Σημεία Αποσαφήνισης Προγραμμάτων Ασφαλίσεων Υγείας και Περίθαλψης

Transcript

1

2 Ποιοι είναι οι παράγοντες οι οποίοι συντελούν στην αύξηση των ασφαλίστρων των προγραμμάτων υγείας;

3 Ποιοι είναι οι παράγοντες οι οποίοι συντελούν στην αύξηση των ασφαλίστρων των προγραμμάτων υγείας; Οι αυξήσεις ασφαλίστρων εξαρτώνται κυρίως από παράγοντες όπως οι παρακάτω: Ο συντελεστής αποζημιώσεων (σχέση μεταξύ ασφαλίστρων και αποζημιώσεων). Η σύνθεση του χαρτοφυλακίου (ηλικίες, φύλο). Οι διαγνωστικές και οι θεραπευτικές μέθοδοι που εφαρμόζονται και το εκάστοτε κόστος τους. Η αναλογιστική τεχνική, αλλά και οι οδηγίες (πχ Solvency II) που πρέπει να ακολουθεί η εταιρεία. Τα λειτουργικά έξοδα της εταιρίας.

4 Υπάρχει συγκεκριμένο ποσοστό που αυξάνεται κάθε χρόνο όσον αφορά τα ασφάλιστρα;

5 Υπάρχει συγκεκριμένο ποσοστό που αυξάνεται κάθε χρόνο όσον αφορά τα ασφάλιστρα; Όχι δεν υπάρχει συγκεκριμένο ποσοστό. Πάντα όμως ισχύει ένας γενικός κανόνας που οδηγεί τις εταιρείες να κάνουν τις μικρότερες δυνατές αυξήσεις, προκειμένου να αποφεύγουν φαινόμενα "αντιεπιλογής".

6 Υπάρχει συγκεκριμένο ποσοστό που αυξάνεται κάθε χρόνο όσον αφορά τα ασφάλιστρα; Όχι δεν υπάρχει συγκεκριμένο ποσοστό. Πάντα όμως ισχύει ένας γενικός κανόνας που οδηγεί τις εταιρείες να κάνουν τις μικρότερες δυνατές αυξήσεις, προκειμένου να αποφεύγουν φαινόμενα "αντιεπιλογής". Κάθε πότε διατηρεί η εταιρεία το δικαίωμα αναπροσαρμογής ασφαλίστρων στα προγράμματα υγείας;

7 Υπάρχει συγκεκριμένο ποσοστό που αυξάνεται κάθε χρόνο όσον αφορά τα ασφάλιστρα; Όχι δεν υπάρχει συγκεκριμένο ποσοστό. Πάντα όμως ισχύει ένας γενικός κανόνας που οδηγεί τις εταιρείες να κάνουν τις μικρότερες δυνατές αυξήσεις, προκειμένου να αποφεύγουν φαινόμενα "αντιεπιλογής". Κάθε πότε διατηρεί η εταιρεία το δικαίωμα αναπροσαρμογής ασφαλίστρων στα προγράμματα υγείας; Σε κάθε ετήσια επέτειο του συμβολαίου.

8 Είναι δυνατόν να μεταφερθεί η ασφαλισιμότητα πελάτη από παλαιό "κλειστό" πρόγραμμα σε άλλο πρόγραμμα υγείας, ειδικά αν πρόκειται για ετησίως ανανεούμενο;

9 Είναι δυνατόν να μεταφερθεί η ασφαλισιμότητα πελάτη από παλαιό "κλειστό" πρόγραμμα σε άλλο πρόγραμμα υγείας, ειδικά αν πρόκειται για ετησίως ανανεούμενο; Ναι, η ασφαλισιμότητα μεταφέρεται. Αυτό όμως δεν καταργεί τους κανόνες αλλαγών που έχουμε ως εταιρεία. Δηλαδή αν η μεταφορά είναι από ένα συμβόλαιο που παρέχει περιορισμένη κάλυψη σε ένα άλλο που παρέχει πολύ ευρύτερη πρέπει να γίνει underwriting. Επίσης, στην περίπτωση αλλαγής σε οποιοδήποτε ετησίως ανανεούμενο συμβόλαιο, πρέπει να μην ξεχνάμε ότι η αλλαγή πρέπει να γίνει σε νέο συμβόλαιο.

10 Είναι δυνατόν να μεταφερθεί η ασφαλισιμότητα πελάτη από παλαιό "κλειστό" πρόγραμμα σε άλλο πρόγραμμα υγείας, ειδικά αν πρόκειται για ετησίως ανανεούμενο; Ναι, η ασφαλισιμότητα μεταφέρεται. Αυτό όμως δεν καταργεί τους κανόνες αλλαγών που έχουμε ως εταιρεία. Δηλαδή αν η μεταφορά είναι από ένα συμβόλαιο που παρέχει περιορισμένη κάλυψη σε ένα άλλο που παρέχει πολύ ευρύτερη πρέπει να γίνει underwriting. Επίσης, στην περίπτωση αλλαγής σε οποιοδήποτε ετησίως ανανεούμενο συμβόλαιο, πρέπει να μην ξεχνάμε ότι η αλλαγή πρέπει να γίνει σε νέο συμβόλαιο. Στα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια παρέχονται εκπτώσεις για τα εξαρτώμενα μέλη όπως στην περίπτωση των ισοβίων;

11 Είναι δυνατόν να μεταφερθεί η ασφαλισιμότητα πελάτη από παλαιό "κλειστό" πρόγραμμα σε άλλο πρόγραμμα υγείας, ειδικά αν πρόκειται για ετησίως ανανεούμενο; Ναι, η ασφαλισιμότητα μεταφέρεται. Αυτό όμως δεν καταργεί τους κανόνες αλλαγών που έχουμε ως εταιρεία. Δηλαδή αν η μεταφορά είναι από ένα συμβόλαιο που παρέχει περιορισμένη κάλυψη σε ένα άλλο που παρέχει πολύ ευρύτερη πρέπει να γίνει underwriting. Επίσης, στην περίπτωση αλλαγής σε οποιοδήποτε ετησίως ανανεούμενο συμβόλαιο, πρέπει να μην ξεχνάμε ότι η αλλαγή πρέπει να γίνει σε νέο συμβόλαιο. Στα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια παρέχονται εκπτώσεις για τα εξαρτώμενα μέλη όπως στην περίπτωση των ισοβίων; Όχι δεν παρέχονται εκπτώσεις.

12 Σε περίπτωση θανάτου του κυρίως ασφαλισμένου, τι προβλέπεται για τα εξαρτώμενα μέλη;

13 Σε περίπτωση θανάτου του κυρίως ασφαλισμένου, τι προβλέπεται για τα εξαρτώμενα μέλη; Σε όλα μας τα συμβόλαια προβλέπεται ότι όλα τα εξαρτώμενα μέλη μπορούν να ασφαλιστούν εντός ενός μηνός, είτε με το ίδιο ή με άλλο παρεμφερές πρόγραμμα που θα διαθέτει τότε η εταιρεία, χωρίς underwriting.

14 Σε περίπτωση θανάτου του κυρίως ασφαλισμένου, τι προβλέπεται για τα εξαρτώμενα μέλη; Σε όλα μας τα συμβόλαια προβλέπεται ότι όλα τα εξαρτώμενα μέλη μπορούν να ασφαλιστούν εντός ενός μηνός, είτε με το ίδιο ή με άλλο παρεμφερές πρόγραμμα που θα διαθέτει τότε η εταιρεία, χωρίς underwriting. Παρ' ότι δεν είναι απαραίτητο, μπορούμε να δώσουμε ένα ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα ως προσάρτημα σε οποιαδήποτε βασική;

15 Σε περίπτωση θανάτου του κυρίως ασφαλισμένου, τι προβλέπεται για τα εξαρτώμενα μέλη; Σε όλα μας τα συμβόλαια προβλέπεται ότι όλα τα εξαρτώμενα μέλη μπορούν να ασφαλιστούν εντός ενός μηνός, είτε με το ίδιο ή με άλλο παρεμφερές πρόγραμμα που θα διαθέτει τότε η εταιρεία, χωρίς underwriting. Παρ' ότι δεν είναι απαραίτητο, μπορούμε να δώσουμε ένα ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα ως προσάρτημα σε οποιαδήποτε βασική; Όχι δεν είναι δυνατόν, τα ετησίως ανανεούμενα είναι υποχρεωτικά αυτόνομα συμβόλαια.

