ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ-ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ. ΚΑΜΠΟΥΡΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ MD, MSc, Phd ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.

Transcript

1 ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ-ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΜΠΟΥΡΙΔΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ MD, MSc, Phd ΕΠΙΜΕΛΗΤΗΣ Α ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ Γ.Ν.ΚΑΒΑΛΑΣ

2 ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ Ο ομιλητής έχει συμμετάσχει σε ερευνητικά πρωτόκολλα των εταιρειών: Astra Zeneca, Boehringer, Servier Ο ομιλητής έχει λάβει τιμητική αμοιβή για ομιλίες από τις εταιρείες: Astra Zeneca, MSD, ΒΙΑΝΕΞ, ELPEN, Novartis, Novo Nordisk.

3 Νόσοι σχετιζόμενοι με την υπέρταση Στεφανιαία Νόσος Έμφραγμα Μυοκαρδίου Καρδιακή Ανεπάρκεια ΑΕΕ Εγκεφαλική Αιμορραγία Υπερτροφία Αριστεράς κοιλίας Υπέρταση Χρόνια Νεφρική Νόσος Ανεύρυσμα Αορτής Περιφερική αγγειακή νόσος Αμφιβληστροειδο πάθεια Υπερτασική Εγκεφαλοπάθεια Όλες Αγγειακές Adapted from: Arch Intern Med 1996; 156:

4

5 Πρακτικές Κατευθυντήριες Οδηγίες για την Υπέρταση Ελληνική Εταιρεία Μελέτης για την Υπέρταση

6 ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΑΠ Η ΑΠ μετριέται σε χιλιοστά στήλης Υδραργύρου (mmhg)

7 Επομένως. Για να ορίσουμε την Αρτηριακή πίεση Πρέπει να τη μετρήσουμε

8 ΠΡΩΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ Reverend Stephen Hales

9 ΠΡΩΤΟ ΣΦΥΓΜΟΜΑΝΟΜΕΤΡΟ (1896)

10 ΤΡΟΠΟΙ ΜΕΤΡΗΣΕΙΣ Επεμβατική - Invasive blood pressure (IBP): Χρήση IV καθετήρα σε επιφανειακή αρτηρία Συνεχής καταγραφή της ΑΠ Μη επεμβατική - Non-invasive blood pressure (NIBP): Ακροαστική (Auscultation) Ταλαντωσιμετρική (Oscillometry) Doppler Αρτηριακή Τονομετρία

11 Η ακροαστική μέθοδος Συστολική ΑΠ Διαστολική ΑΠ Blood Pressure - Biomedical Signal Processing

12 Ήχοι του Korotkoff και ακροαστικό κενό Korotkoff sounds No sound Clear sound Clear sound Muffled sound Phase 1 Muffling Phase 2 No sound Auscultatory gap Phase 3 Phase 4 Συστολική ΑΠ Φαση 3 Φάση 4 Διαστολική ΑΠ No sound Phase mmhg

13 Η ταλαντωσιμετρική μέθοδος Βασίζεται στη μεταβολή του μεγέθους των ταλαντώσεων MAP Mean Arterial Pressure (Μέση Αρτηριακή Πίεσης Blood Pressure - Biomedical Signal Processing February 17, 2017 Page 22

14 ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΠ (ΠΙΕΣΟΜΕΤΡΑ) Αναεροειδή (Aneroid) Υδραργυρικά (Mercury) Ηλεκτρονικά Χαρακτηριστικά: 1- Ευκολία στη χρήση. Ηλεκτρονικά > Αναεροειδή > Υδραργυρικά 2- Κόστος. Ηλεκτρονικά > Υδραργυρικά >Αναεροειδή 3- Ακρίβεια. Υδραργυρικά > Ηλεκτρονικά > Αναεροειδή 4- Μνήμη. Μόνο ηλεκτρονικά

15 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ - ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Πλεονεκτήματα Μειονεκτήματα Υδραργυρικά Ακρίβεια Δυσκολία στη χρήση (εκπαίδευση) Υδράργυρος (τοξικός) Αναεροειδή Ηλεκτρονικά Φθηνά Τακτικός έλεγχος (6-12 μήνες) Ευκολά στη χρήση Ακρίβεις και επαναλήψιμες μετρήσεις (μη στρογγυλοποίηση ΑΠ) Ειδικές ομάδες πληθυσμού (ηλικιωμένοι) Δεν επηρεάζεται από το χειριστή Εξαρτώνται από το χειριστή Ανακριβή επί αρρυθμίας, τρόμο. Μη εγκεκριμένες συσκευές Συσκευές καρπού ή δακτύλου μη αξιόπιστες

