Aνεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής Διάγνωση Θεραπεία Παπάζογλου Κωνσταντίνος Αγγειοχ/γος Α.Π.Θ.

Transcript

1 Aνεύρυσμα Κοιλιακής Αορτής Διάγνωση Θεραπεία Παπάζογλου Κωνσταντίνος Αγγειοχ/γος Α.Π.Θ.

2 Γνωρίζεις πώς χάθηκε ένα από τα μεγαλύτερα μυαλά στην ιστορία? 2006 Medtronic, Inc. All rights reserved. This presentation is for international use only, products not available for sale in the USA. UC EE.

3 O Albert Einstein πέθανε από ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής μιάς αρτηριακής πάθησης που απειλεί πάνω από ανθρώπους στην Ευρώπη.

4 Τί είναι το ανεύρυσμα της Κοιλιακής Αορτής (AΚA)? Είναι η μόνιμη εντοπισμένη διάταση της κοιλακής αορτής (1.5 φορές το φυσιολογικό μέγεθος). Συνήθως διγιγνώσκεται όταν η διάμετρος είναι μεγαλύτερη των 30 χιλ. 1 Εφόσον δεν διαγνωσθεί και αντιμετωπισθεί μπορεί να κάνει ρήξη, μαζική αιμορραγία και θάνατο. Φυσιολογική αορτή Aνεύρυσμα στην κοιλιακή αορτή.

5 Γιατί τα ανευρύσματα αποτελούν σημαντικό πρόβλημα της υγείας? Υπολογίζεται ότι 80 ετατομμύρια άνθρωποι ηλικίας άνω των 60 ετών κινδυνεύουν στην Δυτική Ευρώπη. AΚA είναι η 12 η αιτία θανάτου στις Δυτικές κοινωνίες. Είναι ένας σιωπηλός δολοφόνος γιατί συχνά δεν δημιουργεί καθόλου συμπτώματα.

6 Γιατί είναι σημαντική η έγκαιρη διάγνωση? Η εγχειρητική θνητότητα του ραγέντος ανευρύσματος είναι 30-70%. Κατά την προγραμματισμένη χειρουργική αντιμετώπιση του ΑΚΑ η θνητότητα μειώνεται σημαντικά και είναι μόνο το 2-7% των περιστατικών. Οι ρήξη του ΑΚΑ μπορεί να αποφευχθεί με την αναγνώριση της ομάδας κινδύνου με απλή προληπτική εξέταση με υπερήχους.

7 Επιδημιολογία Η συχνότητα του ΑΚΑ υπολογίζεται μεταξύ 4 8% του ανδρικού πληθυσμού άνω των 60 ετών. Συγκριτικά στις γυναίκες η συχνότητα είναι μεταξύ 0.5% 1% στις ίδιες ηλικίες. Η συχνότητα αυτή έχει υπολογισθεί σε μαγάλα προγράμματα προληπτικού ελέγχου. Η συχνότητα στο πλυθησμό αυξάνει με την ηλικία.

8 Eπιδημιολογία Δυτική Ευρώπη υπολογίζεται ότι, 702,000 άνθρωποι πάσχουν από ΑΚΑ, και ότι 222,000 άνθρωποι εμφανίζουν ένα ανά έτος. LEGEND Annual incidence of AAA >4cm, x1,000 Number of AAA treated each year, x1, NORDIC COUNTRIES Μόνο 66,000 ασθενείς υπόκεινται σε θεραπεία σήμερα. Και από αυτούς το 8 UK & IRELAND 20% προσέρχεται μέ ρήξη του 35 ανευρύσματος PORTUGAL 25 5 SPAIN 31 FRANCE 12 6 BENELUX GERMANY C.H. AUSTRIA 11 ITALY 7 1 GREECE

9 UC EE. Γιατί ο γενικός γιατρός παίζει καθοριστικό ρόλο στην πρόληψη της ρήξης του ΑΚΑ? Eπειδή συχνά είσαι ο πρώτος που εξετάζει τον ασθενή. Εκτός ΗΠΑ δεν υπάρχουν εθνικά προγράματα πλυθησμιακού ελέγχου για ανευρυσματα. Ενας απλός έλεγχος με υπερήχους αρκεί για την διάγνωση του ΑΚΑ.

