Greek Young Cardiologists

Transcript

1 Greek Young Cardiologists Newsletter Ιούλιος

2 Long-Term Follow-Up of Heart Failure Patients With Recovered LVEF After β-blocker [Pascal de Groote et all, Circulation: Heart Failure 2014 Feb 21;(EPub Ahead of Print)] Η φυσική εξέλιξη της αρχικής ωφέλιμης απόκρισης στη θεραπεία με β-αναστολείς σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και με μειωμένο κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας ( LVEF ) δεν είναι γνωστή. Ο Pascal de Groote και οι συνεργάτες του ασχολήθηκαν με αυτό το κενό γνώσης σε μια μελέτη παρατήρησης η οποία αξιολόγησε την αναδιαμόρφωση της αριστερής κοιλίας (LV) και το κλάσμα εξώθησης σε ασθενείς που είχαν μια πρώτη θετική απάντηση στους β-αναστολείς (ασθενείς που βελτίωσαν το κλάσμα εξώθησης τους από <45% σε> 45% μετά την έναρξη του β- αποκλεισμού). Η μελέτη συμπεριέλαβε 174 ασθενείς με συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας με κλάσμα εξώθησης 45 % (LVEF 45 %) μετά την αγωγή με β- αναστολείς στους οποίους πραγματοποιήθηκε μακροπρόθεσμη ηχοκαρδιογραφική παρακολούθηση [μέσος όρος 7,6 (4-9,9) έτη] και κλινική παρακολούθηση [μέσος όρος 9,2 ( ) έτη]. Το κλάσμα εξώθησης βελτιώθηκε από 33 ± 8 % έως 54 ± 6 % μετά από β- αποκλεισμό (p < ). Κατά την τελευταία υπερηχοκαρδιογραφική αξιολόγηση, το 26% των ασθενών είχαν κλάσμα εξώθησης < 45 % (μέση τιμή ± SD : 34 ± 6 % ), ενώ το 74 % παρέμενε με LVEF 45 % (μέση τιμή ± SD : 54 ± 6 % ). Ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες επιδείνωσης του LVEF αποτέλεσαν: το παραμένον χαμηλό κλάσμα εξώθησης μετά την χορήγηση β- αποκλειστών, οι υψηλές τιμές τελοδιαστολικής διαμέτρου της αριστερής κοιλίας, η χαμηλή καρδιακή συχνότητα μετά την έναρξη των β- αποκλειστών και τέλος η παρουσία πλήρους αποκλεισμού αριστερού σκέλους (LBBB). Στο συνολικό πληθυσμό της μελέτης, τα ποσοστά επιβίωσης ήταν 90 % στα 5 χρόνια και 75 % στα 10 χρόνια. Το καρδιαγγειακό ποσοστό θανάτου ήταν 9 %, το μη καρδιαγγειακό ποσοστό θανάτου ήταν 11 %, και άλλης αιτιολογίας ποσοστό θανάτου 3 %. Ασθενείς με επακόλουθη επιδείνωση του LVEF είχαν υψηλότερη καρδιαγγειακή θνησιμότητα σε σύγκριση με τους ασθενείς με βελτίωση του LVEF ( 22 % έναντι 4 %). Συμπερασματικά, το ενδιαφέρον νέο και σημαντικό εύρημα της παρούσας μελέτης είναι ότι, ενώ περίπου το 75 % των ασθενών διατήρησαν την αρχική βελτίωση τους στο κλάσμα εξώθησης κατά τη διάρκεια του μέσου όρου παρακολούθησης των 9 ετών, ένα εκπληκτικό περίπου 25 % παρουσίασαν επιδείνωση στο κλάσμα εξώθησης (που ορίστηκε ως EF < 45 % ) και πενταπλάσια αύξηση της καρδιαγγειακής θνησιμότητας. Τα ευρήματα αυτής της μελέτης θα είναι πολύ χρήσιμα για την κλινική πράξη, επειδή θα βοηθήσουν στον εντοπισμό «σταθερών» ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια που είναι πιο πιθανό να επιδεινωθούν με το πέρασμα του χρόνου. Μπορούν επίσης να καθοδηγήσουν νέες απεικονιστικές μελέτες σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια, στους οποίους η απεικόνιση είναι πιθανό να βοηθήσει περισσότερο την κλινική διαχείριση.

