ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Transcript

1 ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΗ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΣΑΣ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΜΕ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΚΑΙ ΑΝΑΙΜΙΑ ΙΑΝΟΥΑΡΙΟΣ 2016 ΓΕΩΡΓΙΑΝΟΥ ΕΛΕΝΗ :EIΔΙΚΕΥΟΜΕΝΗ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ. ΒΠΠ ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

2 Ασθενής άρρεν 81 ετών προσεκομίσθη με το ΕΚΑΒ ύστερα από παραπομπή καρδιολόγου λόγω επιδείνωσης νεφρικής λειτουργίας (krea:2.12) και αναιμίας (Ht:24) που διαπιστώθηκε σε εργαστηριακό έλεγχο. Οι συγγενείς αναφέρουν έντονο βραδυψυχισμό, ληθαργικότητα, ανορεξία, δυσκοιλιότητα και αδυναμία κινητοποίησης του ασθενούς.

3 Είχε προηγηθεί αύξηση της διουρητικής αγωγής (φουροσεμίδη) σε 160 mg λόγω οιδημάτων στα κάτω άκρα. Προηγούμενη νοσηλεία προ 2 μήνου λόγω αναιμίας (Ht:30). Διενεργήθηκε γαστροσκόπηση και CT-AKKO χωρίς παθολογικά ευρήματα.

4 ATOMIKO ANAMΝΗΣΤΙΚΟ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ- ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ- ΝΟΣΟΣ ΣΤΕΛΕΧΟΥΣ EF:20%. ΠΚΜ. ΧΝΑ (KREA 1,2, GFR: 41ml/min) ΣΤΕΝΩΣΗ ΑΟΡΤΙΚΗΣ ΒΑΛΒΙΔΑΣ. ΑΝΟΙΑ ΥΠΕΖΟΚΩΤΙΚΗ ΣΥΛΛΟΓΗ ΔΕΞΙΑ ΠΡΟ 2 ΜΗΝΟΥ ΣΤΑ ΠΛΑΙΣΙΑ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ. KAΡΒΕΔΙΛΟΛΗ 6,25Χ2 ΑΤΟΡΒΑΣΤΑΤΙΝΗ 20 mg ΠΑΝΤΟΠΡΑΖΟΛΗ 20MG ΦΟΥΡΟΣΕΜΙΔΗ 160mg ΚΟΥΕΤΙΑΠΙΝΗ 25 mg ΔΟΝΕΠΕΖΙΛΗ 10 mg AΜΙΩΔΑΡΟΝΗ 300 mg.

5 ΖΩΤΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ: ΑΠ:90/66mmHg, HR:86, SaO2:97%ρινικό οξυγόνο 3 L/min, HKΓ:af ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ: ελάττωση δεξιά, υποτρίζοντες αριστερής βάσης. ΚΑΡΔΙΑΚΟΙ ΤΟΝΟΙ: άρρυθμοι, φύσημα στένωσης αορτικής βαλβίδας με επέκταση σ όλο το προκάρδιο. ΚΟΙΛΙΑ: μαλακή, μετεωρισμένη, εντερικοί ήχοι ελαττωμένοι, ήπαρ ψηλαφητό, σπλήνας αψηλάφητος, δακτυλική:αρνητική για αίμα/μέλαινα. Οιδήματα κάτω άκρων (+) ΑΝΕ: κ.φ, υπνηλία, βραδυψυχισμός.

6 ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ Λευκά (/μl) 6,8 Πολ. % 70,8 Λεμφ. % 14,6 Μον. % 11,7 Εωσ. % 2,3 Βασ. % 0,6 Ht % 24 Hb (g/dl) 7,2 RBC (x10 6 / 3170 μl) RDW %(11,5-14,5) 22,4 MCV (fl) 75,8 MCH (pg) 22,7 MCHC 30 (g/dl) PLT (/ μl) 236 BIOΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Σάκχαρο (mg/dl) 140 Ουρία (mg/dl) 142 Κρεατινίνη (mg/dl) 2,12 GFR(ml/min) 10.9 Κ ορού (meq/l) 4,2 Na ορού (meq/l) 141 Ca ορού (mg/dl) 8,9 P ορού (mg/dl) 4 Mg ορού (mg/dl) 2,65 SGOT (U/L) 7 SGPT (U/L) 9 CPK/CPK-ΜΒ (U/L) 48 LDH (U/L) 237 γgt (U/L) 40 ALP (U/L) 69 Αμυλάση (U/L) 177 Λευκώματα ολικά (g/dl) Λευκωματίνη (g/dl) Χολερυθρίνη (mg/dl) 7 3,4 1,19 ΤΚΕ 20 Χοληστερόλη (mg/dl) 136 Τριγλυκερίδια (mg/dl) 69 LDL χοληστερόλη (mg/dl) 92 ΗDL χοληστερόλη (mg/dl) 30 COOMBS ARNHTIKH CRP (mg/l) 5

7 ΑΜΒΛΥΝΣΗ ΔΕΞΙΑΣ ΠΛΕΥΡΟΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΙΚΗΣ ΓΩΝΙΑΣ. ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΤΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΡΙΣΤΕΡΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ.

8 Ταξινόμηση αναιμιών βάσει του μεγέθους των ερυθρών (MCV) και του εύρους κατανομής ερυθρών. (RDW)) MCV Φυσιολογικό RDW Υψηλό RDW Μικροκυττάρωση MCV<80 ft Ετερόζυγος μεσογειακή, Αναιμία χρόνιας νόσου, Κάποιες ετερόζυγες αιμοσφαιρινοπάθειες. Σιδηροπενική αναιμία, Αιμοσφαιρινοπάθεια Η, Κάποια ετερόζυγα μεσογειακά νοσήματα. Νορμοκυττάρωση MCV= ft Αναιμία χρόνιας νόσου, συγγενής σφαιροκυττάρωση, οξεία αναιμία, κάποιες ετερόζυγες αιμοσφαιρινοπάθειες Μερικά θεραπευμένη σιδηροπενία έλλειψη Β12, δρεπανοκυτταρική νόσος Μακροκυττάρωση MCV>100 ft Απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικά σύνδρομα Έλλειψη Β12 ή φυλλικού, Αυτοάνοση αιμολυτική αν., MDS, ηπατική νόσος, νόσος θυρεοειδούς

9 ΕΛΕΓΧΟΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ Φερριτίνη (ng/ml) Β12 (pg/ml) Φυλλικό (ng/ml) 2.8 >5.38 Η ΣΥΧΝΟΤΕΡΗ ΑΙΤΙΑ ΣΙΔΗΡΟΠΕΝΙΚΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑΣ ΕΙΝΑΙ Η ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ

10 Πρόσφατα είχε διενεργηθεί γαστροσκόπηση και αξονική κοιλίας, που δεν ανέδειξαν παθολογικά ευρήματα. Λόγω της βαριάς καρδιακής ανεπάρκειας δεν ήταν δυνατή η διενέργεια κολονοσκόπησης. Έγινε προσδιορισμός καρκινικών δεικτών που ήταν φυσιολογικά. Ο ασθενής μεταγγίστηκε αρχικά με 1 ΜΣΕ και έπειτα χορηγήθηκαν ενδοφλέβια σιδήρος 1g συνολικά και φυλλικό οξέος 5 mg/η από το στόμα.

11 Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΞΕΚΙΝΗΣΕ ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΑΓΩΓΗ ΜΕ ΑΜΙΩΔΑΡΟΝΗ ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΑΠΙΣΤΩΘΗΚΕ ΕΝΤΟΝΟΣ ΒΡΑΔΥΨΥΧΙΣΜΟΣ, ΝΩΘΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ TSH (μu/ml) 137,5 (0,27-4,7) ΣΤΑΔΙΑΚΗ ΕΝΑΡΞΗ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΘΥΡΟΞΙΝΗ 25 MG KAI ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ ΑΝΑ ΕΒΔΟΜΑΔΑ.

12 Ο ΑΣΘΕΝΗΣ ΠΡΟΣΗΛΘΕ ΜΕ ΕΠΙΔΕΙΝΟΜΕΝΗ ΝΕΦΡΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ. ΘΑ ΜΠΟΡΟΥΣΕ Η ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΝΑ ΣΥΜΒΑΛΛΕΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΙΜΙΑ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ??

13 ΟΝΑ ΕΠΙ ΧΝΑ?? ΡΙΚΝΟΙ ΝΕΦΡΟΙ, ΧΩΡΙΣ ΔΙΑΤΑΣΗ ΤΟΥ ΠΥΕΛΟΚΑΛΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ. ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΥΠΕΡ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ ΕΓΙΝΕ ΕΝΑΡΞΗ ΔΑΡΒΕΠΟΕΤΙΝΗΣ-ΑΛΦΑ 40X1

14 Ο ασθενής κατά την 4 μέρα νοσηλείας παρουσίασε αιφνίδια δύσπνοια και υποξυγοναιμία. Κατά την ακρόαση των πνευμόνων διαπιστώθηκε βρογχόσπασμος, αύξηση της ελάττωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος δεξιά. Πραγματοποιήθηκε νέα ακτινογραφία θώρακα.

15 ΔΙΑΠΙΣΤΩΘΗΚΕ ΑΥΞΗΣΗ ΤΟΥ ΜΕΓΕΘΟΥΣ ΤΗΣ ΠΛΕΥΡΙΤΙΚΗΣ ΣΥΛΛΟΓΗΣ ΠΙΘΑΝΟΝ ΣΤΑ ΠΛΑΣΙΑ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ. ΕΓΙΝΕ ΕΝΑΡΞΗ ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΜΕ ΠΙΠΕΡΑΚΙΛΛΙΝΗ/ΤΑΖΟΜΠΑΚΤΑΜΗ ΚΑΙ ΑΜΙΚΑΣΙΝΗ.

16 Ο ασθενής μεταγγίστηκε με 1 ΜΣΕ, έλαβε συνολικά 1 gr σιδήρου ενδοφλεβίως, θεραπεία υποκατάστασης με φυλλικό οξύ 5 mg/h. Χορηγήθηκε υποδόρια ερυθροποιητίνη 40 mg /ανά εβδομάδα. Έλαβε θυροξίνη με σταδιακή αύξηση 25μg ανά εβδομάδα με μέγιστη τα 75μg. Επίσης, αντιμετωπίστηκε με ενυδάτωση, διουρητική αγωγή με φουροσεμίδη και αντιβιοτική αγωγή με πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη και αμικασίνη. Λόγω στεφανιαίας νόσου και κολπικής μαρμαρυγής έλαβε κλοπιδογρέλη και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.

17 ΣΤΑΔΙΑΚΑ ΠΑΡΟΥΣΙΑΣΕ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΙΚΟΝΑΣ ΚΑΙ ΠΑΡΕΜΕΙΝΕ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΑ ΣΤΑΘΕΡΟΣ, ΑΠΥΡΕΤΟΣ, ΧΩΡΙΣ ΑΝΑΓΚΗ ΓΙΑ ΟΞΥΓΟΝΟ ΚΑΤ ΌΙΚΟΝ. ΕΠΙΠΛΕΟΝ, ΒΕΛΤΙΩΘΗΚΕ ΤΟ ΕΠΙΠΕΔΟ ΣΥΝΕΙΔΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΙ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΘΗΚΕ ΜΕ ΒΟΗΘΕΙΑ ΦΥΣΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ.

18 ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ 14/12 Λευκά (/μl) 7400 Πολ. % 85,7 Λεμφ. % 7,2 Μον. % 6,6 Εωσ. % 0,3 Βασ. % 0,3 Ht % 37,5 Hb (g/dl) 11,5 RBC (x10 6 / μl) RDW % MCV (fl) 79 MCH (pg) 24,4 MCHC (g/dl) 31,1 PLT (/ μl) BIOΧΗΜΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 14/12 Σάκχαρο (mg/dl) 77 Ουρία (mg/dl) 59 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,5 GFR 42 Κ ορού (meq/l) 3,9 Na ορού (meq/l) 134 Ca ορού (mg/dl) 8,7 P ορού (mg/dl) 3,8 Mg ορού (mg/dl) 2,08 SGOT (U/L) 11 SGPT (U/L) 8 CPK/CPK-ΜΒ (U/L) 53 LDH (U/L) 245 γgt (U/L) 38 TSH FT4 0.46

19

20 ΧΟΡΗΣΗΣΗ ΘΥΡΟΞΙΝΗΣ 75 μg ΚΑΙ ΕΠΕΝΕΛΕΓΧΟΣ ΣΕ ΕΝΑ ΜΗΝΑ ΓΙΑ ΠΙΘΑΝΗ ΑΥΞΗΣΗ ΤΗΣ ΔΟΣΗΣ. ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΦΥΛΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ. ΔΕ ΧΡΗΖΕΙ ΠΕΡΑΙΤΕΡΩ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ ΣΙΔΗΡΟΥ ΑΠΟ ΤΟ ΣΤΟΜΑ ΚΑΙ ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΤΙΝΗΣ ΠΡΟΣ ΤΟ ΠΑΡΟΝ. ΕΓΙΝΕ ΣΥΣΤΑΣΗ ΓΙΑ ΕΠΑΝΕΛΕΓΧΟ ΤΟΥ ΑΙΜΑΤΟΚΡΙΤΗ ΣΕ ΕΝΑ ΜΗΝΑ ΚΑΙ ΤΑΚΤΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΠΟ ΝΕΦΡΟΛΟΓΟ.

21 ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΣΙΔΗΡOY: ΒΡΕΦΗ, ΠΑΙΔΙΑ, ΧΟΡΤΟΦΑΓΟΙ. ΑΝΕΠΑΡΚΗΣ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ: META AΠΟ ΓΑΣΤΡΕΚΤΟΜΗ, ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ, ΙΦΝΕ, ΚΟΙΛΙΟΚΑΚΗ. ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ: ΓΑΛΟΥΧΙΑ, ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ, ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ. ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΜΑΤΟΣ : ΣΥΝΗΘΕΣΤΕΡΑ ΑΠΟ ΤΟ ΠΕΠΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ.

22 ΥΠΟΣΙΤΙΣΜΟΣ: ΑΛΚΟΟΛΙΚΟΙ, ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΑ ΑΤΟΜΑ. ΑΥΞΗΜΕΝΕΣ ΑΝΑΓΚΕΣ: AIMOΛΥΣΗ, ΚΥΗΣΗ. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗΣ. ΦΑΡΜΑΚΑ: ANTAΓΩΝΙΣΤΕΣ ΦΥΛΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ (ΜΕΘΟΤΡΕΞΑΤΗ, ΤΡΙΜΕΘΟΠΡΙΜΗ), ΑΝΤΑΓΩΝΙΣΤΕΣ ΣΥΝΘΕΣΗΣ ΠΟΥΡΙΝΩΝ(ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ). ΣΠΑΝΙΑ: YΠΟΘΥΡΟΕΙΔΙΣΜΟΣ, ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ.

23 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΝΑΙΜΙΩΝ ΣΤΟΝ ΥΠΟΘΥΡΟΕΙΔΙΣΜΟ ΜΑΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΝΟΡΜΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ Β12 Ή ΦΥΛΛΙΚΟΥ ΟΞΕΟΣ ΔΥΣΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΣΙΔΗΡΟΥ ΔΙΑΤΑΤΑΧΕΣ ΣΤΗΝ ΕΡΥΘΡΟΠΟΙΗΣΗ ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΟΙ ΛΟΓΟΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΕΜΜΗΝΟΥ ΡΥΣΗΣ (ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ) ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΑΙΜΟΛΥΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ ΚΑΚΟΗΘΗΣ ΑΝΑΙΜΙΑ(ΣΥΝΟΣΣΗΡΟΤΗΤΑ ΜΕ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ) ΑΠΛΑΣΤΙΚΗ ΑΝΑΙΜΙΑ

24 Οι θυροειδικές ορμόνες συμβάλλουν στην ερυθροποίηση. Σε μακροχρόνια έλλειψη αυτών παρατηρείται αναιμία νορμόχρωμη, νορμοκυτταρική, που αντιμετωπίζεται μόνο με τη χορήγηση θυροξίνης. Η θυροειδίτιδα Hashimoto μπορεί να συνυπάρξει με άλλα αυτοάνοσο νοσήματα (π.χ κακοήθης αναιμία), προκαλώντας αναιμία μέσω δυσσαπορόφησης Β12 ή με ΣΕΛ προκαλώντας αναιμία μέσω αιμόλυσης.

25 Ο υποθυροειδισμός προκαλεί διαταραχές έμμηνου ρύσης, οδηγώντας σε αυξημένες απώλειες σιδήρου σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Προκαλεί υποχλωρυδρία στομάχου, οδηγώντας σε μειωμένη απορρόφηση σιδήρου. Από την άλλη μεριά, ο σίδηρος παίζει ρόλο στην παραγωγή των θυροειδικών ορμονών. ΕΧΕΙ ΑΠΟΔΕΙΧΤΕΙ ΟΤΙ Η ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΟΥ ΥΠΟΘΥΡΟΕΙΔΣΜΟΥ ΟΔΗΓΕΙ ΣΕ ΚΑΛΥΤΕΡΗ ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΤΟΥ ΣΙΔΗΡΟΥ.

26 Oρθόχρωμη, ορθοκυτταρική, υποπλαστική αναιμία στην πορεία μιας χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας(κρεατινίνη ορού>3,5mg/dl ή GFR<30ml/min). Αίτια: έλλειψη ερυθροποιητίνης, μείωση χρόνου ζωής ερυθροκυττάτων, έλλειψη σιδήρου λόγω ουραιμίας, εναπόθεση αλουμινίου, ανεπαρκής αιμοκάθαρση. Εργαστηριακά ευρήματα: MCV, MCH:κ.φ, ΔΕΚ, φερριτίνη Θεραπεία:αποκλεισμός ανεπάρκειας σιδήρου και αποκαταστασή του, χορήγηση ερυθροποιητίνης.

27