and immunological outcomes. J Immunol Methods 2012;384: Martins de Oliveira GM, Rizzo JA, Camargos PA, Sarinho ES. Are measurements of peak nasal flow useful for evaluating nasal obstruction in patients with allergic rhinitis? Rhinology 2015;53: Yildirim YS, Senturk E, Tugrul S, Ozturan O. Evaluation of the nasal contractility capacity in postmenopausal women. Rhinology 2014;52: Balikci HH, Gurdal MM. Use of peak nasal inspiratory flowmetry and nasal decongestant to evaluate outcome of septoplasty with radiofrequency coblation of the inferior turbinate. Rhinology 2014;52: Postema CA, Huygen PL, Lecluse RG, Wentges RT. The lateralization percentage as a measure of nasal flow asymmetry in active anterior rhinomanometry. Clin Otolaryngol Allied Sci 1980; 5(3): Ottaviano G, Fokkens WJ. Measurements of nasal airflow and patency: a critical review with emphasis on the use of peak nasal inspiratory flow in daily practice. Allergy 2016; 71: Roblin DG, Eccles R. Normal range for nasal partitioning of airflow determined by nasal spirometry in 100 healthy subjects. Am J Rhinol 2003; 17(4): Hanif J, Jawad SS, Eccles R. A study to assess the usefulness of a portable spirometer to quantify the severity of nasal septal deviation. Rhinology 2003; 41(1): Cuddihy PJ, Eccles R. The use of nasal spirometry as an objective measure of nasal septal deviation and the effectiveness of septal surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci 2003; 28(4): Hanif J, Eccles R, Jawad SS. Use of a portable spirometer for studies on the nasal cycle. Am J Rhinol 2001; 15(5): Lund VJ. Objective assessment of nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22(2): Keck T, Leiacker R, Riechelmann H, Rettinger G. Temperature profile in the nasal cavity. Laryngoscope 2000; 110(4): Da-Woon Kim, Seung-Kyu Chung, Yang Na, Numerical study on the air conditioning characteristics of the human nasal cavitycomputers in Biology and Medicine 2017;86: Rozsasi A, Leiacker R, Keck T. Nasal conditioning in perennial allergic rhinitis after nasal allergen challenge. Clin Exp Allergy l;34(7):

111 69. Papp J, Leiacker R, Keck T, Rozsasi A, Kappe T. Nasal-air conditioning in patients with chronic rhinosinusitis and nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg ;134(9): K.G. Kastl - G. Rettinger - T. Keck - The impact of nasal surgery on air-conditioning of the nasal airways Rhinology 2009; 47(3): Lale AM, Mason JD, Jones NS. Mucociliary transport and its assessment: A review. Clin Otolaryngol Allied Sci 1998; 23(5): Juhani N Asymmetry in the nasal mucociliary transport rate. Laryngoscope 1996;106: Passali D, Ferri L, Becchini G, Passali C, Bellussi L Alterations of nasal mucociliary transport in patients with hypertrophy of the inferior turbinates, deviations of the nasal septum and chronic sinusitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999; 256: Kobal G, Hummel T, Sekinger B, Barz S, Roscher S, Wolf S. "Sniffin' sticks": Screening of olfactory performance. Rhinology 1996; 34(4): Davidson TM, Murphy C. Rapid clinical evaluation of anosmia. the alcohol sniff test. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 123(6): Konstantinidis I, Hummel T. Assessment of olfactory and intranasal trigeminal function using electrophysiological and imaging techniques. Hippokratia 2005; 9(3): Lebowitz RA, Doud Galli SK, Holliday RA, Jacobs JB. Nasal septal deviation: A comparison of clinical and radiological evaluation. Operative Techniques in Otolaryngology - Head and Neck Surgery 2001; 12(2): Cole P, Haight JS, Cooper PW, Kassel EE. A computed tomographic study of nasal mucosa: Effects of vasoactive substances. J Otolaryngol 1983; 12(1): Kim DH, Park HY, Kim HS, Kang SO, Park JS, Han NS, Kim HJ. Effect of septoplasty on inferior turbinate hypertrophy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134(4): Akoglu E, Karazincir S, Balci A, Okuyucu S, Sumbas H, Dagli AS. Evaluation of the turbinate hypertrophy by computed tomography in patients with deviated nasal septum. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 136(3): Wen J, Inthavong K, Tu J, Wang S. Numerical simulations for detailed airflow dynamics in a human nasal cavity. Respir Physiol Neurobiol 2008; 161(2): Wexler DB, Davidson TM. The nasal valve: A review of the anatomy, imaging, and physiology. Am J Rhinol 2004; 18(3): Ng BA, Ramsey RG, Corey JP. The distribution of nasal erectile mucosa as visualized by magnetic resonance imaging. Ear Nose Throat J 1999; 78(3):159, Kennedy DW, Zinreich SJ, Kumar AJ, Rosenbaum AE, Johns ME. Physiologic mucosal changes within the nose and ethmoid sinus: Imaging of the nasal cycle by MRI. Laryngoscope 1988; 98(9): Baumann I, Baumann H. A new classification of septal deviations. Rhinology 2007; 45(3): Gray LP Prevention and treatment of septal deformity in infancy and childhood. Rhinology. 1977;15(4): Gray LP. Deviated nasal septum. Incidence and etiology.ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. 1978;87(50): Blaugrund SM. Nasal obstruction. the nasal septum and concha bullosa. Otolaryngol Clin North Am 1989; 22(2): Min YG, Jung HW, Kim CS. Prevalence study of nasal septal deformities in korea: Results of a nation-wide survey. Rhinology 1995; 33(2): Mlynski G. Surgery of the nasal septum. Facial Plast Surg 2006; 22(4): Ruano-Gil D, Montserrat-Viladiu JM, Vilanova-Trias J, Burges-Vila J. Deformities of the nasal septum in human foetuses. Rhinology 1980; 18(2): Kent SE, Reid AP, Nairn ER, Brain DJ. Neonatal septal deviations. J R Soc Med 1988; 81(3):

112 93. Jeppesen F, Windfeld I. Dislocation of the nasal septal cartilage in the newborn. aetiology, spontaneous course and treatment. Acta Obstet Gynecol Scand 1972; 51(1): Kawalski H, Spiewak P. How septum deformations in newborns occur. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 44(1): Leong SC, Chen XB, Lee HP, Wang DY. A review of the implications of computational fluid dynamic studies on nasal airflow and physiology. Rhinology 2010; 48(2): Silvoniemi P.S., Suonpaa J., Sipila J. et al. Sleep disorders in patients with severe nasal obstruction due to septal deviation. Acta Oto-Laryngol. 1997; 529: O'Reilly BJ, Simpson DC, Dharmeratnam R. Recurrent epistaxis and nasal septal deviation in young adults. Clin Otolaryngol Allied Sci 1996; 21(1): Yousem D.M., Kennedy D.W. & Rosenberg S. Ostiomeatal complex risk factors for sinusitis: CT evaluation.j. Otolaryngol. 1991;20: Jones NS, Strobl A, Holland I. A study of the CT findings in 100 patients with rhinosinusitis and 100 controls. Clin Otolaryngol 1997;22: Aktas D, Kalcioglu MT, Kutlu R, Ozturan O, Oncel S. The relationship between the concha bullosa, nasal septal deviation and sinusitis. Rhinology 2003;41: Stallman Jamie S., Lobo Joao N., Som Peter M. The Incidence of Concha Bullosa and Its Relationship to Nasal Septal Deviation and Paranasal Sinus Disease AJNR Am J Neuroradiol 2004;25: Collet S, Bertrand B, Cornu S, Eloy P, Rombaux P. Is septal deviation a risk factor for chronic sinusitis? review of literature. Acta Otorhinolaryngol Belg 2001; 55(4): Boyce J, Eccles R. Do chronic changes in nasal airflow have any physiological or pathological effect on the nose and paranasal sinuses? A systematic review. Clin Otolaryngol 2006; 31(1): Pless, D., Keck, T., Wiesmiller, K.M., Lamche, R., Aschoff, A.J., Lindemann, J. Numerical simulation of airflow patterns and air temperature distribution during inspiration in a nose model with septal perforation. Am. J.Rhinol. 2004;18: Rozsasi A, Leiacker R, Kuhnemann S, Lindemann J, Kappe T, Rettinger G, Keck T. The impact of septorhinoplasty and anterior turbinoplasty on nasal conditioning. Am J Rhinol 2007; 21(3): Leopold DA. The relationship between nasal anatomy and human olfaction. Laryngoscope 1988; 98(11): Damm M, Vent J, Schmidt M, et al. Intranasal volume and olfactory function. Chem Senses (2002); 27: Jang YC, Myong NH, Park KH, Koo TW, Kim HG Mucociliary transport and histologic characteristics of the mucosa of deviated nasal septum. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128: Yigit O, Akgul G, Alkan S, Uslu B, Dadas B. Changes occurring in the nasal mucociliary transport in patients with one-sided septum deviation. Rhinology 2005; 43(4): Shone GR, Yardley MP, Knight LC. Mucociliary function in the early weeks after nasal surgery. Rhinology 1990; 28 (4): Ahmet Κemal Firat, Murat Cem Miman, Yezdan Firat, Muammer Karakas, Orhan Ozturan,Tayfun Altinok Effect of nasal septal deviation on total ethmoid cell volume The Journal of Laryngology & Otology 2006;120: L. D Ascanio, Carla Lancione, Giorgio Pompa, Elena Rebuffini, Nicola Mansi, Marco Manzini International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2010;74: Schlenker W.L, Jennings B.D, Jeiroudi M.T., Caruso J.M., The effects of chronic absence of active nasal respiration on the growth of the skull: a pilot study, Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117(6) Sousa J.B., Anselmo-Lima W.T., Valera F.C., Gallego A.J., Matsumoto M.A. Cephalometric assessment of the mandibular growth pattern in mouth- breathing children, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69(3):

113 115. Valera F.C., Travitzki L.V., Mattar S.E., Matsumoto M.A., Elias A.M., Anselmo-Lima W.T. Muscular, functional and orthodontic changes in preschool children with enlarged adenoids and tonsils, Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003;67(7): J.C. Klein, Nasal respiratory function and craniofacial growth, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1986;112(8): De Ru JA. Septoplasty is a proven and effective procedure: an expert's view of a burning issue. B-ENT. 2015;11(4): Kridel RW, Kelly PE, MacGregor AR. The nasal septum. In: Cummings CW, Flint PW, Harker LA, et al (eds). Cummings Otolaryngology Head & Neck Surgery. 4th ed. Philadelphia,Pennsylvania: ElsevierMosby, 2005: Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol. 2004;25(9): Salihoglu M et al Examination versus subjective nasal obstruction in the evaluation of the nasal septal deviation. Rhinology 2014;52(2): Busaba NY, Hossain M Clinical outcomes of septoplasty and inferior turbinate reduction in the geriatric veterans population.am J Rhino 2004, 18(6): Uzun L, Savranlar A, Beder LB et al. Enlargement of the bone component in different parts of compensatorily hypertrophied inferior turbinate. Am J Rhinol 2004; 18: Berger G, Hammel I, Berger R, Avraham S, Ophir D. Histopathology of the inferior turbinate with compensatory hypertrophy in patients with deviated nasal septum. Laryngoscope 2000; 110: Gandomi B, Bayat A, Kazemei T. Outcomes of septoplasty in young adults: the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness study. Am J Otolaryngol 2010; 31: Jones AS, Lancer JM, Moir AA, Stevens JC. The effect of submucosal diathermy to the inferior turbinates on nasal resistance to airflow in allergic and vasomotor rhinitis. Clinical Otolaryngology 1985; 10: Moore, M. & Eccles, R. Objective evidence for the efficacy of surgical management of the deviated septum as a treatment for chronic nasal obstruction: a systematic review Clin. Otolaryngol. 2011;36: Mohammad Hossein Dadgarnia, Mohammad Hossein Baradaranfar, Mona Mazidi, Seyed Mohammad Reza Azimi meibodi Assessment of Septoplasty Effectiveness using Acoustic Rhinometry and Rhinomanometry Iranian Journal of Otorhinolaryngology 2013(2);25: Hugo Lara-Sanchez, Candelas Αlvarez Nuno, Elisa Gil-Carcedo Sanudo, Agustνn Mayo Iscar, Luis Αngel Vallejo Valdezate Assessment of Nasal Obstruction With Rhinomanometry and Subjective Scales and Outcomes of Surgical and Medical Treatment Acta Otorrinolaringol Esp. 2017;68(3): Nilsen Ann Helen, Thoestensen Wenche Moe, Helvik Anne Sofie,Nordgaard Staale, Bugten Vegard Improvement in minimal cross-sectional area and nasal-cavity volume occurs in different areas after septoplasty and radiofrequency therapy of inferior turbinates European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2018;275: Devseren NO, Ecevit MC, Erdag TK, Ceryan K. A randomized clinical study: outcome of submucous resection of compensatory inferior turbinate during septoplasty. Rhinology 2011; 49(1): Haluk M. Ozkul, Huseyin H. Balikci, Mustafa M. Gurdal,ή Saban Celebi, Husamettin Yasar, Mustafa Karakas, and Ahmet Alp Normal Range of Peak Nasal Inspiratory Flow and Its Role in Nasal Septal Surgery J Craniofac Surg 2013;24: André RF, Vuyk HD, Ahmed A, Graamans K, Nolst Trenité GJ. Correlation between subjective and objective evaluation of the nasal airway. A systematic review of the highest level of evidence. Clin Otolaryngol 2009;34(06): Hsu HC, Tan CD, Chang CW, Chu CW, Chiu YC, Pan CJ, Huang HM. Evaluation of nasal patency by visual analogue scale/nasal obstruction symptom evaluation questionnaires and anterior active rhinomanometry after septoplasty: a retrospective one-year follow-up cohort study. Clin Otolaryngol. 2017;42(1):

114 134. Sekib Umihanic, Fuad Brkic, Munevera Osmic, Sefika Umihanic, Suad Imamovic, Samir Kamenjakovic and Samir Hodzic The Discrepancy Between Subjective and Objective Findings After Septoplasty Med Arch. 2016;70(5): Kahveci OK, Miman MC, Yucel A, et al. The efficiency of Nose Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale on patients with nasal septal deviation. Auris Nasus Larynx. 2012;39: Daudia A et al A prospective objective study of the cosmetic sequelae of nasal septal surgery. Acta Otolaryngol 2006;126(11): Tompos T et al Sensation of nasal patency compared to rhinomanometric results after septoplasty. Eur Arch Oto Rhino Laryngo 2010;267(12): Kjaergaard T, Cvancarova M, Steinsvag SK Nasal congestion index: a measure for nasal obstruction. Laryngoscope 2009;119(8): Kimbell JS et al Computed nasal resistance compared with patient-reported symptoms in surgically treated nasal airway passages: a preliminary report. Am J Rhinol Allergy 2012;26(3): Murrell GL Correlation between subjective and objective results in nasal surgery. Aesthet Surg J 2014; 34(2): Baumann Ingo Quality of life before and after septoplasty and rhinoplasty Current Topics in Otorhinolaryngology - Head and Neck Surgery 2010;9: Carr AJ, Gibson B, Robinson PG. Is quality of life determined by expectations or experience? BMJ. 2001;322: Jessen M, Ivarsson A, Malm L. Nasal airway resistance and symptoms after functional septoplasty: comparison of findings at 9 months and 9 years. Clin Otolaryngol 1989;14: Bohlin L, Dahlqvist A Nasal airway resistance and complications following functional septoplasty: a ten-year follow-up study. Rhinology 1994; 32(4): Dinis PB, Haider H. Septoplasty: long term evaluation of results. Am J Otolaryngol 2002;23: Sundh C, Sunnergren O. Long-term symptom relief after septoplasty. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272(10): Illum P Septoplasty and compensatory inferior turbinate hypertrophy: long-term results after randomized turbinoplasty. Eur Arch Oto Rhino Laryngol 1997; 254(1): Siegel NS, Gliklich RE, Taghizadeh F, et al. Outcomes of septoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122: Pirila T, Tikanto J. Unilateral and bilateral effects of nasal septum surgery demonstrated with acoustic rhinometry, rhinomanometry, and subjective assessment. Am J Rhinol 2001;15: Stewart MG, Witsell DL, Smith TL, Weaver EM, Yueh B, Hannley MT. Development and validation of the Nasal Obstruction Symptom Evaluation (NOSE) scale. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(02): Cigdem Kalaycik Ertugay, Sema Zer Toros, Cigdem Tepe Karaca, Semra Kulekci, Aysegul Verim, Omer Cagatay Ertugay, Baris Naiboglu Is septoplasty effective on habitual snoring in patients with nasal obstruction? Eur Arch Otorhinolaryngol 2015 ; 272(7): Thiago Freire Pinto Bezerra, Michael G. Stewart, Marco Aurelio Fornazieri, Renata Ribeiro de Mendonca Pilan, Fabio de Rezende Pinna, Francini Grecco de Melo Padua, Richard Louis Voegels Quality of life assessment septoplasty in patients with nasal obstruction Braz J Otorhinolaryngol. 2012;78(3): D. Akduman, M. Yanılmaz, M. Haksever, F. Doner, Z. Sayar Patients evaluation for the surgical management of nasal obstruction Rhinology 2013;51(4): Mondina M, Marro M, Maurice S, et al. Assessment of nasal septoplasty using NOSE and RhinoQoL questionnaires. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012;269: Lucas Resende, Carolina do Carmo, Leão Mocellin, Rogério Pasinato,Marcos Mocellin Disease-specific quality of life after septoplasty andbilateral inferior turbinate outfracture in patients withnasal obstruction Braz J Otorhinolaryngol. 2018;84(5):

