Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Ομάδα Εργασίας Αορτής και Περιφερικών Αγγείων

Transcript

1 Ανευρυσματική νόσος της κοιλιακής αορτής: διάγνωση & διαδερμική αντιμετώπιση Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Ομάδα Εργασίας Αορτής και Περιφερικών Αγγείων Λουτράκι 2011 Κων/νος νος Φίλης Αγγειοχειρουργός Επ. Καθ. ΕΚΠΑ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθήνας

2 Επιδημιολογία Ρήξης του Ανευρύσματος Η επίπτωση ρήξης του Ανευρύσματος της ΚοιλιακήςΑορτήςείναι 6 έως 16 ρήξεις / άτομα / έτος Στοιχεία που αφορούν πιστοποιημένες ρήξεις που προσήλθαν στο νοσοκομείο

3 Στοιχεία πρόβλεψης της ρήξης 1. Κλινικά συμπτώματα 2. Μέγιστη εγκάρσια διάμετρος ανευρύσματος Με ποιο τρόπο η ρήξη συνδέεται με τα στοιχεία αυτά

4 Κλινικά συμπτώματα Άλγος χωρίς αιμοδυναμική αστάθεια Συμπτωματικό Ανεύρυσμα το οποίο πρέπει να χειρουργείται εντός 24 ωρών Άλγος με αιμοδυναμική αστάθεια Ραγέν Ανεύρυσμα το οποίο πρέπει να χειρουργείται αμέσως

5 Μέγιστη εγκάρσια διάμετρος Μέθοδοι εκτίμησης της μέγιστης εγκάρσιας διαμέτρου 1. Υπερηχογράφημα 2. Αξονική Τομογραφία 3. Μαγνητική τομογραφία

6 Σχέση ρήξης & Μέγιστης εγκάρσιας διαμέτρου ανευρύσματος Η ετήσια επίπτωση ρήξης στα χιλ είναι μηδενική ( %) Η ετήσια αύξηση διαμέτρου στα 30-39χιλ είναι χιλ Χρόνος που απαιτείται ΑΚΑ από 30 χιλ να γίνει 40 χιλ : 5-7 έτη Συνολικός κίνδυνος <1% Η ετήσια επίπτωση ρήξης στα χιλ είναι μηδενική ( %) Η ετήσια αύξηση διαμέτρου στα χιλ είναι χιλ Χρόνος που απαιτείται ΑΚΑ από 40 χιλ να γίνει 50 χιλ : 3-4 έτη Συνολικός κίνδυνος <2% Η ετήσια επίπτωση ρήξης στα χιλ είναι 2-5% Η ετήσια επίπτωση ρήξης στα χιλ είναι 5-10% Η ετήσια επίπτωση ρήξης στα χιλ είναι 10-12% Η ετήσια επίπτωση ρήξης στα > 70 χιλ είναι 30%

7 Μέγιστη εγκάρσια διάμετρος. Ποια η ακρίβεια μέτρησης ; Comparison of abdominal aortic aneurysm diameter measurement obtained with ultrasound and computed tomography. Is there a difference? J Vasc Surg 2003

8 Μέγιστη εγκάρσια διάμετρος Υπάρχει διακύμανση του αποτελέσματος της ΜΕΔ μεταξύ υπερηχογραφήματος & αξονικής τομογραφίας ; Comparison of abdominal aortic aneurysm diameter measurement obtained with ultrasound and computed tomography. 3χιλ Is there -5χιλ a difference? J Vasc Surg 2003 Υπάρχει διακύμανση του αποτελέσματος της ΜΕΔ μεταξύ εξεταστών αλλά και από τον ίδιο εξεταστή στην αξονική τομογραφία ; Interobserver variability & Intraobserver variability Variability in measurement of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg χιλ -3χιλ

9 AAA diameter thrombus & lumen

10 Treating AAA is : preventing AAA rupture preventing death from AAA balancing the cost benefit of an intervention which has mortality morbidity durability over time late complications

11 Open V Endovascular

12

13

14

15

16

17

18 Procedure

19 Procedure

20 How many patients with Infrarenal Aneurysms are Candidates for EVAR? J Endovasc Ther 2004 F. Arko, K. Filis, S. Seidel et al Ανατομικοί λόγοι Κλινικοί λόγοι (σχετικοί) Έλλειψη ζώνης προσκόλλησης Αυχένας με θρόμβο ή ασβέστιο Γωνίωση αυχένα >60 ο Απόφραξη λαγονίων ή σύστημα μηριαίων λαγονίων στενωμένο Αορτικός διχασμός < 20 χιλ. Νεφρική αναπάρκεια Παχυσαρκία Μεταλλικές προθέσεις Αλλεργία στα σκιαγραφικά 50%-60%

21 Ανατομικά Aκατάλληλο για EVAR 1. Ανευρύσματα λαγονίων 2. Γωνιώσεις λαγονίων

22 Ανατομικά Kατάλληλο για EVAR

23

24

25

26

27

28 Stent Graft : Design and deployment

29 Endovascular endoprostheses

30

31 Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Μειωμένος χρόνος χειρουργείου Ανατομικοί και κλινικοί λόγοι αποκλείουν τη μέθοδο Αποφυγή γενικής αναισθησίας Μειωμένο τραύμα & και άλγος Μειωμένη απώλεια αίματος Μειωμένη παραμονή στη ΜΕΘ και στο νοσοκομείο Διατήρηση στυτικής λειτουργίας Μειωμένη εγχειρητική θνητότητα Τεχνική αποτυχία αποκλεισμού του ανευρύσματος από αρτηριακή ροή εντός του σάκου (ΕΝΔΟΔΙΑΦΥΓΗ) Ανάγκη μετεγχειρητικής παρακολούθησης για όλη τη ζωή (CTA 1 Ο μήνα, 6 ο, 12 ο ) (DUS εναλλακτικά) Υψηλό οικονομικό κόστος

32 Failure to treat : Endoleaks

33 Complications : Migration

34 Failure to treat : Endoleaks type I αναισθησία

35 Failure to treat : Endoleaks type II

36 Failure to treat : Endoleaks type III

37 Failure to treat : Endoleaks type IV Transgraft flow Failure to treat : Endoleaks type V Endotension

38 Primary or secondary Endoleaks They may be related to AAA enlargement Postoperative follow up with CT scan / US per 6m and annually after the first two years

39 What is the significance of Endoleaks? Incidence at discharge type I : 4%-7% type II: 27%-37% at 1 month type I: 4%-6% type II: 8%-12% at 12 months type I: 1%-4% type II: 5%-32% at 24 months type I: 1%-3% type II: 13%-26% Eurostar 1% aneurysm Rupture per year

40 Management of Endoleaks Type I and III must always be treated Type II are followed and treated only if AAA enlarges Type IV are innocent Type V rarely need treatment

41 Eurostar 2464 p 30 day results : mortality 3.2% endoleak 8.3% 1 year results : rupture 1% (peak at 18 month) mortality of ruptures (70%)

42 At present What is the best?

43 EVAR LANCET 2005 AAA patients over 65 years old with diameter > 5.5cm Αnatomical unsuitable for EVAR Drop out Anatomical candidates for EVAR Register Clinical candidates for open repair EVAR 1 Clinical unsuitable for open repair EVAR 2 EF < 25%, FEV1 < 1lt

44 EVAR 1: Compared with open repair, EVAR offers no advantage with respect to all-cause mortality and HRQL, is more expensive, and deals to a greater number of complications and reintervantions. However, it does result in a 3% better aneurysm-related survival. The continuouing need for interventions mandates ongoing surveillance and longer follow-up of EVAR for detailed costeffectiveness assessment.

45 EVAR 2: EVAR had a considerable 30-day mortality in patients already unfit for open repair of their aneurysm. EVAR did not improve survival over no indervention and was associated with a need for continued surveillance and reinterventions, at substantially increased cost. Ongoing follow up and improved fitness of these patients is a priority.

46

47 Choosing the best management for AAA for individuals

48 Specific applications in Greek medical practice Economic crisis may help the expensive technology to be applied when it has to. Patient s preference is desirable but only after objective information otherwise legal consequences may occur.

49 The future Endoprostheses with smaller profile Fenestrated grafts Hybrid prodedures Branched grafts

50 You never know how it will be in the future