Περιφερική αρτηριακή νόσος

Transcript

1 Νεώτερες Κατευθυντήριες Οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας Περιφερική αρτηριακή νόσος Ανδρουλάκης Αριστείδης, F.E.S.C. Διευθυντής, Καρδιολογικό Τμήμα Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών ΚΑΜΜΙΑ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΚΑΜΜΙΑ ΧΟΡΗΓΙΑ

2 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ: ΕΝΔΙΑΦΕΡΕΙ ΤΟΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ; 1. Δείκτης σημαντικού καρδιαγγειακού κινδύνου (και θνητότητος) από μόνος του 2. Εμπλέκεται συχνά στην αντιμετώπιση των καρδιοπαθειών (και το αντίστροφο) 3. Απαραίτητη εκτίμηση στην αντιμετώπιση ορισμένων δομικών καρδιοπαθειών (TAVI, κλπ) 4. Αύξηση επιπολασμού (αύξηση ΜΟ Ηλικίας, ΣΔ, ΧΝΑ ) 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk. 1994;1: Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326:

3

4 Recommendation for clinical use The role of vascular biomarkers for primary and secondary prevention Vlachopoulos et al. Atherosclerosis 2015 European Society of Cardiology/ARTERY - Position Paper

5 MASKED LEAD Most patients are asymptomatic, detected either by a low ABI (<0.90) or pulse abolition. Among these, a subset may have severe disease without symptoms, which can be related to their incapacity to walk enough to reveal symptoms (e.g. heart failure) and/or reduced pain sensitivity (e.g. diabetic neuropathy). In a study of 460 patients with LEAD, one-third of asymptomatic patients were unable to walk more than six blocks, corresponding to this concept. These patients were older, more often women, with higher rates of neuropathy and multiple comorbidities. While all asymptomatic patients are at increased risk of CV events, the subgroup with masked LEAD is also at high risk of limb events. This situation explains how a subset of patients presents a specific path with asymptomatic disease shifting rapidly to severe LEAD. A typical presentation is an elderly patient with several comorbidities who presents with toe necrosis after a trivial wound (e.g. after aggressive nail clipping). It is important to identify these patients to educate them about foot protection

6 Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Διαγνωστική προσέγγιση Ατομικό και κληρονομικό αναμνηστικό Κλινική εξέταση (ΙΒ) - Τουλάχιστον μία φορά έλεγχος για συμπτώματα, σημεία (επισκόπηση, ψηλάφηση) - ABI (Ankle-brachial index) άμφω - Μέτρηση ΑΠ και στα δύο χέρια Εργαστηριακός έλεγχος Εξειδικευμένες τεχνικές Duplex ultrasound CT αγγειογραφία MR αγγειογραφία

7 Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Διαγνωστική προσέγγιση Οι ασθενείς με συμπτωματική περιφερική αγγειοπάθεια θα πρέπει να ελέγχονται για καρδιακή ανεπάρκεια με τη χρήση διαθωρακικού υπερηχογραφήματος και μέτρηση επιπέδων BNP ΝΕΟ!

8 Περιφερική Αρτηριακή Νόσος Βέλτιστη θεραπευτική αγωγή ΝΕΟ!

9 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΕ LEAD SAPT: σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ PAD και όταν έχει γίνει επέμβαση ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ - Για να μειωθούν συμβάντα από τα άκρα - Για να μειωθούν τα καρδιαγγειακά CV - Η κλοπιδογρελη προτιμάται σε LEAD (CAPRIE) - PEGASUS TIMI 54: Τικαγκρελορη 60x2 + ASA σε ασθενείς με LEAD και ACS Αντιπηκτικάενδείκνυνται όπου υπάρχει ένδειξη. VKA vs. ASA, VKA+ASA vs. ASA, DAPT vs. VKA+ASA Συνδυασμός με SAPT όταν έχει επισυμβεί πρόσφατη επαναγγείωση ή μετά από ALE (acute Limb Event)(COMPASS riv 2.5X2 + ASA) ΑΓΩΓΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ By pass grafting: ASA (+/- dipyridamole) Ίσως DAPT επι προσθετικών grafts DAPT μετά από ενδαγγειακή επέμβαση (με ή χωρίς stent) 1 μήνα

10 Περιφερική αγγειοπάθεια κάτω άκρων Συνοπτικά Τι άλλαξε στις νέες οδηγίες

11 Νόσος καρωτίδων Διαχείριση ασθενή με καρωτιδική νόσο ΝΕΟ! ΝΕΟ!