10 Παθοφυσιολογία του ΑΚΑ. Παθολογικές μεταβολέςπροκαλούνται στο αορτικό τοίχωμα: Γίνεται λεπτότερο Δημιουργία εκκολπωμάτων Ρωγμές Ρήξη

11 Επιβαρυντικοί παράγοντες Βασικοί παράγοντες που αυξάνουν την συχνότητα είναι: Ανδρικό φύλο Ηλικία Aθηρωσκλήρωση ΧΑΠ Φλεγμονή - μόλυνση Tραύμα Γονιδιακή συσχέτιση

12 Αύξηση του ανευρύσματος AΚΑ αύξηση διαστάσεων: Η διάταση είναι ποικήλη μεταξύ των ασθενών. Η αύξηση του ανευρύσματος εντείνεται με την αύξηση της διαμέτρου του ΑΚΑ Η αύξηση της διαμέτρου επηρεάζεται απο την ύπαρξη επιβαρυντικών παραγόντων.

13 Κατηγοριοποίηση ΑΚΑ Μορφολογική κατηγοριοποίησηn Ατρακτοειδές ΑΚΑ Σακκοειδές ΑΚΑ Διαχωριστικό ανεύρυσμα Ψευδοανεύρυσμα Τοπογραφική ενφάνιση Θωρακικό Θωρακοκοιλιακό Κοιλιακό Αορτικοί κλάδοι Λαγόνιες αρτηρίες

14 Σε απουσία θεραπείας τελικά ρήξη Risk of rupture for untreated aneurysm within 5 years (%) % 35% 25% 5-5.9cm 6-7cm >7cm Aneurysm Size Οταν το ανεύρυσμα φτάσει την διαμετρο των 5 εκ., ο κίνδυνος ρήξης είναι μεγαλύτερος από τον χειρ/κό κίνδυνο.

15 UC EE. Τα ανευρύσματα με ρήξη έχουν συνολική θνητότητα >80%. Η θνητότα είναι υψηλή λόγω αιμοδυναμικής κατέρριψης. Ανω του 50% των ασθενών με ΑΚΑ χωρίς θεραπεία και διάμετρο 55 χιλ. Θα πεθάνουν στην 5ετία. Λιγότερο του 50% των επειγόντων περιστατικών φτάνουν στο νοσοκομείο ζωντανοί και από αυτούς μόνο το 50% επιβιώνει του ανοικτού χειρουργίου. Ruptured AAA

16 Πως γίνεται η διάγνωση του AΚA? Το AΚΑ είναι ασυμπτωματική νόσος. Φυσική εξέταση: Κατα την ψηλάφηση σφύζουσα μάζα, πιθανόν επώδυνη στην μέση και κάτω κοιλιακή χώρα. Ρίζος ή φύσημα μπορεί να υποδηλώνει Α-Φ επικοινωνία, στενώσεις, γωνίωση. Κατά την κλινική εξέταση μπορεί να μην γίνει αντιληπτό μέχρι και το 70% των ΑΚΑ ιδιαίτερα σε παχύσαρκα άτομα. Πολλές φορές η διάγνωση γίνεται πολύ αργά κατά την ρήξη.

17 Πως διαγιγνώσκεται το ΑΚΑ? Οι υπέρηχοι εχει αποδειχθεί ότι είναι αξιόπιστη και φθηνή τεχνική για την διάγνωση του ΑΚΑ. Είναι ευαίσθητη τεχνική για 31 όλα τα μεγέθη και είδη ΑΚΑ. Είναι ανώδυνη και μη επεμβατική. Είναι φθηνή τεχνική επαναλαμβανόμενη.

