INΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2

Transcript

1 INΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΣΤΟΝ ΣΔ ΤΥΠΟΥ 2

2 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων στην παρούσα ομιλία Μαριάνθη Αρχανιωτάκη

3 ΤA 2/3 ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ ΔΕ ΠΕΤΥΧΑΙΝΟΥΝ ΤΟ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟ ΣΤΟΧΟ Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291: Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23 S28.

4 Νέοι θεραπευτικοί δρόμοι προς τον ιδανικό γλυκαιμικό έλεγχο αλλάζουν το σκηνικό του ΣΔ2

5 Ο ΝΕΟΣ ΟΔΙΚΟΣ ΧΑΡΤΗΣ ΤΟΥ ΣΔΤ2

6 ΟΛΟΙ ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΔΡΟΜΟΙ ΤΩΝ ΑΛΓΟΡΙΘΜΩΝ ΠΡΟΣΦΕΡΟΝΤΑΙ, ΑΡΚΕΙ ΝΑ ΟΔΗΓΟΥΝ ΜΑΚΡΙΑ ΑΠΟ

7 ΔΙΑΒΗΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΙΚΡΟ/ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Η OΔΟΣ ΤΗΣ ΑΠΩΛΕΙΑΣ

8 ΑΡΜΟΝΙΚΗ ΣΥΝΥΠΑΡΞΗ ΣΤΟΥΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΥΣ

9 H ZΩΗ ΑΡΧΙΖΕΙ ΣΤΑ 50. Καρδιαγγειακή και αντινεοπλασματική προστασία, μεταβολική μνήμη και πλειοτροπικές ευνοικές δράσεις πέραν της αντιδιαβητικής

10

11 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ (ΒΑΣΙΚΗ) Diabetes Care 2015;38:

12 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ

13

14 ΙΔΑΝΙΚΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΔτ2

15 J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: ΙΔΑΝΙΚΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΔτ2 ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΜΕ ΜΕΤΦΟΡΜΙΝΗ Μείωση δόσεων ινσουλίνης Μικρότερη αύξηση βάρους Μείωση καρδιαγγειακών συμβαμάτων, καρκίνων και θανάτων από κάθε αιτία

16 ΙΔΑΝΙΚΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ ΣΔτ2 ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΜΕ SGLΤ2, Αναστολείς DPP-4, Aνάλογα GLP-1 H βασική συγχορηγείται και με εκκριταγωγά Diabetes Care 2012; 35(6) Diabetes Care 2015;38:

17 H EΞΕΛΙΚΤΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΟΥ ΣΔΤ2 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΜΑΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ

18 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΡΜΟΝΙΚΗΣ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΠΕΝΙΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

19 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Αλλαγές των απόψεων για τον χρόνο έναρξης και τους τρόπους χορήγησης ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

20 Μέσο επιβίωσης σε ΣΔτ1 αλλά παραδοσιακά το τελευταίο θεραπευτικό μέσο σε ΣΔτ2

21 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΣΕ ΕΙΔΙΚΕΣ ΑΠΟΣΤΟΛΕΣ Κύηση Γαλουχία Παιδική ηλικία Χ.Ν.Ν. Ηπατική ανεπάρκεια Χ.Α.Π. Καρδιακή ανεπάρκεια Διαβητική κετοξέωση Υπερωσμωτικό κώμα Λοιμώξεις Εγχειρήσεις,ΜΕΘ Κορτιζόνη, Χ/Θ, ΟΕΜ, ΑΕΕ

22 ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Η ινσουλίνη αποτελεί τον ισχυρότερο αντιδιαβητικό παράγοντα με δυνατότητες αντιμετώπισης και των υψηλότερων γλυκαιμικών επιπέδων Δεν υπάρχει ανώτατη δόση Δεν υπάρχουν αντενδείξεις Μοναδικό όριο η υπογλυκαιμία ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

23 Νωρίς (βασική) Νέα ανάλογα (βραδέα,ταχέα) Συνδυασμός με GLP-1 Εξέλιξη οδών χορήγησης

24 Πότε είναι ώρα για ινσουλίνη σε ΣΔτ2? Ούτε πολύ νωρίς, ούτε πολύ αργά

25 Stefano delprato

26 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ADA/EASD: έγκαιρη ινσουλινοθεραπεία ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

