Η θέση του καρδιολόγου στη συνεργασία με άλλες ειδικότητες σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή.

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Η θέση του καρδιολόγου στη συνεργασία με άλλες ειδικότητες σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή."

Αταλάντη Τρικούπης
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Η θέση του καρδιολόγου στη συνεργασία με άλλες ειδικότητες σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή. Γεώργιος Σ. Γκουμάς MD, PhD, FESC Αν. Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Ευρωκλινική Αθηνών

2 ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗΣ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Τα προηγούμενα δύο χρόνια έχω λάβει τιμητικές αμοιβές ως σύμβουλος ή ομιλητής από τις ακόλουθες φαρμακευτικές εταιρείες: SANOFI, MENARINI, GALENICA, ASTRAZENECA, VIANEX, PFIZER, BAYER, LILLY, BOEHRINGER, ELPEN, NOVARTIS, AMGEN

4 Συνεργασία καρδιολόγου με άλλες ειδικότητες Φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις Αντιμετώπιση αιμορραγίας από την αντιπηκτική αγωγή Διακοπή αντιπηκτικών για επείγοντα ή προγραμματισμένα χειρουργεία

9 Πρωτεϊνες μεταφοράς στις κυτταρικές μεμβράνες: P-gp Ρόλο-κλειδί στον καθορισμό τόσο των ενδοκυττάριων όσο και των συστηματικών συγκεντρώσεων των φαρμάκων. Η P-gp εντοπίζεται σε πολλά σημεία στο ανθρώπινο σώμα αλλά ειδικά οι μεταφορείς που εντοπίζονται στα εντερικά, νεφρικά και ηπατικά συστήματα είναι αυτοί που επηρεάζουν περισσότερο τη φαρμακοκινητική των NOAC.

10 Πρωτεϊνες μεταφοράς στις κυτταρικές μεμβράνες: P-gp Στο γαστρεντερικό περιορίζει την απορρόφηση των φαρμάκων μεταφέροντάς τα εκτός των κυττάρων Στο ήπαρ και τα νεφρικά σωληνάρια μεσολαβεί για την αποβολή των φαρμάκων Έτσι, οι αναστολείς της P-gp μπορούν να αυξήσουν τα επίπεδα των φαρμάκων ενώ οι επαγωγείς της P-gp μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα του φαρμάκου και άρα και την αποτελεσματικότητά του

11 Σύστημα του κυτοχρώματος P450 Το ηπατικό σύστημα παίζει βασικό ρόλο στην ενεργοποίηση και κάθαρση πολλών φαρμάκων Ο μεταβολισμός των φαρμάκων γίνεται μέσω ηπατικών ενζύμων, των κυτοχρωμάτων (CYPs), τα οποία σε ένα καταλυτικό κύκλο μεταβολίζουν μεγάλη ποικιλία υποστρωμάτων

12 Σύστημα του κυτοχρώματος P450 Τα διάφορα φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν τα CYPs είτε αναστέλλοντας είτε επάγοντας τη λειτουργία τους. Οι αναστολείς των CYPs μειώνουν το μεταβολισμό των φαρμάκων στο ήπαρ και προκειμένου για τα NOAC την κάθαρσή τους με αποτέλεσμα την αύξηση της αντιπηκτικής τους δράσης και την αύξηση του κινδύνου αιμορραγικών επιπλοκών. Φάρμακα που επάγουν τη λειτουργία των CYPs μπορεί να αυξήσουν την κάθαρση των NOAC και να μειώσουν την αντιπηκτική τους δράση με αποτέλεσμα την αύξηση του θρομβωτικού κινδύνου.

14 Some advise Genetic polymorphisms are at play So listen to your patient "Be suspicious that odd complaints might just represent a DDI

15 Some advise Extreme caution when these disease processes are coexistent in the cardiology patient: HIV (protease inhibitors) fungal infection (azole antimycotics) arrhythmia patients (dronedarone, verapamil, amiodarone) staph infections (rifampin) epilepsy ( carbamazepine, phenytoin, phenobarbital) graft patients (cyclosporine)

16 Patients undergoing a planned surgical intervention 25% of patients that are in need for anticoagulant therapy require temporary cessation within 2 years. Both patient characteristics (kidney function, age, history of bleeding complications, concomitant medication) and surgical factors should be taken into account on when to discontinue and restart the drug

17 Patients undergoing a planned surgical intervention Bridging was proposed in AF patients with higher thrombo-embolic risk treated with VKAs, but is not necessary in NOAC-treated patients since the predictable waning of the anticoagulation effect allows properly timed short-term cessation and reinitiation of NOAC therapy before and after surgery.

