Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania 2008

Transcript

1 ODPORÚČANIA * GUIDELINES Odporúčania Európskej kardiologickej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) European Heart Journal 2008;29: , doi: /eurheartj/ehn309 Pracovná skupina Európskej kardiologickej spoločnosti pre diagnostiku a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania Vypracované v spolupráci s Asociáciou srdcového zlyhávania (HFA) ESC a schválené Európskou spoločnosťou intenzívnej medicíny (ESICM) Autori/členovia pracovnej skupiny: Kenneth Dickstein (predseda) (Nórsko)*, Alain Cohen-Solal (Francúzsko), Gerasimos Filippatos (Grécko), John J.V. McMurray (Veľká Británia), Piotr Ponikowski (Poľsko), Philip Alexander Poole-Wilson (Veľká Británia), Anna Strömberg (Švédsko), Dirk J. van Veldhuisen (Holandsko), Dan Atar (Nórsko), Arno W. Hoes (Holandsko), Andre Keren (Izrael), Alexandre Mebazaa (Francúzsko), Markku Nieminen (Fínsko), Silvia Giuliana Priori (Taliansko), Karl Swedberg (Švédsko) Komisia ESC pre praktické odporúčania (CPG): Alec Vahanian (predseda) (Francúzsko), John Camm (Veľká Británia), Raffaele De Caterina (Taliansko), Veronica Dean (Francúzsko), Kenneth Dickstein (Nórsko), Gerasimos Filippatos (Grécko), Christian Funck-Brentano (Francúzsko), Irene Hellemans (Holandsko), Steen Dalby Kristensen (Dánsko), Keith McGregor (Francúzsko), Udo Sechtem (Nemecko), Sigmund Silber (Nemecko), Michal Tendera (Poľsko), Petr Widimský (Česká republika), Jose Luis Zamorano (Španielsko) Recenzenti: Michal Tendera (koordinátor CPG) (Poľsko), Angelo Auricchio (Švajčiarsko), Jeroen Bax (Holandsko), Michael Böhm (Nemecko), Ugo Corra Taliansko), Paolo della Bella (Taliansko), Perry M. Elliott (Veľká Británia), Ferenc Follath (Švajčiarsko), Mihai Gheorghiade (USA), Yonathan Hasin (Izrael), Anders Hernborg (Švédsko), Tiny Jaarsma (Holandsko), Michel Komajda (Francúzsko), Ran Kornowski (Izrael), Massimo Piepoli (Taliansko), Bernard Prendergast (Veľká Británia), Luigi Tavazzi (Taliansko), Jean-Luc Vachiery (Belgicko), Freek W. A. Verheugt (Holandsko), Jose Luis Zamorano (Španielsko), Faiez Zannad (Francúzsko) * Korešpondujúci autor. Predseda: Kenneth Dickstein, University of Bergen, Cardiology Division, Stavanger University Hospital, N-4011 Stavanger, Nórsko. Tel: , Fax: kenneth.dickstein@med.uib.no Obsah Predhovor Úvod Definícia a diagnostika Diagnostické metódy Nefarmakologický manažment Farmakologická liečba Prístroje a operácie Arytmie pri srdcovom zlyhávaní Komorbidity a špecifické populácie Akútne srdcové zlyhávanie Implementácia a poskytovanie starostlivosti Medzery v dôkazoch

2 Predhovor Odporúčania a dokumenty konsenzu odborníkov zahŕňajú a vyhodnocujú všetky dostupné dôkazy týkajúce sa určitého problému s cieľom pomôcť lekárom a ďalším poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vybrať najlepší terapeutický postup pre typického pacienta trpiaceho príslušným ochorením, pričom berú na zreteľ dopad na prognózu a rovnako tak pomer rizika a prínosu pre určitý diagnostický a terapeutický postup. Odporúčania nie sú náhradou učebníc. Právne dopady medicínskych odporúčaní boli prediskutované už v minulosti. Európska kardiologická spoločnosť (ESC), ako aj ďalšie spoločnosti a organizácie publikovali v ostatných rokoch značné množstvo odporúčaní a dokumentov konsenzov odborníkov. Vzhľadom na dopad odporúčaní na klinickú prax boli stanovené na tvorbu odporúčaní kvalitatívne kritériá s cieľom urobiť všetky rozhodnutia zrozumiteľné pre ich používateľa. Odporúčania pre tvorbu a vydávanie smerníc ESC a dokumentov konsenzov odborníkov možno nájsť na webovej stránke ESC v sekcii odporúčania ( Postup je v krátkosti nasledovný: vyberú sa experti v danej oblasti, ktorí uskutočnia komplexné zhodnotenie publikovaných dôkazov pre manažment a/alebo prevenciu príslušného ochorenia. Následne sa vykoná kritické zhodnotenie diagnostických a terapeutických postupov, vrátane vyhodnotenia pomeru ich rizika a prospechu. Pokiaľ sú k dispozícii príslušné údaje, vykoná sa odhad očakávaných zdravotných dopadov na väčšie populácie. Úroveň dôkazov a sila odporúčaní pre príslušnú liečebnú modalitu sa vyhodnotia a odstupňujú podľa preddefinovanej stupnice, ako je to uvedené v tabuľke 1 a 2. Odborníci v písomných paneloch podali priznanie o všetkých vzťahoch, ktoré by mohli byť vnímané ako reálne alebo potenciálne zdroje konfliktu záujmov. Tieto priznania sa archivujú v Európskom dome srdca, ústredí ESC. Akékoľvek zmeny v konflikte záujmov, ktoré vzniknú počas písania, musia byť oznámené ESC. Správa pracovnej skupiny bola kompletne finančne podporená ESC a bola vytvorená bez podpory priemyslu. Komisia ESC pre praktické odporúčania (CPG) dohliada na prípravu nových odporúčaní a dokumentov konsenzu odborníkov, ktoré vytvárajú pracovné skupiny, expertné skupiny alebo panely konsenzu a koordinuje ju. Komisia je tiež zodpovedná za podporu schválenia týchto odporúčaní a dokumentov konsenzu odborníkov alebo vyhlásení. Dokument sa ihneď po skompletizovaní a odsúhlasení všetkými odborníkmi, ktorí tvoria pracovnú skupinu, predloží na vyhodnotenie externým špecialistom. Dokument je CPG zrevidovaný a definitívne schválený a následne publikovaný. Po publikovaní je prvoradým cieľom distribúcia tohto dokumentu. Vreckové verzie a PDA (personal digital assistant) verzie sú užitočné pri lôžku pacienta. Niektoré prieskumy preukázali, že cieľoví užívatelia niekedy nevedia o existencii odporúčaní, alebo Tabuľka 1 Triedy odporúčaní Triedy odporúčaní Trieda I Trieda II Trieda II a Trieda II b Trieda III Definícia Dôkaz a/alebo všeobecná zhoda, že príslušný liečebný postup alebo výkon je prospešný, užitočný a účinný Rozporné dôkazy a/alebo rozchádzajúce sa názory na užitočnosť/účinnosť liečebného postupu alebo výkonu Prevaha dôkazu/názoru je na strane užitočnosti/účinnosti Užitočnosť/účinnosť je menej dobre podporená dôkazmi/ názormi Dôkaz alebo všeobecná zhoda, že príslušný liečebný postup alebo výkon nie je prospešný/účinný a môže byť dokonca škodlivý ich jednoducho neprenesú do klinickej praxe, takže preto sú implementačné programy pre nové odporúčania dôležitou súčasťou šírenia vedomostí. Európska kardiologická spoločnosť organizuje stretnutia, ktoré sú určené jej členským národným spoločnostiam a kľúčovým európskym mienkotvorným subjektom. Takéto stretnutia možno tiež uskutočniť na národnej úrovni, ihneď po schválení odporúčaní členskými spoločnosťami ESC a ich preložení do národného jazyka. Implementačné programy sú nevyhnutné, pretože sa zistilo, že dôsledným aplikovaním klinických odporúčaní možno priaznivo ovplyvniť prognózu ochorenia. Takže úlohou písaných odporúčaní a dokumentov konsenzu odborníkov nie je len integrácia posledného výskumu, ale tiež vytvorenie vzdelávacích nástrojov a implementačných programov pre odporúčania. Spojenie medzi klinickým výskumom, písanými odporúčaniami a ich zavedením do klinickej praxe môže byť úplné len vtedy, ak sú vytvorené prieskumy a registre na potvrdenie, že každodenná prax zodpovedá odporúčaniam v týchto smerniciach. Takéto prieskumy a registre tiež umožňujú vyhodnotiť dopad implementácie odporúčaní na prognózu pacientov. Odporúčania a smernice by mali pomáhať lekárom a ďalším poskytovateľom zdravotnej starostlivosti prijímať rozhodnutia v ich každodennej praxi. Avšak konečné rozhodnutie týkajúce sa starostlivosti o jednotlivého pacienta by sa malo zakladať na úsudku ošetrujúceho lekára. Úvod Odporúčania pre srdcové zlyhávanie Cieľom tohto dokumentu je poskytnúť praktické odporúčania pre diagnostiku, hodnotenie a liečbu akútneho a chronického srdcového zlyhávania (SZ). Tieto odporúčania sú doplnením a aktualizáciou odporúčaní publikovaných v roku 1995 (1), 1997 (2), 2001 (3) a 2005 (4, 5). Objavilo sa mnoho nových informácií týkajúcich sa liečby SZ. Táto skutočnosť si vynútila aktualizáciu niektorých predchádzajúcich odporúčaní. Odporúčania zodpovedajú klinickej praxi, epidemiologickým prehľadom, observačným a klinickým štúdiám. Osobitná pozornosť v tejto aktualizácii bola venovaná zjednodušeniu a zrozumiteľnosti odporúčaní a problémom spojených s ich zavedením do praxe. Úmyslom bolo spojiť a upraviť predchádzajúce dokumenty zaoberajúce sa SZ. Odporúčania sú určené ako pomoc pre lekárov v praxi a pre ďalších zdravotníckych pracovníkov a majú im poskytovať rady, ako sa starať o týchto pacientov, vrátane odporúčaní pre ich poukazovanie špecialistovi. Hlavný základ týchto odporúčaní tvoria dokumentované a publikované dôkazy týkajúce sa diagnostiky, účinnosti a bezpečnosti liečebných postupov. V situáciách, kde chýbajú dôkazy, alebo tieto nie sú dostatočné pre riešenie klinickej situácie, je prezentovaný konsenzus odborníkov. Odporúčania sú určené pre 51 členských krajín s rozdielnymi ekonomickými podmienkami, a preto sa všeobecne vyhýbajú odporúčaniam založeným na efektivite vynaložených nákladov ( cost effectiveness ). Stupeň priority ich uplatnenia môže určovať zdravotnícka politika jednotlivých štátov, ako aj klinický úsudok. Odporúčania publikované v týchto smerniciach preto treba vždy zvážiť v súlade Tabuľka 2 Úrovne dôkazov Úroveň dôkazu A Úroveň dôkazu B Úroveň dôkazu C Údaje odvodené z viacerých randomizovaných klinických štúdií alebo metaanalýz Údaje odvodené z jednej randomizovanej klinickej štúdie alebo veľkých nerandomizovaných štúdií Názorový konsenzus odborníkov a/alebo malých štúdií, retrospektívnych štúdií, registrov 174

3 Tabuľka 3 Definícia srdcového zlyhávania Srdcové zlyhávanie je klinický syndróm, pri ktorom majú pacienti tieto charakteristiky: Typické symptómy srdcového zlyhávania (dýchavičnosť v pokoji alebo pri záťaží, únava, slabosť, opuchy členkov) a Typické znaky srdcového zlyhávania (tachykardia, tachypnoe, chrôpky na pľúcach, pleurálny výpotok, zvýšená náplň jugulárnych vén, periférne edémy, hepatomegália) a Objektívny dôkaz abnormality štruktúry alebo funkcie srdca v pokoji (kardiomegália, tretia srdcová ozva, srdcové šelesty, abnormálny echokardiogram, zvýšená koncentrácia nátriuretických peptidov) s národnými politikami a pokynmi miestnych riadiacich orgánov pre aplikáciu akéhokoľvek diagnostického postupu, lieku alebo prístroja. Koncept tejto správy vypracovala Zostavovacia komisia Pracovnej skupiny (pozri titulnú stranu), ktorú menovala CPG ESC. V rámci tejto Pracovnej skupiny boli zozbierané vyhlásenia o konflikte záujmov, ktoré sú k dispozícii v sídle ESC. Tento koncept bol zaslaný CPG a recenzentom (pozri titulnú stranu) a po ich pripomienkach bol dokument aktualizovaný, opäť recenzovaný a odsúhlasený na publikovanie celou Pracovnou skupinou. Pri vytvorení stupňa ktoréhokoľvek odporúčania v tejto smernici sa použil prístup založený na dôkazoch, s následným dodatočným vyhodnotením kvality dôkazu. Pre diagnostiku SZ sú však dôkazy neúplné a kde je to tak, odporúčania a stanoviská sa zakladajú na mienke odborníkov. Definícia a diagnostika Definícia srdcového zlyhávania Za ostatných vyše 50 rokov bolo navrhnutých mnoho definícií SZ (6). Zdôrazňujú jednu alebo niekoľko charakteristík tohto komplexného syndrómu, ako je hemodynamika, spotreba kyslíka, ale aj fyzická kapacita. V ostatných rokoch väčšina definícií zdôraznila potrebu prítomnosti tak symptómov SZ, ako aj fyzikálnych znakov retencie tekutín (5, 7 9). Srdcové zlyhávanie je syndróm, pri ktorom by pacienti mali mať tieto charakteristiky: symptómy SZ, typickú dýchavičnosť v pokoji a/alebo pri záťaži, a/alebo únavu; znaky retencie tekutín, ako je pľúcna kongescia alebo opuchy členkov; objektívny dôkaz abnormálnej štruktúry alebo funkcie srdca v pokoji (tabuľka 3). Klinická odpoveď na liečbu, zameranú na samotné srdcové zlyhávanie, nie je dostatočná na stanovenie diagnózy, aj keď je nápomocná, ak diagnóza zostáva nejasná napriek adekvátnemu diagnostickému vyšetrovaniu. Pacienti so SZ by ako odpoveď na takúto liečbu, pri ktorej možno očakávať pomerne rýchlu symptomatickú úpravu (napríklad podanie diuretík alebo vazodilatancií) obyčajne mali vykazovať isté symptomatické a objektívne zlepšenie. Hlavné a najčastejšie klinické prejavy SZ sú zobrazené v tabuľke 4. Asymptomatické morfologické a funkčné abnormality srdca sa považujú za prekurzory symptomatického SZ a spájajú sa s vysokou mortalitou (10, 11). Pre tieto situácie je dostupná liečba ak sú diagnostikované, a to je dôvod, prečo sú tieto stavy zahrnuté v týchto odporúčaniach. Výhodou definície SZ použitej v týchto odporúčaniach je, že je praktická a umožňuje presnejší prístup jednak v klinickej praxi, ako aj v prípade observačných prehľadov, epidemiologických a klinických štúdií. Srdcové zlyhávanie by nikdy nemalo byť len diagnózou, ale vždy by sa malo pátrať po jeho príčine. Popisné termíny pri srdcovom zlyhávaní Akútne a chronické srdcové zlyhávanie Pri charakterizovaní pacientov so SZ sa používa mnoho doplňujúcich slov a fráz. Tieto označenia sa môžu vzájomne prekrývať a lekári často používajú výrazy s mierne odlišným významom. Slovo akútne vo význame akútneho SZ sa stalo mätúce, pretože niektorí lekári ho používajú na označenie závažnosti (medicínskej naliehavosti životohrozujúceho pľúcneho edému) a iní používajú tento výraz na označenie dekompenzovaného, len nedávno vzniknutého alebo novovzniknutého SZ (4). Toto slovo je tak viac označením času ako závažnosti. Slová akútne, pokročilé a dekompenzované by sa nemali pri popise SZ zamieňať. Praktická klasifikácia SZ, založená na základe klinickej manifestácie, je zobrazená v tabuľke 5. Rozlišuje sa medzi novovzniknutým SZ, tranzientným SZ a chronickým SZ. Novovzniknuté SZ je samo vysvetľujúce a zodpovedá prvej manifestácii. Tranzientné SZ zodpovedá symptomatickému SZ počas ohraničeného časového intervalu, hoci môže byť indikovaná dlhodobá liečba. Príkladom môžu byť pacienti Tabuľka 4 Obvyklé klinické prejavy srdcového zlyhávania Hlavná klinická charakteristika Symptómy Znaky Periférne edémy/kongescia Dýchavičnosť Periférne edémy Únava, slabosť Zvýšená náplň jugulárnych vén Nechutenstvo Pľúcny edém Hepatomegália, ascites Prevodnenie (kongescia) Kachexia Pľúcny edém Ťažká dýchavičnosť v pokoji Praskoty a chrôpky nad pľúcami, výpotok Tachykardia, tachypnoe Kardiogénny šok (syndrómy nízkeho výdaja) Zmätenosť Nízka periférna perfúzia Slabosť Systolický tlak < 90 mmhg Chladná periféria Anúria alebo oligúria Vysoký tlak krvi (hypertenzné srdcové zlyhávanie) Dýchavičnosť Zvyčajne zvýšený tlak krvi, hypertrofia ľavej komory a zachovaná ejekčná frakcia Zlyhávanie pravého srdca Dýchavičnosť Dôkaz dysfunkcie pravej komory Únava Zvýšená náplň jugulárnych vén, periférne opuchy, hepatomegália, gastrointestinálna kongescia 175

4 s miernou formou myokarditídy, z ktorej vyliečenie je takmer kompletné, pacienti s infarktom myokardu (IM), ktorí na koronárnej jednotke potrebujú diuretiká, avšak v dlhodobej liečbe tieto už nie sú potrebné, alebo ide o prechodné SZ spôsobené ischémiou a ustúpi po revaskularizácii. Zhoršenie SZ na podklade chronického srdcového zlyhávania (dekompenzácia) je najčastejšou formou SZ, ktoré vedie k prijatiu pacienta do nemocnice a zahŕňa 80 % prípadov. Liečba by mala byť založená na klinickom obraze, pre ktorý je indikovaná špecifická liečba (napríklad pľúcny edém, hypertenzná emergencia, akútny IM). Systolické vs. diastolické srdcové zlyhávanie Často sa rozlišuje systolické a diastolické SZ (12, 13). Rozlíšenie je viac menej arbitrárne (14 16). Pacienti s diastolickým SZ majú symptómy a/alebo znaky SZ a zachovanú ejekčnú frakciu ľavej komory (EFĽK) > % (17). Neexistuje konsenzus určujúci hranicu, kedy možno ešte hovoriť o zachovanej EF. Ejekčná frakcia je vývrhový objem delený objemom na konci diastoly pre príslušnú srdcovú komoru a je preto určený predovšetkým práve objemom, ktorý je v komore na konci diastoly (t. j. dilatáciou srdca). Ejekčná frakcia nad alebo pod 40 % odlíši medzi veľkými a normálnymi ľavostrannými koncovo diastolickými objemami. Rozlíšenie vyplynulo do značnej miery zo skutočnosti, že v minulosti väčšina hospitalizovaných pacientov alebo tých, ktorí boli zaradení do klinických štúdií mala dilatované srdce s redukovanou EF < 35 alebo 40 %. Väčšina pacientov so SZ má preukázanú poruchu tak systolickej, ako aj diastolickej funkcie v pokoji alebo pri záťaži. Diastolické a systolické SZ by nemali byť posudzované ako samostatné jednotky (18). Na opísanie diastolického SZ sa používali viaceré označenia, ako SZ so zachovanou ejekčnou frakciou (SZZEF), SZ s normálnou ejekčnou frakciou (SZNEF) alebo SZ so zachovanou systolickou funkciou (SZZSF). Pre tento dokument sme vybrali skratku SZZEF. Ďalšie popisné termíny pri srdcovom zlyhávaní Pri rozlišovaní pacientov so SZ sa používa mnoho ďalších výrazov, ktoré nemajú etiologický význam. Srdcové zlyhávanie dopredu a dozadu sú staré termíny, ktoré sa používali na vyjadrenie konceptu, pri ktorom Tabuľka 5 Klasifikácia srdcového zlyhávania Novovzniknuté (de novo) prvá manifestácia akútny alebo pomalý vznik Tranzientné rekurentné alebo epizodické Chronické perzistujúce stabilné, zhoršujúce sa alebo dekompenzované perfúzia tkanív a vzostup tlaku v ľavej predsieni môžu za určitých okolností, ako je akútne SZ a kardiogénny šok, prispieť ku patogenéze (19, 20). Preload a afterload sú termíny spojené s tlakom v ľavej a/alebo pravej predsieni (často odrážajú objemové preťaženie) a činnosťou myokardu (často poukazujú na tlakové preťaženie alebo vysoký odpor). Avšak hodnotenie týchto parametrov je často nepresné. Pravostranné a ľavostranné SZ zodpovedajú syndrómom, ktoré sa prejavujú predominantne stázou v systémových alebo pľúcnych vénach, ktorá vedie k znakom retencie tekutiny s opuchmi členkov, respektíve pľúcnym edémom. Najčastejšou príčinou zlyhávania pravej komory je zvýšený pľúcny arteriálny tlak v dôsledku zlyhávania ľavej komory, čo vedie k zhoršeniu perfúzie obličkami, retencii soli a vody a k akumulácii tekutiny v systémovej cirkulácii. Označenie srdcové zlyhávanie s vysokým alebo nízkym výdajom zodpovedá pozorovaniu, že viacero špecifických stavov vedie ku klinickému obrazu, ktorý imituje znaky a symptómy SZ. Najčastejšie príčiny, ktoré imitujú srdcové zlyhávanie s vysokým výdajom, sú anémia, tyreotoxikóza, septikémia, zlyhávanie pečene, artériovenózne skraty, Pagetova choroba a beri-beri. V týchto situáciách primárnym postihnutím nie je ochorenie srdca a možno ich liečiť. Tieto stavy je lepšie označiť ako sekundárne SZ následkom hyperkinetickej cirkulácie. Keďže sú liečiteľné, mali by byť pri pátraní po príčine srdcového zlyhávania vylúčené. Pojmy ľahké, stredne ťažké alebo ťažké srdcové zlyhávanie sa používajú na klinický opis symptómov. Pojem ľahké sa používa pre pacientov, ktorí môžu vykonávať telesnú záťaž bez významnej limitácie dýchavicou alebo únavnosťou, ťažké pre pacientov, ktorí sú výrazne symptomatickí a vyžadujú si časté lekárske ošetrenie. Pre ostá- Tabuľka 6 Klasifikácia srdcového zlyhávania podľa štrukturálnych abnormalít (ACC/AHA), alebo podľa symptómov zodpovedajúcich funkčnej kapacite (NYHA) ACC/AHA štádia srdcového zlyhávania Štádiá srdcového zlyhávania na základe štruktúry a poškodenia srdcového svalu NYHA klasifikácia Závažnosť založená na základe symptómov a fyzickej aktivity Štádium A Vysoké riziko vzniku SZ. Neidentifikovateľná štrukturálna Trieda I Bez obmedzenia: bežná telesná záťaž; alebo funkčná abnormalita, žiadne znaky alebo symptómy nespôsobuje neprimeranú únavu, palpitácie alebo dýchavicu Štádium B Rozvinuté štrukturálne ochorenie srdca, ktoré sa významne spája Trieda II Mierne obmedzenie telesnej aktivity: v pokoji nie sú prítomné s rozvojom SZ, alebo bez znakov alebo symptómov ťažkosti, ale bežná aktivita spôsobuje únavu, palpitácie alebo dýchavicu Štádium C Symptomatické srdcové zlyhávanie spojené na podklade Trieda III Výrazné obmedzenie telesnej aktivity: v pokoji ťažkosti nie sú štrukturálneho ochorenia srdca prítomné, ale menšia než obvyklá fyzická aktivita spôsobuje únavu, palpitácie alebo dýchavicu Štádium D Pokročilé štrukturálne ochorenie srdca a významné symptómy SZ Trieda IV Neschopnosť vykonávať žiadnu telesnú aktivitu bez ťažkostí: napriek maximálnej liečbe príznaky srdcového zlyhávania sú prítomné aj v pokoji a ťažkosti sa zvýrazňujú pri akejkoľvek fyzickej činnosti. ACC American College of Cardiology; AHA American Heart Association. Hunt SA, et al. Circulation 2005;112: The Criteria Committee of the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Diagnosis of the Heart and Great Vesseles. 9th ed. Little Brown & Co; 1994;

5 vajúcu skupinu pacientov sa používa pojem stredne ťažké. Pri popise závažnosti SZ sa najčastejšie používajú dve klasifikácie (tabuľka 6). Prvá je založená na symptómoch a fyzickej kapacite [New York Heart Association (NYHA) klasifikácia] (21, 22). Funkčná klasifikácia NYHA sa ukázala byť klinicky užitočnejšou a rutinne sa používa vo väčšine randomizovaných klinických štúdií. Druhá klasifikácia popisuje štádia SZ na základe morfologických zmien a symptómov. Všetci pacienti s preukázaným SZ sú v štádiu C a D (7). Epidemiológia O epidemiológii SZ je k dispozícii mnoho informácií (23 27). ESC reprezentuje krajiny s populáciou viac ako 900 miliónov, a v týchto 51 krajinách je minimálne 15 miliónov pacientov so SZ. Prevalencia asymptomatickej komorovej dysfunkcie je podobná, takže SZ a asymptomatická dysfunkcia komôr je prítomná u približne 4 % populácie. Prevalencia SZ je medzi 2 a 3 %. Prudko stúpa po približne 75. roku života, takže prevalencia v skupine 70- až 80-ročných je medzi 10 až 20 %. V mladších vekových skupinách je SZ častejšie u mužov, pretože jeho najčastejšia príčina, koronárna choroba srdca, sa vyskytuje vo včasnejších dekádach. U starších pacientov je prevalencia medzi pohlaviami podobná. Celková prevalencia SZ stúpa, pretože populácia starne, zlepšuje sa prežívanie pacientov po koronárnych príhodách a úspešnosť v odvrátení koronárnych príhod vďaka efektívnej prevencii u tých pacientov, ktorí sú vo vysokom riziku, a ktorí už prekonali prvú epizódu koronárnej príhody (sekundárna prevencia) (28, 29). V niektorých krajinách mortalita na SZ v jednotlivých vekových skupinách klesá, a to minimálne vďaka modernej liečbe (28, 30 32). Priemerný vek pacientov so SZ v ekonomicky vyspelých krajinách je 75 rokov. SZZEF je častejšie u starších ľudí, u žien a u pacientov s hypertenziou alebo diabetom. SZ je príčinou 5 % akútnych prijatí do nemocnice, je prítomné u 10 % hospitalizovaných pacientov a podieľa sa na približne 2 % finančných nákladov na zdravotníctvo, predovšetkým cenou hospitalizácie (33). Významné podhodnotenie prevalencie je pravdepodobne následkom preferencie etiologickej diagnózy lekármi (napríklad aortálna stenóza) alebo hlavnej komorbidity (napríklad diabetes). Prognóza je všeobecne neradostná, hoci niektorí pacienti môžu prežívať mnoho rokov. (23, 29, 34, 35). Celkovo 50 % pacientov zomiera do štyroch rokov. 40 % pacientov hospitalizovaných so SZ zomiera alebo je opäť hospitalizovaných do jedného roku. Štúdie preukazujú, že presnosť samotnej klinickej diagnózy SZ je často nedostatočná, predovšetkým u žien, starších pacientov a u obéznych (36, 37). SZZEF (EF > %) je prítomné u polovice pacientov so SZ. Prognóza vo viacerých nedávnych štúdiách bola v zásade podobná ako u pacientov so systolickým SZ (38, 39). Etiológia srdcového zlyhávania Existuje len obmedzený počet spôsobov, akými môže byť narušená funkcia srdca. Najčastejšími príčinami zhoršenia funkcie srdca je poškodenie alebo strata srdcovej svaloviny, akútna alebo chronická ischémia, zvýšený cievny odpor pri hypertenzii alebo prítomnosť tachyarytmie, ako je fibrilácia predsiení (FP). Koronárna choroba srdca je najčastejšou príčinou ochorenia myokardu a je spúšťacou príčinou u približne 70 % pacientov so SZ (28, 40). Chlopňové chyby zodpovedajú 10 % a kardiomyopatie ďalším 10 % (tabuľka 7). Kardiomyopatia je ochorenie myokardu, pri ktorom sú prítomné patologické morfologické a funkčné zmeny srdcovej svaloviny [pri chýbaní koronárnej choroby srdca (KCH), hypertenzie, chlopňovej chyby alebo vrodenej vývojovej chyby srdca] dostatočné na spôsobenie pozorovanej abnormality myokardu (41). Klasifikáciu kardiomyopatií nedávno publikovala Pracovná skupina pre ochorenia myokardu a perikardu ESC (41). Americká asociácia srdca vydala vedecké stanovisko (42). Oba tieto dokumenty zohľadňujú posledné významné pokroky v poznaní genetického podkladu a biológie kardiomyopatií. Európsky návrh bol postavený na význame novej klasifikácie pre každodennú klinickú prax a zachováva už predtým definované morfologicko-funkčné fenotypy, ktoré sa ďalej rozdeľujú na familiárne/genetické a nonfamiliárne/nongenetické formy. Európska klasifikácia opustila staršie rozlišovanie medzi primárnymi a sekundárnymi kardiomyopatiami a nezahŕňa patologické zmeny iónových kanálov medzi kardiomyopatie. Diagnostika srdcového zlyhávania V roku 1933 Sir Thomas Lewis napísal vo svojej učebnici o ochorení srdca The very essence of cardiovascular medicine is the recognition of early heart failure (43). ( Najzákladnejšou podstatou kardiovaskulárnej medicíny je rozpoznanie včasného srdcového zlyhávania ). Symptómy a znaky srdcového zlyhávania Symptómy a znaky SZ sú rozhodujúce pre včasné rozpoznanie ochorenia, pretože ony sú tým, čo vedie pacienta k tomu, aby vyhľadal odbornú pomoc. Odobratie dobrej anamnézy a pozorné fyzikálne vyšetrenie sú umením, ktoré robí majstra (tabuľka 8). Dýchavičnosť, slabosť a únava sú charakteristické symptómy, ale zistenie a vyhodnotenie týchto symptómov, predovšetkým u starších pacientov, si vyžaduje skúsenosť a zručnosť (44 46). Klinické znaky SZ (tabuľka 9) by mali byť vyhodnotené pozorným klinickým vyšetrením, vrátane vyšetrenia pohľadom, palpáciou a auskultáciou (47 51). Tak symptómy, ako aj znaky včasnej fázy SZ sa ťažko interpretujú nielen u starších pacientov, ale rovnako tak u obéznych ľudí. Klinické podozrenie na SZ musí byť následne potvrdené objektív- Tabuľka 7 Najčastejšie príčiny srdcového zlyhávania v dôsledku ochorenia svaloviny srdca (choroby myokardu) Koronárna choroba srdca Hypertenzia Kardiomyopatie* Lieky Toxíny Endokrinné Nutričné Infiltratívne Iné *pozri podrobnosti v texte Rôzne prejavy Často spojená s hypertrofiou ľavej komory a zachovanou ejekčnou frakciou Familiárne/geneticky podmienené alebo nefamiliárne/nie geneticky podmienené (vrátane získaných, napríklad myokarditída) Hypertrofická (HKMP), dilatačná (DKMP), reštriktívna (RKMP), arytmogénna dysplázia pravej komory (ADPK), neklasifikovaná Betablokátory, kalciové antagonisty, antiarytmiká, cytotoxické látky alkohol, lieky, kokaín, stopové prvky (ortuť, kobalt, arzén) Diabetes mellitus, hypo/hypertyreóza, Cushingov syndróm, nadobličková nedostatočnosť, nadprodukcia rastového hormónu, feochromocytóm Deficit tiamínu, selénu, karnitínu. Obezita, kachexia Sarkoidóza, amyloidóza, hemochromatóza, ochorenia spojivového tkaniva Chagasova choroba, HIV infekcia, peripartálna kardiomyopatia, terminálne štádium renálneho zlyhávania 177

6 Tabuľka 8 Hlavné charakteristiky klinickej anamnézy u pacientov so srdcovým zlyhávaním Symptómy Dýchavičnosť (ortopnoe, paroxyzmálna nočná dýchavičnosť) Únava (vyčerpanosť, exhauscia) Bolesť na hrudníku, palpitácie, synkopa Kardiovaskulárne príhody Koronárna choroba srdca infarkt myokardu trombolýza intervencia PKI iné operačné riešenie CABG Cievna mozgová príhoda alebo periférne cievne ochorenie Chlopňová chyba alebo dysfunkcia Rizikový profil Rodinná anamnéza, fajčenie, hyperlipidémia, hypertenzia, diabetes Odpoveď na aktuálnu a predchádzajúcu liečbu Tabuľka 9 Hlavné charakteristiky klinického vyšetrenia u pacientov so srdcovým zlyhávaním Vzhľad vedomie, nutričný status, hmotnosť Pulz frekvencia, rytmus, charakter Tlak krvi systolický, diastolický, pulzový tlak Retencia tekutín náplň jugulárnych vén periférne edémy (členky, sakrálna oblasť) hepatomegália, ascites Pľúca frekvencia dýchania chrôpky pleurálny výpotok Srdce presun srdcového hrotu ggalop, 3. srdcová ozva šelesty svedčiace pre chlopňovú dysfunkciu nymi vyšetreniami zameranými predovšetkým na vyhodnotenie srdcovej funkcie. Príčiny symptómov pri srdcovom zlyhávaní Príčina symptómov SZ nie je kompletne objasnená (52 55). Zvýšený pľúcny kapilárny tlak je bezpochyby rozhodujúci pre pľúcny edém a zhoršenie dýchania v kontexte akútneho SZ so zreteľným prevodnením. Na druhej strane, štúdie vykonané v priebehu cvičenia u pacientov s chronickým SZ preukázali len slabý vzťah medzi kapilárnym tlakom a fyzickým výkonom. Srdcové zlyhávanie je stav, ktorý môže viesť k postihnutiu ktoréhokoľvek orgánu ľudského tela. Slabosť a únava sú častými symptómami, ale sú nešpecifické z mnohých dôvodov. Strata kostrového svalstva a sily je neskorou manifestáciou (55, 56). Signály z kostrového svalstva sú často mozgom interpretované ako dýchavičnosť alebo ako únava. Táto skutočnosť by mohla vysvetliť, prečo môže byť odpoveď na liečbu u pacientov so SZ pomalá, keďže musia byť obnovené vlastnosti kostrového svalstva. Variabilita stupňa závažnosti mitrálnej regurgitácie alebo tranzitórna dysrytmia, ktoré sú pri SZ časté, môžu tiež spôsobiť dýchavičnosť. Symptómy a závažnosť srdcového zlyhávania Existuje len slabá korelácia medzi symptómami a závažnosťou srdcovej dysfunkcie. Symptómy viac súvisia s prognózou, ak pretrvávajú aj po liečbe a možno ich tak použiť na klasifikáciu závažnosti SZ a na monitorovanie účinnosti liečby. Avšak samotné symptómy by nemali viesť k optimálnemu dávkovaniu neurohormonálnych inhibítorov, ako sú inhibítory angiotenzín-konvertujúceho enzýmu (ACEI), blokátory receptorov pre angiotenzín (ARB), betablokátory alebo Tabuľka 10 Dve klasifikácie závažnosti srdcového zlyhávania v súvislosti s akútnym infarktom myokardu Killipova klasifikácia navrhnutá na klinický odhad závažnosti cirkulačnej nestability pri liečbe akútneho infarktu myokardu Forresterova klasifikácia navrhnutá na popísanie klinického a hemodynamického stavu pri akútnom infarkte myokardu Štádium I Bez srdcového zlyhávania Štádium I Normálna perfúzia a zaklinený tlak v pľúcnici (PCWP Bez klinických prejavov kardiálnej dekompenzácie odhad tlaku v ľavej predsieni) Štádium II Srdcové zlyhávanie Štádium II Nedostatočná perfúzia a nízky PCWP (hypovolemické) Diagnostické kritériá zahŕňajú chrôpky, S3 galop a pľúcnu venóznu hypertenziu Štádium III Takmer normálna perfúzia a vysoký PCWP (pľúcny edém) Pľúcna kongescia s vlhkými chrôpkami v dolnej polovici pľúcnych polí Štádium III Ťažké srdcové zlyhávanie Štádium IV Nedostatočná perfúzia a vysoký PCWP (kardiogénny šok) Zjavný pľúcny edém s chrôpkami nad celými pľúcami Štádium IV Kardiogénny šok Medzi jeho znaky patria hypotenzia (systolický TK < 90 mmhg) a prejavy periférnej vazokonstrikcie, ako je oligúria, cyanóza a potenie Killip T, 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol 1967;20: Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ. Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1977;39:

7 Klinické vyšetrenie, EKG, RTG hrudníka Echokardiografia Nátriuretické peptidy BNP < 100 pg/ml BNP pg/ml BNP > 400 pg/ml NT-proBNP < 400 pg/ml NT-proBNP pg/ml NT-proBNP > pg/ml Chronické SZ nepravdepodobné Nejasná diagnóza Pravdepodobné SZ Obrázok 1 Vývojový diagram pre diagnostiku SZ s nátriuretickými peptidmi u neliečených pacientov so symptómami svedčiacimi pre SZ antagonisty aldosterónu, pretože tieto lieky majú dopad na mortalitu spôsobom, ktorý nemá bezprostrednú súvislosť so symptómami. Liečba by mala byť u pacienta vedená po optimálnu, tolerovanú dávku. Závažnosť SZ sa najčastejšie klasifikuje pomocou funkčnej klasifikácie NYHA. Posledná klasifikácia je založená tak na štruktúre srdca, ako aj na symptómoch. V súvislosti s IM sa používajú dve ďalšie klasifikácie závažnosti SZ, a to Killipova (57) a Forresterova (58) klasifikácia (tabuľka 10). Tabuľka 11 Diagnostické hodnotenie podporujúce prítomnosť srdcového zlyhávania Hodnotenie Diagnózu srdcového zlyhávania podporuje, ak je prítomné odporuje, ak je normálne alebo chýba Kompatibilné symptómy Kompatibilné znaky ++ + Dysfunkcia srdca pri echokardiografii Odpoveď symptómov alebo znakov na liečbu EKG Normálne ++ Abnormálne ++ + Dysrytmia Laboratórne vyšetrenia Zvýšený BNP/NT-proBNP Nízky/normálny BNP/NT-proBNP Hyponatriémia + + Renálna dysfunkcia + + Mierna elevácia troponínu + + RTG hrudníka Pľúcna kongescia Znížená fyzická kapacita Abnormálne funkčné vyšetrenie pľúc + + Abnormálna hemodynamika v pokoji malý význam, ++ stredne významné, +++ vysoko významné Algoritmus diagnostiky srdcového zlyhávania Algoritmus pre diagnostiku srdcového zlyhávania alebo dysfunkcie ĽK je znázornený na obrázku 1. Diagnóza SZ samotná je nedostatočná. Na objasnenie príčiny SZ je potrebné náležité vyšetrenie, pretože hoci všeobecné liečebné postupy sú dostatočné u väčšiny pacientov, niektoré prípady vyžadujú špecifickú liečbu a môžu byť korigovateľné. Diagnostické metódy Diagnostické vyšetrenia pri srdcovom zlyhávaní V praxi sa používajú viaceré diagnostické vyšetrenia na potvrdenie alebo vylúčenie diagnózy SZ (tabuľka 11). Diagnostické vyšetrenia sú citlivé predovšetkým na odhalenie pacientov so SZ a redukovanou EF. Diagnostické závery sú často menej priekazné u pacientov so SZZEF. Echokardiografia je najužitočnejšou metódou na vyhodnotenie systolickej a diastolickej dysfunkcie. Nasledovné vyšetrenia sa považujú za odôvodnené u pacientov so SZ. Avšak odporúčania v značnej miere predstavujú názorový konsenzus odborníkov bez zodpovedajúceho dokumentovaného dôkazu. Pokiaľ nie je uvedené inak, zodpovedajú úrovni dôkazu C. Elektrokardiogram Elektrokardiogram (EKG) by mal byť vykonaný u každého pacienta s podozrením na SZ. Elektrokardiografické zmeny sú u pacientov s podozrením na SZ časté (tabuľka 12). Abnormálne EKG má malú prediktívnu hodnotu pre prítomnosť SZ. Ak je EKG úplne fyziologické, srdcové zlyhávanie, predovšetkým so systolickou dysfunkciu je nepravdepodobné (< 10 %). Röntgen hrudníka Röntgen hrudníka je základným diagnostickým vyšetrením pri SZ. Umožňuje hodnotenie pľúcnej kongescie a môže odhaliť významné pľúcne alebo hrudné príčiny dyspnoe. RTG hrudníka (v dvoch projekciách) je užitočný na zistenie kardiomegálie, pľúcnej kongescie a pleurálneho výpotku a môže preukázať prítomnosť pľúcneho ochorenia alebo infekcie, ktorá spôsobuje alebo prispieva ku dýchavičnosti (tabuľka 13). Odhliadnuc od kongescie, nálezy môžu svedčiť pre SZ len v kontexte typických znakov a symptómov. Kardiomegália nemusí byť prítomná len pri akútnom, ale aj pri chronickom SZ. Laboratórne vyšetrenia Rutinné laboratórne vyšetrenie pacientov s podozrením na SZ zahŕňa kompletné vyšetrenie krvného obrazu (hemoglobín, leuko- 179

8 Tabuľka 12 Najčastejšie EKG abnormality pri srdcovom zlyhávaní Abnormalita Príčina Klinický dopad Sínusová tachykardia Dekompenzované SZ, anémia,horúčka, hypertyreóza Klinické zhodnotenie Laboratórne vyšetrenie Sínusová bradykardia Betablokáda, digoxín Prehodnotenie medikamentóznej liečby Antiarytmiká Laboratórne vyšetrenie Hypotyreóza Sick sinus syndróm Atriálna tachykardia/ Hypertyreóza, infekcia, mitrálna chlopňová chyba, Pomalý AV prevod, farmakologická verzia, elektrická verzia, katétrová flutter/fibrilácia dekompenzované SZ, infarkt ablácia, antikoagulácia Komorové arytmie Ischémia, infarkt, kardiomyopatia, myokarditída, Laboratórne vyšetrenie hypokaliémia, hypomagnezémia Záťažový test, vyšetrenie perfúzie, koronarografia, elektrofyziologické Predávkovanie digoxínom vyšetrenie, ICD Ischémia/infarkt Koronárna choroba ECHO, troponíny, koronarografia, revaskularizácia Q vlny Infarkt, hypertrofická KMP, BĽTR, preexcitácia ECHO, koronarografia Hypertrofia ĽK Hypertenzia, aortálna chlopňová chyba, hypertrofická KMP ECHO/doppler AV blokáda Infarkt, lieková toxicita, myokarditída, sarkoidóza, Zhodnotenie medikamentóznej liečby, kardiostimulátor, systémové Lymská choroba ochorenie Nízka voltáž Obezita, emfyzém, perikardiálny výpotok, amyloidóza ECHO, RTG hrudníka Dĺžka QRS >120 ms Elektrická a mechanická dyssynchrónia ECHO, alebo morfológia BĽTR CRT-P, CRT-D cyty, krvné doštičky), ionogramu, sérového kreatinínu, odhad glomerulárnej filtrácie (GFR), glykémie, pečeňové testy a vyšetrenie moču. V závislosti od klinického obrazu možno uvažovať o ďalších vyšetreniach (tabuľka 14). Nápadné hematologické alebo elektrolytové abnormality nie sú časté pri neliečenom ľahkom až stredne závažnom SZ, hoci mierna anémia, hyponatriémia, hyperkaliémia a znížená renálna funkcia sú bežné, predovšetkým u pacientov liečených diuretikami a ACEI/ARB a antagonistami aldosterónu. Zodpovedajúce laboratórne monitorovanie je nevyhnutné pri začatí, titrácii a dlhodobej liečbe pacientov so SZ. Nátriuretické peptidy Plazmatické koncentrácie nátriuretických peptidov sú užitočnými biomarkermi pri stanovení diagnózy SZ a pri liečbe pacientov s diagnostikovaným chronickým SZ. Existujú dôkazy, ktoré podporujú ich použitie pri diagnostike, klasifikácii, rozhodovaní sa pre hospitalizáciu či prepustenie pacienta z nemocnice a pri identifikácii pacientov s rizikom klinických komplikácii. Menej jasné sú dôkazy pre ich použitie na monitorovanie a úpravu medikamentóznej liečby. Normálna koncentrácia u neliečeného pacienta má vysokú negatívnu prediktívnu hodnotu a robí SZ nepravdepodobnou príčinou symptómov. Toto môže mať významnú úlohu predovšetkým v primárnej starostlivosti. Vysoké koncentrácie nátriuretických peptidov napriek optimálnej liečbe poukazujú na nepriaznivú prognózu. B typ nátriuretického peptidu (BNP) a N-terminálny pro-bnp (NT-proBNP) boli prijaté ako nástroje pre diagnózu (59) a manažment (60) SZ (obrázok 1). Ich hodnota stúpa ako odpoveď na zvýšenie napätia myokardiálnej steny. Zvyčajne sa nižšie hodnoty pozorujú u pacientov so zachovanou systolickou funkciou ľavej komory. Nie sú stanovené definitívne hodnoty pre oba nátriuretické peptidy bežne používané pre diagnózu SZ na oddeleniach centrálneho príjmu pacientov. Vzhľadom na relatívne dlhý polčas nátriuretických peptidov sa náhle zmeny v plniacich tlakoch ľavej komory nemusia prejaviť v rýchlych zmenách koncentrácie týchto peptidov. Iné situácie, ako je srdcové zlyhávanie, spojené so zvýšenou hladinou peptidov, predstavujú: hypertrofia ľavej komory, tachykardia, preťaženie pravej komory, myokardiálna ischémia, hypoxémia, renálna dysfunkcia, vysoký vek, cirhóza pečene, sepsa a infekcia. Obezita a liečba môže znížiť Tabuľka 13 Najčastejšie abnormality na RTG hrudníka pri SZ Abnormalita Príčina Klinický dopad Kardiomegália Dilatovaná ľavá komora, pravá komora, predsiene ECHO/doppler perikardiálny výpotok Hypertrofia komôr Hypertenzia, aortálna stenóza, hypertrofická KMP ECHO/doppler Fyziologický pľúcny nález Pľúcna kongescia nepravdepodobná Prehodnoťte diagnózu (ak nedošlo k liečbe), závažné pľúcne ochorenie je nepravdepodobné Pľúcna venózna kongescia Zvýšený plniaci tlak ľavej komory Potvrdené ľavostranné srdcové zlyhávanie Intersticiálny edém Zvýšený plniaci tlak ľavej komory Potvrdené ľavostranné srdcové zlyhávanie Pleurálny výpotok Zvýšené plniace tlaky, Zvážte nekardiálnu príčinu ak je neadekvátne veľký pravdepodobné obojstranné srdcové zlyhávanie Ak je neadekvátne veľký, zvážte diagnostické a terapeutické centrum Pľúcna infekcia, operačný zákrok, malígny výpotok Kerleyove B línie Zvýšený lymfatický tlak Mitrálna stenóza alebo chronické SZ Zvýšená transparencia Emfyzém alebo pľúcna embólia Špirálové CT, spirometria, ECHO pľúcnych polí Pľúcna infekcia Pneumónia môže byť sekundárnym následkom Liečte infekciu i SZ pľúcnej kongescie Pľúcna infiltrácia Systémové ochorenie Diagnostické zhodnotenie 180

9 Tabuľka 14 Najčastejšie laboratórne abnormality pri srdcovom zlyhávaní Abnormalita Príčina Klinický dopad Zvýšený sérový kreatinín (> 150 μmol/l) Ochorenie obličiek Vypočítajte GFR, ACEI/ARB, blokáda aldosterónu zvážte zníženie dávky ACEI/ARB alebo blokátora aldosterónu Skontrolujte draslík a ureu Anémia (< 130 g/l u mužov a < 120 g/l u žien) Chronické SZ, hemodilúcia, straty železa Diagnostické zhodnotenie, a jeho nedostatočná utilizácia, renálne zlyhanie, zvážte liečbu chronické ochorenie Hyponatriémia (< 135 mmol/l) Chronické SZ, hemodilúcia, Zvážte reštrikciu tekutín, zníženie dávkovania diuretík uvoľnenie vazopresínu, diuretiká Ultrafiltrácia, antagonisty vazopresínu Hypernatriémia (> 150 mmol/l) Hyperglykémia Zhodnoťte príjem tekutín Dehydratácia Diagnostické zhodnotenie Hypokaliémia (< 3,5 mmol/l) Diuretiká, sekundárny hyperaldosteronizmus Riziko arytmie Zvážte suplementáciu kália, ACEI/ARB, blokátory aldosterónu Hyperkaliémia (> 5,5 mmol/l) Renálne zlyhávanie, suplementácia kália, Ukončite kálium šetriacu liečbu (ACEI/ARB, blokátory aldosterónu) blokátory renín-angiotenzín-aldosterónového Zhodnoťte renálne funkcie a ph systému Riziko bradykardie Hyperglykémia (> 6,5 mmol/l) Diabetes, inzulínová rezistencia Zhodnoťte hydratáciu, liečte glukózovú intoleranciu Hyperurikémia (> 500 μmol/l) Liečba diuretikami, dna, malignita Allopurinol Redukcia dávky diuretík BNP > 400 pg/ml, NT-proBNP > pg/ml Zvýšené napätie steny myokardu Pravdepodobné SZ Indikácia pre ECHO Zvážte liečbu BNP < 100 pg/ml, NT-proBNP < 400 pg/ml Normálne napätie steny myokardu Reevaluácia diagnózy SZ je nepravdepodobné ak nie je liečené Zvýšený albumín (> 45 g/l) Dehydratácia, myelóm Rehydratácia Znížený albumín (< 30 g/l) Nedostatočná výživa, renálne straty Diagnostické zhodnotenie Zvýšenie transamináz Dysfunkcia pečene Diagnostické zhodnotenie Pravostranné srdcové zlyhávanie Venostáza v pečeni Lieková toxicita Prehodnoťte liečbu Zvýšené troponíny Nekróza myocytov Zhodnoťte príčinu zvýšenia (mierne zvýšenie je pri ťažkom SZ časté) Prolongovaná ischémia, závažné SZ, Koronarografia myokarditída, sepsa, renálne zlyhávanie, Zhodnoťte revaskularizáciu pľúcna embólia Abnormálne tyreoidálne testy Hyper/hypotyreóza, amiodarón Liečte ochorenie štítnej žľazy Vyšetrenie moča Proteinúria, glykozúria, baktérie Diagnostické zhodnotenie Vylúčte infekciu INR >2,5 Predávkovanie antikoagulanciami Upravte antikoagulačnú liečbu Venostáza v pečeni Zhodnoťte funkciu pečene Zhodnoťte antikoagulačnú liečbu CRP >10 mg/ml, neutrofília Infekcia, zápal Diagnostické zhodnotenie hladiny nátriuretických peptidov. Nátriuretické peptidy môžu byť užitočné pri hodnotení prognózy pred prepustením z nemocnice a pri monitorovaní účinnosti liečby SZ (61, 62). Troponíny Troponín I a T by mali byť vyšetrené pri podozrení na SZ ak klinický obraz svedčí pre akútny koronárny syndróm (AKS). Vzostup kardiálnych troponínov svedčí pre nekrózu myocytov a ak je indikovaná, mal by byť zhodnotený potenciál revaskularizácie a vykonaný adekvátny diagnostický postup. Vzostup troponínov býva prítomný aj pri akútnej myokarditíde. Mierny vzostup kardiálnych troponínov sa často pozoruje pri ťažkom srdcovom zlyhávaní alebo počas epizód dekompenzácie SZ u pacientov bez dôkazu myokardiálnej ischémie následkom AKS a v situáciách ako je sepsa. Zvýšený troponín je silný prognostický faktor SZ, predovšetkým pri prítomnosti zvýšených nátriuretických peptidov (63). Neurohormonálne markery SZ je spojené so zvýšením viacerých ďalších neurohormonálnych markerov (noradrenalín, renín, aldosterón, endotelín, arginín vazopresín). Hodnotenie neuroendokrinnej aktivácie, hoci je užitočné vo výskume, nie je potrebné na určenie diagnózy a prognózy jednotlivých pacientov. Echokardiografia Označenie echokardiografia sa používa na označenie všetkých kardiálnych ultrasonografických zobrazovacích techník, vrátane pulzného a kontinuálneho, farebného a tkanivového dopplerovského zobrazenia (TDZ). Echokardiografické potvrdenie diagnózy SZ a/alebo kardiálnej dysfunkcie je nevyhnutné a malo by sa vykonať bezprostredne po vyslovení podozrenia na diagnózu SZ. Echokardiografické vyšetrenie je bežne dostupné, rýchle, neinvazívne a bezpečné a poskytuje rozsiahlu informáciu o anatómii srdca (objemy, geometria, masa), pohybe stien a funkcii chlopní. Vyšetrenie ponúka základnú informáciu o etiológii SZ. Všeobecne by malo stanovenie diagnózy SZ zahŕňať echokardiografické vyšetrenie. Najpraktickejším hodnotením funkcie komôr s cieľom rozlíšiť medzi pacientmi so systolickou dysfunkciou a pacientmi so zachovanou systolickou funkciou je EFĽK (norma > %). Táto hrani- 181

10 Tabuľka 15 Najčastejšie echokardiografické abnormality pri srdcovom zlyhávaní Meranie Abnormalita Klinický dopad Ejekčná frakcia ĽK Znížená (< %) Systolická dysfunkcia Funkcia ĽK, globálna a regionálna Akinéza, hypokinéza, dyskinéza Infarkt/ischémia myokardu, kardiomyopatia, myokarditída Rozmer na konci diastoly Zvýšený (> mm) Objemové preťaženie, pravdepodobné SZ Rozmer na konci systoly Zvýšený (> 45 mm) Objemové preťaženie, pravdepodobné SZ Frakčné skrátenie Znížené (< 25 %) Systolická dysfunkcia Veľkosť ľavej predsiene Zväčšená (> 40 mm) Zvýšené plniace tlaky, dysfunkcia mitrálnej chlopne, fibrilácia predsiení Hrúbka steny ľavej komory Hypertrofia (> mm) Hypertenzia, aortálna stenóza, hypertrofická kardiomyopatia Štruktúra a funkcia chlopní Stenóza alebo regurgitácia chlopne Môže ísť o primárnu príčinu SZ alebo o sprievodnú komplikáciu (predovšetkým aortálna stenóza a mitrálna regurgitácia) Zhodnoťte gradient a regurgitačnú frakciu Zhodnoťte hemodynamické následky Zvážte operačné riešenie Prietok mitrálnou chlopňou v diastole Abnormality včasnej a neskorej Svedčí pre diastolickú dysfunkciu a o jej mechanizme diastolickej plniacej krivky Vrcholová rýchlosť trikuspidálnej Zvýšená (> 3 m/s) Zvýšený systolický tlak v pravej komore regurgitácie Podozrenie na pľúcnu hypertenziu Perikard Výpotok, hemoperikard, zhrubnutie Zvážte tamponádu, urémiu, malignitu, systémové ochorenie spojiva, akútnu alebo chronickú perikarditídu, konstriktívnu perikarditídu Integrál rýchlosti aortálneho prietoku Znížený (< 15 cm) Znížený vývrhový objem Dolná dutá žila Dilatovaná, retrográdny tok Zvýšený tlak v pravej predsieni Dysfunkcia pravej komory Hepatálna kongescia ca je viac-menej arbitrárna. EFĽK nie je synonymom indexov kontraktility, pretože významne závisí od objemov, preloadu, afterloadu, srdcovej frekvencie a funkcií chlopní. Vývrhový objem možno udržať dilatáciou srdca a zvýšenými objemami. Tabuľky 15 a 16 dokumentujú najčastejšie echokardiografické a dopplerovské abnormality pri SZ. Hodnotenie diastolickej funkcie ľavej komory Hodnotenie diastolickej funkcie prostredníctvom hodnotenia plniacej krivky komory je dôležité na zistenie porúch diastolickej funkcie a plnenia komory u pacientov so SZ. Táto môže byť prevládajúcou abnormalitou funkcie srdca, a tak je jej zhodnotenie tretím článkom potrebným pre diagnózu SZ. Táto skutočnosť nadobúda osobitý význam u symptomatických pacientov so zachovanou EFĽK. Nedávny konsenzuálny dokument vydaný HFA bol zameraný na hodnotenie diastolickej dysfunkcie u SZZEF (64). Existujú tri typy abnormálnej plniacej krivky, ktoré sa tradične rozlišujú u pacientov so sínusovým rytmom. 1. Krivka zhoršenej myokardiálnej relaxácie s poklesom vrcholovej transmitrálnej rýchlosti (vlna E), kompenzačným zvýšením predsieňami indukovanej rýchlosti (vlna A) a teda zníženie pomeru E/A možno pozorovať vo včasnom štádiu diastolickej dysfunkcie; s týmto nálezom sa často stretávame pri hypertenzii a u zdravých starších pacientov a zvyčajne sa spája s normálnymi alebo nízkymi plniacimi tlakmi ĽK. 2. U pacientov so zvýšeným tlakom v ľavej predsieni, (zníženou poddajnosťou ĽK, objemovým preťažením, mitrálnou insuficienciou), môže byť prítomná krivka reštrikčného plnenia, so zvýšenou vrcholovou rýchlosťou vlny E, krátkym deceleračným časom vlny E a významne zvýšeným pomerom E/A. 3. U pacientov s typom krivky nachádzajúcim sa medzi zhoršenou relaxáciou a reštrikčným plnením, môže byť pomer E/A a decelaračný čas normálny, a pozorujeme obraz tzv. pseudonormalizovaného plnenia. Tento obraz možno odlíšiť od normálneho plnenia zistením ďalších parametrov dopplerovského zobrazenia, ako je pľúcny venózny prietok alebo TDI prstenca mitrálnej chlopne. Tabuľka 16 Dopplerovské echokardiografické indexy a komorové plnenie Dopplerovský index Obraz Následok Pomer vĺn E/A Reštrikčný (> 2, Vysoký plniaci tlak krátky deceleračný Objemové preťaženie čas < 115 až 150 ms) Spomalená relaxácia (< 1) Normálne plniace tlaky Zlá compliance Normálny (> 1) Nekonkluzívny, ak môže ísť o pseudonormalizáciu E/Ea Zvýšený (> 15) Vysoké plniace tlaky Znížený (< 8) Nízke plniace tlaky Intermediálny (8 15) Nekonkluzívny Trvanie > 30 ms Normálne plniace tlaky (A mitrálne A pulmonálne) < 30 ms Vysoké plniace tlaky Pľúcna vlna S > D vlna Nízke plniace tlaky Vp < 45 cm/s Pomalá relaxácia E/Vp > 2,5 Vysoké plniace tlaky < 2,5 Nízke plniace tlaky Valsalvov Zmena pseudonormalizácie Demaskovanie vysokého manéver na patologickú plniacu plniaceho tlaku pri prítomnej krivku systolickej a diastolickej dysfunkcii Dopplerovská echokardiografia umožňuje odhad systolického tlaku v pľúcnici. Tento je odvodený z výpočtu systolického tlaku pravej komory odhadnutého z vrcholovej rýchlosti trikuspidálnej regurgitačnej dýzy prítomnej u väčšiny pacientov. Zároveň dovoľuje hodnotenie vývrhového objemu a srdcového výdaja pomocou merania VTI velocity time integral aortálneho prietoku. 182

11 Hodnotenie srdcového zlyhávania so zachovanou ejekčnou frakciou (SZZEF) Echokardiografia zohráva kľúčovú úlohu pri potvrdení diagnózy SZZEF. Diagnóza SZZEF vyžaduje splnenie troch podmienok: 1. prítomnosť znakov a/alebo symptómov chronického SZ 2. prítomnosť normálnej alebo len ľahko zníženej systolickej funkcie ĽK (EFĽK %) 3. dôkaz diastolickej dysfunkcie (abnormálna relaxácia ĽK alebo diastolická tuhosť) Transezofageálna echokardiografia Transezofageálna echokardiografia (TEE) je odporúčaným vyšetrením u pacientov, ktorí majú nedostatočné transtorakálne echokardiografické okno (obezita, ventilovaní pacienti), pri komplikovaných chlopňových chybách (predovšetkým aortálnych, mitrálnych a mechanických chlopní), pri podozrení na endokarditídu, pri vrodených srdcových chybách alebo na vylúčenie trombu v ušku ľavej predsiene u pacientov s fibriláciou predsiení. Záťažová echokardiografia Záťažová echokardiografia (dobutamínové echo alebo echo pri fyzickej záťaži) sa používa na zistenie komorovej dysfunkcie spôsobenej ischémiou a na vyhodnotenie viability myokardu v prítomnosti zjavnej hypokinézy alebo akinézy. Vyšetrenie môže byť tiež prínosné pri identifikovaní omráčeného a hybernovaného myokardu, ako aj pri symptómoch SZ sprevádzajúcich chlopňové chyby. U pacientov so SZ môže mať záťažové ECHO nižšiu senzitivitu a špecificitu v dôsledku dilatácie ĽK alebo prítomnosti ramienkovej blokády. Ďalšie neinvazívne zobrazovacie vyšetrenia U pacientov, u ktorých pokojová echokardiografia nepriniesla dostatočnú informáciu a u pacientov s podozrením na koronárnu chorobu, možno ako o ďalších zobrazovacích vyšetreniach uvažovať o kardiálnej magnetickej rezonancii (CMR), CT srdca alebo o rádionuklidovom vyšetrení. Kardiálna magnetická rezonancia (CMR) CMR je všestranná, veľmi presná a reprodukovateľná, neinvazívna zobrazovacia metóda na hodnotenie objemov ľavej i pravej komory, globálnej funkcie, regionálnej pohyblivosti steny, hrúbky myokardu, zhrubnutia, masy myokardu a nádorov, srdcových chlopní, vrodených vývojových chýb a perikardiálneho postihnutia (65, 66). CMR sa stala zlatým štandardom pre presnosť a reprodukovateľnosť hodnotenia objemov, masy a pohyblivosti steny. Použitie paramagnetických kontrastných látok, ako je gadolínium, môže poskytnúť dôkaz o zápalovej infiltrácii, o rozsahu jazvy u pacientov s infarktom, o myokarditíde, perikarditíde, kardiomyopatiách, infiltratívnych ochoreniach a ochoreniach s tvorbou patologických depozitov. Limitáciami sú cena, dostupnosť, pacienti s dysrytmiami alebo implantovateľnými zariadeniami a intolerancia vyšetrenia zo strany pacienta. CT vyšetrenie U pacientov so SZ môže byť neinvazívne diagnostikovanie koronárnej anatómie prínosné a pomáha v rozhodovaní týkajúcom sa koronarografie. O CT angiografii možno uvažovať u pacientov s nízkou alebo priemernou predtestovou pravdepodobnosťou koronárnej choroby a pri nejednoznačných záveroch záťažových a zobrazovacích vyšetrení (66). Dôkaz aterosklerózy na CT skenoch potvrdzuje koronárnu chorobu, ale neznamená nevyhnutne preukázanie ischémie. Rádionuklidová ventrikulografia Rádionuklidová ventrikulografia sa považuje za relatívne presnú metódu určenia EFĽK a väčšinou sa vykonáva spolu s vyšetrením myokardiálnej perfúzie s cieľom poskytnúť informáciu o viabilite a ischémii. Má limitovanú hodnotu pri hodnotení objemov alebo veľmi citlivých indexov systolickej a diastolickej funkcie. Funkčné vyšetrenie pľúc Funkčné vyšetrenie pľúc má pri diagnostikovaní SZ limitovaný prínos. Avšak tieto vyšetrenia sú užitočné pri potvrdení alebo vylúčení respiračnej príčiny dýchavičnosti a pri hodnotení potenciálneho podielu ochorenia pľúc na pacientovej dýchavici. Rutinná spirometria hodnotí závažnosť obštrukčnej choroby pľúc. Prítomnosť pľúcnej kongescie môže ovplyvniť výsledok vyšetrenia. Pri dobre kompenzovanom chronickom SZ sú hodnoty krvných plynov v norme. Zistenie zníženej arteriálnej saturácie kyslíkom by malo viesť k pátraniu po inej diagnóze. Záťažové testy Záťažové testy sú prínosné pre objektívne hodnotenie fyzickej kapacity a symptómov pri námahe, ako je dýchavica a únava. Šesťminútový test chôdzou je jednoduché, reprodukovateľné, okamžite dostupné vyšetrenie, často vykonávané na stanovenie submaximálnej funkčnej kapacity a na zhodnotenie odpovede na liečbu. Normálny výsledok maximálneho záťažového testu u pacientov bez liečby srdcového zlyhávania vylučuje diagnózu symptomatického zlyhávania srdca. Tak bicyklovú ergometriu, ako aj vyšetrenie na bežiacom páse možno použiť s modifikovaným protokolom pre SZ s pomalým vzostupom záťaže. Analýza výmeny dýchacích plynov v priebehu vyšetrenia je vhodnejšia, pretože poskytuje veľmi dobre reprodukovateľné meranie fyzického obmedzenia a umožňuje rozlíšiť kardiálnu a respiračnú príčinu dýchavice, hodnotenie ventilačnej efektivity a podáva prognostickú informáciu. Vrcholová spotreba kyslíka (peak VO 2 ) a anaeróbny prah sú užitočnými indikátormi pacientovej kapacity a peak VO 2 a VE/VCO 2 sklon (slope) (ventilačná odpoveď na záťaž) sú hlavnými prognostickými ukazovateľmi. Pomer vrcholovej respiračnej výmeny je užitočným indexom pre stupeň dosiahnutej anaerobiózy. Existuje len slabá korelácia medzi fyzickou kapacitou, EF a väčšinou hemodynamických meraní v pokoji. Ambulantné monitorovanie EKG (Holter) Ambulantné monitorovanie EKG je cenným na hodnotenie pacientov so symptómami podozrivými z arytmie (napríklad palpitácie alebo synkopa) a na monitorovanie kontroly komorovej odpovede u pacientov s fibriláciou predsiení. Môže detekovať a kvantifikovať typ, frekvenciu a trvanie predsieňových a komorových arytmií a epizódy tichej ischémie, ktoré môžu byť príčinou exacerbácie symptómov SZ. Epizódy symptomatickej, nepretrvávajúcej komorovej tachykardie (VT) sú pri SZ časté a sú spojené s nepriaznivou prognózou. Katetrizácia srdca Katetrizácia srdca nie je nevyhnutná pre rutinnú diagnostiku a manažment pacientov so SZ. Invazívne vyšetrovanie sa najčastejšie indikuje s cieľom objasniť etiológiu, získať dôležité prognostické informácie a v situácii, kedy sa uvažuje o revaskularizácii. Koronarografia O koronarografii by sme mali uvažovať u pacientov s anamnézou námahovej angíny pektoris alebo pri podozrení na ischemic- 183

12 kú etiológiu dysfunkcie ĽK, po zastavení srdca a u pacientov s vysokým rizikom koronárnej choroby a môže byť urgentne potrebná u vybraných pacientov s ťažkým SZ (šok alebo akútny pľúcny edém) a u pacientov, ktorí adekvátne neodpovedajú na liečbu. Koronarografia a ventrikulografia ĽK sú tiež indikované u pacientov s refraktérnym SZ nejasnej etiológie a u pacientov s dôkazom závažnej mitrálnej regurgitácie alebo aortálnej chlopňovej chyby potenciálne korigovateľnej chirurgicky. Pravostranná katetrizácia Pravostranná katetrizácia podáva cennú informáciu o hemodynamických pomeroch, ktoré sa týkajú plniacich tlakov, cievnej rezistencie a srdcového výdaja. Jej význam v diagnostike SZ je v klinickej praxi limitovaný. Predstavuje východisko pre Forresterovu klasifikáciu a je najpresnejšou metódou na hemodynamické hodnotenie u pacienta refraktérneho na liečbu, pred transplantáciou srdca alebo pri klinickom výskume hodnotiacom intervencie. Monitorovanie hemodynamických parametrov prostredníctvom katétra zavedeného do arteria pulmonalis (KAP) prichádza do úvahy u hospitalizovaných pacientov s kardiogénnym/nekardiogénnym šokom, alebo na sledovanie liečby pacientov s ťažkým SZ nereagujúcich na adekvátnu liečbu. Použitie KAP však nepreukázalo zlepšenie prognózy. Endomyokardiálna biopsia Špecifické ochorenia myokardu možno diagnostikovať pomocou endomyokardiálnej biopsie (EMB). Klinické rozhodnutie sa musí urobiť na základe dostupných údajov o publikovaných súboroch pacientov a stanovísk expertov. Nedávno publikované spoločné stanovisko AHA/ACC/ESC pre indikácie EMB (67) uvádza, že o tomto výkone možno uvažovať u pacientov s akútnym alebo fulminantným SZ nejasnej etiológie, ktoré sa prudko zhoršuje s komorovými arytmiami a/alebo AV blokádou, alebo u pacientov, ktorí neodpovedajú na konvenčnú liečbu SZ. O EMB možno tiež uvažovať pri podozrení na infiltratívne ochorenie, ako je amyloidóza, sarkoidóza alebo hemochromatóza, rovnako ako pri eozinofilnej myokarditíde a reštriktívnej kardiomyopatii nejasnej etiológie. Prognóza Stanovenie prognózy pri SZ je komplexné. Musia sa zvážiť rozdielne príčiny, vek, časté komorbidity, rozdiely v individuálnom priebehu a následkoch (náhle vs. postupné umieranie pri SZ). Dopad špecifickej liečby na prognózu u jednotlivých pacientov so SZ je často ťažké predpovedať. Najčastejšie uvádzané nezávislé prognostické faktory sú uvedené v tabuľke 17. Nefarmakologický manažment Manažment samotným pacientom (selfmonitoring) Selfmonitoring je súčasťou úspešnej liečby SZ a môže významne ovplyvniť symptómy, fyzickú zdatnosť, celkovú pohodu, morbiditu a prognózu. Selmonitoring možno definovať ako postupy zamerané na udržanie telesnej rovnováhy, vyhýbanie sa správaniu, ktoré zhoršuje stav pacienta a odhaľovanie včasných symptómov zhoršenia stavu (68). Najdôležitejšie súčasti selfmonitoringu sú uvedené v tabuľke 18. Odporúča sa, aby zdravotnícki profesionáli poskytovali komplexnú edukáciu a konzultácie pacientom so SZ. Internetová stránka heartfailurematters.org predstavuje internetový nástroj poskytovaný HFA ESC, ktorý umožňuje pacientom, ich príbuzným a poskytovateľom ošetrovateľskej starostlivosti získať užitočnú, praktickú informáciu, prezentovanú prijateľným spôsobom. Pri starostlivosti o pacienta so SZ sa považujú za vhodné nasledovné opatrenia. Odporúčania vo väčšine prípadov reprezentujú názorový konsenzus bez zodpovedajúceho dokumentovaného dôkazu. Adherencia k liečbe Kľúčový dôkaz Preukázalo sa, že dobrá adherencia znižuje morbiditu a mortalitu a zlepšuje celkový stav (69). Literárne údaje udávajú, že len % pacientov so SZ dodržiava predpísanú farmakologickú a nefarmakologickú liečbu (70, 71). Údaje z Euro-Heart Failure Survey preukázali, že veľká časť pacientov buď nerozumie poučeniu, alebo má problémy rozpamä- Tabuľka 17 Faktory spojené s nepriaznivou prognózou srdcového zlyhávania Demografické Klinické Elektrofyziologické Funkčné/záťažové Laboratórne Zobrazovacie Vyšší vek* Hypotenzia* Tachykardia Znížená výkonnosť Významná elevácia Nízka EFĽK* Q vlny Nízka vrcholová spotreba BNP/NT-pro-BNP* VO 2 * Ischemická etiológia* Funkčná trieda Široký QRS Hyponatriémia* NYHA III-IV* Odvrátená náhla Predchádzajúca Hypertrofia ĽK Zvýšený troponín* smrť* hospitalizácia pre SZ Komplexné komorové arytmie* Zvýšené biomarkery, neurohumorálna aktivácia* Nedostatočná spolupráca Tachykardia Nízka variabilita srdcovej Krátka vzdialenosť pri Zvýšený kreatinín/urea Zvýšené objemy ĽK frekvencie 6-minútovom teste chôdzou Fibrilácia predsiení Renálna dysfunkcia Chrôpky na pľúcach Alternans vlny T Vysoký slope VE/VCO 2 Zvýšený bilirubín, anémia Nízky srdcový index Diabetes Aortálna stenóza Periodické dýchanie Zvýšená kyselina močová Vysoký plniaci tlak ĽK Anémia Nízky body mass index Reštrikčné postavenie mitrálnej chlopne, pľúcna hypertenzia CHOCHP Spánkové poruchy dýchania Zhoršená funkcia pravej komory Depresia * významné prediktory 184

13 Tabuľka 18 Základné témy pri edukácii pacienta s príslušnými postupmi a vlastnou aktivitou pacienta pri starostlivosti o vlastné zdravie Oblasti edukácie Definícia a etiológia srdcového zlyhávania Symptómy a znaky srdcového zlyhávania Farmakologická liečba Ovplyvnenie rizikových faktorov Diétne odporúčania Postupy a starostlivosť samotného pacienta Pochopenie príčiny srdcového zlyhávania a sprievodných symptómov Monitorovanie a rozpoznanie znakov a symptómov Denné zaznamenávanie hmotnosti a rozpoznanie rýchleho prírastku na hmotnosti Vedomosť ako a kedy upovedomiť ošetrujúci personál Použitie flexibilnej diuretickej liečby ak je odôvodnená a odporúčaná Porozumenie indikáciám, dávkovaniu a efektu liekov Rozpoznanie najčastejších nežiaducich účinkov každého predpísaného lieku Pochopenie významu prestať fajčiť Monitorovanie krvného tlaku v prípade hypertenzie Dobrá kontrola glykémie pri diabete Predchádzanie obezite Reštrikcia príjmu nátria v prípade jej odporúčania Predchádzanie nadmernému príjmu tekutín Striedmy príjem alkoholu Monitorovanie a predchádzanie malnutrícii Odporúčania pre pohybovú aktivitu Uistenie a upokojenie v oblasti fyzickej aktivity Pochopenie prínosu cvičenia Pravidelná fyzická aktivita Sexuálna aktivita Očkovanie Poruchy spánku a dýchania Spolupráca Psychosociálne aspekty Prognóza Upokojenie v oblasti sexuálnej aktivity a konzultácia problémov s ošetrujúcim personálom Pochopenie špecifických problémov pri sexuálnej aktivite a stratégii ako sa s nimi vyrovnať Očkovanie proti chrípke a pneumokokovým infekciám Poznanie preventívnych opatrení, ako je redukcia telesnej hmotnosti pri obezite, abstinencia fajčenia a alkoholu Poučenie o liečebných možnostiach ak sú odôvodnené Pochopenie významu jednotlivých liečebných odporúčaní a udržanie motivácie pri následnom liečebnom pláne Uvedomenie si, že depresívne symptómy a kognitívna dysfunkcia sú u pacientov so srdcovým zlyhávaním časté a významu sociálnej podpory Poučenie o liečebných možnostiach ak sú odôvodnené Pochopenie významných prognostických faktorov a realistických rozhodnutí Vyhľadanie psychosociálnej podpory ak je odôvodnená tať sa na odporúčania týkajúce sa selfmonitoringu, rovnako ako na informácie o liekoch a diéte (72). Bolo preukázané, že dobrý vzťah medzi zdravotníkmi a pacientmi, rovnako ako dostatočná sociálna podpora od aktívnej sociálnej siete významne zlepšuje adherenciu k liečbe. Odporúča sa, aby k spolupráci pri edukačných programoch a ku rozhodnutiam o liečbe a starostlivosti boli prizvaní rodinní príslušníci (73). Pacienti by mali mať zodpovedajúce vedomosti o ich farmakologickej liečbe, predovšetkým o jej účinku, nežiaducich účinkoch a ako by sa mala liečba užívať a dávkovať. Toto môže byť náročné u pacientov s kognitívnou dysfunkciou (74). Pacientov treba upozorniť na skutočnosť, že benefit z liečby nemusí byť okamžitý a aby nemali nerealistické očakávania od úvodnej odpovede na liečbu. Musí sa im vysvetliť, že vedľajšie účinky sú často prechodné a môže trvať mesiace, kým sa dosiahne plný efekt lieku. Intervencie na zlepšenie adherencie majú byť súčasťou liečby a majú byť realizované poskytovateľom zdravotnej starostlivosti. Rozpoznanie symptómov Symptómy zhoršenia SZ sa môžu do značnej miery odlišovať (75, 76). Pacienti a/alebo opatrovatelia by sa mali naučiť rozpoznať symptómy zhoršenia a vykonať zodpovedajúcu reakciu, ako je napríklad zvýšenie predpísanej dávky diuretík a/alebo kontaktovať odborníkov. Po detailnom inštruovaní a edukácii ba sa malo odporučiť flexibilné dávkovanie diuretík v závislosti od symptómov a bilancie tekutín, vrátane preddefinovaných limitov. Sledovanie hmotnosti Zvýšenie telesnej hmotnosti sa často spája so zhoršením SZ a retenciou tekutín (76). Pacienti by mali byť upovedomení, že zhoršenie stavu môže nastať aj bez prírastku na hmotnosti (77). Pacienti by sa mali denne sami vážiť s cieľom sledovať zmenu hmotnosti, najlepšie ako súčasť každodennej osobnej hygieny. V prípade náhleho neočakávaného prírastku hmotnosti > 2 kg počas troch dní si pacienti môžu zvýšiť dávku diuretík a mali by informovať ošetrujúci zdravotnícky personál. Nevyhnutne im treba vysvetliť riziko straty objemu telesnej tekutiny pri nadmernom užívaní diuretík. Diétne opatrenia Príjem sodíka Obmedzenie príjmu sodíka v potrave sa odporúča pri symptomatickom SZ s cieľom prevencie retencie tekutín. Napriek tomu, že neexistujú špecifické odporúčania, je nevyhnutné vyhnúť sa nadmernému príjmu soli. Pacientov treba upozorniť o obsahu soli v potrave. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Príjem tekutín O obmedzení príjmu tekutín na 1,5 2 l/deň by sa malo uvažovať u pacientov s výraznými symptómami SZ, predovšetkým pri hyponatriémii. Rutinná reštrikcia tekutín u všetkých pacientov s ľahkými a stredne ťažkými symptómami sa nezdá byť klinicky prínosná (78). Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C 185

14 Alkohol Alkohol môže mať negatívny inotropný účinok a môže sa spájať so zvýšením krvného tlaku (TK) a s rizikom arytmií. Jeho nadmerné požívanie môže byť škodlivé. Príjem alkoholu by mal byť obmedzený na g/deň (1 2 poháre vína za deň). Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Pacienti s podozrením na alkoholovú kardiomyopatiu by mali úplne abstinovať od alkoholu (79). Redukcia telesnej hmotnosti Zníženie telesnej hmotnosti u obéznych [body mass index (BMI) > 30 kg/m2] osôb so SZ by sa malo zvážiť kvôli prevencii progresie SZ, zhoršeniu symptómov a zlepšeniu celkového stavu. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Pri stredne ťažkom až ťažkom SZ by sa nemala redukcia telesnej hmotnosti rutinne odporúčať, pretože častým problémom je spontánna redukcia hmotnosti a nechutenstvo. Spontánna redukcia hmotnosti Klinická alebo subklinická malnutrícia je u pacientov s ťažkým SZ častá. Patofyziológia kardiálnej kachexie pri SZ je komplexná a nie je úplne objasnená. Zhoršený metabolizmus, nedostatočný príjem potravy, znížená utilizácia živín, črevná kongescia a zápalové mechanizmy môžu byť významnými faktormi. Kardiálna kachexia je dôležitým prediktorom zhoršeného prežívania (80). Ako kachektického definujeme pacienta, ak je pokles telesnej hmotnosti za 6 mesiacov > 6 % predchádzajúcej stabilnej hmotnosti bez prejavov retencie tekutín (81). Pacientov nutričný status by sa mal starostlivo hodnotiť. Fajčenie Fajčenie je známym rizikovým faktorom kardiovaskulárnych ochorení. Žiadne prospektívne štúdie nehodnotili vplyv ukončenia fajčenia na pacientov so SZ. Observačné štúdie podporujú vzťah medzi ukončením fajčenia a poklesom morbidity a mortality (82, 83). Odporúča sa, aby pacienti dostali podporu a poradenstvo a boli motivovaní prestať fajčiť. Očkovanie Očkovanie proti pneumokokom a každoročné očkovanie proti chrípke by sa malo zvážiť u pacientov so symptomatickým SZ bez známych kontraindikácií (84). Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Fyzická aktivita a cvičenie Fyzická inaktivita u pacientov so symptomatickým SZ je častá a prispieva k jeho progresii (85). Pravidelný, v úvode pod odbornou kontrolou, silový a vytrvalostný fyzický tréning zlepšuje autonómny nervový systém podporením vágového tonusu a znížením aktivácie sympatika, zlepšuje svalovú silu, vazodilatačnú kapacitu a endotelovú dysfunkciu a znižuje oxidačný stres. Viaceré prehľady a metaanalýzy malých štúdií preukázali, že zlepšenie fyzickej kondície prostredníctvom fyzického tréningu znížilo mortalitu a počet hospitalizácií v porovnaní so samotnou tradičnou starostlivosťou a zlepšilo toleranciu fyzickej záťaže a kvalitu života (86 90). Programy kardiovaskulárnej rehabilitácie nasledujúce po kardiovaskulárnej príhode alebo epizóde dekompenzácie predstavujú efektívnu liečebnú možnosť pre pacientov so SZ. Pravidelná, denná aktivita mierneho stupňa záťaže sa odporúča pre všetkých pacientov so zlyhávaním srdca. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Telesný tréning sa odporúča, ak je dostupný, pre všetkých stabilizovaných pacientov s chronickým SZ. Nie je k dispozícii dôkaz, že telesný tréning by mohol limitovať niektoré podskupiny pacientov so SZ (etiológia, NYHA trieda, EFĽK alebo medikácia). Ukazuje sa, že programy telesného tréningu, či už poskytované v nemocnici alebo v domácom prostredí, majú podobný efekt. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Sexuálna aktivita Sexuálne problémy spojené s kardiovaskulárnym ochorením, farmakologickou liečbou (betablokátory) alebo psychologické faktory, ako vyčerpanosť a depresia, sú časté u pacientov so SZ. Máme k dispozícii len málo dôkazov týkajúcich sa vplyvu sexuálnej aktivity na klinický stav pacientov s ľahkými až stredne významnými symptómami. Bolo preukázané mierne zvýšené riziko dekompenzácie spustené sexuálnou aktivitou u pacientov vo funkčnej triede NYHA III-IV. Kardiovaskulárne symptómy, ako je dýchavičnosť, palpitácie alebo angína pektoris, v priebehu sexuálnej aktivity sa len zriedkavo objavia u pacientov, ktorí nezaznamenajú tieto symptómy v priebehu mierneho stupňa fyzickej záťaže (91). Pacienti my mali byť poučení o použití sublinguálnej aplikácie nitroglycerínu ako profylaxie dýchavice a bolesti na hrudníku v priebehu sexuálnej aktivity. Inhibítory 5-fosfodiesterázy (PDE5) (napríklad sildenafil) znižujú tlaky v pľúcnom riečisku, ale aktuálne sa neodporúčajú u pacientov s pokročilým SZ. Nikdy by sa nemali použiť v kombinácii s nitrátmi. Trieda odporúčania III, úroveň dôkazu B Individualizované, citlivé poradenstvo sa odporúča pre mužov i ženy a ich partnerov. Tehotenstvo a antikoncepcia Tehotenstvo môže viesť k zhoršeniu SZ následkom zvýšenia krvného tlaku a zvýšenia srdcového výdaja, rovnako ako aj významným zvýšením extravaskulárnej tekutiny. Dôležitou je skutočnosť, že mnohé lieky používané pri liečbe SZ sú v tehotenstve kontraindikované. Riziko tehotenstva sa považuje za väčšie ako riziko spojené s užívaním kontraceptív. Odporúča sa, aby ženy so SZ konzultovali použitie kontraceptív a plánované tehotenstvo s lekárom s cieľom získania informovaného rozhodnutia založeného na zhodnotení potenciálnych rizík. Cestovanie Symptomatickí pacienti by mali byť odhovorení od cestovania do vysokých nadmorských výšok (> m.n.m) a do oblastí s vlhkou a horúcou klímou. Plánované cesty by mali konzultovať 186

15 s ošetrujúcim lekárom. Obyčajne sa na dlhé vzdialenosti uprednostňuje letecká doprava pred inými spôsobmi cestovania. Poruchy spánku Pacienti so symptomatickým SZ majú často poruchy dýchania v spánku (centrálne alebo obštrukčné spánkové apnoe). Tieto situácie môžu byť spojené so zvýšenou morbiditou a mortalitou (92). Redukcia telesnej hmotnosti u výrazne obéznych osôb, prestať fajčiť a abstinencia od alkoholu môžu znížiť riziko a odporúčajú sa. Liečba prostredníctvom kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách (CPAP, continous positive airway pressure) by sa mala zvážiť pri obštrukčnom type spánkového apnoe dokumentovaného polysomnograficky (93). Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Depresia a poruchy nálady Preukázalo sa, že prevalencia klinicky významnej depresie je v populácii pacientov so SZ viac ako 20 % a môže byť podstatne vyššia u pacientov vyšetrovaných pomocou senzitívnejších spôsobov alebo u pacientov s pokročilejším SZ. Depresia sa spája so zvýšenou morbiditou a mortalitou (94). K dispozícii je len obmedzené množstvo dôkazov týkajúcich sa skríningu, hodnotenia a rovnako tak i úspešnosti psychologickej a farmakologickej intervencie u pacientov so SZ. Avšak skríning depresie a začatie adekvátnej liečby by sa malo zvážiť u pacientov s nápadnými symptómami. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Prognóza Napriek náročnosti diskusie je dôležité, aby pacienti porozumeli významu prognostických faktorov. Poznanie vplyvu liečby na prognózu môže motivovať pacientov k dodržiavaniu liečebných odporúčaní. Otvorená diskusia s rodinou môže pomôcť vytvoriť reálne a informované rozhodnutie týkajúce sa liečby a ďalších plánov. Farmakologická liečba Ciele manažmentu srdcového zlyhávania Cieľ diagnostiky a liečby SZ nie je iný ako pri akomkoľvek inom ochorení, a to dosiahnuť zníženie mortality a morbidity (tabuľka 19). Keďže ročná mortalita SZ je taká vysoká, mimoriadny dôraz sa v klinických štúdiách kladie práve na jej ovplyvnenie (end-point). Avšak pre väčšinu pacientov a predovšetkým pre starších, je schopnosť viesť samostatný život bez prítomnosti významne nepríjemných symptómov a predchádzanie hospitalizácií cieľom, ktorý môžu byť príležitostne ekvivalentom túžby minimálne predĺžiť život. Prevencia ochorenia srdca alebo jeho progresie zostáva základnou časťou manažmentu. Veľa randomizovaných klinických štúdií pri SZ hodnotilo pacientov so systolickou dysfunkciou určenou na základe EF < %. Toto je relatívne arbitrárna hranica a chýbajú nám dôkazy pre veľkú populáciu pacientov so symptomatickým SZ a EF medzi 40 a 50 %. Obrázok 2 uvádza liečebnú stratégiu pre použitie liekov a prístrojov u pacientov so symptomatickým SZ a systolickou dysfunkciou. Nevyhnutné je zistiť prítomnosť a zvážiť liečbu častých kardiovaskulárnych a nekardiovaskulárnych sprievodných ochorení. Inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI) Pokiaľ nie sú kontraindikované alebo netolerované, ACEI by mali byť použité u všetkých pacientov so symptomatickým SZ a EFĽK 40 %. Liečba prostredníctvom ACEI zlepšuje funkciu komôr a celkový stav pacienta, znižuje rehospitalizáciu pre zhoršenie SZ a zlepšuje prežívanie. U hospitalizovaných pacientov by sa mala liečba ACEI začať ešte pred prepustením z nemocnice. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Kľúčový dôkaz Obe tieto klinické štúdie preukázali, že liečba pomocou ACEI znížila mortalitu [redukcia relatívneho rizika (RRR) bola v štúdii CONSENSUS 27 % a v štúdii SOLVD-Treatment 16 %]. V SOLVD-Treatment bola RRR hospitalizácie pre zhoršenie SZ 26 %. Tieto priaznivé účinky boli aditívne k tým, ktoré sa získali konvenčnou liečbou. Redukcia absolútneho rizika (ARR) mortality u pacientov s miernym alebo závažným SZ (SOLVD-Treatment) bola 4,5 %; zodpovedajúca počtu 22 pacientov, ktorých treba liečiť (number needed to treat, NNT), aby sa zabránilo jednému úmrtiu (pri priemernom čase 41 mesiacov). Zodpovedajúcim údajom pre ťažké SZ (CONSENSUS) bola ARR = 14,6 % a NNT = 7 (pri priemernom čase šesť mesiacov). Tieto zistenia sú podporené metaanalýzou menších, kratšie trvajúcich, placebom kontrolovaných RKŠ, ktorá preukázala jasnú redukciu mortality už v priebehu troch mesiacov. Tieto RKŠ tiež dokumentovali, že ACEI zmierňujú symptómy, zlepšujú toleranciu záťaže, kvalitu života a fyzickú výkonnosť (97). V štúdii ATLAS bolo randomizovaných pacientov predovšetkým so stredne závažným až ťažkým SZ a bola im podávaná nízka alebo vysoká dávka lizinoprilu. RRR bola 15 % pre riziko úmrtia alebo hospitalizácie pre SZ v skupine pacientov liečených vysokou dávkou lizinoprilu v porovnaní so skupinou pacientov liečených nízkou dávkou lizinoprilu (98). Ďalším dôkazom pre používanie ACEI bola RKŠ u pacientov s nízkou EFĽK, ale bez symptómov SZ (asymptomatická systolická dysfunkcia ĽK) a tri veľké (celkový počet pacientov bol 5 966) placebom kontrolované, randomizované, outcomes štúdie u pacientov so SZ, dysfunkciou ĽK alebo s oboma situáciami súčasne a so stavom po akútnom IM (99). V štúdii SOLVD- Prevention (randomizovaných pacientov s asymptomatickou dysfunkciou ĽK) bola 20 % RRR úmrtia alebo hospitalizácie pre SZ. V štúdiách u pacientov po IM, v ktorých sa použil kaptopril (SAVE), ramipril (AIRE) a trandolapril (TRACE), bola 26 % RRR úmrtia a 27 % RRR úmrtia alebo hospitalizá- Tabuľka 19 Ciele liečby chronického srdcového zlyhávania 1. Prognóza Redukcia mortality 2. Morbidita Zmiernenie symptómov a znakov Zlepšenie kvality života Odstránenie opuchov a retencie tekutín Zvýšenie fyzickej výkonnosti Zmiernenie únavy a dýchavičnosti Zníženie potreby hospitalizácie Poskytnutie doživotnej starostlivosti 3. Prevencia Výskytu myokardiálneho poškodenia Progresie myokardiálneho poškodenia Remodelácie myokardu Recidívy symptómov a akumulácie tekutín Hospitalizácie 187

16 Symptomatické srdcové zlyhávanie + Znížená ejekčná frakcia Pátrajte po komorbiditách a vyvolávajúcich príčinách nekardiovaskulárne anémia pľúcne ochorenie renálna dysfunkcia ochorenie štítnej žľazy diabetes kardiovaskulárne ischémia, KCH hypertenzia chlopňová chyba diastolická dysfunkcia fibrilácia predsiení komorové dysrytmie bradykardia áno diuretikum ACEI alebo ARB titrujte do klinickej stability betablokátor Pretrvávajú znaky a symptómy? PRIDAJTE antagonistu aldosterónu ALEBO ARB Pretrvávajú symptómy? nie áno nie QRS > 120 ms? EFĽK < 35 %? áno nie áno nie Zvážte: CRT-P alebo CRT-D Zvážte: digoxín, hydralazín/ nitrát, LVAD, transplantácia Zvážte ICD Nie je indikovaná ďalšia liečba Obrázok 2 Liečebný algoritmus u pacientov so symptomatickým srdcovým zlyhávaním a zníženou ejekčnou frakciou cie pre SZ. ACEI preukázali tiež zníženie rizika IM u pacientov s alebo bez SZ a bez zreteľa na EFĽK. ACEI môžu niekedy spôsobiť zhoršenie renálnych funkcií, hyperkaliémiu, symptomatickú hypotenziu, kašeľ a vzácne angioedém. ACEI by sa mali používať len u pacientov s dostatočnou renálnou funkciou a normálnymi sérovými koncentráciami kália (99). Ktorý pacient by mal dostať ACEI? Indikácie odvodené od pacientov zaradených v RKŠ: EFĽK 40 % bez ohľadu na symptómy Kontraindikácie Anamnéza angioedému Obojstranná stenóza renálnej artérie Sérová koncentrácia kália > 5 mmol/l Sérový kreatinín > 220 μmol/l (~ 2,5 mg/dl) Závažná aortálna stenóza Ako používať ACEI pri zlyhávaní srdca (tabuľka 20) Iniciácia liečby ACEI Skontrolujte renálne funkcie a sérové elektrolyty Opätovne skontrolujte renálne funkcie a sérové elektrolyty do 1 2 týždňov od začiatku liečby Zvýšenie dávkovania Zvážte zvýšenie dávky po 2 4 týždňoch. Nezvyšujte dávku pri signifikantnom zhoršení renálnych funkcií alebo pri hyperkaliémii. Opätovne skontrolujte renálne funkcie a sérové koncentrácie elektrolytov o jeden a štyri týždne po zvýšení dávky. Rýchlejšie zvyšovanie dávkovania je možné u hospitalizovaných alebo iných, intenzívne kontrolovaných a liečbu dobre tolerujúcich pacientov. Pri neprítomnosti vyššie uvedených ťažkostí je cieľom dávka odvodená od medicíny dôkazov alebo maximálne tolerovaná dávka (tabuľka 20). Opätovne skontrolujte renálne funkcie a sérové elektrolyty 1, 3 a 6 mesiacov po dosiahnutí udržiavacej dávky a následne každých šesť mesiacov. Potenciálne nežiaduce účinky Zhoršenie renálnych funkcií po začatí podávania ACEI je určitý stupeň zvýšenia koncentrácie urey a kreatinínu očakávaný a nie je považovaný za klinicky významný, pokiaľ nie je rýchly a významný. Skontrolujte, či pacient neužíva nefrotoxické lieky, ako sú nesteroidné antiflogistiká (NSAID). Ak je to nevyhnutné, znížte dávku alebo prerušte podávanie ACEI. Zvýšenie hladiny kreatinínu o nie viac ako 50 % od východiskových hodnôt alebo po absolútnu koncentráciu 265 μmol/l (~3,0 mg/ 188

17 Tabuľka 20 Dávkovanie najčastejšie používaných liekov pri srdcovom zlyhávaní Úvodná dávka (mg) dl) je akceptovateľné. Ak kreatinín stúpne nad 265 μmol/l (~3,0 mg/dl), ale na menej ako 310 μmol/l (~3,5 mg/dl), znížte dávku ACEI na polovicu a dôsledne monitorujte biochemické parametre. V prípade, že kreatinín stúpne na alebo nad 310 μmol/l (~3,5 mg/dl), okamžite ukončite podávanie ACEI a intenzívne monitorujte biochemické parametre. Hyperkaliémia skontrolujte, či pacient neužíva aj ďalšie lieky spôsobujúce hyperkaliémiu, napríklad prípravky nahradzujúce kálium a kálium šetriace diuretiká, ako je napríklad amilorid a zastavte ich podávanie. Ak sa hladina draslíka zvýši nad 5,5 mmol/l, znížte dávku ACEI na polovicu a dôsledne monitorujte biochemické parametre. Ak koncentrácia draslíka v krvi presiahne 6,0 mmol, okamžite ukončite podávanie ACEI a intenzívne monitorujte biochemické parametre. Symptomatická hypotenzia (napríklad závraty) je častá pacienta treba upokojiť, že táto väčšinou časom ustúpi. Zvážte zníženie dávky diuretík a ďalších liekov s hypotenzívnym účinkom (s výnimkou ARB/betablokátorov/antagonistov aldosterónu). Asymptomatická hypotenzia si nevyžaduje intervenciu. Kašeľ ak ACEI spôsobí obťažujúci kašeľ, zameňte ho za ARB. Betablokátory Pokiaľ nie je podanie betablokátora kontraindikované alebo nie je netolerované, mal by sa podávať všetkým pacientom so symptomatickým SZ a s EFĽK 40 %. Betablokáda zlepšuje funkciu komôr a celkový stav pacienta, redukuje počet hospitalizácií pre zhoršenie SZ a zlepšuje prežívanie. Pokiaľ je to možné, u hospitalizovaných pacientov by sa mala liečba betablokátorom opatrne začať ešte pred prepustením z nemocnice. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Cieľová dávka (mg) ACEI kaptopril 6,25 trikrát denne trikrát denne enalapril 2,5 dvakrát denne dvakrát denne lizinopril 2,5 5,0 jedenkrát denne jedenkrát denne ramipril 2,5 jedenkrát denne 5 dvakrát denne trandolapril 0,5 jedenkrát denne 4 jedenkrát denne ARB kandesartan 4 alebo 8 jedenkrát denne 32 jedenkrát denne valsartan 40 dvakrát denne 160 dvakrát denne Antagonista aldosterónu eplerenón 25 jedenkrát denne 50 jedenkrát denne spironolaktón 25 jedenkrát denne jedenkrát denne Betablokátor bisoprolol 1,25 jedenkrát denne 10 jedenkrát denne karvedilol 3,125 dvakrát denne dvakrát denne metoprolol sukcinát 12,5/25 jedenkrát denne 200 jedenkrát denne nebivolol 1,25 jedenkrát denne 10 jedenkrát denne Kľúčový dôkaz U pacientov so SZ bolo realizovaných viac klinických štúdií s betablokátormi ako s ACEI ( ). Tri kľúčové štúdie (CIBIS II, COPERNICUS a MERIT-HF) randomizovali takmer pacientov s ľahkým až ťažkým symptomatickým SZ do placebového alebo betablokátorového (bisoprolol, karvedilol alebo metoprolol sukcinát CR) ramena. Viac ako 90 % pacientov užívalo ACEI alebo ARB. Väčšina bola súčasne liečená diuretikami a viac ako polovica užívala digoxín. Každá z týchto troch klinických štúdií preukázala, že liečba betablokátorom redukuje mortalitu (RRR ~ 34 % v jednotlivých štúdiách) a počet prijatí do nemocnice pre zhoršenie SZ (RRR %) počas ~ jedného roku od začatia liečby. Zároveň v štúdiách COPERNICUS a MERIT-HF samotní pacienti dokumentovali zlepšenie celkového stavu. Tieto benefity boli aditívne k už podávanej konvenčnej liečbe vrátane liečby ACEI. ARR mortality (po jednom roku liečby) u pacientov s ľahkým až stredne ťažkým SZ (CIBIS II a MERIT-HF combined) bola 4,3 %, rovnajúca sa NNT 23 (počas jedného roku na jedno úmrtie). Rovnaký údaj pre závažné SZ (COPERNICUS) bola ARR = 7,1 % a NNT = 14. Tieto zistenia sú podporené ďalšou placebom kontrolovanou RKŠ (SENIORS), v ktorej bolo zahrnutých starších ( 70 rokov) pacientov, 36 % ktorých malo EFĽK > 35 %. Liečba nebivololom viedla ku RRR o 14 % v primárnom kompozitnom cieli, ktorým bolo úmrtie alebo hospitalizácia z kardiovaskulárnej príčiny (105). Tieto zistenia sú podporené tiež skorším programom štúdií s karvedilolom (US carvedilol studies), metaanalýzou ďalších menších štúdií s betablokátormi a placebom kontrolovanou RKŠ u pacientov s EFĽK 40 % po akútnom IM, v ktorých bola RRR úmrtia pri liečbe karvedilolom 23 % počas priemerného času sledovania 1,3 roka (103). Ďalšia veľká RKŠ (BEST) s bucindololom, betablokátorom s parciálnymi agonistickými vlastnosťami, nepreukázala signifikantné zníženie mortality, hoci jej závery boli všeobecne konzistentné s predchádzajúcimi štúdiami (106). Iná RKŠ, COMET, preukázala, že karvedilol zlepšuje prežívanie v porovnaní s krátkodobo pôsobiacim metoprolol tartarátom (odlišným od dlhodobo pôsobiacej formy metoprolol sukcinátu použitej v štúdii MERIT-HF) (107). Betablokátory by sa mali začať používať u stabilizovaných pacientov a len veľmi opatrne u pacientov, ktorí boli len nedávno dobre dekompenzovaní (u týchto pacientov len počas hospitalizácie). V štúdii COPERNICUS bola však aj u pacientov po nedávnej epizóde dekompenzácie bezpečne iniciovaná liečba betablokátorom. U pacientov hospitalizovaných v dôsledku zhoršenia SZ môže byť nevyhnutná redukcia dávky betablokátora. Pri závažných stavoch by sa malo zvážiť dočasné prerušenie tejto medikácie. Opätovné podávanie malej dávky a jej postupné zvyšovanie by malo byť obnovené ihneď, ako to klinický stav pacienta dovoľuje a najlepšie ešte pred prepustením z nemocnice. Ktorí pacienti by mali dostať betablokátor? Indikácie odvodené od liečby pacientov v RKŠ: EFĽK 40 % Ľahké až ťažké symptómy (funkčná trieda NYHA II IV); pacienti s asymptomatickou systolickou dysfunkciou ĽK po IM sú tiež indikovaní na podávanie betablokátora Pacienti s optimálnou dávkou ACEI alebo/a ARB (a antagonistu aldosterónu, ak je indikovaný) Pacient by mal byť klinicky stabilizovaný (napríklad bez nedávnej zmeny v dávkovaní diuretika). Opatrné iniciovanie liečby pred prepustením z nemocnice je možné u pacientov po predchádzajúcej bezprostrednej epizóde kardiálnej dekompenzácie, pod podmienkou, že sa stav pacienta pri ostatnej liečbe zlepšil a nie je závislý od podávania i. v. inotropných liekov a možno 189

18 ho sledovať v nemocnici počas minimálne 24 hodín od začiatku podávania betablokátora. Kontraindikácie Astma [chronická obštrukčná choroba pľúc, (CHOCHP) nie je kontraindikáciou]. Atrioventrikulárna blokáda II. alebo III. stupňa, syndróm chorého sínusového uzla (pri neprítomnosti trvalého kardiostimulátora), sínusová bradykardia (srdcová frekvencia < 50/min.) Podávanie betablokátora pri srdcovom zlyhávaní (tabuľka 20) Iniciovanie liečby betablokátorom Úvodná dávka: bisoprolol 1,25 mg jedenkrát denne, karvedilol 3,125 6,25 mg dvakrát denne, metoprolol CR/XL 12,5 25 mg jedenkrát denne, alebo nebivolol 1,25 mg jedenkrát denne pod dohľadom pri ambulantnom nastavení. Liečbu betablokátorom možno opatrne iniciovať pred prepustením z hospitalizácie u pacienta s nedávnou epizódou kardiálnej dekompenzácie. Zvyšovanie dávkovania Kontrola každé 2 4 týždne so zvyšovaním dávky betablokátora (u niektorých pacientov môže byť nevyhnutné pomalšie zvyšovanie dávky). Nezvyšujte dávku, ak sú prítomné znaky zhoršenia SZ, symptomatická hypotenzia (napríklad závraty), alebo výrazná bradykardia (pulzová frekvencia < 50/min.) pri príslušnej vizite. Pri neprítomnosti vyššie uvedených ťažkostí zdvojnásobte dávku betablokátora pri každej vizite, pokiaľ nie je dosiahnutá odporúčaná cieľová dávka bisoprolol 10 mg jedenkrát denne, karvedilol mg dvakrát denne, metoprolol CR/XL 200 mg jedenkrát denne, alebo nebivolol 10 mg jedenkrát denne alebo maximálne tolerovaná dávka. Potenciálne nežiaduce účinky Symptomatická hypotenzia často časom ustúpi; zvážte zníženie dávky inej hypotenzívnej liečby (okrem ACEI/ARB), napríklad diuretík, nitrátov. Asymptomatická hypotenzia nevyžaduje úpravu liečby. Zhoršenie SZ zvýšte dávku diuretík (často nevyhnutné len dočasne) a ak je to možné, pokračujte v podávaní betablokátora (často v nižšej dávke). Významná bradykardia urobte EKG (alebo ak je to potrebné, ambulantné monitorovanie) s cieľom vylúčiť atrioventrikulárnu blokádu. Zvážte ukončenie podávania digitálisového glykozidu, ak ho pacient užíva. Môže byť potrebné zníženie dávky alebo prerušenie podávania betablokátora. Antagonisty aldosterónu Pokiaľ nie je kontraindikovaný alebo netolerovaný, malo by sa zvážiť podanie malej dávky antagonistu aldosterónu všetkým pacientom s EFĽK 35 % a ťažkým symptomatickým SZ, t. j. aktuálne štádium NYHA III alebo IV, pri neprítomnosti hyperkaliémie alebo významnej renálnej dysfunkcie. Antagonisty aldosterónu znižujú počet hospitalizácií pre zhoršenie SZ a zlepšujú prežívanie, ak sa pridávajú k už poskytovanej liečbe, vrátane ACEI. U hospitalizovaných pacientov spĺňajúcich tieto kritériá by sa mala liečba antagonistom aldosterónu začať ešte pred prepustením do ambulantnej starostlivosti. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Kľúčový dôkaz Jediná veľká RKŠ (RALES) bola realizovaná s antagonistom aldosterónu spironolaktónom u pacientov s ťažkým SZ (108). V štúdii RALES bolo zahrnutých pacientov s EFĽK 35 % a vo funkčnej triede NYHA III (počas posledných šesť mesiacov boli vo funkčnej triede NYHA IV), ktorí boli randomizovaní do placebového ramena alebo do ramena, v ktorom sa podával spironolaktón mg, vrátane podávania diuretík, ACEI (95 %) alebo digoxínu (74 %). V čase, keď bola realizovaná táto klinická štúdia, nebolo bežné podávanie betablokátorov pri liečbe SZ a len 11 % pacientov bolo liečených betablokátorom. Liečba spironolaktónom viedla k RRR úmrtia o 30 % akrrr hospitalizácie pre zhoršenie SZ o 35 % počas priemerne dvoch rokov od začiatku liečby. Spironolaktón tiež zlepšil funkčnú triedu NYHA. Tieto benefity boli aditívne k tým, ktoré sa dosiahli konvenčnou liečbou, ktorá zahŕňala ACEI. ARR mortality (pri priemernom dvojročnom trvaní liečby) u pacientov s ťažkým SZ bola 11,4 %, čo sa rovná NNT 9 (počas dvoch rokov so zabránením jednému úmrtiu). Tieto zistenia podporila ďalšia RKŠ (EPHESUS), ktorá zahŕňala pacientov 3 14 dní po IM s EFĽK 40 % a SZ alebo DM (109). Pacienti boli randomizovaní na liečbu placebom alebo eplerenónom v dávke mg jedenkrát denne, pridanej ku konvenčnej liečbe zahŕňajúcej ACEI/ARB (87 %) a betablokátor (75 %). Liečba eplerenónom viedla ku RRR úmrtia o 15 %. Spironolaktón a eplerenón môžu viesť k hyperkaliémii a k zhoršeniu renálnej funkcie, ktoré neboli v RKŠ časté, ale v každodennej klinickej praxi sa objavujú častejšie, predovšetkým u starších pacientov. Obe tieto látky by sa mali použiť u pacientov s primeranou funkciou obličiek a normálnou sérovou koncentráciou kália; ak sa niektorá z nich použije, je nevyhnutné opakované monitorovanie sérových koncentrácií elektrolytov a funkcie obličiek (110). Spironolaktón môže tiež viesť u mužov k bolestiam a zväčšeniu prsníkov (u 10 % v porovnaní s placebom v štúdii RALES); tento vedľajší účinok je pri eplerenóne vzácny. Okrem indikácie u pacientov po IM je hlavnou indikáciou pre podávanie eplerenónu bolestivosť a/alebo zväčšenie prsníkov u mužov spôsobené užívaním spironolaktónu. Pacienti, ktorí by mali užívať antagonistu aldosterónu Indikácie na základe RKŠ: EFĽK 35 % Stredne ťažké až ťažké symptómy (funkčná trieda NYHA III IV) Optimálne dávkovanie betablokátora a ACEI alebo ARB (ale nie ACEI a ARB) Kontraindikácie Sérová koncentrácia kália > 5 mmol/l Sérový kreatinín > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl) Sprievodná liečba kálium šetriacimi diuretikami alebo suplementácia kália Kombinácia ACEI a ARB Ako používať spironolaktón (alebo eplerenón) pri srdcovom zlyhávaní (tabuľka 20) Iniciácia podávania spironolaktónu (alebo eplerenónu) Skontrolujte funkciu obličiek a sérové elektrolyty. Úvodná dávka: spironolaktón 25 mg jedenkrát denne (alebo eplerenón 25 mg jedenkrát denne). Opätovne skontrolujte funkciu obličiek a koncentráciu elektrolytov v sére o 1 a 4 týždne od začatia liečby. 190

19 Zvyšovanie dávky Zvážte zvýšenie dávky o 4 8 týždňov. Nezvyšujte dávkovanie, ak sa zhoršila funkcia obličiek alebo došlo ku hyperkaliémii. Opätovne skontrolujte renálne parametre a sérové koncentrácie elektrolytov o jeden až štyri týždne po zvýšení dávky. Ak nenastali vyššie uvedené ťažkosti, cieľom je dávka určená na základe dôkazov 50 mg spironolaktónu alebo eplerenónu jedenkrát denne alebo maximálne tolerovaná dávka. Opätovne skontrolujte funkciu obličiek a sérové elektrolyty 1, 2, 3 a 6 mesiacov po dosiahnutí udržiavacej dávky a následne každých šesť mesiacov. Potenciálne nežiaduce účinky Hyperkaliémia ak kálium stúpne na > 5,5 mmol/l, znížte dávku spironolaktónu (alebo eplerenónu) na polovicu, napríklad na 25 mg každý druhý deň a dôsledne kontrolujte biochemické parametre. Ak kálium stúpne na 6,0 mmol/l, okamžite ukončite podávanie spironolaktónu (alebo eplerenónu) a intenzívne monitorujte biochemické parametre; môže byť nevyhnutná špecifická liečba hyperkaliémie. Zhoršenie funkcie obličiek ak hladina kreatinínu stúpne na > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl), znížte dávku spironolaktónu (alebo eplerenónu) na polovicu, napríklad na 25 mg každý druhý deň a dôsledne kontrolujte biochemické parametre. Ak kreatinín stúpne na > 310 μmol/l (~3,5 mg/dl), okamžite ukončite podávanie spironolaktónu (alebo eplerenónu) a intenzívne monitorujte biochemické parametre; môže byť nevyhnutná špecifická liečba poruchy funkcie obličiek. Zvýšená citlivosť a/alebo zväčšenie prsníkov zameňte spironolaktón za eplerenón. Blokátory receptora pre angiotenzín (ARB) Pokiaľ nie sú kontraindikované alebo netolerované, ARB sa odporúčajú u pacientov so SZ a EFĽK 40 %, ktorí zostávajú symptomatickí aj napriek optimálnej liečbe ACEI a betablokátorom a pokiaľ tiež užívajú antagonistu aldosterónu. Liečba prostredníctvom ARB zlepšuje komorovú funkciu a celkový stav pacienta a znižuje počet hospitalizácií pre zhoršenie SZ. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Liečba znižuje riziko úmrtia z kardiovaskulárnych príčin Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B ARB sa odporúča ako alternatíva u pacientov netolerujúcich ACEI. U týchto pacientov ARB znižuje riziko úmrtia z kardiovaskulárnej príčiny alebo počet hospitalizácii pre zhoršenie SZ. U hospitalizovaných pacientov by sa mala liečba ARB začať ešte pred ich prepustením. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Kľúčový dôkaz Dve rozhodujúce placebom kontrolované RKŠ (Val-HEFT a CHARM-Added) randomizovali ~ pacientov s ľahko až ťažko symptomatickým SZ na liečbu placebom alebo ARB (valsartan a kandesartan) pridaných k liečbe ACEI (u 93 % pacientov v štúdii Val-HEFT a u všetkých v štúdii CHARM-Added) (111, 112). Tridsaťpäť percent pacientov v štúdii Val-HEFT a 55 % pacientov v štúdii CHARM-Added bolo liečených betablokátorom. Päť percent pacientov v štúdii Val-HEFT a 17 % pacientov v štúdii CHARM-Added malo v liečbe spironolaktón. Obe tieto štúdie preukázali, že liečba ARB znižuje riziko hospitalizácie pre zhoršenie SZ (RRR 24 % vo Val-HEFT a 17 % v CHARM-Added), avšak neznižuje počet hospitalizácií z akejkoľvek príčiny. Bola dokumentovaná RRR o 16 % pre riziko úmrtia z kardiovaskulárnej príčiny pri liečbe kandesartanom v štúdii CHARM-Added. Tieto priaznivé vplyvy boli aditívne k tým, ktoré sa dosiahli konvenčnou liečbou zahrňujúcou diuretiká, digoxín, ACEI a betablokátor. ARR v primárnom kompozitnom mortalitnom a morbiditnom cieli u pacientov s ľahkým až stredne ťažkým SZ bola 4,3 %, čo zodpovedá NNT 23 v CHARM-Added (pri priemernom trvaní 41 mesiacov na odvrátenie jedného úmrtia). Zodpovedajúca situácia v štúdii Val-HEFT bola ARR o 3,3 % a NNT = 30 (počas priemerného trvania 23 mesiacov). Jednotlivé podštúdie CHARM a Val-HEFT tiež preukázali, že ARB zlepšujú symptómy a kvalitu života. Ďalšie štúdie preukázali, že tieto liečivá zlepšujú fyzickú kapacitu. CHARM-Alternative bola placebom kontrolovaná RKŠ s kandesartanom u pacientov s EFĽK 40 %, ktorí netolerovali ACEI (113). Liečba kandesartanom viedla ku RRR úmrtia z kardiovaskulárnej príčiny alebo hospitalizácie pre zhoršenie SZ o 23 % (ARR = 7 %, NNT = 14, počas 34 mesiacov trvajúceho sledovania). Ďalšie podporné dôkazy pre používanie ARB podala štúdia VA- LIANT (114). Bola to RKŠ u pacientov so SZ, so systolickou dysfunkciou ĽK alebo s oboma nálezmi po akútnom IM, kedy títo pacienti dostávali kaptopril, valsartan alebo ich kombináciu. Zistilo sa, že valsartan nie je horší ( non-inferior ) od kaptoprilu. Podobná klinická štúdia s losartanom (OPTIMAAL) nepreukázala non-inferioritu pri porovnaní s kaptoprilom (115, 116). Pacienti, ktorí by mali dostať blokátor receptora pre angiotenzín Indikácie získané u pacientov v RKŠ: EFĽK 40 % a buď ako alternatíva u pacientov s ľahkými až ťažkými symptómami (funkčná trieda NYHA II IV), ktorí netolerujú ACEI alebo u pacientov s pretrvávajúcimi symptómami (funkčná trieda NYHA II IV) napriek liečbe ACEI a betablokátorom ARB môžu spôsobiť zhoršenie funkcie obličiek, hyperkaliémiu a symptomatickú hypotenziu približne rovnako často ako ACEI. Nevyvolávajú kašeľ Kontraindikácie Ako pri ACEI s výnimkou angioedému. Pacient liečený kombináciou ACEI s antagonistom aldosterónu. ARB by sa mali podávať len u pacientov s dostatočnou funkciou obličiek a normálnou sérovou koncentráciu kália; opakované monitorovanie sérových elektrolytov a obličkových funkcií je nevyhnutné, osobitne ak sa ARB podáva spolu s ACEI. Ako používať blokátor receptora pre angiotenzín pri srdcovom zlyhávaní (tabuľka 20) Začiatok podávania ARB Skontrolujte renálne funkcie a sérové elektrolyty. Úvodná dávka: buď kandesartan 4 8 mg jedenkrát denne, alebo valsartan 40 mg dvakrát denne. Opakovane skontrolujte funkciu obličiek a sérové elektrolyty do jedného týždňa od začiatku liečby. Zvyšovanie dávky Zvážte zvýšenie dávky po 2 až 4 týždňoch liečby. Nezvyšujte dávku, ak nastalo zhoršenie funkcie obličiek alebo hyperkalié- 191

20 mia. Opätovne skontrolujte renálne funkcie a sérové elektrolyty o 1 a 4 týždne od zvýšenia dávky. Ak nenastali vyššie uvedené problémy, cieľom je dávka založená na dôkazoch pre kandesartan 32 mg jedenkrát denne a pre valsartan 160 mg dvakrát denne, alebo maximálne tolerovaná dávka. Opätovne skontrolujte renálne funkcie a sérovú koncentráciu elektrolytov o 1, 3 a 6 mesiacov po dosiahnutí udržiavacej dávky a následne každých šesť mesiacov. Potenciálne nežiaduce účinky Ako pri ACEI s výnimkou kašľa Hydralazín a izosorbid dinitrát (H-ISDN) U symptomatických pacientov s EFĽK 40 % možno kombináciu H-ISDN použiť ako alternatívu, ak ju pacient netoleruje, tak ACEI, ako aj ARB. Pridanie kombinácie H-ISDN treba zvážiť u pacientov s pretrvávajúcimi symptómami napriek liečbe ACEI, betablokátorom a ARB alebo antagonistom aldosterónu. Liečba kombináciou H-ISDN u týchto pacientov môže znížiť riziko úmrtia. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B Znižuje počet hospitalizácii pre zhoršenie SZ. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B Zlepšuje funkciu komôr a fyzickú kapacitu. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu A Kľúčové dôkazy Existujú dve placebom kontrolované (V-HeFT-I a A-HeFT) RKŠ a jedna aktívne kontrolovaná (V-HeFT II) RKŠ s H-ISDN ( ). V štúdii V-HeFT-I bolo 642 mužov randomizovaných na liečbu placebom, prazosínom alebo H-ISDN, ktorá bola pridaná k liečbe diuretikami a digoxínom. Žiaden pacient nebol liečený betablokátorom alebo ACEI. Mortalita sa neodlišovala medzi placebovou skupinou a skupinou užívajúcou prazosín. U pacientov liečených H-ISDN bol trend k zníženiu celkovej mortality počas celého obdobia sledovania (priemer 2,3 roky): RRR bola 22 %; ARR 5,3 %; NNT = 19. Liečba H-ISDN viedla k zvýšeniu fyzickej kapacity a EFĽK v porovnaní s placebom. V A-HeFT bolo zaradených Afroameričanov (mužov i žien) vo funkčnej triede NYHA III alebo IV a títo pacienti boli randomizovaní na placebovú skupinu a skupinu užívajúcu H-ISDN. Táto medikácia sa pridala k liečbe diuretikami (90 %), digoxínom (60 %), ACEI (70 %), ARB (17 %), betablokátorom (74 %) a spironolaktónom (39 %). Štúdia bola ukončená predčasne po priemernom čase sledovania 10 mesiacov, pretože sa preukázala signifikantná redukcia mortality (RRR 43 %; ARR 4,0 %; NNT = 25). Kombinácia H-ISDN zároveň znížila riziko hospitalizácie pre SZ (RRR 33 %) a zlepšila kvalitu života. V štúdii V-HeFT-II, ktorá zahŕňala 804 mužov, väčšinou vo funkčnej triede NYHA II a III, boli pacienti randomizovaní na liečbu enelaprilom alebo kombináciou H-ISDN, ktorá bola pridaná k diuretikám a digoxínu. Žiaden pacient neužíval betablokátor. V ramene s H-ISDN sa preukázal trend k zvýšeniu celkovej mortality v priebehu celého sledovania (priemer 2,5 roka): relatívne zvýšenie rizika bolo 28 %. Najčastejším nežiaducim účinkom kombinácie H-ISDN v týchto štúdiách bola bolesť hlavy, závraty/hypotenzia a nauzea. Artralgia bola príčinou prerušenia liečby alebo zníženia dávky H-ISDN u približne 5 10 % pacientov v štúdii V-HeFT I a II a u 2 3 % pacientov pretrvávalo zvýšenie antinukleárnych protilátok (ANA) (ale lupus-like syndróm bol zriedkavý). Pacienti, ktorým by mal byť podaný hydralazín a izosorbid dinitrát Indikácie založené na skúsenostiach u pacientov zaradených v RKŠ Ako alternatíva liečby ACEI/ARB, ak tieto nie sú tolerované. Pridanie k liečbe ACEI, ak ARB alebo antagonista aldosterónu nie je tolerovaný. Dôkazy sú silnejšie u pacientov s afroamerickým pôvodom. Kontraindikácie Symptomatická hypotenzia Lupusový syndróm Závažné renálne poškodenie (môže byť potrebná redukcia dávky) Ako užívať hydralazín a izosorbid dinitrát pri srdcovom zlyhávaní Začiatok liečby Úvodná dávka: hydralazín 37,5 mg a ISDN 20 mg trikrát denne Zvyšovanie dávky Zvážte zvýšenie dávky po 2 4 týždňoch. Nezvyšujte dávku pri symptomatickej hypotenzii. Ak je liečba tolerovaná, cieľom je dôkazmi podložená dávka 75 mg hydralazínu a 40 mg ISDN trikrát denne, alebo maximálne tolerovaná dávka. Potenciálne nežiaduce účinky Symptomatická hypotenzia (napríklad závraty) často sa časom zlepší; zvážte redukciu dávky iných hypotenzívnych liekov (s výnimkou ACEI/ARB/betablokátora/ antagonistu aldosterónu). Asymptomatická hypotenzia si nevyžaduje intervenciu. Artralgie/bolesti svalov, bolesť kĺbov spojená s opuchom, perikarditída/pleuritída, vyrážka alebo horúčka myslite na liekmi indukovaný lupus-like syndróm; skontrolujte ANA, prerušte podávanie H/ISDN. Digoxín U pacientov so symptomatickým SZ a fibriláciou predsiení možno digoxín použiť na spomalenie komorovej odpovede. U pacientov s FP a EFĽK 40 % by sa mal použiť na kontrolu srdcovej frekvencie po pridaní ku, alebo ešte pred podaním betablokátora. U pacientov so sínusovým rytmom a symptomatickým SZ a EFĽK 40 % liečba digoxínom (pridaná k ACEI) zlepšuje funkciu komôr a pacientov stav, znižuje počet hospitalizácií pre zhoršenie SZ, ale nemá vplyv na prežívanie. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B Kľúčový dôkaz Digoxín u pacientov so SZ a fibriláciou predsiení Digoxín je vhodný na úvodnú kontrolu komorovej frekvencie u pacienta s rýchlou FP a jeho podanie možno zvážiť u pacientov s dekompenzovaným SZ pred podaním betablokátora. V dlhodobejšom horizonte je betablokátor, či už sám, alebo v kombinácii s digoxínom preferovanou liečbou kontroly frekvencie (spolu s ďalšími priaznivými dopadmi na prognózu) u pacientov s EFĽK 40 %. 192

21 Zatiaľ čo v pokoji môže sám digoxín udržať kontrolu komorovej frekvencie (cieľová srdcová frekvencia < 80/min.), pri záťaži je spravidla jeho kontrola frekvencie nedostatočná (cieľová frekvencia /min). U pacientov s EFĽK > 40 %, možno verapamil alebo diltiazem, či už sám, alebo v kombinácii s digoxínom použiť na kontrolu frekvencie komôr. Digoxín u pacientov so SZ, EFĽK 40 % a sínusovým rytmom Jediná veľká prospektívna RKŠ sa uskutočnila s digoxínom u pacientov so symptomatickým SZ a nízkou EFĽK. V štúdii DIG bolo pacientov s EFĽK 40 % a s funkčnou triedou NYHA II IV randomizovaných na liečbu placebom alebo digoxínom (0,25 mg jedenkrát denne), ktorá sa pridala k diuretiku a ACEI. Táto štúdia sa uskutočnila ešte v období, kedy sa betablokátory v liečbe SZ nepoužívali v takej miere (120). Liečba digoxínom nemala vplyv na celkovú mortalitu, ale viedla k RRR hospitalizácii pre zhoršenie SZ o 28 % pri priemernom čase tri roky od začiatku liečby. Absolútna ARR bola 7,9 %, zodpovedajúca NNT 13 (počas troch rokov na zabránenie jednej hospitalizácie). Tieto zistenia sú podporené metaanalýzou (121), ale nie sú úplne podporené štúdiou DIG, v ktorej nedošlo k zlepšeniu kvality života (122) a v ktorej sa nepreukázala výhoda u pacientov so SZZEF. Digoxín môže spôsobiť atriálne a komorové arytmie, predovšetkým v súvislosti s hypokaliémiou, a preto je nevyhnutné opakované monitorovanie sérových koncentrácií elektrolytov a funkcie obličiek. Pacienti so zlyhávaním srdca, ktorí majú dostať digoxín Indikácie získané u pacientov zaradených v RKŠ: Fibrilácia predsiení Pri frekvencii komôr v pokoji > 80/min, pri záťaži > /min. Sínusový rytmus Systolická dysfunkcia ĽK (EFĽK 40 %) Ľahké až ťažké symptómy (funkčná trieda NYHA II IV) Optimálna dávka ACEI alebo/a ARB, betablokátora a antagonistu aldosterónu, ak sú indikované. Kontraindikácie Atrioventrikulárna blokáda 2. alebo 3. stupňa (bez implantovaného trvalého kardiostimulátora); opatrne, ak je podozrenie na syndróm chorého sínusového uzla Preexcitačné syndrómy Predchádzajúci dôkaz intolerancie digoxínu Ako používať digoxín pri srdcovom zlyhávaní Indikácie digoxínu Úvodná dávka: nasycovacie dávky nie sú všeobecne potrebné u stabilných pacientov so sínusovým rytmom. Všeobecne odporúčaná jednorázovaná denná udržiavacia dávka u dospelých s normálnou funkciou obličiek je 0,25 mg. U tých dospelých pacientov, ktorí majú poškodené renálne funkcie, by sa mala používať redukovaná dávka 0,125 alebo 0,0625 mg jedenkrát denne U pacientov s normálnou funkciou obličiek by sa mala urobiť včasná kontrola koncentrácie digoxínu počas chronickej liečby. Dosiahnutie stabilnej koncentrácie môže u pacientov s renálnym poškodením trvať dlhšie. Neexistuje dôkaz, že pravidelné meranie koncentrácie digoxínu vedie k lepším výsledkom. Terapeutická sérová koncentrácia by mala byť v rozmedzí 0,6 a 1,2 ng/ml, teda nižšia ako sa odporúčala v minulosti. Niektoré liečivá môžu zvyšovať plazmatické koncentrácie digoxínu (amiodarón, diltiazem, verapamil, niektoré antibiotiká, quinidín). Potenciálne nežiaduce účinky Sinoatriálna a atrioventrikulárna blokáda. Atriálne a komorové arytmie, predovšetkým pri prítomnosti hypokaliémie (možno zvážiť podanie špecifických protilátok proti digoxínu pri komorových arytmiách spôsobených jeho toxicitou). Prejavy toxicity zahŕňajú: zmätenosť, nauzeu, nechutenstvo, poruchy farebného videnia. Diuretiká (tabuľka 21) Diuretiká sa odporúčajú pacientom so SZ a klinickými znakmi alebo symptómami kongescie. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Kľúčové body Diuretiká poskytujú úľavu od symptómov a znakov pľúcnej a systémovej venóznej kongescie u pacientov so SZ (123). Diuretiká vedú k aktivácii renín-angiotenzín-aldosterónového systému u pacientov s ľahkými symptómami SZ a mali sa zvyčajne použiť v kombinácii s ACEI/ARB. Dávka diuretika musí byť individuálne prispôsobená potrebám pacienta a vyžaduje pozorné klinické monitorovanie. Všeobecne sú slučkové diuretiká potrebné pri stredne ťažkom až ťažkom SZ. Tiazidové diuretiká možno použiť v kombinácii so slučkovými diuretikami pri rezistentných edémoch, ale opatrne, aby sme sa vyhli dehydratácii, hypovolémii, hyponatriémii alebo hypokaliémii Nevyhnutnosťou je pri diuretickej liečbe monitorovanie koncentrácie draslíka, sodíka a kreatinínu. Diuretiká a ACEI/ARB/antagonisty aldosterónu Strata objemu a hyponatriémia pri nadmernej diuréze zvyšujú riziko hypotenzie a renálnej dysfunkcie pri liečbe ACE/ARB. Ak sa ACEI/ARB/antagonista aldosterónu použije v kombinácii s diuretikom, substitúcia draslíka nie je spravidla potrebná. Závažná hyperkaliémia sa môže objaviť pri kombinácii kálium šetriacich diuretík, vrátane antagonistov aldosterónu spolu s ACEI/ARB. Treba sa vyhnúť iným kálium šetriacim diuretikám, ako sú antagonisty aldosterónu. Kombinácia aldosterónového antagonistu a ACEI/ARB by sa mala používať len pri dôkladnom monitorovaní pacienta. Ako používať diuretiká pri srdcovom zlyhávaní Začiatok diuretickej liečby Kontrola renálnych funkcií a sérových elektrolytov. Väčšine pacientov ssa predpisujú slučkové diuretiká skôr než tiazidové vzhľadom na ich vyššiu účinnosť navodenia diurézy a nátriurézy. Dávkovanie diuretík (tabuľka 22) Začnite s nižšou dávkou a túto zvyšujte do dosiahnutia klinického zlepšenia symptómov a znakov kongescie. Dávka musí byť prispôsobená, predovšetkým po nastolení suchej telesnej hmotnosti, aby sa predišlo riziku renálnej dysfunk- 193

22 cie a dehydratácie. Cieľom je udržanie suchej telesnej hmotnosti pri najnižšej možnej dávke. Úprava dávky diuretík samotným pacientom na základe každodenného monitorovania telesnej hmotnosti a ďalších klinických znakov retencie tekutín musí byť podporená pri ambulantnej starostlivosti. Manažment rezistencie na diuretiká je v tabuľke 21. Ďalšie liečivá používané pri liečbe kardiovaskulárnych komorbidít u pacientov so srdcovým zlyhávaním Antikoagulanciá (antagonisty vitamínu K) Warfarín (alebo alternatívne orálne antikoagulanciá) sa odporúča u pacientov so SZ a permanentnou, perzistentnou alebo paroxyzmálnou FP bez kontraindikácii antikoagulačnej liečby. Dobre nastavená antikoagulačná liečba znižuje riziko tromboembolických komplikácií, vrátane náhlej cievnej mozgovej príhody. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Antikoagulačná liečba sa tiež odporúča u pacientov s intrakardiálnym trombom zisteným zobrazovacím vyšetrením, alebo pri dôkaze systémovej embolizácie. Kľúčový dôkaz Dôkazy, že antikoagulanciá sú účinné pri znižovaní tromboembolických príhod u pacientov so SZ, sú zosumarizované v spoločných odporúčaniach ACC/AHA/ESC (124). V sérii randomizovaných štúdií u pacientov s FP, ktoré zahŕňali pacientov so SZ, warfarín redukoval riziko náhlej cievnej mozgovej príhody o %. Warfarín bol účinnejší pri znížení rizika náhlej cievnej mozgovej príhody, než antiagregačná liečba a je uprednostnený pred touto liečbou u pacientov s vysokým rizikom náhlej cievnej mozgovej príhody, ako sú práve pacienti so SZ (125). Nie je stanovená úloha antikoagulácie u ostatných pacientov so SZ, s výnimkou tých, ktorí majú protetickú chlopňovú náhradu. Protidoštičkové látky Kľúčový dôkaz Protidoštičkové látky nie sú tak efektívne ako warfarín pri redukcii rizika tromboembolizmu u pacientov s FP. V spoločnej analýze dvoch malých štúdií, ktoré porovnávali warfarín a aspirín u pacientov so SZ, bolo riziko hospitalizácie pre SZ signifikantne vyššie u pacientov liečených aspirínom v porovnaní s pacientmi liečenými warfarínom (126). Neexistuje dôkaz, že antiagregačná liečba redukuje aterosklerotické riziko u pacientov so SZ. Inhibítory HMG CoA reduktázy ( statíny ) U starších pacientov so symptomatickým chronickým SZ a systolickou dysfunkciou spôsobenou KCH možno zvážiť liečbu statínmi s cieľom znížiť hospitalizácie z kardiovaskulárnych príčin. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B Kľúčový dôkaz Väčšina štúdií so statínmi vylúčila pacientov so SZ. Iba jediná štúdia, CORONA, osobitne skúmala liečbu statínmi u pacientov Tabuľka 21 Praktické postupy pri liečbe srdcového zlyhávania slučkovými diuretikami Problémy Hypokaliémia/hypomagnezémia Hyponatriémia Hyperurikémia/dna Hypovolémia/dehydratácia Nedostatočná odpoveď alebo rezistencia na diuretiká Renálne zlyhanie (nadmerný vzostup urey a/alebo kreatinínu) Navrhovaný postup zvýšenie dávky ACEI/ARB pridanie antagonistu aldosterónu substitúcia draslíka substitúcia horčíka reštrikcia tekutín ukončenie podávania tiazidového diuretika a zmena na slučkové diuretikum, ak je to možné zníženie dávky/ukončenie podávania slučkového diuretika, ak je to možné zváženie antagonistu vazopresínu, napríklad tolvaptan, ak je dostupný i. v. inotropná podpora zváženie ultrafiltrácie zváženie allopurinolu pri symptomatickej dne použitie kolchicínu na úľavu od bolesti vystríhanie sa NSAID zhodnotenie objemového statusu zváženie redukcie dávky diuretík kontrola kompliance a príjmu tekutín zvýšenie dávky diuretík zváženie prechodu z furosemidu na bumetanid alebo torasemid pridanie antagonistu aldosterónu kombinácia slučkového diuretika a tiazidu/metolazónu podávanie slučkového diuretika dvakrát denne alebo nalačno zváženie krátkotrvajúcej i.v. infúzie slučkového diuretika pátranie po hypovolémii/dehydratácii vylúčenie používania ďalších nefrotoxických liekov, napríklad NSAID, trimetoprim nepodávať antagonistu aldosterónu pri súčasnom podávaní slučkového a tiazidového diuretika ukončenie podávania tiazidu zváženie zníženia dávky ACEI/ARB zváženie ultrafiltrácie 194

23 so symptomatickým SZ ischemickej etiológie a s redukovanou EF. Rosuvastatín neznížil primárny cieľ (úmrtie z kardiovaskulárnej príčiny, IM alebo náhlu cievnu mozgovú príhodu) alebo celkovú mortalitu. Počet hospitalizácií z kardiovaskulárnych príčin sa však významne znížil (127). Prínos statínov u pacientov so SZ s neischemickou etiológiou nepoznáme. Manažment pacientov so srdcovým zlyhávaním a zachovanou ejekčnou frakciou ľavej komory (SZZEF) Doteraz nebola presvedčivo preukázaná liečba, ktorá znižuje morbiditu a mortalitu u pacientov so SZZEF. Diuretiká sa používajú na kontrolu retencie nátria a vody a zmierňujú dýchavičnosť a opuchy. Zodpovedajúca liečba hypertenzie a myokardiálnej ischémie sa považuje za dôležitú, rovnako ako aj kontrola komorovej frekvencie u pacientov s FP. Dve veľmi malé štúdie (v každej bolo menej ako 30 pacientov) preukázali, že blokátor kalciových kanálov spomaľujúci srdcovú frekvenciu, verapamil môže zlepšiť fyzickú kapacitu a symptómy u týchto pacientov (128, 129). U pacientov v štúdii Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM)- Preserved sa nepreukázala signifikantná redukcia rizika primárneho zloženého ukazovateľa (priznaná smrť z kardiovaskulárnej príčiny alebo hospitalizácia pre SZ), ale významné zníženie rizika zdokumentoval skúšajúci lekár referovanej hospitalizácie pre SZ (130). V štúdii Perindopril for Elderly Poeple with Chronic Heart failure (PEP-CHF), ktorá zahŕňala 850 pacientov, sa nepreukázalo zníženie tohto spoločného primárneho cieľa počas celého trvania klinickej štúdie, ale dokumentovalo sa signifikantné zníženie kardiovaskulárnych úmrtí a hospitalizácií pre SZ v prvom roku štúdie (131). Prístroje a operácie Revaskularizačné zákroky, operácie chlopní a komôr Ak pretrvávajú klinické symptómy SZ, je potrebné pátrať po chirurgicky korigovateľnej príčine, a ak sa táto zistí, indikuje sa jej korekcia. KCH je najčastejšou príčinou SZ a je prítomná u % pacientov so SZ a zníženou EFĽK (132, 133). Pri SZZEF koronárna choroba je menej častá, avšak stále ju môžeme dokumentovať u viac ako 50 % týchto pacientov (39). Ischemická etiológia je spojená s vyšším rizikom mortality a morbidity. Revaskularizácia u pacientov so srdcovým zlyhávaním Tak operácia koronárneho artériového by-passu (CABG), ako aj perkutánna koronárna intervencia (PKI), by mali byť zvážené u vybraných pacientov so SZ a KCH. Rozhodnutia týkajúce sa výberu metódy revaskularizácie by mali byť založené na dôkladnom zhodnotení komorbidít, rizika výkonu, koronárnej anatómie a dôkazu rozsahu viabilného myokardu v oblasti, ktorá má byť revaskularizovaná, na funkcii ĽK a prítomnosti hemodynamicky významnej chlopňovej chyby. Kľúčový dôkaz Nie sú k dispozícii údaje z multicentrických štúdií, hodnotiace prínos revaskularizácie pre zmiernenie symptómov SZ. Jednako len, observačné štúdie z jednotlivých centier, zaoberajúce sa SZ ischemickej etiológie naznačujú, že revaskularizácia môže viesť k symptomatickému zlepšeniu a potenciálne zlepšuje funkciu srdca. Prebiehajú klinické štúdie, ktoré sú zamerané na efekt intervencie na klinické výsledky (134). Dokazovanie koronárnej choroby u pacientov so srdcovým zlyhávaním s nejasným statusom koronárnych ciev Rutinné koronarografické vyšetrenie sa neodporúča. U pacientov s nízkym rizikom KCH: výsledky neinvazívnych vyšetrení by mali určiť indikáciu pre následnú koronarografiu (záťažové EKG, záťažová echokardiografia, záťažové nukleárne vyšetrenie perfúzie). Koronarografia Odporúča sa u pacientov s vysokým rizikom KCH, ak nie sú kontraindikácie na potvrdenie diagnózy a stanovenie liečebnej stratégie. Odporúča sa u pacientov so SZ a prítomnosťou závažnej chlopňovej chyby. Tabuľka 22 Dávkovanie diuretík u pacientov so srdcovým zlyhávaním Diuretiká Úvodná dávka (mg) Zvyčajná denná dávka (mg) Slučkové diuretiká * furosemid bumetanid 0,5 1,0 1 5 torasemid Tiazidy ** bendroflumetiazid 2,5 2,5 10 hydrochlorothiazid 25 2,5 100 metolazón 2,5 2,5 10 indapamid 2,5 2,5 5 Kálium šetriace diuretiká*** +ACEI/ARB -ACEI/ARB +ACEI/ARB -ACEI/ARB spironolaktón/eplerenón 12, amilorid 2, triamteren *dávku možno upraviť podľa bilancie tekutín/hmotnosti; príliš vysoké dávky môžu spôsobiť zhoršenie renálnych funkcií a ototoxicitu **nepoužívajte tiazidy, ak je egfr < 30 ml/min, s výnimkou ak sú predpísané spolu so slučkovými diuretikami ***antagonisty aldosterónu by mali byť vždy preferované pred inými kálium šetriacimi diuretikami 195

24 Treba ju zvážiť u pacientov so SZ, ktorí udávajú anginózne ťažkosti napriek optimálnej farmakologickej liečbe. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Stanovenie viabilného myokardu Keďže viabilný myokard je vhodný na revaskularizáciu, jeho stanovenie by sa malo zvážiť pri diagnostickom procese u pacientov so SZ s KCH. Viacero zobrazovacích modalít s porovnateľnou diagnostickou presnosťou možno použiť na detekciu dysfunkčného, avšak viabilného myokardu (dobutamínová echokardiografia, nukleárne zobrazovacie vyšetrenie pomocou SPECT a/alebo PET, MRI s dobutamínom a/alebo kontrastnými látkami, CT s podaním kontrastnej látky) (135). Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Operácie chlopní Chlopňové chyby (CHCH) môžu byť samotnou príčinou SZ, alebo sú dôležitým faktorom, ktorý zhoršuje ochorenie a ktorý si vyžaduje špecifickú liečbu. Odporúčania ESC pre manažment chlopňových chýb možno použiť u väčšiny pacientov so SZ (136). Hoci znížená EFĽK je dôležitým rizikovým faktorom pre vyššiu peri- a pooperačnú mortalitu, operačné riešenie možno zvážiť u symptomatických pacientov so zlou funkciou ĽK. Pred operáciou je nevyhnutný optimálny farmakologický manažment tak SZ, ako aj sprievodných komorbidít. Pokiaľ je to možné, treba sa vyhnúť urgentnej operácii. Je náročné poskytnúť špecifické odporúčania týkajúce sa chirurgickej liečby u pacientov s CHCH a SZ. Rozhodnutia by mali byť založené na dôkladnom klinickom a echokardiografickom zhodnotení s dôrazom na kardiovaskulárne a nekardiovaskulárne komorbidity. Rozhodnutie týkajúce sa operácie hemodynamicky významnej aortálnej stenózy, aortálnej regurgitácie alebo mitrálnej regurgitácie si vyžaduje starostlivé zváženie pacientovej motivácie, biologického veku a rizikového profilu. Operácie aortálnej chlopne Aortálna stenóza (AS) Farmakologická liečba by mala byť optimalizovaná, nemala by však oddialiť rozhodnutie týkajúce sa operačného riešenia. Vazodilatanciá (ACEI, ARB a nitráty) môžu spôsobovať významnú hypotenziu u pacientov s ťažkou AS a mali by sa používať len s veľkou opatrnosťou. Operácia Odporúča sa u vhodných pacientov so symptómami SZ a ťažkou AS. Odporúča sa u asymptomatických pacientov s ťažkou AS a zníženou EFĽK (< 50 %). Možno ju zvážiť u pacientov s významne zníženou plochou chlopne a dysfunkciou ĽK. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Aortálna regurgitácia (AR) Operácia Odporúča sa u všetkých vhodných pacientov s ťažkou AR, ktorí majú symptómy SZ. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Odporúča sa u asymptomatických pacientov so závažnou AR a mierne zníženou EFĽK ( 50 %). Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Kľúčový dôkaz Funkcia ľavej komory sa zvyčajne po operácii zlepší a v jednej randomizovanej štúdii sa preukázalo zlepšenie prežívania v porovnaní s kontrolnou skupinou (137). Na druhej strane, riziko operácie je vyššie u pacientov s pokročilejšou dysfunkciou ĽK (136). Operácie mitrálnej chlopne Mitrálna regurgitácia (MR) Operácia U pacientov so SZ a závažnou mitrálnou regurgitáciou sa preukázalo symptomatické zlepšenie u vybraných pacientov. Operácia by sa mala zvážiť u pacientov so závažnou MR, kedykoľvek prichádza do úvahy koronárna revaskularizácia. Operačné riešenie poškodenej chlopne predstavuje atraktívnu možnosť u starostlivo vybraných pacientov (136). Organická mitrálna regurgitácia U pacientov so závažnou organickou MR následkom morfologickej abnormality alebo poškodenia mitrálnej chlopne je vznik symptómov SZ významnou indikáciou na operačné riešenie. Operácia Odporúča sa u pacientov s EFĽK > 30 % (ak je korekcia chlopne možná). Možno ju zvážiť u pacientov so závažnou MR a EFĽK < 30 %; farmakologická liečba by mala byť prvou voľbou. Len pokiaľ pacient zostáva refraktérny na farmakologickú liečbu a má nízky rizikový profil, mala by sa zvážiť operácia. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Funkčná mitrálna regurgitácia Operácia Možno ju zvážiť u vybraných pacientov so závažnou funkčnou MR a závažne zníženou EFĽK, ktorí zostávajú symptomatickí napriek optimálnej farmakologickej liečbe. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Srdcovú resynchronizačnú terapiu (CRT) možno u vhodných pacientov zvážiť, pretože môže zlepšiť geometriu ĽK, dyssynchróniu papilárnych svalov a zmierniť MR (pozri kapitolu Prístroje a operácie). Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B Ischemická mitrálna regurgitácia Operácia Odporúča sa u pacientov so závažnou MR a EFĽK > 30 %, ak je plánovaný CABG. Mala by sa zvážiť u pacientov s miernym stupňom MR, ktorí, pokiaľ je možná revaskularizácia, podstúpia CABG. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Trikuspidálna regurgitácia (TR) Funkčná TR je neobyčajne častou u pacientov so SZ s biventrikulárnou dilatáciou, systolickou dysfunkciou a pľúcnou hyper- 196

25 tenziou. Symptómy pravostranného SZ so systémovou kongesciou len minimálne odpovedajú na agresívnu diuretickú liečbu, ktorá môže zhoršiť symptómy, ako je slabosť a intolerancia námahy. Operácia izolovanej funkčnej TR sa neindikuje. Trieda odporúčania III, úroveň dôkazu C Ľavokomorová aneuryzmektómia Aneuryzmektómiu ĽK možno zvážiť u symptomatických pacientov s veľkými ohraničenými aneuryzmami ĽK. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Kardiomyoplastika Kardiomyoplastika a parciálna ľavokomorová ventrikulektómia (Batistova operácia) sa neodporúča v liečbe SZ alebo ako alternatíva transplantácie srdca. Trieda odporúčania III, úroveň dôkazu C Externá rekonštrukcia komory Externá rekonštrukcia komory sa neodporúča pri liečbe SZ Trieda odporúčania III, úroveň dôkazu C Kardiostimulátory Konvenčné indikácie pre pacientov s normálnou funkciou ĽK platia rovnako aj u pacientov so SZ. U pacientov so SZ a sínusovým rytmom môže byť udržanie normálnej chronotropnej odpovede a koordinácie predsieňovej a komorovej kontrakcie pomocou kardiostimulátora pracujúceho v režime DDD mimoriadne dôležité (138). U pacientov so SZ so sprievodnou indikáciou na trvalú kardiostimuláciu (prvoimplantácia alebo upgrade konvenčného kardiostimulátora) a symptómami vo funkčnej triede NYHA II-IV, s nízkou EFĽK 35 % alebo s dilatáciou ĽK, by sa malo zvážiť použitie CRT s funkciou kardiostimulátora (CRT-P). U týchto pacientov môže byť použitie stimulácie z pravej komory škodlivé a môže spôsobiť alebo zhoršiť dyssynchróniu (138). Srdcová resynchronizačná terapia (CRT) (tabuľka 23) CRT-P sa odporúča na zníženie morbidity a mortality u pacientov vo funkčnej triede NYHA III IV, ktorí sú symptomatickí napriek optimálnej farmakologickej liečbe a ktorí majú zníženú EF (EFĽK 35 %) a široký QRS komplex (trvanie QRS 120 ms). Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A CRT s funkciou defibrilátora (CRT-D) sa odporúča na zníženie morbidity a mortality u pacientov vo funkčnej triede NYHA III IV, ktorí sú symptomatickí napriek optimálnej farmakologickej liečbe a ktorí majú zníženú EF (EFĽK 35 %) a široký QRS komplex (trvanie QRS 120 ms). Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Ktorá stratégia resynchronizačnej liečby CRT-D vs. CRT-P je vzhľadom na prežívanie výhodnejšia, nebolo adekvátne určené. Na základe dokumentovanej účinnosti ICD liečby v prevencii náhlej srdcovej smrti sa používanie CRT-D prístrojov všeobecne uprednostňuje v klinickej praxi u pacientov, ktorí spĺňajú kritériá pre CRT liečbu vrátane očakávaného času prežívania v dobrom klinickom stave > 1 rok. Kľúčový dôkaz CRT sa používa za účelom synchronizovať interventrikulárnu a intraventrikulárnu kontrakciu u pacientov so SZ, u ktorých sa preukázala elektrická dyssynchrónia (trvanie QRS 120 ms). Niekoľko observačných štúdií z jednotlivých centier dokázalo, že jedno alebo viac meraní mechanickej dyssynchrónie môže potvrdiť benefit CRT pri výbere pacientov. Hoci CRT prístroje boli implantované pacientom bez EKG dôkazu elektrickej dyssynchrónie (trvanie QRS < 120 ms) na základe echokardiografického dôkazu dyssynchrónie, neexistujú dôkazy zo štúdií, ktoré by podporili túto prax (139). Nedávno publikovaná štúdia PROSPECT nepodporila použitie echokardiografických a dopplerovských ukazovateľov mechanickej synchrónie pri výbere pacientov (140). Prvá klinická štúdia, ktorá skúma prínos CRT v manažmente pacientov so SZ vo funkčnej triede III a IV, s redukovanou EFĽK a širokým QRS komplexom, preukázala, že CRT zlepšuje funkčnú triedu, fyzickú výkonnosť a kvalitu života ( ). Dve veľké štúdie sledovali efekt CRT na celkovú mortalitu u pacientov so SZ vo funkčnej triede NYHA III a IV a s dyssynchróniou. V štúdii COMPANION (142). boli CRT-P a CRT-D spojené so znížením primárneho kombinovaného cieľa celkovej mortality a všetkých hospitalizácií o 20 % (p < 0,01). CRT-D bola spojená so signifikantným poklesom celkovej mortality (p = 0,003), kým zníženie mortality pri CRT-P nebolo štatisticky signifikantné (p = 0,059). Dôležité je poznamenať, že štúdia nebola vytvorená alebo cielená na hodnotenie vplyvu na celkovú mortalitu, ani na porovnanie CRT-P a CRT-D a presvedčivé údaje porovnávajúce efekt CRT-P k CRT-D nie sú k dispozícii. V štúdii CARE-HF (143) sa CRT-P spájala s významným znížením spoločného cieľa celkovej mortality a hospitalizácií pre závažné kardiovaskulárne príhody o 37 % (p < 0,001) a znížením celkovej mortality o 36 % (p < 0,002). Nedávna metaanalýza preukázala, že redukcia mortality z akejkoľvek príčiny bola 29 % (144). Treba upozorniť, že metaanalýza nepreukázala, že CRT-D zlepšuje prežívanie v porovnaní s implantovateľnými defibrilátormi (0,82, 0,57 1,18) alebo so samotnou resynchronizáciou (CRT-P) (0,85, 0,60 1,22). Hladiny nátriuretických peptidov sú významnými ukazovateľmi zvýšeného kardiovaskulárneho rizika. CRT významne znižuje NT-proBNP a zníženie tejto hodnoty sa spája s lepšou prognózou (145). Pacienti s významnou eleváciou NT-proBNP dosiahnu menší relatívny benefit pri CRT, ale vďaka ich vyššiemu riziku je absolútny benefit podobný. Implantovateľný kardioverter defibrilátor (ICD) (tabuľka 23) ICD v sekundárnej prevencii sa odporúča pre pacientov, ktorí prežili fibriláciu komôr (KF) a tiež u pacientov s dokumentovanou hemodynamicky nestabilnou KT a/alebo KT so synkopou, EFĽK 40 % pri primárnej medikamentóznej liečbe a u ktorých sa očakáva prežívanie v dobrom funkčnom stave > 1 rok. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A ICD v primárnej prevencii sa odporúča na zníženie mortality u pacientov s dysfunkciou ĽK následkom predchádzajúceho IM, ktorí sú minimálne 40 dní po IM, majú EFĽK 35 %, sú vo funkčnej triede NYHA II alebo III, dostávajú optimálnu medikamentóznu liečbu a u ktorých je odôvodnené očakávanie prežívania v dobrom klinickom stave > 1 rok. 197

26 Tabuľka 23 Trieda odporúčania I pre prístroje u pacientov s dysfunkciou ĽK ICD Predchádzajúca resuscitácia pre srdcovú smrť Ischemická etiológia a >40 dní po IM Neischemická etiológia CRT NYHA trieda III/IV a QRS >120 ms Zlepšenie symptómov/zníženie počtu hospitalizácií Zníženie mortality Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A ICD v primárnej prevencii sa odporúča na zníženie mortality u pacientov s neischemickou kardiomyopatiou s EFĽK 35 %, ktorí sú vo funkčnej triede NYHA II alebo III, dostávajú optimálnu medikamentóznu liečbu a u ktorých sa odôvodnene očakáva prežívanie v dobrom klinickom stave > 1 rok. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Trieda I, úroveň A Trieda I, úroveň A Trieda I, úroveň B Trieda I, úroveň A Trieda I, úroveň A Trieda I, úroveň A Kľúčový dôkaz Približne polovica úmrtí u pacientov so SZ je spojená s náhlou srdcovou smrťou (NSS). Zníženie podielu pacientov zomierajúcich na arytmické príhody je preto významnou súčasťou úsilia znížiť mortalitu v tejto populácii. Liečba arytmogénneho substrátu pri SZ Potvrdilo sa, že farmakologická intervencia u pacientov so SZ významne znižuje morbiditu a mortalitu. Zníženie NSS by sa malo zvážiť ako významná indikácia pri plánovaní liečebnej stratégie u pacientov so SZ. Sekundárna prevencia zástavy srdca Klinické štúdie u pacientov po IM, ktorí prežili zástavu srdca preukázali, že použitie ICD je v prevencii NSS podstatne efektívnejšie ako antiarytmiká ( ). Metaanalýza štúdií zameraných na primárnu prevenciu preukázala, že benefit ICD na prežívanie je najvyšší u pacientov po IM so zníženou systolickou funkciou (EFĽK 35 %) (149). Neboli vykonané žiadne štúdie, ktoré by boli zamerané na populáciu s neischemickou etiológiou, ktorí prežili zástavu srdca. Primárna prevencia zástavy srdca Výsledky liekových štúdií, ktoré boli realizované v 80. (150) a 90. rokoch ( ) minulého storočia s antiarytmikami I. a III. triedy nepreukázali ich účinnosť. Štúdia SCD-HeFT (157) preukázala malý dopad na prežívanie pacientov vo funkčnej triede NYHA II a III s EFĽK 35 % liečených amiodarónom bez zreteľa na etiológiu SZ. Väčšina štúdií s ICD v primárnej prevencii NSS bola zameraná na pacientov so SZ ischemickej etiológie ( ) a zahŕňali pacientov so zníženou EF. Žiaľ, jednotlivé štúdie použili rôzne hranice pre EF ( 30 %, 35 % alebo 40 %). Táto heterogénnosť sa prejavila v mierne odlišných odporúčaniach, ktoré vytvorili rôzne pracovné skupiny pre tvorbu odporúčaní (163). Dôležité je, že existuje nesúlad medzi vstupnými kritériami pre EF v randomizovaných štúdiách a skutočnou priemernou hodnotou EF v kohortách štúdie. Najsilnejší dôkaz je k dispozícii pre pacientov vo funkčnej triede NYHA II a III. Údaje pre pacientov v triede NYHA I sú už menej presvedčivé. Údaje o úlohe ICD u pacientov s neischemickou dilatačnou kardiomyopatiou (DKMP) sú ešte viac limitované ( ). Štúdia SCD-HeFT (157) zahŕňala pacientov tak s DKMP, ako aj ischemickou dysfunkciou ĽK a ukázala redukciu mortality o 23 %. Metaanalýza štúdií, ktoré boli realizované na pacientoch s neischemickou DKMP, preukázali zníženie mortality v skupine pacientov, ktorým bol implantovaný ICD o 25 % (p = 0,003) (167). Tieto údaje naznačujú, že etiológia SZ nemôže byť dôvodom pre rozdielny prístup v primárnej prevencii NSS. Praktický algoritmus pre výber pacientov na liečbu CRT a ICD je predstavený na obrázku 2. Transplantácia srdca, komorové podporné systémy a umelé srdcia Transplantácia srdca Transplantácia srdca je akceptovanou liečebnou metódou pre terminálne štádium SZ. Hoci nikdy neboli realizované kontrolované štúdie, existuje konsenzus, že transplantácia za podmienky uplatnenia zodpovedajúcich výberových kritérií významne zlepšuje prežívanie, fyzickú kapacitu, návrat do práce a kvalitu života v porovnaní s konvenčnou liečbou. Kľúčový dôkaz U pacientov so závažným SZ, zlou prognózou a bez alternatívneho spôsobu liečby by sa mala zvážiť transplantácia srdca. Zavedenie nových postupov a sofistikovanejšej farmakologickej liečby modifikovalo prognostický význam faktorov tradične používaných na identifikovanie kandidátov na transplantáciu srdca (peak VO 2 ). Pacienta treba dôkladne informovať, motivovať, aby bol emočne stabilný a schopný spolupráce pri intenzívnej medikamentóznej liečbe. Okrem nedostatku darcovských sŕdc, hlavnou výzvou pre transplantačný program je prevencia rejekcie štepu, ktorá je zodpovedná za významné percento úmrtí v prvom roku po operácii. Dlhodobé prežívanie je limitované predovšetkým následkami dlhodobej imunosupresívnej liečby (infekcia, hypertenzia, renálne zlyhanie, malignita a vaskulárna choroba štepu). Transplantácia srdca by mala byť zvážená u pacientov motivovaných, v terminálnom štádiu SZ, so závažnými symptómami, bez prítomnosti významnej komorbidity a bez alternatívy iných liečebných možností. Kontraindikácie predstavujú: abúzus alkoholu a/alebo drog, nedostatočná spolupráca, nedostatočne kontrolované závažné duševné ochorenie, liečené nádorové ochorenie v remisii menej ako 5 rokov, systémové ochorenie s multiorgánovým postihnutím, aktívna infekcia, významné renálne zlyhávanie (klírens kreatinínu < 50 ml/min), ireverzibilná vysoká pľúcna vaskulárna rezistencia (6 8 Woodových jednotiek a transpulmonálny gradient > 15 mmhg), nedávna tromboembolická komplikácia, neliečený peptický vred, dôkaz závažného poškodenia pečene alebo iné významné komorbidity spojené so zlou prognózou. Ľavokomorové podporné systémy (LVAD) a umelé srdcia V technologickom vývoji LVAD a umelých sŕdc nastal významný rozvoj. Vzhľadom na charakter cieľovej populácie máme k dispozícii len obmedzené informácie z randomizovaných klinických štúdií. Aktuálne odporúčania odrážajú tieto limitované dôkazy. Neexistuje preto konsenzus týkajúci sa indikácii LVAD alebo ideálnej populácie pacientov. V technológii LVAD nastane pravdepodobne v blízkej budúcnosti podstatný rozvoj a vzhľadom na to bude potrebné prepracovať odporúčania (168, 169). Aktuálne platné indikácie pre implantáciu LVAD a umelých sŕdc predstavuje preklenutie obdobia do transplantácie srdca ( brid- 198

27 ge to transplantation ) a manažment pacienta s akútnou, ťažkou myokarditídou. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Hoci máme len limitované skúsenosti, možno zvážiť dlhodobú implantáciu týchto zariadení, ak nie je v pláne definitívne terapeutické riešenie. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Kľúčový dôkaz Hemodynamická podpora prostredníctvom LVAD môže predchádzať alebo zmierniť klinické zhoršenie a môže zlepšiť klinický stav pacienta pred transplantáciou, alebo znížiť mortalitu u pacientov s ťažkou akútnou myokarditídou. V priebehu dlhotrvajúcej podpory riziko komplikácií, vrátane infekcie a embolizácie stúpa. Ultrafiltrácia Ultrafiltrácia by sa mala zvažovať na zníženie objemového preťaženia (pľúcny a/alebo periférny edém) u vybraných pacientov a na korekciu hyponatriémie u symptomatických pacientov refraktérnych na diuretiká. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B Kľúčový dôkaz Hoci prvé štúdie naznačili len dočasný benefit, viaceré novšie štúdie preukázali pretrvávajúci efekt (170). Ideálne výberové kritéria neboli stanovené. Napriek tomu technologický pokrok uľahčuje ultrafiltráciu a skúsenosti u tejto populácie pacientov budú pribúdať. Diaľkový monitoring Diaľkový monitoring možno charakterizovať ako kontinuálny zber informácií o pacientovi a schopnosť zhrnúť tieto informácie bez prítomnosti pacienta. Zber týchto údajov môže vyžadovať pacientovu spoluprácu pri zisťovaní údajov, ako je hmotnosť, tlak krvi, EKG alebo symptómy. Novšie implantovateľné zariadenia poskytujú prístup k informáciám, ako je srdcová frekvencia, epizódy arytmie, aktivita, intrakardiálny tlak, hrudná impedancia bez potreby aktívneho zapojenia pacienta. Kontinuálna analýza týchto trendov môže aktivovať alarm, ak sú zistené klinicky významné zmeny a tak uľahčiť manažment pacienta. Hoci to nie je dokázané, diaľkový monitoring môže znížiť náklady na zdravotnú starostlivosť prostredníctvom menšieho počtu hospitalizácií pre chronické SZ, nižšieho počtu rehospitalizácii pre SZ a účinnejšieho prístrojového manažmentu. Prebiehajúce štúdie zhodnotia klinický prínos takéhoto prístupu. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Arytmie pri srdcovom zlyhávaní Odporúčania ACC/AHA/ESC pre manažment pacientov s arytmiami (124) sú aplikovateľné u pacientov so SZ. Táto časť zdôrazňuje aspekty manažmentu, ktoré sú osobitne významné pri SZ. Fibrilácia predsiení (tabuľka 24) Fibrilácia predsiení je najčastejšou arytmiou pri SZ. Jej nástup môže viesť k zhoršeniu symptómov, zvýšeniu rizika tromboembolických komplikácií a horšej dlhodobejšej prognóze. FP môže byť klasifikovaná ako: prvá epizóda, paroxyzmálna, perzistujúca alebo permanentná. Tabuľka 24 Manažment pacientov so srdcovým zlyhávaním a fibriláciou predsiení Všeobecné odporúčania Mali by byť identifikované vyvolávajúce faktory a komorbidity Liečba SZ by mala byť optimalizovaná Kontrola rytmu Odporúča sa okamžitá elektrická kardioverzia u pacientov s novovzniknutou FP a myokardiálnou ischémiou, symptomatickou hypotenziou alebo symptómami pľúcnej kongescie alebo rýchlou komorovou odpoveďou nekontrolovateľnou adekvátnou farmakologickou liečbou Kontrola frekvencie Odporúča sa digoxín sám alebo v kombinácii s betablokátorom Prevencia tromboembolizmu Odporúča sa antitrombotická liečba, pokiaľ nie je kontraindikovaná Optimálny prístup by mal byť založený na stratifikácii rizika: u pacientov s vysokým rizikom náhlej cievnej mozgovej príhody [predchádzajúca porážka, tranzientný ischemický atak (TIA) alebo systémová embolizácia] sa odporúča orálna antikoagulačná liečba antagonistami vitamínu K Potenciálne vyvolávajúce faktory a komorbidity by mali byť identifikované a ak je to možné, korigované (napríkad abnormality elektrolytov, hypertyreóza, konzum alkoholu, mitrálna chlopňová chyba, akútna ischémia, operácia srdca, akútne pľúcne ochorenie, infekcia, nekontrolovaná hypertenzia). Samotná liečba SZ by mala byť dôkladne prehodnotená a optimalizovaná. Manažment pacienta so SZ a FP predstavuje tri ciele: kontrola frekvencie; náprava poruchy rytmu; a prevencia tromboembolizmu (171). Väčšina pacientov so symptomatickým SZ je liečená betablokátorom, preto je potrebná opatrnosť pri pridaní antiarytmika. U pacientov so SZ sú platné predovšetkým tieto odporúčania: Farmakologická kontrola srdcovej frekvencie počas fibrilácie predsiení (pozrite časť Farmakologická liečba) Na kontrolu srdcovej frekvencie v pokoji u pacientov so SZ a dysfunkciou ĽK sa odporúča betablokátor alebo digoxín Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Kombináciu digoxínu a betablokátora možno zvážiť na kontrolu srdcovej frekvencie v pokoji a počas záťaže. Pri systolickej dysfunkcii ĽK sa digoxín odporúča ako iniciálna liečba pri hemodynamicky nestabilných pacientoch. Intravenózne podanie digoxínu alebo amiodarónu sa odporúča na kontrolu srdcovej frekvencie u pacientov s FP a SZ, ktorí nemajú akcesórnu dráhu. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B U pacientov so SZ a zachovanou EFĽK by sa mali byť zvážiť na kontrolu srdcovej frekvencie v pokoji a počas záťaže non-dihydropyridínové antagonisty kalciových kanálov (samotné alebo v kombinácii s digoxínom). Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Ablácia atrioventrikulárneho uzla a stimulácia by mali byť zvážené na kontrolu srdcovej frekvencie ak iné opatrenia sú neúčinné alebo kontraindikované Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B 199

28 Prevencia tromboembolizmu (pozri časť Farmakologická liečba) Antitrombotická liečba ako prevencia tromboembolizmu sa odporúča (pokiaľ nie je kontraindikovaná) u všetkých pacientov s FP Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A U pacientov s FP a s vysokým rizikom cievnej mozgovej príhody, ako sú pacienti po predchádzajúcej porážke, tranzitórnom ischemickom ataku alebo systémovej embolizácii, sa odporúča (pokiaľ nie je kontraindikovaná) chronická antikoagulačná liečba antagonistami vitamínu K na dosiahnutie cieľového international normalized ratio (INR) v rozmedzí 2,0 3,0. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Antikoagulácia sa odporúča u pacientov s viac ako jedným rizikovým faktorom s miernym stupňom významu. Takýmito faktormi sú: vek 75 rokov, hypertenzia, SZ, znížená funkcia ĽK (EFĽK 35 %) a diabetes mellitus. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A U pacientov so SZ a FP, ktorí nemajú žiaden ďalší rizikový faktor (pozrite vyššie), je v primárnej prevencii tromboembolizmu odôvodnená liečba buď aspirínom ( mg denne) alebo antagonistom vitamínu K. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu A Kontrola rytmu Neexistuje jednoznačný dôkaz, že nastolenie a udržanie sínusového rytmu je účinnejšie (superior), ako kontrola srdcovej frekvencie pri znížení morbidity a mortality u pacientov s perzistujúcou FP a SZ (172). Elektrická kardioverzia sa odporúča ak rýchla komorová odpoveď nereaguje okamžite na adekvátnu farmakologickú liečbu a predovšetkým u pacientov s FP spôsobujúcou ischémiu myokardu, symptomatickú hypotenziu alebo symptómy pľúcnej kongescie. Vyvolávajúce faktory by sa mali zistiť a liečiť. TEE vyšetrenie môže byť potrebné na vylúčenie prítomnosti atriálneho trombu. U pacientov, ktorí vyžadujú okamžitú kardioverziu pre hemodynamickú nestabilitu sa odporúča nasledovný postup prevencie tromboembolizmu: Ak FP trvá 48 hodín alebo má neznámu dĺžku trvania, mal by sa podať i. v. bolus heparínu a následne jeho kontinuálna infúzia. Akceptovateľnou alternatívou sú subkutánne podávané nízkomolekulové heparíny. Potrebné môže byť TEE vyšetrenie. U pacientov s FP a SZ a/alebo zníženou funkciou ĽK by sa malo obmedziť použitie antiarytmickej liečby na udržanie sínusového rytmu na amiodarón. U pacientov so symptomatickým SZ a perzistujúcou (nie samovoľne terminujúcou) FP, by sa mala zvážiť elektrická kardioverzia, i keď jej úspešnosť môže závisieť od trvania arytmie a veľkosti ľavej predsiene. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C I.v. podanie amiodarónu je zodpovedajúcim spôsobom na farmakologickú kardioverziu FP, predovšetkým ak nie je potrebné okamžité obnovenie sínusového rytmu. Pacienti by mali byť antikoagulovaní. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu A Invazívne, katetrizačné ablačné výkony (izolácia pľúcnych žíl) by sa mali zvážiť u refraktérnych pacientov, avšak v klinických štúdiách neboli hodnotené. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Komorové arytmie Komorové arytmie (KA) sú u pacientov so SZ časté, a to predovšetkým u tých, ktorí majú dilatovanú ĽK a zníženú EF. Ambulantné monitorovanie EKG zistí predčasné komorové komplexy u prakticky všetkých pacientov so SZ a epizódy asymptomatickej, nepretrvávajúcej KT sú časté. Komplexná KA sa spája so zlou prognózou. Na základe existujúcich dôkazov, vrátane posledných Odporúčaní AHA/ACC/ESC pre manažment komorových arytmií a náhlu smrť (163), sú u pacientov so SZ s KA aplikovateľné predovšetkým tieto odporúčania: Je nevyhnutné zistiť, a ak je to možné korigovať, všetky potenciálne faktory vyvolávajúce KA. Odporúča sa neurohormonálna blokáda pomocou optimálnej dávky betablokátora, ACEI, ARB a/alebo blokátorov aldosterónu. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A KA môže byť spôsobená myokardiálnou ischémiou pri SZ a je nevyhnutná agresívna liečba. Zhodnotenie prítomnosti KCH a možnosť revaskularizácie sa odporúča u vysokorizikových pacientov. Rutinné, profylaktické užívanie antiarytmických liekov u pacientov s asymptomatickou, nepretrvávajúcou KA sa neodporúča. U pacientov so SZ by sa nemali používať antiarytmiká triedy Ic. Trieda odporúčania III, úroveň dôkazu B Pacienti so srdcovým zlyhávaním a symptomatickou KA (pozrite kapitolu Prístroje a operácie) Implantácia ICD sa odporúča u pacientov, ktorí prežijú KT alebo majú anamnézu hemodynamicky nestabilnej KT alebo KT so synkopou, so zníženou EFĽK (< 40 %), ktorí užívajú optimálnu farmakologickú liečbu a majú očakávanú dĺžku života > 1 rok. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Amiodarón sa odporúča u pacientov s implantovaným ICD, inak optimálne liečených, u ktorých pretrváva symptomatická KA. Katetrizačná ablácia sa odporúča ako doplňujúca liečba u pacientov s implantovaným ICD, ktorí majú rekurentné symptomatické KT s častými výbojmi, ktoré nie sú liečiteľné preprogramovaním prístroja a medikamentóznou liečbou (173). Amiodarón možno zvažovať ako alternatívu k ICD na potlačenie symptomatickej KT u už optimálne liečených pacientov so SZ, u ktorých nie je implantácia ICD alternatívou. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Amiodarón možno zvažovať u pacientov so SZ s implantovaným ICD, ktorí majú rekurentné symptomatické KT s častými vý- 200

29 bojmi ICD napriek optimálnej liečbe, aby sa zabránilo vybitiu batérie prístroja. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Elektrofyziologické vyšetrenie a katetrizačné ablačné techniky možno zvažovať u pacientov so SZ a závažnou KA refraktérnou na liečbu. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Bradykardia Indikácie na kardiostimuláciu u pacientov so SZ sú podobné ako tie u iných pacientov. Tieto odporúčania sú detailne uvedené v Odporúčaniach ESC pre kardiostimuláciu (138) a ďalej popisované v časti Prístroje a operácie týchto odporúčaní. Niekoľko bodov špecifických pre pacientov so SZ: Fyziologická stimulácia na udržanie adekvátnej chronotropnej odpovede a udržanie atrioventrikulárnej koordinácie v režime DDD je vhodnejšia pred stimuláciou v režime VVI u pacientov so SZ. Indikácie pre ICD, CRT-P alebo CRT-D by sa mali zisťovať a vyhodnocovať u pacientov so SZ pred implantáciou kardiostimulátora pre poruchu AV vedenia. Stimulácia z pravej komory môže viesť k dyssynchrónii a zhoršeniu symptómov (174). Stimulácia s cieľom iniciácie alebo titrácie liečby betablokátorom pri chýbaní konvenčných indikácií sa neodporúča. Komorbidity a špecifické populácie Hypertenzia, KCH a chlopňové chyby sú časté kauzálne rizikové faktory pre SZ, alebo môžu byť súčasne prítomné spolu s inou primárnou príčinou. Užitočné je zdôrazniť aspekty týchto ochorení, ktoré môžu ovplyvniť diagnózu, liečbu a prognózu pacientov so SZ (pozrite kapitolu Prístroje a operácie). Artériová hypertenzia (tabuľka 25) Liečba artériovej hypertenzie významne redukuje riziko vzniku SZ. Optimálne hodnoty neboli stanovené, ale na základe aktuálnych Odporúčaní ESH/ESC cieľový TK: (i) by mal byť znížený minimálne pod 140/90 mmhg (systolický/diastolický) a na nižšie hodnoty, ak sú tolerované u všetkých pacientov s hypertenziou; a (ii) by mal byť < 130/80 mmhg u diabetikov a ostatných rizikových pacientov, ako sú tí s dôkazom cieľového poškodenia orgánov (porážka, IM, renálna dysfunkcia, proteinúria). Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Tabuľka 25 Manažment artériovej hypertenzie u pacientov so srdcovým zlyhávaním U pacientov s hypertenziou s dôkazom dysfunkcie ĽK Systolický a diastolický tlak krvi by mal byť starostlivo kontrolovaný s terapeutickým cieľom 140/90 a 130/80 mmhg u diabetikov a vysokorizikových pacientov Odporúča sa antihypertenzívna liečba založená na blokáde systému renínangiotenzín (ACEI alebo ARB) U hypertenzných pacientov so SZZEF Odporúčaná agresívna liečba (často viaceré lieky so vzájomne sa doplňujúcim mechanizmom účinku) ACEI a/alebo ARB by sa mali zvažovať ako lieky prvej voľby Diabetes mellitus (DM) Kľúčové body DM je významný rizikový faktor pre vznik kardiovaskulárnych ochorení a SZ (176, 177). ACEI a ARB môžu byť vhodné u pacientov s DM na zníženie rizika a orgánového poškodenia a kardiovaskulárnych komplikácií a následne rizika SZ. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu A DM je častou komorbiditou pri SZ, postihuje % pacientov (178). DM môže mať zhubný dopad na prirodzený priebeh SZ predovšetkým u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou. DM a ischemická choroba srdca môžu interagovať pri zhoršovaní myokardiálnej dysfunkcie, progresii SZ a nepriaznivo ovplyvňovať prognózu (179, 180). Hoci vzťah medzi zvýšenou hladinou glukózy a vyšším rizikom pre SZ je potvrdený u pacientov s DM, priamy priaznivý efekt zníženia glukózy na redukciu rizika SZ nebol presvedčivo preukázaný (181). Manažment DM u pacientov so SZ Odporúčania v Smernici ESC/EASD pre manažment DM platia u väčšiny pacientov so SZ (181). Osobitný význam pri SZ majú nasledovné špecifické otázky: Všetci pacienti by mali dostať odporúčania o životnom štýle. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A Zvýšená glykémia by mala byť liečená za prísnej glykemickej kontroly. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu A Liečba perorálnymi antidiabetikami by mala byť individualizovaná. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B U pacientov s nadhmotnosťou DM 2. typu bez významnej renálnej dysfunkcie (GFR > 30 ml/min) by sa mal zvážiť ako liek prvej voľby metformín. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B Tiazolidíndióny boli spojené so zvýraznením periférnych edémov a symptomatickým SZ. Riziko vzniku edému pri liečbe tiazolidíndiónmi závisí od dávky a je vyššie u diabetických pacientov dostávajúcich súčasne inzulínovú liečbu. Preto sú u pacientov so SZ s funkčnou triedou II IV kontraindikované, ale ich podanie možno zvážiť u pacientov vo funkčnej triede NYHA I II pri starostlivom monitorovaní retencie tekutín. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B Včasný začiatok liečby inzulínom možno zvážiť ak sa nedosiahnu cieľové hodnoty glykémie. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Lieky s preukázaným vplyvom na morbiditu a mortalitu ako sú ACEI, betablokátory, ARB a diuretiká prinášajú minimálne porovnateľný benefit, ako to bolo preukázané u pacientov so SZ bez diabetu. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu A 201

30 Zhodnotenie potenciálu revaskularizácie môže byť významné predovšetkým u pacientov s ischemickou kardiomyopatiou a DM. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Renálna dysfunkcia Kľúčové body Renálna dysfunkcia je častá u SZ a jej prevalencia stúpa so závažnosťou SZ, vekom, anamnézou hypertenzie alebo DM. Pri SZ sa renálna dysfunkcia výrazne spája so zvýšenou morbiditou a mortalitou (182). Vždy by sa malo pátrať po príčine renálnej dysfunkcie s cieľom zistiť potenciálne reverzibilnú príčinu, ako je hypotenzia, dehydratácia, zhoršenie renálnej funkcie v dôsledku užívania ACEI, ARB alebo inej sprievodnej medikácie (napríklad NSAID) a stenózy renálnej artérie (7). Manažment srdcového zlyhávania u pacientov s renálnou dysfunkciou Liečba pacientov so SZ so sprievodnou renálnou dysfunkciou nie je založená na dôkazoch, pretože títo pacienti nie sú adekvátne zastúpení v RKŠ so SZ (pozrite kapitolu Farmakologická liečba). Nasledovné osobitné problémy si zaslúžia pozornosť: Liečba ACEI alebo ARB je spravidla spojená s miernym zhoršením funkcie obličiek, ako preukazuje určité zvýšenie koncentrácie urey a kreatinínu a pokles odhadovanej GFR. Tieto zmeny sú často prechodné a reverzibilné. Pacienti s preexistujúcou renálnou insuficienciou alebo stenózou renálnej artérie majú vyššie riziko. Ak renálne zhoršenie pokračuje, mali by byť vylúčené ďalšie sekundárne príčiny, ako je excesívna diuréza, pretrvávajúca hypotenzia, iná nefrotoxická liečba alebo súbežné renálne ochorenie. Nie je stanovená absolútna hodnota kreatinínu, ktorá bráni použitiu ACEI/ARB, aj keď sa pri sérovej koncentrácii kreatinínu > 250 μmol/l (~2,5 mg/dl) odporúča kontrola špecialistom. U pacientov so sérovým kreatinínom > 500 μmol/l (~5 mg/dl) môže byť potrebná hemofiltrácia alebo dialýza na kontrolu retencie tekutín a liečbu urémie. Antagonisty aldosterónu by sa mali u pacientov s renálnou dysfunkciou používať opatrne, pretože môžu spôsobiť významnú hyperkaliémiu. Pacienti so SZ a s renálnou dysfunkciou majú často nadmernú retenciu soli a tekutín, ktorá si vyžaduje intenzívnejšiu diuretickú liečbu. U pacientov s klírensom kreatinínu < 30 ml/min sú tiazidové diuretiká neefektívne a preferované sú slučkové diuretiká. Renálna dysfunkcia sa spája so zhoršeným klírensom mnohých liekov (napríklad digoxín). Aby sa predišlo toxicite, udržiavacia dávka takýchto liekov by mala byť redukovaná a plazmatické hladiny monitorované. Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) Kľúčové body CHOCHP je častou komorbiditou pri SZ a jej prevalencia je medzi % ( ). Reštrikčné a obštrukčné abnormality sú časté. Pacienti s CHOCHP majú významne zvýšené riziko vzniku SZ a CHOCHP je silný a nezávislý rizikový faktor kardiovaskulárnej morbidity a mortality (186). Sprievodná CHOCHP ďalej zhoršuje prognózu pacientov so SZ (187). Diagnostické zhodnotenie SZ v prítomnosti CHOCHP je v klinickej praxi náročné. Je prítomné významné vzájomné prekrývanie sa znakov a symptómov s relatívne nižšou senzitivitou diagnostických vyšetrení, ako je RTG pľúc, EKG, echokardiografia a spirometria (184). Stanovenie hladín nátriuretických peptidov (BNP alebo NTproBNP) môže byť nápomocné v tejto populácii, ale výsledky sú často hraničné. Negatívna prediktívna hodnota môže byť najprínosnejšia (184). Správna kvantifikácia relatívneho príspevku kardiálnych a respiračných komponentov na ťažkostiach pacienta je náročná, ale môže byť kľúčom k optimálnej liečbe (184). Je nevyhnutné zistiť a liečiť pľúcnu kongesciu. Lieky s preukázaným vplyvom na morbiditu a mortalitu, ako sú ACEI, betablokátory a ARB sa odporúčajú u pacientov so sprievodným pľúcnym ochorením (184). Väčšina pacientov so SZ a CHOCHP môže bezpečne tolerovať liečbu betablokátorom. Odporúča sa začiatok liečby malou dávkou a jej postupné zvyšovanie. Ľahké zhoršenie pľúcnych funkcií a symptómov by nemalo viesť k okamžitému prerušeniu liečby. Ak sa symptómy zhoršia, môže byť nevyhnutné zníženie dávky alebo ukončenie liečby. Preferovanou možnosťou majú byť selektívne betablokátory ( ). Anamnéza astmy by sa mala zohĺadniť a je kontraindikáciou pre použitie akéhokoľvek betablokátora. Inhalačné betamimetiká by sa mali podávať, ako je to nevyhnutné u pacientov s CHOCHP (191). Koexistencia CHOCHP a SZ môže dramaticky znížiť toleranciu záťaže (192). Rehabilitačné programy pod dohľadom špecialistov môžu byť vhodné na zlepšenie funkcie kostrových svalov a únavy. Anémia Dokumentovaná prevalencia anémie pri SZ má veľké rozpätie od 4 do 70 % v dôsledku chýbania jednotnej definície anémie pri SZ. Prevalencia anémie stúpa so závažnosťou SZ, s vyšším vekom, ženským pohlavím, ochorením obličiek a ďalšími komorbiditami (193, 194). Anémia u pacientov so SZ sa často spája s významne zníženou aeróbnou kapacitou, subjektívnym údajom slabosti a zníženým funkčným stavom a horšou kvalitou života (193, 194). Konzistentne sa preukázalo, že anémia je nezávislým rizikovým faktorom pre hospitalizáciu a mortalitu. Najvýznamnejšie príčiny anémie sú: hemodilúcia, renálna dysfunkcia, malnutrícia, chronický zápal, zhoršená funkcia kostnej drene, nedostatok železa a farmakologická liečba ( ). Anémia môže prispieť k patogenéze SZ nepriaznivým ovplyvnením myokardiálnej funkcie, aktiváciou neurohormonálnych systémov, zhoršením renálnej funkcie a prispením k cirkulačnému zlyhaniu (193, 194). Korekcia anémie nebola stanovená ako rutinná liečba pri SZ. Jednorazové podanie transfúzie krvi sa neodporúča na liečbu anémie chronického ochorenia pri SZ. K potenciálnym liečebným postupom patrí použitie erytropoetínu, spravidla so súčasným podávaním železa na zvýšenie erytropoézy. Ide však o dostatočne nepreukázaný postup ( ). Kachexia Chudnutie je významnou komplikáciou SZ, ktorá môže postihnúť % pacientov s chronickým SZ počas prirodzeného priebehu ochorenia. Ide o generalizovaný proces, ktorý zahŕňa stra- 202

31 tu vo všetkých telesných kompartmentoch, t. j. netukovom tkanive (kostrové svaly), tukovom tkanive (energetické rezervy) a kostnej hmoty (osteoporóza) (201). Kachexiu možno definovať ako nedobrovoľnú nie edémovú stratu telesnej hmotnosti 6 % celkovej telesnej hmotnosti počas 6 12 mesiacov (80). Patofyziológia kachexie pri syndróme SZ stále zostáva nejasná a nedostatočná strava, malabsorpcia, narušená rovnováha kalórií a proteínov, hormonálna rezistencia, prozápalová imunitná aktivácia, neurohormonálne poruchy a strata anabolických procesov môžu byť významné (201). Kachexia spravidla sprevádza závažné symptómy, ako je dýchavičnosť a slabosť so zlou kvalitou života. Chudnutie je tiež spojené s veľmi zlou prognózou. Mortalita kachektických pacientov so SZ je vyššia ako u mnohých malígnych ochorení (202). Nebolo doteraz stanovené, či by prevencia a liečba kachexie komplikujúcej SZ mala byť liečebným cieľom. Možnosti predstavujú: hyperkalorická strava, stimulancia chuti do jedla, fyzický tréning a anabolické látky (inzulín, anabolické steroidy) (202). Dna Pacienti so SZ sú náchylní na vznik hyperurikémie ako následku liečby slučkovými diuretikami použitými pri renálnej dysfunkcii. Hyperurikémia prispieva k zlej prognóze SZ. Pri akútnom ataku dny možno zvažovať krátkodobú liečbu kolchicínom na potlačenie bolesti a zápalu. Mali by sme sa vyhnúť (ak je to možné) NSAID u symptomatických pacientov. Profylaktická liečba s inhibítormi xantínoxidázy (allopurinol) sa odporúča v prevencii recidívy dny. Vrodené chyby srdca v dospelosti U detí sa SZ najčastejšie spája so situáciami s vysokým výdajom v dôsledku intrakardiálnych skratov. Táto situácia sa menej často pozoruje u dospelých. Komplexné defekty spojené s pridruženou cyanózou pri zhoršenej pľúcnej perfúzii môžu komplikovať stanovenie diagnózy SZ. Preto by malo byť stanovenie nátriuretických peptidov u týchto pacientov pravidlom. Pacienti s Eisenmengerovým syndrómom predstavujú osobitý problém s pridruženým zlyhaním pravej komory a zníženým preloadom ĽK pri záťaži. Fontanovskí pacienti nie sú schopní zvýšiť pľúcnu perfúziu. Mnoho z týchto pacientov profituje zo zníženia afterloadu ešte predtým ako sa prejavia významné symptómy SZ (203, 204). Pacienti vo vyššom veku Väčšina klinických štúdií zahŕňala mladších pacientov s priemerným vekom ~ 61 rokov a spravidla 70 % pacientov boli muži. Polovica pacientov so SZ patrí do populácie staršej ako 75 rokov a len v mladších vekových skupinách dominujú muži. SZ so zachovanou EF je častejšie vo vyššom veku a u žien. SZ u starších pacientov je často poddiagnostikované, keďže hlavné symptómy z nízkej fyzickej výkonnosti sa často pripisujú starnutiu, pridruženým komorbiditám a celkovo zlému zdravotnému stavu. Časté komorbidity, ktoré majú vplyv na manažment predstavujú renálne zlyhanie, diabetes, cievna mozgová príhoda, zhoršenie mentálnych funkcií a CHOCHP. Polypragmázia zvyšuje riziko nežiaducich interakcií a vedľajších účinkov liekov, ktoré môžu zhoršiť spoluprácu pacienta. Zmenená farmakokinetika a farmakodynamika liekov musí byť vždy zohľadnená. Zhoršenie renálnych funkcií je prirodzeným následkom starnutia. Preto môže byť potrebné upraviť dávky ACEI, ARB, spironolaktónu a digoxínu. U starších pacientov trpiacich na zhoršenie kognitívnych funkcií môžu byť osobitne vhodné individuálne prispôsobené multidisciplinárne postupy liečby SZ a môžu tak zlepšiť adherenciu k liečbe a môžu predchádzať hospitalizáciám. Relatívne kontraindikácie pre diagnostické postupy a intervencie by mali byť starostlivo zhodnotené a zvážené pri indikáciách. Akútne srdcové zlyhávanie Definícia Akútne srdcové zlyhávanie (ASZ) je definované ako rýchly vznik alebo zmena znakov a symptómov SZ, ktoré si vyžadujú urgentnú liečbu. ASZ môže byť buď novovzniknuté (de novo) SZ, alebo zhoršenie preexistujúceho chronického SZ. U pacienta sa môže prejaviť ako urgentný stav, napríklad ako akútny pľúcny edém. Kardiálna dysfunkcia môže byť spôsobená ischémiou, abnormalitami srdcového rytmu, chlopňovou chybou, ochorením perikardu, zvýšenými plniacimi tlakmi alebo zvýšenou systémovou rezistenciou. Tieto rozdielne kardiovaskulárne etiológie a stavy často vzájomne interagujú. Tabuľka 26 uvádza najčastejšie príčiny a spúšťacie faktory ASZ. Je nevyhnutné tieto faktory identifikovať a zahrnúť do liečebnej stratégie. ASZ je spravidla charakterizované pľúcnou kongesciou, hoci u niektorých pacientov môže byť dominantným prejavom ochorenia znížený srdcový výdaj a tkanivová hypoperfúzia. Mnohé kardiovaskulárne a nekardiovaskulárne ochorenia môžu byť vyvolávajúcimi faktormi ASZ (4). Spoločné príklady predstavujú: (i) zvýšený afterload v dôsledku systémovej alebo pľúcnej hypertenzie; (ii) zvýšený preload v dôsledku objemového preťaženia a retencie tekutín; alebo (iii) cirkulačné zlyhanie pri stavoch s vysokým výdajom, t. j. infekcia, anémia alebo tyreotoxikóza. Ďalšie situácie, ktoré môžu byť spúšťačom ASZ, predstavuje nonadherencia k liečbe alebo lekárskym odporúčaniam, užívanie liekov, ako sú NSAID, inhibítory cyklooxygenázy (COX) a thiazolidíndióny. Ťažké srdcové zlyhávanie môže viesť k multiorgánovému zlyhaniu (tabuľka 26). Symptómy SZ môžu zhoršovať nekardiovaskulárne komorbidity, ako je obštrukčná choroba pľúc alebo sprievodné poškodenie cieľových orgánov, predovšetkým renálna dysfunkcia. Tabuľka 26 Príčiny a spúšťacie faktory akútneho srdcového zlyhávania Ischemická choroba srdca Akútne koronárne syndrómy Mechanické komplikácie akútneho IM Infarkt pravej komory Postihnutie chlopní Stenózy chlopní Regurgitácie na chlopniach Endokarditída Disekcia aorty Myopatie Postpartálna kardiomyopatia Akútna myokarditída Hypertenzia/arytmia Hypertenzia Akútna arytmia Zlyhanie cirkulácie Septikémia Tyreotoxikóza Anémia Skraty Tamponáda Pľúcna embólia Dekompenzácia preexistujúceho chronického SZ Nedostatočná adherencia Objemové preťaženie Infekcie, predovšetkým pneumónia Cerebrovaskulárne poškodenie Operácia Renálna dysfunkcia Astma, CHOCHP Abúzus drog Abúzus alkoholu 203

32 Náležitá úvodná a dlhodobá liečba je nevyhnutná. Ak je to možné, anatomická korekcia vyvolávajúceho patologického stavu, napríklad náhrada chlopne alebo revaskularizácia, môže predchádzať ďalším epizódam akútnej dekompenzácie a zlepší dlhodobú prognózu. Klinická klasifikácia Klinická manifestácia ASZ odzrkadľuje celé spektrum stavov a akákoľvek klasifikácia bude mať svoje limitácie. Klinický obraz pacienta s ASZ patrí spravidla do jednej zo šiestich klinických kategórií. Pľúcny edém môže, ale nemusí komplikovať klinickú manifestáciu (4). Obrázok 3 ukazuje potenciálne prekrývanie sa medzi týmito situáciami (205). Zhoršenie alebo dekompenzované chronické SZ (periférny edém/kongescia): spravidla je prítomná anamnéza progresívneho zhoršovania známeho, liečeného chronického SZ a dôkaz systémovej a pľúcnej kongescie. Nízky tlak pri prijatí je spojený so zlou prognózou. Pľúcny edém: klinický obraz sa prejavuje ťažkou respiračnou tiesňou, tachypnoe a ortopnoe s chrôpkami nad pľúcnymi poliami. Arteriálna saturácia O 2 je spravidla < 90 % pri izbovom vzduchu pred začatím oxygenoterapie. Hypertenzné SZ: znaky a symptómy SZ spojeného s vysokým TK a zvyčajne zachovanou systolickou funkciou ĽK. Prítomné sú prejavy zvýšeného tonusu sympatika s tachykardiou a vazokonstrikciou. Pacienti môžu byť euvolemickí alebo len mierne hypervolemickí a prejavujú sa u nich často znaky pľúcnej kongescie pri chýbaní znakov systémovej kongescie. Odpoveď na vhodnú liečbu je rýchla a hospitalizačná mortalita je nízka. Kardiogénny šok: je definovaný prítomnosťou hypoperfúzie tkanív spôsobenej SZ po vhodnej korekcii preloadu a významnej arytmie. Neexistujú diagnostické hemodynamické parametre. V typickom prípade je kardiogénny šok charakterizovaný nízkym systolickým tlakom krvi (TKs; < 90 mmhg alebo poklesom stredného arteriálneho tlaku > 30 mmhg) a chýbaním alebo nízkou diurézou (< 0,5 ml/kg/hod). Poruchy rytmu sú časté. Prejavy orgánovej hypoperfúzie a pľúcnej kongescie sa rýchlo rozvíjajú. Izolované pravostranné SZ: je charakterizované syndrómom nízkeho výdaja bez prítomnosti pľúcnej kongescie so zvýšenou náplňou jugulárnych vén, s alebo bez hepatomegálie a s nízkymi plniacimi tlakmi ĽK. AKS a SZ: veľa pacientov s ASZ sa prejavuje pod klinickým a laboratórnym obrazom AKS (206). Približne 15 % pacientov s AKS má znaky a symptómy SZ. Epizódy akútneho SZ sú často spojené alebo sa spúšťaju arytmiou (bradykardia, FP, KT). Na koronárnych jednotkách sa používajú rôzne klasifikácie akútneho SZ. Killipova klasifikácia (57) je založená na klinických znakoch sprevádzajúcich akútny IM (pozri kapitolu Predhovor a Úvod). Forresterova klasifikácia (58) je tiež založená na klinických znakoch a hemodynamických charakteristikách po akútnom IM. Obrázok 4 uvádza klinickú klasifikáciu odvodenú od Forresterovej klasifikácie. Prognóza Publikované boli údaje z viacerých posledných registrov a prehľadov ASZ, ako sú EuroHeart Failure Survey II (206), register ADHERE v USA (207, 208) a národné prehľady z Talianska (209), Francúzska (210) a z Fínska (211). Mnoho pacientov zahrnutých v týchto registroch boli starší, s významnými kardiovaskulárnymi a nekardiovaskulárnymi komorbiditami a zlou krátko- i dlhodobou prognózou. AKS je najčastejšou príčinou akútneho novovzniknutého SZ. Hospitalizačná mortalita je osobitne vysoká u pacientov s prejavmi kardiogénneho šoku (od 40 do 60 %). V porovnaní s ním pacienti s akútnym hypertenzným SZ majú nízku hospitalizačnú mortalitu, prepustení pacienti sú často asymptomatickí. Priemerná dĺžka hospitalizácie po prijatí z dôvodu ASZ bola v EuroHeart Survey II deväť dní. Registre naznačujú, že takmer polovica pacientov hospitalizovaných pre ASZ je do 12 mesiacov minimálne jedenkrát rehospitalizovaná. Odhady týkajúce sa spoločnej prognózy úmrtia alebo rehospitalizácie do 60 dní do prijatia sa pohybujú od 30 do 50 %. Indikátory nepriaznivej prognózy sú podobné ako pri chronickom SZ (tabuľka 17) (212). Diagnóza akútneho srdcového zlyhávania Diagnóza ASZ je založená na prítomnosti symptómov a klinických nálezov (pozri kapitolu Definícia a diagnostika). Potvrdenie a spresnenie diagnózy je možné prostredníctvom zodpovedajúcich vyšetrení, ako je anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, EKG, RTG hrudníka, echokardiografia a laboratórne vyšetrenie vrátane vyšetrenia krvných plynov a špecifických biomarkerov. Diagnostický algoritmus je podobný pre ASZ vzniknuté de novo, alebo ako epizóda dekompenzácie chronického SZ (pozrite kapitolu Diagnostické vyšetrenia a obrázok 5). Hypertenzné ASZ Klinické klasifikácie AKS a SZ Pľúcny edém Akútne dekompenzované chronické SZ Perfúzia tkanív Suchý a teplý Suchý a studený Mokrý a teplý Mokrý a studený Kardiogénny šok Pravostranné SZ Pľúcna kongescia Obrázok 3 Klinická klasifikácia akútneho srdcového zlyhávania. Upravené podľa 205. Obrázok 4 Hodnotenie akútne dekompenzovaného chronického SZ 204

33 Abnormálne EKG? Abnormálne krvné plyny? Kongescia na RTG? Nátriuretické peptidy Známe ochorenie srdca alebo chronické SZ? áno Zhodnoťte pomocou echokardiografie Abnormálne Potvrdené srdcové zlyhávanie Zhodnoťte typ, stupeň závažnosti a etiológiu pomocou vybraných vyšetrení Zhodnoťte symptómy a znaky Uvažujte o ochorení pľúc Obrázok 5 Hodnotenie pacientov s podozrením na ASZ nie Normálne Plánujte liečebnú stratégiu Úvodné hodnotenie Systematické zhodnotenie klinického obrazu je nevyhnutné rovnako ako cielená anamnéza a fyzikálne vyšetrenie. Dôležité je hodnotenie periférnej perfúzie, teploty kože a venóznych plniacich tlakov. Mala by sa uskutočniť auskultácia srdca zameraná na prítomnosť systolických a diastolických šelestov a rovnako tak i na prítomnosť tretej a štvrtej srdcovej ozvy (S3, S4). Mitrálna regurgitácia je v akútnej fáze extrémne častá. Možno zistiť významnú aortálnu stenózu a regurgitáciu. Pľúcna kongescia sa zisťuje auskultáciou hrudníka a prejavuje sa prítomnosťou chrôpkov na oboch bázach pľúc a často spolu s bronchiálnou konstrikciou nad pľúcnymi poľami svedčí pre zvýšené plniace tlaky v ľavostranných srdcových oddieloch. Plniace tlaky pravostranných srdcových oddielov sa hodnotia na základe zhodnotenia náplne jugulárnych vén. Pleurálny výpotok je častý pri akútne dekompenzovanom chronickom SZ. Nasledovné vyšetrenia sa považujú za vhodné u pacientov s ASZ. Odporúčania však do veľkej miery odrážajú konsenzus odborníkov bez adekvátne preukázaných dôkazov. Pokiaľ nie je uvedené inak, platí pre ne trieda odporúčaní I, úroveň dôkazu C. Elektrokardiogram (EKG) EKG podáva základnú informáciu, ktorá sa týka srdcovej frekvencie, rytmu, vedenia a často etiológie. EKG môže poukazovať na ischemické zmeny ST segmentu či už pri infarkte myokardu s eleváciou ST segmentu (STEMI), alebo pri non-stemi. Q vlny svedčia o predchádzajúcom transmurálnom infarkte myokardu. Malo by sa pátrať po znakoch hypertrofie, ramienkovej blokáde, elektrickej dyssynchrónii, predĺženom QT intervale, dysrytmii alebo znakoch perimyokarditídy. RTG hrudníka RTG hrudníka by mal byť zrealizovaný čo najskôr pri prijatí u všetkých pacientov s ASZ na posúdenie stupňa pľúcnej kongescie a zhodnotenie iných pľúcnych alebo kardiálnych zmien (kardiomegália, výpotok, infiltráty). Mala by byť zohľadnená obmedzená kvalita snímky u ležiaceho akútne chorého pacienta. Analýza arteriálnych krvných plynov Analýza arteriálnych krvných plynov umožňuje posúdiť oxygenáciu (po 2 ), respiračnú funkciu (pco 2 ) a acidobázickú rovnováhu (ph) a mala by byť vyhodnotená u všetkých pacientov s významnou respiračnou tiesňou. Acidóza následkom nedostatočnej perfúzie tkanív, alebo retencia CO 2 sa spája so zlou prognózou. Neinvazívne meranie pomocou pulznej oxymetrie môže často nahradiť vyšetrenie arteriálnych krvných plynov, ale neposkytuje informáciu o pco 2 alebo stave acidobázy a je nespoľahlivé u syndrómov s veľmi nízkym výdajom alebo pri šokových stavoch s vazokonstrikciou. Laboratórne vyšetrenia Úvodné laboratórne vyšetrenie u pacientov s ASZ zahŕňa krvný obraz, vyšetrenie nátria, kália, urey, kreatinínu, glykémie, albumínu, hepatálnych enzýmov a INR. Nízka sérová koncentrácia nátria a vysoké hodnoty urey a kreatinínu sú nepriaznivými prognostickými faktormi pri ASZ. U pacientov s ASZ môžeme pozorovať malé zvýšenie kardiálnych troponínov. Zvýšené troponíny zodpovedajúce AKS sú spojené s nepriaznivou prognózou (213). Nátriuretické peptidy B-typ nátriuretických peptidov (BNP a NT-proBNP) odobraný v akútnej fáze má dostatočnú negatívnu prediktívnu hodnotu na vylúčenie SZ, hoci dôkaz pre túto prax nie je tak rozsiahly ako pri chronickom SZ (pozri kapitolu Definícia a diagnostika). Neexistuje konsenzus týkajúci sa referenčných hodnôt BNP a NT-proBNP pri ASZ. V priebehu bleskového pľúcneho edému alebo akútnej MR môžu byť v čase prijatia do nemocnice hodnoty nátriuretických peptidov normálne. Zvýšené hladiny BNP a NT-proBNP v čase prijatia do nemocnice a pred prepustením podávajú dôležitú prognostickú informáciu (59, 214). Echokardiografia Echokardiografia pomocou dopplera je nevyhnutnou pomôckou na zhodnotenie funkčných a štruktúrnych zmien, ktoré sú zodpovedné za alebo ktoré sprevádzajú ASZ. Mala by byť zrealizovaná čo najskôr u všetkých pacientov s ASZ. Nález pri vyšetrení často určí liečebnú stratégiu. Echo/dopplerovské zobrazenie by sa malo použiť na vyhodnotenie a monitorovanie regionálnej a globálnej systolickej funkcie ľavej i pravej komory, diastolickej funkcie, morfológie a funkcie chlopní, perikardiálnej patológie, mechanických komplikácií akútneho IM a dôkaz dyssynchrónie. Neinvazívne, semikvantitatívne posúdenie plniacich tlakov ľavej a pravej komory, vývrhový objem a tlaku v pľúcnici môže ovplyvniť liečebnú stratégiu. Echo/ dopplerovské vyšetrenie, opakované ako nevyhnutné počas hospitalizácie, môže často predísť potrebe invazívneho hodnotenia/monitorovania. Prístrojové vybavenie a monitoring pacientov s akútnym srdcovým zlyhávaním Monitoring pacienta s ASZ by sa mal začať čo najskôr po príchode na jednotku intenzívnej starostlivosti, realizovať by sa mal súbežne s prebiehajúcimi vyšetreniami zameranými na zistenie primárnej etiológie rovnako aj s odpoveďou na iniciálnu liečebnú stratégiu. Neinvazívny monitoring U všetkých kriticky chorých pacientov je povinné monitorovanie rutinných bazálnych meraní telesnej teploty, počtu dychov, srdcovej frekvencie, tlaku krvi, oxygenácie, diurézy a EKG. Pulzný oximeter by sa mal použiť kontinuálne u každého nestabilného pacienta s oxygenoterapiou a hodnoty by sa mali v pravidelných intervaloch zaznamenávať u pacientov dostávajúcich oxygenoterapiu pre ASZ. 205

34 Tabuľka 27 Liečebné ciele pri akútnom srdcovom zlyhávaní Okamžité (urgentný príjem/jednotka intenzívnej starostlivosti/ koronárna jednotka) Zmiernenie symptómov Obnovenie oxygenácie Zlepšenie orgánovej perfúzie a hemodynamiky Obmedzenie kardiálneho/renálneho poškodenia Minimalizovanie dĺžky pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti Strednodobé (v nemocnici) Stabilizácia pacienta a optimalizácia liečebnej stratégie Iniciovanie zodpovedajúcej (život zachraňujúcej) farmakologickej liečby Zváženie liečby prístrojmi u vhodných pacientov Minimalizovanie dĺžky hospitalizácie Dlhodobé a manažment pred prepustením Naplánovanie dlhodobej starostlivosti Edukácia a začatie potrebnej úpravy životného štýlu Poskytnutie zodpovedajúcej sekundárnej prevencie Prevencia včasnej rehospitalizácie Zlepšenie kvality života a prežívania Okamžitá symptomatická liečba Pacient schvátený Áno analgézia, sedácia alebo s bolesťou medikamentózna liečba Pľúcna kongescia Áno diuretiká/vazodilatanciá Arteriálna saturácia kyslíkom < 95% Normálna srdcová frekvencia a rytmus Áno Nie Obrázok 6 Úvodný liečebný algoritmus pri ASZ zvýšenie FiO 2 zváženie CPAP NIPPV, mechanická ventilácia stimulácia, antiarytmiká, elektrická kardioverzia Invazívne monitorovanie Arteriálny katéter Indikáciami pre zavedenie arteriálneho katétra sú buď potreba kontinuálneho merania arteriálneho TK pre hemodynamickú nestabilitu, alebo potreba častých odberov arteriálnej krvi. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Centrálny venózny katéter Centrálny venózny katéter poskytuje prístup ku centrálnej cirkulácii a je preto vhodný na podanie tekutín a liekov a na monitorovanie centrálneho venózneho tlaku (CVP) a saturácie kyslíka vo venóznej krvi (SVO 2 ), ktorá poskytuje odhad o pomere spotreby a dodávky kyslíka organizmom. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu C Pľúcny artériový katéter Zavedenie pľúcneho artériového katétra (PAC) na diagnostiku ASZ nie je zvyčajne potrebné. PAC môže byť prínosom pri odlíšení medzi kardiogénnym a nekardiogénnym mechanizmom u komplexného pacienta so súčasným kardiálnym a pľúcnym ochorením, predovšetkým ak echo/dopplerovské vyšetrenie je ťažko realizovateľné. PAC môže byť užitočný u hemodynamicky nestabilných pacientov, ktorí nereagujú na zvyčajnú liečbu tak ako by sa očakávalo. Počet komplikácií pri zavedení PAC stúpa s trvaním jeho použitia. Je nevyhnutné mať jasné ciele pred zavedením katétra. Pľúcny kapilárny zaklinený tlak neodráža presne enddiastolický tlak ĽK u pacientov s mitrálnou stenózou, aortálnou regurgitáciou, pľúcnou venokluzívnou chorobou, komorovou interdependenciou, vysokým tlakom v dýchacích cestách, pri liečbe na respirátore alebo nedostatočne poddajnej ĽK. Závažná trikuspidálna regurgitácia, ktorá je častým nálezom u pacientov s ASZ, môže robiť odhad srdcového výdaja meraný termodilučne nespoľahlivým. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu B Koronarografia V prípadoch ASZ a dôkazoch ischémie, ako je nestabilná angína pektoris alebo AKS, je bez prítomnosti významných kontraindikácií indikovaná koronarografia. Možnosti revaskularizácie (PKI/ CABG) by sa mali zvážiť, ak je to technicky možné u príslušných pacientov s akceptovateľným rizikovým profilom. Preukázalo sa, že úspešná reperfúzna liečba zlepšuje prognózu (215). Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Keďže väčšina pacientov s ASZ má KCH, diagnóza KCH je dôležitá pre rozhodnutia týkajúce sa medikamentóznej liečby, ako sú IIb/IIIa antagonisty glykoproteínov, perorálna protidoštičková liečba, statíny a potenciálna revaskularizácia. Organizácia starostlivosti pri akútnom srdcovom zlyhávaní Bezprostredným cieľom je zmierniť symptómy a stabilizovať hemodynamické pomery (tabuľka 27 a obrázok 6). Liečba hospitalizovaných pacientov s ASZ si vyžaduje prepracovanú liečebnú stratégiu s realistickými cieľmi a plánom ďalšieho sledovania, ktorý by sa mal začať pred prepustením. Veľa pacientov si bude vyžadovať dlhodobú starostlivosť, ak bude akútna epizóda viesť k chronickému SZ. Liečbu ASZ by mal nasledovať program starostlivosti o SZ, pokiaľ je k dispozícii, tak ako to odporúča táto smernica. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Manažment V liečbe ASZ sa používajú mnohé lieky, máme však nedostatok údajov z klinických štúdií a ich použitie je do značnej miery empirické. Adekvátne údaje o dlhodobých výsledkoch nie sú k dispozícii. V publikovaných štúdiách s ASZ väčšina liekov zlepšila hemodynamiku, ale žiaden liek nepreukázal zníženie mortality. K možným limitáciám v týchto štúdiách patrí heterogénnosť skúmanej populácie a oneskorenie medzi prijatím do nemocnice a terapeutickou intervenciou. Nasledovné možnosti manažmentu sa považujú za vhodné u pacientov s ASZ. Odporúčania však do veľkej miery odrážajú konsenzus odborníkov bez zodpovedajúcej dokumentácie z RKŠ. Pokiaľ nie je uvedené inak, platí pre ne úroveň dôkazu C. Kyslík U hypoxemických pacientov sa odporúča čo najrýchlejšie podanie kyslíka na dosiahnutie arteriálnej saturácie kyslíkom 95 % 206

35 (> 90 % u pacientov s CHOCHP). Opatrnosť je nevyhnutná u pacientov so závažným obštrukčným ochorením dýchacích ciest, aby sa predišlo hyperkapnii. Neinvazívna ventilácia Indikácie Neinvazívna ventilácia (NIV) predstavuje všetky modality, ktoré napomáhajú ventilácii bez použitia endotracheálnej kanyly a namiesto nej je nasadená dýchacia maska. NIVs pozitívnym tlakom na konci výdychu (PEEP) treba čo najskôr zvážiť u každého pacienta s akútnym kardiogénnym pľúcnym edémom a hypertenzným ASZ, pretože zlepšuje klinické ukazovatele vrátane respiračnej tiesne. NIV s PEEP zlepšuje funkciu ĽK znížením afterloadu ĽK. NIV sa má použiť opatrne pri kardiogénnom šoku a zlyhávaní pravej komory. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B Kľúčové body Tri nedávne metaanalýzy dokumentovali, že včasné použitie NIV u pacientov s akútnym kardiogénnym pľúcnym edémom znižuje tak potrebu intubácie, ako aj krátkodobú mortalitu. V 3CPO, veľkej RKŠ, zlepšila NIV klinické ukazovatele, ale nie mortalitu ( ). Intubácia a mechanická ventilácia by mali byť vyhradené pre pacientov, u ktorých nie je dostatočná dodávka kyslíka pomocou masky alebo NIV a pre pacientov s horšiacim sa respiračným zlyhávaním alebo vyčerpaní stanovenom pomocou hyperkapnie. Kontraindikácie Pacienti, ktorí nedokážu spolupracovať (pacienti v bezvedomí, s ťažkým kognitívnym postihnutím alebo s úzkosťou). Okamžitá potreba endotracheálnej intubácie v dôsledku život ohrozujúcej hypoxie. Opatrnosť u pacientov s ťažkým obštrukčným ochorením dýchacích ciest. Ako používať neinvazívnu ventiláciu Úvod Najskôr má byť aplikovaný PEEP 5 7,5 cmh 2 O a následne titrovaný do klinickej odpovede až do 10 cmh 2 O; podávaná FiO 2 má byť 0,40. Trvanie Spravidla 30 min/h, pokiaľ dyspnoe pacienta a saturácia kyslíkom zostane zlepšená bez kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách (CPAP). Potenciálne nežiaduce účinky Zhoršenie závažného zlyhávania pravej komory Vysýchanie slizníc pri prolongovanom, kontinuálnom použití Hyperkapnia Anxieta a klaustrofóbia Pneumotorax Aspirácia Morfín a jeho analógy pri akútnom srdcovom zlyhávaní Morfín by sa mal zvažovať vo včasnom štádiu liečby pacienta prijatého pre ťažké ASZ, predovšetkým ak je prítomný nepokoj, dyspnoe, anxieta alebo bolesť na hrudníku ( ). Morfín zmierni dyspnoe a ďalšie symptómy u pacientov s ASZ a môže zlepšiť spoluprácu pre aplikáciu NIV. Dôkazy v prospech použitia morfínu pri ASZ sú obmedzené. Intravenózne bolusy morfínu 2,5 až 5 mg možno podať okamžite, ako je pacientovi s ASZ zavedená i.v. kanyla. Dávku možno, ak je to potrebné, podať opakovane. Dýchanie má byť monitorované. Nauzea je častá, môže byť potrebná antiemetická liečba. Opatrne u pacientov s hypotenziou, bradykardiou, vyšším stupňom AV blokády alebo s retenciou CO 2. Slučkové diuretiká Indikácie Podanie i.v. diuretík sa odporúča u pacientov s ASZ pri prítomnosti symptómov v dôsledku kongescie a objemového preťaženia (tabuľka 28). Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Kľúčové body Symptomatické zlepšenie a univerzálny klinický súhlas s akútnou diuretickou liečbou znemožnili formálne zhodnotenie vo veľkých randomizovaných klinických štúdiach ( ). Pacienti s hypotenziou (TKs < 90 mmhg), významnou hyponatriémiou alebo acidózou nezvyknú odpovedať na diuretickú liečbu. Vysoké dávky diuretík môžu viesť k hypovolémii a hyponatriémii a zvyšujú pravdepodobnosť hypotenzie pri začiatku liečby ACEI a ARB. Alternatívne možnosti liečby, ako sú i. v. vazodilatanciá, môžu znížiť potrebu vysoko dávkovanej diuretickej liečby. Ako používať slučkové diuretiká pri akútnom srdcovom zlyhávaní Odporučená úvodná dávka je bolus furosemidu mg i. v. (0,5 1 mg bumetanidu; mg torasemidu) pri prijatí. Pacient by mal byť v úvodnej fáze kontrolovaný častejšie s cieľom sledovať diurézu. Zavedenie permanentného močového katétra je zvyčajne potrebné kvôli monitorovaniu diurézy a rýchlemu hodnoteniu odpovede na liečbu. U pacientov so známkami objemového preťaženia, môže byť dávka i. v. furosemidu zvýšená s prihliadnutím na funkciu obličiek a anamnézu chronickej perorálnej diuretickej liečby. U týchto pacientov možno tiež zvážiť kontinuálnu infúziu po úvodnej štartovacej dávke. Celková dávka furosemidu má byť < 100 mg v prvých šiestich hodinách a 240 mg počas prvých 24 hodín. Kombinácia s inými diuretikami Tiazidy môžu byť prospešné v kombinácii so slučkovými diuretikami v prípade rezistencie na diuretiká. V prípade ASZ s objemovým preťažením, tiazidy (hydrochlorotiazid 25 mg p.o.) a antagonisty aldosterónu (spironolaktón, eplerenón mg p. o.) možno použiť spolu so slučkovými diuretikami. Kombinácia malých dávok je často účinnejšia s menším počtom nežiaducich účinkov ako použitie vysokej dávky jednotlivého lieku. Potenciálne vedľajšie účinky slučkových diuretík Hypokaliémia, hyponatriémia, hyperurikémia Hypovolémia a dehydratácia; častejšie má byť sledovaná diuréza Neurohormonálna aktivácia Môžu zvýšiť hypotenziu v úvode liečby ACEI/ARB 207

36 Tabuľka 28 Indikácie a dávky diuretík pri akútnom srdcovom zlyhávaní Retencia tekutín Diuretikum Denná dávka (mg) Komentár Mierna Furosemid p. o. alebo i. v. podanie v závislosti od klinických symptómov alebo Bumetanid 0,5 1 titrovanie dávky v závislosti od klinických symptómov alebo Torasemid Monitorovanie K, Na, kreatinínu, krvného tlaku Veľká Furosemid i. v. zvýšenie dávky Infúzia Furosemidu (5 40 mg/hod) lepšia ako veľmi vysoké dávky Bumetanid 1 4 p. o. alebo i. v. Torasemid p. o. Refraktérna na slučkové diuretiká Pridať hydrochlorotiazid 12,5 100 Kombinácia je lepšia ako veľmi vysoké dávky slučkových diuretík Alebo metolazón 2,5 10 Účinnejšie, ak je klírens kreatinínu < 30 ml/min Alebo spironolaktón Spironolaktón je najlepšia voľba, ak nie je prítomné renálne zlyhávanie a kálium je normálne alebo znížené S alkalózou Acetazolamid 0,5 i. v. Refraktérna na slučkové diuretiká Pridanie dopamínu Zváženie ultrafiltrácie alebo hemodialýzy, ak je sprievodné renálne a tiazidy (renálna vazodilatácia) zlyhávanie alebo dobutamínu hyponatriémia Antagonisty vazopresínu Identifikovaných bolo niekoľko typov receptorov pre vazopresín: V1a receptory sprostredkúvajú vazokonstrikciu, zatiaľ čo stimulácia V2 receptorov lokalizovaných v obličkách vedie k reabsorpcii vody. Dva najrozsiahlejšie skúšané antagonisty vazopresínu sú konivaptan (duálny antagonista receptorov V1a/V2) pri hyponatriémii a tolvaptan (per orálny selektívny antagonista V2 receptoru) pri ASZ. V štúdii EVEREST, tolvaptan zmiernil symptómy spojené s ASZ a viedol k zníženiu telesnej hmotnosti v akútnej fáze, ale neznížil mortalitu alebo morbiditu počas jedného roku (227). Vazodilatanciá Vazodilatanciá sa odporúčajú vo včasnej fáze ASZ u pacientov bez symptomatickej hypotenzie, TKs < 90 mmhg alebo významnej obštrukčnej chlopňovej chyby. Odporúčané dávky vazodilatancií sú uvedené v tabuľke 29. Trieda odporúčania I, úroveň dôkazu B Indikácie Intravenózne nitráty a nitroprusid sodný sa odporúčajú u pacientov s ASZ s TKs > 110 mmhg a možno ich s opatrnosťou použiť u pacientov s TKs medzi 90 a 110 mmhg. Tieto lieky znižujú TKs, znižujú plniace tlaky ľavej a pravej komory a systémovú vaskulárnu rezistenciu a zmierňujú dyspnoe. Koronárny prietok je zvyčajne zachovaný, pokiaľ sa nezníži diastolický tlak (228, 229). Kľúčové body Vazodilatanciá zmierňujú pľúcnu kongesciu spravidla bez zníženia vývrhového objemu alebo zvýšenia spotreby kyslíka myokardom pri akútnom SZ, predovšetkým u pacientov s AKS. Kalciové antagonisty sa pri liečbe pacienta s ASZ neodporúčajú. Akékoľvek vazodilatancium by nemalo byť podané pacientovi s ASZ pri TKs < 90 mmhg, pretože môže zapríčiniť zníženie perfúzie životne dôležitými orgánmi. Je potrebné predchádzať hypotenzii, predovšetkým u pacientov s renálnou dysfunkciou. U pacientov s aortálnou stenózou môže nastať významná hypotenzia bezprostredne po úvodnej i. v. dávke vazodilatancia. Ako používať vazodilatanciá pri ASZ Nitráty (nitroglycerín izosorbid mononitrát a izosorbid dinitrát), nitroprusid sodný a nesiritid sa používajú v kontinuálnej infúzii. Intravenózny nitroglycerín je najviac používaným liekom pri ASZ a má dominantne venodilatačný efekt. Intravenózny nitroprusid je účinným vyváženým vazodilatátorom s kombinovaným znížením preloadu a afterloadu. Intravenózny nesiritide, rekombinantná forma ľudského nátriuretického peptidu typu B je venózne a arteriálne vasodilatans s pridruženým miernym diuretickým a nátriuretickým účinkom. Nitroglycerín sa odporúča podávať vo včasnej fáze ASZ s následnou kontinuálnou infúziou nitroglycerínu; nitroglycerínový sprej v dávke 400 μg (dve streknutia) každých 5 10 minút, bukálne aplikovaný nitrátom (izosorbid dinitrát 1 alebo 3 mg) alebo sublinguálny nitroglycerín 0,25 0,5 mg. Úvodná odporúčaná dávka i.v. nitrogylcerínu je μg/min so zvyšovaním o 5 10 μg/min každých 3 5 minút, ak je to potrebné. Na predchádzanie výraznému poklesu TKs sa odporúča pomalá titrácia i.v. nitrátov a časté meranie TK. Zavedenie arteriál- Tabuľka 29 Indikácie a dávkovanie i. v. vazodilatancií pri akútnom srdcovom zlyhávaní Vazodilatanciá Indikácia Dávkovanie Hlavný vedľajší efekt Iné Nitroglycerín Pľúcna kongescia / edém Úvod μg/min, Hypotenzia, bolesť hlavy Tolerancia pri TK > 90 mmhg zvýšenie až do 200 μg/min kontinuálnom použití Izosorbiddinitrát Pľúcna kongescia / edém Úvod 1 mg/hod, Hypotenzia, bolesť hlavy Tolerancia pri TK > 90 mmhg zvýšenie až do 10 mg/h kontinuálnom použití Nitroprusid Hypertenzné SZ kongescia/edém Úvod 0,3 μg/kg/min, Hypotenzia, izokyanátová Citlivosť na svetlo TK > 90 mmhg zvýšenie až do 5 μg/kg/min Toxicita Nesiritid * Pľúcna kongescia / edém Bolus 2 μg/kg + infúzia Hypotenzia TK > 90 mmhg 0,015 0,03 μg/kg/min *nedostupný v mnohých krajinách ESC 208

37 infúzia podaná bez predchádzajúcej bolusovej dávky, aby sa predišlo hypotenzii. Trieda odporúčania IIa, úroveň dôkazu B Vazopresory Vazopresory (noradrenalín) sa neodporúčajú ako liečba prvej voľby a sú indikované pri kardiogénnom šoku, ak kombinácia inotropných látok a substitúcie cirkulujúceho objemu zlyhá pri dosiahnutí TKs > 90 mmhg, s nedostatočnou perfúziou orgánov napriek zlepšeniu srdcového výdaja. Pacienti s ASZ komplikovaným sepsou môžu vyžadovať vazopresory. Keďže kardiogénny šok sa zvyčajne spája s vysokou systémovou vaskulárnou rezistenciou, všetky vazopresory sa musia použiť s opatrnosťou a ich podávanie sa musí ukončiť ihneď ako je to možné. Noradrenalín možno použiť s ktoroukoľvek z uvedených inotropných látok pri kardiogénnom šoku; ideálne sa podáva centrálnym venóznym katétrom. Opatrnosť sa odporúča pri podávaní spolu s dopamínom, ktorý sám má vazopresorický účinok. Adrenalín sa neodporúča ako inotropná alebo vazopresorická liečba pri kardiogénnom šoku a jeho použitie by sa malo použiť na resuscitačnú liečbu pri zastavení srdca. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Srdcové glykozidy Pri ASZ vedú srdcové glykozidy k malému zvýšeniu srdcového výdaja a zníženiu plniacich tlakov. Táto skutočnosť môže byť prínosom pri spomalení komorovej odpovede pri rýchlej FP. Trieda odporúčania IIb, úroveň dôkazu C Algoritmus liečby pri akútnom srdcovom zlyhávaní Po úvodnom zhodnotení, u všetkých pacientov treba zvážiť oxygenoterapiu a NIV. Cieľom predhospitalizačnej liečby alebo liečby na oddelení urgentného príjmu je zlepšiť oxygenáciu tkanív a optimalizovanie hemodynamiky s cieľom zmierniť symptómy a umožniť intervencie (obrázok 6). Špecifická liečebná stratégia by sa mala zakladať na rozlíšení klinických situácií, ktoré sú nasledovné: Dekompenzované chronické SZ: Odporučené sú vazodilatanciá spolu so slučkovými diuretikami. Zvážte vyššiu dávku diuretika pri renálnej dysfunkcii alebo pri chronickom užívaní diuretík. Inotropné látky sú potrebné pri hypotenzii a znakoch orgánovej hypoperfúzie. Pľúcny edém: Morfín sa zvyčajne indikuje pri dyspnoe spojenej s bolesťou a úzkosťou. Vazodilatanciá sa odporúčajú, ak je TK kyslík/niv slučkové diuretiká ± vazodilatans klinické zhodnotenie TKs >100 mmhg TKs mmhg TKs < 90 mmhg vazodilatancium NTG, nitroprusid, nesiritid, levosimendan dobrá odpoveď stabilizujte a začnite liečbu diuretikom, ACEI/ ARB, betablokátorom vazodilatancium a/alebo inotropná liečba, dobutamín PDEi zvážte úpravu preloadu doplnením objemu dopamín nedostatočná odpoveď vazopresor mechanická podpora zvážte PAC Obrázok 7 Liečebná stratégia pri ASZ v závislosti od hodnoty systolického tlaku krvi Pľúcna kongescia a TKs > 90 mmhg áno Adekvátny plniaci tlak Adekvátny CO Obrat v acidóze Venózna sato 2 Adekvátna orgánová perfúzia Vazodilatanciá, diuretiká, ak je prítomné objemové preťaženie Obrázok 8 Liečebná stratégia pri ASZ v závislosti od plniaceho tlaku ľavej komory nie nie áno Doplnenie cirkulujúceho objemu Inotropná liečba Vazodilatancium Mechanická podpora Zvážte PAC Opakovane zhodnoťte stav nej i. v. linky nie je rutinne požadované, ale uľahčí titráciu u pacientov s hraničnými hodnotami TK. Intravenózny nitroprusid treba podávať opatrne. Iniciálna rýchlosť infúzie má byť 0,3 μg/kg/min s titráciou do 5 μg/kg/min. Odporúča sa arteriálna linka na meranie TK. Tabuľka 30 Dávkovanie látok s pozitívnym inotropným efektom pri akútnom srdcovom zlyhávaní Bolus Rýchlosť infúzie Dobutamín Nie 2 20 μg/kg/min (β+) Dopamín Nie < 3 μg/kg/min: renálny efekt (δ+) 3 5 μg/kg/min: inotropný (β+) > 5 μg/kg/min: (β+), vazopresor (α+) Milrinon μg/kg počas minút 0,375 0,75 μg/kg/min Enoximon 0,25 0 0,75 mg/kg 1,25 7,5 μg/kg/min Levosimendan* 12 μg/kg počas 10 minút (voliteľný) ** 0,1 μg/kg/min, ktorú možno znížiť na 0,05 alebo zvýšiť na 0,2 μg/kg/min Noradrenalín Nie 0,2 1,0 μg/kg/min Adrenalín Bolus: 1 mg môže byť podaný i. v. v priebehu resuscitácie, opakovanie každých 3 5 minút 0,05 1,0 μg/kg/min *tento liek má tiež vazodilatačné vlastnosti ** u hypotenzných pacientov (TKs < 100 mmhg) sa odporúča začiatok liečby bez bolusu 209