12 Νόσος καρωτίδων Διαχείριση ασθενή με καρωτιδική νόσο ΝΕΟ! Χαρακτηριστικά που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο ΑΕΕ σε ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΥΣ ασθενείς με στένωση καρωτίδων 60-99% Χειρουργείο μόνο σε ασθενείς με χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου!

13 Νόσος καρωτίδων Αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία σε καρωτιδική νόσο

14 Νόσος καρωτίδων Ασθενής με νόσο καρωτίδων προς εκλεκτική χειρουργική αντιμετώπιση (CEA) Θα μπορούσε να υποβληθεί σε προεγχειρητικό έλεγχο για στεφανιαία νόσο συμπεριλαμβανόμενης και της στεφανιογραφίας ΝΕΟ!

15 Νόσος καρωτίδων Ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε καρδιοχειρουγική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG)

16 ΕΝ ΟΨΕΙ CABG, ΑΥΞΑΝΕΙ Η ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΑΕΕ? ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ 1. Συμπτωματικός (μη αναπηρικό ΑΕΕ, ΤΙΑ, Αμαύρωση) >50% 2. Αμφοτερόπλευρη στένωση ICA 80-99% 3. Αμφοτερόπλευρη απόφραξη ICA 4. Μονόπλευρη στένωση ICA 70-99% ME ετερόπλευρη απόφραξη

17 Νόσος καρωτίδων Ασθενής με ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ νόσο καρωτίδων που πρόκειται να υποβληθεί σε καρδιοχειρουγική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) Οι ασθενείς με πρόσφατο ΑΕΕ (<6 μήνες) θα πρέπει (IIa) να υποβληθούν και σε επέμβαση επαναγγείωσης των καρωτίδων εάν η στένωση είναι 50-99%, με πρώτη επιλογή τη χειρουργική.

18 Νόσος καρωτίδων Ασθενής με ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ νόσο καρωτίδων που πρόκειται να υποβληθεί σε καρδιοχειρουγική επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (CABG) Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς με στένωση 70-99% ΔΕΝ συστήνεται η προφυλακτική και σε επίπεδο ρουτίνας επέμβαση επαναγγείωσης των καρωτίδων. ΝΕΟ!

19 Νόσος καρωτίδων Συνοπτικά Τι άλλαξε στις νέες οδηγίες

20 STENTING ΝΕΦΡΙΚΗΣΑΡΤΗΡΙΑΣ Μεγάλη υπεροχή έναντι PTA (>50%επαναστένωση) ΕΞΑΙΡΕΣΗ: Ινομυική δυσπλασία (μόνο baloon) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ(?) Στένωση > 70% ΝΕΟ! ΚΑΙ 1. Αδυναμία ρυθμίσεως της ΑΠ 2. ΧΝΑ μήαποδιδόμενη σε άλλη αιτία 3. Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ / HFpEFχωρίς ισχαιμία μυοκαρδίου 4. Οξεία ολιγο-ανουρική ΝεφρικηΑνεπάρκεια (αμφοτερόπλευρη, χωρίς νεφρικη ατροφία)

21 Νόσος νεφρικών αρτηριών Φαρμακευτική αγωγή Η συντηρητική αντιμετώπιση με φαρμακευτική αγωγή της δευτεροπαθούς ΑΥ λόγω στένωσης νεφρικών αρτηριών παραμένει το gold standard ΝΕΟ!

22

23 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 1. Έλεγχος αρτηριών ΑΝΩ άκρων επι σχεδιαζόμενου CABG 2. Έλεγχος για LEAD κάτω άκρων (masked) όταν σχεδιάζεται TAVI, μεταμόσχευση καρδιάς, IABP 3. Προσπάθεια για αρτηριακά μοσχεύματα επί LEAD (ίσως χρειαστούν γι αυτήν) 4. Καρωτιδικό screening επι σοβαρής CAD