Η ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΗΣ TAVR

Transcript

1 Η ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΣΤΗΝ ΕΠΟΧΗ ΤΗΣ TAVR ΝΙΚΗΤΑΣ ΘΕΟΔ. ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ- ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΚΕΝΤΡΟΥ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ ΗΧΩΚΑΡΔΙΟΓΡΑΦΙΑΣ ΤΖΑΝΕΙΟΥ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΠΕΙΡΑΙΑ

2 Nothing to declare

3 ΣΟΒΑΡΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ Επιφάνεια δραστικού στοµίου βαλβίδας 1.0cm 2 ή 0,6cm 2 /m 2 Μέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης 40mmHg

4 ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΗΣ ΣΕ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΡΟΗ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΚΛΙΣΗ ΠΙΕΣΗΣ ΔΕΝ ΠΛΗΡΕΙΤΑΙ ΤΟ ΚΡΙΤΗΡΙΟ ΤΗΣ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΚΛΙΣΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΩΣΤΟΣΟ Η ΣΤΕΝΩΣΗ ΕΙΝΑΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ

5 ΔΙΑΧΩΡΙΣΜΟΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ ΧΑΜΗΛΟ ΚΕ ΔΙΑΤΑΣΗ ΑΡΙΣΤΕΡΑΣ ΚΟΙΛΙΑΣ LOW LVEF LOW GRADIENT AORTIC STENOSIS ΔΙΑΤΗΡΗΜΕΝΟ ΚΕ ΜΙΚΡΗ ΥΠΕΡΤΡΟΦΙΚΗ ΚΟΙΛΙΑ PARADOXICAL LF LG AS

6 ΤΥΠΟΙ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ

7 ΑΛΛΗΛΕΠΙΔΡΑΣΗ ΚΟΙΛΙΑΣ- ΒΑΛΒΙΔΑΣ- ΑΡΤΗΡΙΑΚΟΥ ΣΚΕΛΟΥΣ ΣΤΟΥΣ 3 ΤΥΠΟΥΣ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ O Sullivan et al. EHJ 2013

8 Σύγκριση µυοκαρδιακής ίνωσης στους 3 τύπους αορτικής στένωσης Herrmann et al. JACC 2011

9 LOW LVEF LOW GRADIENT AORTIC STENOSIS

10 LOW LVEF LOW GRADIENT AORTIC STENOSIS 1.0cm 2 ή 0,6cm 2 /m 2 η επιφάνεια δραστικού στοµίου βαλβίδας 40mmHg η µέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης 40% το κλάσµα εξώθησης Αφορά το 5 µε 10% των ασθενών µε σοβαρή στένωση αορτής Υψηλό ποσοστό (πολυαγγειακής) στεφανιαίας νόσου

11 ΧΕΙΡΟΤΕΡΗ ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΜΕΤΑ ΤΟ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ Mean gradient Περιεγχειρητική θνητότητα 21% Το µικρό µέγεθος της βαλβίδας µόνη παράµετρος διεγχειρητικής θνητότητας Connoly et al. Circulation 2000

12 ΣΟΒΑΡΗ (SEVERE) ΕΝΑΝΤΙ ΨΕΥΔΩΣ ΣΗΜΑΝΤΙΚΗΣ (PSEUDO SEVERE) ΣΤΕΝΩΣΗ

13 ACC-AHA 2014

14 AVA projected- TOPAS study

15 ΧΡΗΣΗ ΤΟΥ DSE ΚΑΙ ΤΟΥ Ca score ΣΤΗΝ ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ 6-33%

16 MDCT στην LFLG AS Χρήση της MDCT σε ασθενείς µε LFLG AS Mε τιµή CT calcium score 1651 AU µπορούµε να διαφοροδιαγνώσουµε τη σοβαρή από τη µη σοβαρή. Cueff et al. Heart 2011

17 ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΕΦΕΔΡΕΙΑ ΡΟΗΣ GROUP I: ΔSV>20% σε DSE GROUP II: no CR Monin et al. Circulation 2003

18 Levy et al. JACC 2008

19 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΕΝΑΝΤΙ ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΧΩΡΙΣ ΕΦΕΔΡΕΙΑ ΡΟΗΣ Υψηλή περιερχειρητικ ή θνητότητα 22%. Tribouilloy et al. JACC 2009

20 PARADOXICAL LF LG AS

21 PARADOXICAL LF LG AS 1.0cm 2 ή 0,6cm 2 /m 2 η επιφάνεια δραστικού στοµίου βαλβίδας 40mmHg η µέση διαβαλβιδική κλίση πίεσης >50% το κλάσµα εξώθησης 35 ml/m 2 ο όγκος παλµού Hachica et al. Circulation 2007

22 Hachicha et al. Circulation 2007 Cramariuc et al. JACC 2009 Adda et al. Circ Cardiovasc Imaging 2012 Herrmann et al. JACC 2011 Paradoxical LFLG AS Περίπου 10-15% των ασθενών µε σοβαρή στένωση αορτής Μεγαλύτερη ηλικία- γυναίκες Αρτηριακή υπέρταση Υπερτροφική ΑΡ κοιλία µε µυοκαρδιακή ίνωση ιδίως υποεπικαρδιακά που διατηρεί ωστόσο το ΚΕ Μειωµένη βράχυνση κατά τον επιµήκη άξονα Περιοριστική φυσιολογία

23 Paradoxical LFLG AS Χειρότερη πρόγνωση από την κλασική AS στη συντηρητική αντιµετώπιση Χαµηλά ποσοστά παραποµπής για χειρουργική αντιµετώπιση (υποεκτίµηση?) Χειρότερη πρόγνωση από κλασική AS µετεγχειρητικά Hachicha et al. Circulation 2007 Pibarot et al. Circulation 2012

24 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ PARADOXICAL LFLG AS Mέση παρακολούθηση 4,6 έτη Μέσο ΚΕ >70% (αγγειογραφικά) ΣΥΝΟΛΟ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΟΝΟ AVR

25 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ PARADOXICAL LFLG AS Υψηλή διεγχειρητική θνητότητα (9.8%) Mohty et al. Circulation 2013

26 ΕΝΑΛΛΑΚΤΙΚΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ?

27 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ

28 ΠΡΩΤΗ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΜΦΥΤΕΥΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Cribier et al. Circulation 2002

29 ΠΡΩΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 22 ή 23mm βιοπροσθετικές βαλβίδες Cribier et al. JACC 2004

30 PARTNER TRIAL Συντηρητική θεραπεία έναντι TAVI Ασθενείς µε σοβαρή στένωση αορτής (στόµιο 0,8cm 2, κλίση µέση πίεσης >40mmHg ή ταχύτητα 4m/sec) και σηµαντική ασβέστωση της βαλβίδας Αποτελέσµατα στον ένα χρόνο

31 Leon et al. NEM 2010

32 PARTNER TRIAL SAVR έναντι TAVR Ασθενείς µε σοβαρή στένωση αορτής (στόµιο 0,8cm 2, κλίση µέση πίεσης >40mmHg ή ταχύτητα >4m/sec) και σηµαντική ασβέστωση της βαλβίδας Πολύ υψηλού κινδύνου ασθενείς (STS score 11.7, EUROSCORE 29.3) Αποτελέσµατα στα δύο χρόνια Smith et al. NEJM 2011

33 TAVI vs SAVR σε υψηλού κινδύνου ασθενείς S PROM score 7,3 vs 7,5 UROSCORE 17,7 vs 18,5 Αυτοεκπτυσσόµενη βαλβίδα Adams et al. NEJM 2014

34 ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΣΕ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ΑΟΡΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ

35 TAVI vs SAVR σε ασθενείς µε LEF LG AS Clavel et al. Circulation 2010

36 TAVI vs SAVR σε ασθενείς µε LEF LG AS EF<35% Clavel et al. Circulation 2010

37 TAVR σε ασθενείς µε LEF LG AS Υψηλότερη διεπεµβατική θνητότητα έναντι ασθενών µε υψηλό ΚΕ (14 έναντι 4%) Υψηλότερη θνητότητα στο 1 έτος (29 έναντι 12%) Ικανοποιητική αποκατάσταση ΚΕ Fraccaro et al. Circ Cardiovasc Interv. 2012

38 Ben-Dor et al. Am J Card 2012 TAVI ΣΕ ΧΑΜΗΛΟ ΚΕ ΚΑΙ ΥΨΗΛΗ ΕΝΑΝΤΙ ΧΑΜΗΛΗΣ ΔΙΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΚΛΙΣΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΚΕ

39 TAVI vs SAVR vs συντηρητικής αντιµετώπισης στην LEF LFLG AS από την PARTNER TRIAL Herrmann et al. Circulation 2013

40 TAVI vs SAVR vs συντηρητικής αντιµετώπισης στην Paradoxical LFLG AS από την PARTNER TRIAL Herrmann et al. Circulation 2013

41 TAVI σε AS µε χαµηλό ΚΕ µε χαµηλή έναντι φυσιολογικής ροής Υπολογισµός παραµέτρων µε καθετηριασµό που πιθανόν οδηγεί σε υπερεκτίµηση AVA Μελέτη ενός κέντρου <10% O Sullivan et al. EHJ 2013

42 TAVI σε AS µε χαµηλή έναντι φυσιολογικής ροής Lauten et al. Eurointervention 2014

43 ΧΕΙΡΟΤΕΡΗ ΕΚΒΑΣΗ ΣΕ PARADOXICAL LFLG AS ΜΕΤΑ TAVR Αναδροµική µελέτη Τρεις οµάδες ασθενών µετά TAVR H οµάδα της paradoxical LFLG AS είχε: Μικρότερη βελτίωση στην εξάλεπτη δοκιµασία βάδισης Μεγαλύτερη συνολική θνητότητα στο ένα έτος (31% vs 19% vs 6%) Μεγαλύτερη καρδιαγγειακή θνητότητα (20% vs 19% vs 3%) σε σχέση µε κλασική LFLG και στένωση υψηλής ροής. Reinthaler et al. J Heart Valve Dis 2014

44 ΔΥΣΑΡΜΟΝΙΑ ΠΡΟΘΕΣΗΣ- ΑΣΘΕΝΟΥΣ (PATIENT-PROSTHESIS MISMATCH, ΡΡΜ) vs ΠΑΡΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ

45 ΡΡΜ µετά χειρουργική αντικατάσταση Μέτρια ΡΡΜ (ieoa <0.85 cm 2 /m 2 ) Σοβαρή ΡΡΜ (ieoa <0.65 cm 2 /m 2 ) 20-70% 2-20% Υψηλότερη διεγχειρητική θνητότητα Περισσότερα καρδιαγγειακά συµβάµµατα Λιγότερο ποσοστό υποστροφής της υπερτροφίας και βελτίωσης λειτουργικού σταδίου και ΚΕ Μειωµένη µακροχρόνια επιβίωση Pibarot et al. JACC 2012

46 PPM PARTNER TRIAL Annulus<20mm Pibarot et al. JACC

47 PPM PARTNER TRIAL Pibarot et al. JACC 2015

48 PPM KAI ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΑΟΡΤΗΣ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝΑΝΤΙ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗΣ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ Kamperidis et al. JACC 2015

49 Kamperidis et al. JACC 2015

50 PPM και παραβαλβιδική ανεπάρκεια µετά χειρουργική και διαδερµική αντικατάσταση Σχέση µε το µέγεθος της βαλβίδας Συχνή στην paradoxical LFLG AS Pibarot et al Eurointervention

51 PARTNER II TRIAL Ασθενείς ενδιάµεσου κινδύνου- 2 χρόνια παρακολούθηση SAVR vs TAVR Leon et al. NEJM 2016

52 PARTNER II TRIAL ΠΑΡΑΒΑΛΒΙΔΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Leon et al. NEJM 2016

53 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΠΙ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ESC 2012

54 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΑΟΡΤΗΣ ΕΠΙ ΧΑΜΗΛΗΣ ΡΟΗΣ ACC-AHA 2014

55 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤIKA Η αορτική στένωση χαµηλής ροής σηµαντικός στόχος για τη διαδερµική αντικατάσταση Υπερτερεί σε σχέση µε τα χαµηλότερα ποσοστά δυσαρµονίας πρόθεσης- ασθενούς και πιθανόν καλύτερης προστασίας του µυοκαρδίου Ωστόσο το ποσοστό της παραβαλβιδικής διαφυγής είναι υψηλότερο και κλινικά σηµαντικό

56 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤIKA Χαµηλά ποσοστά διεπεµβατικής θνητότητας Άγνωστη η µακροχρονια επίπτωση της βηµατοδότησης Πιθανόν όχι καλά αποτελέσµατα στην paradoxical LFLG AS

57 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ!