Απεικόνιση*περιφερικής*αγγειακής*νόσου* * «ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΗ*ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ»*

Transcript

1 Απεικόνισηπεριφερικήςαγγειακήςνόσου «ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΚΗΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ» Πανελλήνιο)Καρδιολογικό)Συνέδριο)2012) ) ) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))Τριάντης)Γιώργος) )))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))Καρδιολόγος=Διευθυντής) ))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))))Αιμοδυναμικό)Τμήμα=ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ)ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ)

2 Συμπέρασμα Ηστεφανιαίανόσοςσυνυπάρχειαναλογικάμεπεριφερικήνόσο καιεπιδεινώνειτηνπρόγνωσητουασθενούς. Ηαιματηρήμελέτηκαιεπεμβατικήαντιμετώπισηστεφανιαίων ασθενώνμεπεριφερικήνόσοείναιπερισσότεροεργώδηςκαιέχει αυξημένησυχνότηταεπιπλοκών Οεπεμβατικόςκαρδιολόγοςπρέπειναείναιενήμεροςτης ανατομίαςτουαγγειακούδικτύου,τωνπαραλλαγώνκαιτης παθολογίας,ιδιαίτερα(στα(σημεία(από(όπου(διέρχεται(κατά(τον( διαγνωστική(η(θεραπευτική(πράξη.( Ηγνώσηαυτήθασυμβάλλειστηνπρόληψηκαιμείωσητων σχετικώνεπιπλοκώνκαιπιθανόνστηναποκάλυψηπεριφερικής νόσουπουμέχριτότεείχεδιαλάθει

3 Ηπαρακέντησηείναι τοήμισυτουπαντός Προτιμάταιημηριαίααρτηρία.Έχειικανήδιάμετρο,είναι εύκολαψηλαφητήκαιηαιμόστασησχετικάασφαλής. Ηκερκιδικήπροσπέλασηέχεισυγκριτικάπλεονεκτήματα ιδίωςωςπροςτιςτοπικέςαγγειακέςεπιπλοκέςκαιεσχάτως είναιιδιαίτεραδημοφιλής. Ηβραχιόνιοςεπιλέγεταιαπότουςακτινολόγουςγια διαγνωστικέςαγγειογραφίεςκαινοσηλεία3l4ωρών. Ηπροσπέλασηαπότηναριστερήπλευράεπιφυλάσσεταιεπί αδυναμίαςαπόδεξιάκαισεειδικέςπεριπτώσεις.(δύσκολος καθετηριασμόςlima,αγγειοπλαστικήνεφρικώνμεκατιούσα φοράκ.λ.π)

4 Παρακέντησημηριαίας. Στόχοςηκοινήμηριαία.Ορίζεται απότονδιχασμόκαιτηνεντω βάθειπερισπωμένηλαγόνιο. Αντιστοιχείστηνμεσότητατης κεφαλήςτουμηριαίου,επίτα εντός. Είσοδοςυπόγωνία30L45 πάνωη κάτωαπότηνμηροβουβωνική πτυχή,πάντακάτωαπότον Βουβωνικόσύνδεσμο. Κίνδυνοι Χαμηλήπαρακέντηση: Ψευδοανεύρυσμα,ΑΦ επικοινωνία,θρόμβωση Υψηλή:Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία Τυφλήπαρακέντηση Επίαπουσίαςικανοποιητικών σφύξεων Μευπερηχογραφικήκαθοδήγηση Ακτινοσκοπικά:Έσωτριτημόριο μηριαίαςκεφαλής,αποτιτάνωση αγγείου. Μεαντίπλευρηέγχυσηστον αορτικόδιχασμόκαιχρήση προβολικήςμνήμης(roadmap)

5

6 Ειδικέςκαταστάσεις Συνθετικό(μόσχευμα( Ασφαλήςηπαρακέντησημετά6L7 εβδομάδες. Κάλυψημεαντιβίωση. Μερικέςφορέςεκτροπήτου σύρματοςπροςτοκολόβωμα. Αντίστροφος(καθετηριασμός( Απαιτείταισεδιάφορεςεπεμβάσεις. Σχεδόνκάθετηηεισαγωγήτης βελόνηςπάνωαπότηνκεφαλήτου μηριαίου. Εναλλακτικάπροσπέλασηαπό αντίπλευρηαρτηρία(crosslover)

7 Τοπικέςαγγειακέςεπιπλοκές Χαμηλή,εργώδηςπαρακέντηση,αθηρωματικήπλάκαστοσημείοεισόδου,ατελής συμπίεσηαυξάνουντηνπιθανότητατοπικώνεπιπλοκών ΑLΦεπικοινωνίαμηριαίωναγγείων ΔιαχωρισμόςμηριαίαςLλαγονίου αρτηρίας Ψευδοανεύρυσμαεπιπολής μηριαίας