115 156. Anderson FR, Murphy MP, Weymuller ER Clinimetric evaluation of the Sinonasal Outcome Test-16. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1999; 14: Buckland JR, Thomas S, Harries PG. Can the Sino-nasal Outcome Test (SNOT-22) be used as a reliable outcome measure for successful septal surgery? Clin Otolaryngol 2003;28: Kulwant Kaur Pannu, Snya Chadha, Ishwin preet Kaur Evaluation of benefi ts of nasal septal surgery on nasal symptoms and general health Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 61: Guler Berkiten, Tolgar Lutfi Kumral, Ziya Salturk, Yavuz Atar, Guven Yildirim, Yavuz Uyar, Imran Aydogdu, and Ahmet Arslanoglu Effect of Deviated Nasal Septum Type on Nasal Mucociliary Clearance, Olfactory Function, Quality of Life, and Efficiency of Nasal Surgery J Craniofac Surg 2016;27: Vegard Bugten, Ann Helen Nilsen, Wenche Moe Thorstensen, Mads Henrik Strand Moxness, Marit Furre Amundsen and Ståle Nordgård Quality of life and symptoms before and after nasal septoplasty compared with healthy individuals BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2016;16: Moorthy P, Kolloju S, Madhira S, et al. Clinical study on deviated nasal septum and its associated pathology. Int J Otolaryngol Head Neck Surg 2014;3: Young T, Finn L, Kim H. Nasal obstruction as a risk factor for sleep-disordered breathing. J Allergy Clin Immunol 1997; 99: Young T, Finn L, Palta M. Chronic nasal congestion at night is a risk factor for snoring in a population-based cohort study. Arch Intern Med 2001;161: Fitzpatrick MF, McLean H, Urton AM et al Effect of nasal or oral breathing route on upper airway resistance during sleep. Eur Respir J 2003; 22(5): Haight JSJ, Djupesland PG Nitric oxide (NO) and obstructive sleep apnea (OSA). Sleep Breath 2003; 7(2): Suratt PM, Turner BL, Wilhoit SC Effect of intranasal obstruction on breathing during sleep. Chest (3): Lofaso F, Coste A, D Ortho M, Zerah-Lancner F, Delclaux C, Goldenberg F, Harf A Nasal obstruction as a risk factor for sleep apnea syndrome. Eur Respir J 2000; 16: Virkkula P, Maasilta P, Hytonen M, Salmi T, Malmberg H Nasal obstruction and sleepdisordered breathing: the effects of supine body position on nasal measurements in snorers. Acta Otolaryngol (Stockh) 2003; 123: Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness Scale. Sleep 1991;14: Bennett LS, Barbour C, Langford B, Stradling JR, Davies RJ. Health status in obstructive sleep apnea: relationship with sleep fragmentation and daytime sleepiness, and effects of continuous positive airway pressure treatment. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: Briones B, Adams N, Strauss M, et al. Relationship between sleepiness and general health status. Sleep 1996;19: Li H, Lee L, Wang P et al Nasal surgery for snoring in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope 2008; 118(2): Li H, Lin Y, Chen N et al Improvement in quality of life after nasal surgery alone for patients with obstructive sleep apnea and nasal obstruction. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;134(4): Pade J, Hummel T. Olfactory function following nasal surgery. Laryngoscope ;118(7): Choi YS, Ryu YJ, Rhee J, Seok J, Han S, Jin HR, Kim DW. Clinical Implications of Septal Deviation in Lateralized Olfaction. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2016; 9(1): Pfaar O, Hüttenbrink KB, Hummel T. Assessment of olfactory function after septoplasty: a longitudinal study. Rhinology ;42(4): Mora R, Jankowska B, Dellepiane M, Mora F, Crippa B, Salami A Acoustic features of voice after septoplasty. Med Sci Monit 2009;15:

116 178. Soneghet R, Santos RP, Behlau M, Habermann W, Friedrich G, Stammberger H Nasalance changes after functional endoscopic sinus surgery. J Voice 2012; 16: Hong KH, Kwon SH, Jung SS The assessment of nasality with a nasometer and sound spectrography in patients with nasal polyposis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117: Birkent H, Erol U, Ciyiltepe M, Eadie TL, Durmaz A, Tosun F Relationship between nasal cavity volume changes and nasalance. J Laryngol Otol 2009; 123: Gerek M, Durmaz A, Aydin U, Birkent H, Hidir Y, Tosun F Relationship between nasal valve changes and nasalance of the voice. Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 147: Behlau M, Hogikyan ND, Gasparini G. Quality of life and voice: study of a Brazilian population using the voice-related quality of life measure. Folia Phoniatr Logop. 2007;59: Markiewicz K, Pa chalska M. Diagnosis of severe developmental disorders in children under three years of age. Med Sci Monit. 2007;13: Liapi Anastasia, Hiorani Shashivadan, Rubin John Changes in nasal resonance following septoplasty in adults: Acoustic and perceptual characteristics, Logopedics Phoniatrics Vocology, 2016; 41(3): Safak Gulec, Ismail Kulahli, Mehmet Ilhan Sahin, Kerem Kokoğlu, Murat Salih Gunes, Deniz Avci, Turan Arli Effect of Septoplasty on Voice Quality: A Prospective-Controlled Trial Clinical and Experimental Otorhinolaryngology 2016; 9 (3): Pegoraro-Krook MI, Dutka-Souza JC,Williams WN, Teles Magalhaes LC, Rossetto PC, Riski JE. Effect of nasal decongestion on nasalance measures. Cleft Palate Craniofac J. 2006;43: Watterson T, Lewis KE, Deutsch C. Nasalance and nasality in low pressure and high pressure speech. Cleft Palate Craniofac J. 1998;35: Hong SD, Lee NJ, Cho HJ, et al. Predictive factors of subjective outcomes after septoplasty with and without turbinoplasty: can individual perceptual differences of the air passage be a main factor? Int Forum Allergy Rhinol. 2015;5: Browne JP, O'Boyle CA, McGee HM, Joyce CRB, McDonald NJ, O'Malley K, Hiltbrunner B. Individual quality of life in the healthy elderly. Qual Life Res. 1994;3: Uppal Sandeep, Mistry Hiran, Nadig Shri, Back Gary, Coatesworth Andrew Evaluation of patient benefit from nasal septal surgery for nasal obstruction Auris Nasus Larynx 2005;32: Calder NJ, Swan IR Outcomes of septal surgery. J Laryngol Otol 121(11): Arunachalam PS, Kitcher E, Gray J,Wilson JA.Nasal septal surgery: evaluation of symptomatic and general health outcomes. Clin Otolaryngol Allied Sci 2001;26(05): Hytönen Maija L., Lilja Markus, Mäkitie Antti A., Sintonen Harri, Risto P. Roine Does septoplasty enhance the quality of life in patients? Eur Arch Otorhinolaryngol 2012; 269: Nilsen Ann Helen, Helvik Anne-Sofie, Thorstensen Wenche Moe, Bugten Vegard A comparison of symptoms and quality of life before and after nasal septoplasty and radiofrequency therapy of the inferior turbinate BMC Ear, Nose and Throat Disorders 2018; 18: Tsang CLN, Nguyen T, Sivesind T, Cervin A. Long-term patient-related outcome measures of septoplasty: a systematic review.eur Arch Otorhinolaryngol. 2018;275 (5): Valsamidis Konstantinos, Titelis Konstantinos, Rachovitsas Dimitrios, Konstantinidis Iordanis Konstantinidis, Markou Konstantinos, Triaridis Stefanos Long-Term Evaluation of Nasal Septoplasty Followed by Inferior Turbinate Cauterization for the Treatment of Nasal Obstruction Using Objective and Subjective Methods Int Arch Otorhinolaryngol 2018;22(3): Konstantinidis I, Triaridis S., Triaridis A., Karagiannidis K, Kontzoglou G.Long term results following nasal septal surgery. Focus on patients satisfaction. Auris Nasus Larynx 2005;32(4):

117 198. Haroon Y, Saleh HA, Abou-Issa AH Nasal soft tissue obstruction improvement after septoplasty without turbinectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013;270(10): Robinson K, Gatehouse S, Browning GG. Measuring patient benefit from otorhinoiaryngological surgery and therapy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105: Bitzer EM, Doming H, Schwartz FW. Clinical success of surgical correction of the nasal septum. Laryngorhinootologie 1996;75: Roblin DG, Eccles R. What, if any, is the value of septal surgery? Ctin Otolaryngol 2002;27: Fyrmpas Georgios, Kyrmizakis Dionysios, Vital Victor, Constantinidis Jannis The value of bilateral simultaneous nasal spirometry in the assessment of patients undergoing septoplasty Rhinology 2011;49: Li HY, Wang PC, Hsu CY, Cheng ML, Liou CC, Chen NH. Nasal resistance in patients with obstructive sleep apnea. ORL 2005;67: Lachanas VA, Tsiouvaka S, Tsea M, Hajiioannou JK, Skoulakis CE Validation of the nasal obstruction symptom evaluation (NOSE) scale for Greek patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014;151(5): Lachanas VA, Tsea M, Tsiouvaka S, Hajiioannou JK, Skoulakis CE, Bizakis JG. The sinonasal outcome test (SNOT)-22: validation for Greek patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014;271(10): Konstantinidis I, Triaridis S, Printza A, Triaridis A, Noussios G, Karagiannidis K Assessment of patient benefit from septo-rhinoplasty with the use of Glasgow Benefit Inventory (GBI) and Nasal Symptom Questionnaire (NSQ). Acta Otorhinolaryngol Belg. 2003;57(2): Tsara Venetia, Serasli Eva, Amfilochiou Anastasia, Constantinidis Theodor, Christaki Pandora Greek Version of the Epworth Sleepiness Scale Sleep Breath 2004; 08(2): Konstantinidis I, Printza A, Genetzaki S, Mamali K, Kekes G, Constantinidis J.Cultural adaptation of an olfactory identification test: the Greek version of Sniffin' Sticks. Rhinology. 2008;46(4): Katotomichelakis M, Balatsouras D, Tripsianis G, Tsaroucha A,Homsioglou E, Danielides V (2007) Normative values of olfactory function testing using the Sniffin sticks. Laryngoscope 117: Klimek L, Hummel T, Moll B, Kobal G, Mann WJ. Lateralized and bilateral olfactory function in patients with chronic sinusitis compared with healthy control subjects. Laryngoscope 1998; 108(1): Simopoulos E, Katotomichelakis M, Gouveris H, Tripsianis G, Livaditis M, Danielides V. Olfaction-associated quality of life in chronic rhinosinusitis: adaptation and validation of an olfaction-specific questionnaire. Laryngoscope. 2012;122(7): Okalidou Areti, Karathanasi Asimina, Grigoraki Eleni Nasalance norms in Greek adults Clinical Linguistics & Phonetics 2011; 25(8): Helidoni ME, Murry T, Moschandreas J, Lionis C, Printza A, Velegrakis GA.Cross cultural adaptation and validation of the voice handicap index into Greek. J Voice ;24(2): Grammatikopoulos IA, Sinoff G, Alegakis A, Kounalakis D, Antonopoulou M, Lionis C. The Short Anxiety Screening Test in Greek: translation and validation. Ann Gen Psychiatry ;9(1): Giannakou M., Roussi P., Kosmides M E., Kiosseoglou G. Adaptation of the beck depression inventory-ii to greek population Hellenic Journal of Psychology 10(2): Jin HR, Lee JY, JungWJ. (2007) New description method and classification system for septal deviation Rhinol 14(01): Norman GR, Sloan JA, Wyrwich KW (2003) Interpretation of changes in health-related quality of life: the remarkable universality of half a standard deviation. Med Care 41: Stewart MG, Smith TL, Weaver EM Outcomes after nasal septoplasty: results from the Nasal Obstruction Septoplasty Effectiveness (NOSE) study. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:

118 219. Samad I, Stevens HE, Maloney A. The efficacy of nasal septal surgery. J Otolaryngol 1992;21: Broms P, Jonson B, Malm L. Rhinomanometry, IV: a pre- and postoperative evaluation in functional septoplasty. Acta Otolaryngol 1982;94: Schwentner Ilona, Dejakum Klemens, Schmutzhard Joachim, Deibl Martina, Sprinzl Georg M. Does nasal septal surgery improve quality of life?, Acta OtoLaryngologica 2006;126(7): Van Egmond M.M.H.T., Rovers M.M., Tillema A.H.J., van Heerbeek N. Septoplasty for nasal obstruction due to a deviated nasal septum in adults: a systematic review Rhinology. 2018;56(3): McCaffrey TV, Kern EB. Clinical evaluation of nasal obstruction. A study of 1000 patients. Arch Otolaryngol. 1979; 105: Shiryaeva O, Tarangen M, Gay C, Dosen LK, Haye R Preoperative signs and symptoms as prognostic markers in nasal septoplasty. Int J Otolaryngol https ://doi.org/ /2017/ Verhoeven S, Schmelzer B Type and severity of septal deviation are not related with the degree of subjective nasal obstruction. Rhinology 2016;54(4): Karatzanis AD, Fragiadakis G, Moshandrea J Septoplasty outcome in patients with and without allergic rhinitis. Rhinology 2009;47: Kari Døsen Liv, Kvinnesland Knut, TarAngen Magnus, Shiryaeva Olga, Gay Caryl, Haye Rolf Unilateral and Bilateral PNIF in Quality Control of Nasal Septal SurgeryInternational Journal of Otolaryngology Volume 2018, Article ID Gordon AS Rhinometry for preoperative and post operative assessment of nasal obstruction. Otolaryngol HeadNeck Surg 1989; 101: Singh A, Patel N., Kenyon G., Donaldson G. Is there objective evidence that septal surgery improves nasal airflow? The Journal of Laryngology & Otology 2006;120: Sipilä J, Suonpää JT, Kortekangas AE, Laippala PT. Rhinomanometry before Septoplasty: An Approach to Clinical Material with Diverse Nasal Symptoms. Am J Rhinol. 1992; 6: Kohler M, Bloch KE, Stradling JR The role of the nose in the pathogenesis of obstructive sleep apnoea and snoring. Eur Respir J 2007;30: Virkkula P, Bachour A, Hyto nen M Snoring is not relieved by nasal surgery despite improvement in nasal resistance. Chest 2006;129(1): Koutsourelakis I, Georgoulopoulos G, Perraki E Randomised trial of nasal surgery for fixed nasal obstruction in obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 2008;31(1): Georgalas Christos The role of the nose in snoring and obstructive sleep apnoea: an update Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268: Damm M., Eckel H.E., Jungeholsing M., Hummel T. Olfactory changes at threshold and suprathreshold levels following septoplasty with partial inferior turbinectomy Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 2003;112, (1): Fyrmpas G, Tsalighopoulos M, Constantinidis J Lateralized olfactory difference in patients with a nasal septal deviation before and after septoplasty Hippokratia 2012;16,(2): Gupta Neelima, Singh P.P., Kumar Bagla Rahul Will Septal Correction Surgery for Deviated Nasal Septum Improve the Sense of Smell? A Prospective StudySurgery Research and Practice Volume 2015, Article ID , Kim YH, Lee SH, Park CW, Cho JH Nasalance change after sinonasal surgery: analysis of voice after septoturbinoplasty and endoscopic sinus surgery. Am J Rhinol Allergy 2013;27: Hazem Saeed Amer, Ahmed Shaker Elaassar, Ahmad Mohammad Anany, Amal Saeed Quriba Nasalance Changes Following Various Endonasal Surgeries Int Arch Otorhinolaryngol 2017;21: Kim SD, Park HJ, Kim GH, et al. Changes and recovery of voice quality after sinonasal surgery. Eur Arch Otorhinolaryngol 2015;272:

119 241. Dogan Atan, Kursat Murat Ozcany, Ayse Betul, Topak Gurbuz, Huseyin Dere Effect of Septoplasty on Voice Performance in Patients With Severe and Mild Nasal Septal Deviation J Craniofac Surg 2016;27: Van Egmond MM, Rovers MM, Hendriks CT, van Heerbeek N. Effectiveness of septoplasty versus non-surgical management for nasal obstruction due to a deviated nasal septum in adults: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2015; 16:

120 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ Α ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΩΤΟΡΙΝΟΛΑΡΥΓΓΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Π.Γ.Ν.Θ ΑΧΕΠΑ Διευθυντής: Καθηγητής Ι. Κωνσταντινίδης Παράρτημα 1 ΕΝΤΥΠΟ ΣΥΓΚΑΤΑΘΕΣΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΤΙΤΛΟΣ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ: Προγνωστικοί Παράγοντες που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης μετά από χειρουργική αντιμετώπιση της σκολίωσης ρινικού διαφράγματος. Αγαπητέ Κύριε/Κυρία, Ανεξάρτητα από την επέμβαση στην οποία πρόκειται να υποβληθείτε, καλείστε να πάρετε μέρος σε μια κλινική μελέτη για το ρόλο της χειρουργικής αντιμετώπισης της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος στην ποιότητα της ζωής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης. ΣΚΟΠΟΣ ΜΕΛΕΤΗΣ: Η διερεύνηση της επίδρασης της χειρουργικής αντιμετώπισης της σκολίωσης του ρινικού διαφράγματος στη συνολική ποιότητα της ζωής των ασθενών με συμπτώματα ρινικής απόφραξης. Εάν αποφασίσετε να συμμετάσχετε, θα ακολουθήσετε το συγκεκριμένο πρόγραμμα εξετάσεων. 1. Διατηρείτε το δικαίωμα να μην συμμετέχετε ή να αποσυρθείτε από τη μελέτη οποιαδήποτε στιγμή, χωρίς αυτό να επηρεάσει την περαιτέρω θεραπευτική αντιμετώπιση σας. 2. Δεν έχετε καμία υποχρέωση να δώσετε εξηγήσεις για τους λόγους αυτής σας της απόφασης. 3. Τα προσωπικά σας δεδομένα θεωρούνται ΑΥΣΤΗΡΩΣ ΕΜΠΙΣΤΕΥΤΙΚΑ και θα τηρηθεί το ΑΠΟΡΡΗΤΟ κατά την καταγραφή και αποθήκευσή τους, με ευθύνη του κυρίου επιβλέποντος. Πρόσβαση σε αυτά έχουν αποκλειστικά οι θεράποντες ιατροί σας και τα χρησιμοποιούν μόνο για το σκοπό της μελέτης. 4. Εάν τα αποτελέσματα της μελέτης δημοσιευτούν σε οποιοδήποτε ιατρικό έντυπο δεν θα εμφανίζεται καμία πληροφορία που να αποκαλύπτει την ταυτότητα σας. Δηλώνω ότι ενημερώθηκα επαρκώς για τη μελέτη και δέχομαι να λάβω μέρος: NAI OXI ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΕΡΕΥΝΗΤΗ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΗΜ/ΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΗΜ/ΝΙΑ 114

