13.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ ΟΡΗΜΟΗ ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ

Μέγεθος: px
Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "13.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 318 13.1.1 ΟΡΗΜΟΗ... 318 13.1.2 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ... 318"

Transcript

1 ΚΡΑΝΙΟΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΚΑΚΩΣH 13 o Πεξηερόκελα 13.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ ΟΡΗΜΟΗ ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ ΜΖΥΑΝΗΜΟΗ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΚΑΚΧΖ ΒΑΡΤΣΖΣΑ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ ΣΤΠΟΗ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ ΣΤΠΟΗ ΔΝΓΟΚΡΑΝΗΑ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ ΤΜΠΣΧΜΑΣΟΛΟΓΗΑ ΚΔΚ ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΔΚ ΑΡΥΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΑΣΟΜΗΚΟ ΑΝΑΜΝΖΣΗΚΟ ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ ΑΚΗΝΖΣΟΠΟΗΖΖ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔΣΑΦΟΡΑ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΚΔΚ Δ ΟΡΓΑΝΧΜΔΝΟ ΚΔΝΣΡΟ ΦΡΟΝΣΗΓΑ ΑΛΓΟΡΗΘΜΟΗ ΛΖΦΖ ΑΠΟΦΑΔΧΝ ΓΗΑΦΟΡΗΚΖ ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΖ ΖΜΔΗΑ ΚΛΔΗΓΗΑ ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ RELEVANT WEB SITES ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD) ΚΡΑΝΗΟΔΓΚΔΦΑΛΗΚH ΚΑΚΧH

2 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Πνιύηηκεο πιεξνθνξίεο Αλαζθόπεζε ζεκαληηθήο βηβιηνγξαθίαο 13.1 ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΟΡΗΜΟΗ Ωο θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε (ΚΔΚ) νξίδεηαη ε θάθσζε πνπ πξνθαιείηαη ζην ζθειεηό ηεο θεθαιήο (ηξηρσηό θαη θξαλίν) θαη ζηνλ εγθέθαιν. Ζ θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πξέπεη λα ιακβάλεηαη ζνβαξά ππόςε, γηαηί ε θεθαιή θηινμελεί ηελ πην επαίζζεηε δνκή, ηνλ εγθέθαιν. Σν 30 % ησλ θξαληνεγθεθαιηθώλ θαθώζεσλ ζρεηίδνληαη κε θάθσζε ηνπ εγθεθάινπ [6]. Η ΚΔΚ κπνξεί λα πξνθαιέζεη πξσηνγελή εγθεθαιηθή βιάβε, δειαδή θάθσζε ηνπ εγθεθάινπ πνπ πξνθαιείηαη από ηελ αξρηθή ζύγθξνπζε ηε ρξνληθή ζηηγκή ηνπ αηπρήκαηνο, πνπ αθνινπζείηαη κεηά από ζύληνκν ρξνληθό δηάζηεκα από δεπηεξνγελή εγθεθαιηθή βιάβε, πνπ είλαη ε βιάβε ηνπ εγθεθάινπ πνπ εγθαζίζηαηαη κεηά ηελ αξρηθή ζύγθξνπζε. Δλώ ε πξσηνγελήο βιάβε ηνπ εγθεθάινπ κπνξεί λα αληηκεησπηζηεί ρεηξνπξγηθά, ε δεπηεξνγελήο βιάβε πξνθαιείηαη από παξάγνληεο έμσ από ην θξαλίν, πνπ ζπλήζσο είλαη απνηξέςηκνη ή αλαζηξέςηκνη, όπσο είλαη ε έιιεηςε νμπγόλνπ ή ε ρακειή αξηεξηαθή πίεζε. Τπάξρνπλ απμαλόκελεο ελδείμεηο όηη ηα δεπηεξνγελή ζπκβάκαηα είλαη πνιύ ζπρλά θαη επεξεάδνπλ ηελ έθβαζε ηνπ ζύκαηνο κε ζνβαξή ΚΔΚ, πξνθαιώληαο κόληκε αλαπεξία ή ζάλαην αλ δελ γίλνπλ αληηιεπηά ή δελ αληηκεησπηζηνύλ θαηάιιεια. Αλ θαη ε πξσηνγελήο βιάβε κπνξεί λα είλαη ζρεηηθά ειάζζνλνο βαξύηεηαο, ε δεπηεξνγελήο βιάβε κπνξεί λα είλαη απεηιεηηθή γηα ηε δσή. Ζ θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πηζαλά είλαη ε πην ζεκαληηθή θάθσζε πνπ ζπλαληάηαη ζε Πξνλνζνθνκεηαθό Δπίπεδν είηε κεκνλσκέλε είηε ζε ζπλδπαζκό κε άιιεο θαθώζεηο θαη πνιπηξαύκα. Ζ ζνβαξόηεηα κηαο ΚΔΚ επεξεάδεη ηελ ηειηθή έθβαζε ηνπ πνιπηξαπκαηία (ζλεηόηεηα, λνζεξόηεηα θαη αλαπεξία) ηνπ ζύκαηνο ελόο αηπρήκαηνο, πεξηζζόηεξν από ηελ θάθσζε νπνηνπδήπνηε άιινπ νξγάλνπ ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ H ΚΔΚ απνηειεί ζνβαξό πξόβιεκα δεκόζηαο πγείαο, ηνπ νπνίνπ ην κέγεζνο είλαη δύζθνιν λα ππνινγηζηεί κε αθξίβεηα. Κάζε ρξόλν έλαο κεγάινο αξηζκόο αλζξώπσλ βηώλεη κηα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε, ζπρλά κε ζνβαξέο επηπηώζεηο. Νεαξνί ελήιηθεο, θπξίσο, ζην όξην ηεο αλαπαξαγσγηθήο δσήο ηνπο, είλαη ζε θίλδπλν λα πεζάλνπλ ή λα απνθηήζνπλ θάπνηα αλαπεξία από ΚΔΚ. Σηελ Δπξώπε, ηα πεξηζζόηεξα ζύκαηα ηξαύκαηνο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πνπ απαηηνύλ εηζαγσγή ζε λνζνθνκείν, είλαη ειηθίαο κεηαμύ 15 θαη 24 εηώλ θαη ζρεδόλ ηα δύν ηξίηα από απηά είλαη άλδξεο. Σα εηήζηα δεδνκέλα γηα ηελ Δπξώπε είλαη ηα αθόινπζα: Σπρλόηεηα ΚΔΚ: ζρεδόλ αζζελείο αλά 100,000 πνιίηεο εηζάγνληαη ζε λνζνθνκείν κε ΚΔΚ, ζπρλόηεηα %o ζην ζύλνιν ηνπ πιεζπζκνύ. Θλεηόηεηα ΚΔΚ: ζρεδόλ αζζελείο αλά 100,000 πνιίηεο πεζαίλνπλ από ΚΔΚ, ζπρλόηεηα %o ζην ζύλνιν ηνπ πιεζπζκνύ 318

3 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε είλαη ε πην ζπρλή αηηία ζαλάηνπ ζε παηδηά ειηθίαο άλσ ηνπ 1 έηνπο πεξίπνπ 25% ησλ ζαλάησλ από ηξαύκα νθείινληαη ζε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε νη ζνβαξέο ΚΔΚ (GCS < 8) έρνπλ ην πςειόηεξν πνζνζηό ζλεηόηεηαο πνπ ππνινγίδεηαη όηη θζάλεη ην 33 % ησλ αζζελώλ. Ννζεξόηεηα ΚΔΚ: πεξίπνπ 10 % όισλ ησλ αζζελώλ κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε πνπ εηζάγνληαη ζην Σκήκα Δπεηγόλησλ Πεξηζηαηηθώλ έρνπλ ζνβαξή θάθσζε κέρξη 60% ησλ αζζελώλ κε ζνβαξή ΚΔΚ έρνπλ θαη άιιεο κείδνλεο θαθώζεηο. Αηηίεο ΚΔΚ: απηνθηλεηηζηηθά αηπρήκαηα, επηζέζεηο θαη πηώζεηο είλαη ηα πην θνηλά αίηηα θξαληνεγθεθαιηθώλ θαθώζεσλ, ηα κηζά από όια ηα ζύκαηα κε ζνβαξό ηξαύκα έρνπλ θάθσζε ζηελ θεθαιή, πεξίπνπ 60 70% όισλ ησλ θαθώζεσλ από απηνθηλεηηζηηθά αηπρήκαηα αθνξνύλ θξαληνεγθεθαιηθέο θαθώζεηο. Ηιηθία: νη κηζνί από ηνπο αζζελείο πνπ εηζάγνληαη ζην λνζνθνκείν κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε είλαη ειηθίαο θάησ ησλ 20 εηώλ, νη ηξαπκαηηθέο θαθώζεηο είλαη ε θύξηα αηηία ζαλάηνπ ζε άηνκα ειηθίαο θάησ ησλ 45 εηώλ, θαη κέρξη θαη γηα 50 % από απηέο είλαη ππεύζπλεο νη ηξαπκαηηθέο θαθώζεηο ηεο θεθαιήο. Οη κηζνί από ηνπο αζζελείο πνπ πεζαίλνπλ ζαλ απνηέιεζκα ΚΔΚ πεζαίλνπλ πξηλ θζάζνπλ ζην λνζνθνκείν. Η απνηειεζκαηηθή θαη επηζεηηθή πξνλνζνθνκεηαθή αληηκεηώπηζε απηώλ ησλ θαθώζεσλ είλαη ν κόλνο ηξόπνο γηα λα κεησζεί απηή ε ηξνκαθηηθή απώιεηα, θπξίσο, λέσλ αλζξώπσλ ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Η θάθσζε πνπ ζπκβαίλεη ηε ζηηγκή ηεο ζύγθξνπζεο είλαη ε πξσηνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε. Αλαπηύζζεηαη ακέζσο κεηά ηελ αξρηθή ζύγθξνπζε θαη δελ ππόθεηηαη ζε ρεξνπξγηθή αληηκεηώπηζε ΜΖΥΑΝΗΜΟΗ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΚΑΚΧΖ Ο κεραληζκόο θάθσζεο ηνπ εγθεθάινπ είλαη είηε άκεζνο κέζσ ελόο δηαηηηξαίλνληνο (λύζζνλνο) αληηθεηκέλνπ, αιιά πην ζπρλά έκκεζνο, ζαλ απνηέιεζκα εμσηεξηθώλ δπλάκεσλ πνπ εμαζθνύληαη ζηελ θεθαιή. Ακβιεία θάθσζε Μηα ακβιεία ηξαπκαηηθή θάθσζε (ρ. 13-1,Α) είλαη κηα έκκεζε θάθσζε, πνπ πξνθαιείηαη από: ζπκπίεζε, επηηάρπλζε θαη επηβξάδπλζε ή δπλάκεηο απόζρηζεο (shear forces). Μηα ζπκπηεζηηθή θάθσζε (Σρ. 13-2) κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα: Δγθεθαιηθή δηάζεηζε (ρ. 13-1) 319

4 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Δγθεθαιηθή ζιάζε θάησ από ηελ πεξηνρή ηεο ζύγθξνπζεο (ρ. 13-2). Μηα θάθσζε από επηηάρπλζε, επηβξάδπλζε ή απνζρηζηηθέο δπλάκεηο κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα αηθλίδηα θίλεζε ηνπ εγθεθάινπ κέζα ζηελ θξαληαθή θνηιόηεηα, πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε: ξήμε ησλ θιεβσδώλ θόιπσλ (ρ. 13-2). ξήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο, πνπ πξνθαιείηαη από ζύγθξνπζε κε ηα νμύαηρκα εζσηεξηθά όξηα ηεο θξαληαθήο θνηιόηεηαο. Γηαηηηξαίλνπζα θάθσζε Μηα δηαηηηξαίλνπζα θάθσζε είλαη κηα άκεζε θάθσζε, πνπ κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα πνιύ ζνβαξή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε, αλάινγα κε ην πνζό ηεο ελέξγεηαο πνπ κεηαθέξεηαη ζηνλ εγθέθαιν. ρ Γηάζεηζε: όηαλ ε θεθαιή δερηεί έλα βίαην ρηύπεκα ν εγθέθαινο κπνξεί λα θηλεζεί κέζα ζην θξαλίν θαη λα δεκηνπξγήζεη δηαηαξαρή ηεο εγθεθαιηθήο ιεηηνπξγίαο. Α Β ΒΑΡΤΣΖΣΑ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Ζ βαξύηεηα ηεο πξσηνγελνύο εγθεθαιηθήο βιάβεο κπνξεί λα πνηθίιεη από ειάζζνλα έσο ζνβαξή. Διάζζνλα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε Ζ ειάζζνλα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε απνηειεί ηελ πιεηνςεθία ησλ θαθώζεσλ θεθαιήο. Ζ θάθσζε είλαη ζπλήζσο κεδακηλή κε : ειάζζνλα δηάζεηζε, παξνδηθή απώιεηα ζπλείδεζεο, ζύληνκε αξρηθή πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο (< 6 ώξεο), ζύληνκε κεηαηξαπκαηηθή ακλεζία (< 24 ώξεο). Ζ πιεηνςεθία ησλ ειαζζόλσλ θξαληνεγθεθαιηθώλ θαθώζεσλ αλαξξώλνπλ πιήξσο. 320

5 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ρ Ακβιεία θάθσζε ζηελ θεθαιή πνπ έρεη ζαλ απνηέιεζκα ζπκπηεζηηθή θάθσζε. πξόζθξνπζε αηκνξξαγία από δύλακε απόζρηζεο κσισπηζκόο από ζπκπίεζε ζρίζηκν εγθεθαιηθνύ ζηειέρνπο Μείδνλα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε Οη κείδνλεο θξαληνεγθεθαιηθέο θαθώζεηο κπνξεί λα είλαη παξαηεηακέλεο δηάξθεηαο, κε απώιεηα ζπλείδεζεο θαη ζνβαξή εζηηαθή βιάβε: θώκα δηάξθεηαο > 6 ώξεο, κεηαηξαπκαηηθή ακλεζία πεξηζζόηεξν από 24 ώξεο. Ο βαζκόο ηειηθήο αλάξξσζεο εμαξηάηαη από ηελ αξρηθή εγθεθαιηθή θάθσζε, αλ ε ππνδνκή ησλ ππεξεζηώλ αλάξξσζεο είλαη ηθαλνπνηεηηθή ΣΤΠΟΗ ΠΡΧΣΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Δγθεθαιηθή δηάζεηζε Ζ εγθεθαιηθή δηάζεηζε είλαη ε επηόηεξε κνξθή θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο (ρ. 13-1) θαη δελ πεξηιακβάλεη κόληκε βιάβε. Πξνθαιείηαη από κηα πιήμε ζηε θεθαιή, πνπ έρεη ζαλ απνηέιεζκα θάθσζε ηνπ δηθηπσηνύ ελεξγνπνηεηηθνύ ζπζηήκαηνο ζην εγθεθαιηθό ζηέιερνο θαη ηνπ εγθεθαιηθνύ θινηνύ. πλήζσο ζρεηίδεηαη κε κηα παξνδηθή θπζηνινγηθή δηαηαξαρή ηεο ιεηηνπξγίαο ηνπ εγθεθάινπ ρσξίο θακηά αλαγλσξίζηκε θάθσζε ηνπ εγθεθαιηθνύ ηζηνύ (ρ. 13-1Β). Μπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα: ζύληνκε πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο, πνπ αθνινπζείηαη από ζηαζεξό ή βειηησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο, ακλεζία γηα ηα γεγνλόηα πνπ άκεζα πεξηβάιινπλ ηνλ ηξαπκαηηζκό, θεθαιαιγία, δάιε ή εκβνέο ζηα απηηά λαπηία. ηε λεπξνινγηθή εμέηαζε ζπλήζσο δελ ππάξρνπλ ζεκαληηθά επξήκαηα. Δγθεθαιηθή Θιάζε Όπσο ππνδεηθλύεη θαη ην όλνκα, κηα εγθεθαιηθή ζιάζε είλαη έλαο κώισπαο ηνπ εγθεθάινπ (ρ. 13-2). πκβαίλεη κεηά από πην βίαηε ακβιεία θάθσζε πνπ έρεη ζαλ απνηέιεζκα ηελ αλαηνκηθή δηαθνπή ηνπ εγθεθαιηθνύ ηζηνύ, κε βιάβε πνπ αθνξά ηελ επηθάλεηα ηνπ εγθεθάινπ, κε εληνπηζκέλν νίδεκα ηνπ εγθεθάινπ. Έλαο άιινο ηύπνο θάθσζεο, πνπ νλνκάδεηαη ζιάζε από αληηηππία, είλαη ην απνηέιεζκα κηαο πιήμεο πνπ εμαζθείηαη ζηελ αληίζεηε πιεπξά ηεο θεθαιήο. Απηό ζπκβαίλεη επεηδή ν εγθέθαινο επηπιέεη ζε έλα ππόζηξσκα πγξνύ (ην ΔΝΤ). Ζ δηάζεηζε ζπρλά ζπλδέεηαη κε: κηα πην παξαηεηακέλε πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο ή επηδείλσζεο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο νπηζζνδξνκηθή ακλεζία κεξηθέο θνξέο λαπηία 321

6 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε εκεηό ρσξίο πξνεηδνπνίεζε. Ο θίλδπλνο ζηελ εγθεθαιηθή ζιάζε έγθεηηαη ζηελ αύμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο. Ρήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο Ζ ξήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο έρεη ζαλ απνηέιεζκα κείδνλα βιάβε ζηνλ εγθέθαιν θαη είλαη πην ζνβαξή θάθσζε ζε ζύγθξηζε κε ηελ εγθεθαιηθή δηάζεηζε ή ζιάζε. Ζ ξήμε εγθεθαιηθνύ παξεγρύκαηνο ζπρλά ζπλδέεηαη κε: ζνβαξή αηκνξξαγία νίδεκα ηνπ εγθεθάινπ θώκα ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Γεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε είλαη ε βιάβε πνπ εγθαζίζηαηαη κεηά ηελ πξόζθξνπζε, θαη νθείιεηαη ζε κηα πνηθηιία απνηξέςηκσλ ή αλαζηξέςηκσλ αηηηώλ. Αλ θαη ε πξσηνγελήο βιάβε κπνξεί λα είλαη ζρεηηθά ειάζζνλνο βαξύηεηαο, ε δεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε κπνξεί λα είλαη απεηιεηηθή γηα ηε δσή. Τπάξρνπλ απμαλόκελεο ελδείμεηο όηη ηα δεπηεξνγελή ζπκβάκαηα είλαη ζπρλά θαη έρνπλ ζεκαληηθή επίδξαζε ζηελ έθβαζε ηεο ζνβαξήο ΚΔΚ. Απηή ε επίδξαζε θαίλεηαη όηη δηαθέξεη ζεκαληηθά από απηή πνπ εκθαλίδεηαη όηαλ ππνμηθά ή ππνηαζηθά επεηζόδηα παξόκνηνπ κεγέζνπο ζπκβαίλνπλ ζε ηξαπκαηίεο αζζελείο ρσξίο λεπξνινγηθή ζπκκεηνρή ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΟΤ ΔΓΚΔΦΑΛΗΚΖ ΒΛΑΒΖ Ζ δεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε κπνξεί λα νθείιεηαη ζε: ελδνθξάληα αηκνξξαγία, ππνμία, ππόηαζε. Η λνζεξόηεηα θαη ε ζλεηόηεηα από ζνβαξή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε απμάλεηαη ζεκαληηθά από πξώηκα κεηαηξαπκαηηθά επεηζόδηα ππνμίαο θαη ππόηαζεο. Δλδνθξάληα αηκνξξαγία Ζ ελδνθξάληα αηκνξξαγία είλαη κηα θύξηα αηηία απνηξέςηκνπ πξώηκνπ ζαλάηνπ πνπ αθνινπζεί κηα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Δίλαη απνηέιεζκα ακβιείαο ή δηαηηηξαίλνπζαο θάθσζεο ησλ αηκνθόξσλ αγγείσλ πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη: Δπηζθιεξίδην (extradural) αηκάησκα από ηαρεία αξηεξηαθή αηκνξξαγία κεηαμύ θξαλίνπ θαη ζθιεξάο κήληγγαο (ρ Α). Σν επηζθιεξίδην αηκάησκα ζρεδόλ πάληα είλαη ην απνηέιεζκα πιήμεο ζηελ θεθαιή πνπ πξνθαιεί θάηαγκα ζην θξνηαθηθό νζηό θαη ηξαπκαηηζκό ηεο κέζεο κεληγγηθήο αξηεξίαο. Ζ αξηεξηαθή αηκνξξαγία ζηνλ επηζθιεξίδην ρώξν, κεηαμύ ηνπ θξαλίνπ θαη ηεο ζθιεξάο κήληγγαο, αλαπηύζζεηαη πνιύ γξήγνξα θαη ζρεκαηίδεη ην αηκάησκα, πνπ πξνθαιεί ζπκπίεζε ηεο ζθιεξάο κήληγγαο θαη κε απηόλ ηνλ ηξόπν ζπκπίεζε ηνπ εγθεθάινπ. Ο αζζελήο εκθαλίδεη: απώιεηα ζπλείδεζεο ηε ζηηγκή ηνπ ηξαπκαηηζκνύ, κεηά μππλάεη γηα έλα «θσηεηλό δηάζηεκα» αιιά μαλαγπξλάεη ζε θαηάζηαζε απώιεηαο ζπλείδεζεο ε θόξε ηνπ νθζαικνύ ζηελ πιεπξά ηνπ αηκαηώκαηνο δελ αληηδξά ζην θσο (θαζειώλεηαη) θαη είλαη ζε κπδξίαζε θαζώο απμάλεηαη ε ελδνθξάληα πίεζε. Αλ ην επηζθιεξίδην αηκάησκα δελ εθθελσζεί ρεηξνπξγηθά, κπνξεί λα νδεγήζεη ζε εγθνιεαζκό κέζσ ηνπ ζθεληδίνπ θαη ζάλαην. 322