8 Οδηγάσημεία 1. Εντωβάθειπερισπωμένηλαγόνιος(όριομετηνμηριαία) 2. Κάτωεπιγαστρική(είσοδοςστηνελάσσοναπύελο) 3. Έσωλαγόνιος(Διχασμόςκοινής) Συνήθεις(διάμετροι(:(7A10mm(για(την(κοινή( λαγόνιο((και(5a7(για(έξω(και(κοινή(μηριαία(( ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ Ψηφιακήσυνήθωςμε20L25mlμε 15ml/secυπεράνωτουδιχασμού ΛήψειςσεAPπροβολή RAOηLAOεπιπλέονπροβολές ιδιαίτεραεπίασβεστωμένωνβλαβών

9 ΠρωτογενήςPCIγια ΟΕΜκατωτέρου Έντονοάλγοςστονμηρόκαι τονάκροπόδαστην διάρκειακαιμετάτην επέμβαση Αυτοεκτεινόμενοstent9/60 Διάτασημεμπαλόνι7/40

10 Αιμορραγικέςεπιπλοκές Απόυδρόφιλοσύρμαηθηκάρι πουεισέρχεταισεκλάδοτης λαγονίου,ιδιαίτεραστην κάτωεπιγαστρική Απόυψηλήπαρακέντηση,ατελή αιμόσταση,διάτρησηκαιτου οπισθίουτοιχώματος Κίνδυνοςοπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος

11 ΚΟΙΛΙΑΚΗΑΟΡΤΗ ΟρίζεταιαπότοδιάφραγμαστούψοςτουΘ12μέχριτονδιχασμόστούψοςτουΟ4 Μετηναορτογραφίαεκτιμώνται:Ανευρύσματα,στενώσειςLαποφράξεις,αορτικά μοσχεύματα Κύριοικλάδοι 1. Αλλήρειοςτρίποδαςκαοικλάδοιτου 2.Νεφρικέςαρτηρίες 3.Άνωμεσεντέριος 4.Κάτωμεσεντέριος Απεικονιστικήτεχνική ΑορτογραφίαμετιςοπέςτουPigtailστο ύψοςτουθ12 Αποφυγήέκχυσηςεντόςανευρύσματος Ηάνωμεσεντέριοςεπικαλύπτεισυχνάτα στόμιατωννεφρικών.ανάγκηγιαεκλεκτική σκιαγράφηση Προσοχήσεπεριπτώσειςύπαρξης ενδοαυλικούμοσχεύματος,διαχωριστικού ανευρύσματος(κίνδυνοςγιαπορεία κάτωθεντουμοσχεύματοςηεντόςτου διαχωρισμού)

12 Τακοιλιακάανευρύσματασυνδυάζονταισυχνάμε έντονηαθηρωμάτωση,ελίκωση,ασβέστωσηκαι μερικέςφορέςμεενδοαυλικόθρόμβο.αποτέλεσμα: Εργώδηςπροώθησηυλικών,κίνδυνοςπεριφερικών εμβολών ΗχρησιμοποίησηκαθετήραmulÜpurposeηJR4 υποστηρικτικά,βοηθάστηνατραυματική προσπέλασηκαιάνοδο. Υπονεφρικόανεύρυσμα Μυκωτικόανεύρυσμα ΑνεύρυσμαΔεξιάςλαγονίου

13 1 1.Διχαλωτόενδοαυλικό μόσχευμα.ταυδρόφιλα σύρματαδιευκολύνουντην διέλευση,αυξάνουνόμως τηνπιθανότηταδιόδουμέσω τωνstruts 2.Ημεγάληκαμπύληστην κοιλιακήαορτήδεν αντιστοιχείσεανεύρυσμα αλλάσεμεγάληελίκωση 3.Αορτολαγόνιομόσχευμα χειρουργικάτοποθετημένο 2 3

14 α Φλεγμονώδειςπαθήσειςηαθηροσκληρυντικές μπορείνακαταστήσουναδύνατητηνπροσπέλασηη επικίνδυνη α.νόσοςtakayasu β.σοβαρήεστιακήστένωση γ.σύνδρομoleriche δ.ιατρογενήςδιαχωρισμός β γ δ

15 Παθήσειςνεφρικώναρτηριών Ηεπίπτωσησοβαρήςστένωσηςτηςνεφρικήςαρτηρίας (ΣΝΑ)σεασθενείςπουπροσέρχονταιγιαδιαγνωστική στεφανιογραφίαανέρχεταιστο15% ΗΣΝΑαποτελείαιτίαδευτερογενούςυπέρτασης Το10%τηςΣΑΝοφείλεταισεινομυώδηυπερπλασία Οινεφρικέςαρτηρίεςεκφύονταισυνήθωςστούψοςτων Ο1LΟ2 Συχνάανευρίσκονταιδιπλέςνεφρικέςαρτηρίες

16 Ηαορτογραφίαμερικέςφορέςδενείναι διαγνωστικήκαιαπαιτείταιεκλεκτικός καθετηριασμός Στομιακέςβλάβεςμπορείναδιαφύγουνηνα προκληθείσεαυτέςιατρογενήςδιαχωρισμός Απότοναριστερόβραχίοναπροσφέρεταιη προσπέλασημεκαθετήραmulüpurpose1.25 γιανεφρικέςμεκατιούσαέκφυση

17 Αορτογραφίασεπροβολή40 LAOείναι πάντασκόπιμη.τοάκροτουpigtail τοποθετείταιστηνμεσότηταπερίπουτης ανιούσηςαορτής.δίδειπληροφορίεςγια τιςεκφύσειςτωνμεγάλωναγγείωνκαι τωναρχικώντμημάτωνκαθώςκαιγια τυχόνπαραλλαγές. Στηνδεξιά30 οl 40RAOπροβολή,που λαμβάνεταισπανιότεραδιευκρινίζεταιο διχασμόςτηςανωνύμου Συχνότερεςπαραλλαγές. 1. Απευθείαςέκφυσητηςαριστεράς σπονδυλικήςαρτηρίαςαπότοαορτικότόξο (5%) 3. Έκφυσητηςαριστεράςκοινήςκαρωτίδοςαπό τηνανώνυμο(bovinearchl10%))ηαπόκοινό μεαυτήστέλεχος(15%). 4. Έκφυσητηςδεξιάςυποκλειδίουπέραντης αριστεράς,προςτηνκατιούσααορτή Αορτικότόξοκαιμεγάλααγγεία

18 Εκλεκτικόςκαθετηριασμός Επιτυγχάνεικαλύτερησκιαγράφησηκαι προβλέπειτονβαθμόδυσκολίαςενδεχόμενης επεμβατικήςαντιμετώπισης ΜετονJR4ητονVertebralεπιτυγχάνεταιστο μεγαλύτεροποσοστό ΤΟΕΝΔΟΘΗΛΙΟΤΩΝΒΡΑΧΙΟΝΟΚΕΦΑΛΙΚΩΝΑΓΓΕΙΩΝΕΙΝΑΙ ΠΕΡΙΣΣΟΤΕΡΟΕΥΑΙΣΘΗΤΟΑΠΟΤΩΝΣΤΕΦΑΝΙΑΙΩΝ.ΠΑΡΑΤΟ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟΜΕΓΕΘΟΣΔΙΑΧΩΡΙΖΟΝΤΑΙΕΥΚΟΛΑΟΤΑΝΟ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣΕΛΘΕΙΣΕΕΠΑΦΗΜΕΤΟΤΟΙΧΩΜΑ

19 Δυσχέρειεςεκλεκτικούκαθετηριασμού Συναρτώνταιμε: i. Τηνύπαρξηπεριφερικήςελίκωσηςκαι ασβέστωσηςπουδυσχεραίνειτουςχειρισμούς ii. iii. iv. Τηνμορφολογίατουαορτικούτόξουενσχέσει μετηνέκφυσητωνμεγάλωναγγείων.η μορφολογίαιιαλλάιδιαίτεραηιιι δυσχεραίνουνσημαντικάτονεκλεκτικό καθετηριασμόμετουςσυνήθειςκαθετήρες ΗχρησιμοποίησηενόςSimmonsκαθετήραΙ,ΙΙ ηιιιανάλογαμετομέγεθοςτουτόξου, αποτελείτηνσωστήεπιλογή. Προϋπόθεσηείναιναεπανασχηματισθείστην αορτικήρίζα. v. ΕναλλακτικάχρησιμοποιούνταιοVitekκαιο Mani. Οεπανασχηματισμός(reshaping)του καθετήραsimmonsμπορείναγίνειστην ανιούσααορτή,στηναριστεράυποκλείδιο ακόμηκαιστονδιχασμότηςκοιλιακήςαορτής. Ηβαθύτερηδιασωλήνωσηενόςμεγάλου αγγείουγίνεταιμεαπόσυρσηπαράπροώθηση τουκαθετήρα

20 Υποκλείδιοςαρτηρία Απευθείαςαπότοαορτικότόξοαριστερά,από τηνανώνυμοδεξιά.διάμετρος6l8mm Παραλλαγέςσεμικρόποσοστόιδιαίτεραγια τηνδεξιά:άμεσηέκφυσηαπότηναορτή Στοπλάγιοχείλοςτηςπρώτηςπλευράς μεταπίπτειστηνμασχαλιαία Οικύριοικλάδοικατάσειράνείναιη σπονδυλική,ημαστικήrimaηlimaκαιτο θυραυχενικόστέλεχος Απεικόνιση ΜετηναορτογραφίασεLAO40 προβολή.ο διχασμόςτηςανωνύμουαναδεικνύεται καλύτεραστηνrao30.τοσύστοιχοάκροσε διάφορεςθέσεις Απευθείαςέγχυσημετοχέρισεμηριαίακαι βραχιόνιοπροσπέλαση. ΜεJR4εφικτόςσυνήθωςοκαθετηριασμός. Σπανιότεραανάγκηγιαειδικούςκαθετήρες (Simmons,Vitek)

21 Βλάβεςκαιεπιπλοκέςτηςυποκλειδίουαρτηρίας Ηαριστεράυποκλείδιοςπάσχεισυχνότερα απότηνδεξιά. Οιβλάβεςεντοπίζονταισυνήθωςστο1 ο τριτημόριοπριντηνέκφυσητης σπονδυλικής. Οιστομιακέςβλάβεςμπορούννα διαφύγουν. Εργώδειςχειρισμοίκατάτηνπροσπάθεια καθετηριασμούτηςimaμπορείνααποβούν επιζήμιοι Προεγχειρητικήαπεικόνισηδίδειχρήσιμες πληροφορίες Ενδείξειςπαρέμβασης Συμπτώματαυποκλοπήςυποκλειδίου Διαλείπουσαχωλότηταάνωάκρου ΥποστήριξηIMAήφίστουλαςαιμοκάθαρσης

22 ΚερκιδικήLΒραχιόνιοςπροσπέλαση Οδιχασμόςτηςβραχιονίουγίνεταιστο ύψοςτουαυχένατηςκερκίδος Ηκερκιδικήκαιωλένιοςαρτηρία έχουνδιάμετρο3l4mm,μετηνωλένιο ναυπερτερείελαφρώςσεδιάμετρο Τροφοδοτούνεπαρκώςτηνάκραχείρα μέσωπλουσίουαναστομωτικού δικτύουμεαποτέλεσμαικανοποιητική αιμάτωσηακόμηκαιεπίαποφράξεως τηςμιάς. Ηκερκιδικήχρησιμοποιείται περισσότεροσανελεύθερομόσχευμα στηνκαρδιοχειρουργικήκαισανοδός προσπέλασηςστηνδιαγνωστικήκαι επεμβατικήκαρδιολογία

23 Radial artery puncture

24 TRA(for(PCI:(ComplicaUons( 10QyearexperienceatCliniquePasteur Hematoma: <0.5% Pseudoaneurysm: <0.1% AVfistula <0.1% Surgicalrepair <0.1% Bloodtransfusion: 0 Radialarterythrombosis 5%

25 ΤΕΧΝΙΚΕΣΔΥΣΚΟΛΙΕΣLΣΠΑΣΜΟΣ Ανθεκτικόςσπασμόςείναιη συνηθέστερηεπιπλοκήτηςκερκιδικής προσπέλασης.μεφαρμακευτικό κοκτέηλενδαρτηριακά (νιτρώδες,ξυλοκαϊνη,βεραπαμίλη,) λύεταιστομεγαλύτεροποσοστό. Διάτρησητουτοιχώματοςαπότο σύρμαητονκαθετήραμπορείνα προκύψεισεεργώδειςπροσπάθειες. Σύνηθεςυπόβαθροοσπασμόςκαι ανατομικέςπαραλλαγές. Δυσχέρειεςκαθετηριασμούμπορείνα οφείλονταισεελίκωσηlασβέστωσητης υποκλειδίουκαιμεγάληδιάτασητης ανιούσαςαορτής

26 Brachial(artery(loop Συνήθειςανατομικέςπαραλλαγές Complex radial artery anatomy Forearm(loop Radial(artery(loop

27 ΕΠΙΠΛΟΚΗΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗΣ

28 ΥΨΗΛΟΣΔΙΧΑΣΜΟΣΤΗΣΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ Αποτελείτηνσυνηθέστερηανατομική παραλλαγή.οδιχασμόςσεκερκιδικήκαι ωλένιογίνεταιψηλάστονβραχίονα.ενίοτε δενυπάρχειβραχιόνιοςαρτηρία,αφούο διχασμόςξεκινάαπότηνμασχαλιαίααρτηρία