3 Dronedarone for Atrial Fibrillation: The Limited Reliability of Clinical Practice Guidelines [P Iannone et all, JAMA: Intern Med 2014 Feb 17;(EPub Ahead of Print)] Κατά τη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών, η ποιότητα των κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πρακτικής δεν έχει βελτιωθεί αρκετά και έχουν εκφραστεί ανησυχίες σχετικά με την αξιοπιστία τους. Η μελέτη περίπτωσης δρονεδαρόνη αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα αυτού του συμπεράσματος. Μετά από μια προσεκτική αξιολόγηση των πρωτογενών μελετών σχετικά με την δρονεδαρόνη για την κολπική μαρμαρυγή διαπιστώνεται η επισήμανση της θεραπείας του κινδύνου (υποτροπή της αρρυθμίας ) και όχι της θεραπείας μιας ασθένειας, με ένα φάρμακο χαμηλής αντιαρρυθμικής δραστικότητας αλλά με σημαντική επιβάρυνση της θνησιμότητας. Παρ 'όλα αυτά, τρεις ιατρικές εταιρείες συνιστούν αυτό το φάρμακο. Στην συγκεκριμένη μελέτη αναλύθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες από 3 ιατρικές εταιρίες για την δρονεδαρόνη, αντιαρρυθμικό φάρμακο που σχετίζεται με την αμιοδαρόνη, για τη θεραπεία ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. Έγινε σύγκριση των συστάσεων των οδηγιών σχετικά με τη δρονεδαρόνη εφαρμόζοντας την ταξινόμηση των συστάσεων με την μέθοδο Εκτίμησης, Ανάπτυξης και Αξιολόγησης ( GRADE), στην ίδια βάση αποδεικτικών στοιχείων. Από την ανάλυση προέκυψε πως ως φάρμακο ελέγχου του ρυθμού, η δρονεδαρόνη ήταν καλύτερη από ό, τι το εικονικό φάρμακο. Όμως, ως φάρμακο ελέγχου του ρυθμού, η δρονεδαρόνη συσχετίστηκε με 13 ( 95 % CI, ) επιπλέον θανάτους ανά 1000 ασθενείς που έλαβαν θεραπεία σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο. Σε σύγκριση με την αμιοδαρόνη, η δρονεδαρόνη ήταν λιγότερο αποτελεσματική ( 214 [ 95 % CI, ] με περισσότερες υποτροπές κολπικής μαρμαρυγής ανά 1000 ασθενείς) και ομοίως ανεκτή ( -28 [ 95 % CI, ] με πιο σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες ανά 1000 ασθενείς). Παρά τα όρια των αποδεικτικών στοιχείων και των 3 κατευθυντήριων οδηγιών, συστήνεται η δρονεδαρόνη για την πρόληψη των υποτροπών της κολπικής μαρμαρυγής με 2 από αυτές τις οδηγίες να συνιστούν τη δρονεδαρόνη ως μέσο ελέγχου του ρυθμού. Τα ευρήματά αυτά θέτουν ερωτήματα σχετικά με την αξιοπιστία των εν λόγω κατευθυντήριων οδηγιών κλινικής πρακτικής, καθώς και για τις οικονομικές προεκτάσεις της χρήσης της δρονεδαρόνης. Perioperative Risk in Patients With Severe Aortic Stenosis [T Tashiro et all, Eur Heart J 2014 Feb 19;(EPub Ahead of Print)] H σοβαρού βαθμού στένωση της αορτής (SAS) είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου θανάτου μετά από μη καρδιοχειρουργική επέμβαση, αλλά τα περισσότερα από τα υποστηρικτικά δεδομένα προέρχονται από μελέτες της προηγούμενης δεκαετίας. Στην παρούσα μελέτη αξιολογήθηκε ο κίνδυνος σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με SAS στη σύγχρονη πρακτική. Μελετήθηκαν ασθενείς με SAS (αορτικό στόμιο 1 cm ( 2 ), μέση κλίση πίεσης 40 mmhg ή μέγιστη ταχύτητα 4 m / s ) που υποβάλλονται σε ενδιάμεση ή υψηλού χειρουργικού κινδύνου επέμβαση οι οποίοι εντοπίστηκαν από χειρουργικές και υπερηχοκαρδιογραφικές βάσεις δεδομένων του Μάρτυρες αποτέλεσαν ασθενείς της ίδιας ηλικίας και φύλου που υποβλήθηκαν σε επέμβαση κατά την διάρκεια του ίδιου έτους. Προσδιορίστηκαν η μετεγχειρητική ( 30 ημερών) θνητότητα και τα κυριότερα καρδιαγγειακά συμβάματα (MACE), συμπεριλαμβανομένου του θανάτου και: εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, κοιλιακή ταχυκαρδία / μαρμαρυγή, καθώς και νέα ή επιδεινούμενη καρδιακή ανεπάρκεια και η επιβίωση 1 έτους. Υπήρχαν 256 ασθενείς με SAS και 256 μάρτυρες ( ηλικίας 76 ± 11, 54,3 % για τους άνδρες ). Δεν υπήρξε σημαντική διαφορά στην 30 - ημερών θνησιμότητα ( 5,9 % έναντι 3,1 %, Ρ = 0,13 ). Ασθενείς με σοβαρή στένωση της αορτής είχαν συμβάματα MACE ( 18,8 % έναντι 10,5 %, P = 0,01 ), κυρίως λόγω καρδιακής ανεπάρκειας. Επείγουσα χειρουργική επέμβαση, κολπική μαρμαρυγή, και επίπεδα κρεατινίνης ορού > 2 mg / dl ήταν προάγγελοι του

4 μετεγχειρητικού θανάτου όπως προέκυψε από πολυπαραγοντική ανάλυση [ περιοχή κάτω από την καμπύλη : 0,81, 95 % διάστημα εμπιστοσύνης : 0,71-0,91 ]. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση ήταν ο ισχυρότερος προγνωστικός παράγοντας της θνησιμότητας 30 ημερών και για τους ασθενείς με SAS αλλά και για τους ασθενείς-μάρτυρες. Η σοβαρού βαθμού στένωση της αορτής ήταν ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης για την ενός έτους θνησιμότητα. Συμπερασματικά, στη σύγχρονη πρακτική, η περιεγχειρητική θνητότητα των ασθενών με SAS είναι χαμηλότερη από ό, τι έχει ήδη αναφερθεί και η διαφορά από τους μάρτυρες δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Η επείγουσα χειρουργική επέμβαση είναι ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης του μετεγχειρητικού θανάτου. Τα αποτελέσματα αυτά έχουν επιπτώσεις στην περιεγχειρητική αξιολόγηση του κινδύνου καθώς και στις στρατηγικές διαχείρισης σε ασθενείς με SAS. Right Heart Dysfunction in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Eur Heart J 2014 May 29;[EPub Ahead of Print], V Melenovsky, S-J Hwang, G Lin, MM Redfield, BA Borlaug - Σε αυτή την αναδρομική μελέτη, ασθενείς με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης υποβλήθηκαν σε δεξιό καρδιακό καθετηριασμό (HfpEF, n=96) συγκρίθηκαν με ασθενείς (n=46) που υποβλήθηκαν επίσης στην ίδια διαδικασία χωρίς να έχουν εμφανή καρδιαγγειακή παθολογία. Οι ερευνητές διαπίστωσαν δεξιά καρδιακή δυσλειτουργία στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης χρησιμοποιώντας δείκτες σχετικούς με φόρτιση (Ρ< 0.001) και δείκτες ανεξαρτήτους φόρτισης (Ρ=0.003). Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θανάτου ( 95% CI, 1,6-2,6, P<0.001). - Τα αποτελέσματα της μελέτης αναδεικνύουν ότι η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας θνητότητας. ΣΚΟΠΟΣ: Η λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας υποεκτιμάται στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. Ο στόχος της μελέτης είναι να εκτιμήσει αιμοδυναμικά, κλινικά και προγνωστικά τη συσχέτιση της δυσλειτουργίας της δεξιάς κοιλίας και της καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης. ΜΕΘΟΔΟΙ- ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (n=96) και ομάδα ελέγχου (n=46) υποβλήθηκαν σε δεξιό καρδιακό καθετηριασμό, ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση, και παρακολούθηση (follow-up). Οι πιέσεις πλήρωσης της αριστερής και της δεξιάς κοιλίας, η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας καθώς και οι διαστάσεις των δεξιών κοιλοτήτων ήταν υψηλότερες στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, σε σχέση με την ομάδα ελέγχου ενώ οι διαστάσεις και το κλάσμα εξώθησης των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων ήταν παρόμοιες. Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας (οριζόμενη με την κλασματική περιοχική μεταβολή της δεξιάς κοιλίας < 35% ( Fractional Area Change FAC ) ήταν παρούσα στο 33% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης και σχετίστηκε με πιο σοβαρά συμπτώματα και μεγαλύτερο εύρος συν-νοσηροτήτων. Η λειτουργικότητα της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης συγκρινόμενο με την ομάδα ελέγχου χρησιμοποιώντας δείκτες εξαρτώμενους από τη φόρτιση (FAC : vs %, P<0.0001) και μη εξαρτώμενους από τη φόρτιση (FAC προσαρμοσμένη στην πίεση της πνευμονικής αρτηρίας, Ρ=0.003) με ενισχυμένη ως προς το

