Επαναγγείωση. Tips and tricks στην Αγγειοπλαστική. Γεώργιος Τριάντης Διευθυντής-Αιμοδυναμικό Τμήμα - Σισμανόγλειο Νοσοκομείο

Transcript

1 Επαναγγείωση Tips and tricks στην Αγγειοπλαστική Γεώργιος Τριάντης Διευθυντής-Αιμοδυναμικό Τμήμα - Σισμανόγλειο Νοσοκομείο 2 ο ΕΠΙΜΟΡΦΩΤΙΚΟ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ

2 Παρακέντηση μηριαίας. Στόχος η κοινή μηριαία. Ορίζεται από τον διχασμό και την εν τω βάθει περισπωμένη λαγόνιο. Αντιστοιχεί στην μεσότητα της κεφαλής του μηριαίου, επί τα εντός. Είσοδος υπό γωνία πάνω η κάτω από την μηροβουβωνική πτυχή, πάντα κάτω από τον Βουβωνικό σύνδεσμο. Κίνδυνοι Χαμηλή παρακέντηση: Ψευδοανεύρυσμα, ΑΦ επικοινωνία, θρόμβωση Υψηλή : Οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία Τυφλή παρακέντηση Επί απουσίας ικανοποιητικών σφύξεων Με υπερηχογραφική καθοδήγηση Ακτινοσκοπικά: Έσω τριτημόριο μηριαίας κεφαλής, αποτιτάνωση αγγείου. Με αντίπλευρη έγχυση στον αορτικό διχασμό και χρήση προβολικής μνήμης ( road map)

3

4 Ειδικές καταστάσεις Συνθετικό μόσχευμα Ασφαλής η παρακέντηση μετά 6-7 εβδομάδες. Κάλυψη με αντιβίωση. Μερικές φορές εκτροπή του σύρματος προς το κολόβωμα. Αντίστροφος καθετηριασμός Απαιτείται σε διάφορες επεμβάσεις. Σχεδόν κάθετη η εισαγωγή της βελόνης πάνω από την κεφαλή του μηριαίου. Εναλλακτικά προσπέλαση από αντίπλευρη αρτηρία ( cross-over )

5 1 1. Διχαλωτό ενδοαυλικό μόσχευμα. Τα υδρόφιλα σύρματα διευκολύνουν την διέλευση, αυξάνουν όμως την πιθανότητα διόδου μέσω των struts 2. Η μεγάλη καμπύλη στην κοιλιακή αορτή δεν αντιστοιχεί σε ανεύρυσμα αλλά σε μεγάλη ελίκωση 3. Αορτολαγόνιο μόσχευμα χειρουργικά τοποθετημένο 2 3

6 STEP BY STEP PROBLEMS & SOLUTIONS ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΕΛΙΚΩΣΗ

7 ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΟΔΗΓΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ ( back-up ) Εξαρτάται από Μορφολογία και διαστάσεις αορτής- Περιφερική ελίκωση και ασβέστωση Το μήκος του στελέχους, ο τρόπος έκφυσης, η ύπαρξη στομιακής βλάβης Επιλογή καθετήρα Τον αριθμό και το είδος των οδηγών συρμάτων Χειρισμούς ( ομοαξονικότητα, βαθειά διασωλήνωση )

8 ΕΠΙΜΗΚΕΣ LM-ΕΠΙΛΟΓΗ ΟΔΗΓΟΥ ΌΧΙ JUDKINS 5-6F ΓΙΑ DEEP INTUBATION KATA ΠΡΟΤΙΜΗΣΗ ΜP, EBU ΒΡΑΧΥ ΣΤΕΛΕΧΟΣ ΕΠΙΛΟΓΗ O JL4± 0.5F ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΣΥΡΜΑΤΟΣ ΟΠΟΥ ΚΑΤΕΥΘΥΝΕΤΑΙ Ο ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ

9 ΕΠΙΛΟΓΗ ΟΔΗΓΟΥ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Πλεονεκτήματα των 7 η 8F - Μεγαλύτερη σταθερότητα - Μεγαλύτερη εσωτερική διάμετρο Μειονεκτήματα - Περισσότερο τραυματικοί - Δυσκολότεροι στο χειρισμό ιδιαίτερα στην βαθειά διασωλήνωση 6 η 5F -Λιγότερο σταθερός αλλά και τραυματικός, περισσότερο << υπάκουος>> σε χειρισμούς ιδίως για deep intubation

10 Special curves for better back-up

11 ΣΤΟΜΙΑΚΕΣ RCA ΒΛΑΒΕΣ ΔΔ από σπασμό-nitro IC, διαγνωστικός καθετήρας 4-5F ΟΔΗΓΟΣ : JR short tip με οπές, ECR Γρήγορη διέλευση του σύρματος ( και δεύτερο πολλές φορές ) ΣΥΧΝΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ-ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Συχνή ασβέστωση- Ατελής έκπτυξη, αυξημένο recoil Μη ακριβής τοποθέτηση ( protrusion vs geographical miss ) Επαρκής προδιαστολή-rotablator Για την ακριβή τοποθέτηση του stent : Χρήση δυο συρμάτων, το ένα στην αορτή. Λήψη πολλών προβολών. Το proximal marker 2-3mm εντός της αορτής

12 ΕΛΙΚΩΣΗ- ΓΩΝΙΩΣΗ Συχνότερα σε ηλικιωμένους και υπερτασικούς ασθενείς, μετά από ακτινοβολίες στο θώρακα, νεφροπαθείς μετά από bypass. ΔΥΣΧΕΡΕΙΕΣ Στην πρόσβαση με το σύρμα Στην διέλευση του μπαλονιού και προδιαστολή Στην εμφύτευση και πλήρη έκπτυξη του stent ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ Αποτυχία PCI Ρήξη μπαλονιών- Διαχωρισμός μη δυνάμενος να καλυφθεί με stent Ρήξη αγγείου ( perforation)

13 Παλαιότερο stent

14 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Διέλευση υδροφίλου σύρματος στον οπίσθιο κατιόντα με την υποστήριξη microcatheter τύπου Corsair. Τοποθέτηση του άκρου το μικροκαθετήρα μόλις πριν το διχασμό. Αύξηση της γωνίωσης του άκρου του σύρματος Προώθηση του σύρματος με την υποστήριξη του Corsair στον PLB Διέλευση και του μικροκαθετήρα περιφερικά της βλάβης Αλλαγή με extra support 2.60 gw

15 Εμφύτευση stent Xience 2.5x18 Τελικό αποτέλεσμα

16 Στομιακή, ασβεστωμένη στένωση της LCX Χρήση καθετήρα τύπου Venture

17 Πέρασμα με burr 1.5mm Αποτέλεσμα και μετά διάταση 2.5χ12 NC

18 Stent-DES 3.5x24 Αποτέλεσμα

19 Mother and child ΧΡΗΣΗ ΚΑΘΕΤΗΡΑ Heart rail ( Terumo )

20

21

22 Anchoring can be succeed using a side branch or trapping a balloon at a distal part of the same vessel. Last technique is deserved when stent can t cross the lesion

23 ΣΥΝΟΛΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Άμβλυνση περιφερικών ελικώσεων μέσω επιμήκους θηκαριού Επιλογή οδηγού-καθετήρα με την καλύτερη υποστήριξη Χρησιμοποίηση δύο συρμάτων, το ένα extra support Τεχνική anchoring balloon Διαθέσιμος mother and child καθετήρας

24 ΜΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΙΜΕΣ ( UNCROSSABLE ) KAI MH ΔΙΑΤΑΣΙΜΕΣ ΒΛΑΒΕΣ ( UNDILATABLE ) Μία από τις παρακάτω απόψεις είναι λάθος Οι ως άνω βλάβες δεν είναι σπάνιες. Συναντώνται σε ποσοστό περί το 10% των PCI. Συνδέονται με υψηλότερο ποσοστό αποτυχίας και επιπλοκών Τα συμβατικά μπαλόνια δεν μπορούν να διέλθουν η να διατείνουν την βλάβη Το rotablator μπορεί να αντιμετωπίσει επιτυχώς και τους δύο τύπους βλαβών

25 ΜΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΙΜΕΣ-ΜΗ ΔΙΑΤΑΣΙΜΕΣ ΒΛΑΒΕΣ (Uncrossable -Undilatable lesions ) Uncrossable Αδυναμία διέλευσης του μικρότερου διαθέσιμου μπαλονιού παρότι το gw έχει περάσει Undilatable Αποτυχία πλήρους έκπτυξης του μπαλονιού. Χαρακτηριστική εντομή Αντιπροσωπεύουν ευτυχώς το 2-3%. Συνυπάρχουν με διάχυτη νόσο και βαρειά ασβέστωση Συνδέονται με υψηλότερο ποσοστό επιπλοκών και αποτυχίας της PCI Οδηγούν τον ασθενή στο χειρουργείο

26 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΒΗΜΑ-ΒΗΜΑ Εξασφάλιση καθετήρα με την καλύτερη υποστήριξη ( deep intubation, mother and child, anchoring balloon ) Αντικατάσταση άμεσα η μέσω μικροκαθετήρα του μαλακού σύρματος με extra support Χρήση ειδικών καθετήρων τύπου Goffer, Tornus Χρήση διαφόρων τύπων cutting balloon ROTABLATOR

27

28

29 ΕΡΓΑΛΕΙΑ ΔΙΑΘΕΣΙΜΑ ΓΙΑ ΜΗ ΔΙΑΤΑΣΙΜΕΣ ΒΛΑΒΕΣ Cutting balloons (CB) Barath CB Angiosculpt FxMinirail Buddy wire ( poor s man CB ) Non compliant balloons Excimer laser Rotational atherectomy

30 FX Minirail ( Safecut ) BARATH CUTTING BALLOON ( Flextome )

31

32 Rotational atherectomy

33 ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ-ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ROTABLATOR Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό σχετικά πολύπλοκο Απαιτεί εμπειρία-καμπύλη εκμάθησης-συντήρηση της εμπειρίας Το gw είναι 0,009, μήκους 2,60m και γιαυτό δύσχρηστο Μπορεί να προκαλέσει slow flow, perforation, να παγιδευθεί εντός του αγγείου. Είναι το μόνο που μπορεί να αντιμετωπίσει undilatable και uncrossable lesions

34 Undilatable lesion successfully dilated with NC Balloon Inflation with conventional balloon Prolong inflation of NC balloon

35 Διαφορετική προσέγγιση για τον ίδιο ασθενή Calcified lesion Balloon 2.0x15 Rota 1.5

36 ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΟΥ ΑΓΓΕΙΟΥ-ΕΞΑΓΓΕΙΩΣΗ ( Perforation-Extravasation ) Από τις πλέον σπάνιες αλλά και σοβαρές επιπλοκές, 1% στην διάρκεια αθηρεκτομών. Μερικές φορές τοπική και περιορισμένη, άλλες ελεύθερη στο περικάρδιο και με αιμοδυναμικές συνέπειες. Άμεση αναγνώριση και διάταση μπαλονιού μπορούν να προλάβουν τον καταστροφικό καταρράκτη Περικαρδιοκέντηση, αναστροφή ηπαρίνης και καλυμμένο stent μαζί με υποστήριξη της κυκλοφορίας, τα συνήθη μέτρα αντιμετώπισης.

37 Άνδρας 62 με στηθάγχη προσπαθείας. Ολική απόφραξη επικρατούσης περισπωμένης αγνώστου «ηλικίας»

38 Χρήση Pilot 50- Μετά σχετικά εύκολη διέλευση προς τον άπω περισπώμενο κλάδο ( ; ) διαστολή με μπαλόνι 2.0χ15 ΕΥΜΕΓΕΘΗΣ ΕΞΑΓΓΕΙΩΣΗ

39 ΑΝΤΙΣΤΟΙΧΗ ΕΙΚΟΝΑ ΜΕ ΤΟ ΣΥΡΜΑ ΠΡΟΣ ΤΟΝ ΕΠΙΧΕΙΛΙΟ ΚΛΑΔΟ

40 ΧΡΗΣΗ CROSSIT 200-ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ ΜΕ FINE CROSS ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ ΕΙΣΟΔΟΥ. ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΣΩΣΤΗΣ ΘΕΣΗΣ ΤΕΛΙΚΟ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑ ΜΕΤΑ ΔΥΟ BMS

41 Μετά επιθετική προδιαστολή Stent-des 30x28 Finecross Finecross

42 Αλλαγή σύρματος με extra support 2. Δεύτερο σύρμα 3. Τελικό αποτέλεσμα

43 ΧΡΗΣΕΙΣ ΤΩΝ ΜΙΚΡΟΚΑΘΕΤΗΡΩΝ Διευκολύνει την διέλευση μέσω ελικώσεων σε ολικές η υφολικές αποφράξεις Παρέχει υποστήριξη στον οδηγό καθετήρα Διευκολύνει την ομαλή και σίγουρη αλλαγή συρμάτων με διαφορετική σκληρότητα, υποστήριξη και καμπύλη του άκρου Επιτρέπει την υπερεκλεκτική έγχυση. Επιβεβαιώνει την σωστή θέση

44

45 ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗ ΔΙΑΝΟΙΞΗ CTO

46 MIA ΑΠΟ ΤΙΣ ΠΑΡΑΚΑΤΩ ΑΠΟΨΕΙΣ ΕΙΝΑΙ Η ΣΩΣΤΗ Όλα τα υδρόφιλα σύρματα είναι καλυμμένα με πολυμερές Κάθε εξαγγείωση κατά την PCI συνιστά λόγο διακοπής της Η εξαγγείωση δεν συνιστά λόγο διακοπής της επέμβασης Η απόφαση για την συνέχιση η διακοπή εξαρτάται από το μέγεθος της αλλά και την κλινική εικόνα του αρρώστου.

47 Wires classification Guide wires can be categorized according to several characteristics 1. polymer coverage 2. with or without spring coils 3. hydrophilic 4. hydrophobic 5. Hybrid 1+2 Whisper, Fielder,Pilot 1 Choice PT, PT Graphics 3 Crossit Family, Persuader,Runthrough NS 4 Miracle, Confianza 9, Shinobi 5 Confianza Pro

48 ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑ Η ΔΙΑΣΩΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Μετά υπερδιαστολή στις 16atm εντός stent με 3.0 μπαλόνι Μετά εμφύτευση cover-stent Flex Master 3.0x19mm

49 Μετά προδιαστολή με 2.0χ15 στις 14 ατμ Μετά εμφύτευση stent-des 2.5x24 Η επέμβαση συνεχίζεται

50 Πρόληψη και προφυλάξεις Αλλαγή σκληρού, υδρόφιλου σύρματος με μαλακό Επιβεβαίωση της θέσης του με OTW, μικροκαθετήρα η ετερόπλευρη έγχυση. Μετά από κάθε διάταση, λήψη εικόνας με το μπαλόνι στην θέση του. Αποφυγή GpIIbIIa σε CTO Γνώση περικαρδιοκέντησης, διαθέσιμα cover stents Ιδιαίτερη προσοχή σε γυναίκες, μικρά αγγεία, ασβεστωμένες και γωνιωμένες βλάβες, διατάσεις >20atm

51 ΔΙΑΚΕΡΚΙΔΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ Μόνο μία εκ των κάτωθι απόψεων είναι σωστή Η ποσότης σκιαγραφικού, ο χρόνος διεκπεραίωσης και ακτινοβολίας είναι ίδιος μεταξύ των τριών οδών. προσπέλασης, βραχιονίου, κερκιδικής, μηριαίας. Ο σπασμός είναι σπάνιος και λύεται εύκολα με νιτρώδες IC Η ωλένιος αρτηρία έχει μικρότερη διάμετρο της κερκιδικής και δεν προσφέρεται για προσπέλαση. Οι τοπικές αγγειακές επιπλοκές είναι λιγότερες σχετικά με την βραχιόνιο και μηριαία προσπέλαση

52 Κερκιδική-Βραχιόνιος προσπέλαση Ο διχασμός της βραχιονίου γίνεται στο ύψος του αυχένα της κερκίδος Η κερκιδική και ωλένιος αρτηρία έχουν διάμετρο 3-4mm, με την ωλένιο να υπερτερεί ελαφρώς σε διάμετρο Τροφοδοτούν επαρκώς την άκρα χείρα μέσω πλουσίου αναστομωτικού δικτύου με αποτέλεσμα ικανοποιητική αιμάτωση ακόμη και επί αποφράξεως της μιάς. Η κερκιδική χρησιμοποιείται περισσότερο σαν ελεύθερο μόσχευμα στην καρδιοχειρουργική και σαν οδός προσπέλασης στην διαγνωστική και επεμβατική καρδιολογία

53 Radial artery puncture

54 TRA for PCI: Complications 10-year experience at Clinique Pasteur Hematoma: <0.5% Pseudo aneurysm: <0.1% AV fistula <0.1% Surgical repair <0.1% Blood transfusion: 0 Radial artery thrombosis 5%

55

56 ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΔΥΣΚΟΛΙΕΣ-ΣΠΑΣΜΟΣ Ανθεκτικός σπασμός είναι η συνηθέστερη επιπλοκή της κερκιδικής προσπέλασης.με φαρμακευτικό κοκτέηλ ενδαρτηριακά ( νιτρώδες,ξυλοκαϊνη,βεραπαμίλη,) λύεται στο μεγαλύτερο ποσοστό. Διάτρηση του τοιχώματος από το σύρμα η τον καθετήρα μπορεί να προκύψει σε εργώδεις προσπάθειες. Σύνηθες υπόβαθρο ο σπασμός και ανατομικές παραλλαγές. Δυσχέρειες καθετηριασμού μπορεί να οφείλονται σε ελίκωση-ασβέστωση της υποκλειδίου και μεγάλη διάταση της ανιούσας αορτής

57 Brachial artery loop Συνήθεις ανατομικές παραλλαγές Complex radial artery anatomy Forearm loop Radial artery loop

58 ΥΨΗΛΟΣ ΔΙΧΑΣΜΟΣ ΒΡΑΧΙΟΝΙΟΥ

59 Επίμονος σπασμός Χρήση μαλακού σύρματος αγγειοπλαστικής Υποστήριξη με καθετήρα 4F, JR

60 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Τα tips and tricks στην PCI πιθανόν να ενδιαφέρουν μόνον όσους προσανατολίζονται στην επεμβατική καρδιολογία Βοηθούν όμως και τους υπόλοιπους να κατανοήσουν : - Ότι η PCI δεν είναι απλά η διάταση ενός μπαλονιού και η εμφύτευση ενός stent - Ασθενής με σύμπλοκη νόσο ενός αγγείου δυνατόν να αντιμετωπίζεται με μεγαλύτερη δυσκολία από πολυαγγειακό - Υπάρχουν διαθέσιμα εργαλεία και τεχνικές για τον χειρισμό σύμπλοκων βλαβών ώστε να μην οδηγηθεί ο ασθενής στο χειρουργείο

61

62

63 FINECROSS vs CORSAIR Corsair is more flexible and trackable Fine cross is more pushable and has larger ID