27 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΡΑΞΗ: εν καιρώ ινσουλινοθεραπεία ΗbA1c: 9-10% κατά την έναρξη, 11,5 έτη από τη διάγνωση ΣΔτ2 SOLVE Study, Diabetes Obes Metab 2012; 14:

28 What about insulin as an immediate first step for type 2 diabetes? Rolla AR Diabetes Obes Metab 2009; 11 (suppl 5): 19-22

29 Εντατική βραχυχρόνια ινσουλινοθεραπεία σε νεοδιαγνωσθέντα ΣΔτ2 προσφέρει σημαντική βελτίωση / διατήρηση της λειτουργικότητας των β-κυττάρων Diabetes Care 2004; 27(5): Diabetes Care 2004; 27(11): Diabetes Care 2008; 31(10): Lancet 2008; 371(9626): Cell Metab 2010; 11: Diabetes Care 2011; 34(8): Diabetes Technol Ther 2011; 13(4); Lancet Diabetes Endocrinol 2013; 1(1): 28-34

30 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΒΡΑΧΥΧΡΟΝΙΑΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΠΡΩΤΟΕΜΦΑΝΙΖΟΜΕΝΟ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ ΤΥΠΟΥ 2 Τhe Journal of The American Osteopathic Association 2013, vol. 113, No4, suppl. 2.p S31 Diabetes Care2004;27(5):

31 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ BASAL-BOLUS ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΑΡΧΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΔτ2 HbΑ1c > 10% FPG > 250 mg/dl Τυχαίες μετρήσεις mg/dl Γλυκοτοξικότητα, υπερκαταβολισμός ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΔΟΣΕΩΝ ~ 0,5 U/kg, 50% ως βασική, 50% ως γευματική (μοιρασμένη ισόποσα στα 3 γεύματα) ~ 0,25 U/kg, εάν egfr< 45 ml/min/1.73m 2 ή ΒΜΙ < 20 ή > 65 ετών Βαθμιαία μείωση δόσεων Diabetes Care 2012; 35(10)

32 ΤΙ ΠΡΟΣΦΕΡΕΙ Η ΠΡΩΙΜΗ ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ? Βελτίωση λειτουργικότητας β-κυττάρων (μείωση γλυκοτοξικότητας και λιποτοξικότητας) Η ινσουλίνη προσφέρει 4 επιπλέον πλεονεκτήματα πέραν του γλυκαιμικού ελέγχου Άρση λιποτοξικότητας Μείωση ινσουλινοαντίστασης Βελτίωση ποιότητας ζωής Pennartz et al. Diabetes Care 2011; 34:

33 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΝΑΡΞΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Αποτυχία επίτευξης γλυκαιμικών στόχων με δισκία σε διπλό ή τριπλό συνδυασμό στη μέγιστη / υπομέγιστη δόση τους 1έτος μετά τη διάγνωση ΣΔτ2 Αντενδείξεις δισκίων (π.χ. egfr < 30%, ηπατική νόσος) ή ανεπιθύμητες δράσεις Συμπτωματική υπεργλυκαιμία και/ή απώλεια βάρους Διατήρηση HbA1c > 7,5% σε 2 ελέγχους με διαφορά 3 μηνών 9% basal-plus ή 2 μίγματα < 8% βασική 0,1-0,2U/kg 8-9% βασική 0,2-0,3U/kg

34 ΕΠΑΝΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Endocrinol Metab Clin N Am 41 (2012) 41 56

35 DCCT, 1993 UKPDS, 1998

36 Ινσουλίνη, γέφυρα υπεράνω διαβητικών επιπλοκών

37 Τεκμηρίωση ευεργετημάτων εντατικής ρύθμισης Καθιέρωση θεραπευτικού στόχου σε HbA1c 7% UKPDS

38

39 UKPDS:ΠΡΟΣΤΑΣΙΑ ΕΝΑΝΤΙ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑΣ

40 UKPDS: ΜΙΚΡΗ ΜΕΙΩΣΗ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

41 Σε ποιά HbA1c ελαχιστοποιείται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος των ατόμων με ΣΔτ2 ; Μήπως χρειάζονται αυστηρότεροι στόχοι, όπως HbA1c 6,5% ; Οι μελέτες ACCORD, ADVANCE και VADT που ακολούθησαν άφησαν το ερώτημα αναπάντητο

42 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ OΦΕΛΗ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΡΥΘΜΙΣΗΣ ΝΑΙ ΟΧΙ UKPDS? ACCORD ADVANCE VADT

43 UKPDS ADVANCE ACCORD VADT Εξέλιξη διαβήτη Διάρκεια διαβήτη (έτη) ,5 Μέση HbA1c έναρξης (%) Mέση FPG έναρξης (mmol/l) Mέση ηλικία (έτη) 53 Μικροαγγειοπάθεια Μακροαγγειοπάθεια = = = = The Review of DIABETIC STUDIES Bianchi and Del Prato, 2011; Vol. 8, No 3, p.436

44 ΠΟΣΟΣΤΟ ΣΟΒΑΡΩΝ ΥΠΟΓΛΥΚΑΙΜΙΩΝ ΣΤΙΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΑCCORD, ADVANCE, VADT % Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 7 (2013) 48 51

45

46

47 ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΣΔτ2 ΜΟΝΙΜΟΤΗΤΑ α) των δυσμενών επιπτώσεων του αρχικού φτωχού γλυκαιμικού ελέγχου ακόμη και μετά τη βελτίωσή του β) των ευεργετικών επιδράσεων του αρχικού καλού γλυκαιμικού ελέγχου ακόμη και χρόνια μετά την άρση του Από διάλεξη Μ. Αρχανιωτάκη, 25o Συνέδριο ΔΕΒΕ, 11/11/2011

48 Αυστηρή γλυκαιμική ρύθμιση νωρίς, αμέσως μετά τη διάγνωση (UKPDS) και όχι αργά στην πορεία του διαβήτη (ACCORD, ADVANCE, VADT) μετά την εγκατάσταση των επιπλοκών

49 Ασθενοκεντρική προσέγγιση Εξατομίκευση στόχων/θεραπειών Συμμετοχή στις αποφάσεις Πολυπαραγοντικές παρεμβάσεις ADA/EASD, Position Statement Diabetes Care 38, S1, Jan 2015 Diabetes Care 2012; 35(6):

50 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΑDA/EASD ACE, IDF ΗbΑ 1c FPG PPG 7% 6,5% <130 mg/dl <110 < 180 mg/dl < 140

51 ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ HbA1c < 7.0% Μικρή διάρκεια διαβήτη Μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης Απουσία καρδιαγγειακής νόσου Επιπρόσθετη προστασία έναντι μικρο- και μακρο- αγγειοπάθειας HbA1c > 7.0% Μεγάλη διάρκεια διαβήτη Μικρό προσδόκιμο επιβίωσης Προχωρημένες επιπλοκές Ιστορικό σοβαρής υπογλυκαιμίας The Review of DIABETIC STUDIES, 2011; Vol. 8, Νo 3: pp

52 Diabetes Care 2015;38:

53 5 finger rule The Review of DIABETIC STUDIES, 2011; Vol. 8, Νo 3: pp

54 Οι θεραπευτικοί αλγόριθμοι υπάρχουν για να παραβιάζονται. Ενώ ενθαρρύνουν την έγκαιρη ινσουλινοθεραπεία, σε γιατρούς και ασθενείς επικρατεί το σύνδρομο της ψυχολογικής αντίστασης στην ινσουλίνη

55 Η ινσουλινοθεραπεία δεν είναι βίος ανθόσπαρτος

56 ΤΑ «ΑΓΚΑΘΙΑ» ΤΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ενέσιμη μορφή υπογλυκαιμίες αύξηση βάρους διαχείρηση δόσεων

57 ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ανατροπή καθημερινότητας απώλεια αυτάρκειας προσωπική αποτυχία μείωση αυτοεκτίμησης φόβος επιδείνωσης νόσου αίσθηση διαφορετικότητας φόβος των ενέσεων άγχος/κατάθλιψη/ανασφάλεια κοινωνικό στίγμα

58 HbA 1 c % ΑΝΑΒΛΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΛΛΑΓΗΣ / ΠΡΟΣΘΗΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Πέρασαν 26,5 έως 35,1 μήνες μέχρι να ξεκινήσει ή να προστεθεί θεραπεία αυτή η συσσώρευση γλυκαιμικού φορτίου μπορούσε να αποτραπεί Μεταβολική μνήμη* : AGEs, ROS, επιγενετικές μεταβολές Αναπόφευκτο φορτίο N = 7208 Χρόνος σε μήνες από την έναρξη της θεραπείας Δεδομένα από Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27: * J Clin Endocrinol Metab 2008; 93; & 2009; 94:

59 ΜΕΛΕΤΗ ΙΝSTIGATE Μη παρεμβατική, προοπτική μελέτη παρατήρησης των ατόμων με ΣΔτ2 κατά την έναρξη ινσουλινοθεραπείας. Μέση ηλικία 65,8 έτη Μέση διάρκεια διαβήτη 9,6 έτη

60

61 ΜΕΛΕΤΗ INSTIGATE Έναρξη ινσουλίνης με ήδη παρούσες διαβητικές επιπλοκές και υψηλή συννοσηρότητα 9 Greece (n=262) Macrovascular Microvascular Current Medical Research and Opinion, 2009, Vol. 25, No. 3, pp

62 ΒΡΑΔΥΤΗΤΑ ΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΩΝ Ο χαμένος χρόνος στη διαχείριση του διαβήτη

63 ΠΑΡΟΥΣΙΑ ΕΠΙΠΛΟΚΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

64 ΑΡΡΥΘΜΙΣΤΟΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ

65 ΜΕΛΕΤΗ INSTIGATE Ουδέν μονιμότερον του προσωρινού 1. Το 95.7% των ασθενών παρέμεινε στην αρχική ινσουλίνη επί 6 μήνες χωρίς αλλαγή του αριθμού των ενέσεων Ο χαμένος χρόνος στη διαχείριση του διαβήτη 2. Το 81% των συνολικών ασθενών των 5 χωρών παρέμειναν στην αρχική ινσουλίνη επί 24 μήνες Curr Med Res Opin 2009; 25(3),

66 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το start or not to start? To start ΑDA/EASD ΑΑCE/ACE ΙDF NICE ΕΔΕ

67 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το be or not to be basal?? To be ΑDA/EASD ΑΑCE/ACE ΙDF,NICE ΕΔΕ

68 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το be or not to be basal? To be basal Ικανοποιητική γλυκαιμική ρύθμιση με ασφάλεια,αποδοχή και ευκολία σε ΣΔ2 σχετικά πρόσφατης έναρξης με ινσουλίνη Glargine N Engl J Med 2012; 367:

69 ΕΝΑΡΞΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Το be or not to be basal? To be basal DIABETES CARE, VOLUME 32, SUPPLEMENT 2, NOVEMBER 2009

70 Diabetologia 2008; 51(suppl 1): S443

71 TITΛΟΠΟΙΗΣΗ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Ασφαλής και εύκολη επίτευξη γλυκαιμικού στόχου ATLANTUS Diabetes Care 2005, 28: PREDICTIVE 303 Diabetes 2007; 56(suppl 1) A573 TREAT-TO-TARGET Diabetes Care 2003;26: TITRATE Diabetes Obes Metab 2009; 11(6): U ανά 3 ημέρες Έναρξη με 10 U ή U/kg

72 TITΛΟΠΟΙΗΣΗ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ

73 Frequency of Hypoglycaemic Episodes [%] Mean HbA 1c [%] Hypoglycaemia limits further reduction of FPG with basal insulin n = 13, Mean annual fasting blood glucose [mmol/l] Yki-Jarvinen et al. Ann Int Med 1999

74 Σύγκριση έναρξης, κορύφωσης και διάρκειας των βασικών ινσουλινών Clin Med Insights Endocrinol Diabetes. 2012;5:31-37

75 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ ΤΗΣ ΒΑΣΙΚΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ 1. Υψηλή αρχική HbA1c 2. Μεγάλη διάρκεια διαβήτη 3. Υψηλά αρχικά μεταγευματικά επίπεδα ΜΕΛΕΤΗ DURABLE Mix 25 Glargine Duration of DM (yrs) 8.4±4.9 vs 9.7±6.1 P=0.036 HbA1C (%) 8.5±1.1 vs 8.8±1.2 P= ±0.9 vs 8.8±1.1 p<0.001 PPG (mg/dl) 219.3±51.2 vs 233.5±54.9 P=0.01 Diabetes Care 34: , 2011

76 HbA1c

77 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Εάν 3-6 μήνες από την έναρξη της βασικής: 1) Ικανοποιητική γλυκόζη νηστείας, αλλά μεταγευματικές εξάρσεις υπεργλυκαιμίας >180 mg/dl και HbA1c 7% 2) Συχνές υπογλυκαιμίες, νυκτερινές ή μεταξύ των γευμάτων, κατά την τιτλοποίηση της βασικής ινσουλίνης 3) Απαιτούμενη δόση βασικής 0.5 0,7U/kg/ημέρα ADA/EASD, Diabetes Care, vol 35, June 2012

78 The American Journal of Medicine 2014; 127: S3-S10

79 Diabetes Care 2015;38:

80 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΓΙΑ ΓΕΥΜΑΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ Ημερήσια δόση: 0,3-0,5U/kg 50% ανάλογο βασικής 50% ανάλογο γευματικής Τιτλοποίηση βασικής Τιτλοποίηση γευματικής The American Journal of Medicine 2014; 127: S3-S10

81 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΔΤ2 ADA/EASD 2015 ANAΛΟΓΑ GLP-1

82 BASAL/BOLUS:ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Πλεονεκτήματα: Προσφέρει ολοήμερη βασική κάλυψη Βελτίωση γλυκόζης νηστείας Μείωση όλων των μεταγευματικών αιχμών Ευέλικτη προσαρμογή στις συνθήκες ζωής Data from Skyler JS: Insulin Treatment. In Lebovitz HE, ed. Therapy for Diabetes Mellitus and Related Disorders. 3rd ed. American Diabetes Association, 1998:

83 ΑΝΑΠΛΗΡΩΣΗ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΕΚΚΡΙΣΗΣ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Tα ταχέα ανάλογα ινσουλίνης υπερέχουν συγκριτικά με την ανθρώπινη ινσουλίνη ως προς τη μεταγευματική ρύθμιση και επιπλέον προκαλούν λιγότερες υπογλυκαιμίες Ann Intern Med 2008; 149: , Diabetologia 2009; 52: , CMAJ 2009; 180;

84 ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ ΚΑΙ ΠΡΟΚΛΗΣΕΙΣ ΣΧΗΜΑΤΟΣ BASAL/BOLUS Ευαισθητοποιημένοι, συνεργάσιμοι και πειθαρχημένοι ασθενείς υψηλού επιπέδου μετά από άριστη εκπαίδευση Απαιτούμενες ημερήσιες ενέσεις 4-5 (με μέσο όρο στην Ελλάδα 1,8/ημέρα) Απαιτούμενες μετρήσεις για την τιτλοποίηση πολλές Υπολογισμός υδατανθράκων/γεύμα και αντίστοιχη τιτλοποίηση της δόσης της γευματικής ινσουλίνης

85 Η θέση των μιγμάτων ινσουλίνης στη θεραπευτική πράξη του ΣΔτ2 ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΧΗΜΑ BASAL-BOLUS

86 ΕΝΑΡΞΗ/ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Το mix or not to mix?? To mix ΑDA/EASD IDF,ΝΙCE ΕΔΕ ΑΑCE/ACE

87 ΕΠΙΛΟΓΗ ΜΙΓΜΑΤΟΣ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Υποκειμενική προτίμηση Μεγαλύτερη ηλικία Έλλειψη στηρικτικού περιβάλλοντος Απροθυμία για συχνές μετρήσεις Σταθερές συνθήκες διαβίωσης Δύο γεύματα ή δείπνο ως κύριο γεύμα Diabetes Care, August 2013; vol. 36, suppl 2: S213

88 Προτίμηση μίγματος εάν γλυκόζη νηστείας < 150 mg/dl και HbA1c > 8,5% + DIABETES CARE, AUG 2013; VOL 36, SUPPL 2: S212-S218

89 ΕΝΑΡΞΗ ΜΕ ΔΙΦΑΣΙΚΑ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Εύχρηστα, ασφαλή και αποτελεσματικά Έναρξη με 10 U πρωί και 10 U βράδυ Έναρξη με 0,2 U/kg/ημέρα εάν HbA1c <9% Έναρξη με 0,4 U/kg/ημέρα εάν HbA1c >9% Eναλλακτικά, 1 μόνο ένεση εάν HbA1c < 8,5%

90 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΤΙΤΛΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΥΓΧΡΟΝΟΥ ΜΙΓΜΑΤΟΣ σύγχρονο διφασικό μίγμα με ισοκατανομή μονάδων στο πρωινό και στο δείπνο Μέτρηση γλυκόζης πριν το πρωινό υψηλή Μέτρηση γλυκόζης πριν το δείπνο υψηλή Γλυκόζη πριν το γεύμα μεταβολή δόσης (U) < Αύξηση της βραδινής δόσης κάθε 3 ημέρες Αύξηση της πρωινής δόσης κάθε 3 ημέρες ΟΚ >180 +6

91 ENTATIKOΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Μετάταξη Προσθήκη Μετάταξη Τη μετάταξη ακολουθεί διάστημα τρίμηνης παρακολούθησης. Σε ανεπαρκή ρύθμιση: προσθήκη 3ης ένεσης πριν το μεσημβρινό γεύμα με γευματική ινσουλίνη ή μίγμα αναλόγων και τιτλοποίηση AACE/ACE 2009, Diabetes Care,Vol.32, Suppl.2, S 253, Nov 2009, NICE 2009 Diabetes Care 2008; 31: 20-25, *JAMA 2003; 289 (17):

92 ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

93 Ο Χάρης Π.,54 ετών, προσέρχεται για ήπιες πρωινές υπογλυκαιμίες υπό Glargine 24U το βράδυ και μετφορμίνη 1000 mg x 2. Πριν 1 χρόνο διαγνώσθηκε ΣΔτ2 με εικόνα βαλανοποσθίτιδας, απώλεια βάρους ~ 12 kg σε 2 μήνες, πολυουρία, πολυδιψία, κράμπες και έντονη καταβολή. Έπαιρνε αμλοδιπίνη και ροσουβαστατίνη και είχε ΒΜΙ=36 kg/m 2. Κατά τη διάγνωση: HbA1c 12%, γλυκόζη 370 mg/dl και ίχνη κετόνης στα ούρα. Τέθηκε σε ινσουλίνη Glargine που τιτλοποιήθηκε μέχρι τη δόση των 60U σε συνδυασμό με μετφορμίνη

94 Ακολούθησε θεαματική υποχώρηση των συμπτωμάτων και βελτίωση των επιπέδων γλυκόζης και HbA1c έως ~ 6,5% με αποτέλεσμα βαθμιαία μείωση της δόσης της ινσουλίνης στις 24U Παρέμεινε παχύσαρκος παρά την υιοθέτηση βάδισης και διατροφής Κρίνεται εφικτή η διακοπή της ινσουλίνης και η προσθήκη αναστολέα DPP-4 ή αναλόγου GLP-1 σε συνδυασμό με τη μετφορμίνη. Η βασική ινσουλίνη διόρθωσε τη γλυκοτοξικότητα και λιποτοξικότητα, μείωσε την ηπατική παραγωγή γλυκόζης και βελτίωσε την ενδογενή έκκριση ινσουλίνης

95 Το μέλι που έγινε κεντρί

96 Συνταξιούχος, 71 ετών, προσέρχεται για διαλείπουσα χωλότητα και απορρύθμιση ΣΔτ2, ο οποίος χρονολογείται από 15ετίας ΒΜΙ 26,8 kg/m 2 Διακοπή καπνίσματος πριν 6 έτη Υπερπλασία προστάτη Ιστορικό στεφανιαίας νόσου (ΟΕΜ, CABG 2008 με EF 62%, 2013), περιφερικής αρτηριοπάθειας (>50% στένωση αρ. λαγονίου) και αμφιβληστροειδοπάθειας υποστρώματος

97 ΑΝΤΙΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ sitagliptin/metformin 50/850mg 1x2 gliclazide MR 30mg 2 πρωί+1 βράδυ Ιnsulin glargine από 3ετίας, στην παρούσα φάση 48iu βράδυ στις 11μμ ΛΟΙΠΗ ΑΓΩΓΗ valsartan+hydrochlorothiazide mg 1x1 amlodipin 5mg 1x1 metoprolol ¼ x3 acetylsalicylic acid 100mg 1x1 atorvastatin 20mg 1x1 allopurinol 300mg ½ x1 Glargine 48iu Metformin Sitagliptin Gliclazide

98 ΠΡΟΣΦΑΤΗ HbA1c: 8,8% Ημερολόγιο αυτοελέγχου Προγευματικά Πρωί Μεσημέρι Βράδυ ΤΡΙΤΗ ΤΕΤΑΡΤΗ ΠΕΜΠΤΗ ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 102

99 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΤΟΥ ΦΑΙΝΟΜΕΝΟΥ ΤΗΣ ΑΥΓΗΣ ΣΕ ΣΔΤ2 > 70 ετών > ετών < 59 ετών DIABETES CARE, DEC 2012; 35:

100 ΜΕΤΑΓΕΥΜΑΤΙΚΗ ΥΠΕΡΓΛΥΚΑΙΜΙΑ Ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο Συσχετίζεται θετικά με: αμφιβληστροειδοπάθεια πάχυνση ΙΜΤ καρωτίδων υπερτριγλυκεριδαιμία οξειδωτική καταπόνηση ενδοθηλιακή δυσλειτουργία φλεγμονή / αθηρωμάτωση γνωσιακές διαταραχές ηλικιωμένων ΙDF 2007 & 2012, DIS Study, DECΟDE, Framingham, J Clin Endocrinol Metab 2009; 94:

101 Γίνεται ενημέρωση για την αναγκαιότητα καλύτερης ρύθμισης ώστε να αναχαιτισθούν οι επιπλοκές Είναι μονόδρομος η αύξηση του αριθμού των ενέσεων και των μετρήσεων του σακχάρου κάθε ημέρα. Ο ασθενής αρνείται κατηγορηματικά. Αναφέρει ότι λαμβάνει ήδη 13 δισκία την ημέρα σε διαφορετικές ώρες του 24 ώρου και τα δάκτυλά του πονάνε πια από τις καθημερινές μετρήσεις. Αποκλείεται να τα καταφέρει. Νιώθει σωματική και ψυχική κόπωση. Εκφράζει απογοήτευση και άγχος Τελικά πείθεται για μία επιπλέον ένεση ινσουλίνης.

102 ΑΝΤΙ «ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ» ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΤΙΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΑΠΟΦΑΣΕΙΣ Diabetes Care 2015;38:

103 ΕΝΤΑΤΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΜΙΑ ΓΕΥΜΑΤΙΚΗ (BASAL/PLUS) Η ΜΕ ΜΙΓΜΑ?

104 ΙΔΑΝΙΚΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΗ ΡΥΘΜΙΣΗ MIΓΜΑΤΑ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ BASAL-BOLUS (+3) BASAL-PLUS (+2) BASAL-PLUS (+1) ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ

105 ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΣΧΗΜΑΤΟΣ ΒΑSAL PLUS ΣΕ 9 ΜΗΝΕΣ ΚΑΙ ΑΝΑΓΚΗ ΜΕΤΑΤΑΞΗΣ ΣΕ BASAL BOLUS ΣΕ 75% ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ >75% σε 3 γευματικές ενέσεις Endocr Pract 2011;17:

106 ΜΕΤΑΤΑΞΗ ΑΠΟ ΒΑΣΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΣΕ ΔΙΦΑΣΙΚΑ ΜΙΓΜΑΤΑ ΑΝΑΛΟΓΩΝ Μονάδες βασικής ινσουλίνης/2 = ημερήσια δόση μίγματος, 48 iu/2 = 24 iu πρωί και 24 iu βράδυ Ακολουθεί τιτλοποίηση δόσεων 24 24

107 ΙΣΟΔΥΝΑΜΟΣ ΤΡΟΠΟΣ ΜΕΤΑΤΑΞΗΣ Μονάδες βασικής ινσουλίνης = ημερήσια δόση μίγματος ~ 2/3 ημερήσιας δόσης το πρωί και ~ 1/3 το βράδυ Ακολουθεί τιτλοποίηση δόσεων 32 16

108 ΓΛΥΚΕΙΑ ΙΣΤΟΡΙΑ ΜΕ ΑΙΣΙΟ ΤΕΛΟΣ

109 Ο Αντώνης Τ, 57 ετών, λογιστής με έντονη επαγγελματική και κοινωνική δραστηριότητα έχει ΣΔτ2 από 12ετίας και βρίσκεται σε ινσουλινοθεραπεία με μίγμα αναλόγων 30/70 από 3ετίας. Έχει ΒΜΙ=27 kg/m 2 και παραμένει καπνιστής παρά τις συστάσεις. Παίρνει Ιρβεσαρτάνη και ατορβαστατίνη. Πρόσφατος καρδιολογικός έλεγχος κ.φ. Παρουσιάζει πρωινές υπογλυκαιμίες πριν το μεσημβρινό γεύμα ενώ βρίσκεται σε επαγγελματικές συναντήσεις ή σε υπηρεσίες και συχνές απογευματινές υπεργλυκαιμίες ακόμη και χωρίς προηγηθείσα υπογλυκαιμία ή διατροφικές υπερβολές, HbA1c = 8,2% Αποδέχθηκε με ικανοποίηση το σχήμα basal-bolus και 6 μήνες μετά αισθάνεται ανακούφιση και χαρά βλέποντας HbA1c = 6,8% χωρίς κόπο