5 μεταφόρτιο- ευαισθησία συγκρινόμενη με την ομάδα ελέγχου (σχέση οξείας FAC vs πίεσης πνευμονικής αρτηρίας). Επιπρόσθετα του αιμοδυναμικού φορτίου, η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας στην καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης συσχετίστηκε με το άρρεν φύλο, την κολπική μαρμαρυγή, τη στεφανιαία νόσο και την αμφικοιλιακή αλληλεξάρτηση λειτουργικά. Σε παρακολούθηση των ασθενών αυτών κατά μέσο όρο 529 ημερών 31% αυτών με καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης απεβίωσαν. Σε Cox ανάλυση η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας ήταν ο πιο ισχυρός προγνωστικός παράγοντας θνητότητας (HR: 2.4, 95% CI:1.6, P<0.0001). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης είναι συχνή και οφείλεται στην ελαττωμένη συσταλτικότητα της δεξιάς κοιλίας σε συνδυασμό με το δυσανάλογο μεταφόρτιο λόγω της πνευμονικής υπέρτασης. Η δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διατηρημένο κλάσμα εξώθησης εξελίσσεται με την αύξηση των πιέσεων στη πνευμονική αρτηρία, την κολπική μαρμαρυγή, το άρρεν φύλο, και την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας και μπορεί να οδηγήσει σε ένα νέο θεραπευτικό στόχο. Η προσέγγιση μου στην κλινική αντιμετώπιση της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας Από τον Martin S Maron MD Η αρχική μου προσέγγιση σ έναν ασθενή με HCM αφορά τον καθορισμό ορισμένων κλινικών παραμέτρων. 1. Την διαστρωμάτωση κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο 2. Την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων καρδιακής ανεπάρκειας 3. Τον γενετικό έλεγχο και 4. Τον περιορισμό της φυσικής δραστηριότητας Ο καθορισμός του κινδύνου για αιφνίδιο καρδιακό θάνατο βασίζεται σε πέντε μηεπεμβατικούς παράγοντες κινδύνου : 1.Το μέγιστο πάχος της ΑΡ κοιλίας 30 mm 2.Προηγούμενο ιστορικό συγκοπής 3.Πολλαπλές ριπές μη εμμένουσας κοιλιακής τυχυκαρδίας σε Holter ρυθμού 4.Οικογενειακό ιστορικό αιφνίδιου καρδιακού θανάτου από HCM και 5.Παθολογική απάντηση της αρτηριακής πίεσης στην άσκηση Εάν ο ασθενής έχει δύο ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου, η εμφύτευση ICD για την πρωτογενή πρόληψη του ΑΚΘ θα πρέπει να λαμβάνεται ισχυρά υπόψιν. Από την άλλη πλευρά

6 η παρουσία ενός παράγοντα ( εξαρτώμενη από το ατομικό κλινικό σενάριο) μπορεί να είναι επαρκής για θεωρηθεί ότι ο ασθενής είναι σε κίνδυνο και να προβούμε στην εμφύτευση ICD. Επιπλέον, ζητώ MRI καρδιάς σε όλους τους ασθενείς που μπορούν να υποβληθούν γιατί λόγω της υψηλής της (χωρικής) διακριτικής ικανότητας προσφέρει μια πολύ ακριβής μέτρηση του μέγιστου πάχους των τοιχωμάτων της ΑΡ κοιλίας, τα οποία μπορεί να υποεκτιμηθούν από τον υπέρηχο καρδιάς σε ορισμένους ασθενείς. Επιπρόσθετα, η μυοκαρδιακή ίνωση όπως αυτή αναδεικνύεται με την MRI είναι ένας επιπρόσθετος συμπληρωματικός παράγοντας κινδύνου στην HCM και σε ασθενείς στους οποίους ο κίνδυνος για ΑΚΘ παραμένει αμφίβολος μετά την εκτίμηση με τους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου, η ανάδειξη εκτεταμένης ουλής (15% της μάζας της ΑΡ κοιλίας ) μπορεί να βοηθήσει στην λήψη απόφαση τοποθέτησης ICD. Σε ασθενείς με σοβαρά συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, η παρουσία απόφραξης στον χώρο εξόδου της ΑΡ κοιλίας θα πρέπει να καθορίζεται έτσι ώστε να εφαρμόζεται η βέλτιστη θεραπευτική στρατηγική. Εάν η απόφραξη δεν είναι παρούσα σε κατάσταση ηρεμίας, τότε σχεδόν πάντοτε εφαρμόζω τεχνικές για να προκαλέσω λανθάνουσα απόφραξη με προτιμούμενη μέθοδο της δυναμικής ηχωκαρδιογραφίας με άσκηση. Στους ασθενείς με απόφραξη στον χώρο εξόδου σε ηρεμία (ή με πρόκληση) και σοβαρά περιοριστικά συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας θα πρέπει να γίνεται έναρξη φαρμακευτικής αγωγής. Οι β-αποκλειστές γενικά προτιμούνται και η δόση τους ρυθμίζεται ανάλογα με την ανακούφιση των συμπτωμάτων. Εναλλακτικά μπορεί να δοκιμαστούν οι ανταγωνιστές ασβεστίου και σε ορισμένους ασθενείς τα δισκία παρατεταμένης απελευθέρωσης (extended release-norpace CR) δισοπυραμίδης μπορούν να προστεθούν στους β-αποκλειστές, αν και η επιλογή αυτή συχνά περιορίζεται από τις ανεπιθύμητες ενέργειες τους. Εγώ συστήνω επεμβατική αντιμετώπιση (μυεκτομή ή septal ablation) μόνο σε ασθενείς με απόφραξη και ανθεκτικά στην θεραπεία συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας Εάν ο ασθενής δεν έχει ένδειξη απόφραξης στον χώρο εξόδου σε ηρεμία ή μετά από πρόκληση και συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας, οι παράγοντες που μπλοκάρουν τον κολπο-κοιλιακό κόμβο μπορεί να δοθούν για να βελτιώσουν την διαστολική δυσλειτουργία. Εάν οι ασθενείς συνεχίζουν να βιώνουν συμπτώματα προοδευτικής καρδιακής ανεπάρκειας παρά την αγωγή τότε η μεταμόσχευση καρδιάς είναι η μόνη θεραπευτική επιλογή. Εάν ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός τότε δεν υπάρχει υποχρεωτικός λόγος για την χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής. Οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για τον έλεγχο των μελών της οικογένειας, ο οποίος συνίσταται στην ετήσια ηχωκαρδιογραφική εκτίμηση αρχίζοντας στην έναρξη της εφηβείας έως τα πρώτα χρόνια της δεκαετίας των 20 και στην συνέχεια κάθε 3 με 5 χρόνια έως την μέση ηλικία. Εναλλακτικά, γενετικός έλεγχος μπορεί να γίνει,και εάν μια παθογόνα μετάλλαξη ανιχνευθεί στο εξεταζόμενο προσβεβλημένο άτομο, τα μέλη της οικογένειας μπορούν να ελεγχθούν για να καθοριστεί εάν είναι σε κίνδυνο (ή όχι) για την εμφάνιση κλινικής νόσου στο μέλλον. Τελειώνοντας συμβουλεύω τους ασθενείς με HCM να απέχουν από τα περισσότερα ανταγωνιστικά σπορ αλλά ενθαρρύνω την συνέχιση ήπιας έως μέτριας ψυχαγωγικής δραστηριότητας.