16 ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΓΙΑ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ Ασθενής 1. Να μην έχει καπνίσει ή να έχει πιει καφέ την προηγούμενη μισή ώρα. 2. Να μην έχει χρησιμοποιήσει συμπαθητικομιμητικά φάρμακα όπως phenylephrine ή pseudoephedrine (αποσυμφορητικά ρινός ή οφθαλμικές σταγόνες). 3. Να μην είναι γεμάτη η κύστη ή το έντερο. 4. Να μην φοράει στενά ρούχα στα μπράτσα. 5. Ήσυχο δωμάτιο με καλή θερμοκρασία. 6. Να ηρεμήσει για 5 λεπτά πριν τη μέτρηση. 7. Ο ασθενής θα πρέπει να είναι σιωπηλός πριν και κατά τη διάρκεια της εξέτασης. Θέση 1. Ο ασθενής πρέπει να κάθεται αναπαυτικά, να ακουμπάει την πλάτη του στη καρέκλα, και το χέρι του να είναι χαλαρό, σχεδόν σε οριζόντια θέση και ο βραχίονας να υποστηρίζεται πλήρως στο επίπεδο της καρδίας (ακουμπισμένος στο τραπέζι) 2. Τα πόδια του να ακουμπούν στο πάτωμα και να μην κάθεται σταυροπόδι.

17 ΣΩΣΤΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ From

18 ΣΩΣΤΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΕΡΙΧΕΙΡΙΔΑΣ

19 ΣΩΣΤΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

20 ΛΑΘΟΣ ΤΕΧΝΙΚΗ

21 Κατάλληλο μέγεθος περιχειρίδας Μήκος Περιχειρίδας: >80% της περιφέρειας του βραχίονα Πλάτος Περιχειρίδας: 40% της περιφέρειας του βραχίονα Περιφέρεια βραχίονα (cm) Από 18 ως 26 Από 26 ως 33 Από 33 ως 41 Ανω των 41 Μέγεθος περιχειρίδας (cm) 9 x 18 (παιδικό) 12 x 23 (βασικό ενήλικα) 15 x 33 (μεγάλο) 18 x 36 (πολύ μεγάλο, παχύσαρκους)

22 Λάθη κατά τη μέτρηση της ΑΠ Αιτία Συστολική ΑΠ Διορθωτική κίνηση Μη στήριξη της πλάτης + 6 to 10 Κάθισμα σε καρέκλα Γεμάτη κύστη + 15 Κένωση κύστης πριν τη μέτρηση Χρήση καφέ/τσιγάρου + 6 to 11 Μη χρήση τους 30 πριν ΑΠ μετρούμενη όταν το χέρι είναι: Παράλληλο στο σώμα Μη στηριζόμενο Αγκώνας πολύ υψηλά Αγκώνας πολύ χαμηλά + 9 to to Ψευδώς χαμηλή Όταν κάθεται ο ασθενής, ο βραχίονας θα πρέπει να υποστηρίζεται με τον αγκώνα στο επίπεδο της καρδιάς Αντίδραση «Λευκής Μπλούζας» + 11 to 28 Μέτρηση ΑΠ από κάποιον άλλον μη γιατρό Ομιλία ή χειρονομίες + 7 Δεν μιλάμε και δεν χειρονομούμε κατά τη μέτρηση της ΑΠ Περιχειρίδα τόσο στενή/μικρή + 8 to 10 Περιχειρίδα τόσο φαρδιά/μεγάλη Περιχειρίδα μη κεντραρισμένη + 4 Ψευδώς χαμηλή Σωστό μέγεθος περιχειρίδας Σωστή τοποθέτηση αυτής Περιχειρίδα πάνω από ρούχα + 5 to 50 (Pickering et al., 2005; Perry & Potter, 2006)

23 Μέτρηση Αρτηριακής πίεσης: Θέση ασθενούς X

24 Τι είναι λάθος σε αυτή τη μέτρηση? Είσαι έτοιμη για το γάμο σου Έχω τόσα πολλά να κάνω Είμαι πολύ αγχωμένη

25 Ιατρός και ασθενής μιλάνε Η ασθενής είναι αγχωμένη Η περιχειρίδα είναι πάνω από τα ρούχα Ο βραχίονας είναι πάνω από το επίπεδο της καρδιάς Η ασθενής κάθεται σταυροπόδι Το μέγεθος της περιχειρίδας μοιάζει μεγάλο για την ασθενή Είσαι έτοιμη για το γάμο σου Έχω τόσα πολλά να κάνω Είμαι πολύ αγχωμένη

26 ΜΕΘΟΔΟΙ ΜΕΤΡΗΣΗΣ

27 ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ >140/90 σε 3 επισκέψεις στο ιατρείο, που απέχουν τουλάχιστον 1 εβδομάδα μεταξύ τους (Συνήθως η ΑΠ στην 1 η επίσκεψη είναι υψηλότερη) Η διάγνωση υπέρτασης δεν πρέπει να στηρίζεται σε μία μόνο επίσκεψη στο ιατρείο Η έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής θα πρέπει να στηρίζεται, πέρα από τις τιμές της ΑΠ, και στο συνολικό καρδιαγγειακό κίνδυνο του ασθενούς.

28

29

30 AYTOMATH ΜΕΤΡΗΣΗ AΠ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ (Automated Office Blood Pressure Measurement) Χωρίς επίβλεψη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο 5 min ηρεμία 3 μετρήσεις ανά 1 min Μέσος όρος των 3 μετρήσεων (Μελέτη Sprint)

31 ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Βασικός τρόπος διάγνωσης Παρακολούθηση αποτελεσματικότητας αγωγής Εκτίμηση συνολικού καρδιαγγειακού κινδύνου Αναζήτηση βλαβών στα όργανα στόχους ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Φαινόμενο «Λευκής Μπλούζας» Άγνωστη η διακύμανση της ΑΠ κατά τη διάρκεια του 24ώρου

32

33 ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΛΕΥΚΗΣ ΜΠΛΟΥΖΑΣ (White Coat Hypertension) Αυξημένη πίεση στο Ιατρείο (σε τουλάχιστον 3 μετρήσεις) και φυσιολογική ΑΠ εκτός Ιατρείου Συχνότητα 13% στο γενικό πληθυσμό 32% στους υπερτασικούς Ηλικιωμένοι, Γυναίκες, Ήπια Υπέρταση (σταδίου 1), μη καπνιστές, Υπέρταση πρόσφατης έναρξης Γενικά καλοήθης Δεν απαιτεί θεραπεία, αν δεν υπάρχουν βλάβες στα όργανα-στόχους και ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι χαμηλός Αντίδραση λευκής μπλούζας (White Coat Phenomenon): Η πίεση στο Ιατρείο πολύ υψηλότερη από την πίεση εκτός Ιατρείου σε γνωστούς υπερτασικούς

34 Καλαιτζίδης και συν. Αρτηριακή Υπέρταση 19, 2-3: 61-67, 2010

35 ΣΥΓΚΑΛΥΜΜΕΝΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ (Masked Hypertension) Φυσιολογική πίεση στο Ιατρείο και αυξημένη ΑΠ εκτός Ιατρείου 10% στο γενικό πληθυσμό 8-20% των μη θεραπευομένων για υπέρταση Νεότεροι ασθενείς, άρρενες, που ζουν σε συνθήκες stress με παρουσία παραγόντων κινδύνου (κάπνισμα, αλκοολ, παχυσαρκία, μεταβολικές δ/χες, θετικό οικογενειακό ιστορικό υπέρτασης) Επικίνδυνη, όταν δεν λαμβάνει θεραπεία, καθώς συνδέεται με βλάβες-οργάνων στόχους και αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο

36 Η πρόγνωση της συγκαλυμμένης υπέρτασης Η επίπτωση της συγκαλυμμένης υπέρτασης είναι περίπου 10% στο γενικό πληθυσμό (υψηλότερη στους διαβητικούς). 2,5 2 1,5 Relative risk of CVD 1 0,5 0 Normotension White Coat Hypertension Masked Hypertension Hypertension J Hypertension 2007;25:

37

38 ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ (Home Blood Pressure Measurement-HBPM) Η ΑΠ μετράται για 7 ημέρες, 2 φορές/ημέρα (πρωίαπόγευμα), 2 μετρήσεις κάθε φορά (με μεσοδιάστημα 3 λεπτών και υπολογισμός μέσου όρου), ακολουθώντας τις οδηγίες για σωστή μέτρηση Οι μετρήσεις της 1 ης ημέρας δε λαμβάνεται υπόψιν Ο μέσος όρος των υπολοίπων 6 ημερών είναι η ΑΠ στο σπίτι Μετά την έναρξη ή τροποποίηση της αγωγής, ο ασθενής πρέπει να μετράει την ΑΠ για 3-4 εβδομάδες, 2 φορές την ημέρα (πρωί-απόγευμα, πριν τη ληψη των φαρμάκων) Αφού ρυθμιστεί η ΑΠ αρκεί η μέτρηση 1-2 φορές την εβδομάδα

39 ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Διακύμανση της ΑΠ Βελτιώνει τη συμμόρφωση του ασθενούς στην αγωγή Δεν επηρεάζεται από τις περιβαλλοντικές συνθήκες Διάγνωση της «Υπέρτασης Λευκής Μπλούζας» και της «Συγκαλυμμένης Υπέρτασης» Επαναληψιμότητα για μακρό χρονικό διάστημα Χαμηλό κόστος ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Μέτρηση από μη ειδικό Ανάγκη εκπαίδευσης των ασθενών Άγχος σε ορισμένους ασθενείς Αυτόβουλη τροποποίηση αγωγής Μη αξιόπιστες συσκευές Σφάλματα στις μέτρησεις Στρογγυλοποίηση μετρήσεων Μη εφικτή σε όλους τους ασθενείς

40 24ΩΡΗ ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ (Ambulatory Blood Pressure Measurement-ABPM) Μέτρηση ανά min κατά τη διάρκεια της ημέρας και min κατά τη νύχτα. Εφαρμόζεται στο μη κυρίαρχο χέρι Ο ασθενής ακολουθεί κανονικά τις δραστηριότητές του, αλλά απέχει από την έντονη άσκηση, ενώ κατά τη διάρκεια της μέτρησης, θα πρέπει να σταματήσει να κινείται και να μιλάει. Ο ασθενής πρέπει να καταγράφει τις δραστηριότητες του, τις ώρες λήψης φαρμάκων, γευμάτων, έγερσης/ύπνου. Φορτίο πίεσης <15% φυσιολογικό, >30% παθολογικό

41 24ΩΡΗ ΠΕΡΙΠΑΤΗΤΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗ ΑΠ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Αντικειμενική μέθοδος Διαχωρισμός dippers και nondippers Διάγνωση της «Υπέρτασης Λευκής Μπλούζας» και της «Συγκαλυμμένης Υπέρτασης» Έλεγχος αποτελεσματικότητας αγωγής Επαναληψιμότητα ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Υψηλό κόστος Ανάλυση από εξειδικευμένο προσωπικό Διαφορετικά αποτελέσματα ανάλογα με τη δραστηριότητα του ασθενούς και την ημέρα (εργάσιμη-αργία) Ενοχλητική για τον ασθενή

42 ΑΒΡΜ Αρτηριακή πίεση (mm Hg) Δ/ες ύπνου - υπνική άπνοια - παχυσαρκία Υψηλή πρόσληψη άλατος - ορθοστατική υπόταση - δυσλειτουργία ΑΝΣ - γήρας, ΧΝΝ - διαβητική νεφροπάθεια Ύπνος Non-dipper Dipper :00 11:00 15:00 19:00 23:00 3:00 7:00 Ώρα της ημέρας Adapted from: Redman, et al. 1976; Mancia, et al. 1983; Kobrin, et al. 1984; Baumgart, et al. 1989; Imai, et al. 1990; Portaluppi, et al

43 ΚΑΝ ΑΕΕ?

44 Eur Heart J. 2013;34:

45 ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΟΜΟΙΟΤΗΤΕΣ Πολλαπλές μετρήσεις ΑΠ στο περιβάλλον του ασθενή Διαγνώσκει την υπέρταση λευκής μπλούζας και τη συγκαλυμμένη υπέρταση Καλύτερη επαναληψιμότητα από τις μετρήσεις στο Ιατρείο Καλύτερη συσχέτιση με βλάβες οργάνων-στόχους και τον κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές HBPM-ABPM ΔΙΑΦΟΡΕΣ Οι μετρήσεις στο σπίτι γίνονται για πολλές ημέρες, αλλά μόνο σε καθιστή θέση και όχι στον ύπνο Η 24ωρη καταγραφή ΑΠ γίνεται μόνο για 24ώρες, αλλά σε διάφορες δραστηριότητες, στο σπίτι, στη δουλεία και στον ύπνο

46 Eur Heart J. 2013;34:

47 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΜΕΘΟΔΩΝ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΑΠ ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΤΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΜΕΤΡΗΣΗ ΣΤΟ ΣΠΙΤΙ 24ΩΡΗ ΜΕΤΡΗΣΗ Αρχική διάγνωση Ναι Ναι Ναι Προβλέπει αποτέλεσμα Ανώτατο φυσιολογικό όριο Αξιολόγηση θεραπείας Εκτίμηση ημερήσιου ρυθμού Ναι Ναι Ναι 140/90 135/85 135/85 (ημέρα) Ναι Ναι Περιορισμένη Όχι Όχι Ναι Κόστος Χαμηλό Χαμηλό Μέτριο

48

49 «Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης είναι μία κλινική διαδικασία μεγάλης σημασίας, που γίνεται με τον πιο πρόχειρο τρόπο» Kaplan N. M. Amer J Hypertension 1998: 11: 134-6

50