18 UC EE. Διάγνωση ΑΚΑ με υπερήχους Πρόσθετο πλεονέκτημα των υπερήχων είναι η διάγνωση και άλλων αρτηριακών παθήσεων : Καρωτιδική νόσος (CAD) Νεφραγγειακή νόσος Περιφερική αρτηριοπάθεια (PAD)

19 Ποιοί είναι οι ασθενείς υψηλού ρίσκου για ΑΚΑ? Το ΑΚΑ συνήθως αφορά άτομα άνω των 55 ετών, σπανιώτερα γυναίκες. Αλλοι παράγοντες κινδύνου είναι: Ιστορικό καπνίσματος Υπέρταση Οικογενιακό ιστορικό ΑΚΑ

20 Εφόσον διαγνωσθεί ένα ΑΚΑ. Η κλινική πρακτική συνιστά: Διάμετρος ανευρύσματος Πρόγραμμα παρακολούθησης Μικτότερη από 4cm Ετήσιος επανέλεγχος Μεγαλύτερη από 4cm και μικρότερη 5cm Επανέλεγχος κάθε 6 μήνες Μεγαλύτερη από 5cm ή συμπτωματικό ή με αύξηση μεγαλύτερη του 1cm ανά έτος Παραπομπή σε Αγγειοχ/γό

21 Eφόσον διαγνωσθεί ένα ΑΚΑ >5cm Πρέπει να γίνουν επιλέον εξετάσεις για να διαπιστωθεί ακριβώς το μέγεθος, η μορφολογία του ανευρύσματος καθώς και η ανατομία του υπόλοιπου αρτηριακού δένδρου. Spiral CT-scan προσδιορίζει το ακριβές μέγεθος. 3mm τομές επιτρέπουν τον λεπτομερή προσδιορισμό της μορφολογίας. 3D- ανακατασκευή είναι χρήσιμη. MRI με γαδολίνιο σαν εναλακτική της CT. Η ψηφιακή αγγειογραφία σπάνια χρησιμοποιείται πλέον και δεν υποκαθιστά την αξονική. Προεγχειρητική καρδιοαναπνευστική εκτίμηση για τον προσδιορισμό του χειρ/γικού κινδύνου απαραίτητη.

22 2 Θεραπευτικές τεχνικές Ανοικτή ανευρυσματεκτομή Τοποθέτηση ενδοαυλικού αορτικού μοσχεύματος

23 Ανοικτή ανευρυσματεκτομή: πλεονεκτήματα Aποκλεισμός και άνοιγμα του σάκου συρραφή μοσχεύματος και επανασυρραφή τοιχώματος αορτής γύρο από το μόσχευμα. Παγιομένη τεχνική με κλινική εμπειρία >40 ετών. Προλαμβάνει την αύξηση του ανευρύσματος. Αποδεδηγμένα μακροπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα.

24 Ανοικτή ανευρυσματεκτομή : μειονεκτήματα. Λαπαροτομία, γενική αναισθησία λεπτά αορτικός αποκλεισμός. Επέμβαση 4 5 ωρών. Αντενδείκνυται σε ορισμένους ασθενείς 1 2 μέρες μονάδα εντατικής 7 14 μέρες νοσοκομειακή περίθαλψη 4 6 εβδομάδες χρόνος επανόδου 5 6% θνητότητα

25 Ανοικτή ανευρυσματεκτομή: Μειονεκτήματα Πολλοί ασθενείς θεωρούνται ακατάλληλοι λόγω: Υψηλού ρίσκου αναισθησιολογικού. Σημαντικοί καρδιολογικοί επιβαρυντικοί παράγοντες. Εχθρική κοιλιά Συμφύσεις. Δύσκολη ανάρρωση για τους ασθενείς: Κίνδυνος επανεπεμβάσεων Παλίνδρομη εκσπερμάτιση Απώλεια αυτονομίας (ανάγκη βοήθειας μετεγχ.)

