Transcript

1

2

3

4

5

6 1.3-5% σε προοπτικές & σε αναδρομικές μελέτες Περίπου 50% έχουν σημαντική στένωση στην καρωτίδα. Το υπόλοιπο 50% οφείλεται σε: εμβολές από την αθηρωματική αορτή κολπική μαρμαρυγή ενδοεγκεφαλικές θρομβώσεις σε συνδυασμό με χαμηλή ροή. Διεγχειρητικοί παράγοντες κινδύνου, η διάρκεια της επέμβασης, οι χειρισμοί στην αορτή και οι αρρυθμίες. Η GABG με πάλλουσα καρδιά ( off pump ) έχει μειωμένα ποσοστά ΑΕΕ

7

8 Αλληλοσυγκρουόμενα βιβλιογραφικά δεδομένα που αφορούν: 1. Τον χρονισμό ( timing ) Ποια νόσος θα θεραπευτεί πρώτη και ποια θα ακολουθήσει; Διαδοχικά, δηλ. μέσα σε ένα 24ώρο ή σε ένα μήνα; Σύγχρονη εκτέλεση, δηλ. στην ιδία συνεδρία; 2. Ποια η θέση της ενδαγγειακής θεραπείας; 3. Πως θα γίνει η επιλογή των ασθενών ( κλινική εικόνα παράγοντες κινδύνου );

9 Η ζοβαπή ΚΝ αςξάνει 3-4 θοπέρ ηον κίνδςνο ΑΕΕ καηά ηην διάπκεια GABG. Ανηίζηοισα η ενδαπηηπεκηομή καπωηίδορ ( CEA ) αςξάνει ηον κίνδςνο ΟΕΜ όηαν πποηγηθεί ηηρ GABG, ζε αζθενείρ δηλ. με ζοβαπή ζηεθανιαία νόζο (ΣΝ). Γενικώς επί σσνσπάρξεως ΣΝ & ΚΝ: 1. Θεπαπεύονηαρ ππώηα ηην ΚΝ έσειρ αςξημένη πιθανόηηηα ΟΕΜ 2. Θεπαπεύονηαρ ππώηα ηη ΣΝ έσειρ αςξημένη πιθανόηηηα ΑΕΕ

10

11 Ενδείξειρ Αζθενείρ με αςξημένο πεπιεγσειπιηικό κίνδςνο Σοβαπά καπδιοαναπνεςζηικά νοζήμαηα Σοβαπή νεθπική ανεπάπκεια Επαναζηένυζη μεηά από ενδαπηηπεκηομή Εηεπόπλεςπη απόθπαξη έζυ καπυηίδαρ Υπεπήλικερ αζθενείρ

12 Ενδείξειρ (ζςνέσεια) Αζθενείρ με ζςνςπάπσοςζερ βλάβερ ζε άλλα ςπεπαοπηικά αγγεία Σηένυζη μεηά από ακηινοβολία Αζθενήρ με ακινηηοποιημένο αςσένα Βπασύζυμορ, ςπέπβαπορ, πςκνικόρ αζθενήρ

13 Παπάκαμτη ηυν αναηομικών πεπιοπιζμών Αποθςγή κακώζευν ηος κπανιακού νεύπος (0% ένανηι 8.7% CAVATAS) Αποθςγή αιμαηυμάηυν Τοπική αναιζθηζία- όσι ζςζηημαηική νάπκυζη Άμεζη επιζηποθή ζε πλήπη δπαζηηπιόηηηα

14 Ανηενδείξειρ Ένηονη αθηπυμάηυζη Κομβολειοειδείρ ζηενώζειρ Ελκυηική πλάκα / οπαηόρ θπόμβορ Νόζορ κοινήρ καπυηίδαρ Ελικοειδέρ αοπηικό ηόξο

15

16 Risk of major Stroke and death CABG + CEA 5-15% PCI + CAS 2.6% With cerebral protection device Shawl 1998 AHA

17

18

19

20

21

22 Staged procedure η ακολουθητέα διαδικασία Εάν η ΚΝ έχει ετερόπλευρη εντόπιση και είναι σταθερή προηγείται η GABG. Διαφορετικά προηγείται η αντιμετώπιση της ΚΝ με CAS ή CEA και ακολουθεί μετά από 2-4 εβδομάδες η GABG. Εάν προηγηθεί η CAS: Επί άμφω εντόπισης ΚΝ: αντιμετώπιση σε δύο φάσεις εντός 24h. Σχετικό πρόβλημα η αναγκαστική διακοπή β-αναστολέα 2-3 ημέρες πριν την CAS Διακοπή κλοπιδογρέλης 5ημέρες & ασπιρίνης 1-2 ημέρες πριν το χειρουργείο. Αντικατάσταση με LMWH. Επανέναρξη DAPT το ταχύτερο δυνατό. Προσοχή σε υπόταση, σύνδρομο υπερεπαναιμάτωσης, λεπτομερής νευρολογική εκτίμηση.

23 Προηγείται η GABG. Προσοχή στους χειρισμούς στην αορτή. Αποφυγή αιμοδυναμικών μεταπτώσεων. Επιθυμητή η off-pumb μέθοδος. ΕΚΤΟΣ.. Εάν ΚΝ > 90% η και υπάρχει ετερόπλευρος απόφραξη. Αυξημένος κίνδυνος ΑΕΕ κατά την GABG Εναλλακτικές προτάσεις αυξημένου κινδύνου: Εξάντληση της δυνατότητος PCI της culprit lesion (μερική επαναγγείωση ) Σύγχρονη εκτέλεση εντός 24h με την CAS να προηγείται. Το θηκάρι παραμένει στη θέση του για ενδεχόμενη IABP. Εναρξη DAPT αμέσως μόλις εκλείψουν οι αιμορραγικοί λόγοι. Σύγχρονη εκτέλεση CEA-GABG

24 LICA RICA

25 Τρεις ημέρες μετά

26

27 Επιλέγεται θεραπεία με CEA. Εναλλακτικά και εφόσον είναι εφικτό τεχνικά CAS. Εάν επιλεγεί CAS: 1. Χρησιμοποιείται συσκευή προστασίας με proximal occlusion 2. Διακόπτεται προσεκτικά ο β-αναστολέας 3. Η υπόλοιπη αντιισχαιμική και αντιθρομβωτική αγωγή χορηγείται πλήρως 4. Λεπτομερής νευρολογική εκτίμηση προ και μετά. 5. Αναμονή 4-6 εβδομάδες. 6. Συγκριτική εκτίμηση με CT η MRI

28 Εξαιρετικά σπάνια κλινική κατάσταση Αυξημένος ο κίνδυνος ΑΕΕ ΟΕΜ-θανάτου. Ενημέρωση του περιβάλλοντος. Συνεργασία επεμβατικής & χειρουργικής ομάδας. Αποφυγή αιμοδυναμικών μεταπτώσεων και διαταραχών ρυθμού ( προσωρινός βηματοδότης, IABP ) Προτείνονται διάφοροι συνδυασμοί: CEA+GABG συγχρόνως, CAS +GABG εντός 24 ωρών και τέλος CAS +PCI της culprit lesion στην ίδια συνεδρία ή εντός 24h με την ίδια οδό πρόσβασης και χωρίς αλλαγή στην αντιαιμοπεταλιακή αγωγή.

29

30

31 Νόζορ κοινήρ καπυηίδαρ Κομβολειοειδείρ ζηενώζειρ

32

33

34

35 Κλινικά χαρακτηριστικά Ηλικία Πρόσφατα συμπτώματα Συνυπάρχοντα νοσήματα Αγγειογραφικά χαρακτηριστικά Άσβέστωση Ελίκωση περιφερικών αρτηριών Διαμόρφωση αορτικού τόξου Κατάσταση μεγάλων αγγείων Ενδοκρανιακές βλάβες Ανευρύσματα Χαρακτηριστικά της βλάβης Βαθμός στένωσης Γωνίωση Περιφερική ελίκωση Φύση της πλάκας ( μαλακή, σκληρή )

36

37

38

39

40 Σε ασθενείς με ΣΝ και δη εκτεταμένη συνυπάρχει συχνά και ΚΝ. Η σοβαρότητα της ΚΝ πρέπει να ελέγχεται σε όσους παραπέμπονται για GABG και ιδιαίτερα στους πάσχοντες από νόσο στελέχους και τριών αγγείων, στους >75 ετών και όταν υπάρχει ιστορικό AEE. Ο συνδυασμός και ο χρονισμός των παρεμβάσεων (GABG, CAS, CEA) θα εξατομικευθεί για τον κάθε ασθενή, ανάλογα με τα συμπτώματα, την ανατομία και την γενικότερη κλινική εικόνα. Η συνεργασία έμπειρης ομάδος ιατρών είναι απαραίτητη για την επιλογή και εφαρμογή της πλέον κατάλληλης θεραπευτικής προσέγγισης.