121 Ονοματεπώνυμο: Ημερομηνία Γέννησης: Διεύθυνση: Πόλη: Τηλέφωνο επικοινωνίας: Φύλο : Κάπνισμα: Επάγγελμα: Βαθμός ΣΡΔ: Άλλες παθήσεις: 115

122 Παράρτημα 2. Οπτική αναλογική κλίμακα για την αξιολόγηση της βαρύτητας των συμπτωμάτων Παρακαλώ χρησιμοποιήστε την παρακάτω κλίμακα από το μηδέν (καθόλου) έως το 10 (εξαιρετικά πολύ) για να βαθμολογήσετε πόσο ενοχλητικά είναι για εσάς τα συμπτώματα της ρινικής απόφραξης τον τελευταίο μήνα 0 10 Παρακαλώ χρησιμοποιήστε την παρακάτω κλίμακα από το μηδέν (καθόλου) έως το 10 (εξαιρετικά πολύ) για να για να βαθμολογήσετε πόσο ενοχλητική είναι για εσάς η έλλειψη ύπνου και η ημερήσια υπνηλία τον τελευταίο μήνα 0 10 Παρακαλώ χρησιμοποιήστε την παρακάτω κλίμακα από το μηδέν (καθόλου) έως το 10 (εξαιρετικά πολύ) για να βαθμολογήσετε πόσο ενοχλητικές είναι για εσάς οι δυσκολίες όσφρησης τον τελευταίο μήνα 0 10 Παρακαλώ χρησιμοποιήστε την παρακάτω κλίμακα από το μηδέν (καθόλου) έως το 10 (εξαιρετικά πολύ) για να βαθμολογήσετε την ποιότητα της φωνή σας τον τελευταίο μήνα 0 10 Παρακαλώ χρησιμοποιήστε την παρακάτω κλίμακα από το μηδέν (καθόλου) έως το 10 (εξαιρετικά πολύ) για να βαθμολογήσετε πόσο επηρεάζει το άγχος την ποιότητα της ζωής σας τον τελευταίο μήνα

123 Παράρτημα 3. Ερωτηματολόγιο NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation) Questionnaire Κατά τον τελευταίο ΕΝΑ µήνα, πόσο µεγάλο πρόβληµα αποτέλεσαν για εσάς οι παρακάτω καταστάσεις; Σας παρακαλούµε βάλτε σε κύκλο τη σωστότερη δυνατή απάντηση Καθόλου Πολύ ήπιο Μέτριο Μεγάλο Σοβαρό πρόβλημα πρόβλημα πρόβλημα πρόβλημα πρόβλημα 1. Ρινική Συμφόρηση ή Μπούκωμα 2. Ρινική Απόφραξη Δυσκολία αναπνοής από τη μύτη 4. Δυσκολία στον ύπνο Αδυναμία αναπνοής από τη μύτη κατά τη σωματική δραστηριότητα Lachanas VA, Tsiouvaka S, Tsea M, Hajiioannou JK, Skoulakis CE Validation of the nasal obstruction symptom evaluation (NOSE) scale for Greek patients. Otolaryngol Head Neck Surg Nov;151(5):

124 Παράρτημα 4. Ερωτηματολόγιο Sino-Nasal Outcome Test-22 (SNOT 22) Παρακάτω θα διαβάσετε µια λίστα συµπτωµάτων και κοινωνικών/συναισθηµατικών επιπτώσεων του ρινικού σας προβλήµατος. Θα θέλαµε να µάθουµε περισσότερα για το πρόβληµά σας και θα το εκτιµούσαµε εάν απαντούσατε όσο το δυνατόν καλύτερα στις παρακάτω ερωτήσεις. Δεν υπάρχουν σωστές ή λάθος απαντήσεις και µόνο εσείς µπορείτε να µας δώσετε αυτές τις πληροφορίες. Παρακαλούµε βαθµολογήσετε τα προβλήµατα σας όπως τα νιώθετε τις τελευταίες δύo εβδοµάδες. Αναλόγως της βαρύτητας και της συχνότητας του προβλήματος, βαθμολογήστε πόσο άσχημη είναι η κάθε εκδήλωση κυκλώνοντας τον αντίστοιχο αριθμό της παρακάτω κλίμακας Κανένα πρόβλημα Πολύ ήπιο πρόβλημα Ήπιο πρόβλημα Μέτριο πρόβλημα Σοβαρό πρόβλημα Πολύ σοβαρό πρόβλημα 1. Ανάγκη να φυσήξω τη μύτη Φτάρνισμα Καταρροή (τρέχει η μύτη) Αποφραγμένη (μπουκωμένη μύτη) Απώλεια όσφρησης ή γεύσης Βήχας Οπισθορρινική έκκριση (βλέννη στο πίσω μέρος της μύτης 8. Παχύρρευστες ρινικές εκκρίσεις Αισθάνομαι το αυτί γεμάτο/ βαρύ Ζάλη Πόνος στο αυτί Πόνος / πίεση στο πρόσωπο υσκολεύομαι να κοιμηθώ 14. Ξυπνάω τη νύχτα Έλλειψη καλού ύπνου Ξυπνώ κουρασμένος Κούραση Ελαττωμένη παραγωγικότητα Ελαττωμένη συγκέντρωση Απογοήτευση/ανησυχία/ νευρικότητα Λύπη Ντροπή Lachanas VA, Tsea M, Tsiouvaka S, Hajiioannou JK, Skoulakis CE, Bizakis JG. The sino-nasal outcome test (SNOT) - 22: validation for Greek patients. Eur Arch Otorhinolaryngol Oct;271(10):

