1. Ιστορικό 2. Κλινική εξέταση 3. Εργαστηριακός έλεγχος Αιµατολογικός Απεικονιστικός έλεγχος οκιµασία Κοπώσεως.

Transcript

1 Στέφανος Γρ. Φούσας MD, FESC, FACC 20/02/2014

2 1. Ιστορικό 2. Κλινική εξέταση 3. Εργαστηριακός έλεγχος Αιµατολογικός Απεικονιστικός έλεγχος οκιµασία Κοπώσεως.

3 Εκτελείται σε ελεγχόµενο περιβάλλον Εκτίµηση αιµάτωσης της καρδιάς & ικανότητας για άσκηση

4 1. Στον ασθενή χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 2. Στον ασθενή µε γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 3. Στον ασθενή µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο. 4. Στον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια. 5. Στον ασθενή µε βαλβιδική νόσο.

5 «Η πιθανότητα ενός/µιας ασθενούς, µετά από κάποια δοκιµασία, να πάσχει από µία ασθένεια, είναι συνάρτηση της πιθανότητας προ της δοκιµασίας και της πιθανότητας η δοκιµασία να έχει αποδώσει ένα αληθές αποτέλεσµα».

6 Hλικία, Φύλο, Χαρακτηριστικά του πόνου, Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου. Ηλικία Φύλο Τυπική-σίγουρη Άτυπη-πιθανή Μη Ασυµπτωµατι Στηθάγχη στηθάγχη στηθαγχικού κός χαρακτήρα άλγος Α Θ Α Θ Α Θ Α Θ 10% - 90% 10% - 90% >90% 10% - 90% >90% 10% - 90% >90% >90% 10% - 90% <5% 10% - 90% <5% 10% - 90% 10% - 90% 10% - 90% 10% - 90% 5% - 10% <5% 10% - 90% <5% 10% - 90% 5% - 10% 10% - 90% 10% - 90% <5% <5% 5% - 10% <5% 5% - 10% <5% 5% - 10% 5% - 10% Raymond J. Gibbons, et al, 2002.

7 Γυναίκα 30 ετών µε άτυπη στηθάγχη: ψευδώς θετική Άντρας 60 ετών µε τυπική στηθάγχη: αληθώς θετική

8 Ποσοστό ασθενών που πάσχουν κι ανιχνεύονται ως θετικοί από τη δοκιµασία (το ποσοστό των αληθώς θετικών): Αληθώς Θετικοί Αληθώς Θετικοί Αληθώς Θετικοί + Ψευδώς Αρνητικοί Νοσούντες από Σ.Ν

9 Ποσοστό των ασθενών που δεν πάσχουν κι ανιχνεύονται ως αρνητικοί από τη δοκιµασία (το ποσοστό των αληθώς αρνητικών): Αληθώς Αρνητικοί Αληθώς Αρνητικοί Αληθώς Αρνητικοί + Ψευδώς Θετικοί Μη νοσούντες από Σ.Ν

10 Ευαισθησία: 50% Ειδικότητα: 90% It is apparent that the true diagnostic value of the exercise ECG lies in its relatively high specificity... Raymond J. Gibbons, et al, 2002.

11 Αυξηµένο ποσοστό ψευδώς αρνητικών σε: 1. Ασθενείς µε Σ.Ν αλλά καλώς αναπτυγµένα παράπλευρα δίκτυα 2. Ασθενείς µε µη αιµοδυναµικά σηµαντικές στενώσεις εν προκαλλείται σηµαντική ανεπάρκεια ροής κατά την άσκηση. Seager LH, et al, 1995.

12 Aύξηση Ψευδώς Θετικών Μείωση Ειδικότητας 1. Υπερτροφία Αριστερής Κοιλίας (LVH): Περαιτέρω έλεγχος χρειάζεται σε (+).Κ. 2. Λήψη ιγοξίνης: Μπορεί να προκαλλέσει ST κατά την άσκηση. 3. Αποκλεισµός Αριστερού Σκέλους (LBBB): ST κατά την άσκηση µπορεί να συµβεί και δε σχετίζεται µε ισχαιµία. 4. υσλειτουργία Μιτροειδούς κι Αορτικής Βαβίδας, 5. Υποκαλιαιµία. Εllestad Mh, et al, 1977 Raymond J. Gibbons, et al, 2002 Sketch MH, et al, 1981 LeWinter MM, et al, 1977 Sundqvist, et al, 1986 Whinnery JE, et al, 1977 Kharabsheh MS, et al, 2006 Kharabsheh MS, et al, 2006

13 Aύξηση Ψευδώς Αρνητικών Μείωση Ευαισθησίας 1.Xρήση β-αποκλειστών: Μειώνεται η διαγνωστική αξία της.κ Ηerbert WG, et al, 1991 Le Winter MM, et al, Oξεία χορήγηση νιτρωδών: Εξασθενούν τη στηθάγχη και την ST. Kharabsheh MS, et al, 2006

14 1. Στον ασθενή χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου (συµπτωµατικός-ασυµπτωµατικός) 1. Στον ασθενή µε γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου 2. Στον ασθενή µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο 3. Στον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια 4. Στον ασθενή µε βαλβιδική νόσο

15

16 Ταχεία ανάκαµψη των ηλεκτροκαρδιογραφικών διαταραχών: άριστη πρόγνωση Τυπική στηθάγχη ακόµη και µ.ε (-) ΗΚΓ: κακή πρόγνωση Christman MP, et al, 2014

17 Class I: Ασθενείς µέσου κινδύνου (συµπεριλαµβανοµένων αυτών µε RBBB ή <1 mm ST στην ηρεµία. Class IIa: Σε υποψία στηθάγχης Prizmental. Class IIb: Aσθενείς χαµηλού ή υψηλού κινδύνου Ασθενείς υπό digoxin ή ασθενείς µε ηλεκτροκαρδιογραφικά κριτήρια LVH, µε <1 mm ST. Raymond J. Gibbons, et al, 2002

18 Class III: Σύνδροµο WPW Βηµατοδοτικός ρυθµός >1 mm ST στην ηρεµία LBBB Raymond J. Gibbons, et al, 2002

19

20 εν υπάρχουν µελέτες οι οποίες να επιβεβαιώνουν την ακρίβεια της.κ στους ασυµπτωµατικούς ασθενείς. ε συνίσταται το screening υγιών ασυµπτωµατικών ασθενών Gibbons RJ, et al, 2002 Diamon GA, et al, 1979

21 Class I: Ουδέν. Class IIa: Eκτίµηση σακχαροδιαβητικών ασθενών οι οποίοι πρόκειται να ξεκινήσουν έντονη άσκηση. Class IIb: Εκτίµηση ατόµου µε πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου. Εκτίµηση ασυµπτωµατικών ανδρών >45 ετών κι ασυµπτωµατικών γυναικών >55 ετών οι οποίοι σκοπεύουν να ξεκινήσουν έντονη άσκηση ή βρίσκονται σε µεγάλο κίνδυνο Σ.N λόγω συννοσηροτήτων (PAD, ΧΝΑ). Class III: Ως ρουτίνα για screening υγιών ατόµων. Gibbons RJ, et al, 2002

22 1. Στον ασθενή χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 2. Στον ασθενή µε γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 3. Στον ασθενή µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο. 4. Στον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια. 5. Στον ασθενή µε βαλβιδική νόσο.

23 Eυαισθησία 68% ( ) Ειδικότητα 77% ( ) Gibbons RJ, et al, 2002

24 Σταδιοποίηση κινδύνου Εκτίµηση πρόγνωσης Gibbons RJ, et al, 2002

25 Λειτουργικότητα της αριστεράς κοιλία: 1. Ιστορικό Ο.Ε.Μ 2. qs στο Η.Κ.Γ 3. Συµπτώµατα Σ.Κ.Α 4. Αυξηµένος Κ.Θ. στην ακτινογραφία Θώρακος 5. Kλάσµα εξωθήσεως 6. Τελοσυστολικός όγκος 7. Τµηµατικές υποκινησίες αριστεράς κοιλίας 8. ιαταραχές αγωγιµότητας στο Η.Κ.Γ 9. Ανεπάρκεια Μιτροειδούς 10. Ανοχή στην άσκηση Έκταση Στεφανιαίας Νόσου: 1. Παράπλευρο δίκτυο 2. Απόκλιση του διαστήµατος ST κατά την άσκηση Αστάθεια αθηρωµατικής πλάκας: 1. Aσταθής στηθάγχη 2. Παροδική ισχαιµία στο Η.Κ.Γ ηρεµίας Ηλεκτρική αστάθεια: 1. Κοιλιακές αρρυθµίες Γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενούς: 1. Ηλικία 2. Συννοσηρότητες Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου: 1. Κάπνισµα 2. Αρτηριακή Υπέρταση 3. Σακχαρώδης διαβήτης 4. υσλιπιδαιµία 5. Οικογενειακό Ιστορικό

26 1. υσλειτουργία LV Raymond J.Gibbons, et al Ισχαιµία στην άσκηση: στηθάγχη, ST, ST. Mark DB, et al Πρώιµα θετική δοκιµασία κοπώσεως (5% θνητότητα ανά έτος). ΜcNeer JF, et al. 1978

27 ιάρκεια δοκιµασίας (λεπτά) 5x απόκλιση του ST (χιλιοστά) 4x στηθάγχη προσπαθείας 0 = χωρίς στηθάγχη, 1 = στηθάγχη που δεν επιβάλλει διακοπή της δοκιµασίας, 2 = στηθάγχη που επιβάλλει διακοπή της δοκιµασίας. Score: -25 έως Score 5: χαµηλού κινδύνου (3% 5ετής θνητότητα) 60% χωρίς ΣΝ 75%, 13% ΣΝ 1 αγγείου 75% Score -10: µέσου κινδύνου (10% 5ετής θνητότητα) 3. Score -11: υψηλού κινδύνου (35% 5ετής θνητότητα) 74% ΣΝ 3 αγγείων ή LM. Leslee J. Shaw, et al. 1998

28 4. AΠ κάτω από την τιµή της ηρεµίας Μοrrow K., et al Xρονότροπη ανεπάρκεια: αδυναµία να επιτευχθεί το 80-85% της µέγιστης προβλεπόµενης συχνότητας Lauer MS, et. al Lauer MS, et. al Ανώµαλη επιβράδυνση του καρδιακού ρυθµού Cole CR, et al Cole CR, et al Diaz LA, et al.2001 Watanabe J, et al Nishime EO, et al Όψιµη ΑΠ στο recovery McHam SA, et al., 1999

29 Pts ΧΚ 1% ετήσια Pts MK 2%-3% ετήσια Pts YK 4% ετήσια (-) Περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος Καθετηριασµός Φυσιολογικός Ασθενής χαµηλού κινδύνου που δύναται να αντιµετωπιστεί µε Φ.Α

30 Class I: Ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται για αρχική εκτίµηση Ασθενείς οι οποίοι προσέρχονται για επανεκτίµηση. Ασθενείς χαµηλού κινδύνου µε ασταθή στηθάγχη, 8 έως 12 ώρες µετά την προσέλευση, σταθεροί κλινικά. Ασθενείς µέσου κινδύνου µε ασταθή στηθάγχη, 2 έως 3 ηµέρες µετά την προσέλευση, σταθεροί κλινικά. Class IIa: Ασθενείς µέσου κινδύνου µε ασταθή στηθάγχη, µε αρνητικό βιοχηµικό έλεγχο τόσο στην προσέλευση όσο και στις 6-12 ώρες µετά,µε 2 ο ΗΚΓ χωρίς αλλαγές και καµία άλλη απόδειξη ισχαιµίας. Raymond J.Gibbons, et al. 2002

31 Class IIb: Σύνδροµο προδιέγερσης, Βηµατοδοτικός ρυθµός, > 1 mm ST στην ηρεµία, Πλήρες LBBB ή οποιαδήποτε διαταραχή αγωγιµότητας µε QRS > 120 ms. Class III: Aσθενείς µε βαριές συννοσηρότητες Ασθενείς υψηλού κινδύνου µε ασταθή στηθάγχη Raymond J.Gibbons, et al. 2002

32 1. Στον ασθενή χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 2. Στον ασθενή µε γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 3. Στον ασθενή µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο. 4. Στον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια. 5. Στον ασθενή µε βαλβιδική νόσο.

33 Θωρακικά Ενοχλήµατα Oξύ Στεφανιαίο Σύνδροµο Χωρις ανάσπαση του ST Έµφραγµα του µυοκαρδίου µε ανάσπαση του ST TNI (-) TNI (+) Ασταθής Στηθάγχη NSTEMI Non-Q έµφραγµα Q έµφραγµα

34 Mετά την κλινική σταθεροποίηση του ασθενούς (Pts ΧΚ-ΜΚ) Gerald FF, et al, 2006.

35

36 Ασθενής µε Ασταθή στηθάγχη Ραγείσα αθηρωµατική πλάκα και σηµαντική Στεφανιαία Νόσο. 1. Ραγείσα αθηρωµατική πλάκα χωρίς αγγειογραφικά σηµαντικές βλάβες. 2. Καµία ένδειξη ραγείσας αθηρωµατικής πλάκας ή αθηρoσκληρυντικών στεφανιαίων βλαβών. Λίγα στοιχεία υπάρχουν σχετικά µε την ασφάλεια της δοκιµασίας κοπώσεως στην ασταθή στηθάγχη. Butman et al, Stein RA et al, 2000

37 Class I Aσθενείς οι οποίοι εκτιµώνται για πρώτη φορά, µε γνωστή ή µε υποψία στεφανιαίας νόσου. Ασθενείς µε γνωστή ή µε υποψία στεφανιαίας νόσου που προσέρχονται για επανεκτίµηση. Χαµηλού κινδύνου ασθενείς µε ασταθή στηθάγχη, 8 έως 12 ώρες µετά την προσέλευση, κλινικά σταθεροί. Μέσου κινδύνου ασθενείς µε ασταθή στηθάγχη, 2 έως 3 ηµέρες µετά την προσέλευση, κλινικά σταθεροί. Class ΙΙa Aσθενείς µέσου κινδύνου µε ασταθή στηθάγχη, µε ΤΝΙ που παραµένει εντός φυσιολογικών ορίων (τόσο κατά την προσέλευση όσο κι 6 µε 12 ώρες µετά την έναρξη των συµπτωµάτων), επανηλειµένα ΗΚΓ χωρίς αξιόλογες αλλαγές και καµία άλλη απόδειξη ισχαιµίας. Class III Aσθενείς υψηλού κινδύνου Raymond J. Gibbons, et al, 2000

38

39 Παρέχει πληροφορίες για: 1. Σταδιοποίηση του κινδύνου 2. Ανοχή στην άσκηση-κόπωση 3. Επάρκεια φαρµακευτικής αγωγής Anderson IL, et al, Antman EM, et al.2008.

40 Aσθενείς οι οποίοι δεν υπεβλήθησαν σε δοκιµασία κοπώσεως παρουσίασαν τη µεγαλύτερη θνητότητα. Froelicher et Al, 1987 Η πιθανότητα καρδιακού θανάτου είναι σηµαντικά υψηλότερη σε ασθενείς µε µειωµένη ανοχή στην άσκηση. Shaw et al, 1996 Ασθενείς που δε δύνανται να ασκηθούν παρουσιάζουν 7.1% θνητότητα ενώ οι ασθενείς µε θετική δοκιµασία κοπώσεως 1.7% Villela et al, GISI-2 study, 1995 Aσθενείς που δε δύνανται να ασκηθούν παρουσιάζουν 9.3% θνητότητα, ενώ αθενείς που υποβάλλονται σε δοκιµασία κοπώσεως 2.3% Chaitman et al, 1993

41 Ασθενής µε STEMI Επαναιµάτωση ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STE, Antman EM, et al, 2007

42 Ασθενής µετά από Οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου, κλινικά σταθερός. Χαµηλού Κινδύνου Μέσου Κινδύνου Υψηλού Κινδύνου οκιµασία Κοπώσεως Καθετηριασµός PCI ή CABG οκιµασία Κοπώσεως Xαµηλού κινδύνου Grace score? TIMI score?

43 High Risk ( >3% ετήσια θνητότητα) Σοβαρή δυσλειτουργία LV (EF <35%). Treadmill score υψηλού κινδύνου ( -11 ή χαµηλότερο). Μεγάλο έλλειµµα αιµάτωσης κατά το stress ή πολλαπλά ελλειµµατα αιµάτωσης κατά το stress µετρίου µεγέθους. Ηχοκαρδιογραφικές διαταραχές κινητικότητας (σε περισσότερα από 2 τοιχώµατα) εµφανείς είτε µε µικρές δόσεις δοβουταµίνης (10 µg/kg/min ή λιγότερο) είτε σε χαµηλές καρδιακές συχνότητες (120 παλµούς/λεπτό) ή άλλη απόδειξη εκτεταµένης ισχαιµίας στο stress echo. Μέσου Κινδύνου ( 1% έως 3% ετήσια θνητότητα) Ήπια έως µέτρια δυσλειτουργία LV ( 35%<EF<49%). Τreadmill score µέσου κινδύνου ( από -11 έως 5). Μέτρίο έλλειµµα αιµάτωσης κατά το stress Περιορισµένη ισχαιµία κατά το stress echo µε τµηµατικές υποκινησίες µόνο σε υψηλές δόσεις δοβουταµίνης που να αφορά δύο τοιχώµατα ή λιγότερα. Χαµηλού Κινδύνου ( <1% ετήσια θνητότητα) Treadmill score χαµηλού κινδύνου (5 ή υψηλότερο). Φυσιολογική αιµάτωση ή µικρό έλλειµµα στην ηρεµία ή το stress. Χωρίς ηχοκαρδιογραφικές διαταραχές κινητικότητας ή χωρίς αλλαγές ήδη υπαρκτών µικρών διαταραχών κινητικότητας κατά το stress. Gibbons RJ, et al, 2003

44 1. Yπόταση, 2. Συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, 3. Υποτροπιάζοντα στηθαγχικά ενοχλήµατα, 4. Κακή ανοχή στην κόπωση, αδυναµία άσκησης.

45 Class I Προ του εξιτηρίου για: 1. εκτίµηση της προγνώσεως, 2. καθοδήγηση του ασθενούς σχετικά µετις καθηµερινές Υποµέγιστη.Κ (4-6 ηµέρες του δραστηριότητες από το επεισόδιο) 3. ρύθµιση της Φ.Α 4. ενθάρρυνση του ασθενούς Μετά του εξιτηρίου για: 1. εκτίµηση της προγνώσεως, 2. καθοδήγηση του ασθενούς.κ περιοριζόµενη 3. Ρύθµιση της Φ.Α από συµπτώµατα σε 2-3 ή Εκτίµηση µετεµφραγµατικής καρδιάς εβδοµάδες από το εξιτήριο) Raymond J. Gibbons et al, 2002.

46 Υποµέγιστη οκιµασία Κοπώσεως: διακόπτουµε τον ασθενή σε µέγιστη συχνότητα 120 σφυγµών/λεπτό ή στο 70% της µεγίστης προβλεποµένης συχνότητας. οκιµασία Κοπώσεως περιοριζόµενη από συµπτώµατα: η δοκιµασία συνεχίζεται έως ότου ο ασθενής να παρουσιάσει σηµεία ή συµπτώµατα τα οποία απαιτούν τον τερµατισµό της (π.χ στηθάγχη, σωµατική κόπωση, >2 mm κατάσπαση του διαστήµατος ST).

47 Class IΙa Mετά το εξιτήριο προκειµένου να καθοδηγήσουµε τον ασθενή σχετικά µε τις δραστηριότητές του ή/και σχετικά µε ασκηση στα πλαίσια της αποκατάστασης της καρδιάς σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε στεφανιαία επαναιµάτωση. Class IIb LBBB Προδιέγερση LVH Λήψη ιοξίνης >1 mm ST στο ΗΚΓ ηρεµίας ΜΤΒ Raymond J. Gibbons et al, 2002

48 Class III: Για εκτίµηση της ισχαιµίας σε ασθενείς οι οποίοι ήδη έχουν προγραµµατιστεί για στεφανιογραφία ή ήδη έχουν υποβληθεί σε αυτή. Βαριές συνοσηρότητες Ασθενείς µε Ο.Ε.Μ, κλινικά ασταθείς Πριν το εξιτήριο για να εκτιµηθούν ασθενείς οι οποίοι έχουν επιλεγεί ή έχουν υποβληθεί σε καθετηριασµό (προτιµάται το Stress echo ή το σπινθηρογράφηµα του µυοκαρδίου. Raymond J. Gibbons et al, 2002.

49 Ήπιες δραστηριότητες ( METS): αυτοεξυπηρέτηση, περπάτηµα µέσα στο σπίτι, περπάτηµα εκτός σπιτιού σε ταχύτητες έως 3 χιλιόµετρα την ώρα, χρήση µουσικών οργάνων, κ.τ.λ. Μετρίου βαθµού δραστηριότητες (3 4.9 ΜΕΤS): ξεσκόνισµα, πλύσιµο πιάτων, ποδηλασία σε αργούς ρυθµούς, κηπουρική, κολύµβηση σε αργούς ρυθµούς, περπάτηµα µε ταχύτητα 3 έως 4 χιλιόµετρα την ώρα, κ.τ.λ. Κοπιαστικές δραστηριότητες ( METS): ξυλοκόποι, οικοδόµοι, πεζοδροµία, έντονη κολύµβηση, έντονη ποδηλασία, jogging, κ.τ.λ. Ανταγωνιστικός αθλητισµίός ( >10 METS). Raymond J. Gibbons, 2002 Gerald F. Fletcher, Circulation, 1992

50 Η δοκιµασία κοπώσεως προ του εξιτηρίου έχει µεγαλύτερη προγνωστική αξία από τη δοκιµασία κοπώσεως µετά το εξιτήριο. Froelicher et al, 1987.

51 1. Στον ασθενή χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 2. Στον ασθενή µε γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 3. Στον ασθενή µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο. 4. Στον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια. 5. Στον ασθενή µε βαλβιδική νόσο.

52 1. Για διερεύνηση αναστρέψιµης ισχαιµίας, 2. Για εκτίµηση του υποψηφίου για µεταµόσχευση καρδιάς ασθενούς, 3. Για να καθοδηγήσουµε τον ασθενή σχετικά µε την καθηµερινή του δραστηριότητα, 4. Για να εκµαιεύσουµε προγνωστικές πληροφορίες. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

53 .Κ (-) σε Pts µε υποψία Κ.Α εν είναι σηµαντική Κ.Α ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012

54 1. Στον ασθενή χωρίς ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 2. Στον ασθενή µε γνωστό ιστορικό στεφανιαίας νόσου. 3. Στον ασθενή µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο. 4. Στον ασθενή µε καρδιακή ανεπάρκεια. 5. Στον ασθενή µε βαλβιδική νόσο.

55 1. Eκτίµηση άτυπων συµπτωµάτων 2. Εκτίµηση λειτουργικότητας της LV κι ανοχής στην άσκηση ιδιαίτερα σε ηλικιωµένους οι οποίοι συχνά είναι ασυµπτωµατικοί λόγω καθιστικής ζωής H χρήση του ΗΚΓ της.κ αυτών των ασθενών δεν ενδείκνυται για διάγνωση της Σ.Ν, λόγω ποσοστού ψευδώς θετικών αποτελεσµάτων. Raymond J. Gibbons, 2002

56 Class III: Ασθενείς µε σοβαρή συµπτωµατική AS, η οποία απαιτεί χειρουργείο. Class IIb: Hλικιωµένοι ασθενείς οι οποίοι είναι ασυµπτωµατικοί λόγω αδράνειας µε αποτέλεσµα να δυσχεραίνεται ο σχεδιασµός της φαρµακευτικής αγωγής. Εκτίµηση της low flow low gradient AS, σε συνδυασµό µε την doppler υπερηχοκαρδιογραφία, σε ασθενείς µε µετρίου προς σοβαρού βαθµού AS οι οποίοι σκοπεύουν να ασκηθούν. Raymond J. Gibbons, et al, 2002 Robert O. Bonow, et al, 2006

57 Mε τις κατάλληλες προφυλάξεις (προσεκτική παρακολούθηση του ασθενούς), η.κ µπορεί να εκτελεστεί µε ασφάλεια σε ασθενείς µε AS. Άµεση διακοπή της δοκιµασίας σε: 1.Ανώµαλή απάντηση της A.Π, 2.Βραδυκαρδία, 3.Έκτακτοσυστολική αρρυθµία. Clyne CA, et al, 1991 Otto CM, et al, 1992 Otto CM, et al, 1997 Raymond J. Gibbons, et al, 2002

58 H.Κ δεν έχει να προσφέρει πολλά στην A.R Ανταπόκριση στη θεραπεία Schon HR, et al, 1994.

59 .Κ Εκτίµηση συµπτωµάτων Ενδείξεις για χειρουργική αντιµετώπιση της MS: 1. Υπέρµετρη αύξηση της συχνότητας στην ήπια άσκηση 2. Στηθάγχη 3. AΠ Raymond J. Gibbons, et al, 2002

60 .Κ σε pts µε πρόπτωση MV ψευδώς (+) Λόγω διαταραχών SΤ λόγω πρόπτωσης Raymond J. Gibbons, et al, 2002 Το Ε.F στη.κ καλύτερος δείκτης από το E.F ηρεµίας..κ αποκαλύπτει δυσλειτουργία της LV Χειρουργείο Ηochreiter C, et al, 1983

61 Πρόπτωση µε MR στην άσκηση συσχετίζεται µε συγκοπτικά επεισόδια Stoddard MF, et al, 1995

62 Μέσα από τη συνετή και κριτική εκτίµηση των πληροφοριών που µας παρέχει η.κ, καθορίζεται η πρόγνωση του ασθενούς.

63 «Αγαπητέ Στέφανε, Σκεφτόµουν την Πέµπτη 20/02/2014, µετά την τελευταία οµιλία σου στη Θεσ/κη στις οµάδες εργασίας να διοργανώσουµε µια συζήτηησ για το σχεδιασµό ενός Registry οκιµασίων κόπωσης (ΗΚΓφικές, για ισχαιµία_ στα νοσοκοµεία Αθηνών-Πειραιώς-Θεσ/νίκης, για όλες τις δοκιµασίες ενός έτους. Μπορούν να καταγραφούν τα εξής: 1. Ακολουθούµενα πρωτόκολλα. 2. Κριτήρια διάγνωσης θετικότητας, διακοπής δοκιµασιών. 3. Αποτελέσµατα: θετικά, αρνητικά, αµφίβολα. 4. Επαλήθευση αποτελεσµάτων (stress echo, σπινθηρογραφήµατα, στεφανιογραφία). 5. Follow-up ενός έτους. Πιστεύω ότι σε ένα χρόνο θα µαζευτούν αρκετά περιστατικά ώστε να έχουµε αξιόπιστα κι ενδιαφέροντα αποτελέσµατα. Φιλικότατα. Φ. Κόκκινος»

64 Σας ευχαριστώ