7 Η προσέγγιση μου στην κλινική αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης Από τον Barry H Greenberg Η αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας με επηρεασμένο κλάσμα εξώθησης (HFrEF) έχει μεγάλη ανάπτυξη την τελευταία δεκαετία. Η δική μου προσέγγιση στην αντιμετώπιση ασθενών με HFrEF έχει ως εξής: Να είστε απολύτως σίγουροι ότι η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελεί την αιτία των σημείων και συμπτωμάτων των ασθενών Προσπαθήστε να προσδιορίσετε την αιτιολογία όπου αυτό είναι δυνατό Προσδιορίστε τη σοβαρότητα και τον εκτιμούμενο κίνδυνο Ξεκινήστε και βελτιστοποιείστε τη φαρμακευτική αγωγή Σωστή αξιολόγηση του ασθενούς αν είναι υποψήφιος για την εισαγωγή απινιδωτή (ICD) ή καρδιακό επανασυγχρονισμό (CRT) Σκεφτείτε προηγμένες θεραπείες σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών Πολλοί ασθενείς με HFrEF έχουν σημεία και συμπτώματα συμφόρησης. Τα διουρητικά αγκύλης (furosemide, bumetanide, torsemide) είναι ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της υπερφόρτωσης όγκου. Σπάνια, ένα επιπλέον διουρητικό (πχ metolazone ή ενα θειαζιδικό διουρητικό) μπορεί να προστεθεί στην υπάρχουσα θεραπεία. Αυτη η προσέγγιση θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί με ιδιαίτερη προσοχή λόγω της σοβαρότητας των παρενεργειών όπως για παράδειγμα η υποκαλιαιμία Συνήθως προσθέτω διγοξίνη σε ασθενείς οι οποίοι παραμένουν συμπτωματικοί (ακόμα και αν βρίσκονται σε φλεβοκομβικό ρυθμό) ειδικά όταν υπάρχει σημαντική καρδιομεγαλία, αυξημένη καρδιακή συχνότητα ή αν υπάρχει ο καρδιακός τόνος S3. Η αναστολή νευροορμονικών υποδοχεών έχει αναδειχθεί σαν ο ακρογωνιαίος λίθος σε ασθενείς με HFrEF τις τελευταίες 3 δεκαετίες, βασισμένη κυρίως στην ικανότητα αυτών να αναχαιτίσουν ή να ανατρέψουν τη παθολογική καρδιακή αναδιαμόρφωση. Οι 3 κατηγορίες φαρμάκων που χρησιμοποιούνται είναι: Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ACE inhibitors) Β-αναστολείς Ανταγωνιστές υποδοχεών μινεραλοκορτικοειδών (MRAs) παρά το γεγονός ότι οι κατευθυντήριες οδηγίες συνιστούν β-αναστολείς και ACE inhibitors πριν την εισαγωγή MRAs, στην πράξη εξαρτάται πάντα από τον ασθενή. Οι παράγοντες οι οποίοι επηρεάζουν τη χρήση των συγκεκριμένων φαρμακων είναι: Βαθμός ανταπόκρισης και/ή υπερφόρτωσης όγκου Αρτηριακή πίεση Νεφρική λειτουργία Παρουσία ηλεκτρολυτικών διαταραχών Οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (ARB) μπορεί να υποκαταστήσουν εναν ACE inhibitor αν ο ασθενής εμφανίσει ανεπιθύμητες ενέργειες. Για τους β αναστολείς, οι οδηγίες υποδεικνύουν ότι εχουν σημαντικά οφέλη σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (carvedilol. Metoprolol succinate, bisoprolol). Η μέγιστη δόση όλων των φαρμάκων πρέπει να είναι ο στόχος, όπου φυσικά αυτό είναι δυνατό.

