Μηχανικός αερισμός στο Άσθμα. ΙΩΑΝΝΑ ΣΙΓΑΛΑ Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Ά Κλινική Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός»

Transcript

1 Μηχανικός αερισμός στο Άσθμα ΙΩΑΝΝΑ ΣΙΓΑΛΑ Πνευμονολόγος-Εντατικολόγος Ά Κλινική Εντατικής Θεραπείας ΕΚΠΑ, Νοσοκομείο «Ευαγγελισμός»

2 ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Το βρογχικό άσθμα: συνιστά μείζον πρόβλημα υγείας σε όλες τις χώρες του κόσμου αφορά σε άτομα όλων των ηλικιών μπορεί να έχει πολύ βαριά κλινική εικόνα μπορεί να οδηγήσει στον θάνατο

3 ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Επιδημιολογικά στοιχεία ασθενείς με άσθμα παγκοσμίως ασθενείς έως το million Disability Adjusted Life Years θάνατοι από άσθμα / έτος 2-20% των εισαγωγών στις ΜΕΘ: για άσθμα 1/3 χρειάζονται μηχανικό αερισμό-διασωλήνωση Θνητότητα: 10-20%

4 ΒΡΟΓΧΙΚΟ ΑΣΘΜΑ Το άσθμα είναι μια ετερογενής νόσος, που συνήθως χαρακτηρίζεται από χρόνια φλεγμονή των αεραγωγών. Το άσθμα έχει δύο βασικά χαρακτηριστικά: Iστορικό αναπνευστικών συμπτωμάτων: ΚΑΙ βήχας, συριγμός, δύσπνοια, αίσθημα βάρους στο στήθος, μεταβάλλονται με τον χρόνο ΚΑΙ ποικίλουν σε ένταση Mεταβλητή απόφραξη των αεραγωγών

5

6 Βρογχόσπασμος Αγγειοδιαστολή, υπεραιμία, οίδημα Υπερέκκριση βλέννης Χρόνια φλεγμονή

7 Φυσιολογικά ΑΣΘΜΑ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΑΣΘΜΑΤΟΣ Παγίδευση αέρα

8 Μηχανισμός υπερδιάτασης Η οδηγός πίεση για εκπνευστική ροή μειώνεται Αύξηση αντίστασης στην εκπνευστική ροή Expiratory narrowing of the glottic apperture Reduced lung recoil Contraction of inspiratory muscles during expiration Obstructed airways

9 ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΥΠΕΡΔΙΑΤΑΣΗ TLC TLC FRC

10 600 ml PEEPi 600 ml

11 Healthy Hyperinflation

12 Το αυξημένο φορτίο προκαλεί διαφραγματική κόπωση Laghi F et al J Appl Physiol 1995; 500:

13 Υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια Imbalance Load / Neuromuscular Capacity ΦΟΡΤΙΟ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗ ΕΠΑΡΚΕΙΑ Vassilakopoulos T et al Eur Respir J 1996;9:

14 PaCO2 mmhg Υπερκαπνία σε ασθενείς με άσθμα FEV1: 25% of pred PaCO2 40mmHg %-of Pred FEV1 Nowak R et al JAMA 1983;249:

15 Μηχανικός αερισμός στο status asthmaticus Στόχος: μείωση υπερδιάτασης ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΚΑΤΑΚΡΗΜΝΙΣΗ ΒΑΡΟΤΡΑΥΜΑ

16 Μηχανικός αερισμός στο άσθμα Στόχος: νορμοκαπνία ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ (%) Darioli and Perret 1984 controlled hypoventilation ή permissive hypercapnia

17 Inhomogeneity and inspired volume

18 Mechanical Ventilation in asthma For any given value of VE : end-inspiratory lung distention is minimized combination of low VT and high RR Tuxen DV, Lane S Am Rev Respir Dis 1987; 136:

19 Mechanical Ventilation in asthma For any given value of VT: hyperinflation is minimized by increasing the expiratory time (TE) which is achieved by reducing RR reducing VE Υπερδιάταση Tuxen DV, Lane S Am Rev Respir Dis 1987; 136:

20 Mechanical Ventilation in asthma In conditions of high VE inspiratory flow and thus TI allows a in lung hyperinflation Αν VT, RR VE παραμένουν Σταθερά Tuxen DV, Lane S Am Rev Respir Dis 1987; 136: Μεταβλητός Παράγοντας ΤΕ

21 Mechanical Ventilation in asthma Tuxen DV, Lane S Am Rev Respir Dis 1987; 136:

22 Leatherman J et al Crit Care Med 2004; 32: Oddo M et al Intensive Care Med (2006) 32:

23 PEEP effect Tuxen D AM REV RESPIR DIS 1989; 140:5-9

24 Paradoxical deflation PEEP effect Biphasic response Overinflation Caramez M et alcrit Care Med. 2005; 33(7):

25 Initial Ventilator Setting Darioli and Perret 1984 controlled hypoventilation ή permissive hypercapnia Στόχος: μείωση υπερδιάτασης Pplateau<30cmH2O και PEEPi (ιδανικά <5cmH2O)

26 Pressure Control Ventilation

27 Pressure Control Ventilation Hypoventilation

28 Παρακολούθηση Υπερδιάτασης

29 Pressure (cmh 2 O) Flow (l/sec) Dynamic hyperinflation End expiratory flow Slope increase Over-distension ,5 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3, Time (sec)

30 Assessment of mechanics End-Exspiratory occlussion End-Inspiratory occlussion Ppeak Pplateau PEEPi End expiratory occlusion Static PEEP Pplat

31 No active breathing Treats lung as single unit Rrs = (Ppeak-Pplateau)/V C = tidal volume Pplat - PEEP Ppeak compliance tidal volume compliance resistance volume flow PEEP resistance flow Pplat end-inspiratory alveolar pressure PEEP

32 Measurement of Dynamic Hyperinflation if the exhaled volume is less than 20 ml/kg, the patient s risk of barotrauma is low

33 Measurement of Dynamic Hyperinflation Dynamic PEEP Static PEEP

34

35 PEEPi may not reflect dynamic hyperinflation occult PEEP Leatherman Critical Care Medicine. 24(3):

36 When PEEPi is present during CMV Hemodynamic compromise Decreases venous return and thus preload of both ventricles. Increases pulmonary vascular resistance, and thus afterload of the right ventricle. Reduce f Reduce VT Increase inspiratory flow to prolong TE Overdistension with risk of barotrauma

37 Key Points Προτιμάμε την υπερκαπνία από την υπερδιάταση Αντένδειξη: αυξημένη ενδοκράνια πίεση Αποδεκτά όρια υπερκαπνίας και οξέωσης? ph έως 7.15 και PaCO2 μέχρι 80mmHg. Συχνή παρακολούθηση των μηχανικών ιδιοτήτων του αναπνευστικού: ο βρογχόσπασμος μπορεί να αλλάζει με την ώρα και να χρειάζονται συχνά τροποποιήσεις στον αναπνευστήρα. Καταστολή μετά την διασωλήνωση: Propofol, βενζοδιαζεπίνες (μιδαζολάμη), Μυοχάλαση (cis-atracurium) bolus έγχυση ή συνεχή iv έγχυση (όταν δεν μπορούμε να έχουμε ασφαλή αερισμό μόνο με κατασταλτικά φάρμακα). Ο μηχανικός αερισμός μόνο σταθεροποιεί τον ασθενή-δεν τον θεραπεύει. Θεραπεία άσθματος: βρογχοδιασταλτικά iv κορτικοστεροειδή iv μαγνήσιο iv β-διεγέρτες ή επινεφρίνη

38 NIMV στο status asthmaticus

39 NIV σε υπερκαπνική αναπν ανεπάρκεια-ασθματική κρίση Παραμονή υπερκαπνίας Μετά 2 ώρες φαρμακευτικής αγωγής BiPAP 15/5 cmh20 7ml/kg exhaled volume 17 ασθενείς Αποτυχία ΝΙV: 2 patients Meduri G et al CHEST 1996; 110:767-74

40 Effects of Non Invasive Mechanical Ventilation ΥΠΟ-καπνικοί ασθενείς 15NIV 15sham : CPAP 1cmH2O FEV<60% RR>30/min Βελτίωση FEV1 NIV NIV Βελτίωση FEV1 νοσηλειών ST Έναρξη NIV Διακοπή NIV Soroksky A et al CHEST 2003; 123:

41 A Prospective Randomized Controlled Trial on the Efficacy of Noninvasive Ventilation in Severe Acute Asthma Gupta D et al, Respir Care 2010;55(5): Standard Medical Therapy n=25 NIV n=28 NIV ST NIV ST Νοσηλεία ΜΕΘ (ώρες) Συνολική Νοσηλεία (ώρες) Αποτυχία ΝΙV: 2 patients- διασωλήνωση Αποτυχία ST : 4 ασθενείς-έλαβαν NIV βελτίωση

42 Standard Medical Therapy n=25 NIV n=28 Gupta D et al, Respir Care 2010;55(5):536-43

43 ph PaCO2 mmhg MV NIMV Med Treat 58 ασθενείς με άσθμα-υπερκαπνία MV= 11 NIV= 22 Med Tr= 14 ER ICU ad 2-6h 6-12h Time Αποτυχία ΝΙMV: 3 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 MV NIMV Med Treat 7 6,9 6,8 ER ICU ad 2-6h 6-12h ph

44 NIV ΚΑΤΑ Δεν υπάρχουν μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες. Δεν έχει φανεί διαφορά στην θνητότητα ή στην ανάγκη για διασωλήνωση ΥΠΕΡ Υπάρχει σοβαρό φυσιολογικό υπόβαθρο υπέρ του οφέλους του NIV Σε λίγες και μικρές μελέτες έχουν φανεί: Λιγότερες εισαγωγές στο νοσοκομείο Μικρότερη διάρκεια νοσηλείας νοσοκομείο και στη ΜΕΘ ειδικότερα Βελτιώνει την αναπνευστική λειτουργία Καλύτερη εναπόθεση βρογχοσιασταλτικών ΔΕΝ ΓΙΝΕΤΑΙ ΚΑΜΙΑ ΣΥΣΤΑΣΗ (ΥΠΕΡ ή ΚΑΤΑ της χρήσης NIV) Αν δοκιμαστεί NIV ο ασθενής πρέπει να παρακολουθείτε στενά (Evidence D). Δεν πρέπει να γίνεται δοκιμή σε διεγερτικού ασθενείς ούτε πρέπει να καταστέλλονται ασθενείς προκειμένου να λάβουν δοκιμή με NIV NIV

45 NIV στο απειλητικό για τη ζωή άσθμα ΠΡΟΤΙΝΟΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΓΙΑ ΔΟΚΙΜΗ ΜΕ NIV RR> 25 ανάσες/min heart rate>110 beats/min Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών υποξαιμία,αλλα με PaO2/FIO2 >200 mmhg υπερκαπνία, ΑΛΛΑ με PaCO2<60 mm Hg FEV1 <50% predicted ΕΦΑΡΜΟΓΗ Μάσκα: ρινοστοματική ή ολοπροσωπική IPAP : (5 10 cm H 2 O) [PS: 2-5 cm H 2 O] PEEP (3 5 cm H2O). Προοδευτική αύξηση της IPAP κατά 2 cm H 2 O/ 15 min [Διατηρούμε την IPAP < 25 cm H 2 O] ΣΤΟΧΟΣ: RR< 25 /min, monitoring ABG (βελτίωση υπερκαπνίας-οξέωσης), άνεση ασθενούς ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΗ ΔΟΚΙΜΗΣ ΜΕ NIV Ανάγκη άμεσης διασωλήνωσης Αιμοδυναμική αστάθεια ή/και ΗΚΓ αστάθεια Σοβαρή υποξαιμία Επίπεδο συνείδησης μειωμένο ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Σοβαρή υπερκαπνία (πιθανότητα διασωλήνωσης αυξημένη) Σοβαρή διέγερση Πτωχή συνεργασία Έλλειψη εκπαιδευμένου-έμπειρου προσωπικού ΧΡΗΣΗ ΣΕ ΜΕΘ Να ΜΗΝ καθυστερήσει η διασωλήνωση αν χρειάζεται

46