7 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Υπνζθιεξίδην αηκάησκα, από θιεβηθή αηκνξξαγία ζηνλ ππνζθιεξίδην ρώξν (ρ Β). Δλδνεγθεθαιηθή αηκνξξαγία κέζα ζηελ εγθεθαιηθή νπζία. Τπνμία Τπνμία νξίδεηαη ε άπλνηα ή θπάλσζε ζην πεδίν ηνπ αηπρήκαηνο ή ν θνξεζκόο ζε νμπγόλν ηνπ αξηεξηαθνύ αίκαηνο < 90 %. Γηάθνξεο κειέηεο έρνπλ δείμεη ηελ θαηαζηξνθηθή επίδξαζε ηεο ππνμπγνλαηκίαο, εηδηθά ζε ζπλδπαζκό κε ππόηαζε, ζηελ έθβαζε αζζελώλ κε ηξαπκαηηθή θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Τπόηαζε Τπόηαζε νξίδεηαη ζαλ κηα κνλήξεο κέηξεζε ηεο ζπζηνιηθήο αξηεξηαθήο πίεζεο (ΣΑΠ) < 90 mmhg. Μεηά από κηα θάθσζε εγθεθάινπ, θαη εηδηθά ζηνλ πνιπηξαπκαηία, ε αηκαηηθή ξνή ζηνλ εγθέθαιν κπνξεί λα κεησζεί ηόζν όζν λα θηάζεη ζην όξην αλάπηπμεο ηζραηκίαο. Γηα λα εκπνδηζηεί δεπηεξνγελήο εγθεθαιηθή βιάβε από λεπξσληθό ζάλαην, πξέπεη λα απνθαηαζηαζεί ε ξνή θαιά νμπγνλσκέλνπ αίκαηνο ΣΤΠΟΗ ΔΝΓΟΚΡΑΝΗΑ ΑΗΜΟΡΡΑΓΗΑ Ζ εγθεθαιηθή αηκνξξαγία έρεη ζαλ απνηέιεζκα ην ζρεκαηηζκό εγθεθαιηθνύ αηκαηώκαηνο (ρ. 13-3): Δπηζθιεξηδίνπ αηκαηώκαηνο Τπνζθιεξηδίνπ αηκαηώκαηνο. ρ Σύπνη εγθεθαιηθώλ αηκαησκάησλ. A = Δπηζθιεξίδην αηκάησκα, B. Τπνζθιεξίδην αηκάησκα [4]. A B ζθιεξή κήληγγα Σν αίκα αζξνίδεηαη αλάκεζα ζηε ζθιεξή κήληγγα θαη ην θξαλίν ζθιεξή κήληγγα Σν αίκα αζξνίδεηαη ζηνλ ππνζθιεξίδην ρώξν. Δπηζθιεξίδην αηκάησκα Σν επηζθιεξίδην αηκάησκα (ρ A), ζρεδόλ πάληα, είλαη ην απνηέιεζκα πιήμεο ζηελ θεθαιή πνπ πξνθαιεί θάηαγκα ζην θξνηαθηθό νζηό θαη ηξαπκαηηζκό ηεο κέζεο κεληγγηθήο αξηεξίαο. Ζ αξηεξηαθή αηκνξξαγία ζηνλ επηζθιεξίδην ρώξν, κεηαμύ ηνπ θξαλίνπ θαη ηεο ζθιεξάο κήληγγαο, αλαπηύζζεηαη πνιύ γξήγνξα θαη ζρεκαηίδεη ην αηκάησκα, πνπ πξνθαιεί ζπκπίεζε ηεο ζθιεξάο κήληγγαο θαη κε απηόλ ηνλ ηξόπν, ζπκπίεζε ηνπ εγθεθάινπ. Ο αζζελήο εκθαλίδεη: 323

8 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε απώιεηα ζπλείδεζεο ηε ζηηγκή ηνπ ηξαπκαηηζκνύ, κεηά μππλάεη γηα έλα «θσηεηλό δηάζηεκα»,αιιά έπεηηα μαλαγπξλάεη ζε θαηάζηαζε κε απώιεηα ζπλείδεζεο κε αληίδξαζε ζην θσο ηεο θόξεο ηνπ νθζαικνύ πξνο ηελ πιεπξά ηνπ αηκαηώκαηνο (θαζήισζε) θαη είλαη ζε κπδξίαζε θαζώο απμάλεηαη ε ελδνθξάληα πίεζε. Αλ ην επηζθιεξίδην αηκάησκα δελ εθθελσζεί ρεηξνπξγηθά, κπνξεί λα νδεγήζεη ζε εγθνιεαζκό κέζσ ηνπ ζθεληδίνπ θαη ζάλαην. Σε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν γεληθά δελ είλαη δπλαηό λα θάλεηο δηαθνξνδηάγλσζε αλάκεζα ζε κηα εγθεθαιηθή ζιάζε κε εγθεθαιηθό νίδεκα θαη ζε έλα εγθεθαιηθό αηκάησκα. Πάλησο, είλαη πνιύ ζεκαληηθό λα αλαγλσξίζεηο ζεκεία απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο θαη λα εθηηκήζεηο όηη ν αζζελήο ρξεηάδεηαη επείγνπζα κεηαθνξά ζε έλα λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν. Τπνζθιεξίδην αηκάησκα Σν ππνζθιεξίδην αηκάησκα (ρ. 13-3,B) αλαπηύζζεηαη κεηά από πηώζεηο ή ηξαπκαηηζκνύο πνπ ζρεηίδνληαη κε δπλάκεηο επηβξάδπλζεο. Σν αίκα πνπ αζξνίδεηαη θάησ από ηελ ζθιεξά, ζηνλ ππνζθιεξίδην ρώξν, είλαη θιεβηθό θαη ην αηκάησκα αλαπηύζζεηαη πεξηζζόηεξν βαζκηαία. Ο αζζελήο εκθαλίδεηαη κε: θπκαηλόκελν επίπεδν ζπλείδεζεο, εζηηαθά λεπξνινγηθά ζεκεία, όπσο: αδπλακία ελόο άθξνπ δηαηαξαρή νκηιίαο ΤΜΠΣΧΜΑΣΟΛΟΓΗΑ ΚΔΚ Γηαηαξαρή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο Ζ δηαηαξαρή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο (ε αίζζεζε ηεο επίγλσζεο ηνπ εαπηνύ καο θαη ηνπ πεξηβάιινληνο), ζεκαηνδνηεί ηελ θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Ο αζζελήο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε κπνξεί επίζεο λα εκθαλίζεη νπνηνδήπνηε αξηζκό από ηα παξαθάησ ζεκεία ή ζπκπηώκαηα. Γηαζηαικέλεο ή αληζνκεγέζεηο θόξεο νθζαικώλ Δκθαλίδνληαη όηαλ ηα λεύξα πνπ ειέγρνπλ ην κέγεζνο ησλ θνξώλ ζπκπηέδνληαη από ην εγθεθαιηθό νίδεκα(λεξό από ηηο πεξηνρέο εμνίδεζεο ηνπ εγθεθάινπ),ή από έλα αηκάησκα. Μπνξεί λα αθνξά ηε κηα ή θαη ηηο δπν θόξεο. Διάζζνλεο ή κείδνλεο θαθώζεηο ηνπ ηξηρσηνύ ηεο θεθαιήο Σν ηξηρσηό ηεο θεθαιήο έρεη πινύζηα αηκαηηθή παξνρή θαη γηα απηό αηκνξξαγεί άθζνλα όηαλ ζρηζηεί. Ζ αηκνξξαγία από ην ηξηρσηό ηεο θεθαιήο πξέπεη λα ειεγρζεί γξήγνξα. Καθώζεηο ζην θξαλίν Όηαλ ε θεθαιή ζπγθξνύεηαη ή πιήηηεηαη από έλα αληηθείκελν κπνξεί λα δεκηνπξγεζεί παξακόξθσζε ηνπ θξαλίνπ ζηελ πεξηνρή ηεο πξόζθξνπζεο, πνπ κπνξεί λα έρεη ζαλ απνηέιεζκα έλα θάηαγκα θξαλίνπ. Σα θαηάγκαηα ηνπ θξαλίνπ κπνξεί λα είλαη κηθξά θαη δύζθνιν λα αληρλεπζνύλ. Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα ππνπηεπζεί θαηάγκαηα θξαλίνπ ζε αζζελείο me θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε κε βάζε ην κεραληζκό ηεο θάθσζεο. Καθώζεηο ζην πξόζσπν πρλά ζπλνδεύνπλ κηα θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε θαη κπνξεί λα κελ πξνθαινύλ κόλν παξακόξθσζε αιιά θαη λα απεηινύλ ηε δσή αλ ζέηνπλ ζε θίλδπλν ηνλ αεξαγσγό. Αλεζπρία Όηαλ ν αζζελήο έρεη ζπλείδεζε, κπνξεί λα εκθαλίζεη αιιαγέο ζηελ πξνζσπηθόηεηά ηνπ θαη ζηε ζπκπεξηθνξά ηνπ ή νπνηνδήπνηε βαζκό δπζρέξεηαο, ιόγσ απνζηέξεζεο νμπγόλνπ από ηνλ εγθέθαιν.

9 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 παζκνί Οη αζζελείο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε κπνξεί λα εκθαληζηνύλ κε ζπαζκνύο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο νμείαο, ηεο πξώηκεο ή όςηκεο θάζεο ηνπ ηξαπκαηηζκνύ. Ομύ επεηζόδην ζπαζκώλ εκθαλίδεηαη κέζα ζηα πξώηα ιεπηά ηεο θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο θαη ζπζρεηίδεηαη κε κηα πςειή ζλεηόηεηα από αλαπηπζζόκελα αηκαηώκαηα. Σν θύξην αίηην ησλ ζπαζκώλ είλαη ε έιιεηςε νμπγόλνπ ζηνλ εγθέθαιν. Ναπηία θαη εκεηόο ρεδόλ θάζε παηδί κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε ζα θάλεη εκεηό. Ο εκεηόο ζηνπο ελειίθνπο κεηά από κηα ΚΔΚ είλαη πην ζεκαληηθόο θαη κπνξεί λα ππνδεηθλύεη ζνβαξή ελδνθξάληα παζνινγία. Άιιεο θαθώζεηο ζην ζώκα Πεξίπνπ 60 % ησλ αζζελώλ κε κηα ζνβαξή ΚΔΚ έρνπλ ζνβαξέο θαθώζεηο θάπνπ αιινύ, όπσο θαηάγκαηα ή αηκνξξαγία ζηα άλσ θαη θάησ άθξα ή ζην ζώξαθα θαη ηελ θνηιηά. Δπηκέλνπζα πςειή αξηεξηαθή πίεζε Μηα πςειή αξηεξηαθή πίεζε ζε έλαλ αζζελή κε ΚΔΚ, ρσξίο λα ππάξρεη θακηά άιιε εμήγεζε, ππνδεηθλύεη κηα αύμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο, από εγθεθαιηθό νίδεκα ή αηκνξξαγία. Πξνθαιεί ζνβαξέο επηπινθέο, γηαηί ν εγθέθαινο είλαη θιεηζκέλνο ζε έλα αλέλδνην θνπηί, ην θξαλίν, πνπ δελ κπνξεί λα εθπηπρζεί. Απρέλαο Ζ παξνπζία άιγνπο ζηνλ απρέλα ή άιγνπο θαηά ηελ θίλεζε ηνπ απρέλα ππνδεηθλύεη ηξαύκα ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ πνπ ρξεηάδεηαη εηδηθή αληηκεηώπηζε κε ζπλερή πξνζηαζία ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο κε ηα ρέξηα ΠΡΧΣΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ Η αληηκεηώπηζε ηνπ αζζελνύο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε εζηηάδεηαη ζηε ζηαζεξνπνίεζε ηνπ αζζελνύο θαη ζηελ πξόιεςε ηεο δεπηεξνγελνύο λεπξσληθήο βιάβεο πξνο απνθπγή παξαπέξα απώιεηαο λεπξηθώλ θπηηάξσλ, πνπ ζπληζηνύλ κηα από ηηο βαζηθέο ιεηηνπξγηθέο κνλάδεο ηνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΔΚ Σα πξώηα βήκαηα ζηελ αληηκεηώπηζε ηνπ ζύκαηνο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε ζην πεδίν δξάζεο είλαη ε αλαγλώξηζε θαη αληηκεηώπηζε νπνηαζδήπνηε θαηάζηαζεο απεηιεηηθήο γηα ηε δσή ζύκθσλα κε ηελ αξρή ηνπ ABC ησλ νδεγηώλ ηνπ BLS. Έιεγρνο ηεο αληίδξαζεο ηνπ ζύκαηνο: Δάλ ην ζύκα δελ αληηδξάεη θη έρεη απώιεηα ζπλείδεζεο: ν δηαζώζηεο πξέπεη πξώηα λα θσλάμεη βνήζεηα θαζώο ειέγρεη ηελ θαηάζηαζε ηνπ ζύκαηνο. Δάλ ην ζύκα απνθξίλεηαη, απηό ζεκαίλεη πσο είηε είλαη ζε εγξήγνξζε ή αληηδξά ζε ιεθηηθά ή επώδπλα εξεζίζκαηα, νπόηε ν δηαζώζηεο: θνηηάδεη γηα επεξεζηζηόηεηα θαη ζύγρπζε (ελδείμεηο ππνμίαο ηνπ εγθεθάινπ) ρνξεγεί νμπγόλν ζε πςειή ζπγθέληξσζε, εάλ ππάξρεη ν απαξαίηεηνο εμνπιηζκόο. Έιεγρνο ηνπ αεξαγσγνύ θαη αθηλεηνπνίεζε ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο ε αζζελή πνπ δελ αληηδξά ν αεξαγσγόο είλαη πάληα ζε θίλδπλν, θαη: Σν ζύκα πξέπεη λα ηνπνζεηεζεί ζε ύπηηα ζέζε 325

10 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Ζ θεθαιή θαη ε ΑΜ ηνπ ζύκαηνο ζηαζεξνπνηνύληαη ζε νπδέηεξε ζέζε κε ηε ρξεζηκνπνίεζε δπν ρεξηώλ, ζηελ ίδηα επζεία κε ην ππόινηπν ζώκα (ρ.10-4 θαη 10-5). Με απηόλ ηνλ ηξόπν, ε θεθαιή θαη ε ζπνλδπιηθή ζηήιε πξνζηαηεύνληαη από θάκςε ή ππεξέθηαζε θαη από πιάγηεο θηλήζεηο ή πιάγηα ζηξνθή, Δάλ ην ζύκα θνξά θξάλνο απηό αθαηξείηαη, Αθνινπζνύληαη νη νδεγίεο ηνπ BLS Τν πην ζεκαληηθό βήκα ζηελ αξρηθή αληηκεηώπηζε ηνπ αζζελνύο κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε είλαη ε εμαζθάιηζε πσο ν εγθέθαινο νμπγνλώλεηαη επαξθώο. Η έιιεηςε νμπγόλνπ ζηνλ εγθέθαιν είλαη ε ζπλεζέζηεξε αηηία ζαλάηνπ κεηά από θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Έιεγρνο γηα παξνπζία αλαπλεπζηηθώλ θηλήζεσλ Έιεγρνο γηα ζεκεία θπθινθνξίαο θαη αληηκεηώπηζε εμσηεξηθήο αηκνξξαγίαο Έιεγρνο γηα λεπξνινγηθό έιιεηκκα Δθηειείηαη ηαρεία λεπξνινγηθή αμηνιόγεζε ζην ηέινο ηεο πξσηνγελνύο αμηνιόγεζεο γηα λα αμηνινγεζεί: Τν επίπεδν ζπλείδεζεο κε ηελ απιή κλεκνληθή κέζνδν A-V-P-U: A = Alert (ζε εγξήγνξζε), V = response to Vocal stimuli (απνθξίλεηαη ζε ιεθηηθά εξεζίζκαηα), P = response only to Painful stimuli (απνθξίλεηαη κόλν ζε επώδπλα εξεζίζκαηα), U = Unresponsive, (δελ απνθξίλεηαη) Τν επίπεδν ζπλείδεζεο κε ηελ θιίκαθα Γιαζθόβεο (GCS) Μέγεζνο θαη αληίδξαζε θόξεο νθζαικώλ ΑΡΥΗΚΖ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ Οη ζπγθεθξηκέλνη ζηόρνη ζηελ πξνλνζνθνκεηαθή αξρηθή αληηκεηώπηζε ηεο ζνβαξήο θξαληνεγθεθαιηθήο θάθσζεο είλαη νη αθόινπζνη. Αθηλεηνπνίεζε ηεο θεθαιήο θαη ηεο ΑΜ Οπνηαδήπνηε απαξαίηεηε θίλεζε ζε αζζελή κε ΚΔΚ θαηά ηελ αμηνιόγεζε θη αληηκεηώπηζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ζπλερή πξνζηαζία ηεο ΑΜ κε ηα ρέξηα. Μόιηο νινθιεξσζεί ε αμηνιόγεζε ηνπ αεξαγσγνύ θαη ηνπ απρέλα, θαη νη ζπλζήθεο πξόθιεζεο ηεο βιάβεο ππνδειώλνπλ πηζαλόηεηα ηξαπκαηηζκνύ ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ, είλαη απαξαίηεηε ε εθαξκνγή θάπνησλ κέζσλ πξνζσξηλήο ζηαζεξνπνίεζεο ηεο ΑΜ ζε όιε ηε δηάξθεηα ηεο αξρηθήο αμηνιόγεζεο. Ζ ζηαζεξνπνίεζε ηεο ΑΜ πξέπεη λα γίλεη ζε νπνηαδήπνηε ζέζε βξεζεί ν αζζελήο, π.ρ. θαζηζηόο ζε απηνθίλεην ή ζε ύπηηα ζέζε. Δάλ ππάξρνπλ αξθεηνί δηαζώζηεο πξέπεη λα θξαηνύλ ηελ θεθαιή θαη ηνλ απρέλα ζε νπδέηεξε ζέζε, ζε επζπγξάκκηζε κε ην ππόινηπν ηνπ αλώηεξνπ ζώκαηνο θαη λα εκπνδίζνπλ θάκςε, έθηαζε ή πιάγηα θίλεζε (ρ. 13-5) κε πξνζσξηλή ζηαζεξνπνίεζε ηεο θεθαιήο: κε ηα δύν ρέξηα (Σρ. 13-4,Β) ή γόλαηα, κε ηε ρξήζε ακκόζαθσλ ή κε ηελ εθαξκνγή απρεληθνύ θνιάξνπ, ζπζθεπήο αθηλεηνπνίεζεο ηεο ΑΜΣΣ (Σρ. 13-4,5). Αθαίξεζε θξάλνπο Δάλ ν αζζελήο θνξά θξάλνο (π.ρ. κνηνζηθιεηηζηέο, ή αζιεηέο), πξέπεη λα αθαηξεζεί ακέζσο. Ζ βήκα πξνο βήκα αθαίξεζε θξάλνπο από δύν δηαζώζηεο απεηθνλίδεηαη ζην ρ. 2-7 (βιέπε θεθάιαην ). 326

