Σηψαιμία από Achromobacter xylosoxidans σχετιζόμενη με κεντρικό φλεβικό καθετήρα σε χρονίως αιμοκαθαιρόμενο ασθενή

Transcript

1 Ελληνική Νεφρολογία 2015; 27 (1): Ενδιαφέρουσα περίπτωση Σηψαιμία από Achromobacter xylosoxidans σχετιζόμενη με κεντρικό φλεβικό καθετήρα σε χρονίως αιμοκαθαιρόμενο ασθενή X. Λουτράδης 1 Π. Γεωργιανός 1 Α. Πούλου 2 Λ. Κορελίδου 1 M. Balios 1 Α. Λαζαρίδης 1 Φ. Μάρκου 2 Δ. Σταματιάδης 1 O. Τσοτσορού 1 Περίληψη Oι λοιμώξεις αποτελούν το δεύτερο συχνότερο αίτιο θανάτου σε χρονίως αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και συχνά συνδέονται με την παρουσία κεντρικών φλεβικών καθετήρων (ΚΦΚ). Η ανάπτυξη πολυανθεκτικών στελεχών μικροβίων και η προσβολή από σπάνιους ευκαιριακούς μικροοργανισμούς καθιστά τη θεραπεία δυσχερή. Παρουσιάζεται σπάνια περίπτωση 3 επεισοδίων σηψαιμίας από τον Gram ( ) μικροοργανισμό Achromo bacter xylosoxidans σε 68χρονο αιμοκαθαιρόμενο ασθενή. Τα δύο πρώτα επεισόδια αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά με τοποθέτηση αντιβιοτικών στον ΚΦΚ (lock θεραπεία) στο τέλος της αιμοκάθαρσης (ΑΚ) και χορήγηση αντιβιοτικής αγωγής, βάσει αντιβιογράμματος. Για την αντιμετώπιση του τρίτου επεισοδίου σηψαιμίας, απαιτήθηκε και η αντικατάσταση του ΚΦΚ σε άλλη θέση. Λέξεις κλειδιά: Achromobacter xylosoxidans, αιμοκάθαρση, κεντρικός φλεβικός καθετήρας, σηψαιμία. Εισαγωγή 1 Νεφρολογικό Τμήμα, Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Σερρών, Σέρρες 2 Μικροβιολογικό Εργαστήριο, Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Σερρών, Σέρρες Oι λοιμώξεις αποτελούν μια από τις βασικότερες επιπλοκές που συνοδεύουν τη χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ). Το γεγονός αυτό αποδίδεται στη διαταραχή που προκαλείται στην ανοσιακή απάντηση από την ουραιμία 1. Η συχνότητά τους είναι σημαντικά αυξημένη στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς και εμφανίζει διακυμάνσεις ανάλογα με τον τύπο της αγγειακής προσπέλασης. Η παρουσία προσωρινού ή μόνιμου κεντρικού φλεβικού καθετήρα (ΚΦΚ) αιμοκάθαρσης (ΑΚ) ευνοεί την εμφάνιση διαλείπουσας μικροβιαιμίας 2. Στις περισσότερες περιπτώσεις απομονώνονται στις καλλιέργειες αίματος Gram (+) κόκκοι (68%), με κύριους εκπρόσωπους τα διάφορα είδη του σταφυλόκοκκου (37%). Με μικρότερη συχνότητα ανευρίσκονται Gram (-) βακτήρια (23%), όπως η Escherichia coli (9%) και η Pseudomonas aeruginosa (6%). Σπανιότερα στην καλλιέργεια αναπτύσσονται μύκητες, όπως η Candida albicans ή διαπιστώνεται μικτή μικροβιαιμία (9.5%) 3. Μια ιδιαίτερα σπάνια περίπτωση βακτηριαιμίας σε αιμοκα-

2 Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Σηψαιμια απo AchromobActer XylosoXidAns Σχετιζoμενη με ΚεντριΚo ΦλεβιΚo Καθετηρα θαιρόμενους ασθενείς αποτελεί η λοίμωξη από το Achromobacter xylosoxidans (A. xylosoxidans). Πρόκειται για Gram (-) βακτήριο, που συνήθως ενδημεί σε υδάτινα περιβάλλοντα, ενώ σε νοσοκομειακό χώρο έχει απομονωθεί σε δεξαμενές ύδατος, ενδοφλέβιους ορούς, ενδοφλέβια σκιαστικά μέσα, ηλεκτρόδια βηματοδότη, συστήματα εξωσωματικής κυκλοφορίας και σε υγραντήρες παροχής οξυγόνου 4,5. Το A. xylosoxidans προκαλεί ευκαιριακές λοιμώξεις, κυρίως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και συχνά συνδέεται με την παρουσία ΚΦΚ 6. Oι λοιμώξεις που προκαλεί είναι σοβαρές και τα ποσοστά θνητότητας από αυτές αναφέρονται στο 24% για ενήλικες ασθενείς και 80% στα νεογνά 6,7. Παρουσιάζουμε την περίπτωση εμμένουσας βακτηριαιμίας από A. xylosoxidans και την επιτυχημένη αντιμετώπισή της σε αιμοκαθαιρόμενο ασθενή. Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας 68 ετών με ΧΝΝ τελικού σταδίου σε υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με ΑΚ για δέκα χρόνια, εμφάνισε τρία επαναλαμβανόμενα επεισόδια σηψαιμίας από A. xylosoxidans σε διάστημα περίπου τεσσάρων μηνών. Η ταυτοποίηση του μικροοργανισμού και ο έλεγχος ευαισθησίας στα αντιβιοτικά έγιναν με το αυτοματοποιημένο μηχάνημα «Microscan» (Siemens) και χρησιμοποιήθηκαν οι ταινίες ευαισθησίας «E-test». Η πρωτοπαθής αιτία της ΧΝΝ ήταν η αποφρακτική νεφροπάθεια, λόγω καρκίνου της ουροδόχου κύστης, που αντιμετωπίστηκε με κυστεκτομή και δημιουργία ουρητηροειλεοδερμοκύστης. Έκτοτε δεν παρατηρήθηκε υποτροπή της νόσου. Επίσης, ο ασθενής έπασχε από δυσλιπιδαιμία και χρόνια κολπική μαρμαρυγή. Η αγγειακή προσπέλαση για τη διενέργεια ΑΚ ήταν μόνιμος ΚΦΚ στη δεξιά έσω σφαγίτιδα φλέβα, ο οποίος είχε τοποθετηθεί τρεις μήνες πριν το πρώτο επεισόδιο. Το πρώτο επεισόδιο σηψαιμίας εκδηλώθηκε με πυρετό έως 37,8 ο C και συνοδό ρίγος, μετά το τέλος της συνεδρίας ΑΚ. Κλινικά δε διαπιστώθηκαν σημεία που να κατευθύνουν διαγνωστικά σε κάποια από τις κοινές λοιμώδεις εστίες (αναπνευστικό, πεπτικό σύστημα κλπ.), ενώ εργαστηριακά ο ασθενής εμφάνιζε λευκοκυττάρωση (12.000/μL, ουδετερόφιλα 68%) και τιμή CRP=4.8 mg/dl. Από τις καλλιέργειες αίματος απομονώθηκε το παθογόνο A. xylosoxidans, η ευαισθησία του οποίου στα αντιβιοτικά παρουσιάζεται στον πίνακα 1. Η αντιμετώπιση περιελάμβανε την τοποθέτηση διαλύματος κεφταζιδίμης και βανκομυκίνης στα σκέλη του ΚΦΚ μετά το τέλος της ΑΚ και χορήγηση λεβοφλοξασίνης από στόματος σε δόση 125 mg ημερησίως 8. Παρατηρήθηκε σαφής βελτίωση της κλινικής εικόνας του ασθενή, χωρίς ενδείξεις εμμονής της βακτηριαιμίας κατά τη διάρκεια της αγωγής. Η από στόματος αγωγή τερματίστηκε μετά από δύο εβδομάδες, καθώς ο ασθενής εισήχθη για αντιμετώπιση μερικής ρήξης αχίλλειου τένοντα άμφω, πιθανότατα ως επιπλοκή της λήψης λεβοφλοξασίνης. Κατά τη διάρκεια της νοσηλείας ο ασθενής δεν παρουσίασε υποτροπή του εμπύρετου και δε λάμβανε αντιβιοτική αγωγή. Το δεύτερο επεισόδιο σηψαιμίας εμφανίστηκε ένα μήνα μετά και εκδηλώθηκε με πυρέτιο έως 37,5 ο C και συνοδό ρίγος μία ώρα πριν το τέλος της Πίνακας 1. Αποτελέσματα αντιβιογράμματος για το Achromobacter xylosoxidans. Αντιβιοτικό Ελάχιστη Ανασταλτική Αποτέλεσμα Αντιβιοτικό Ελάχιστη Ανασταλτική Αποτέλεσμα Συγκέντρωση (MIC) Συγκέντρωση (MIC) Αμικασίνη >32 R Λεβοφλαξίνη 2 S Κεφουροξίμη >16 R Μεροπενέμη 1 S Κεφεπίμη 16 I Τομπραμυκίνη >8 R Κεφοταξίμη >32 R Γενταμυκίνη >8 R Κεφταζιδίμη 8 S Τετρακυκλίνη >8 R Σιπροφλοξασίνη >2 R Τριμεθοπρίμη Σουλφ/ζόλη 2/38 S Αζτρεονάμη >16 R Πιπερακιλίνη Ταζομπακτάμη 16 S Ιμιπενέμη 4 S (S) = ευαίσθητο - susceptible, (I) = ενδιάμεση ευαισθησία - intermediate, (R) = ανθεκτικό - resistant 103

3 χ. λoυτραδησ Και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 συνεδρίας ΑΚ. Τα κλινικά ευρήματα παρέμειναν φυσιολογικά, ενώ από τον εργαστηριακό έλεγχο δε διαπιστώθηκε λευκοκυττάρωση και η τιμή της CRP ήταν 5,1 mg/dl. Επιπρόσθετα, διενεργήθηκε διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς, από το οποίο δε διαπιστώθηκαν ενδείξεις ενδοκαρδίτιδας. Oι καλλιέργειες αίματος ανέδειξαν τον ίδιο μικροοργανισμό με πανομοιότυπο αντιβιόγραμμα (Πίν. 1). O ασθενής τέθηκε σε αγωγή με τριμεθοπρίμη και σουλφαμεθοξαζόλη (SxT) από στόματος σε δόση 800 mg mg την ημέρα για τρεις εβδομάδες. Επίσης, ακολουθήθηκε η ίδια τακτική περιποίησης του ΚΦΚ με την προηγούμενη φορά. Αποτέλεσμα των παρεμβάσεων αυτών ήταν η σταδιακή ύφεση του πυρετίου και η αρνητικοποίηση των καλλιεργειών αίματος μετά το τέλος της θεραπείας. Τρεις μήνες μετά το αρχικό επεισόδιο, ο ασθενής εμφάνισε εκ νέου δεκαδική πυρετική κίνηση και ρίγος κατά τη διάρκεια της ΑΚ. Η κλινική του εικόνα δεν εμφάνιζε ιδιαίτερα ευρήματα, ενώ εργαστηριακά αυξημένη εμφανιζόταν μόνο η CRP με τιμή 11,5 mg/dl. Πραγματοποιήθηκε νέο διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς, το οποίο δεν κατέδειξε εικόνα ενδοκαρδίτιδας. Το παθογόνο αίτιο που απομονώθηκε στην καλλιέργεια αίματος ήταν για τρίτη φορά το ίδιο, όπως και το αποτέλεσμα του αντιβιογράμματος. Λόγω της επαναλαμβανόμενης υποτροπής της λοίμωξης και της αδυναμίας αντιμετώπισής της με τα συντηρητικά μέτρα θεραπείας, θεωρήθηκε απαραίτητη η αφαίρεση του ΚΦΚ και η επανατοποθέτηση νέου προσωρινού, σε άλλη θέση. Επιπλέον, στον ασθενή χορηγήθηκε κεφταζιδίμη ενδοφλέβια σε δόση 1 g μετά από κάθε συνεδρία ΑΚ και SxT από στόματος σε δόση 800 mg mg την ημέρα για τρεις εβδομάδες. Με την αντιμετώπιση αυτή επιτεύχθηκε η πλήρης εκρίζωση του μικροβίου, γεγονός που πιστοποιήθηκε από την πορεία νόσου του ασθενή και από τη λήψη καλλιεργειών αίματος ένα μήνα μετά τις θεραπευτικές παρεμβάσεις. Το άκρο του καθετήρα δεν στάθηκε δυνατό να καλλιεργηθεί. Για τον αποκλεισμό πιθανής φορείας του A. xylosoxidans στον οργανισμό του ασθενούς ελήφθησαν καλλιέργειες ούρων, κοπράνων και επιχρίσματος από το φάρυγγα και το δέρμα, οι οποίες ήταν αρνητικές. Παράλληλα, έγινε έλεγχος τόσο στα μηχανήματα της ΑΚ, όσο και στην εγκατάσταση επεξεργασίας ύδατος της μονάδας μας για την παρουσία ενδοτοξινών και βακτηριακού φορτίου, χωρίς ωστόσο να διαπιστωθεί επιμόλυνση του δικτύου. Συζήτηση Το A. xylosoxidans είναι αερόβιο, κινητό, Gram(-) βακτήριο, το οποίο απομονώθηκε για πρώτη φορά το 1971 σε ασθενή με χρόνια μέση ωτίτιδα 9. Υπάρχουν ενδείξεις ότι ενδεχομένως αποτελεί μέρος της μικροβιακής χλωρίδας του εντέρου ή του έξω ακουστικού πόρου 10. Από μικροβιολογική άποψη, ζυμώνει την ξυλόζη και όχι τα υπόλοιπα σάκχαρα, δίνει θετική αντίδραση για την παραγωγή οξειδάσης και καταλάσης, ενώ ανάγει τα κιτρικά 9. Μορφολογικά, το A. xylosoxidans συγχέεται με τα διάφορα είδη της ψευδομονάδας και αρκετές λοιμώξεις αποδίδονται εσφαλμένα σε αυτή. Ωστόσο, η ιδιαιτερότητα της παρουσίας μαστιγίου και η δυνατότητά του να ζυμώνει τη ξυλόζη, αποτελούν τα χαρακτηριστικά που μπορούν να βοηθήσουν στην αναγνώρισή του 4. Συνεπώς, γίνεται κατανοητό πως απαιτείται ιδιαίτερη επαγρύπνηση και μεθοδικότερη προσέγγιση των λοιμώξεων που αποδίδονται