26 Στυτική δυσλειτουργία υποδιαγιγνώσκεται. Η συχνότητα ιατρογενούς στυτικής δυσλειτουργίας και ανικανότητας μετά αορτικές επεμβάσεις φτάνει το 25%. Διατομή αυτόνομου νευρικού πλέγματος στον αορτικό διχασμό. Λόγω βλάβης της αιμάτωσης από υπογάστριες αρτηρίες. Συχνά παροδική δυσλειτουργία αλλά μπορεί να είναι και μόνιμη.

27 Ενδοαυλική τοποθέτηση ενδομοσχεύματος: πλεονεκτήματα Θετικά σημεία Μικρή χειρ/κή βαρύτητα. Ελαττωμένη θνητότητα 1 1.5% Ταχεία ανάρρωση Βελτίωση της μετεγχειρητικής λειτουργικής επανόδου του ασθενούς.

28 Eνδοαυλικά μοσχεύματα: Μειονεκτήματα Μειονεκτήματα Επιπλοκές και επανεπεμβάσεις: Ενδοδιαφυγές Μετατόπιση ενδομοσχευμάτων Απόσπαση τμημάτων Οι περισσότερες επιπλοκές είναι μικρής βαρύτητας και διορθώνονται ενδοαυλικά. Νεώτερα μοσχεύματα συνδέονται με καλλιτερα αποτελέσματα και μικρότερο αριθμό επανεπεμβασεων.

29 Ενδοαυλική τοποθέτηση διχαλωτού αορτικού μοσχεύματος.

30 Εξέλιξη ενδοαυλικών μοσχευμάτων την 15 ετία

31 Eνδοαυλική αντιμετώπιση ΑΚΑ με ενδομόσχευμα Κατάλληλη μορφολογία για ενδοαυλική αντιμετώπιση Κατάλληλη αγγειακή προσπέλαση. Κατάλληλος κεντρικός αυχένας και γωνίωση αυτού. Ακριβής μέτρηση διαστάσεων 3mm CT τομές Κατάλληλα απεικονιστικά μηχανήματα στο αιμοδυναμικό ή το χειρουργείο. Ορθή μετεγχειρητική παρακολούθηση.

32

33 available for sale in the USA. UC EE. Tυπικό πρωτόκολο μετεγχ. παρακολούθησης Μετά από ανοικτή χειρ/κή επέμβαση: Υπερηχογραφικός έλεγχος ετησίως. Μετά από ενδοαυλική αποκατάσταση: Απλή X-ray F/P and CT scan στους 6 μήνες και στην συνέχεια ετησίως στους ασθενείς με ενδομοσχεύματα.

34 Ποιά θεραπευτική επιλογή σε ποιόν ασθενή? Ενδοαυλική αποκατάσταση του ΑΚΑ προτείνεται σε όλους τους ασθενείς οι οποίοι: Μεγαλύτεροι 60 ετών, Εχουν ικανή φυσική κατάσταση Έχουν κατάλληλη ανατομία. Ανοικτή χειρ/κή αποκατάσταση προτείνεται στους ασθενείς που είναι νεώτεροι των 60 ετών, πού έχουν καλή φυσική κατάσταση και αρνούνται την ενδοαυλική αποκατάσταση. Στούς ασθενείς σε κακή γενική κλινική κατάσταση η ενδοαυλική αποκατάσταση μπορεί να προταθεί εφόσον το προσδόκιμο είναι πέραν του έτους.