110 ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Επιτυχία = πολλά «Ε» Eνίσχυση Eπικοινωνία Eνεργοποίηση Eνθάρρυνση Εκπαίδευση Εξατομίκευση Έγκαιρη έναρξη

111 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Τιτλοποίηση βασικής Ευέλικτη προσαρμογή γευματικής Αυτομετρήσεις και αντιρροπήσεις Αποφυγή/αντιμετώπιση υπογλυκαιμιών

112 ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

113 ΠΡΟΣΑΡΜΟΓΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ ΣΤΗΝ ΚΑΘΗΜΕΡΙΝΟΤΗΤΑ

114 ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΣΗ ΓΛΥΚΑΙΜΙΚΩΝ ΣΤΟΧΩΝ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΩΝ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΩΝ

115 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ,ΜΙΑ ΕΞΑΤΟΜΙΚΕΥΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η εξατομίκευση δεν είναι τυχαίος αυτοσχεδιασμός αλλά συνετός συνυπολογισμός όλων των παραμέτρων, αναγκών, αντοχών, προτιμήσεων και ιδιαιτεροτήτων του κάθε ατόμου πριν τις θεραπευτικές αποφάσεις

116 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ ΣΤΙΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Οι ηλικιωμένοι έχουν συχνά: μεγαλύτερη αθηροσκλήρωση μειωμένη νεφρική λειτουργία μεγαλύτερη συννοσηρότητα μικρότερο προσδόκιμο επιβίωσης συχνή έλλειψη αυτάρκειας υπογλυκαιμία ζάλη πτώση κάταγμα, ατύχημα υπογλυκαιμία αρρυθμία/ταχυκαρδία έμφραγμα, ΑΕΕ

117 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΤΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ ΚΑΘΟΡΙΖΕΙ ΤΟΝ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟ ΚΙΝΔΥΝΟ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΝΤΑΤΙΚΗ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΑDA presentation VADT, June 2008 Deleterious Benefit 15

118 ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ Νέα ανάλογα ινσουλίνης για επιβράδυνση ή επιτάχυνση της διασποράς και απορρόφησής της. Nέες πένες, νέες αντλίες, έτοιμο μίγμα με GLP-1

119 1922

120 EΞΕΛΙΞΕΙΣ ΑΝΑΛΟΓΩΝ ΙΝΣΟΥΛΙΝΗΣ Νέα υπερβραδέα ανάλογα Pegylated Lispro Glargine U300 BIOD-530 LY Νέα υπερταχέα ανάλογα Aspart onset 2 NCT , NCT BIOD-123, -095, -105, -107 Προσθήκη υαλουρονιδάσης για επιτάχυνση διασποράς/απορρόφησης Journal of Multidisciplinary Healthcare 2014; 7:

121 Δημοσιευμένες κλινικές μελέτες υπερβραδέων αναλόγων βασικής ινσουλίνης

122 Insulin degludec liraglutide

123 ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΡΕΑΛΙΣΜΟΣ: Η ΤΕΧΝΗ ΤΟΥ ΕΦΙΚΤΟΥ

124

125 Θερμές ευχαριστίες!

126 ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚEΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ ΣΕ ΣΔτ2 Υπεργλυκαιμία Υπέρταση Δυσλιπιδαιμία Υπερπηκτικότητα Παχυσαρκία Κάπνισμα Ανθυγιεινή διαβίωση Αποφυγή υπογλυκαιμιών STENO-2 Study, Metabolism 2003; Aug 52(8 suppl 1): ΝΕJM 2008; 358:

127 ΠΟΙΟΤΗΤΑ ΖΩΗΣ Βελτίωση 87% μετά από 1 χρόνο ινσουλινοθεραπείας Primary Care Diabetes 2013; 7:

128

129 Physicians delay intensifying therapy for months, especially initiating insulin Brown et al. Diabetes Care 2004; 27: 1535 Insulin 9.5% N=2319 N=3394 N=513 N=982 A1C>8% (mos) A1C>7% (mos)

130 Η ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΥΠΑΓΟΡΕΥΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι φυσική αναγκαιότητα στην πορεία του ΣΔΤ2