στην ψευδομονάδα. Η συχνότερη εκδήλωση της λοίμωξης από a. xylosoxidans είναι η βακτηριαιμία και τις περισσότερες φορές συνδέεται με την ύπαρξη ΚΦΚ 11. Ακόμα, αναφέρονται λοιμώξεις όπως ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, ουρολοίμωξη, οστεομυελίτιδα, επιμόλυνση ψευδοκύστεων παγκρέατος και πνευμονία, τόσο σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, όσο και σε ανοσοεπαρκή άτομα 6,11. Η βαρύτητα των λοιμώξεων αυτών είναι μεγαλύτερη όταν εμφανίζονται σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς, με τη θνητότητα να διαμορφώνεται σε ποσοστά μέχρι 24% 11. Υπάρχουν πολλά υποκείμενα νοσήματα που σχετίζονται με τη λοίμωξη από A. xylosoxidans. Συχνό - τερα με αυτό συνδέονται τα νεοπλασματικά νοσήματα, η καρδιαγγειακή νόσος, η νεφρική ανεπάρκεια και η προωρότητα των νεογνών 6,11. O ασθενής μας εμφάνισε τρία διαδοχικά επεισόδια σηψαιμίας, χωρίς να πιστοποιηθεί από το διαθωρακικό υπερηχογράφημα η παρουσία λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, επιπλοκή που αναφέρεται συχνά σε ανάλογα περιστατικά. Η επανεμφάνιση της λοίμωξης πιθανά οφείλεται στην ανάπτυξη βιοϋμενίου (biofilm) από το A. xylosoxidans στον αυλό του ΚΦΚ, γεγονός που περιγράφεται ευρέως στη διεθνή βιβλιογραφία

4 Ελληνική Νεφρολογία, 27, 2015 Σηψαιμια απo AchromobActer XylosoXidAns Σχετιζoμενη με ΚεντριΚo ΦλεβιΚo Καθετηρα Η έγκαιρη χορήγηση αντιμικροβιακής αγωγής, βασισμένη στο αντιβιόγραμμα, βελτίωσε παροδικά την κλινική εικόνα του ασθενούς και οδήγησε στην ύφεση της λοίμωξης. Ωστόσο, βάσει των παραπάνω, η αποτελεσματική αντιμετώπιση επιτεύχθηκε μόνο όταν αυτή συνδυάστηκε με την αφαίρεση και αντικατάσταση του ΚΦΚ. Συνεπώς, γίνεται κατανοητό, πως το A. xylosoxidans αποτελεί ένα ευκαιριακό παθογόνο με πολλές πιθανότητες εμφάνισης βακτηριαιμίας σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενής με ΚΦΚ. Oι πιθανότητες αυτές μπορεί να είναι πολλαπλάσιες με την ύπαρξη κι άλλων προδιαθεσικών παραγόντων και η θνησιμότητα από τις λοιμώξεις που προκαλεί είναι ιδιαίτερα υψηλή. Για τους λογούς αυτούς, η επιλογή της θεραπείας με ενδοφλέβια χορήγηση ενός ευρέος φάσματος αντιβιοτικού για περίοδο τουλάχιστον τριών εβδομάδων αποτελεί την ενδεδειγμένη θεραπεία για την επιτυχημένη αντιμετώπιση των λοιμώξεων για τις οποίες είναι υπεύθυνο. Στις περιπτώσεις βακτηριαιμίας, που σχετίζεται με την παρουσία ΚΦΚ, σημαντικό παράγοντα για τη θεραπεία αποτελεί η απομάκρυνση του πιθανά επιμολυσμένου υλικού. Abstract Septicemia due to Achromobacter xylosoxidans from central venous catheter infection in a chronic haemodialysis patient. Ch. Loutradis 1, P. Geor gia - nos 1, A. Poulou 2, L. Korelidou 1, M. Balios 1, A. Laza - ridis 1, F. Markou 2, D. Stamatiadis 1, O. Tsotsorou 1. 1 Department of Nephro logy, General Hospital of Serres, Greece, 2 Department of Microbiology, General Hospital of Serres, Greece. Hellenic Nephro logy 2015; 27 (1): Infections are the second most com mon cause of death in chronic haemodialysis patients and they are frequently associated with central venous catheters (CVC). Multiresistant microbes and infe ctions by rare opportunistic microorganisms are dif ficult to treat. We present an uncommon case of a 68-year-old haemodialysis patient, who suffered 3 consecutive episodes of septicemia due to the Gram ( ) micro - organism Achromobacter xylo soxi dans (A. xylosoxidans). The first two episodes were treated con ser - vatively with antibiotics in the CVC (lock therapy) at the end of hemodialysis and intravenous antibiotic therapy. The third episode required in addition the removal of the CVC. A. xylosoxidans is an opportunistic Gram (-) ba - cterium, which is uncommonly identified as a cause of ba cteremia in patients on hemodialysis or peritoneal dialysis. Key words: Achromobacter xylosoxidans, central venous catheter, haemodialysis, septicemia. Δήλωση σύγκρουσης συμφερόντων Δεν αναφέρεται σύγκρουση συμφερόντων Conflict of interest statement None declared Βιβλιογραφία 1. Ryan SV, Calligaro KD, Dougherty MJ. Management of hemodialysis access infections. Semin Vasc Surg 2004; 17: Foley RN. Infections in patients with chronic kidney disease. Infect Dis Clin North Am 2007; 21: Fysaraki M, Samonis G, Valachis A, et al. Incidence, clinical, microbiological features and outcome of bloodstream infections in patients undergoing hemodialysis. Int J Med Sci 2013: Reverdy ME, Freney J, Fleurette J, et al. Nosocomial colonization and infection by Achromobacter xylosoxidans. J Clin Microbiol 1984; 19: Tena D, Carranza R, Barberá JR, et al. Outbreak of longterm intravascular cathe ter-related bacteremia due to Achromobacter xylosoxidans subspecies in a hemodialysis unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: Duggan JM, Goldstein SJ, Chenoweth CE, Kauffman CA, Bradley SF. Achromobacter xylosoxidans bacteremia: Report of four cases and review of the literature. Clin Infect Dis 1996; 23: Weitkamp JH, Tang YW, Haas DW, Midha NK, Crowe JE Jr. Recurrent Achromobacter xylosoxidans bacteremia associated with persistent lymph node infection in a patient with hyper-immunoglobulin M syndrome. Clin Infect Dis 2000; 31: Yahav D, Rozen-Zvi B, Gafter-Gvili A, Leibovici L, Gafter U, Paul M. Antimicrobial lock solutions for the prevention of infections associated with intravascular catheters in patients undergoing hemodialysis: systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials. Clin Infect Dis 2008; 47: Yabuuchi E, Ohyama A. Achromobacter xylosoxidans n. sp. from human ear discharge. Jpn J Microbiol 1971; 15: Reverdy ME, Freney J, Fleurette J, et al. Nosocomial colonization and infection by Achromobacter xylosoxidans. J Clin Microbiol 1984; 19: Gomez-Cerezo J, Suárez I, Rios JJ, et al. Achromobacter xylosoxidans bacteremia: a 10-year analysis of 54 cases. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22:

5 χ. λoυτραδησ Και Συν. Ελληνική Νεφρολογία, 27, Gupta V, Yassin MH. Infection and hemodialysis access: an updated review. Infect Disord Drug Targets 2013; 13: *Παρελήφθη στις 28/08/2014 Έγινε αποδεκτή μετά από τροποποιήσεις στις 29/09/2014 * Received for publication 28/08/2014 Accepted in revised form 29/09/2014 Αλληλογραφία O. Τσοτσορού Νεφρολογικό Τμήμα, Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Σερρών 3ο χλμ Εθνικής Oδού Σερρών-Δράμας, Σέρρες Τηλ.: , raniadts@yahoo.gr 106