11 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Αεξαγσγόο Δάλ ην ζύκα κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε δελ απνθξίλεηαη, πξέπεη λα ππνζέζνπκε πσο έρνπκε απόθξαμε ηνπ αεξαγσγνύ. Οη ζπρλόηεξεο αηηίεο απόθξαμεο ηνπ αεξαγσγνύ, (παξεκπόδηζε δηόδνπ αέξα κέζα θη έμσ από ηνπο πλεύκνλεο) είλαη: Μείσζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο, πνπ πξνθαιεί κείσζε ηνπ κπτθνύ ηόλνπ ηεο γιώζζαο, Ξέλν ζώκα ζηνλ αεξαγσγό όπσο εκεηόο, αίκα ή νδνληνζηνηρίεο. ε έλα ζύκα πνπ δελ απνθξίλεηαη, ηα απαξαίηεηα βήκαηα πνπ πξέπεη λα πάξεη ν δηαζώζηεο είλαη: Να θαιέζεη γηα βνήζεηα ελόζσ αμηνινγεί ηελ θαηάζηαζε ηνπ ζύκαηνο, Να απειεπζεξώζεη ηνλ αεξαγσγό από μέλν ζώκα ρξεζηκνπνηώληαο είηε ηελ ηερληθή κε ηα δάθηπια είηε ζπζθεπή αλαξξόθεζεο, αλ είλαη δηαζέζηκε, Να ρξεζηκνπνηήζεη ηελ ηερληθή αλάζπαζεο ηεο θάησ γλάζνπ κε ηα δύν ρέξηα πξνθεηκέλνπ λα εμαζθαιίζεη βαηό αεξαγσγό, Να απνθύγεη νπνηαδήπνηε θάκςε, έθηαζε ή ππεξέθηαζε ή πιάγηα θίλεζε ηνπ απρέλα, θαζώο έλαο θσκαηώδεο αζζελήο κπνξεί επηπιένλ λα έρεη βιάβε ζηελ απρεληθή κνίξα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο θη απηνί νη ρεηξηζκνί ζα ηελ επηδεηλώζνπλ. Οπνηνζδήπνηε αζζελήο κε ζνβαξή θάθσζε απρέλα πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη ζα λα έρεη ππνζηεί βιάβε ζηελ απρεληθή κνίξα ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, κέρξη λα απνδεηρηεί ην αληίζεην. Να αθνινπζήζεη ηηο νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο. Αλαπλνή Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα εθηηκήζεη ηελ παξνπζία ή απνπζία απηόκαηεο αλαπλνήο. Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα ηνπνζεηήζεη ην απηί ηνπ πάλσ από ην ζηόκα θαη κύηε ηνπ ζύκαηνο ελόζσ δηαηεξεί αλνηθηό ηνλ αεξαγσγό. Καζώο παξαηεξεί ηνλ ζώξαθα ηνπ ζύκαηνο, πξέπεη: Να θνηηάμεη αλ ν ζώξαθαο αλπςώλεηαη θαη πέθηεη, Να αθνύζεη ηελ δηαθπγή αέξα θαηά ηελ εθπλνή, Να αηζζαλζεί ζην κάγνπιό ηνπ ηε ξνή ηνπ αέξα από ην ζηόκα. Δάλ ην ζύκα δελ αλαπλέεη, ην νμπγόλν δελ κπνξεί λα θζάζεη ζηελ θπθινθνξία θαη ν δηαζώζηεο πξέπεη: Να ρνξεγήζεη εκθπζήζεηο αλαδσνγόλεζεο κε ηελ «ηερληθή-ζηόκα κε ζηόκα» γηα έλα ιεπηό, έλαλ ηαρύ θαη απνηειεζκαηηθό ηξόπν παξνρήο νμπγόλνπ, Να ζηείιεη θάπνηνλ λα θέξεη βνήζεηα θαη λα θαιέζεη ην ΔΚΑΒ (Σπληνληζηηθό Κέληξν Δπείγνπζαο Βνήζεηαο) Να αθνινπζήζεη νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο. Δάλ ην ζύκα αλαπλέεη, αλεμάξηεηα από ηε ζνβαξόηεηα ηεο θάθσζεο θεθαιήο, ν δηαζώζηεο πξέπεη λα αθνινπζήζεη ηα αθόινπζα βήκαηα: Να εθηηκήζεη ηελ αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα αλά ιεπηό Να εθηηκήζεη ηνλ αλαπλεπζηηθό ξπζκό: ε ΚΔΚ κπνξεί λα πξνθαιέζεη άξξπζκε αλαπλνή, π.ρ. πεξηόδνπο ηαρέσλ, άξξπζκσλ αλαπλνώλ, πνπ μεθηλνύλ ξερέο, γίλνληαη βαζύηεξεο, θαη κεηά πην ξερέο, ζε ελαιιαγή κε πεξηόδνπο αλαπλεπζηηθήο παύζεο (αλαπλνή Cheyne- Stokes) Να ρνξεγήζεη νμπγόλν ζε πςειή ζπγθέληξσζε κε πξνζσπίδα, 327

12 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Να ειέγμεη αλ ν θνξεζκόο ηνπ νμπγόλνπ ζην αίκα είλαη > 95 %.. Κπθινθνξία Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα ειέγμεη ηελ παξνπζία θπθινθνξίαο αθνινπζώληαο ηηο νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο: ςειάθεζε θαξσηηδηθνύ ζθπγκνύ γηα 10 δεπηεξόιεπηα. Δάλ δελ ςειαθάηαη ζθπγκόο, ην ζύκα βξίζθεηαη ζε θαξδηαθή αλαθνπή θαη ν δηαζώζηεο πξέπεη: λα μεθηλήζεη ζσξαθηθέο ζπκπηέζεηο, ώζηε λα παξέρεη νμπγόλν ζηα δσηηθά όξγαλα, λα εθαξκόζεη ηηο νδεγίεο Βαζηθήο Τπνζηήξημεο ηεο Εσήο, λα θαιέζεη βνήζεηα από ηνπο παξεπξηζθόκελνπο. Δάλ ςειαθάηαη ζθπγκόο, ν δηαζώζηεο πξέπεη λα θνηηάμεη : γηα ζεκεία shock εθηηκώληαο αλ ν ζθπγκόο είλαη: βξαδύο θη άξξπζκνο ή πνιύ αδύλαηνο θαη ηαρύο γηα ελδείμεηο αηκνξξαγίαο ή απώιεηαο αίκαηνο από νπνπδήπνηε ζην ζώκα. Shock από απώιεηα αίκαηνο δελ είλαη ζεκείν ΚΔΚ θαη ζα πξέπεη λα αλαδεηεζνύλ θαθώζεηο ζην ππόινηπν ζώκα. Δπηθνηλσλία κε ην Σειεθσληθό Κέληξν ΔΚΑΒ Μεηά από 1 ιεπηό εκθπζήζεσλ αλαδσνγόλεζεο ζε ζύκα ηξαύκαηνο πνπ δελ αλαπλέεη αιιά έρεη ζθπγκό, ν δηαζώζηεο πξέπεη λα θαιέζεη ην Τειεθσληθό Σπληνληζηηθό Κέληξν γηα λα ελεξγνπνηήζεη ην Σύζηεκα Δπείγνπζαο Ιαηξηθήο Βνήζεηαο. Πξέπεη λα: δώζεη ηε ζσζηή δηεύζπλζε όπνπ ζπλέβε ην αηύρεκα εμεγήζεη ηελ θαηάζηαζε ηνπ ζύκαηνο κε όζν ην δπλαηό κεγαιύηεξε αθξίβεηα, αθνύζεη πξνζεθηηθά ηηο εξσηήζεηο ηνπ Σειεθσληθνύ πληνληζηηθνύ Κέληξνπ θαη λα ηηο απαληήζεη δώζεη έλαλ αξηζκό ηειεθώλνπ ώζηε αλ ρξεηαζηεί μαλά επηθνηλσλία λα θιεζεί ζε απηό. ηε ζπλέρεηα ν δηαζώζηεο πξέπεη λα επηζηξέςεη θαη λα ζπλερίζεη ηελ αλαδσνγόλεζε ΓΔΤΣΔΡΟΓΔΝΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΧΠΗΖ ΚΔΚ Οη δηαζώζηεο πξέπεη λα γλσξίδνπλ πσο ε πξώηκε αλαγλώξηζε ησλ αξρηθώλ ζεκείσλ θαη ζπκπησκάησλ ηεο ΚΔΚ, ζε ζπλδπαζκό κε ηελ εθαξκνγή επηζεηηθήο αμηνιόγεζεο θαη αληηκεηώπηζεο ηνπ ειιείκκαηνο νμπγόλνπ θαη ηεο ρακειήο αξηεξηαθήο πίεζεο, έρνπλ ζεκαληηθό αληίθηππν ζηελ έθβαζε απηώλ ησλ αζζελώλ. Ο θύξηνο ζηόρνο ηεο δεπηεξνγελνύο αληηκεηώπηζεο ζηελ ΚΔΚ είλαη ε πξόιεςε ηεο δεπηεξνπαζνύο βιάβεο ιόγσ ηνπ ειιείκκαηνο νμπγόλνπ θαη ηεο ρακειήο αξηεξηαθήο πίεζεο. Σα ζπγθεθξηκέλα βήκαηα θαη ζηόρνη ζηε δεπηεξνγελή άκεζε αληηκεηώπηζε ηεο ζνβαξήο ΚΔΚ είλαη ηα αθόινπζα ΗΣΟΡΗΚΟ ΚΑΗ ΑΣΟΜΗΚΟ ΑΝΑΜΝΖΣΗΚΟ Σν ηζηνξηθό πνπ ιακβάλεηαη από ηνλ αζζελή ή από ηνπο παξεπξηζθόκελνπο είλαη πνιύ ζεκαληηθό. Πξέπεη λα ιακβάλεηαη ελόζσ αλακέλεηαη ε βνήζεηα από ην ΔΚΑΒ. Μέρξη απηή 328

13 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 ηε ζηηγκή πξέπεη λα έρεη επηηεπρζεί επηθνηλσλία κε ην Σειεθσληθό πληνληζηηθό Κέληξν θαη λα έρνπλ δνζεί όιεο νη δηαζέζηκεο πιεξνθνξίεο γηα ηνλ αζζελή. Η ζεκαζία ιήςεο αθξηβνύο ηζηνξηθνύ ζηελ πεξίπησζε αζζελνύο κε νμεία ΚΔΚ δελ κπνξεί λα ππεξηνληζηεί, αιιά ζπρλά παξαβιέπεηαη. Οη πεξηγξαθέο καξηύξσλ γηα ην κεραληζκό ηεο θάθσζεο θαη ην επίπεδν ηεο θάθσζεο ηε ζηηγκή ηεο πξώηεο αμηνιόγεζεο ηνπ ζύκαηνο είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο. Έλαο ζεκαληηθόο ιόγνο ζπιινγήο πιεξνθνξηώλ ζρεηηθά κε ην ζύκα ζην ρώξν ηνπ ζπκβάληνο είλαη ε απόθηεζε δεδνκέλσλ πνπ αιιηώο δελ είλαη δηαζέζηκα ζην γηαηξό πνπ ζα αλαιάβεη αξγόηεξα ηνλ αζζελή ζην λνζνθνκείν. Οη παξαθάησ εξσηήζεηο πξέπεη λα πεξηιεθζνύλ ζην ηζηνξηθό: Ο ρξόλνο ηεο θάθσζεο, δει. εξσηήζεηο ζρεηηθά κε ην ΣΗ έγηλε θαη ΠΟΣΔ, νπνηαδήπνηε ζπζρέηηζε κε ηα παξόληα ζπκπηώκαηα, ΠΟΣΔ ρξνληθά εκθαλίζηεθαλ. Ο κεραληζκόο ηεο θάθσζεο δει. ε δύλακε ή νη δπλάκεηο πνπ κπνξεί λα πξνθάιεζαλ ηελ θάθσζε, πνπ κπνξεί λα είλαη είηε άκεζεο, από δηαηηηξαίλνλ αληηθείκελν, ή ζπλεζέζηεξα έκκεζεο, απνηέιεζκα ζπκπίεζεο, επηηάρπλζεο θαη επηβξάδπλζεο ή δπλάκεσλ απόζρηζεο πνπ εθαξκόδνληαη εμσηεξηθά ζηελ θεθαιή ρ. 13-6). Απώιεηα ζπλείδεζεο κεηά ηελ θάθσζε. Ακλεζία όζνλ αθνξά ζηνηρεία όπσο δηεύζπλζε, επάγγεικα, εκεξνκελία ή ρξόλνο, είλαη ελδεηθηηθή δηαηαξαρήο ηεο λόεζεο θαη αληηπξνζσπεύεη πξώηκε αιιαγή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. Ναπηία ή εκεηόο είλαη ζεκεία απμεκέλεο ελδνθξάληαο πίεζεο. Δκθάληζε ζπαζκώλ. Παξνπζία παξαηζζεζηώλ, αδπλακίαο ή παξάιπζεο (δειαδή κπτθή αδπλακία ή απώιεηα θηλεηηθήο ιεηηνπξγίαο ζε έλα ηκήκα ηνπ ζώκαηνο ιόγσ βιάβεο ηνπ λεπξηθνύ ή κπτθνύ κεραληζκνύ). Τπνινγηδόκελε απώιεηα αίκαηνο. Παξνπζία παξαγόλησλ πνπ πεξηπιέθνπλ ηελ θαηάζηαζε, όπσο: ιήςε αιθνόι, ιήςε θαξκάθσλ, ή ζπλππάξρνπζεο παζήζεηο. Άιια ελνριήκαηα. 329

14 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε ρ Έκκεζνη Μεραληζκνί θάθσζεο ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ Ζ δεπηεξνγελήο θπζηθή εμέηαζε ηνπ αζζελνύο πξέπεη λα γίλεηαη κεηά ηελ αξρηθή αμηνιόγεζε θαη κεηά ηελ δηαζθάιηζε ηνπ αεξαγσγνύ, ηεο αλαπλνήο ή ηεο θπθινθνξίαο. Η δεπηεξνγελήο θπζηθή εμέηαζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη πξνζεθηηθή: λεπξνινγηθή αμηνιόγεζε: επηπέδνπ ζπλείδεζεο θνξώλ νθζαικώλ ιεπηνκεξή λεπξνινγηθή εμέηαζε από θεθάιη κέρξη πόδηα αμηνιόγεζε δσηηθώλ ζεκείσλ. Αμηνιόγεζε Δπηπέδνπ πλείδεζεο Σν επίπεδν ζπλείδεζεο είλαη ν θύξηνο δείθηεο ηεο ζθαηξηθήο εγθεθαιηθήο ιεηηνπξγίαο. Ζ άκεζε θαη δηαπγήο ζπδήηεζε κε ην ζύκα ππνδεηθλύεη εγξήγνξζε. Σν επίπεδν ζπλείδεζεο αμηνινγείηαη κε ηε ρξήζε ηεο Κιίκαθαο Γιαζθόβεο (GCS). Ζ βαζκνινγία θαηά GCS πξέπεη λα εθηηκεζεί κέζσ επηθνηλσλίαο κε ηνλ αζζελή (ρ. 9-7), θαζώο είλαη απνηέιεζκα: ιεθηηθώλ εληνιώλ ή εθαξκνγήο επώδπλνπ εξεζίζκαηνο, εάλ ν αζζελήο δελ κπνξεί λα εθηειέζεη εληνιέο. ε όινπο ηνπο αζζελείο κε βαζκνινγία θαηά GCS 12, ζα πξέπεη λα γίλεηαη ε αμηνιόγεζε ΚΣ, ΑΠ, ΑΣ, ηύπνπ αλαπλνήο θαη SpO 2. Καξδηαθή ζπρλόηεηα Ζ θαξδηαθή ζπρλόηεηα κπνξεί λα εθηηκεζεί κε ηελ ςειάθεζε ηνπ ζθπγκνύ ζηελ θεξθηδηθή αξηεξία (θαξπόο) ή ηελ θαξσηίδα (ζηνλ ηξάρειν) θαη κεηξάηαη ζαλ ζθύμεηο αλά ιεπηό. Αξηεξηαθή Πίεζε Παξνπζία ρακειήο αξηεξηαθήο πίεζεο (ΑΠ θάησ από 90 mmhg) επεξεάδεηαη αλαζηξέςηκα ε εγθεθαιηθή αηκαηηθή ξνή (δειαδή ε παξνρή αίκαηνο ζηνλ εγθέθαιν) θαη θη επνκέλσο ζα έρνπκε ρακειόηεξν βαζκνινγία Γιαζθόβεο. Σύπνο αλαπλνήο ηόρνο είλαη λα θαζνξηζηεί εάλ νη αλαπλνέο είλαη θπζηνινγηθέο, αλώκαια γξήγνξεο (πάλσ από 20 αλαπλνέο αλά ιεπηό: ηαρύπλνηα), αλώκαια βξαδείεο (θάησ από 8 αλαπλνέο αλά ιεπηό: βξαδύπλνηα), ή απνύζεο (παύζε ηεο αλαπλνήο πνπ θαιείηαη 330

15 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 άπλνηα). Ζ παξνπζία αλώκαινπ πξόηππνπ αλαπλνήο ή άπλνηαο κπνξεί λα ζεκαίλεη ζαλαηεθόξα αύμεζε ηεο ελδνθξάληαο πίεζεο. Αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα Ζ αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα ζπλήζσο θαζνξίδεηαη κε ηε κέηξεζε ηνπ αξηζκνύ ησλ αλπςώζεσλ (ή πηώζεσλ) ηνπ ζώξαθα ζε έλα ιεπηό. Σα αζθαιή όξηα θπκαίλνληαη κεηαμύ 8 θαη 20 αλαπλνώλ ην ιεπηό). Μέηξεζε ηνπ θνξεζκνύ ζε νμπγόλν κε ηε ρξήζε ζθπγκηθνύ νμύκεηξνπ. Ζ έιιεηςε νμπγόλνπ ζηνλ εγθέθαιν θαη ε ρακειή αξηεξηαθή πίεζε απνηεινύλ ηηο κεγαιύηεξεο απεηιέο ζε βιάβε ηνπ εγθεθάινπ γηα ην ιεηηνπξγηθό απνηέιεζκα. Δμέηαζε ηεο θόξεο ησλ νθζαικώλ Ζ εμέηαζε ηεο θόξεο ησλ νθζαικώλ απνηειεί ζηαζεξό κέξνο ηεο λεπξνινγηθήο εμέηαζεο θαη είλαη ηδηαίηεξα ζεκαληηθή ζηελ αμηνιόγεζε ησλ αζζελώλ κε ηξαπκαηηθή ΚΔΚ. Ζ αξρηθή εμέηαζε ηεο θόξεο ησλ νθζαικώλ (βιέπε Κεθάιαην), καδί κε ην βαζκνινγία θαηά θιίκαθα Γιαζθόβεο, απνηεινύλ ηε βαζηθή γξακκή, κε βάζε ηελ νπνία όιεο νη αθόινπζεο λεπξνινγηθέο εθηηκήζεηο ζα ζπγθξηζνύλ. Παζνινγηθά επξήκαηα θαηά ηελ εμέηαζε ησλ θνξώλ είλαη βνεζεηηθά γηα ηελ εμαγσγή κηαο δηαθνξνδηάγλσζεο θαη ζηνλ επαλαπξνζδηνξηζκό ησλ πεξαηηέξσ ζεξαπεπηηθώλ παξεκβάζεσλ Λεπηνκεξήο Νεπξνινγηθή εμέηαζε από θεθαιή κέρξη πόδηα Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα θνηηάμεη γηα εκθαλή ζεκεία θαηάγκαηνο θξαλίνπ θαη εγθεθαιηθήο βιάβεο [4], ώζηε λα κπνξέζεη λα ιάβεη νδεγίεο από ην Σειεθσληθό πληνληζηηθό Κέληξν γηα ην ηη πξέπεη λα θάλεη κέρξη ηελ άθημε ηνπ αζζελνθόξνπ. Σξηρσηό θεθαιήο: θόξεζε γάληηα θαη ςάμε γηα: Θιαζηηθά ηξαύκαηα, ζνβαξό κώισπα ή αηκάησκα, αίκα ζηα καιιηά θαη ζην πίζσ κέξνο ηεο θεθαιήο, γιηζηξώληαο πξενζεθηηθά ην έλα ρέξη θάησ από ην θεθάιη ηνπ αζζελνύο πνπ βξίζθεηαη ζε ύπηηα ζέζε θαη ληώζσληαο ην αίκα. Κξαλίν: ςάμε γηα: παξακνξθώζεηο, κεγάιν νίδεκα ή νηηδήπνηε αζπλήζηζην ή κώισπα πίζσ από ην απηί (ζεκείν Βattle) (ρ.10-7). Απηηά θαη κύηε: ςάμε γηα: Γηαξξνή ΔΝΤ ή αίκαηνο (ρ. 13-7) ή Μώισπα πίζσ από ην απηί (ζεκείν Battle). Μάηηα: Φάμε γηα καπξηζκέλα κάηηα ή δπζρξσκία ησλ καιαθώλ κνξίσλ θάησ θαη από ηα δύν κάηηα (κάηηα Ραθνύλ ή κάηηα Coon ) (ρ. 13-7), Έιεγμε μαλά ην κέγεζνο, ηε ζπκκεηξία, θαη ηελ αληηδξαζηηθόηεηα ζην θσο ησλ θνξώλ. 331

16 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε ρ εκεία ΚΔΚ: δηαξξνή πγξνύ από απηί ή κύηε, ζεκείν Battle θαη κάηηα racoon (Coon s eyes) θαη παξακόξθσζε ηνπ θξαλίνπ [4]. ηόκα: ςάμε γηα: αίκα, εκεηό, ζπαζκέλα δόληηα. Σξάρεινο: Πάληα λα ζεσξείο όηη ππάξρεη θάθσζε ηεο ΑΜ ζε θάζε αζζελή κε θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε. Άθξα: έιεγμε: Αηζζεηηθόηεηα (άγγημε ηα δάθηπια ησλ πνδηώλ ή ησλ ρεξηώλ ηνπ αζζελνύο ειαθξά θαη ξώηα ηνλ λα αλαθέξεη πόηε ληώζεη ην άγγηγκα) Κηλεηηθόηεηα (ζεκεία παξάιπζεο ή αλαπεξίαο ησλ άλσ άθξσλ θαη θάησ άθξσλ ζηε κηα πιεπξά ηνπ ζώκαηνο). Σν ζεκαληηθόηεξν ζεκείν ζηελ εμέηαζε ηνπ αζζελνύο είλαη νπνηαδήπνηε αιιαγή ζηα δσηηθά λεπξνινγηθά ζεκεία & ε θαηεύζπλζε ησλ νπνηνδήπνηε αιιαγώλ Αμηνιόγεζε ησλ δσηηθώλ ζεκείσλ Μεηά από εγθεθαιηθή βιάβε, θαη ηδίσο ζηνλ πνιπηξαπκαηία, ε ξνή ηνπ αίκαηνο ζηνλ εγθέθαιν κπνξεί λα κεησζεί κέρξη λα θζάζεη ηνλ νπδό γηα ηελ εκθάληζε ηζραηκίαο. Πξνθεηκέλνπ λα πξνιεθζεί ε δεπηεξνπαζήο εγθεθαιηθή βιάβε από ηνλ ζάλαην ησλ λεπξηθώλ θπηηάξσλ, πξέπεη λα εμαζθαιηζηεί ξνή θαιά νμπγνλσκέλνπ αίκαηνο, κέζσ απνθαηάζηαζεο ηεο νμπγόλσζεο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Αμηνιόγεζε ηεο νμπγόλσζεο Ζ έιιεηςε νμπγόλνπ (ππνμία) απνηειεί ζεκαληηθή παξάκεηξν πνπ ζρεηίδεηαη κε θησρή πξόγλσζε ζε αζζελείο κε ζνβαξή ΚΔΚ ζε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν. 332

17 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Γηάθνξεο κειέηεο έρνπλ δείμεη ηελ θαηαζηξνθηθή επίδξαζε ηεο ππνμίαο, ηδίσο ζε ζπλδπαζκό κε ρακειή αξηεξηαθή πίεζε, ζηελ πξόγλσζε αζζελώλ κε ηξαπκαηηθή θάθσζε εγθεθάινπ. Αμηνιόγεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο Ζ ρακειή αξηεξηαθή πίεζε (ππόηαζε) είλαη κηα άιιε ζεκαληηθή παξάκεηξνο πνπ ζρεηίδεηαη κε θησρή πξόγλσζε ζηνπο αζζελείο κε ζνβαξή ΚΔΚ ζε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν. Ο δηαζώζηεο πξέπεη λα επηρεηξεί λα ζηακαηήζεη νπνηαδήπνηε εμσηεξηθή αηκνξξαγία πνπ ζα απεηιεί λα κεηώζεη ηελ αξηεξηαθή πίεζε. Η νμπγόλσζε θαη ε αξηεξηαθή πίεζε πξέπεη λα κεηξώληαη όζν ην δπλαηόλ ζπρλόηεξα θαη, αλ είλαη δπλαηό, ζπλερώο από εθπαηδεπκέλν πξνζσπηθό πλερήο αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο Μηα εγθεθαιηθή βιάβε κπνξεί λα εμειίζζεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο δηαθνκηδήο ζην λνζνθνκείν. Οη αζζελείο αξρηθά κπνξεί λα έρνπλ ειαθξά δηαηαξαγκέλν βαζκνινγία θαηά GCS θαη ηαρέσο λα επηδεηλσζνύλ ιόγσ εμαπινύκελσλ αηκαησκάησλ ή απμαλόκελνπ εγθεθαιηθνύ νηδήκαηνο. Η ζπλερήο θαη επαλαιακβαλόκελε αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο είλαη δσηηθήο ζεκαζίαο κέρξη λα θζάζεη ε βνήζεηα από ην ΔΚΑΒ. πλερήο έιεγρνο δσηηθώλ ζεκείσλ θάζε 10ιεπηά Οη δηαζώζηεο πξέπεη λα ειέγρνπλ ζπλερώο ηα δσηηθά ζεκεία κέρξη λα θζάζεη ην πξνζσπηθό ηνπ αζζελνθόξνπ θαη ζε όιε ηε δηάξθεηα ηεο δηαθνκηδήο ζην λνζνθνκείν: θαξδηαθή ζπρλόηεηα, αξηεξηαθή πίεζε, αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα, επίπεδν ζπλείδεζεο ΑΚΗΝΖΣΟΠΟΗΖΖ ΑΘΔΝΟΤ Μόιηο νινθιεξσζεί ε εθηίκεζε ηνπ αεξαγσγνύ θαη ηνπ απρέλα, θαη νη ζπλζήθεο πξόθιεζεο ηεο βιάβεο ππνδειώλνπλ πηζαλόηεηα ηξαπκαηηζκνύ ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ, είλαη απαξαίηεηε ε εθαξκνγή θάπνησλ κέζσλ πξνζσξηλήο ζηαζεξνπνίεζεο ηεο ΑΜ ζε όιε ηε δηάξθεηα ηεο αξρηθήο αμηνιόγεζεο. Ζ αθηλεηνπνίεζε αζζελνύο κε ΚΔΚ θξίλεηαη απαξαίηεηε πξνλνζνθνκεηαθά αλ: δελ ππάξρεη βεβαηόηεηα ζρεηηθά κε ηε ζνβαξόηεηα ησλ θαθώζεσλ ηνπ αζζελνύο, ή ππάξρνπλ ζηνηρεία ελδεηθηηθά βιάβεο ηεο ΑΜ, ή ν αζζελήο κε ΚΔΚ έρεη απώιεηα ζπλείδεζεο. Οπνηαδήπνηε απαξαίηεηε θίλεζε ζε αζζελή κε ΚΔΚ θαηά ηελ αμηνιόγεζε θαη αληηκεηώπηζε πξέπεη λα πεξηιακβάλεη ηε ζπλερή πξνζηαζία ηεο ΑΜΣΣ κε ηα ρέξηα (βιέπε Κεθάιαην ). Σν απρεληθό θνιάξν είλαη ε ζπζθεπή αθηλεηνπνίεζεο ηεο ΑΜ ζρεδηαζκέλε λα πεξηνξίδεη ηηο θηλήζεηο ηεο θεθαιήο (ρ. 2-5). Σν παξαδνζηαθό καιαθό θνιάξν δελ πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη γηα ηελ αθηλεηνπνίεζε ηεο ΑΜ ηνπ ζύκαηνο πξνλνζνθνκεηαθά. Ζ εθαξκνγή ζε έμη βήκαηα ηνπ απρεληθνύ θνιάξνπ ζε αζζελή ζε ύπηηα ζέζε θαίλεηαη ζην ρ. 333

18 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε 2-6. Ζ βήκα πξνο βήκα ζηαζεξνπνίεζε ηεο θεθαιήο θαη ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο από ηέζζεξηο δηαζώζηεο, πξνθεηκέλνπ ν αζζελήο λα κεηαθεξζεί, θαίλεηαη ζην ρ. 2-9 (βιέπε Κεθάιαην ) ΜΔΣΑΦΟΡΑ ΑΘΔΝΟΤ ΜΔ ΚΔΚ Δ ΟΡΓΑΝΧΜΔΝΟ ΚΔΝΣΡΟ ΦΡΟΝΣΗΓΑ Η ζσζηή απόθαζε πνπ ζα ιεθζεί από ην Τειεθσληθό Σπληνληζηηθό Κέληξν ζρεηηθά κε ην λνζνθνκείν πξννξηζκνύ είλαη εμίζνπ ζεκαληηθή γηα ηελ αμηνιόγεζε θαη θξνληίδα πνπ παξέρεηαη ζηνλ αζζελή. Ζ επηινγή ηνπ λνζνθνκείνπ πξννξηζκνύ, όπνηε είλαη δπλαηή, πξέπεη λα είλαη ε θαηάιιειε ώζηε ν αζζελήο λα έρεη ηε θξνληίδα πνπ έρεη αλάγθε. ε όινπο ηνπο αζζελείο κε βαζκνινγία GCS 12 ή πην θάησ ηα αθόινπζα κέηξα πξέπεη λα ιεθζνύλ ππόςε θαη πηζαλά λα πξαγκαηνπνηεζνύλ ζην λνζνθνκείν: Μεηαθνξά ζε εμεηδηθεπκέλν θέληξν, Δθηέιεζε αμνληθήο ηνκνγξαθίαο, Δθηέιεζε λεπξνρεηξνπξγηθήο επέκβαζεο, αλ ππάξρεη έλδεημε, Δηζαγσγή ζηε κνλάδα εληαηηθήο ζεξαπείαο γηα πεξαηηέξσ παξαθνινύζεζε θαη αληηκεηώπηζε. Γηα ηνλ αζζελή κε ζνβαξή ΚΔΚ ε επηινγή είλαη [5] είηε άκεζε κεηαθνξά ζε λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν ή ζην πιεζηέζηεξν λνζνθνκείν. Άκεζε κεηαθνξά ζε λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν Ο πξννξηζκόο άκεζεο κεηαθνξάο πξέπεη λα είλαη λνζνθνκείν κε ηηο παξαθάησ άκεζεο δηαγλσζηηθέο θαη επεκβαηηθέο δπλαηόηεηεο πνπ ζα βειηηώζνπλ ηελ πξόγλσζε ηνπ αζζελνύο: Καηάιιειν ηαηξηθό πξνζσπηθό (λεπξνρεηξνπξγνί, εληαηηθνιόγνη), Αμνληθό ηνκνγξάθν (CT), Υεηξνπξγηθή αίζνπζα γηα ηα επείγνληα πεξηζηαηηθά. Μεηαθνξά ζην πιεζηέζηεξν λνζνθνκείν Δλδείθλπηαη αλ δε είλαη δηαζέζηκν λεπξνρεηξνπξγηθό θέληξν, γηα: αξρηθή ζηαζεξνπνίεζε αθόινπζε κεηαθνξά ζε θέληξν αλαθνξάο. Κάζε αζζελήο κε ΚΔΚ πνπ είρε θάπνηα πεξίνδν απώιεηαο ζπλείδεζεο πξέπεη κεηαθέξεηαη ζε λνζνθνκείν γηα αμηνιόγεζε. λα 13.7 ΑΛΓΟΡΗΘΜΟΗ ΛΖΦΖ ΑΠΟΦΑΔΧΝ Ο αθόινπζνο αιγόξηζκνο είλαη ε ζέζε ζπκθσλίαο ηνπ Special Task Force of the Brain Trauma Foundation βαζηζκέλε ζηα επηζηεκνληθά ζηνηρεία ησλ νδεγηώλ πξνλνζνθνκεηαθήο αληηκεηώπηζεο ησλ ΚΔΚ [5]. Ο αιγόξηζκνο απνηειεί έλα πιαίζην πνπ κπνξεί λα είλαη ρξήζηκν γηα ηελ θαζνδήγεζε ηεο αμηνιόγεζεο, αληηκεηώπηζεο θαη κεηαθνξάο ηνπ αζζελνύο κε ΚΔΚ. Ο αιγόξηζκνο ζπλνςίδεηαη ζηα αθόινπζα βήκαηα: 1. Δλεξγνπνίεζε ην ΔΚΑΒ. Κάιεζε ην Σειεθσληθό πληνληζηηθό Κέληξν θαη δήηα βνήζεηα. Απάληεζε ζε όιεο ηηο εξσηήζεηο θαη αθνινύζεζε ηηο νδεγίεο ηνπο. 334

19 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή Η πξώηε πξνηεξαηόηεηα θαηά ηελ αμηνιόγεζε, αληηκεηώπηζε θαη ζηαζεξνπνίεζε αζζελνύο κε ΚΔΚ είλαη λα αθνινπζήζεηο ηα πξσηόθνιια βαζηθήο αλαδσνγόλεζεο πνπ δίλνπλ πξνηεξαηόηεηα ζηνλ αεξαγσγό, αλαπλνή θαη θπθινθνξία. 3. Μεηά ηε ζηαζεξνπνίεζε, δεηείηαη από ηνλ αζζελή λα εθηειέζεη άλνηγκα νθζαικώλ θαη λα δώζεη κηα ιεθηηθή απόθξηζε. Δάλ ππάξρεη άλνηγκα νθζαικώλ, ηόηε ε ζπκπιήξσζε ηεο ιεθηηθήο θαη θηλεηηθήο απόθξηζεο καο δίλεη ην ζπλνιηθό βαζκνινγία θαηά GCS. Αζζελείο κε βαζκνινγία GCS <13 πξέπεη λα κεηαθεξζνύλ ζε θαηάιιειν θέληξν ηξαύκαηνο. 4. Δάλ δελ ππάξρεη άλνηγκα καηηώλ ζε εληνιή, ηόηε εθαξκνγή πίεζεο ρξεζηκνπνηείηαη πξνθεηκέλνπ λα αλνίμεη ην ζύκα ηα κάηηα ηνπ θαη λα εθιύζεη θάπνηα θηλεηηθή απόθξηζε,θαη ζηε ζπλέρεηα κεηξάηαη ην ζπλνιηθό βαζκνινγία GCS. Δάλ δελ ππάξρεη πάιη άλνηγκα καηηώλ, ηόηε ην ζύκα πξέπεη ακέζσο λα κεηαθεξζεί ζην πιεζηέζηεξν λνζνθνκείν. 5. Όινη νη αζζελείο κε ΚΔΚ πξέπεη λα έρνπλ έιεγρν ηεο νμπγόλσζεο θαη ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο. Ο θνξεζκόο νμπγόλνπ πξέπεη λα δηαηεξείηαη > 90%. Ζ ΑΠ πξέπεη επίζεο λα δηαηεξείηαη > 90 mmhg. 6. Πιήξεο αμηνιόγεζε θαη θαηάιιειε αληηκεηώπηζε πξέπεη λα γίλεηαη θάζε 10 ιεπηά αθνύ ε λεπξνινγηθή θαηάζηαζε κπνξεί λα αιιάμεη θαη επνκέλσο λα νδεγήζεη ζε αιιαγέο ηεο ζεξαπείαο. Δίλαη ζεκαληηθό ν δηαζώζηεο λα κπνξεί λα αμηνινγεί θαη αλαγλσξίδεη ηνλ αζζελή κε ΚΔΚ θαη αθνινύζσο λα αληηδξά άκεζα πξνθεηκέλνπ λα θαηαθέξεη αλάλεςε ηνπ ζύκαηνο. Ζ εληαηηθή θξνληίδα ησλ αζζελώλ κε ΚΔΚ είλαη κηα δπλακηθή δηαδηθαζία πνπ μεθηλά ζηε ζθελή ηνπ αηπρήκαηνο. Κύξηνο ζηόρνο ηεο θξνληίδαο ηνπ αζζελνύο ζηα πξώηα ζηάδηα αληηκεηώπηζεο πξέπεη λα είλαη ε πξόιεςε ή ειαρηζηνπνίεζε ηεο δεπηεξνπαζνύο εγθεθαιηθήο βιάβεο. Ζ απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο αληηκεηώπηζεο ζα βειηηζηνπνηεζεί αλ ν δηαζώζηεο αθνινπζήζεη ηνλ επόκελν αιγόξηζκν πνπ ηνλ βνεζά ζηελ ιήςε απνθάζεσλ. (Πίλαθαο 10-2) ΓΗΑΦΟΡΗΚΖ ΓΗΑΓΝΧΣΗΚΖ Σν κεησκέλν επίπεδν ζπλείδεζεο δείρλεη ππνθείκελε δπζιεηηνπξγία ηνπ εγθεθάινπ. Άιια αίηηα κεησκέλνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο πνπ πξέπεη λα απνθιεηζηνύλ ζε πξνλνζνθνκεηαθό επίπεδν είλαη [9]: Έιιεηςε νμπγόλνπ, γηα παξάδεηγκα ζηνλ ζρεδόλ πληγκό, Δγθεθαιηθή ηζραηκία από απώιεηα αίκαηνο ιόγσ θάθσζεο ζε ηξνραίν αηύρεκα, ππνγιπθαηκία, αλεπάξθεηα γιπθόδεο ζην αίκα ζπλήζσο ζε δηαβεηηθό αζζελή, πνπ πξνθαιεί κπτθή αδπλακία θαη έιιεηςε ζπληνληζκνύ, δηαλνεηηθή ζύγρπζε θαη εθίδξσζε, ππνζεξκία: αλώκαια ρακειή ζεξκνθξαζία ζώκαηνο θάησ από 35 o C ιόγσ εμσηεξηθήο έθζεζεο αηόκνπ ζε κέζε, ζε παγσκέλν πεξηβάιινλ, δειεηεξίαζε, από θαγεηά ή θάξκαθα ΖΜΔΗΑ ΚΛΔΗΓΗΑ εκεία θιεηδηά πνπ πξέπεη λα ζπκάηαη ν δηαζώζηεο ζε αζζελή κε ΚΔΚ: Αμηνιόγεζε Σν κνλαδηθό πην ζεκαληηθό ζεκείν ζηελ αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο κε ΚΔΚ είλαη ε αιιαγή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο. 335

20 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε Τπέξηαζε θαη βξαδπθαξδία ζεκαίλνπλ απμεκέλε ελδνθξάληα πίεζε. Ζ ΚΔΚ δελ πξνθαιεί shock. Δάλ ππάξρνπλ ζεκεία shock, ςάμε γηα θαθώζεηο αιινύ ζην ζώκα. Κάζε αζζελήο κε ΚΔΚ έρεη θάθσζε ΑΜ κέρξη λα απνδεηρζεί ην αληίζεην. Πηλ Αιγόξηζκνο γηα ηελ αμηνιόγεζε θαη αληηκεηώπηζε ηνπ ζύκαηνο κε ΚΔΚ [GCS-E (κάηηα) = 1,2,3,4], [GCS-V (ιεθηηθή απόθξηζε) = 1,2,3,4,5], [GCS-M (θηλεηηθή απ) = 1,2,3,4,5,6] [5]. ασθενείρ με ΚΕΚ αξιολόγηση, αντιμετώπιση, σταθεποποίηση A-B-C Άνοιγμα οφθαλμών σε: «Τι έγινε;» GCS-E,V Ναι GCS-M Όσι Άνοιγμα οφαλμών σε: Επώδυνη πίεζη GCS-E,M Ναι Εκτίμηση ασθενούρ κάθε 10 λεπτά Όσι Διασυάλιση αεπαγωγού, εμυςσήσειρ αναζωογόνησηρ Κάλεσε ασθενουόπο 336

21 Διέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ηαηξηθή 2007 Αληηκεηώπηζε Ζ ζπλεζέζηεξε αηηία ζαλάηνπ ζε ΚΔΚ είλαη ε ππνμία. Γηα λα ην εκπνδίζεηο, δώζε νμπγόλν. Απειεπζέξσζε ηνλ αεξαγσγό κε αλάζπαζε ηεο θάησ γλάζνπθαη κε ηα δύν ρέξηα. Να είζαη ζε εγξήγνξζε γηα έκεην θαη λα έρεηο ηε ζπζθεπή αλαξξόθεζεο αλά ρείξαο. Υνξήγεζε εκθπζήζεηο αλαδσνγόλεζεο αλ ρξεηάδεηαη, κε ξπζκό 20 αλαπλνέο/ιεπηό, γηα λα εκπνδίζεηο ηελ ππεξθαπλία (πεξίζζεηα δηνμεηδίνπ ηνπ άλζξαθα ζην αίκα). Υνξήγεζε νμπγόλν ζε πςειή ζπγθέληξσζε. Έιεγμε ηελ αηκνξξαγία. Κάιπςε αλνηθηά ηξαύκαηα θαη εθηεζεηκέλν εγθεθαιηθό ηζηό ή δηαξξνή ΔΝΤ κε ειαθξηέο, απνζηεηξσκέλεο γάδεο. Μελ ππεζεξκάλεηο ηνλ αζζελή. Παξαθνινύζεζε θαξδηαθή ζπρλόηεηα θαη ξπζκό. Δπαλέιεγμε λεπξνινγηθά θαη δσηηθά ζεκεία θαη θαηέγξαθέ ηα κε αθξίβεηα θαη αλά ζπρλά ρξνληθά δηαζηήκαηα. Αθηλεηνπνίεζε ηελ ζπνλδπιηθή ζηήιε. Μεηέθεξε ηνλ αζζελή ζε θαηάιιειν θέληξν ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 1. Alexander RH, Proctor HJ. Advanced Trauma Life Support Course for Physicians. USA: American College of Surgeons, Baxt WG, Moody P: The impact of advanced prehospital care on the mortality of severely brain-injured patients. J Trauma 1987;27: Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe head injury Caroline NL. Injuries to the Head, Neck θαη Spine. In: Emergency Care in the Streets. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1995, pp Eaton J: Head Injuries. In: Essentials of Immediate Medical Care. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1999, pp European Society of Intensive Care Medicine. Special Task Force on Neurotrauma, Guidelines for the Management of Severe Head Injury: Aitken Brain Trauma Foundation, NY Kraus JF. Epidemiology of head injury. In: Cooper, PR, ed. Head Injury, Third Edition. Baltimore: Williams θαη Wilkins, 1993; pp Moulton C, Yates D: Head Injuries. In: Emergency Medicine. London: Blackwell Science, 1999, pp O Keefe MF, Limmer D, Graut HD, et al: Injuries to the Head θαη Spine. In: Emergency Care. 8th Edition. New Jersey: 1998, pp Sosin DM, Sniezek JE, Waxweiler RJ. Trends in death associated with traumatic brain injury, JAMA 1995;273: Teasdale G, Jennett B. Glasgow Coma Scale. Lancet 1974;II: RELEVANT WEB SITES 1. TRAUMA.ORG, Neurotrauma web site: 2. European Trauma Care Course on Neurotrauma:

22 13 ν Κεθάιαην Κξαληνεγθεθαιηθή Κάθσζε American Association of Neurological Surgeons, ; ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD 1 ) ΚΡΑΝΗΟΔΓΚΔΦΑΛΗΚH ΚΑΚΧH Κιηληθό Πξόβιεκα Καιείζηε λα πάηε ζε απηνθηλεηηζηηθό ηξνραίν αηύρεκα πνπ έγηλε 2 ρηιηόκεηξα καθξηά από ην αγξνηηθό ηαηξείν ζαο. Δηνηκάδεζηε γξήγνξα θαη θαηαθέξλεηε λα θηάζεηε ζην ζπκβάλ κέζα ζε 5 ιεπηά από ηελ ώξα θιήζεο κε αζζελνθόξν. ηνλ ηόπν ηνπ ζπκβάληνο βξίζθεηε έλα απηνθίλεην πνπ έρεη θάλεη κεησπηθή ζύγθξνπζε ζε ηζηκεληέλην ηνίρν. Ο νδεγόο είλαη άλδξαο, ειηθίαο 54 εηώλ, πεζκέλνο πάλσ ζην ηηκόλη θαη είλαη κόλνο ηνπ κέζα ζην όρεκα. Με ηε βνήζεηα ηνπ πιεξώκαηνο ηνπ αζζελνθόξνπ βγάδεηε ηνλ ηξαπκαηία από ην απηνθίλεην παίξλνληαο όιεο ηηο απαξαίηεηεο πξνθπιάμεηο, θαη ηνλ ηνπνζεηείηε ζε θνξείν. Ο αζζελήο θαηά ηε κεηαθνξά αληηδξά, αλνίγεη ηα κάηηα θαη βγάδεη αθαηάιεπηνπο ήρνπο. Δκθαλίδεη ζιαζηηθό ηξαύκα ζηε κεησπηαία ρώξα απ όπνπ αηκνξξαγεί. Δίλαη θάζηδξνο, σρξόο, ςπρξόο. Αλαπλέεη κε 5 επηπόιαηεο αλαπλνέο/min. Ο ζθπγκόο πνπ ςειαθάηε ζηηο θεξθηδηθέο αξηεξίεο είλαη επηπόιαηνο θαη λεκαηνεηδήο. Αληηθείκελα Μάζεζεο 1. Πνηα ε ζεκαζία ηνπ κεραληζκνύ ηεο θάθσζεο ζηηο θξαληνεγθεθαιηθέο θαθώζεηο; 2. Πσο γίλεηαη ε κεηαθίλεζε ηνπ εγθισβηζκέλνπ αζζελνύο από απηνθίλεην θαη ε αληηκεηώπηζε ηνπ αεξαγσγνύ; 3. Πνηα είλαη ε βαζκνινγία ηνπ αζζελνύο κε ηελ θιίκαθα Γιαζθόβεο; 4. Πσο ζα πξνιάβεηο δεπηεξνγελή βιάβε; 5. Πσο γίλεηαη ε αθηλεηνπνίεζε θαη κεηαθνξά αζζελνύο; 1 PBLD = Problem based learning discussions 338

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12

Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 2011-12 Απνηειέζκαηα Εξσηεκαηνινγίνπ 2o ηεηξάκελν 11-12 Project 6: Ταμίδη κε ηε Μεραλή ηνπ Φξόλνπ Υπεύζπλνη Καζεγεηέο: Ε. Μπηιαλάθε Φ. Αλησλάηνο Δρώηηζη 3: Πνηα από ηα παξαθάησ ΜΜΕ ηεξαξρείηε από πιεπξάο ζεκαζίαο;

Διαβάστε περισσότερα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα

Γιπθόδε + Ομπγόλν Δηνμείδην ηνπ άλζξαθα + Νεξό + Ελέξγεηα 4. ΑΝΑΠΝΟΗ Η δηάζπαζε ηεο γιπθόδεο γίλεηαη κέζα ζηα θύηηαξα, νλνκάδεηαη θπηηαξηθή αλαπλνή θαη εμαζθαιίδεη ηελ ελέξγεηα πνπ είλαη απαξαίηεηε ζην θύηηαξν. Η δηάζπαζε γίλεηαη κε ηελ παξνπζία νμπγόλνπ θαη

Διαβάστε περισσότερα

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα!

Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Cpyright 2013 Λόγος & Επικοινωνία // All rights Reserved Παιχνίδι γλωζζικής καηανόηζης με ζχήμαηα! Αυηό ηο παιχνίδι έχει ζηόχους: 1. ηελ εθγύκλαζε ηεο αθνπζηηθήο κλήκεο ησλ παηδηώλ 2. ηελ εμάζθεζε ζηελ

Διαβάστε περισσότερα

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ.

Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. Η Νοζηλεςηική Γιεπγαζία ζε Αζθενείρ με Κ.Ν.Μ. ΜΠΙΛΙΛΗ ΑΝΑΣΑΙΑ Νοσηλεύτρια Σ.Δ. ΜSc Προϊσταμένη τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΜΟΥΙΓΗ ΘΔΜΙΣΟΚΛΗ Νοσηλεστής Σ.Δ. τμήματος ΦΙΑπ Γ.Ν. ΚΑΣ ΒΟΤΡΛΔΓΚΑ ΠΑΝΑΓΙΩΣΑ Νοσηλεύτρια

Διαβάστε περισσότερα

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP

ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ΑΛΛΑΓΗ ΟΝΟΜΑΣΟ ΚΑΙ ΟΜΑΔΑ ΕΡΓΑΙΑ, ΚΟΙΝΟΥΡΗΣΟΙ ΦΑΚΕΛΟΙ ΚΑΙ ΕΚΣΤΠΩΣΕ ΣΑ WINDOWS XP ηότοι εργαζηηρίοσ ην πιαίζην ηνπ ζπγθεθξηκέλνπ εξγαζηεξίνπ ζα παξνπζηαζηνύλ βαζηθέο ιεηηνπξγίεο ησλ Windows XP πνπ ζρεηίδνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2

ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ. Σρήκα 1. Σρήκα 2 ΛΙΜΝΗ ΤΣΑΝΤ Τν Σρήκα 1 δείρλεη ηελ αιιαγή ηεο ζηάζκεο ηεο Λίκλεο Τζαλη, ζηε Σαράξα ηεο Βόξεηαο Αθξηθήο. Η Λίκλε Τζαλη εμαθαλίζηεθε ηειείσο γύξσ ζην 20.000 π.χ., θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ηειεπηαίαο επνρήο ησλ

Διαβάστε περισσότερα

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67)

Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Hellas online Προεπιλεγμένες ρσθμίσεις για FritzBox Fon WLAN 7140 (Annex B) 30.04.67 FritzBox Fon WLAN 7140 - Annex B (30.04.67) Γηα λα επαλαθέξεηε ην FritzBox Fon WLAN 7140 ζηηο πξνεπηιεγκέλεο ηνπ ξπζκίζεηο

Διαβάστε περισσότερα

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis

Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training. Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Αζθήζεηο 5 νπ θεθαιαίνπ Crash course Step by step training Dipl.Biol.cand.med. Stylianos Kalaitzis Stylianos Kalaitzis Μνλνϋβξηδηζκνο 1 Γπν γνλείο, εηεξόδπγνη γηα ηνλ αιθηζκό θάλνπλ παηδηά. Πνία ε πηζαλόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία

Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Χορήγηζη ΗΧΜΒ ζε ορθοπαιδικό τειροσργείο σπό περιοτική αναιζθηζία Δρ Σηαμάηιος Α. Παπαδάκης Ορθοπαιδικός Χειροσργός Επιμεληηής Α - Ε.Σ.Υ. Δ Ορθοπαιδική Κλινική Γ.Ν.Α. KAT Αγαπεηέ Γηαηξέ.. Υειρόγραθο κείμενο

Διαβάστε περισσότερα

Γεώξγηνο Π. Καξακαλώιεο Ννζνθνκείν Αηηηθόλ 9 ε Εθπαηδεπηηθή δηεκεξίδα ΕΠΕΓΕ, Αζήλα 24-25 Σεπηεκβξίνπ 2011 πνηεο νη βαζηθέο αξρέο ηεο κεζόδνπ; θαηαγξαθή ελδναπιηθώλ πηέζεσλ ζηαηηθέο πηέζεηο αξρέο ηεο κεζόδνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ

ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΑΠΑΝΤΗΣΔΙΣ ΓΙΚΤΥΑ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΩΝ II ΔΠΑΛ ΘΔΜΑ Α Α1. α. Σ β. Σ γ. Λ δ. Λ ε. Λ ζη. Σ Α2. Γ Α3. 1. γ 2. ε 3. δ 4. α Β1. ΘΔΜΑ Β Οη ηειηθνί ππνινγηζηέο παίξλνπλ απνθάζεηο δξνκνιόγεζεο κόλν γηα ηα δηθά ηνπο απηνδύλακα

Διαβάστε περισσότερα

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση

Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Καρκίνος του μαστού: Παράγοντες Κινδύνου και Οικογενής Προδιάθεση Ioanna Tzoulaki MSc PhD Lecturer in Epidemiology University of Ioannina School of Medicine & Imperial College School of Medicine Καρκίνος

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Εισαγωγή στη Φωτογραυία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Εισαγωγή στη Φωτογραυία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP 1 ΜΑΘΗΜΑ 3 ο ΚΛΕΙΣΡΟ ΣΑΥΤΣΗΣΑ ΚΛΕΙΣΡΟΤ-ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΣΑΛΛΗΛΗ ΣΑΥΤΣΗΣΑ Σι είναι υωτογραυική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη: 1. Φαθό

Διαβάστε περισσότερα

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots)

Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) Σημεία Ασύπματηρ Ππόσβασηρ (Hot-Spots) 1.1 Σςνοπτική Πεπιγπαυή Hot Spots Σα ζεκεία αζύξκαηεο πξόζβαζεο πνπ επηιέρζεθαλ αλαθέξνληαη ζηνλ επόκελν πίλαθα θαη παξνπζηάδνληαη αλαιπηηθά ζηηο επόκελεο παξαγξάθνπο.

Διαβάστε περισσότερα

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird

1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1. Οδηγίερ εγκαηάζηαζηρ και σπήζηρ έξςπνυν καπηών και τηθιακών πιζηοποιηηικών με σπήζη ηος λογιζμικού Μοzilla Thunderbird 1.1 Εγκαηάζηαζη ηυν οδηγών ηηρ έξςπνηρ κάπηαρ ζηο λογιζμικό Mozilla Thunderbird

Διαβάστε περισσότερα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα

Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ. Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Ιαηπικά πποβλήμαηα - Επιπλοκέρ Γθέθαο Γηάλλεο Mηρνύη Κακέιηα Δςζπεθλέξια Ομύ ζύλδξνκν καδηθήο ζπκπαζεηηθήο εθθόξηηζεο, απνηέιεζκα βιαβεξνύ εξεζίζκαηνο ζε αζζελείο κε ΚΝΜ άλσζελ ηνπ Θ6 Δςζπεθλέξια ςμπηώμαηα:

Διαβάστε περισσότερα

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD

Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Οδηγίες τρήζης για λειηοσργία μεηαθοράς καναλιών ζε υηθιακό δέκηη OST-7060 HD Γηα ηε δηεπθόιπλζή ζαο θαηά ην switch-off ηεο πεξηνρήο ηεο Πεινπνλλήζνπ έρνπκε πξνζζέζεη ζηνπο ςεθηαθνύο καο δέθηεο κία λέα,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΛΗ36. Άσκηση 1. Άσκηση 2. Οη δηεπζύλζεηο ησλ 4 σλ ππνδηθηύσλ είλαη νη αθόινπζεο. Υπνδίθηπν Α: 10.101.1.64/27 Υπνδίθηπν Β: 10.101.1.

ΠΛΗ36. Άσκηση 1. Άσκηση 2. Οη δηεπζύλζεηο ησλ 4 σλ ππνδηθηύσλ είλαη νη αθόινπζεο. Υπνδίθηπν Α: 10.101.1.64/27 Υπνδίθηπν Β: 10.101.1. Άσκηση 1 ΠΛΗ36 1. Η κόλε πεξίπησζε λα έρνπκε ζύγθξνπζε κεηαμύ παθέησλ ησλ δύν θόκβσλ είλαη λα ζηείιεη ν δεύηεξνο πξηλ πξνιάβεη λα πιεξνθνξεζεί γηα ηελ θαηάιεςε ηνπ δηάπινπ από ηνλ άιιν. Από ηε ζηηγκή πνπ

Διαβάστε περισσότερα

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ

ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ. Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ ΠΟΔΗΛΑΣΙΑ Ισάλλεο Παπαληθνιάνπ Η πνδειαζία είλαη κηα επράξηζηε δξαζηεξηόηεηα κε πνιιά πιενλεθηήκαηα, δηαδεδνκέλε παγθνζκίσο. Ωζηόζν, ππάξρνπλ παξάγνληεο πνπ ζέηνπλ ηελ ζσκαηηθή καο αθεξαηόηεηα ζε θίλδπλν

Διαβάστε περισσότερα

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ..

ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου ΥΟΛΕΙΟ.. ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΚΤΣΑΛΟΓΡΟΜΙΑ 2007 ΓΙΑ ΣΟ ΓΤΜΝΑΙΟ Παπασκευή 26 Ιανουαπίου 2007 Σάξη: Α Γυμνασίου έλαξμεο 09.30 ιήμεο 09.45 Σην παξαθάησ ζρήκα θαίλεηαη ηκήκα ελόο πνιενδνκηθνύ ζρεδίνπ κηαο πόιεο. Οη ζθηαζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013

ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 27 ΜΑΪΟΥ 2013 ΔΝΓΔΙΚΤΙΚΔΣ ΛΥΣΔΙΣ ΣΤΑ ΜΑΘΗΜΑΤΙΚΑ ΚΑΤΔΥΘΥΝΣΗΣ Γ ΛΥΚΔΙΟΥ ΓΔΥΤΔΡΑ 7 ΜΑΪΟΥ 13 ΘΔΜΑ Α : (Α1) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 33-335 (Α) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα 6 (Α3) Σρνιηθό βηβιίν ζειίδα (Α) α) Λάζνο β) Σωζηό γ) Σωζηό

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΝΔΥΗΕΟΜΔΝΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΖ ΔΣΟΤ 2010-2011 Σα καζήκαηα γίλνληαη ζην γξαθείν ησλ ηαηξώλ ηνπ Tκήκαηνο θάζε Πέκπηε 12:00 14:00, ρξεζηκνπνηώληαο ηα θαηάιιεια νπηηθναθνπζηηθά κέζα, εθηόο Ηνπιίνπ θαη Απγνύζηνπ.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ

ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ ΠΑΡΑΡΣΗΜΑ Δ. ΔΤΡΔΗ ΣΟΤ ΜΔΣΑΥΗΜΑΣΙΜΟΤ FOURIER ΓΙΑΦΟΡΩΝ ΗΜΑΣΩΝ Εδώ ζα ππνινγίζνπκε ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier κεξηθώλ αθόκα ζεκάησλ, πξνζπαζώληαο λα μεθηλήζνπκε από ην κεηαζρεκαηηζκό Fourier γλσζηώλ ζεκάησλ

Διαβάστε περισσότερα

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ.

ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΞΟΝΠΔΓΓΗΕΥ ΡΝ ΞΑΗΓΗ ΓΗΑ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΝΗ ΓΗΔΟΓΑΠΗΔΠ ΡΝ ΞΔΛΘΝΠ. ΓΑΘΡΙΑ Π. 1,2, ΓΑΘΡΙΑΠ Θ. 1, ΚΖΡΠΗΝ- ΓΑΘΡΙΑ Γ. 1,3,4, ΘΑΡΠΗΑΟΓΑΛΖΠ Ι. 1,5, Α ΛΑΠΡΑΠΗΝ Α. 1,4,6, ΛΗΘΝΙΑΝΠ ΠΘΔΛΡΔΟΖΠ 6. 1. Δ Ρ Α Η Ο Δ Η Α Φ Ο

Διαβάστε περισσότερα

ΜΔΣΑΦΡΑΗ SUPER SEAL PRO

ΜΔΣΑΦΡΑΗ SUPER SEAL PRO ΜΔΣΑΦΡΑΗ SUPER SEAL PRO -Γηα επαγγεικαηηθή ρξήζε κόλν. Όηαλ ην ρξεζηκνπνηείηε θνξέζηε πξνζηαηεπηηθά γπαιηά θαη γάληηα. -Να κελ ρξεζηκνπνηείηε ζε θιεηζηνύ ηύπνπ ζπκπηεζηέο. ΗΜΑΝΣΙΚΗ ΗΜΔΙΩΗ Δμαηηίαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014

ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 ΠΑΡΔΜΒΑΔΙ ΔΤΑΙΘΗΣΟΠΟΙΗΗ ΚΑΙ ΠΡΟΛΗΨΗ ΓΙΑ ΣΟΝ HIV/AIDS ΣΗΝ ΑΚΣΟΓΡΑΜΜΗ ΣΩΝ ΠΔΡΙΦΔΡΔΙΑΚΩΝ ΔΝΟΣΗΣΩΝ ΣΗ ΚΔΝΣΡΙΚΗ ΜΑΚΔΓΟΝΙΑ ΑΤΓΟΤΣΟ 2014 Σν ΚΔ.ΔΛ.Π.ΝΟ., Γξαθείν Θεζζαινλίθεο θαη ε Γηεύζπλζε Γεκόζηαο Τγείαο ηεο

Διαβάστε περισσότερα

Διιεληθά Σειρά Moov Δγτειρίδιο τρήζηη Δνημέρφζης ταρηών Web Αλαζεώξεζε: R00 (2010/05) Πώς να ενημερώζφ ηοσς τάρηες; Υπάξρνπλ ηέζζεξα βήκαηα γηα ηελ ελεκέξσζε ηνπ ράξηε. Βήκα

Διαβάστε περισσότερα

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code)

Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Μορθές Κακόβοσλοσ Κώδικα (Malicious Code) Page 1 Υποπλοίαρτος Ν. Πεηράκος ΠΝ Αηδένηα Γνύξεηνη Ίππνη (Trojan Horses) Ινί (Viruses) Worms Root-kit Page 2 Γνύξεηνο Ίππνο (Trojan Horse) Οξηζκόο: Πξόγξακκα

Διαβάστε περισσότερα

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ

ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ ΑΞΙΟΘΕΑΣΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ β. ΣΟ ΠΝΕΤΜΑΣΙΚΟ ΜΑ ΚΕΝΣΡΟ γ. Η ΠΑΝΟΡΑΜΙΚΗ ΘΕΗ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ α. Η ΕΚΚΛΗΙΑ ΣΟΤ ΥΩΡΙΟΤ ΜΑ. Η Εθθιεζία ηνπ ρσξηνύ καο, ε Αγία Άλλα, είλαη θηηζκέλε πξηλ πνιιά

Διαβάστε περισσότερα

ΙNCOFRUIT - (HELLAS).

ΙNCOFRUIT - (HELLAS). Πξνο ΟΛΑ ΤΑ ΜΔΛΗ Κε Σπλάδειθε Θέκα: Ιζπαλία & Γεξκαλία 5 ε ΔΒΓΟΜΑΓΑ 2011 (31 Ιαλ έσο 30 Φεβξ.2011) Παξαζέηνπκε θαησηέξσ: Αλαζθόπεζε ηεο 4 εο εβδνκάδνο 2011 κε ηηο ηηκέο ησλ εζπεξηδνεηδώλ πνπ δηακνξθώζεθαλ

Διαβάστε περισσότερα

Σν άηνκν κε αθραξώδε Δηαβήηε ζην Οδνληηαηξείν. Δξ Μηράιεο Κ Πίθνινο Ελδνθξηλνιόγνο Δηαβεηνιόγνο

Σν άηνκν κε αθραξώδε Δηαβήηε ζην Οδνληηαηξείν. Δξ Μηράιεο Κ Πίθνινο Ελδνθξηλνιόγνο Δηαβεηνιόγνο Σν άηνκν κε αθραξώδε Δηαβήηε ζην Οδνληηαηξείν Δξ Μηράιεο Κ Πίθνινο Ελδνθξηλνιόγνο Δηαβεηνιόγνο Οξηζκόο Ο αθραξώδεο Δηαβήηεο εηλαη κία κεηαβνιηθή πάζεζε θαηά ηελ νπνία ν νξγαληζκνο δελ παξάγεη ή δελ ρξεζηκνπνηεί

Διαβάστε περισσότερα

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ.

19.15-21.00 ΠΡΟΝΓΓΙΖ ΡΟΑΞΔΕΑ Ξξόιεςε θαη αληηκεηώπηζε θαξδηαγγεηαθώλ επηπινθώλ κεηά από αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Ππληνληζηήο: Θ. Λ. Γαηζέιεο Θ. Εάρνπ Α. Ινπθόπνπινο Δ. Θνπινύιαο Θ.Ξ. Καθαξίηζεο Κ. Κπνύικπνπ Γ. Ληάηνο Γ.Λ. Ληαιέθνο Γ. Ξαπαδάκνπ Α. Ξνιύδνο Δ.Η. Οεγνπνύινπ Α. Παξακνύξηζε Κ. Πγάληδνο Α. Πηέθνο 18.30 ΣΑΗΟΔΡΗΠΚΝΠ-ΞΟΝΠΦΩΛΖΠΔΗΠ

Διαβάστε περισσότερα

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ

10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ 10). ΣΤΠΟΠΟΙΗΜΕΝΕ ΠΑΡΟΥΕ ΜΣ ΚΑΙ ΥΣ Σσποποιημένες παροτές ΥΣ Γηα ηελ ειεθηξνδόηεζε θάζε εζωηεξηθήο εγθαηάζηαζεο θαηαζθεπάδεηαη κία από ηηο «ηππνπνηεκέλεο» παξνρέο πνπ αλαθέξνληαη παξαθάηω. Γηα θάζε ηππνπνηεκέλε

Διαβάστε περισσότερα

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ

Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com Ώρες διδασκαλίας: 16:00 19:15 μμ ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο Γελάξεο 2011 ΗΛΔΚΣΡΟΝΙΚΑ Ι (Ύιε Γπκλαζίνπ) Διδάσκων: Σαββίδης Σάββας Τηλζφωνο: 99543321 Ε-mail: savvas_email@yahoo.com

Διαβάστε περισσότερα

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ

ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ ΥΔΙΡΙΜΟ ΑΘΔΝΟΤ ΠΟΤ ΛΑΜΒΑΝΔΙ ΑΝΣΙΘΡΟΜΒΩΣΙΚΑ Η ΑΝΣΙΑΙΜΟΠΔΣΑΛΙΑΚΑ Γξ. Γεκήηξηνο Καπεηάλνο Δπηκειεηήο Α Γαζηξεληεξνινγηθή Κιηληθή Γ.Ν. «Γεώξγηνο Παπαληθνιάνπ» Θεζζαινλίθε Γελ έρσ ζύγθξνπζε ζπκθεξόλησλ κε ηηο

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΣΑΓΜΑΣΑ, ΔΙΑΣΡΕΜΜΑΣΑ, ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΣΑ. Ανέζηης Κ. Γεωργιάδης Ορθοπαιδικός - Φειροσργός

ΚΑΣΑΓΜΑΣΑ, ΔΙΑΣΡΕΜΜΑΣΑ, ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΣΑ. Ανέζηης Κ. Γεωργιάδης Ορθοπαιδικός - Φειροσργός ΚΑΣΑΓΜΑΣΑ, ΔΙΑΣΡΕΜΜΑΣΑ, ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΣΑ Ανέζηης Κ. Γεωργιάδης Ορθοπαιδικός - Φειροσργός ΚΑΣΑΓΜΑΣΑ, ΔΙΑΣΡΕΜΜΑΣΑ, ΕΞΑΡΘΡΗΜΑΣΑ Απνηεινύλ 3 δηαθνξεηηθέο θαθώζεηο ηνπ κπνζθειεηηθνύ ζπζηήκαηνο Αλάινγα κε ηνλ κεραληζκό

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ

ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ ΠΡΟΣΔΙΝΟΜΔΝΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΑΠΟΚΑΣΑΣΑΗ ΜΔΣΑ ΑΠΟ ΑΡΘΡΟΚΟΠΗΗ ΙΥΙΟΤ ΓΙΑΡΚΔΙΑ 6 ΔΒΓΟΜΑΓΩΝ (Τπεύζπλνο Ιαηξόο : Α. Παπαβαζηιείνπ) (Τπεύζπλνη Φπζ/ηέο: Ισαθεηκίδεο ηαύξνο θηλ. 6977223666, Καξακέξε Καηεξίλα θηλ. 6944701324)

Διαβάστε περισσότερα

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING

Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Διατείριση Φσσικών Καταστρουών: ACTIVE LANDSLIDE INVENTORY MAPPING AND SUSCEPTIBILITY ZONING Ναηαιία Σπαλνύ, spanou@igme.gr & natspanou@gmail.com Τερληθόο Γεσιόγνο (M.Sc.) Πεξηγξαθή Χάξηεο ρσξηθήο θαηαλνκήο

Διαβάστε περισσότερα

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ

ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ 2 ΛΑΠΑΡΟΚΟΠΙΚΗ ΕΠΙΜΗΚΗ ΓΑΣΡΕΚΣΟΜΗ (Sleeve Gastrectomy) Εςάγγελορ Νάνορ Η Λαπαξνζθνπηθή Δπηκήθεο Γαζηξεθηνκή είλαη κηα λέα ρεηξνπξγηθή κέζνδνο αδπλαηίζκαηνο πνπ κπνξεί λα

Διαβάστε περισσότερα

10 Ημέρες / 07 Διανσκηερεύζεις Ανατωρήζεις 12/11, 26/11, 10/12, 07/01, 21/01, 11/02, 25/02, 10/03, 24/03

10 Ημέρες / 07 Διανσκηερεύζεις Ανατωρήζεις 12/11, 26/11, 10/12, 07/01, 21/01, 11/02, 25/02, 10/03, 24/03 10 Ημέρες / 07 Διανσκηερεύζεις Ανατωρήζεις 12/11, 26/11, 10/12, 07/01, 21/01, 11/02, 25/02, 10/03, 24/03 1 η ημέρα: ΑΘΗΝΑ ΜΠΑΝΓΚΟΚ πγθέληξσζε ζην αεξνδξόκην Διεπζέξηνο Βεληδέινο, θαη αλαρώξεζε γηα Μπαλγθόθ.Γηαλπθηέξεπζε

Διαβάστε περισσότερα

Intel Accelerate Your Code

Intel Accelerate Your Code Intel Accelerate Your Code Semester Project at Parallel & Distributed systems Dimitrios S. Tsiktsiris University of Western Macedonia Department of Informatics & Telecommunications Engineering Kozani,

Διαβάστε περισσότερα

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία

Fysiotek Treatment. Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Μυοσκελετικοί πόνοι; Βγάλτε τους από τη μέση... Fysiotek Πρότυπη μηχανική αξιολόγηση και θεραπεία Πρώτη φορά στην Ελλάδα η επεμβατική φυσικοθεραπεία Στόχος: το μηχανικό αίτιο του μυοσκελετικού προβλήματος,

Διαβάστε περισσότερα

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε

γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα ηνλ Άξε Κσλζηαληηλίδε γηα «ην θνηλό θαη ην θύξην» (Γ.νισκόο) γηα λα ρηίδω πάληα κε ηνλ ίδηνλε ηξόπν, κε ηηο ίδηεο θαηαζθεπαζηηθέο θαη πιαζηηθέο πξννπηηθέο, κε ηελ ίδηαλε πάληνηε πίζηε θαη αγάπε.. Α.Κ.

Διαβάστε περισσότερα

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP

ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ. Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία. Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑΣΑ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΑ Διζαγφγή ζηη Φφηογραθία Χριζηάκης Σαζεΐδης - EFIAP ΜΑΘΗΜΑ 1 ον ΔΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΧΔΙΡΙΜΟ ΣΗ ΦΩΣΟΓΡΑΦΙΚΗ ΜΗΧΑΝΗ Δξαζηηέρλεο Φσηνγξαθίδσ Σι είναι θφηογραθική μητανή; Από πνηα κέξε απνηειείηαη:

Διαβάστε περισσότερα

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ

1 ορ ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάπηπμε θηλεηηθώλ δεμηνηήησλ θαη ηθαλνπνηεηηθή εθηέιεζε νξηζκέλσλ από απηέο Σηόχορ :1 ορ και 4 ορ 1 ΣΚΟΠΟΣ (1 Ο μάθημα) Αλάημε θηλεηηθώλ δεμηηήησλ θαη ηθαληεηηθή εθηέιεζε ξηζκέλσλ α αηέ Σηχ :1 και 4 Γλώζε ηε άζα κε δάηια ζηελ εηζθαίξηζε. Ειδιώξει Πειεχμεα Χ 1. Τα αηδηά λα κάζλ ηελ άζα κε δάηια. 1.

Διαβάστε περισσότερα

ΔΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (BALANCE SHEET)

ΔΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (BALANCE SHEET) ΔΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗ ΛΟΓΙΣΤΙΚΗ ΚΔΦΑΛΑΙΟ 1 ΙΣΟΛΟΓΙΣΜΟΣ (BALANCE SHEET) 1 Έλλνηα ηνπ Ιζνινγηζκνύ Ο Ιζνινγηζκόο είλαη έλαο πίλαθαο πνπ δείρλεη ηελ νηθνλνκηθή θαηάζηαζε ηεο επηρείξεζεο ζε κηα δεδνκέλε ζηηγκή Σηνλ

Διαβάστε περισσότερα

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk)

Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Σεκηλάξην Τνκέα Λνγηζκηθνύ Γίθησα ποσ παρέτοληαη από τρήζηες: Κίλεηρα, ηετλοιογίες θαη αλοητηά δεηήκαηα Λεσηέρες Μακάηας (lmamatas@ee.ucl.ac.uk) Περίιευε παροσζίαζες Τη είλαη ηα «Γίθηπα πνπ παξέρνληαη

Διαβάστε περισσότερα

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43

ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 ΕΞΟΡΤΞΗ & ΚΑΣΑΚΕΤΕ ΣΗΝ ΕΤΡΩΠΗ ΜΑΘΗΜΑ 43 Κα ακαθένεηε 5 εονςπασθέξ πώνεξ θαη κα βνείηε ημ είδμξ ημο μνοθημύ ημοξ πιμύημο. Πμημη πανάγμκηεξ επηηνέπμοκ ηεκ θαηαζθεοή μεγάιςκ ηεπκηθώκ ένγςκ; Ε ελόνολε (ελαγςγή

Διαβάστε περισσότερα

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ

ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ ΗΡΩΝ ΘΕΡΜΟΗΛΕΚΣΡΙΚΗ Α.Ε. ΜΕ ΙΧΤ ΣΗΝ ΑΓΟΡΑ ΣΗ ΗΛΕΚΣΡΙΚΗ ΕΝΕΡΓΕΙΑ 2011 ΕΜΠΟΡΙΚΑ ΣΙΜΟΛΟΓΙΑ ΣΗ ΧΑΜΗΛΗ ΣΑΗ Ρο εργοστάσιο παραγωγής ηλεκτρικής ενέργειας στη Θήβα ΔΙΕΤΘΤΝΗ ΠΩΛΗΕΩΝ 1/1/2011 TA ΔΚΞΝΟΗΘΑ ΡΗΚΝΙΝΓΗΑ

Διαβάστε περισσότερα

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη.

Σργγεμέπ ζροίγγιξ ζηελέςξρπ αοιζηεοάπ ζηεθαμιαίαπ αοηηοίαπ ποξπ ηξ δενιό κόλπξ. Διαγμωζηική ποξζπέλαζη και θεοαπερηική αμηιμεηώπιζη. Γ. Αηδονίδηρ¹, Θ. Ζαγκλαβάπα ¹, Τ. Χπιζηοθοπίδος ¹, Γ. Κονηόποςλορ ¹, Π. Τόζζιορ² 1 Κλινική Euromedica- «Κςανούρ Σηαςπόρ», Θεζζαλονίκη 2 Παν. Καπδιοσειποςπγική Κλινική Α.Π.Θ., Παν. Νοζοκομείο Α.Χ.Ε.Π.Α.,

Διαβάστε περισσότερα

ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο. Ηιεθηξνληθά ΙΙ

ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο. Ηιεθηξνληθά ΙΙ ΠΑΙΓΑΓΩΓΙΚΟ ΙΝΣΙΣΟΤΣΟ ΚΤΠΡΟΤ Πξόγξακκα Δπηκόξθσζεο Τπνςεθίσλ Καζεγεηώλ Σερλνινγίαο Ηιεθηξνληθά ΙΙ Γεπηέξα 14/3/2011 Δηδάζθσλ: Γηώξγνο Χαηδεησάλλνπ Τειέθσλν: 99653828 Ε-mail: georghios.h@cytanet.com.cy

Διαβάστε περισσότερα

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο

H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο H ΑΦΑΛΗΖ ΠΗΣΧΔΧΝ (ΔΝΑ ΚΛΑΓΟ ΑΦΑΛΗΖ, ΚΤΡΗΧ ΣΖ ΟΗΚΟΝΟΜΗΚΖ ΚΡΗΖ) Γεώξγηνο Ναπ. Ξαλζνύιεο Γηθεγόξνο, Γξ. Ννκηθήο Ννκηθόο ύκβνπινο 1 ΑΦΑΛΗΕΟΜΔΝΟΗ α. ΔΛΛΖΝΗΚΔ & ΞΔΝΔ ΔΠΗΥΔΗΡΖΔΗ ΜΔ ΔΓΡΑ ΣΖΝ ΔΛΛΑΓΑ θαζώο θαη β.

Διαβάστε περισσότερα

Telenoisis TAXI. Τν πην έκπηζην ζύζηεκα Κιήζεο θαη Δηαρείξηζεο Ταμί. Εμεηδηθεπκέλα ζπζηήκαηα ηειεκαηηθήο by

Telenoisis TAXI. Τν πην έκπηζην ζύζηεκα Κιήζεο θαη Δηαρείξηζεο Ταμί. Εμεηδηθεπκέλα ζπζηήκαηα ηειεκαηηθήο by Telenoisis TAXI Τν πην έκπηζην ζύζηεκα Κιήζεο θαη Δηαρείξηζεο Ταμί Εμεηδηθεπκέλα ζπζηήκαηα ηειεκαηηθήο by Telenoisis Taxi Τν ζύζηεκα Telenoisis TAXI απνηειεί ην πην εμειηγκέλν, νινθιεξωκέλν θαη αμηόπηζην

Διαβάστε περισσότερα

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ

ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΜΝΗΜΗ ΚΑΙ ΜΙΚΡΟΕΛΕΓΚΤΕΣ Η ζεκεξηλή ξαγδαία εμέιημε ηεο ηερλνινγίαο ηεο κηθξνειεθηξνληθήο επέηξεςε ηελ θαηαζθεπή εηδηθώλ νινθιεξσκέλσλ θπθισκάησλ απνζήθεπζεο δεδνκέλσλ θαη πιεξνθνξηώλ θαηαιακβάλνπλ

Διαβάστε περισσότερα

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία

Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία ΧΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΤΑ Α.Ε Οινθιεξωκέλεο ιύζεηο γηα ηελ γαιαθηνβηνκεραλία Πνηνί είκαζηε Η ΜΙΝΔΡΑΛ ΥΗΜΙΚΑ ΠΡΟΪΟΝΣΑ Α.Δ. μεθίλεζε ηελ πνξεία ηεο ην 1976. Από ηελ αξρή ζπλεξγαζηήθακε κε πξωηνπόξνπο εηαηξείεο ζηνλ

Διαβάστε περισσότερα

Α Π Α Γ Ο Ρ Δ Τ Δ Σ Α Ι Η Υ Ρ Η Η Η Λ Δ Κ Σ Ρ Ι Κ Ο Τ Κ Α Σ Α Β Ι Γ Ι Ο Τ

Α Π Α Γ Ο Ρ Δ Τ Δ Σ Α Ι Η Υ Ρ Η Η Η Λ Δ Κ Σ Ρ Ι Κ Ο Τ Κ Α Σ Α Β Ι Γ Ι Ο Τ ΟΓΗΓΙΔ ΔΓΚΑΣΑΣΑΗ ΔΝΘΔΣΟΤ Α Π Α Γ Ο Ρ Δ Τ Δ Σ Α Ι Η Υ Ρ Η Η Η Λ Δ Κ Σ Ρ Ι Κ Ο Τ Κ Α Σ Α Β Ι Γ Ι Ο Τ Τνπνζεηήζηε ηα θιηπ ηνπ λεξνρύηε ζηηο εγθνπέο πνπ βξίζθνληαη θάηω από ην λεξνρύηε (Σρ. 1). ημείωζη: αλάινγα

Διαβάστε περισσότερα

Η οστεοπόρωση είλαη ρξόληα πάζεζε ηνπ κεηαβνιηζκνύ ησλ νζηώλ, θαηά ηελ νπνία παξαηεξείηαη ζηαδηαθή κείσζε ηεο ππθλόηεηαο θαη πνηόηεηάο ηνπο ΟΣΔΟΠΟΡΩΗ

Η οστεοπόρωση είλαη ρξόληα πάζεζε ηνπ κεηαβνιηζκνύ ησλ νζηώλ, θαηά ηελ νπνία παξαηεξείηαη ζηαδηαθή κείσζε ηεο ππθλόηεηαο θαη πνηόηεηάο ηνπο ΟΣΔΟΠΟΡΩΗ Ο Σ Ε Ο Π Ο Ρ Ω Η Η οστεοπόρωση είλαη ρξόληα πάζεζε ηνπ κεηαβνιηζκνύ ησλ νζηώλ, θαηά ηελ νπνία παξαηεξείηαη ζηαδηαθή κείσζε ηεο ππθλόηεηαο θαη πνηόηεηάο ηνπο ΟΣΔΟΠΟΡΩΗ ΟΣΔΟΠΟΡΩΗ Δίλαη απνηέιεζκα: α) απμεκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης

Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης Ανίτνεσζη Kσκλοθορούνηων Kαρκινικών Kσηηάρων (KKK) με ηην ηετνική ηης multiplex PCR ΜΘΥΑΛΗ ΚΟΤΣΘΛΘΕΡΗ, MD, Ph.D Καθηγηηής Πειραμαηικης Φσζιολογίας, Θαηρική τολή, Παν/μίοσ Αθηνών Η αλίρλεπζε ηεο ύπαξμεο

Διαβάστε περισσότερα

ΓΔΧΜΔΣΡΗΑ ΓΗΑ ΟΛΤΜΠΗΑΓΔ

ΓΔΧΜΔΣΡΗΑ ΓΗΑ ΟΛΤΜΠΗΑΓΔ ΒΑΓΓΔΛΖ ΦΤΥΑ 011 1 ΒΑΗΚΟΗ ΟΡΗΜΟΗ 11 ΓΤΝΑΜΖ ΖΜΔΗΟΤ Έζησ P ηπρόλ ζεκείν ηνπ επηπέδνπ θύθινπ C (O,R ) (πνπ βξίζθεηαη εθηόο ηνπ θπθιηθνύ δίζθνπ C (O,R ) ) θαη PT ε εθαπηνκέλε από ην P (T ην ζεκείν επαθήο )

Διαβάστε περισσότερα

ΑΠΟΣΒΔΣΔΙΣ - ΜΔΘΟΓΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ

ΑΠΟΣΒΔΣΔΙΣ - ΜΔΘΟΓΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ ΠΟΣΒΔΣΔΙΣ - ΜΔΘΟΓΟΙ ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΥ πόσβεση είλαη ε βαζκηαία κείσζε ηεο αμίαο ησλ πάγησλ πεηνπζηαθώλ ζηνηρείσλ ιόγσ ιεηηνπγηθήο θζνάο, νηθνλνκηθήο απαμίσζεο (ηερλνινγηθήο παιαίσζεο) ή θαη απιήο παόδνπ ηνπ

Διαβάστε περισσότερα

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης:

Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Εμπορική Air Sport Gun 777 Ονομαζία: Διανομέας: V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 Χώρα Προέλεσζης: 1 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER Air Sport Gun 777 V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: 777 2 Airsoft Gun κε Φσηεηλό Γείθηε LASER LH V&P MANOLI ΔΠΙΧΔΙΡΗΔΙ ΛΣΓ Item No.: ΧΚ918Α 3 Airsoft Gun κε Φσηεηλό

Διαβάστε περισσότερα

ΦΩΣΟΠΟΤΛΟΤ ΣΔΛΛΑ ΓΔΝΙΚΗ ΙΑΣΡΟ ΓΙΔΤΘΤΝΣΡΙΑ ΚΔΝΣΡΟΤ ΤΓΔΙΑ ΑΡΙΓΑΙΑ

ΦΩΣΟΠΟΤΛΟΤ ΣΔΛΛΑ ΓΔΝΙΚΗ ΙΑΣΡΟ ΓΙΔΤΘΤΝΣΡΙΑ ΚΔΝΣΡΟΤ ΤΓΔΙΑ ΑΡΙΓΑΙΑ ΦΩΣΟΠΟΤΛΟΤ ΣΔΛΛΑ ΓΔΝΙΚΗ ΙΑΣΡΟ ΓΙΔΤΘΤΝΣΡΙΑ ΚΔΝΣΡΟΤ ΤΓΔΙΑ ΑΡΙΓΑΙΑ Γάγγραινα κάτω άκρων Καρδιακή ανεπάρκεια Τπερτροφία αριστεράς κοιλίας Έμφραγμα μυοκαρδίου Ρήξη αρτηριακού ανευρύσματος Σύφλωση ΤΠΔΡΣΑΗ Τπερτασική

Διαβάστε περισσότερα

Διάρηζηα Δπηθαιύπηνληα Γέλδξα

Διάρηζηα Δπηθαιύπηνληα Γέλδξα Διάρηζηα Δπηθαιύπηνληα Γέλδξα Οξηζκόο Δύξεζε Δπηθαιύπηνληνο Γέλδξνπ κε Διάρηζην Βάξνο, δειαδή ειάρηζην άζξνηζκα βαξώλ αθκώλ Αιγόξηζκνη Prim, Kruskal, Baruvka Βαζίδνληαη ζηελ ηερληθή ηεο Απιεζηίαο Η νξζόηεηα

Διαβάστε περισσότερα

2.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 28 2.1.1 ΒΑΙΚΔ ΑΡΥΔ ΠΑΡΟΥΗ ΔΠΔΙΓΟΤΧΝ ΦΡΟΝΣΙΓΧΝ... 28 2.1.2 ΣΡΑΣΗΓΙΚΗ ΠΡΟΔΓΓΙΗ ΙΑΣΡΙΚΧΝ ΔΠΔΙΓΟΝΣΧΝ... 28

2.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 28 2.1.1 ΒΑΙΚΔ ΑΡΥΔ ΠΑΡΟΥΗ ΔΠΔΙΓΟΤΧΝ ΦΡΟΝΣΙΓΧΝ... 28 2.1.2 ΣΡΑΣΗΓΙΚΗ ΠΡΟΔΓΓΙΗ ΙΑΣΡΙΚΧΝ ΔΠΔΙΓΟΝΣΧΝ... 28 ΑΡΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ & ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΕΠΕΙΓΟΝΣΩΝ 2 ο Πεξηερόκελα 2.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 28 2.1.1 ΒΑΙΚΔ ΑΡΥΔ ΠΑΡΟΥΗ ΔΠΔΙΓΟΤΧΝ ΦΡΟΝΣΙΓΧΝ... 28 2.1.2 ΣΡΑΣΗΓΙΚΗ ΠΡΟΔΓΓΙΗ ΙΑΣΡΙΚΧΝ ΔΠΔΙΓΟΝΣΧΝ... 28 2.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΗΑΣΡΗΚΧΝ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΝΗΜΟ- ΕΞΑΝΘΗΜΑ. Αλεξάνδπα Αλεξοπούλος. Επίκοσρη Καθηγήτρια Παθολογίας

ΚΝΗΜΟ- ΕΞΑΝΘΗΜΑ. Αλεξάνδπα Αλεξοπούλος. Επίκοσρη Καθηγήτρια Παθολογίας ΚΝΗΜΟ- ΕΞΑΝΘΗΜΑ Αλεξάνδπα Αλεξοπούλος Επίκοσρη Καθηγήτρια Παθολογίας ΦΑΡΑΚΣΗΡΙΣΙΚΑ ΚΝΗΜΟΤ Γεληθεπκέλνο Σνπηθόο Γηαιείπσλ πλερήο ΠΑΘΟΥΤΙΟΛΟΓΙΑ ΚΝΗΜΟΤ Πξνθαιείηαη κέζσ ρεκνκεηαβηβαζηώλ κεηά από εξεζηζκό

Διαβάστε περισσότερα

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861

Γραφεύα Επικοινωνύασ & Ενημϋρωςησ ϋρρεσ, Τψηλϊντου 4 3οσ Όροφοσ ΣΗΛ 2321023640 ΥΑΦ 2321051861 Οπγάνωζη και διοίκηζη ηοςπιζηικών επισειπήζεων (ξενοδοσεία, ηοςπιζηικά γπαθεία ) Α) ΑΔΙ ΣΔΙ και Β) ΑΠΟΦΟΙΣΟΙ ΤΠΟΥΡΔΩΣΙΚΗ ΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ και ΜΔΣΑΓΔΤΣΔΡΟΒΑΘΜΙΑ ΔΚΠΑΙΓΔΤΗ Ρν πξόγξακκα απηό ζρεδηάζηεθε γηα

Διαβάστε περισσότερα

Έλεγτος Ορθογραθίας - Γραμμαηικής. Ορθογραθικός και Γραμμαηικός Έλεγτος

Έλεγτος Ορθογραθίας - Γραμμαηικής. Ορθογραθικός και Γραμμαηικός Έλεγτος 3.6 Έλεγτος Ορθογραθίας - Γραμμαηικής Ορθογραθικός και Γραμμαηικός Έλεγτος Πνιιέο θνξέο, θαζώο γξάθνπκε ζην Word, βιέπνπκε θπκαηηζηέο θόθθηλεο θαη πξάζηλεο ππνγξακκίζεηο λα εκθαλίδνληαη θάησ από νξηζκέλεο

Διαβάστε περισσότερα

Σημειώζεις Οδηγίες για ηη τρήζη ηοσ προγράμμαηος Acronis True Image Home

Σημειώζεις Οδηγίες για ηη τρήζη ηοσ προγράμμαηος Acronis True Image Home Σημειώζεις Οδηγίες για ηη τρήζη ηοσ προγράμμαηος Acronis True Image Home Προαπαιηούμενα: Acronis True Image Home 11 Bootable CD Γύο ή περιζζόηεροσς δίζκοσς ζσνδεδεμένοσς ζηον σπολογιζηή. Οι δίζκοι μπορεί

Διαβάστε περισσότερα

Ζ πιένλ ζπρλή νθζαικηθή λόζνο Ζ λόζνο ηεο νθζαικηθήο επηθάλεηαο. Γηώξγνο Γαιηάλεο Γηώξγνο Λακπίξεο Κώζηαο Μπνκπνξίδεο

Ζ πιένλ ζπρλή νθζαικηθή λόζνο Ζ λόζνο ηεο νθζαικηθήο επηθάλεηαο. Γηώξγνο Γαιηάλεο Γηώξγνο Λακπίξεο Κώζηαο Μπνκπνξίδεο Ζ πιένλ ζπρλή νθζαικηθή λόζνο Ζ λόζνο ηεο νθζαικηθήο επηθάλεηαο Γηώξγνο Γαιηάλεο Γηώξγνο Λακπίξεο Κώζηαο Μπνκπνξίδεο 1995-2014: 7.602 αζζελείο 87,6 Δλδνθζάικηεο θιεγκνλέο Δμωηεξηθέο θιεγκνλέο 12,4 1995-2000

Διαβάστε περισσότερα

Όζα ζα ζέιαηε λα κάζεηε γηα ηνλ θαξθίλν ηνπ δέξκαηνο

Όζα ζα ζέιαηε λα κάζεηε γηα ηνλ θαξθίλν ηνπ δέξκαηνο ΠΑΡΕ ΣΗ ΖΧΗ ΟΤ ΣΑ ΥΕΡΘΑ ΟΤ Όζα ζα ζέιαηε λα κάζεηε γηα ηνλ θαξθίλν ηνπ δέξκαηνο ΠΑΡΕ ΣΗ ΖΧΗ ΟΤ ΣΑ ΥΕΡΘΑ ΟΤ Απόιαπζε ηνλ ήιην κε πξνζηαζία Μάζε πώο κπνξείο λα κεηώζεηο ηνλ θίλδπλν γηα θαξθίλν ηνπ δέξκαηνο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα

ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα ΚΡΑΣ ΙΚΟ ΠΙΣ ΟΠΟΙ ΗΣΙΚ Ο ΓΛΩ ΟΜΑΘΔΙΑ ΔΠΙΜΟΡΦΩΣΙΚΟ ΔΜΙΝΑΡΙΟ ΔΞΔΣΑΣΩΝ ΣΟΤΡΚΙΚΗ ΓΛΩΑ ΔΞΔΣΑΗ ΣΟ ΓΙΑΒΑΘΜΙΜΔΝΟ ΔΠΙΠΔΓΟ Β (Β1 & Β2) άββατο 3 Μαρτίου 2012 Αθήνα τόχοι του σεμιναρίου Με ην παξόλ ζεκηλάξην απνζθνπνύκε

Διαβάστε περισσότερα

12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301

12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301 ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΙΑ 12 ο Πεξηερόκελα 12.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 301 12.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 303 12.2.1 ΚΩΓΗΚΟΠΟΗΖΖ ΔΝΔΡΓΔΗΩΝ ΣΖΝ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΣΟΤ ΠΟΛΤΣΡΑΤΜΑΣΗΑ... 303 12.2.2 ΑΝΑΕΩΟΓΟΝΖΖ

Διαβάστε περισσότερα

Ο εμσηεξηθόο θύιηλδξνο κε ηηο ηζνδπλακηθέο γξακκέο: Οη ηζνδπλακηθέο επηθάλεηεο όπσο ηππώλνληαη από ην πξόγξακκα:

Ο εμσηεξηθόο θύιηλδξνο κε ηηο ηζνδπλακηθέο γξακκέο: Οη ηζνδπλακηθέο επηθάλεηεο όπσο ηππώλνληαη από ην πξόγξακκα: ηηο πξνζνκνηώζεηο πνπ αθνινπζνύλ εμεηάδεηαη ε πεξίπησζε ηνπ θπιίλδξνπ δηπιαζίσλ δηαζηάζεσλ θαη γίλεηαη εμέηαζε θάζε θπιίλδξνπ μερσξηζηά (εμσηεξηθνύ θαη εζσηεξηθνύ). Ο εμσηεξηθόο θύιηλδξνο κε ηηο ηζνδπλακηθέο

Διαβάστε περισσότερα

Εμεηδηθεπκέλεο Εθαξκνγέο. Εληνπηζκνύ Ορεκάηωλ

Εμεηδηθεπκέλεο Εθαξκνγέο. Εληνπηζκνύ Ορεκάηωλ visit us on www.navigateltd.gr / e-mail: info@navigateltd.gr /Tel:2104921786 Let us navigate you to success Εμεηδηθεπκέλεο Εθαξκνγέο Εληνπηζκνύ Ορεκάηωλ Τειεκαηηθή δηαρείξηζε νρεκάηωλ: ην κεγαιύηεξν όπιν

Διαβάστε περισσότερα

Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο

Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο Πληροθορίες για ηο μικροζκόπιο Η επηινγή ηεο θαηάιιειεο κεγέζπλζεο ζην κηθξνζθόπην εμαξηάηαη από ην πξνο παξαηήξεζε αληηθείκελν. Η δπλαηόηεηα δηάθξηζεο ηωλ δηαθόξωλ ηκεκάηωλ ηνπ θπηηάξνπ νθείιεηαη ζην

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΚΩΔΙ ΜΗΝΙΚΩΝ Δ ΑΘΛΗΣΔ ΑΘΑΝΑΙΟ ΜΠΑΔΕΚΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ ΥΕΙΡΟΤΡΓΟ ΣΡΑΤΜΑΣΙΟΛΟΓΟ ΔΙΕΤΘΤΝΣΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΣΡΟΠΟΛΙΣΑΝ

ΚΑΚΩΔΙ ΜΗΝΙΚΩΝ Δ ΑΘΛΗΣΔ ΑΘΑΝΑΙΟ ΜΠΑΔΕΚΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ ΥΕΙΡΟΤΡΓΟ ΣΡΑΤΜΑΣΙΟΛΟΓΟ ΔΙΕΤΘΤΝΣΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΣΡΟΠΟΛΙΣΑΝ ΚΑΚΩΔΙ ΜΗΝΙΚΩΝ Δ ΑΘΛΗΣΔ ΑΘΑΝΑΙΟ ΜΠΑΔΕΚΑ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΟ ΥΕΙΡΟΤΡΓΟ ΣΡΑΤΜΑΣΙΟΛΟΓΟ ΔΙΕΤΘΤΝΣΗ ΟΡΘΟΠΑΙΔΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΣΡΟΠΟΛΙΣΑΝ ΔΠΙΓΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Σν γόλαην είλαη ε άξζξσζε κε ηα πεξηζζόηεξα πξνβιήκαηα θαη ηξαπκαηηζκνύο

Διαβάστε περισσότερα

9.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 227 9.1.1 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΔΙΑ ΔΓΚΔΦΑΛΙΚΗ ΙΥΑΙΜΙΑ... 228 9.1.2 ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΙΝΓΤΝΟΤ ΓΙΑ ΑΔΔ... 229 9.1.3 ΑΝΙΚΑΝΟΣΗΣA ΑΠΟ ΑΔΔ...

9.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 227 9.1.1 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΔΙΑ ΔΓΚΔΦΑΛΙΚΗ ΙΥΑΙΜΙΑ... 228 9.1.2 ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΙΝΓΤΝΟΤ ΓΙΑ ΑΔΔ... 229 9.1.3 ΑΝΙΚΑΝΟΣΗΣA ΑΠΟ ΑΔΔ... ΟΞΤ ΑΓΓΕΙΑΚΟ ΕΓΚΕΥΑΛΙΚΟ ΕΠΕΙΟΔΙΟ 9 ο Δπιμέλεια Κεθαλαίος: Γεώξγηνο ηεθαλάθεο Αιεμάλδξα Παπατσάλλνπ Πεπιεσόμενα 9.1 ΔΗΑΓΧΓΗΚΑ... 227 9.1.1 ΠΑΘΟΦΤΙΟΛΟΓΙΑ ΟΞΔΙΑ ΔΓΚΔΦΑΛΙΚΗ ΙΥΑΙΜΙΑ... 228 9.1.2 ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΙΝΓΤΝΟΤ

Διαβάστε περισσότερα

ΕΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΔΙΠΟΛΙΚΟ ΣΡΑΝΖΙΣΟΡ ΕΠΑΦΗ. ΜΕΡΟ Α: Απαραίτητεσ γνώςεισ

ΕΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΔΙΠΟΛΙΚΟ ΣΡΑΝΖΙΣΟΡ ΕΠΑΦΗ. ΜΕΡΟ Α: Απαραίτητεσ γνώςεισ ΕΙΑΓΩΓΗ ΣΟ ΔΙΠΟΛΙΚΟ ΣΡΑΝΖΙΣΟΡ ΕΠΑΦΗ ΜΕΡΟ Α: Απαραίτητεσ γνώςεισ Σν ηξαλδίζηνξ είλαη ην ζεκαληηθόηεξν «ελεξγό» ειεθηξνληθό εμάξηεκα. Είλαη κία δηάηαμε ε νπνία κπνξεί ζηελ έμνδν ηεο λα δώζεη ζήκα κεγαιύηεξεο

Διαβάστε περισσότερα

ΠΠΡΖΚΑ ΠΛΑΓΔΟΚΝ NOVA 808 816 832-864

ΠΠΡΖΚΑ ΠΛΑΓΔΟΚΝ NOVA 808 816 832-864 ΠΠΡΖΚΑ ΠΛΑΓΔΟΚΝ NOVA 808 816 832-864 ΔΓΣΔΗΟΗΓΗΝ ΣΟΖΠΡΖ ΞΙΖΘΡΟΝΙΝΓΗΝ ΘΚ20 ΞΔΟΗΔΣΝΚΔΛΑ 3. ΒΑΠΗΘΔΠ ΔΛΓΔΗΜΔΗΠ ΞΙΖΘΡΟΝΙΝΓΗΝ 4. ΠΛΡΝΚΔΠΔΗΠ 5. ΔΞΔΜΖΓΖΠΖ ΠΛΡΝΚΔΠΔΥΛ 6. ΝΞΙΗΠΖ - ΑΦΝΞΙΗΠΖ 7. ΑΙΙΑΓΖ ΘΥΓΗΘΝ 7. ΔΞΑΛΑΦΝΟΑ

Διαβάστε περισσότερα

ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΟΛΤΜΠΙΑΚΟΤ ΛΕΤΚΩΙΑ 14-15 ΜΑΙΟΤ 2011. Γιώργο θα είσαι πάντα στις καρδιές μας ΗΛΙΚΙΕ 1998-1999 & 2000-2001

ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΟΛΤΜΠΙΑΚΟΤ ΛΕΤΚΩΙΑ 14-15 ΜΑΙΟΤ 2011. Γιώργο θα είσαι πάντα στις καρδιές μας ΗΛΙΚΙΕ 1998-1999 & 2000-2001 ΧΟΡΗΓΟΙ 2010-2011 ΛΑΙΚΗ ΑΥΑΛΙΣΙΚΗ MTN ΚΟΠ ΠΕ ΣΡΟΒΟΛΟΤ ΑΗΚ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΣΡΠΕΖΑ METLIFE ALICO ΠΕΣΡΟ ΑΒΒΑ ΚΟΝΣΡΑΞΙΟΝ ΛΣΔ ΠΕΡΓΑΜΟ ΣΟΤΡΣΟΔΙΑΚΟΜΗΕΙ ΠΕΡΓΑΜΟ ΒΙΒΛΙΟΠΩΛΕΙΟ ΓΕΩΡΓΙΟ ΠΕΣΡΟΤ ΛΣΔ TOP KINISIS ΚΟΚΟΜΙΦ ΚΟΚΑ

Διαβάστε περισσότερα

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ

Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Από ηε κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ ζηε ςεθηαθή πόιε. Μηα λέα καηηά ζην ηξόπν ζρεδηαζκνύ παξνρήο ππεξεζηώλ Μνρηαλάθεο Κσλ/λνο Πξντζηάκελνο Πιεξνθνξηθήο Γήκνπ Ηξαθιείνπ Η κεραλνξγάλσζε ησλ ππεξεζηώλ 1990-

Διαβάστε περισσότερα

Ο ΔΒΓΟΜΑΓΙΑΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΙΜΟ ΦΤΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΟ ΠΟΓΟΦΑΙΡΟ ΜΔ ΚΑΙ ΥΩΡΙ ΜΠΑΛΑ. Πήδνπιαο Γεώξγηνο M. sc Γπκλαζηήο θπζηθήο θαηάζηαζεο πνδνζθαίξνπ

Ο ΔΒΓΟΜΑΓΙΑΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΙΜΟ ΦΤΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΟ ΠΟΓΟΦΑΙΡΟ ΜΔ ΚΑΙ ΥΩΡΙ ΜΠΑΛΑ. Πήδνπιαο Γεώξγηνο M. sc Γπκλαζηήο θπζηθήο θαηάζηαζεο πνδνζθαίξνπ Ο ΔΒΓΟΜΑΓΙΑΙΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΣΙΜΟ ΦΤΙΚΗ ΚΑΣΑΣΑΗ ΣΟ ΠΟΓΟΦΑΙΡΟ ΜΔ ΚΑΙ ΥΩΡΙ ΜΠΑΛΑ Πήδνπιαο Γεώξγηνο M. sc Γπκλαζηήο θπζηθήο θαηάζηαζεο πνδνζθαίξνπ Η πνδνζθαηξηθή απόδνζε εμαξηάηαη από πνιινύο παξάγνληεο. Από απηνύο

Διαβάστε περισσότερα

ΔΗΑΓΩΓΖ ΣΗ ΣΑΛΑΝΣΩΔΗ

ΔΗΑΓΩΓΖ ΣΗ ΣΑΛΑΝΣΩΔΗ ΔΗΑΓΩΓΖ ΣΗ ΣΑΛΑΝΣΩΔΗ ΠΔΡΗΟΓΗΚΑ ΦΑΗΝΟΜΔΝΑ Πεξηνδηθά θαηλόκελα, ιέγνληαη ηα θαηλόκελα πνπ επαλαιακβάλνληαη κε ηνλ ίδην ηξόπν ζε ίζα ρξνληθά δηαζηήκαηα. Υαξαθηεξηζηηθά κεγέζε πεξηνδηθώλ θαηλνκέλωλ Πεξίνδνο

Διαβάστε περισσότερα

Ποηο είδος ποδειάηοσ είλαη θαηάιιειο γηα ζέλα;

Ποηο είδος ποδειάηοσ είλαη θαηάιιειο γηα ζέλα; Ποηο είδος ποδειάηοσ είλαη θαηάιιειο γηα ζέλα; Έλα από ηα κσζηηθά γηα λα εσταρηζηεζείς ηελ ποδειαζία είλαη λα έτεης ηο θαηάιιειο ποδήιαηο γηα ζέλα. Ασηό ποσ ηαηρηάδεη ζηολ ηρόπο δωή ζας θαη ηελ ζωκαηηθή

Διαβάστε περισσότερα

Κεθάιαην 11: Βαζηθέο αξρέο ηεο ηξηδνδηάγλσζεο. Όηαλ ε πξνβαιιόκελε αιιαγή, είλαη ελεξγή, παξάγεη ηα αθόινπζα απνηειέζκαηα:

Κεθάιαην 11: Βαζηθέο αξρέο ηεο ηξηδνδηάγλσζεο. Όηαλ ε πξνβαιιόκελε αιιαγή, είλαη ελεξγή, παξάγεη ηα αθόινπζα απνηειέζκαηα: Κεθάιαην 11: Βαζηθέο αξρέο ηεο ηξηδνδηάγλσζεο Όηαλ ε πξνβαιιόκελε αιιαγή, είλαη ελεξγή, παξάγεη ηα αθόινπζα απνηειέζκαηα: a. - Σε πεξίπησζε πνπ ε ηξνπνπνίεζε επεξεάδεη ην ιηπώδε ηζηό, ην επίπεδν ηεο ρνιεζηεξόιεο

Διαβάστε περισσότερα

Θέμαηα Καγκοσρό 2009 Δπίπεδο: 3 (γηα καζεηέο ηεο Α' θαη Β' ηάμεο Γπκλαζίνπ)

Θέμαηα Καγκοσρό 2009 Δπίπεδο: 3 (γηα καζεηέο ηεο Α' θαη Β' ηάμεο Γπκλαζίνπ) Μιτάλης Λάμπροσ Νίκος Κ. Σπαοσδάκης Θέμαηα Καγκοσρό 009 Δπίπεδο: (γηα καζεηέο ηεο Α' θαη Β' ηάμεο Γπκλαζίπ) Δξσηήζεηο βαζκώλ: ) Πηο από ηπο παξαθάησ αξηζκύο είλαη δπγόο (δειαδή άξηηο); 009 9 Β) 008 009

Διαβάστε περισσότερα

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ

Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Ομείεο θαη ρξόληεο επηδξάζεηο ηεο ζσκαηηθήο άζθεζεο ζε αζεξνγελεηηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ Βαζίιεο Μνύγηνο Καζεγεηήο βηνρεκείαο ηεο άζθεζεο ΤΔΦΑΑ ΑΠΘ http://users.auth.gr/mougios Η άζθεζε κεηώλεη ηνπο

Διαβάστε περισσότερα

Opera PMS: Οδηγίες Αλλαγής ΦΠΑ. Opera Hotel Edition. Οδεγίεο Αιιαγήο ΦΠΑ

Opera PMS: Οδηγίες Αλλαγής ΦΠΑ. Opera Hotel Edition. Οδεγίεο Αιιαγήο ΦΠΑ Opera Hotel Edition Οδεγίεο Αιιαγήο ΦΠΑ 24 Αυγούζηου 2011 ΠΔΡΙΓΡΑΦΗ Αγαπεηνί ζπλεξγάηεο, Σηηο 01/09/2011 ηα επηζηηηζηηθά πξνϊόληα αιιάδνπλ ζπληειεζηή ΦΠΑ από 13% ζε 23% θαη γηα ηα λεζηά από 9% ζε 16% αληίζηνηρα.

Διαβάστε περισσότερα

ύνολο μεπιζμάηων / Καθαπά κέπδη ππο θόπων Υπνινγίδεηαη εάλ δηαηξέζνπκε ην ζπλνιηθό κέξηζκα κε ην ζύλνιν ησλ θεξδώλ πξν θόξσλ ηεο ίδηαο ρξήζεο.

ύνολο μεπιζμάηων / Καθαπά κέπδη ππο θόπων Υπνινγίδεηαη εάλ δηαηξέζνπκε ην ζπλνιηθό κέξηζκα κε ην ζύλνιν ησλ θεξδώλ πξν θόξσλ ηεο ίδηαο ρξήζεο. ΓΔΙΚΣΔ ΥΡΗΜΑΣΙΣΗΡΙΟΤ 1. ΑΠΟΓΟΗ Δ ΣΑΜΙΑΚΗ ΡΟΗ ΑΝΑ ΜΔΣΟΥΗ Σαμιακή ποή ανά μεηοσή / σπημαηιζηηπιακή ηιμή μεηοσήρ Υπνινγίδεηαη εάλ δηαηξέζνπκε ηελ ηακεηαθή ξνή (θαζαξά θέξδε πξν θόξσλ + απνζβέζεηο) κε ηελ

Διαβάστε περισσότερα

ΚΑΤΣΖΡΑ ΒΗΟΜΑΕΑ EKOPAL ΠΔΡΗΓΡΑΦΖ. Ο θαπζηήξαο UNIVERSΑL είλαη έλαο «απηνθαζαξηδόκελνο» θαπζηήξαο θαηάιιεινο γηα θαύζε ζηεξεώλ θαπζίκσλ βηνκάδαο, όπσο:

ΚΑΤΣΖΡΑ ΒΗΟΜΑΕΑ EKOPAL ΠΔΡΗΓΡΑΦΖ. Ο θαπζηήξαο UNIVERSΑL είλαη έλαο «απηνθαζαξηδόκελνο» θαπζηήξαο θαηάιιεινο γηα θαύζε ζηεξεώλ θαπζίκσλ βηνκάδαο, όπσο: ΠΔΡΗΓΡΑΦΖ Ο θαπζηήξαο UNIVERSΑL είλαη έλαο «απηνθαζαξηδόκελνο» θαπζηήξαο θαηάιιεινο γηα θαύζε ζηεξεώλ θαπζίκσλ βηνκάδαο, όπσο: Ο θαπζηήξαο είλαη θαηαζθεπαζκέλνο εμ νινθιήξνπ από ρπηνζίδεξν (καληέκη). Ο

Διαβάστε περισσότερα

PEOPLECERT Φνξέαο Πηζηνπνίεζεο Αλζξώπηλνπ Δπλακηθνύ e-mail: info@peoplecert.org, www.peoplecert.org

PEOPLECERT Φνξέαο Πηζηνπνίεζεο Αλζξώπηλνπ Δπλακηθνύ e-mail: info@peoplecert.org, www.peoplecert.org PEOPLECERT Φνξέαο Πηζηνπνίεζεο Αλζξώπηλνπ Δπλακηθνύ e-mail: info@peoplecert.org, www.peoplecert.org Πλεπκαηηθά Δηθαηώκαηα 2011 PEOPLECERT Α.Ε. Όια ηα δηθαηώκαηα είλαη θαηνρπξσκέλα. Καλέλα κέξνο ηνπ παξόληνο

Διαβάστε περισσότερα

H Επίδξαζε ηεο Άζθεζεο ζε Αζζελείο κε Πάξθηλζνλ

H Επίδξαζε ηεο Άζθεζεο ζε Αζζελείο κε Πάξθηλζνλ H Επίδξαζε ηεο Άζθεζεο ζε Αζζελείο κε Πάξθηλζνλ Γεκήηξηνο Καηζνππάθεο Φπζηθνζεξαπεπηήο-Δξγ. Σπλεξγ. ΑΤΔΙ Μεηαπηπρ. Φνηη. ΤΔΔΦΑ Θεζ/ληθεο ΕΙΣΑΓΩΓΗ Πξνζδηνξηζκόο ηεο λόζνπ θαη αίηηα Δθθπιηζηηθή πάζεζε πνπ

Διαβάστε περισσότερα

Σπλαηζζεκαηηθή Ννεκνζύλε ησλ Παηδηώλ

Σπλαηζζεκαηηθή Ννεκνζύλε ησλ Παηδηώλ Σπλαηζζεκαηηθή Ννεκνζύλε ησλ Παηδηώλ Τη πεξηιακβάλεη ην κελνύ Τη είλαη ε ζπλαηζζεκαηηθή αγωγή Πνηα είλαη ηα νθέιε Πωο ηελ εθαξκόδνπκε Σηξαηεγηθέο Δξωηεκαηνιόγηα Βηωκαηηθέο δξαζηεξηόηεηεο Σπδήηεζε Γηάιιεηκα

Διαβάστε περισσότερα

Σωτήρησ Τςιμπώνησ stsimb@forthnet.gr. System Engineering & Design Forthnet

Σωτήρησ Τςιμπώνησ stsimb@forthnet.gr. System Engineering & Design Forthnet Σωτήρησ Τςιμπώνησ stsimb@forthnet.gr System Engineering & Design Forthnet Απρίλιοσ 2014 (2) Domain Name System (DNS) Υπεξεζία νλνκαηνδνζίαο ζην δηαδίθηπν = Domain Name System (DNS). Υπηρεςίεσ του διαδικτφου

Διαβάστε περισσότερα

Παμελλήμιο χολικό Δίκτυο ΠΑΝΔΠΙΣΖΜΙΟ ΚΡΖΣΖ. Το Δίκτυο στην υπηρεσία της Εκπαίδευσης ΚΔΝΣΡΟ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ & ΔΙΚΣΤΩΝ

Παμελλήμιο χολικό Δίκτυο ΠΑΝΔΠΙΣΖΜΙΟ ΚΡΖΣΖ. Το Δίκτυο στην υπηρεσία της Εκπαίδευσης ΚΔΝΣΡΟ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ & ΔΙΚΣΤΩΝ Παμελλήμιο χολικό Δίκτυο Το Δίκτυο στην υπηρεσία της Εκπαίδευσης ΠΑΝΔΠΙΣΖΜΙΟ ΚΡΖΣΖ ΚΔΝΣΡΟ ΔΠΙΚΟΙΝΩΝΙΩΝ & ΔΙΚΣΤΩΝ Υορέας υλοποίησης υπηρεσιώμ βίμτεο Παμελλήμιου χολικού Δικτύου. Ο Δ Ζ Γ Ι Δ Κ Ω Δ Ι Κ Ο

Διαβάστε περισσότερα

φιλικές προς το περιβάλλον

φιλικές προς το περιβάλλον H εηαηξεία καο παξέρεη θαηαζθεπέο θαη εξγαζίεο εθαξκνζκέλεο κεραληθήο κε ηηο δηθέο ηεο δεκηνπξγηθέο θαη πξνεγκέλεο ηερλνινγίεο φιλικές προς το περιβάλλον όηη ζα κπνξνύζαηε λα εθθξάζεηε ηα ζπλαηζζήκαηα

Διαβάστε περισσότερα

Παξάδεηγκα εθαξκνγήο ζπζηεκάησλ Α.Π.Ε. ζε μελνδνρεηαθή κνλάδα ζηελ Κξήηε

Παξάδεηγκα εθαξκνγήο ζπζηεκάησλ Α.Π.Ε. ζε μελνδνρεηαθή κνλάδα ζηελ Κξήηε Σσνεργαζίες για ηην προώθηζη ηης περιθερειακής καινοηομίας ζε νηζιωηικές περιοτές Παξάδεηγκα εθαξκνγήο ζπζηεκάησλ Α.Π.Ε. ζε μελνδνρεηαθή κνλάδα ζηελ Κξήηε Δημήηρης Αλ. Καηζαπρακάκης Γιώργος Ζηδιανάκης

Διαβάστε περισσότερα

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ Νέος τρόπος έκδοσης αδειών δόμησης & ελέγχου κατασκευών

ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ Νέος τρόπος έκδοσης αδειών δόμησης & ελέγχου κατασκευών ΣΧΕΔΙΟ ΝΟΜΟΥ Νέος τρόπος έκδοσης αδειών δόμησης & ελέγχου κατασκευών Αθήνα, Ινύληνο 2011 Τα νθέιε ηνπ σχεδίου νόμου o Απλοποίηση, εκσυγχρονισμός και μείωση του χρόνου έγκρισης και έκδοσης οικοδομικών αδειών.

Διαβάστε περισσότερα

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΟΤ ΥΟΛΕΙΟΤ ΑΓΡΟ 2015

ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΟΤ ΥΟΛΕΙΟΤ ΑΓΡΟ 2015 ΚΤΠΡΙΑΚΗ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΗ ΕΣΑΙΡΕΙΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΕΙΚΟΣΟΤ ΠΕΜΠΣΟΤ ΚΑΛΟΚΑΙΡΙΝΟΤ ΜΑΘΗΜΑΣΙΚΟΤ ΥΟΛΕΙΟΤ ΑΓΡΟ 2015 A ΕΙΡΑ 30 ΙΟΤΝΙΟΤ 05 ΙΟΤΛΙΟΤ 2015 ΑΠΕΗΣΕΙΟ ΓΤΜΝΑΙΟ ΑΓΡΟΤ ΞΕΝΟΔΟΥΕΙΟ ΡΟΔΟΝ ΣΕΛΕΣΗ ΕΝΑΡΞΗ Αίθουσα τελετών

Διαβάστε περισσότερα

ΔΞΔΣΑΣΗΚΟ ΒΟΖΘΖΜΑ ΠΡΧΣΧΝ ΒΟΖΘΔΗΧΝ Β ΓΤΜΝΑΗΟΤ (ΔΡΧΣΖΔΗ- ΑΠΑΝΣΖΔΗ)

ΔΞΔΣΑΣΗΚΟ ΒΟΖΘΖΜΑ ΠΡΧΣΧΝ ΒΟΖΘΔΗΧΝ Β ΓΤΜΝΑΗΟΤ (ΔΡΧΣΖΔΗ- ΑΠΑΝΣΖΔΗ) ΑΓΑΠΗΟ ΑΓΑΠΗΟΤ ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΦΤΗΚΖ ΑΓΧΓΖ ΔΚΠΑΗΓΔΤΣΖ / ΔΞΔΣΑΣΖ ΠΡΧΣΧΝ ΒΟΖΘΔΗΧΝ ΤΝΓΔΜΟΤ ΚΑΗ ΣΑΓΜΑΣΟ ΑΓΗΟΤ ΗΧΑΝΝΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΟ ΒΟΖΘΖΜΑ ΠΡΧΣΧΝ ΒΟΖΘΔΗΧΝ Β ΓΤΜΝΑΗΟΤ (ΔΡΧΣΖΔΗ- ΑΠΑΝΣΖΔΗ) ΔΠΣΔΜΒΡΗΟ 2014 ΠΡΟΛΟΓΟ Αθνξκή

Διαβάστε περισσότερα