21 When the intervention does carry no clinically important bleeding risk and/or when adequate local haemostasis is possible, like some dental procedures or interventions for cataract or glaucoma The procedure can be performed at trough concentration of the NOAC (12 or 24 h after the last intake, depending on bid or qd dosing) but should not be performed at peak concentration. It may be more practical to have the intervention scheduled h after the last intake, and then restart 6 h later, i.e. with skipping one dose for bid NOAC.

22 When the intervention does carry no clinically important bleeding risk and/or when adequate local haemostasis is possible, like some dental procedures or interventions for cataract or glaucoma The patient can only leave the clinic when the bleeding has completely stopped, and be instructed about the normal postprocedural course and the measures to be taken in case of bleeding, i.e. to contact the physician or dentist in case of bleeding that does not stop spontaneously. The physician or dentist (or an informed colleague) has to be accessible in such case. For dental procedures, the patient could rinse the mouth gently with 10 ml of tranexamic acid 5%, four times a day for 5 days.

24 For procedures with a minor bleeding risk It is recommended to discontinue NOACs 24 h before the elective procedure in patients with a normal kidney function

26 For procedures that carry a risk for major bleeding It is recommended to take the last NOAC 48 h before Although the aptt and PT may provide a semi quantitative assessment of dabigatran and FXa inhibitors, respectively, a strategy that includes normalization of the aptt or PT prior to elective/urgent interventions has not been validated.

28 When to restart the new oral anticoagulants? For procedures with immediate and complete haemostasis, the NOAC can be resumed 6 8 h after the intervention. The same applies after atraumatic spinal/epidural anaesthesia or clean lumbar puncture (i.e. non-bloody tap).

29 When to restart the new oral anticoagulants? For many surgical interventions, however, resuming full dose anticoagulation within the first h after the procedure may carry a bleeding risk that could outweigh the risk of cardio-embolism. For procedures associated with immobilization, it is considered appropriate to initiate a reduced venous thromboprophylactic or intermediate dose of LMWHs 6 8 h after surgery if haemostasis has been achieved, whereas therapeutic anticoagulation by restarting NOACs is deferred 48 to 72 h after the invasive procedure.

30 Patients undergoing an urgent surgical intervention If an emergency intervention is required, the NOAC should be discontinued. Surgery or intervention should be deferred, if possible, until at least 12 h and ideally 24 h after the last dose. If surgery cannot be delayed, the risk of bleeding will be increased and should be weighed against the urgency of the intervention.

31 Patients undergoing an urgent surgical intervention Evaluation of common coagulation tests (aptt for DTI; sensitive PT for FXa inhibitors) or of specific coagulation test (dtt for DTI; chromogenic assays for Fxa inhitibors) can be considered if there is concern about the pharmacokinetic waning of the anticoagulant effect (e.g. renal insufficiency and/or concomitant conditions). Nevertheless, such strategy has never been evaluated, and therefore cannot be recommended and should not be used routinely.

32 Dealing with bleeding... Consultation among cardiologists, hemostasis experts, and emergency physicians to develop a hospital-wide policy concerning bleeding management. Such policy should be communicated well, and be easily accessible (e.g. on an Intranet site or in pocket-sized leaflets).

35 Vitamin K for reversal of OAC action Effective, safe, and convenient in noncritical situations In patients with serious or life-threatening bleeding, administration of vitamin K along with FFP or PCC is recommended No bleeding (INR 5-9 risk<1%, INR>10 risk 10%) Minor bleeding INR 3-5 No OAC for 1d, dose reduction INR 5-9 Stop OAC for 2d, mg Vit K per os INR >9 Stop OAC, mg Vit K per os Major bleeding INR >3 Stop OAC, 10 mg Vit K iv (30 min slowly, repeat every 12h depending on INR) ACCP Clinical Practice Guidelines:Chest 2008

36 FFP for reversal of OAC action 15 ml/kg of body weight can achieve rapid reversal but relatively rapid, large-volume infusions are required (volume overload) Rare risks of allergic or anaphylactic reactions and septicemia or blood-borne viral infection Time delays owing to preparation, delivery and administration

37 PCCs for reversal of OAC action More rapid and complete factor replacement-4 factor preferred U/kg Lower-volume infusions (with only a single dose required to completely and rapidly reverse the effect of warfarin in most patients) Not thought to carry infectious risk, owing to viral inactivation Recommended to reverse the effects of warfarin in patients with serious or life-threatening bleeding with an elevated INR Associated with a risk of thrombotic complications and disseminated intravascular coagulation (older PCCs) Some uncertainty regarding an effective yet safe dose

49 Thank you very much for your attention!!

Σχετικά έγγραφα

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΝΕΟΤΕΡΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ. Νικόλαος Παπακωνσταντίνου Επικουρικός Ιατρός Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.

ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΩΝ ΝΕΟΤΕΡΩΝ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΩΝ Νικόλαος Παπακωνσταντίνου Επικουρικός Ιατρός Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν. Πειραιά Τζάνειο NO CONFLICT OF INTEREST TO DECLARE ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