Επιπλοκές και δευτερογενείς παρεμβάσεις μετά από EVAR

Transcript

1 Επιπλοκές και δευτερογενείς παρεμβάσεις μετά από EVAR Kυριάκος Δ. Κτενίδης, MD, PhD, EBSQ VASC Αναπλ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Α.Π.Θ. Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Α Προπαιδευτική Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Τμήμα Αγγειοχειρουργικής Υπεύθυνος Καθ. Α. Κατσαμούρης

2 Ενδοδιαφυγή είναι η συχνότερη επιπλοκή (8-35%) διαφοροποιείται σε πέντε τύπους κατά White Η τύπου ΙΙ ενδοδιαφυγή είναι η πιο συχνή προκύπτει από παλίνδρομη ροή στον ανευρυσματικό σάκο μέσω των οσφϋικων αρτηριών και της κάτω μεσεντερίου αρτηρίας. αυτοιάται στις περισσότερες φορές κατά την διάρκεια του πρώτου εξαμήνου σπάνια συσχετίζεται με αύξηση της διαμέτρου του ανευρυσματικού σάκου και με ρήξη. Pearc,e, 1. Wever 2. Buth 3. Baum

3 Η καλύτερη αντιμετώπιση της ενδοδιαφυγής είναι η πρόληψη!!!

4 Μορφολογία του ΑΚΑ Υπερηχογράφημα (TRIPLEX) Απεικονιστικός Ελεγχος & Μορφομέτρηση Αξονική Τομογραφία-Αγγειογραφία Spiral CT & CT- Angio (3-D) Ψηφιακή Αγγειογραφία ( DSA)/ Μαγνητική Αγγειογραφία Ενδοαυλικό υπερηχογράφημα (IVUS) Ακτινογραφικός έλεγχος (plan x-ray)

5 Αξονική Τομογραφία Απεικονιστικός έλεγχος & μορφομέτρηση

6 Ενδαγγειακή Θεραπεία του ΑΚΑ Κριτήρια Επιλογής Μήκος Αυχένα Ανευρύσματος - Ελάχιστο μήκος αυχένα > 1,5 cm - Ελάχιστο αλληλοκάλυψη ενδομοσχευμάτων > 2cm Διάμετρος Αυχένα Ανευρύσματος - Άνω 10% υπερμεγένθυση μοσχεύματος, Min.,Max.= 16mm,32mm Ελίκωση / Γωνίωση Αυχένα -ύπια, μέτρια, μεγάλη Αρτηρίες Προσπέλασης - Διάμετρος λαγονίου > 7mm, - Βαθμός Ασβεστοποιήσεων/στενώσεων L 1 D 2 D 1 D 3α L 2 L 3α D 3β L 3α

7 Βασικοί παράμετροι επιλογή ασθενούς επιλογή μοσχεύματος Τεχνολογική κατάρτιση

8 Επιμέρους παράμετροι Αυχένας ανευρύσματος Αγγεία προσπέλασης Διαδικασία εμφύτευσης

9 Προβλήματα Εμφύτευσης Αυχένας ανευρύσματος Αγγεία προσπέλασης Διαδικασία εμφύτευσης Αλλαγή μεθόδου Σοβαρές επιπλοκές Θάνατος του ασθενούς Iliac rupture

10 Ενδαγγειακά Μοσχεύματα Vanguard / BSC AneuRx / Medtronic Ancure-EVT / Guidant Talent / Medtronic Lifepath / Edwards Zenith / Cook PowerLink / Endologix Excluder / WL Gore Anaconda / Sulzer Fortron / Cordis,J&J Aorfix/Anson TriVascular / BSC

11 Ενδαγγειακή Θεραπεία του ΑΚΑ Μη σωστή επιλογή μοσχευύματος Πόσο υπερμεγένθηση χρειάζομαστε ; Υπερνεφρική ή υπονεφρική σταθεροποίηση ; Αορτο-μονό ή διχαλωτό μόσχευμα ; Μονοτμηματικό ή πολυτμηματικό μόσχευμα ; Μόσχευμα με αξονική σταθεροποίηση στο διχασμό ή όχι ; Υπάρχουν μοσχεύματα ανθεκτικότερα σε γωνιώσεις ; Πότε προτιμούνται μοσχεύματα με en bloc σύστημα θηκάρι & μόσχευμα και πότε όχι ;

12 Μηχανισμοί Κεντρικής Σταθεροποίησης Excluder Talent Lifepath Zenith EVT Fortron TriVascular

13 Τεχνική Εμφύτευσης

14 Ταξινόμηση των ενδοδιαφυγών Τύπος Ι: εισροή αίματος μεταξύ ζώνης καθήλωσης και μοσχεύματος Τύπος ΙΙ: παλίνδρομη εισροή αίματος από παράπλευρους κλάδους Τύπος III: εισροή αίματος από βλάβη στο υλικό Τύπος IV: εισροή από πόρους στο ύφασμα επικάλυψης Type V: μη ορατή ενδοδιαφυγή (ενδόταση)

15 Classification scheme for endoleaks and endotension Endoleaks (type) source of perigraft flow I Attachment site leaks A Proximal end of endograft B Distal end of endograft C Iliac occluder (plug) II Branch leaks (without attachment site connection) Εισροή from only 1 patent branch Εισροή-αποροή with 2 or more patent branches III Graft defect A Junctional leak or modular disconnect B Fabric disruption (midgraft hole) Minor (2 mm; eg, suture holes) Major (2 mm) IV Graft wall (fabric) porosity (30 days after graft placement) EndotensionType A With no endoleak B With sealed endoleak (virtual endoleak) C With type I or type III leak D With type II leak

16 Ενδοδιαφυγή τύπου Ι εισροή αίματος μεταξύ ζώνης καθήλωσης και μοσχεύματος Ιa= κεντρική ζώνη καθήλωσης Ιb= περιφερική ζώνη καθήλωσης Ic= λαγόνιος αποφράκτης (Iliac occluder) Ιa Ib Ic

17 Type Ia Endoleak

18 Ενδοδιαφυγή τύπου Ι

19 Ενδοδιαφυγή τύπου Ι Πριν Μετά

20 Ενδοδιαφυγή τύπου Ι

21 Ενδοδιαφυγή τύπου Ι Συνδέεται με άμεσα με ρήξη Χρήζει αποκατάστασης Αποτελεί κριτήριο αποτυχίας Είναι αποτέλεσμα κακής επιλογής ή μη σωστής τοποθέτησης Ιa Ib

22 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ: παλίνδρομη εισροή αίματος στον ανευρυσματικό σάκο από παράπλευρους κλάδους Ιa IΙb Ib IIIa IIΙb IΙa

23 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ Ιa IΙb Ib IIIa IIΙb IΙa

24 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ Ιa IΙb Ib IIIa IIΙb IΙa

25 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ & τύπος ενδομοσχεύματος Ιa IΙb Ib IIIa IIΙb IΙa

26 Τύπου II ενδοδιαφυγή

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ Ποσοστό μη εξαρτώμενο από τη ενδοπρόθεση Ποσοστό εξαρτώμενο από την απεικονιστική μέθοδο Ποσοστό εξαρώμενο από τον ασθενή Αριθμός βατών οσφυϊκών Ύπαρξη θρόμβου Χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής

39 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ Σπάνια συνδέεται με ρήξη Δεν αποτελεί κριτήριο αποτυχίας, εφόσον συχνά αυτοιάται Εμβολοθεραπεία είναι συχνά ανεπαρκής και με υψηλό κόστος Ανιχνευτές πίεσης συχνά υπό αμφισβήτηση

40 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ Σπάνια συνδέεται με ρήξη Δεν αποτελεί κριτήριο αποτυχίας, εφόσον συχνά αυτοιάται Εμβολοθεραπεία είναι συχνά ανεπαρκής και με υψηλό κόστος Ανιχνευτές πίεσης συχνά υπό αμφισβήτηση

41 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙIΙ εισροή αίματος από βλάβη στο υλικό a=αποσύνδεση τμημάτων b=ατελή σύνδεση c = ρήξη επικάλυψης Ιa IΙb Ib IIIa IIΙb IΙa

42 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙΙ

43 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙΙ Συνδέεται με άμεσα με ρήξη Χρήζει αποκατάστασης Αποτελεί κριτήριο αποτυχίας Είναι αποτέλεσμα κακής ποιότητας ενδοπρόθεσης

44 Ενδοδιαφυγή τύπου ΙV εισροή από πόρους στο ύφασμα επικάλυψης Δεν συνδέεται με ρήξη Δεν αποτελεί κριτήριο αποτυχίας, επειδή κατά κανόνα αυτοιάται Είναι χαρακτηριστικό μοσχευμάτων με πολυεστερική επικάλυψη

45 Ενδοδιαφυγή τύπου V μη ορατή ενδοδιαφυγή (ενδόταση) Είναι η κατάσταση, όπου παρατηρείται αύξηση μεγέθους του ανευρυσματικού σάκου χωρίς ορατή ενδοδιαφυγή.

46 Ενδοδιαφυγή τύπου V μη ορατή ενδοδιαφυγή (ενδόταση) Συνδέεται με ρήξη Αποτελεί διάγνωση αποκλεισμού Παρατηρείται συχνότερα σε μοσχεύματα με eptfe επικάλυψη

47

48 Η καλύτερη αντιμετώπιση της ενδοδιαφυγής είναι η πρόληψη!!!

49 Stentgraft Deformation (Vanguard) Conversion after 27 months Polyester Rupture (Vanguard) Conversion after 14 months Polyester Rupture (Talent) Conversion after 33 months

50 Anaconda Conversion after 9 months Gore Excluder Conversion after 9

51 Cook Zenith Conversion after 42

52 Συμπερασματικά Ενδοδιαφυγές τύπου Ι και ΙΙΙ είναι σοβαρές ενδοδιαφυγές, εφόσον τροφοδοτούνται από τον αορτικό αυλό έχοντας τον χαρακτήρα jet-flow. Η άμεση διόρθωση τους είναι αναγκαία λόγω του κινδύνου αποσταθεροποίησης του μοσχεύματος και της δευτερογενούς ρήξης του ανευρυσματικού σάκου.

53 Συμπερασματικά Ενδοδιαφυγή τύπου ΙΙ αυτοιάται κατά κανόνα ειδάλλως παρακολουθείται απεικονιστικά Ενδοδιαφυγή τύπου ΙV oοφείλεται στη διαπερατότητα των πόρων της υφασμάτινης επικάλυψης του ενδομοσχεύματος και αυτοιάται επίσης εντός του πρώτου μηνός Ενδόταση (endotension) είναι συχνά ένδειξη παρέμβασης