8 Οι συμπτωματικοί ασθενείς με μειωμένο κλάσμα εξώθησης πρέπει να υπολογίζονται για ICD ή CRT θεραπεία, αν το διάστημα QRS είναι παρατεταμένο. Σε ασθενείς με QRS > 150 msec και LBBB μορφολογία στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, έχουν σημαντικό ώφελος από την εφαρμογή θεραπείας καρδιακού επανασυγχρονισμού CRT. Μην ξεχάσετε να ζυγίσετε τα συμπτώματα του ασθενούν και αν όντως θα έχει ώφελος από τη τοποθέτηση συσκευής. Είναι απαραίτητη η δημιουργία κλινικών καρδιακής ανεπάρκειας και η υποστήριξη της υποειδικότητας. Οι μονάδες καρδιακής ανεπάρκειας συμμετέχουν στη λήψη αποφάσεων για τη τοποθέτηση συσκευών ή τη παραπομπή του ασθενούς για καρδιακή μεταμόσχευση, αν αυτό φυσικά είναι εφικτό. Αυτή είναι η πιο δύσκολη απόφαση. Κάθε ασθενής θα πρέπει να εξετάζεται σαν μονάδα και οι ακόλουθοι παράγοντες πρέπει να λαμβάνονται υπόψιν: Κλάσμα εξώθησης και διάταση της καρδιάς Αριθμός εισαγωγών στο νοσοκομείο λόγω καρδιακής ανεπάρκειας Συμπτώματα και λειτουργική κατάταξη Μη ανταπόκριση στη φαρμακευτική θεραπεία Να θυμάστε ότι η αντιμετώπιση της καρδιακής ανεπάρκειας αποτελεί σύμπραξη έργου μιας σειράς υποειδικοτήτων όπως απεικονιστών, ηλεκτροφυσιολόγων, επεμβατικών καρδιολόγων και καρδιοχειρουργών. Νέα Το νέο περιοδικό του British Society of Echocardiography ειναι γεγονος: μπορείτε να υποβάλλετε την έρευνά σας. Αυγουστος και Οκτωβριος είναι οι μήνες κατά τους οποίους προκηρύσσονται οι περισσότερες θέσεις καρδιολογίας στην Αγγλια. Για να δείτε τις διαθέσιμες θέσεις, επισκεφτείτε τις δυο παρακάτω ιστοσελίδες: Προσεχή συνέδρια: ESC meeting Barcelona (29/08 03/09) TCT Washington (13/09 17/09) Advanced symposium on adult congenital heart disease- London (29/09 30/09) PCR London valves (28/09 30/09) Πανελλήνιο συνέδριο καρδιολογίας (23/10 25/10) AHA Scientific Sessions Chicago (15/11 19/11)

9 H απάντηση στην ερώτηση από το προηγούμενο newsletter: 70 ετών γυναίκα με πρόσφατο ταξίδι στην Ινδία (πριν 2 μήνες), παρουσίαζει δύσπνοια τις τελευταίες 2 εβδομάδες και οίδημα στα κάτω άκρα. Ποια είναι η διαφορική διάγνωση; Απάντηση: Πραγματοποιήθηκε βιοψία της συγκεκριμένης μάζας και αποδείχθηκε ότι προήλθε από φυματίωση. Αποτελεί σπάνια μορφή εκδήλωσης της φυματίωσης. Η ασθενής μπήκε σε φαρμακευτική αγωγή και η μάζα μειώθηκε αισθητά αφήνοντας ωστόσο σοβαρή μιτροειδική ανεπάρκεια. Στη συνέχεια, η ασθενής χειρουργήθηκε και πραγματοποιήθηκε αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας.

10 Η ερώτηση του μήνα Ασθενής 45 ετών με προηγηθέν ιστορικό υπέρτασης υπέστη ανακοπή από κοιλιακή μαρμαρυγή με φυσιολογική στεφανιογραφία και φυσιολογική υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση. Υπέστη εισαγωγή απινιδωτή. Ενα χρόνο μετά παρουσιάζεται με συμπτώματα επιδεινούμενης καρδιακής ανεπάρκειας και γίνεται επαναληπτικός υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος:

11

12 H κλινική μελέτη του μήνα SYMPLICITY HTN 3 (2014) Για ερωτήσεις, στείλτε μας μαιλ στο: younggreekcardiologists@gmail.com Συμμετοχή (με αλφαβητική σειρά) Κωνσταντίνα Κάραλη Σοφία Μουράτογλου Βασίλης Στασσινός Παναγιώτης Ψαρογιαννακόπουλος και Ιουλία Γράψα