16 Πόσο "εξασφαλισμένος" μπορεί να είναι ένας πελάτης με ένα ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα;

17 Πόσο "εξασφαλισμένος" μπορεί να είναι ένας πελάτης με ένα ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα; Στα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια είναι δυνατόν να γίνουν τροποποιήσεις σε κάθε επέτειο. Όμως οι ασφαλισμένοι δεν αντιμετωπίζονται ατομικά αλλά ως ομάδα, έτσι δεν μπορεί ποτέ να γίνει μια αλλαγή στους όρους ή να τερματισθεί το συμβόλαιο για ένα ασφαλισμένο ή μια μικρή ομάδα ασφαλισμένων. Οι όποιες αλλαγές, γίνονται στο σύνολο του χαρτοφυλακίου ενός προγράμματος, ενώ αποσκοπούν στο να κάνουν το πρόγραμμα βιώσιμο, έτσι ώστε να μην αναγκάζεται η εταιρεία να κάνει υπέρογκες αυξήσεις ασφαλίστρων. Επιπλέον, στα συμβόλαιά μας υπάρχει όρος που εγγυάται ότι σε περίπτωση κατάργησης ενός προγράμματος οι ασφαλισμένοι θα μπορούν να ασφαλισθούν σε ανάλογο πρόγραμμα. Τέλος να σημειώσουμε ότι η πρόσφατη εμπειρία στην χώρα μας αποδεικνύει ότι δεν είναι το είδος του προγράμματος, αλλά η αξιοπιστία της εταιρείας που εξασφαλίζει τους πελάτες.

18 Σε περίπτωση κατάργησης ενός ετησίως ανανεούμενου προγράμματος από την εταιρεία ή σε περίπτωση μη ανανέωσης του επόμενου έτους από τον πελάτη θα επηρεαστεί η διατηρησιμότητα χαρτοφυλακίου του συνεργάτη;

19 Σε περίπτωση κατάργησης ενός ετησίως ανανεούμενου προγράμματος από την εταιρεία ή σε περίπτωση μη ανανέωσης του επόμενου έτους από τον πελάτη θα επηρεαστεί η διατηρησιμότητα χαρτοφυλακίου του συνεργάτη; Εάν με πρωτοβουλία του πελάτη δεν ανανεωθεί το συμβόλαιο, τότε φυσικά θα πρέπει να έχει αντίκτυπο στην διατηρησιμότητα του χαρτοφυλακίου. Σε περίπτωση που η εταιρεία αποφασίσει να μην ανανεώσει το συμβόλαιο, τότε θα δοθούν εναλλακτικές λύσεις στον συνεργάτη να κατευθύνει τον πελάτη, σε κάθε περίπτωση όμως δεν είναι στις προθέσεις της εταιρείας να τιμωρήσει τον συνεργάτη για τις αποφάσεις της.

20 Σε περίπτωση νοσηλείας για χειρουργική επέμβαση, εάν ο άλλος φορέας καλύψει τα έξοδα νοσηλείας, οι αποδείξεις χειρούργου πως καλύπτονται;

21 Σε περίπτωση νοσηλείας για χειρουργική επέμβαση, εάν ο άλλος φορέας καλύψει τα έξοδα νοσηλείας, οι αποδείξεις χειρούργου πως καλύπτονται; Εφ' όσον η νοσηλεία καλύπτεται από το συμβόλαιο και ο ασφαλισμένος προσκομίσει απόδειξη αμοιβής χειρούργου, αυτή θα αποζημιωθεί κανονικά με βάση τους όρους του εκάστοτε συμβολαίου ανεξάρτητα από τι καλύπτει ή δεν καλύπτει κάποιος άλλος φορέας.

22 Σε περίπτωση νοσηλείας για χειρουργική επέμβαση, εάν ο άλλος φορέας καλύψει τα έξοδα νοσηλείας, οι αποδείξεις χειρούργου πως καλύπτονται; Εφ' όσον η νοσηλεία καλύπτεται από το συμβόλαιο και ο ασφαλισμένος προσκομίσει απόδειξη αμοιβής χειρούργου, αυτή θα αποζημιωθεί κανονικά με βάση τους όρους του εκάστοτε συμβολαίου ανεξάρτητα από τι καλύπτει ή δεν καλύπτει κάποιος άλλος φορέας. Αν ένας ασφαλισμένος με οποιοδήποτε ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα θελήσει αργότερα να μεταφερθεί σε άλλο πρόγραμμα υγείας, θα ληφθεί υπ' όψιν ο χρόνος ασφάλισης στο αρχικό πρόγραμμα;

23 Σε περίπτωση νοσηλείας για χειρουργική επέμβαση, εάν ο άλλος φορέας καλύψει τα έξοδα νοσηλείας, οι αποδείξεις χειρούργου πως καλύπτονται; Εφ' όσον η νοσηλεία καλύπτεται από το συμβόλαιο και ο ασφαλισμένος προσκομίσει απόδειξη αμοιβής χειρούργου, αυτή θα αποζημιωθεί κανονικά με βάση τους όρους του εκάστοτε συμβολαίου ανεξάρτητα από τι καλύπτει ή δεν καλύπτει κάποιος άλλος φορέας. Αν ένας ασφαλισμένος με οποιοδήποτε ετησίως ανανεούμενο πρόγραμμα θελήσει αργότερα να μεταφερθεί σε άλλο πρόγραμμα υγείας, θα ληφθεί υπ' όψιν ο χρόνος ασφάλισης στο αρχικό πρόγραμμα; Όπως ισχύει μέχρι σήμερα η αναγνώριση του χρόνου ασφάλισης σε άλλο πρόγραμμα της εταιρείας (έως τα όρια που προέβλεπε το παλαιό του πρόγραμμα), θα συνεχίσει να ισχύει και για τα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα.

24 Αν ένας ασφαλισμένος έχει ένα παλιό "κλειστό" πρόγραμμα υγείας, μπορεί να κάνει αλλαγή σε νέα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα;

25 Αν ένας ασφαλισμένος έχει ένα παλιό "κλειστό" πρόγραμμα υγείας, μπορεί να κάνει αλλαγή σε νέα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα; Δεδομένου ότι τα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα δεν μπορούν να δοθούν ως προσαρτήματα, πρέπει να εκδοθεί νέο συμβόλαιο. Υπό αυτή την έννοια λοιπόν, δεν μπορεί να γίνει αλλαγή αλλά πρέπει να εκδοθεί νέο συμβόλαιο. Φυσικά, ο χρόνος ασφάλισης στο παλαιότερο πρόγραμμα θα αναγνωριστεί και για το νέο.

26 Αν ένας ασφαλισμένος έχει ένα παλιό "κλειστό" πρόγραμμα υγείας, μπορεί να κάνει αλλαγή σε νέα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα; Δεδομένου ότι τα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα δεν μπορούν να δοθούν ως προσαρτήματα, πρέπει να εκδοθεί νέο συμβόλαιο. Υπό αυτή την έννοια λοιπόν, δεν μπορεί να γίνει αλλαγή αλλά πρέπει να εκδοθεί νέο συμβόλαιο. Φυσικά, ο χρόνος ασφάλισης στο παλαιότερο πρόγραμμα θα αναγνωριστεί και για το νέο. Όταν εκδίδεται νέο συμβόλαιο Υγείας και υπάρχει σε παλαιότερο συμβόλαιο ΝΠ, θα πρέπει να αναφερθεί;

27 Αν ένας ασφαλισμένος έχει ένα παλιό "κλειστό" πρόγραμμα υγείας, μπορεί να κάνει αλλαγή σε νέα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα; Δεδομένου ότι τα ετησίως ανανεούμενα προγράμματα δεν μπορούν να δοθούν ως προσαρτήματα, πρέπει να εκδοθεί νέο συμβόλαιο. Υπό αυτή την έννοια λοιπόν, δεν μπορεί να γίνει αλλαγή αλλά πρέπει να εκδοθεί νέο συμβόλαιο. Φυσικά, ο χρόνος ασφάλισης στο παλαιότερο πρόγραμμα θα αναγνωριστεί και για το νέο. Όταν εκδίδεται νέο συμβόλαιο Υγείας και υπάρχει σε παλαιότερο συμβόλαιο ΝΠ, θα πρέπει να αναφερθεί; Όχι, δεν είναι αναγκαίο να αφαιρεθεί η ΝΠ

28 Μπορούν τα προγράμματα MEDIHOSPITAL να συνδυαστούν με άλλα προσαρτήματα;

29 Μπορούν τα προγράμματα MEDIHOSPITAL να συνδυαστούν με άλλα προσαρτήματα; Όλα τα MEDIHOSPITAL μπορούν να συνδυαστούν μόνο με τα προγράμματα MEDICASH και τα προγράμματα Άμεσης Ιατρικής Βοήθειας.

