ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΤΙ ΑΛΛΑΖΕΙ ΜΕ ΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ

Transcript

1 ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑ ΤΙ ΑΛΛΑΖΕΙ ΜΕ ΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΝΙΚΗΤΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟΣ- ΕΝΤΑΤΙΚΟΛΟΓΟΣ

2 ΚΥΡΙΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (1) Υπάρχει μεγαλύτερη έμφαση στην ανάγκη επείγουσας στεφανιογραφίας και αγγειοπλαστικής μετά από εξωνοσοκομειακή καρδιακή ανακοπή με αυξημένη πιθανότητα καρδιολογικής αιτιολογίας.

3 ERC 2015

4 Dumas et al Circ Cardiovasc Interv. 2010

5

6 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ PCI ΚΑΙ ΥΠΟΘΕΡΜΙΑΣ DUMAS et al JACC 2012

7

8 Radsel et al. Am J Cardiol 2011

9 Pearson et al. Western Journal of Emergency Medicine 2015

10 ΧΡΗΣΗ ΠΡΩΤΟΚΟΛΛΟΥ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ ΘΥΜΑΤΩΝ ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΙΑΚΗΣ ΑΝΑΚΟΠΗΣ Sunde et al. Resuscitation 2007

11 ΚΥΡΙΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (2) Η στοχευμένη διαχείριση της θερμοκρασίας παραμένει σημαντική ωστόσο υπάρχει πλέον επιλογή στόχευσης θερμοκρασίας 36 C αντί για την προηγούμενη σύσταση για θερμοκρασία C. Η πρόληψη του πυρετού παραμένει πολύ σημαντικός στόχος.

12 TTM Trial NEJM 2013

13 Συγκεκριμένο πρωτόκολλο για την απόσυρση της υποστήριξης Χαλαρότερη επιλογή ασθενών σε σχέση με προηγούμενες μελέτες (20% ασθενών με μη απινιδώσιμους ρυθμούς) Εξελίξεις στην εντατική θεραπεία ασθενών την τελευταία δεκαετία Αποφυγή υπερθερμίας άνω των 37.5 ο C

14 ILCOR Advisory Statement May 2015 «ΣΤΟΧΕΥΜΕΝΗ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑΣ»

15 ERC 2015

16 Lee et al. Resuscitation 2015 Διατήρηση θερμοκρασίας είτε με χρήση αντιπυρετικών είτε με παραμονή της συσκευής εφαρμογής της υποθερμίας σε θερμοκρασία 36 ο C μετά τις 48h για 24h.

17 Bisschops et al. Critical Care 2014

18 Winters et al. Resuscitation 2013 Πιθανή αιτία η συγκάλυψη της λοίμωξης κατά τη διάρκεια της θεραπευτικής υποθερμίας

19 PERMAN ET AL. RESUSCITATION 2014

20

21 Kaneko et al. Journal of Intensive Care 2015 Δύο ομάδες ασθενων όσον αφορά τη θερμοκρασία στόχο (32 ο C -33,5 ο C και 34 ο C-35 ο C) με διάφορες μεθόδους ψύξης για 24 έως 72h

22 ΚΥΡΙΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (3) Η πρόγνωση των ασθενών πλέον εκτιμάται με πολυπαραγοντική προσέγγιση και υπάρχει έμφαση στο να δοθεί επαρκής χρόνος για νευρολογική ανάκαμψη και για να καθαρθούν τα κατασταλτικά φάρμακα.

23 Full Outline of UnResponsiveness score 38% των ασθενών σε θεραπευτική υποθερμία Paul Chan et. al. Neurocrit. Care (2010)

24 Χρήση του αντανακλαστικού της κόρης, του αντανακλαστικού του κερατοειδούς και της κινητικής απόκρισης της GCS για πρόγνωση 59% ασθενών σε υποθερμία 62% των ασθενών υπέστησαν εξωνοσοκομειακή ανακοπή Εκτίμηση στην είσοδο, 24 και 72 ώρες μετά Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ασθενών σε υποθερμία ή νορμοθερμία Η απουσία αντανακλαστικών στις 72 ώρες απέκλειε την καλή πρόγνωση (FPR 0%) αλλά όχι η κινητικής απόκρισης GCS<3 στις 72 ώρες Rittenberg et al. Resuscitation 2010

25 ΜΥΟΚΛΩΝΙΚΟ STATUS Aυτόματος, επαναλαμβανόμενος, αδιάκοπος (διάρκειας >30min), γενικευμένος, πολυεστιακός μυόκλωνος που περιλαμβάνει το πρόσωπο, τα άκρα και τους μυς του κορμού σε κωματώδεις ασθενείς μετά από ανοξική βλάβη. Μπορεί να πυροδοτηθεί από ακουστικά ή απτικά ερεθίσματα. Εμφανίζεται εντός των πρώτων 1-2 ημερών και θεωρείται ότι οφείλεται σε βλάβες του στελέχους- ανθεκτικός σε αντιεπιληπτικά. Σε αρκετές μελέτες έχει θεωρηθεί ως κακό προγνωστικό σημείο με πολύ χαμηλό FPR για κακή έκβαση.