35 2006 Medtronic, Inc. Inc. All All rights reserved. This This presentation is is for for international use use only, only, products not not available for for sale sale in in the the USA. UC EE. UC EE. Παράδειγμα διαγράματος ασθενούς γιά κλινική εκτίμηση:

36 Σημαντικά σημεία. Ποιοί ασθενείς είναι υψηλού κινδύνου για εμφάνιση ΑΚA? Άνδρες Μεγαλύτεροι των 55 ετών Ιστορικό καπνίσματος Υπέρταση Οικογενές ιστορικό ΑΚΑ

37 Σημαντικά σημεία. Ποιός ειναι ο μεγαλύτερος κίνδυνος που παρουσιάζει το ΑΚΑ? Ο κίνδυνος της ρήξης Επιβίωση συνολική 18%. Ανοικτή επέμβαση σε ψυχρά περιστατικά < 5% και σε ενδοαυλική αντιμετώπιση <1.5%. Είναι επομένως σημαντική η έγκαιρη διάγνωση.

38 Σημαντικά σημεία. Σε ασθενείς με υπόνοια για ΑΚΑ? Εξέταση με υπέρηχο κοιλίας αφού η ψηλάφηση δέν αποκαλύπτει πάντα την ύπαρξη ανευρύσματος ειδικά σε παχύσαρκους ασθενείς.

39 Σημαντικά σημεία. Τι κάνουμε εάν βρεθεί με τον υπέρηχο ένα ΑΚΑ? Σύμφωνα με τις κλινικές μελέτες σήμερα: Εάν η διάμετρος του ΑΚΑ <4cm Ετήσιος επανέλεγχος Εάν η διάμετρος τοακα >4cm και <5cm Εάν η διάμετρος του ΑΚΑ >5cm ή εφόσον το ΑΚΑ είναι συμπτωματικό ή αυξάνει σε μέγεθος άνω του 1 εκ./ έτος Επανέλεγχος ανά 6μηνο Έξέταση από Αγγειοχ/γό

40 Συμπερασματικά Η διάγνωση των ασθενών στον πλυθησμό υψηλού κινδύνου είναι πρωταρχικής σημασίας. Ψηλάφηση της κοιλιάς στην κλινική εξέταση σε όλες τους ασθενείς >50 ετών. Ελεγχος με υπέρηχο συνιστάται σε ασθενείς >55 ετών με παράγοντες επικινδυνότητας: Κάπνισμα Υπέρταση ΧΑΠ αλλες αρτηριοπάθιες Ιστορικό ΑΚΑ στην οικογένεια

41 References and bibliography Pathophysiology of a AAA aneurysm growth 26. Brown PM, Sobolev B, Zelt DT, Selective management of abdominal aortic aneurysms smaller than 5.0 cm in a prospective sizing program with gender-specific analysis, J Vasc Surg 2003 Oct;38(4): Types of AAA Average AAA size increases by: {3-4cm} = 0.23cm / year ~ 4 year Life Span {4-5cm} = 0.31cm / year ~ 3.5 year Life Span {> 5cm} = 0.5cm / year ~ 3 year Life Span (considering AAA expand at around 0.5cm / yr and risk of rupture is between 30% - 50% for AAA >6cm) 27. Aneurysm Classification Fusiform aneurysm is a cylindrical and symmetrical dilatation that involves the entire circumference of the aortic wall. And is more common than saccular. Saccular aneurysm is more a localized outpouching of only a portion of the aortic wall. Dissecting aneurysm is a hemorrhagic separation of the medial layer of the vessel wall which creates a false lumen. Pseudo or false aneurysm is a well defined collection of blood and connective tissues outside the vessel wall. This may be a consequence of a contained aortic wall rupture from trauma or anastomotic disruption. Aortic aneurysms can also be classified according to the segment involved, thoracic, thoracoabdominal and abdominal (may occur in the branches of the aorta as well. The clinical presentation and treatment depend greatly on their location. If untreated, the AAA may rupture 28. Law MR, Morris J, Wald NJ. Screening for abdominal aortic aneurysms. J Med Screening 1994;1: Return to Previous page Ruptured AAAs are fatal in 82% of cases 29. Law MR, Morris J, Wald NJ. Screening for abdominal aortic aneurysms. J Med Screening 1994;1: