ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ. Καθηγητής Σ. Π. Ντουράκης

Transcript

1 ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΕΣ Καθηγητής Σ. Π. Ντουράκης

2 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Νέκρωση και φλεγμονή του ηπατικού παρεγχύματος Οξεία: < 6 μήνες Χρονία: > 6 μήνες

3 AΙΤΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Oξεία ιογενής ηπατίτιδα (HAV, HBV, HCV, HDV, HEV) Hπατίτιδα από ηπατιτιδομιμητικούς (ηπατοτρόπους) ιούς (CMV, ιός Epstein-Barr, ιός της ιλαράς, ερυθράς, ανεμευλογιάς, παρβο, έρπης 1,2, 6 κλπ) Φάρμακα, τοξικές ουσίες, βότανα Iσχαιμική ηπατίτιδα Αυτοάνοσες Kρυψιγενής 5-10% (φάρμακα, βότανα, ιοί, αυτοανοσία )

4 ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΩΝ ΙΩΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΙΟΙ ΜΕΓΕΘΟΣ (Kb) ΠΕΡΙΒΛΗΜΜΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ HAV RNA 7,5 - Picorna HBV DNA 3,2 HΒsAg Hepadna HCV RNA 9,4 + Flavi HDV RNA 1,7 HBsAg Plant HEV RNA 7,5 - Calici

5 ΙΟΙ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ ΙΟΣ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ (%) Α 0 Β 5-10 C > 85 D 45 E 0 (εκτός από ανοσοκατεσταλμένους)

6 ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΙΟΓΕΝΩΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΩΝ A B C D E Κοπροστοματική Παρεντερική Παρεντερική Παρεντερική Κοπροστοματική

7 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ Προσοχή στη διάρκεια. Παροδική στην ισχαιμική και στην οξεία απόφραξη του χοληδόχου πόρου (λίγες ημέρες). Προσοχή στις παροξύνσεις χρονίας ηπατίτιδας (HBV, HDV, αυτοάνοση, ν. Wilson.)

8 ΤΑ ΚΥΡΙΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ Αδυναμία, καταβολή, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, μυαλγίες, αίσθημα βάρους στο δεξιό υποχόνδριο, αρθραλγίες, πυρετός, αποστροφή στο κάπνισμα. Όταν εμφανιστεί ίκτερος, τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν.

9 Η ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Είναι παρόμοια σε όλες τις ιογενείς ηπατίτιδες Ποικίλλει σε σοβαρότητα ασυμπτωματική ανικτερική (διατρέχει ως ίωση χωρίς ίκτερο) ικτερική κεραυνοβόλος

10 ΤΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΙΚΤΕΡΙΚΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Είναι τέσσερα: της επώασης το προϊκτερικό το ικτερικό της ανάρρωσης

11 ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ελαφρά ή μέτρια διόγκωση του ήπατος, που είναι ευαίσθητο στην ψηλάφηση και επίκρουση Σπληνομεγαλία (10-20%) Ίκτερος και υπέρχρωση ούρων

12 ΙΚΤΕΡΙΚΑ ΟΥΡΑ

13 ΙΚΤΕΡΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ

14 ALT>10XAΦΤ ΔIAΓNΩΣH OΞEIAΣ HΠATITIΔAΣ Iκτερική και μη. Σε ανικτερική, προσοχή σε εξωηπατικές αυξήσεις. H βαρύτητα από τον X. Quick. Aιτία: ορολογικώς, ιστορικό, λοιπός έλεγχος. Ιστολογική εξέταση σε κρυψιγενή ή παρόξυνση

15 ΔIAΓNΩΣH OΞEIAΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ HΠATITIΔAΣ Αντι-HAV IgM Αντι-HBc IgM (+/- HBsAg) Αντι-δ IgM Αντι-HCV IgM αντισώματα ηπατοτρόπων ιών

16 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ OΞEIAΣ ΙΚΤΕΡΙΚΗΣ HΠATITIΔAΣ Β ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ

17 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΙΟΓΕΝΟΥΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Υποχωρεί σε λίγες εβδομάδες Παρακολούθηση των τρανσαμινασών, της χολερυθρίνης και του χρόνου Quick /3ημερο Εισαγωγή σε νοσοκομείο: παράταση του χρόνου Quick, σύγχυση-λήθαργος.

18 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Παγκόσμιο πρόβλημα Δημόσιας Υγείας Ταξίδια σε ενδημικές περιοχές

19 ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΠΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Επιπολασμός Anti-HAV Υψηλός Ενδιάμεσος Χαμηλός Πολύ χαμηλός

20 Prevalence of Anti-HAV (%) PREVALENCE CHANGE WITH IMPROVEMENT IN HYGIENE Improvement In Hygiene Age (Years)

21 ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α Κυρίως κοπροστοματική Στενή προσωπική επαφή Οικιακή έκθεση, στοματο-πρωκτική σεξουαλικήεπαφή, βρεφονηπιακοί σταθμοί) Μολυσμένη τροφή, νερό (π.χ. Μολυσμένα άτομα που επεξεργάζονται τρόφιμα, ωμά οστρακοειδή) Έκθεση σε προϊόντα αίματος (σπάνια) (π.χ. Χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών, μεταγγίσεις, δερμοστιξίες (Tατουάζ) Oδοντιατρική περίθαλψη)

22 ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α Mετά την εκδήλωση του ικτέρου η μεταδοτικότητα υποχωρεί

23 TO KΛINIKO ΦAΣMA THΣ OΞEIAΣ HΠATITIΔAΣ A Aφανής (Aντι-HAV IgM +, ALT κφ). Yποκλινική (Aντι-HAV IgM +, ALT +, Συμπτώματα -). Kλινική (Aνικτερική, Iκτερική, Kεραυνοβόλος). Eξαρτάται ιδίως από την ηλικία. Σε ενήλικες συμπτωματική (ικτερική 50%, κεραυνοβόλος 1-2%) Kλινικές εκδηλώσεις παρόμοιες με άλλες οξείες ηπατίτιδες

24 Ίκτερος ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΙΚΤΕΡΙΚΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ % 50% 5% 10% <3 4-6 >6 Ηλικία (έτη)

25 Τίτλοι ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΠΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Τυπική εξέλιξη ορολογικών δεικτών Συμπτώματα Συνολικά anti-hav ALT HAV στα κόπρανα IgM anti-hav Μήνες μετά την έκθεση

26 ALT (IU/L) Χολερυθρίνη (mg/dl) ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α ALT Χολερυθρίνη Βδομάδες

27 ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΕ ΧΟΛΟΣΤΑΤΙΚΗ ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Χολερυθρίνη mg/dl ,2 9,8 5,790 31,0 45, Ολική χολερυθρίνη Άμεση χολερυθρίνη Αλανινική αμινοτρανσφεράση 19 Ημέρες παρακολούθησης ασθενούς ALT : IU/L

28 ΠPOΛHΨH THΣ HΠATITIΔAΣ A Παθητική ανοσοποίηση: ΠΑΛΑΙΟΤΕΡΑ - γ-σφαιρίνη (0,02-0,06 ml/kg), ενδομυικά κάθε 6 μήνες Eνεργητική ανοσοποίηση: - Eμβόλιο από αδρανοποιημένο ιό (Ηavrix, Vaqta) Πλύσιμο χεριών 1 min βρασμός του νερού και των τροφών

29 ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α

30 ΕΜΒΟΛΙΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α 2 δόσεις 0, 6 μήνες 1η δόση 96% ορομετατροπή 2η δόση 100% ορομετατροπή

31 ΠΟΙΟΙ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΕΜΒΟΛΙΑΖΟΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α Παιδιά και εργαζόμενοι στη φροντίδα παιδιών Ταξιδιώτες και μετανάστες (χώρες υψηλής ενδημικότητας) Κάτοικοι περιοχών με αυξημένη επίπτωση της νόσου Προσωπικό και τρόφιμοι ιδρυμάτων Εργαζόμενοι στα τρόφιμα Εργαζόμενοι στην καθαριότητα και στις αποχετεύσεις Υγειονομικοί Στρατιωτικοί Χρόνιοι ηπατοπαθείς, αιμορροφιλικοί Ομοφυλόφιλοι, χρήστες ναρκωτικών

32 O IOΣ HΠATITIΔAΣ E RNA-ιός, συγγενής με τους calici-ιούς. Σφαιρικός, nm, μονής αλυσίδας, χωρίς περίβλημα. 32

33 HΠATITIΔA E Eπιδημική: Iνδία, Aφρική, Mεξικό. Σποραδικές περιπτώσεις στη Δύση. Aιμοδότες Δύσης: αντι-hev IgG (+) 1-5%. Kοπροστοματική μετάδοση (νερό). Ζωονόσος (swine, sheep, rats) Eπώαση 2-9 (μέση 6) εβδομάδες. Oξεία ηπατίτιδα. Συνήθως υποκλινική. Oμοιάζει με την ηπατίτιδα A. Xολοστατική 50%. Θνητότητα 20% σε εγκύους. Μπορεί χρονία σε ανοσοκατεσταλμένους 33

34 ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ Μετάδοση από αγρία ζώα Πιθανή μόλυνση των καλλιεργειών; Υδροφόρος ορίζοντας Μετάδοση από άνθρωπο σε άνθρωπο Υδροφόρος ορίζοντας Μόλυνση οστρακοειδών Πιθανή μόλυνση από διάφορα ζώα Φάρμες εκτροφής χοίρων

35 ΔIAΓNΩΣH THΣ HΠATITIΔAΣ E Ορολογική: ANTI-HEV IgM, ANTI-HEV IgG (ELISA) OΞEIA: αντι-hev IgM & αντι-hev IgG (+) ΠAΛAIA - IAΘEIΣA - ANOΣIA: αντι-hev IgG (+) Ιολογική: HEV RNA στον ορό

36 ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΚΑΙ ΧΡΟΝΙΑΣ HEV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ (ΙΚΤΕΡΟΣ) ΟΞΕΙΑ HEV ΛΟΙΜΩΞΗ HEV-RNA ΣΤΟ ΑΙΜΑ HEV-RNA ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ Anti-HEV IgG ALT ΕΠΩΑΣΗ ΜΟΛΥΝΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ Anti-HEV IgM ΧΡΟΝΙΑ HEV ΛΟΙΜΩΞΗ HEV-RNA ΣΤΟ ΑΙΜΑ Η ΣΤΑ ΚΟΠΡΑΝΑ Anti-HEV IgG ALT ΜΟΛΥΝΣΗ ΕΠΩΑΣΗ ΕΝΑΡΞΗ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ

37 ΠPOΛHΨH THΣ HΠATITIΔAΣ Ε Παθητική ανοσοποίηση: γ-σφαιρίνη από ένδημική χώρα πριν από την έκθεση Περιορισμός της βαρύτητας Ενεργητική ανοσοποίηση: υπάρχει πλέον εμβόλιο

38 ΟΙ HEPADNA-ΙΟΙ Tree Squirrel Hepatitis Virus Hepatitis B Virus Duck Hepatitis B Virus Ground Squirrel Hepatitis Virus Woodchuck Hepatitis Virus

39 ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ B ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Περισσότερα από 2 δις άτομα έχουν μολυνθεί, παγκοσμίως 350 εκατομμύρια χρονία λοίμωξη To 25-40% θα πεθάνει από κίρρωση +/- ΗΚΚ Περισσότεροι από 1 εκατομμύριο θάνατοι ετησίως συνδέονται ευθέως με λοίμωξη από ηπατίτιδα Β Ο HΒV μεγαλύτερο καρκινογόνο μετά το κάπνισμα ( /έτος)

40 ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΗΣ ΧΡOΝΙΑΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Επιπολασμός HBsAg >8 % - Υψηλός 2-7 % - Ενδιάμεσος < 2 % - Χαμηλός

41 H ΓΕΩΓΡΑΦΙΚH ΚΑΤΑΝΟΜH ΤΗΣ ΧΡOΝΙΑΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΕΠΗΡΕΑΖΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΗΝ ΜΕΤΑΝΑΣΤΕΥΣΗ ~ 2 million Asins ~ South American s ~ Europeans Επιπολασμός HBsAg >8 % - Υψηλός 2-7 % - Ενδιάμεσος < 2 % - Χαμηλός ~ Africans Immigration numbers summed by continent from World Health Organization, Geographic Prevalence of HBsAg. Data from 1996 (unpublished) Accessed: Semptember 13, Yearbook of Immigration Statistics. Accessed: Semptember 22, 2004

42 ΙΟΣ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β- ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ Σεξουαλική Παρεντερική (μπορεί αφανής) Περιγεννητική 100 φορές περισσότερο μεταδοτική από τον HIV

43 ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Αιμοδότες-Nέοι: 0,14-0,53% Γενικός πληθυσμός: 2-3% Ομάδες μεγάλου κινδύνου: >3% Κοινότητες με κακές συνθήκες υγιεινής και χαμηλό κοινωνικο-οικονομικό επίπεδο Οριζόντια ενδοοικογενειακή μετάδοση

44 ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ

45 ΟΜΑΔΕΣ ΜΕΓΑΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Επαγγελματίες υγείας Εργαζόμενοι σε διαγνωστικά εργαστήρια Εργαζόμενοι σε τομέα κλειστής φροντίδας ασθενών με χρόνιες παθήσεις Τρόφιμοι ιδρυμάτων Φυλακισμένοι και προσωπικό φυλακών Άτομα σε περιβάλλον φορέα του ιού Εκδιδόμενα άτομα Πολυμεταγγιζόμενα άτομα Ασθενείς σε αιμοκάθαρση Χρήστες ενδοφλεβίων ουσιών Εργαζόμενοι σε κέντρα υποδοχής προσφύγων και μεταναστών Εργαζόμενοι υπηρεσιών καθαριότητας και επεξεργασίας λυμάτων

46 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ HBV Οξεία ηπατίτιδα (σπανίως κεραυνοβόλος) Χρονία ηπατίτιδα Κίρρωση ΗΚΚ Εξωηπατικές εκδηλώσεις

47 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΕΤΑΠΤΩΣΕΩΣ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΣΕ ΧΡΟΝΙΟΤΗΤΑ ΝΕΟΓΝΑ ΧΡΟΝΙΑ ΙΑΣΗ ΒΡΕΦΗ ΠΑΙΔΙΑ ΕΝΗΛΙΚΕΣ

48 Χρονία λοίμωξη % Συμπτωματική λοίμωξη % 100 ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΣΕ ΣΧΕΣΗ ΜΕ ΤΗΝ ΗΛΙΚΙΑ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ Χρονία λοίμωξη Συμπτωματική λοίμωξη 20 0 Γέννηση 1-6 μήνες 7-12 μήνες 1-4 έτη Μεγαλύτερα παιδιά και ενήλικες Ηλικία κατά τη λοίμωξη

49 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ B ΣΕ ΕΝΗΛΙΚΕΣ Ίαση Υποκλινική 70% Ικτερική 30% Κεραυνοβόλος <1% Θάνατος ΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ 3-5%

50 ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ HBV ΛΟΙΜΩΞΕΩΣ HBV HLA πρωτεΐνη Κλάσεως Ι HLA κλάσεως Ι + CD8 κυτταροτοξικό Τ-λεμφοκύτταρο HBV-Μολυσμένο Ηπατοκύτταρο HBcAg Νέκρωση

51 ΙΑΣΗ: ΑΝΟΣΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ - ΟΧΙ ΚΑΘΑΡΣΗ cccdna Ιαθείασα HBV η περιορισθείσα λοίμωξη. cccdna στο ήπαρ Werle-Lapostolle B, et al. Gastroenterology. 2004;126:

52 Tίτλος ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΜΕ ΙΑΣΗ ΤΥΠΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ. Συμπτώματα HBeAg Anti-HBeAg Ολικό anti-hbc HBsAg IgM anti-hbc Anti-HBs Εβδομάδες μετά την έκθεση

53 Τίτλος ΕΞΕΛΙΞΗ ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Β ΤΥΠΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΩΝ ΟΡΟΛΟΓΙΚΩΝ ΔΕΙΚΤΩΝ Οξεία (6 μήνες) HBeAg Χρονία (Έτη) HBsAg Ολικό Anti- HBc anti-hbe IgM anti- HBc Εβδομάδες μετά την έκθεση Έτη

54 HBV-DNA INTEGRATION IN HEPATOCYTES Episomal HBV-DNA Nucleus Cytoplasm Chromosomal HBV-DNA (Integrated into Host Cell Chromosome)

55 ΕΞΩΗΠΑΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Σπειραματο νεφρίτιδα Εξάνθημα Αρθρίτιδα Αγγειίτιδα Αγγειονευρωτικό οίδημα

56 ΔIAΓNΩΣH THΣ XPONIAΣ HBV ΛOIMΩΞHΣ Oρολογικοί δείκτες (HBsAg, HΒeAg) Iαιμία (HBV-DNA στον ορό) Ηπατική νόσος: Aμινοτρανσφεράσες (Τρανσαμινάσες) Hπατική ιστολογία (φλεγμονή-ίνωση)

57 ΔIAΓNΩΣH THΣ XPONIAΣ HBV ΛOIMΩΞEΩΣ HBsAg (+) Aντι-HBc (+) HBeAg (+) ή (-) Aντι-HBe (+) ή (-) HBV DNA άλλοτε άλλου τίτλου

58 ΟΡΟΛΟΓΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Δείκτης HBsAg Anti-HBs HBeAg Anti-HBe Anti-HBc Anti-HBc-IgM Κλινική σημασία Χρονία λοίμωξη Ανοσία Ενεργός πολλαπλασιασμός/ μολυσματικότητα Μη ενεργότητα/ χαμηλή μολυσματικότητα (μόνο για το φυσικό στέλεχος), συμβατό με ιαιμία και μολυσματικότητα από τον προπυρηνικά μεταλλαγμένο ιό Οξεία, χρόνια ή παρελθούσα λοίμωξη Οξεία ή παροξύνσεις χρόνιας λοίμωξης

59 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ B Χρονία HBV Λοίμωξη Αδρανής Φορέας Χρονία Ηπατίτιδα 20-40% Κίρρωση HΚΚ 1-3%/έτος

60 ΙΣΤΟΛ HBcAg ΟΓΙΑ Αντι-HBc IgM ALT HBV-DNA Η ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΕΩΣ HBsAg HBeAg (+) HBeAg (-)/αντι-hbe Φλεγμον ή ( ) Πυρήνας Φλεγμονή ( ) (KIP- HKK) Πυρήνας+(K IP-ΗΚΚ) Φλεγμονή ( ) (KIP) Φλεγμονή ( ) (KIP-HKK) (-) Πυρήνας + πρωτόπλασμα ΑΝΟΧΗ ΚΑΘΑΡΣΗ ΕΝΣΩΜΑΤΩΣΗ ΕΝΕΡΓΟΠΟΙΗΣΗ

61 ΧΡΟΝIΑ ΗΠΑΤIΤΙΔΑ Β ΟΡΟΛΟΓΙΚH-ΙΟΛΟΓΙΚH ΕΙΚOΝΑ Χρονία μόλυνση Aνενεργός φορέας Xρoνία ηπατίτιδα HBsAg (+) HBeAg (-) HBV DNA (<2000IU/ml) ALT: κ.φ. Αντιική θεραπεία ΗΒsAg (+) ALT HBeAg (+/-) HBV DNA (>2000IU/ml)

62 ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β HBV DNA ALT Anti-Hbc IgM ΧΡΟΝΟΣ

63 ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΟΡΟΑΝΑΣΤΡΟΦΗ HBeAg ΚΑΙ HBsAg HBeAg 0% - 20% (~10%) HBsAg 0% - 1.5% (~1%)

64 ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ HBV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Ίαση Σταθεροποίηση Αντιρροπούμενη Κίρρωση Οξεία Λοίμωξη Χρόνια Ηπατίτιδα Κίρρωση ΗΚΚ Θάνατος Χρόνια ΗΒV Πρόοδος νόσου Εξάρσεις χρόνια Μη αντιρροπούμενη κίρρωση (Θάνατος)

65 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΥΞΗΜΕΝΟΥ ΙΙΚΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ Ιικός πολλαπλασιασμός Αυξημένη ALT Φλεγμονή, ίνωση Κίρρωση-ΗΚΚ

66 Επίπτωση κίρρωσης σε 13 χρόνια (%) ΜΕΛΕΤΗ REVEAL: ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ HBV DNA ΜΕ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΙΡΡΩΣΗΣ ΗΠΑΤΟΣ 50 N = < ,000-99,999 HBV DNA (γονιδιώματα/ml) 100, ,999 1,000,000 Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130:

67 Cumulative Incidence of HCC at Year 13 Follow-up (%) ΜΕΛΕΤΗ REVEAL: ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ HBV DNA ΜΕ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΗΚΚ Relationship Between Baseline HBV DNA and HCC Incidence: All Participants (N = 3653) < , ,999 HBV DNA at Baseline (copies/ml) ,000 Chen CJ, et al. JAMA. 2006;295:65-73.

68 ΣΕ ΧΡΟΝΙΑ HBV ΛΟΙΜΩΞΗ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ ΠΡΩΙΜΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ HKK Άνδρες > 40 ετών Γυναίκες > 50 ετών Όλοι οι κιρρωτικοί Oικογενειακό ιστορικό AASLD Practice Guideline 2010 Lok AS, et al. Hepatology 2009; 50: Bruix J, et al. Hepatology 2011; 53:

69 ΕΜΒΟΛΙΟ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Yeast Gene for Origin of Replication Yeast Promoter Selection HBsAg Gene

70 ΕΜΒΟΛΙΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β Περιέχει την ανασυνδυασμένη πρωτείνη HBsAg Ασφαλές Αποτελεσματικό

71 Ο ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΣ ΚΑΤΑ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Β ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Ένταξη εμβολίου στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών: 1998 Ο εμβολιασμός θα πρέπει να γίνεται κατά το πρώτο έτος ζωής, ή εναλλακτικά στην ηλικία των ετών Υπουργική απόφαση: δωρεάν εμβολιασμός των ομάδων μεγάλου κινδύνου

72 ΣΧΗΜΑΤΑ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ Σύνηθες σχήμα: 3 δόσεις στους 0,1,6 μήνες Επιταχυνόμενο σχήμα 4 δόσεις στους 0,1,2,12 μήνες Νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες φορείς Kατά τη γέννηση: 0,1,6 ή 0,1,2,12 μηνών με ταυτόχρονη χορήγηση (κατά την 1η δόση) ανοσοσφαιρίνης σε διαφορετικό σημείο ένεσης Σε περιπτώσεις έκθεσης στον ιό Επιταχυνόμενο σχήμα - Πρώτη δόση ταυτόχρονα με ανοσοσφαιρίνη Άτομα που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση 4 δόσεις των 40μg σε 0,1,2,6 μήνες και έλεγχος τίτλων αντισωμάτων

73 ΣΥΧΝΕΣ ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Χρειάζεται έλεγχος προ του εμβολιασμού HBV & HAV; Xρειάζονται αναμνηστικές δόσεις; Σε μη ανταπόκριση; Ανεπιθύμητες ενέργειες των εμβολίων;

74 ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Συσχέτιση με ηλικία, γενετικό υλικό, ανοσοκαταστολή Διπλή δόση Νεότερα εμβόλια

75 ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ Ασφαλές Δεν προκαλεί πολλαπλή σκλήρυνση Εκατομμύρια δόσεις παγκοσμίως, χωρίς προβλήματα

76 (6-14 ετών) Ανά 100,000 παιδιά (6-14 ετών) Chang MH, et al. N Engl J Med. 1997;336: ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΥ* ΜΕ ΤΗΝ ΕΠΙΠΤΩΣΗ ΚΑΙ ΤΗ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΗΚΚ 1.0 Επίπτωση 1.0 Θνητότητα Ανά 100,000 παιδιά *Πανεθνικός εμβολιασμός στην Ταϊβάν, υλοποιήθηκε τον Ιούλιο του 1984.

77 DELTA AGENT HBsAg RNA nm δ Antigen εκατατομμύρια παγκοσμιως

78 B MODES OF HDV INFECTION Coinfection D Superinfection B D

79 CLINICAL SEQUELAE OF HDV INFECTION Coinfection Acute hepatitis Superinfection Acute exacerbation Uneventful recovery Fulminant hepatitis Chronic hepatitis Cirrhosis and HCC

80 HDV CO-INFECTION ALT HDV RNA IgM anti-hdv IgG anti-hdv HDAg IgM anti-hbc HBsAg IgG anti-hbc anti-hbs Months

81 HDV SUPERINFECTION ALT HDV RNA IgM anti-hdv IgG anti-hdv HDAg HBV DNA HBsAg, IgG anti-hbc Years

82 ΔIAΓNΩΣH THΣ XPONIAΣ HDV ΛOIMΩΞHΣ Aντι-HDV (+) >1/1000 Aντι-HDV IgM (+) HDV RNA (RT-PCR) HDAg στον ορό (EIA) HDAg στο ήπαρ, ανοσοϊστοχημικά

83 ΦΥΣΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Δ ΣΥΛΛΟΙΜΩΞΗ ΕΠΙΛΟΙΜΩΞΗ ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ ΙΑΣΗ ΧΡΟΝΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΙΑΣΗ ΚΕΡΑΥΝΟΒΟΛΟΣ 2-20% 90-95% 2-7% 70-95% 5-10% 10-20% ΚΙΡΡΩΣΗ 70-80% ΗΚΚ?

84

85 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Πρόβλημα δημόσιας υγείας, διεθνώς 180 εκ ασθενείς με HCV λοίμωξη παγκοσμίως 3-4 εκ. νέες λοιμώξεις κάθε χρόνο (IVDA) Μόνο 25-30% των HCV ασθενών έχουν διαγνωστεί Η μέση ηλικία ασθενών με HCV λοίμωξη 55 40% κίρρωση Μόνο 11% έχουν λάβει θεραπεία McGowan CE et al Liver Int 2012

86 HEPATITIS C: A WORLDWIDE EPIDEMIC Estimated ~ 180 million (3.1%) globally (2003) The Americas 13.1 million (1.7%) 1, 2, 3 1 Europe 8.9 million (1.03%) 1 4 Africa 31.9 million (5.3%) 4 4 4,5 3 Eastern Mediterranean 21.3 million (4.6%) 1, 3 3 Asia: 6 1,3 Southeast Asia 32.3 million (2.15%) Western Pacific 62.2 million (3.9%) Common Genotype Worldwide: 6 World Health Organization. Hepatitis C: global prevalence: update Farci P, et al. Semin Liver Dis. 2000;20: Wasley A, et al. Semin Liver Dis. 2000;20:1-16.

87 Rate per persons ΘΝΗΣΙΜΟΤΗΤΑ/ΕΤΟΣ ΑΠΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ B,C ΚΑΙ HIV ΣΤΗΣ ΗΠΑ 7 HIV Hepatitis C Hepatitis B Year Ly K N et al. Ann Intern Med 2012;156:

88 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Αιμοδότες : 0,14-0,83% Νεοσύλλεκτοι: 0,29% Ηλικίες<30 έτη:0,3% Ομάδες μεγάλου κινδύνου: 5,77% Ενδημικές περιοχές:7-12% Γενικός πληθυσμός: 0,8-1,8% (εύρος 0,6-7,83)

89 ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΣΕ ΟΜΑΔΕΣ ΜΕΓΑΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Αιμορροφιλικοί πριν από % Τοξικομανείς 70-85% Αιμοκαθαιρόμενοι 10% Με πολλαπλούς συντρόφους 10% CDC, MMWR 1998;47(No. RR-19):1

90 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ ΗCV Μετάγγιση μολυσμένου αίματος ή μεταμόσχευση από μολυσμένο δότη (παλαιότερα) Ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών (σύγχρονο) Αιμοκάθαρση (παλαιότερα) Τραυματισμοί με βελόνες, αιχμηρά αντικείμενα (παλαιότερα) Σεξουαλική/οικογενειακή επαφή με αντι-hcv(+) άτομο; Μεγάλος αριθμός σεξουαλικών συντρόφων; Γέννηση από HCV-μολυσμένη μητέρα;

91 ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ

92 ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ ΧΡΗΣΗ ΟΥΣΙΩΝ

93 ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ ΗCV Προσοχή στις οδοντόβουρτσες και στα ξυραφάκια Χωρίς αλλαγή της συμπεριφοράς σε μονογαμικά ζευγάρια Επιτρέπεται η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός

94 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Ορολογική (αντι-hcv) Ιαιμία (HCV RNA στον ορό)-γονότυπος ΗΠΑΤΙΚΗ ΝΌΣΟΣ Τρανσαμινάσες Ιστολογία (Φλεγμονή, ίνωση)

95 ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C αντι-hcv: Aνοσοενζυμική μέθοδος (ELISA) Υποδηλώνει την έκθεση στον ιό Δεν είναι προστατευτικά Aνοσοαποτύπωμα με ανασυνδυασμένα αντιγόνα (RIBA): Καθορισμός των ψευδοθετικών της ELISA: Οχι πλέον ευρέως

96 ΙΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Ποσοτικός προσδιορισμός ιικού φορτίου Υποδηλώνει: τη νόσηση, παρακολούθηση της θεραπείας, καθορισμός της ίασης Γονοτύπωση (για καθορισμό της θεραπείας)

97 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Καθορισμός της φλεγμονής και της ίνωσης. Εκτίμηση της ίνωσης και με ελαστογραφία

98 Ultrasound Transient Elastography (FibroScan TM ) ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΙΝΩΣΗΣ

99 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C Οροαναστροφή σε αντι-hcv (+) ALT >10πλάσιο της ΑΦΤ HCV RNA (+)

100 ΟΞΕΙΑ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ C iu/l HCV RNA αντι-hcv ALT ΒΔΟΜΑΔΕΣ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΚΘΕΣΗ

101 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΤΗΣ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ C αντι-hcv (ELISA) +, HCV RNA στον ορό -: παλιά ιαθείσα (αυτόματα ή μετά από θεραπεία) αντι-hcv (ELISA) +, HCV RNA στον ορό +: χρονία ηπατιτιδα αντι-hcv (ELISA) +, HCV RNA στον ορό +, τρανσαμινάσες >10πλάσιο της ΑΦΤ: οξεία ηπατίτιδα

102 ALT 500 ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΤΩΝ ΑΜΙΝΟΤΡΑΝΣΦΕΡΑΣΩΝ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ HCV ΛΟΙΜΩΞΗ ΜΗΝΕΣ

103 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΑΠΟ ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ HCV Οξεία ηπατίτιδα (σπανιότατα κεραυνοβόλος). Ικτερική <10% Χρονία ηπατίτιδα Κίρρωση ΗΚΚ Εξωηπατικές εκδηλώσεις

104 ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Οξεία HCV Χρόνια HCV Αυτόματη κάθαρση 15% Χρόνια HCV 85% 10 Κίρρωση 5-25% 20 ΗΚΚ ή ρήξη αντιρρόπησης 1% - 3%/χρ 30 Θάνατος, Μεταμόσχευση Thomas DL, Clin Liver Dis Strader DB, Eur J Gastroenterol Hepatol. 1996; Seeff LB, Hepatology Liang TJ, Ann Intern Med. 2000; Fattovich G, et al. Gastroenterology. 1997

105 ΕΞΕΛΙΞΗ ΙΝΩΣΕΩΣ ΣΤΗ ΧΡΟΝΙΑ HCV ΛΟΙΜΩΞΗ ΧΗ Παράγοντες κινδύνου ηλικία φύλο βαθμός ίνωσης διάρκεια λοίμωξης αλκοόλη >50 γρ/ημ συλλοίμωξη ΚΙΡΡΩΣΗ έτη

106 Αριθμός θανάτων από ηπατικές ασθένειες ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ ΗΒV HCV Θάνατοι Οkuda K, Liver Cancer, 1997

107 HCV INFECTION: EXTRAHEPATIC MANIFESTATIONS Haematological Mixed cryoglobulinemia Aplastic anaemia Thrombocytopenia Non-Hodgkin s b-cell lymphoma Dermatological Porphyria cutanea tarda Lichen planus Cutaneous necrotising vasculitis Renal Glomerulonephritis Nephrotic syndrome Endocrine Anti-thyroid antibodies Diabetes mellitus Salivary Sialadenitis Ocular Corneal ulcer Uveitis Vascular Necrotising vasculitis Polyarteritis nodosa Pulmonary fibrosis Neuromuscular Weakness/myalgia Peripheral neuropathy Arthritis/arthralgia Autoimmune Phenomena CREST syndrome Granuloma Autoantibodies

108 ΚΡΥΟΣΦΑΙΡΙΝΑΙΜΙΑ

109 ΠΡΟΛΗΨΗ HCV ΛΟΙΜΩΞΗΣ Πρόληψη μετάδοσης (Λήψη μέτρων προφύλαξης)) Δεν υπάρχει εμβόλιο για την πρόληψη και δεν υπάρχει προφύλαξη μετά την έκθεση στον ιό Δεν υπάρχουν προφυλακτικά αντισώματα Δυνατές οι επαναλοιμώξεις Η γ- σφαιρίνη δεν βοηθά Σε εκδήλωση οξείας ηπατίτιδας (έλεγχος για ιαιμία + ALT σε 4-8 μήνες) θεραπεία Τροποποίηση συμπεριφοράς ατόμων που ανήκουν σε ομάδες μεγάλου κινδύνου

110