26 PROPAC STUDY Προοπτική μελέτη 407 ασθενείς Εισαγωγή ασθενών % θνητότητα πριν την έξοδο Μόλις 4% επιβίωση με καλό CPC Zandbergen et. al. Neurology 2006

27 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

28 Burst- suppression EEG. EEG σε συνεχείς επιληπτόμορφες εκφορτίσεις. Thomke et al. BMC Neurology 2005

29 Thomke et al. BMC Neurology 2005 Alpha-coma και ισοηλεκτρικό EEG Alpha- coma EEG s

30 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

31 Cloostermans et al. Crit Care Med 2012

32 Rossetti et al. Neurology 2012 Προοπτική μελέτη σε 61 ασθενείς με θεραπευτική υποθερμία Δύο ασθενείς με burstsuppression pattern στο EEG επέζησαν Ισχυρή συσχέτιση τιμών NSE και ευρημάτων EEG Καλή νευρολογική πρόγνωση ασθενών δεν αποκλείεται με τιμές NSE>33μg/L

33 ΣΩΜΑΤΟΑΙΣΘΗΤΙΚΑ ΠΡΟΚΛΗΤΑ ΔΥΝΑΜΙΚΑ (SSEP) Διέγερση του μέσου νεύρου για το άνω μέρος του σώματος και καταγραφή απόκρισης από το φλοιό Απουσία καταγραφής του επάρματος Ν20 συνδέεται με κακή πρόγνωση

34 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

35 Bouwes et al. Ann Neurol 2012

36 ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ Εγκεφαλικό κλάσμα της κρεατινοφωσφοκινάσης (CK- BB) Γαλακτικό οξύ Ιντερλευκίνη-8 Βασική πρωτεϊνη της μυελίνης Αντιγόνο του παράγοντα von Willebrand Γλυκόζη Προκαλσιτονίνη Διαλυτό Ενδοκυττάριο μόριο προσκόλλησης-1 Μόρια νευροϊνικής (neurofilament) (GFAP, NfH) Ειδική νευρονική ενολάση (NSE) Πρωτεϊνη S-100b BNP και NT-proBNP Τροπονίνη Ι ή Τ

37 PROPAC STUDY Zandbergen et. al. Neurology 2006

38 Προοπτική μελέτη με 177 ασθενείς Είχαν εξαιρεθεί όσοι κατέληξαν ενώ βρίσκονταν υπό καταστολή Υψηλό ποσοστό ασθενών που ανέκαμψαν με CPC<4 (67%) με μόλις 11% σε υποθερμία Υψηλό cut off point 80μg/L για CPC>3 Reisinger et al. EHJ 2006

39 Προοπτική μελέτη 35 ασθενών με υποθερμία Διαδοχικές μετρήσεις NSE Cut off point για κακή έκβαση τα 57 μg/l Υψηλότερη ευαισθησία (έως και 67%) όταν οι τιμές της NSE αυξάνονταν τη δεύτερη μέρα σε σχέση με την εισαγωγή

40 109 μετά ανακοπή από καρδιολογικά αίτια που αντιμετωπίστηκαν με υποθερμία Πάνω από 80pg/ml η πρόγνωση ήταν χειρότερη Nagao et al. Circ J 2007

41 Αξονική εγκεφάλου 1 ώρα μετά την επάνοδο αυτόματης κυκλοφορίας. Μετρήθηκαν οι μονάδες Hounsfield σε συγκεκριμενες περιοχές λευκής και φαιάς ουσίας Η ελάττωση του λόγου απορρόφησης (GWR) κάτω από 1,14 συσχετίστηκε με κακή πρόγνωση.

42 Προοπτική μελέτη 39 ασθενών (όχι όλοι σε υποθερμία) που υποβλήθηκαν σε MRI εντός 5 ημερών Πολύ υψηλή ευαισθησία για τη διάκριση τωνασθενών που είχαν κακή έκβαση

43 Prognostic Performance of Diffusion-Weighted MRI Combined with NSE in Comatose Cardiac Arrest Survivors Treated with Mild Hypothermia Joonghee Kim et al. Neurocrit care ασθενείς με χρήση υποθερμίας Σύγκριση με τιμές NSE Χρησιμοποιήθηκαν ως όριο κακής πρόγνωσης τιμές ADC <616 x 10-6 mm2/s Ανάλογα αποτελέσματα με υψηλή ευαισθησία σε συγκεκριμένες περιοχές Δεν προσέφερε σε προγνωστική αξία όταν οι τιμές NSE> 78.9ng/mL

44 Cronberg et al. Neurology ασθενείς σε κώμα 3 μέρες μετά την επάνοδο σε νορμοθερμία Καλή συσχέτιση τιμών NSE με αποτελέσματα MRI και νευρολογική εκτίμηση Όλοι οι ασθενείς με NSE> 33ng/mL δεν επανήλθαν Από αυτούς με τιμές κάτω του 33 η κακή πρόγνωση επιβεβαιώθηκε σε όσους είχαν καταγραφή επιληπτικών εκφορτίσεων

45

46 ERC 2015

47 ΚΥΡΙΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΙΣ ΤΕΛΕΥΤΑΙΕΣ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ (4) Ενα νέο κεφάλαιο έχει προστεθεί και αφορά την αποκατάσταση μετά από επιβίωση από καρδιακή ανακοπή. Οι συστάσεις περιλαμβάνουν συστηματική οργάνωση της μετέπειτα φροντίδας, που περιλαμβάνουν εκτίμηση για ενδεχόμενες νοητικές και συναισθηματικές διαταραχές και παροχή πληροφοριών για κληρονομικά νοσήματα καθώς και δευτερογενή πρόληψη με εμφύτευση απινιδωτων.

48 ERC 2015

49 Moulaert et al. J Rehabil Med 2010

50 Lim et al. J Rehabil Med 2014

51 Smith et al. Circulation 2015

52 Ευχαριστώ πολύ!