125 Παράρτημα 5. Ερωτηματολόγιο Glasgow Benefit Inventory (GBI) Κυκλώστε την απάντηση που σας αντιπροσωπεύει περισσότερο: 1. Έχει επηρεάσει την δραστηριότητα σας το αποτέλεσμα της επέμβασης; Πολύ χειρότερα Λίγο χειρότερα Καμία αλλαγή Λίγο καλυτέρα Πολύ καλύτερα Έχει κάνει το αποτέλεσμα της επέμβασης την ζωή σας καλύτερη ή χειρότερη; Πολύ καλύτερη Λίγο καλύτερη Καμία αλλαγή Λίγο χειρότερη Πολύ χειρότερη Μετά την επέμβαση νιώθετε περισσότερο ή λιγότερο αισιόδοξος για το μέλλον; Πολύ πιο αισιόδοξος Πιο αισιόδοξος Καμία αλλαγή Λιγότερο αισιόδοξος Πολύ λιγότερο αισιόδοξος Μετά την επέμβαση νιώθετε περισσότερο ή λιγότερο μειονεκτικά όταν βρίσκεστε με άλλους ανθρώπους; Πολύ περισσότερο Περισσότερο Καμία αλλαγή Λιγότερο Πολύ λιγότερο Μετά την επέμβαση έχετε περισσότερη ή λιγότερη αυτοπεποίθηση; Πολύ περισσότερη Περισσότερη Καμία αλλαγή Λιγότερη Πολύ λιγότερη Μετά την επέμβαση βρίσκετε ευκολότερο ή δυσκολότερο να συναναστραφείτε με συντροφιά; Πολύ ευκολότερο Ευκολότερο Καμία αλλαγή Δυσκολότερο Πολύ δυσκολότερο

126 7. Μετά την επέμβαση έχετε περισσότερη ή λιγότερη στήριξη από τους φίλους σας; Πολύ περισσότερη Περισσότερη Καμία αλλαγή Λιγότερη Πολύ λιγότερη Πηγαίνετε συχνότερα στον οικογενειακό σας γιατρό μετά την επέμβαση; Πολύ συχνότερα Συχνότερα Καμία αλλαγή Λιγότερες φορές Πολύ λιγότερες φορές Μετά την επέμβαση έχετε μεγαλύτερη αυτοπεποίθηση στις ευκαιρίες για δουλειά; Πολύ πιο αισιόδοξος Περισσότερο αισιόδοξος Καμία αλλαγή Λιγότερο αισιόδοξος Πολύ λιγότερο αισιόδοξος Η ενασχόληση με το άτομο σας μετά την επέμβαση είναι περισσότερη ή λιγότερη; Πολύ περισσότερο Περισσότερο Καμία αλλαγή Λιγότερο Πολύ λιγότερο Μετά την επέμβαση έχετε την εντύπωση ότι λιγότεροι ή περισσότεροι άνθρωποι νοιάζονται για σας; Πολύ περισσότεροι Περισσότεροι Καμία αλλαγή Λιγότεροι Πολύ λιγότεροι Μετά την επέμβαση έχετε συχνότερα ή αραιότερα κρυολογήματα ή λοιμώξεις; Πολύ συχνότερα Συχνότερα Καμία αλλαγή Αραιότερα Πολύ αραιότερα Μετά την επέμβαση πρέπει να παίρνετε περισσότερα ή λιγότερα φάρμακα για οποιονδήποτε λόγο; Πολύ περισσότερα Περισσότερα Καμία αλλαγή Λιγότερα Πολύ λιγότερα

127 14. Μετά την επέμβαση νιώθετε καλύτερα ή χειρότερα ως άτομο; Πολύ καλύτερα Καλύτερα Καμία αλλαγή Χειρότερα Πολύ χειρότερα Μετά την επέμβαση νιώθετε ότι έχετε περισσότερη ή λιγότερη στήριξη από την οικογένειά σας; Πολύ περισσότερη Περισσότερη Καμία αλλαγή Λιγότερη Πολύ λιγότερη Μετά την επέμβαση σας ενοχλεί λιγότερο ή περισσότερο το πρόβλημα για το οποίο χειρουργηθήκατε; Πολύ περισσότερο Περισσότερο Καμία αλλαγή Λιγότερο Πολύ λιγότερο Μετά την επέμβαση νιώθετε ότι έχετε την δυνατότητα να συμμετέχετε συχνότερα ή αραιότερα σε κοινωνικές δραστηριότητες; Πολύ συχνότερα Συχνότερα Καμία αλλαγή Λιγότερο συχνά Πολύ αραιότερα Μετά την επέμβαση έχετε περισσότερο ή λιγότερο την τάση να αποφεύγετε κοινωνικές εκδηλώσεις; Πολύ περισσότερο Περισσότερο Καμία αλλαγή Λιγότερο Πολύ λιγότερο Konstantinidis I, Triaridis S, Printza A, Triaridis A, Noussios G, Karagiannidis K Assessment of patient benefit from septo-rhinoplasty with the use of Glasgow Benefit Inventory (GBI) and Nasal Symptom Questionnaire (NSQ). Acta Otorhinolaryngol Belg. 2003;57(2):

128 Παράρτημα 6. Κλίμακα μέτρησης ημερήσιας υπνηλίας Epworth Epworth Sleepiness Scale (ESS) 0 = Δεν θα με έπαιρνε ποτέ ο ύπνος, 1 = Μικρή πιθανότητα να αποκοιμηθώ, 2 = Μέτρια πιθανότητα να αποκοιμηθώ, 3 = Μεγάλη πιθανότητα να αποκοιμηθώ Παρακαλώ απαντήστε ΟΛΕΣ τις ερωτήσεις, επιλέγοντας την απάντηση που θεωρείτε πιο σωστή Δεν θα με έπαιρνε ποτέ ο ύπνος Μικρή πιθανότητα να αποκοιμηθώ Μέτρια πιθανότητα να αποκοιμηθώ Μεγάλη πιθανότητα να αποκοιμηθώ Καθισμένος διαβάζοντας Παρακολουθώντας τηλεόραση Καθισμένος χωρίς δραστηριότητα σε δημόσιο χώρο (θέατρο, συνάντηση) Σαν συνοδός αυτοκινήτου για απόσταση μιας ώρας χωρίς διάλειμμα Καθισμένος χωρίς δραστηριότητα το απόγευμα (όταν το επιτρέπουν οι περιστάσεις) Καθισμένος και συζητώντας με κάποιον Καθισμένος σε ήσυχο μέρος μετά το φαγητό, χωρίς λήψη αλκοόλ) Στο αυτοκίνητο ενώ έχει σταματήσει για λίγο σε κίνηση Venetia Tsara, Eva Serasli, Anastasia Amfilochiou, Theodor Constantinidis, Pandora Christaki Greek Version of the Epworth Sleepiness Scale Sleep Breath 2004; 08(2):

129 Παράρτημα 7. Threshold Test (Ουδός Όσφρησης) Discrimination Test (Τεστ Διακριτικής ικανότητας) 123