30 Μπορούν τα προγράμματα MEDIHOSPITAL να συνδυαστούν με άλλα προσαρτήματα; Όλα τα MEDIHOSPITAL μπορούν να συνδυαστούν μόνο με τα προγράμματα MEDICASH και τα προγράμματα Άμεσης Ιατρικής Βοήθειας. Στα προγράμματα MEDIHOSPITAL μπορεί να δοθεί "προέγκριση" για μία νοσηλεία;

31 Μπορούν τα προγράμματα MEDIHOSPITAL να συνδυαστούν με άλλα προσαρτήματα; Όλα τα MEDIHOSPITAL μπορούν να συνδυαστούν μόνο με τα προγράμματα MEDICASH και τα προγράμματα Άμεσης Ιατρικής Βοήθειας. Στα προγράμματα MEDIHOSPITAL μπορεί να δοθεί "προέγκριση" για μία νοσηλεία; Προέγκριση για νοσηλεία δεν μπορεί ποτέ να δοθεί αν δεν έχει σχηματισθεί ο πλήρης φάκελος του ασθενούς που φαίνεται με ακρίβεια ποια είναι η πάθηση και πότε εμφανίστηκε, αν συνυπάρχουν και άλλες παθήσεις κλπ. Γι' αυτό στο MEDIHOSPITAL έγκριση για την νοσηλεία μπορεί να δοθεί μόνο όταν ο ασφαλισμένος έχει φθάσει πλέον στο νοσοκομείο.

32 Στα προγράμματα MEDIHOSPITAL μπορεί να δοθεί "προέγκριση" για την αμοιβή χειρουργού;

33 Στα προγράμματα MEDIHOSPITAL μπορεί να δοθεί "προέγκριση" για την αμοιβή χειρουργού; Όσον αφορά στο όριο της αμοιβής του χειρουργού, θεωρητικά μπορούμε να απαντήσουμε γι' αυτό, αν μας δοθεί μία γνωμάτευση του χειρουργού για την επέμβαση που σκοπεύει να κάνει. Στην πράξη όμως, πολύ συχνά οι γνωματεύσεις είναι ασαφείς για την επεμβατική μέθοδο που θα ακολουθηθεί, ενώ μερικές φορές τελικά δεν γίνεται η επέμβαση που περιγράφεται στην γνωμάτευση. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σημαντικά προβλήματα στην αποζημίωση, για αυτό η καλύτερη λύση είναι να απευθύνονται οι ασφαλισμένοι σε «Χειρουργούς-Ειδικούς Συνεργάτες». Αυτοί συνεννοούνται κατ' ευθείαν με την εταιρία για τα όρια της αμοιβής τους και έτσι δεν υπάρχει περίπτωση να επιβαρυνθεί ο ασφαλισμένος με κάτι που δεν προβλέπεται. Επιπλέον στις περιπτώσεις που το συμβόλαιο το επιτρέπει, η εταιρία καταβάλει κατ' ευθεία στο χειρουργό την αμοιβή του και έτσι ο ασφαλισμένος δεν χρειάζεται να εκταμιεύσει ένα σημαντικό ποσό.

34 Κάθε πότε αναπροσαρμόζονται οι καλύψεις και τα ασφάλιστρα των MEDIHOSPITAL;

35 Κάθε πότε αναπροσαρμόζονται οι καλύψεις και τα ασφάλιστρα των MEDIHOSPITAL; Τα ασφάλιστρα και οι τα όρια των καλύψεων των MEDIHOSPITAL αναπροσαρμόζονται κάθε χρόνο στην επέτειο του κάθε συμβολαίου, ανεξάρτητα από το εάν το συμβόλαιο είναι ετησίως ανανεούμενο ή ισόβιο.

36 Κάθε πότε αναπροσαρμόζονται οι καλύψεις και τα ασφάλιστρα των MEDIHOSPITAL; Τα ασφάλιστρα και οι τα όρια των καλύψεων των MEDIHOSPITAL αναπροσαρμόζονται κάθε χρόνο στην επέτειο του κάθε συμβολαίου, ανεξάρτητα από το εάν το συμβόλαιο είναι ετησίως ανανεούμενο ή ισόβιο. Μπορούν τα Προγράμματα MEDISYSTEM να συνδυαστούν με άλλα προσαρτήματα;

37 Κάθε πότε αναπροσαρμόζονται οι καλύψεις και τα ασφάλιστρα των MEDIHOSPITAL; Τα ασφάλιστρα και οι τα όρια των καλύψεων των MEDIHOSPITAL αναπροσαρμόζονται κάθε χρόνο στην επέτειο του κάθε συμβολαίου, ανεξάρτητα από το εάν το συμβόλαιο είναι ετησίως ανανεούμενο ή ισόβιο. Μπορούν τα Προγράμματα MEDISYSTEM να συνδυαστούν με άλλα προσαρτήματα; Όλα τα MEDISYSTEM μπορούν να συνδυαστούν μόνο με τα προγράμματα MEDICASH (προαιρετικά) και με Άμεση Ιατρική Βοήθεια (υποχρεωτικά).